Идиопатическая подагра

1. Введение: Современное понимание подагры и цели бюллетеня

Подагра представляет собой хроническое аутовоспалительное заболевание, вызванное отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) на фоне стойкого повышения уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемии). Являясь наиболее распространенным воспалительным артритом в мире, подагра сопряжена с высоким риском развития сопутствующих заболеваний (коморбидности) и повышенной смертностью, в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это обуславливает стратегическую важность своевременной диагностики, назначения адекватной терапии и долгосрочного ведения пациентов.

Согласно официальному определению, подагра — это хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов МУН у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами.

Цель данного информационного бюллетеня — предоставить врачам-клиницистам сжатое и структурированное руководство по ключевым положениям актуальных клинических рекомендаций Ассоциации ревматологов России 2025 года. В документе освещены современные подходы к диагностике и лечению идиопатической подагры, основанные на принципах доказательной медицины. Понимание причин и механизмов развития заболевания является основой для выбора правильной терапевтической тактики.

2. Этиология и патогенез: Факторы риска и воспалительный каскад

Понимание этиологии и патогенеза подагры является ключом к правильной диагностике и обоснованию терапевтических стратегий, в частности, долгосрочной уратснижающей терапии (УСТ).

Облигатным (обязательным) фактором риска развития подагры является гиперурикемия (ГУ) — повышение сывороточного уровня мочевой кислоты (МК). Физико-химический порог кристаллизации моноурата натрия (МУН) в физиологических условиях (температура 37°С) достигается при уровне МК > 404 мкмоль/л (> 6,8 мг/дл). В более холодных периферических суставах кристаллизация возможна и при более низком уровне (> 360 мкмоль/л или > 6,0 мг/дл при 35°С). Чем выше уровень МК, тем выше риск развития подагры, однако важно помнить, что лишь у 10–15% пациентов с бессимптомной ГУ в конечном итоге развивается клиническая картина заболевания.

Помимо ГУ, существует ряд предрасполагающих факторов, которые тесно и независимо связаны с повышенным риском развития подагры:

• Возраст и пол: Риск возрастает с возрастом. У мужчин пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. У женщин риск значительно повышается после наступления менопаузы из-за снижения урикозурического (способствующего выведению МК) эффекта эстрогенов.
• Генетические факторы: Наличие генетической предрасположенности связано с сывороточным уровнем уратов.
• Избыточная масса тела и ожирение: Установлена прямая связь между индексом массы тела (ИМТ) и риском развития подагры.
• Артериальная гипертензия (АГ): Заболеваемость подагрой в три раза выше у пациентов с АГ по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением.
• Образ жизни: Употребление алкоголя (особенно пива и крепких спиртных напитков), продуктов с высоким содержанием пуринов (красное мясо, морепродукты) и напитков, богатых фруктозой, дозозависимо увеличивает риск.
• Лекарственные препараты: Прием диуретиков (тиазидных и петлевых) независимо связан с увеличением риска развития подагры. При сборе анамнеза также важно уточнять прием низких доз ацетилсалициловой кислоты, циклоспорина и некоторых противотуберкулезных препаратов.
• Хроническая болезнь почек (ХБП): Снижение функции почек многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой. Патогенез острого приступа артрита связан с тем, что кристаллы МУН, сформировавшиеся в синовиальной жидкости и окружающих тканях, выступают в роли триггера. Они фагоцитируются иммунными клетками, что приводит к активации внутриклеточных белковых комплексов — инфламмасом. Это запускает каскад реакций с синтезом мощных провоспалительных цитокинов (прежде всего ИЛ-1, а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и др.), что вызывает острую воспалительную реакцию, клинически проявляющуюся приступом артрита.

Многофакторная природа подагры требует комплексного подхода к диагностике, который будет рассмотрен далее.

3. Диагностика: От клинической картины до современных методов

Точная и своевременная диагностика имеет стратегическое значение для предотвращения хронизации воспалительного процесса, развития деструктивных изменений в суставах и системных осложнений. Диагноз подагры может быть установлен как с помощью "золотого стандарта", так и на основе совокупности классификационных критериев.

3.1. Клинические проявления и сбор анамнеза

Типичная клиническая картина острого приступа подагры характеризуется:

• Внезапным началом с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, достигающих максимума в течение 24 часов.
• Сильнейшей болью, отеком, покраснением и локальным повышением температуры в пораженном суставе.
• Классической локализацией: наиболее часто поражается первый плюснефаланговый сустав стопы (подагра), но могут вовлекаться и другие суставы (голеностопные, коленные).
• Самостоятельным разрешением приступа в течение нескольких дней (до 2 недель), после чего наступает межприступный период без каких-либо симптомов. При сборе анамнеза крайне важно выявлять триггерные факторы (злоупотребление алкоголем, погрешности в диете) и сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия (АГ), хроническая болезнь почек (ХБП) и сахарный диабет (СД).

Поздним клиническим признаком заболевания является наличие подкожных тофусов — очаговых скоплений кристаллов МУН. При физикальном осмотре необходимо целенаправленно осматривать типичные места их локализации: ушные раковины, область локтевых суставов, пальцы стоп и кистей.

3.2. "Золотой стандарт" и классификационные критерии

"Золотым стандартом" диагностики подагры является обнаружение кристаллов МУН в синовиальной жидкости (СЖ) или в содержимом тофуса методом поляризационной микроскопии (УУР А, УДД 2). Данный метод обладает специфичностью, близкой к 100%.

При невозможности проведения микроскопического исследования диагноз может быть установлен на основании классификационных критериев ACR/EULAR 2015 года. Наличие совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков, оцениваемых в баллах, позволяет верифицировать диагноз. Сумма 8 и более баллов классифицирует заболевание как подагру.

3.3. Лабораторная и инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза, оценки активности воспаления и выявления коморбидных состояний используется комплекс исследований.

После подтверждения диагноза подагры необходимо незамедлительно перейти к разработке комплексной и долгосрочной стратегии лечения.

4. Стратегии лечения: Комплексный подход к контролю заболевания

Современная парадигма лечения подагры основана на комплексном подходе, который включает четыре основных компонента:

1. Купирование острого приступа артрита.
2. Долгосрочную уратснижающую терапию (УСТ).
3. Профилактику приступов артрита на начальном этапе УСТ.
4. Немедикаментозное лечение и коррекцию образа жизни.

4.1. Купирование острого приступа артрита

Ключевой принцип — начало лечения как можно раньше, в идеале в первые 12-24 часа от начала приступа, что обеспечивает максимальную эффективность и быстрое облегчение боли.

Препараты первой линии (УУР B, УДД 1):

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): Назначаются перорально в максимальной терапевтической дозе. Следует избегать их применения у пациентов с ХБП 4-5 стадии и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Колхицин: Наиболее эффективен при начале приема в первые 12 часов приступа. Рекомендована низкодозовая схема: 1 мг в начале, затем 0,5 мг через час. Требует осторожности и коррекции дозы при ХБП.
• Глюкокортикоиды (ГК): Могут применяться перорально (например, преднизолон 30-35 мг/сут коротким курсом 3-5 дней с постепенной отменой) или в виде внутрисуставной инъекции (при моноартрите). Являются препаратами выбора при наличии противопоказаний к НПВП и колхицину. Выбор конкретного препарата основывается на индивидуальной оценке коморбидного статуса пациента. При неэффективности или противопоказаниях к препаратам первой линии в качестве терапии резерва могут использоваться ингибиторы ИЛ-1 (канакинумаб).

4.2. Уратснижающая терапия (УСТ) — основа долгосрочного контроля

Основная цель УСТ — растворение имеющихся и предотвращение образования новых кристаллов МУН путем стойкого снижения уровня МК в крови. Стратегия "лечение до цели" (treat-to-target) является краеугольным камнем современного ведения пациентов и назначается пожизненно.

Целевые уровни МК сыворотки:

• Основная цель: < 360 мкмоль/л (< 6 мг/дл) для всех пациентов (УУР В, УДД 3).

• Усиленная цель: < 300 мкмоль/л (< 5 мг/дл) для пациентов с тяжелым течением заболевания (тофусная подагра, хронический артрит, частые приступы). Препараты для УСТ:

• Первая линия: Аллопуринол. Рассматривается как препарат первой линии благодаря длительному опыту применения, доказанной эффективности при правильном титровании дозы и благоприятной фармакоэкономике. Лечение начинается со стартовой дозы 100 мг/сут с постепенным титрованием (увеличением на 100 мг каждые 2-4 недели) под контролем уровня МК до достижения целевого значения.

• Вторая линия / Альтернатива: Фебуксостат. Является препаратом выбора при неэффективности или непереносимости аллопуринола. Также предпочтителен у пациентов со сниженной функцией почек (СКФ <60 мл/мин). Типичные дозы составляют 80-120 мг/сутки, возможна стартовая доза 40 мг/сутки. После достижения целевого уровня МК необходим его регулярный контроль не реже 1 раза в 6 месяцев для поддержания эффективности терапии.

4.3. Профилактика приступов артрита при инициации УСТ

Начало УСТ может спровоцировать обострение артрита из-за быстрого снижения уровня МК. Для снижения этого риска рекомендуется назначать профилактическую противовоспалительную терапию в течение первых 6 месяцев УСТ. Для этого могут использоваться низкие дозы колхицина (0,5–1,0 мг/сут) или НПВП. Важно отметить, что длительное применение низких доз колхицина оказывает благоприятное влияние на риск сердечно-сосудистых событий, что делает его приоритетным выбором у пациентов с ССЗ.

4.4. Немедикаментозное лечение и образ жизни

Модификация образа жизни является важным компонентом комплексного ведения пациентов. Ключевые рекомендации включают:

• Ограничение употребления алкоголя, особенно пива и крепких напитков.
• Ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов (красное мясо, субпродукты, некоторые морепродукты).
• Ограничение напитков, богатых фруктозой (сладкие газированные напитки, пакетированные соки).
• Снижение избыточной массы тела при наличии ожирения. Доказано, что это приводит к снижению сывороточного уровня МК и частоты приступов артрита.
• Регулярная дозированная физическая нагрузка. Успех лечения подагры напрямую зависит не только от правильного подбора препаратов, но и от грамотного учета и ведения сопутствующих заболеваний.

5. Ведение пациентов с коморбидностью: Персонализированный подход

Подагра редко бывает изолированным заболеванием и часто сочетается с артериальной гипертензией (АГ), хронической болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Грамотное ведение коморбидностей является неотъемлемой частью лечения подагры и напрямую влияет на выбор терапевтической тактики.

Рекомендуется по возможности выбирать препараты, оказывающие благоприятное влияние как на основное заболевание, так и на уровень МК:

• Артериальная гипертензия: Следует рассмотреть назначение лозартана, который обладает умеренным уратснижающим эффектом (УУР C, УДД 3).
• Сахарный диабет 2 типа: Рекомендуется рассмотреть назначение ингибиторов НГЛТ-2 (SGLT-2), которые, помимо сахароснижающего действия, способствуют выведению МК с мочой (УУР А, УДД 2).
• Гипертриглицеридемия: В качестве гиполипидемического средства следует рассмотреть назначение фенофибрата, также обладающего уратснижающим эффектом (УУР C, УДД 1). Крайне важно пересмотреть терапию диуретиками (петлевыми и тиазидными), которые повышают уровень МК. По возможности, их следует заменить на альтернативные антигипертензивные средства (УУР В, УДД 3).

Эффективное ведение коморбидных пациентов требует междисциплинарного подхода и своевременного направления к смежным специалистам (кардиологу, эндокринологу, нефрологу).

6. Заключение: Принципы организации медицинской помощи и роль обучения пациента

Эффективное управление подагрой — это долгосрочный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода, четкого следования стратегии "лечение до цели" и активного вовлечения самого пациента.

Лечение пациентов с подагрой должно проводиться врачами-ревматологами или под их консультативной поддержкой, особенно в случаях сложностей диагностики, подбора УСТ или ведения пациентов с тяжелой коморбидностью.

Ключевые клинические ошибки, которых следует избегать:

1. Постановка диагноза подагры исключительно на основании гиперурикемии. ГУ является лишь фактором риска, а не эквивалентом болезни.
2. Исключение диагноза подагры при нормальном уровне МК во время острого приступа. Уровень МК может парадоксально снижаться на фоне воспаления.
3. Неадекватное дозирование УСТ. Назначение фиксированных низких доз аллопуринола без титрования до достижения целевого уровня МК является частой причиной неэффективности лечения.
4. Отсутствие профилактической противовоспалительной терапии при инициации УСТ, что приводит к частым обострениям и снижению приверженности лечению. Критическую роль в достижении успеха играет обучение пациента. Необходимо подробно разъяснять хроническую природу заболевания, цели уратснижающей терапии и важность пожизненной приверженности лечению. Только осознанное участие пациента позволяет достичь стойкого контроля над уровнем мочевой кислоты и, в конечном итоге, добиться полного контроля над болезнью, прекращения приступов артрита и растворения тофусов.