Грипп

Введение: Определение и общая характеристика

Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить; лат. Influenzа – вторгаться) представляет собой острое респираторное вирусное заболевание, ключевыми характеристиками которого являются выраженная лихорадка и доминирование симптомов общей интоксикации над умеренно выраженным катаральным синдромом со стороны верхних дыхательных путей. Это заболевание остается одной из самых актуальных проблем в клинической практике из-за своей высокой контагиозности, способности вызывать эпидемии и пандемии, а также риска развития тяжелых, жизнеугрожающих осложнений.

1. Этиология и патогенез

Понимание структуры возбудителя и механизмов развития болезни является краеугольным камнем для своевременной диагностики, адекватной оценки состояния пациента и выбора оптимальной терапевтической стратегии. Этот раздел систематизирует современные представления о вирусах гриппа и стадиях патологического процесса, который они запускают в организме человека.

Этиология

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, принадлежащие к семейству Orthomyxoviridae. В зависимости от антигенной структуры, они подразделяются на четыре рода:

Alphainfluenzavirus (вирус гриппа А)
Betainfluenzavirus (вирус гриппа B)
Gammainfluenzavirus (вирус гриппа C)
Deltainfluenzavirus (вирус гриппа D) Наибольшее эпидемическое значение для человека имеют вирусы гриппа типов А и В.

Вирус гриппа А является наиболее изменчивым и патогенным для человека, способным вызывать как сезонные эпидемии, так и пандемии. Его структура включает два ключевых поверхностных белка:

Гемагглютинин (H): обеспечивает прикрепление вируса к клеткам-мишеням. Известно 18 подтипов (H1–H18).
Нейраминидаза (N): способствует выходу новых вирионов из инфицированной клетки. Известно 11 подтипов (N1–N11). Комбинация этих белков определяет серотип вируса. Эпидемическое значение для людей имеют подтипы гемагглютинина H1, H2, H3 и нейраминидазы N1, N2.

Вирус гриппа В вызывает сезонные эпидемии, но не способен приводить к пандемиям из-за меньшей антигенной изменчивости. Он не подразделяется на серотипы, но имеет две основные генетические линии: В/Ямагата и В/Виктория.

Вирус гриппа С вызывает спорадические, преимущественно легкие формы заболевания и не имеет значимого эпидемического потенциала. Его оболочка содержит один белок (HEF), выполняющий функции и гемагглютинина, и нейраминидазы.

Вирус гриппа D мало изучен и преимущественно поражает крупный рогатый скот.

Патогенез

Развитие гриппозной инфекции представляет собой последовательный многостадийный процесс, который определяет клиническую картину заболевания.

Стадия патогенеза	Ключевые процессы и клинические проявления
1. Адсорбция и внедрение	Вирус проникает в клетки эпителия респираторного тракта, связываясь с сиаловыми кислотами. Репродукция вирионов приводит к цитопатическому эффекту (разрушению и отторжению клеток). В ответ активируется местный иммунитет (фагоцитоз, система комплемента), что сопровождается гиперпродукцией супероксид-анион-радикала (О2-) и запуском свободных радикалов (СР). СР оказывают цитотоксическое действие, которому противостоит антиоксидантная защита (АОЗ). Истощение АОЗ способствует развитию инфекции.
2. Проникновение в кровь (вирусемия)	Вирусы, продукты распада клеток и медиаторы воспаления попадают в кровоток. Вирусемия, характерная для тяжелых форм, приводит к развитию вазопатии. Репродукция вируса в эндотелии сосудов вызывает эндотелиоз (некроз и апоптоз), повышает проницаемость капилляров. Окись азота (NO), участвующая в регуляции тонуса сосудов, также играет роль в инактивации вирусов. Нарушение баланса между фибринолизом и коагуляцией активирует тромбообразование, приводя к микротромбоэмболиям. На этой стадии появляются первые клинические симптомы интоксикации.
3. Формирование воспалительного очага	Преимущественно поражаются верхние и нижние дыхательные пути, вызывая ринит, фарингит, трахеит, ларингит и бронхит. В наиболее тяжелых случаях, особенно при инфицировании пандемическими штаммами, возможно развитие первичной вирусной пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
4. Исход	Заболевание может завершиться полным выздоровлением, развитием осложнений (как вирусных, так и бактериальных) или, в редких случаях, летальным исходом.

Таким образом, патогенез гриппа объясняет, почему системные проявления (лихорадка, миалгия) часто предшествуют или доминируют над местными респираторными симптомами. Понимание этих механизмов позволяет прогнозировать эпидемиологические риски, связанные с высокой способностью вируса к изменчивости.

2. Эпидемиология и антигенная изменчивость

Эпидемиологический надзор за гриппом имеет стратегическое значение для общественного здравоохранения. Он позволяет прогнозировать сезонные вспышки, своевременно выявлять новые пандемические штаммы и ежегодно обновлять состав вакцин для обеспечения их максимальной эффективности.

Характеристики эпидемического процесса

Формы распространения: Грипп может протекать в виде спорадических случаев, локальных вспышек, ежегодных эпидемий и редких, но глобальных пандемий.
Пути передачи: Основной путь — воздушно-капельный. Возможен также контактный путь через контаминированные поверхности.
Источник инфекции: Больные люди, в том числе со стертыми и бессимптомными формами, а также реконвалесценты. Средняя продолжительность выделения вируса составляет около двух недель.
Восприимчивость: Восприимчивость населения к гриппу является всеобщей.

Зоонозный грипп

Особую эпидемиологическую угрозу представляют вирусы гриппа животных и птиц, способные преодолевать межвидовой барьер.

A(H5N1) («птичий грипп»): Вызывает у людей чрезвычайно тяжелую форму заболевания с летальностью до 50–60%. Однако его пандемическое распространение сдерживается отсутствием эффективной передачи от человека к человеку.
A(H7N7): В 2003 году в Нидерландах вызвал вспышку среди работников птицеферм, были зафиксированы единичные случаи передачи вируса в семьях.
A(H7N9): В 2013 году в Китае стал причиной вспышки тяжелого гриппа с высокой летальностью (36 из 131 заболевшего).
A(H3N2v) («свиной грипп»): В 2012 году в США вызвал заболевания у людей, контактировавших с животными. Течение было схоже с сезонным гриппом, но был зарегистрирован один летальный исход. Несмотря на спорадический характер, эти случаи подчеркивают постоянный риск возникновения новых пандемических вирусов.

Эпидемиологическая ситуация в РФ

По данным Роспотребнадзора, в 2022 году заболеваемость гриппом в России составила 60,8 на 100 тыс. населения, что в 4 раза выше показателя 2021 года и на 62% выше среднемноголетних показателей. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечались у детей:

Возрастная группа 1–2 года: 312,5 на 100 тыс.
Дети до 1 года: 291,4 на 100 тыс. Эпидемический сезон 2022–2023 гг. характеризовался пиком заболеваемости в декабре 2022 года и доминированием вируса гриппа А(H1N1)pdm09. Также в циркуляцию были вовлечены вирусы гриппа A(H3N2) и В (линия Виктория).

Антигенная изменчивость как движущая сила эпидемий

Уникальная способность вирусов гриппа (особенно типа А) постоянно изменять свою антигенную структуру является ключевым фактором, определяющим эпидемиологию этой инфекции. Существует два основных механизма изменчивости:

Антигенный дрейф (drift): Процесс накопления точечных мутаций в генах, кодирующих поверхностные белки H и N. Это позволяет вирусу "ускользать" от иммунитета, сформированного к предыдущим штаммам, и является причиной ежегодных сезонных эпидемий.
Антигенный шифт (shift): Резкое, скачкообразное изменение антигенной структуры вируса в результате реассортации (обмена генами) между различными вирусами гриппа А (например, человеческим и птичьим) при коинфекции одного хозяина. Появление нового шифтового варианта, к которому у населения отсутствует иммунитет, приводит к развитию пандемий. Эта постоянная эволюция вируса обуславливает повсеместное распространение гриппа, короткие интервалы между эпидемиями и требует четкой клинической классификации для эффективной работы врача.

3. Классификация и клиническая картина

Точная классификация и своевременное распознавание клинических проявлений гриппа имеют решающее значение для оценки тяжести состояния пациента, прогнозирования рисков осложнений и незамедлительного начала адекватной терапии.

Клиническая классификация

**I. По типу возбудителя:**Грипп А (А/H1N1, А/H3N2 и др.)
Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии)
Грипп С

Клиническая классификация у детей

**II. По форме (степени) тяжести:**Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая (токсическая)
ГипертоксическаяIII. По характеру течения:
Гладкое (неосложненное)
Негладкое (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний)IV. По наличию симптомов:
Типичный
Атипичный (стертый, бессимптомный)V. По топическим признакам (локализации поражения):
Острый ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит и их сочетания.

Анализ клинической картины

Типичное начало гриппа — острое, на фоне полного здоровья, с быстрым подъемом температуры до 38,5–40°C. Ключевой особенностью является преобладание интоксикационного синдрома над катаральным.

Интоксикационный синдром: Проявляется ознобом, сильной головной болью (преимущественно в лобной области), ломотой в мышцах и суставах, болью при движении глазными яблоками, светобоязнью и резкой слабостью. При тяжелом течении возможны головокружение, бред, галлюцинации, судороги.
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный): Обычно выражен умеренно. Характерны сухость и першение в горле, затруднение носового дыхания при скудных выделениях, сухой, надсадный, "трахеитный" кашель, сопровождающийся болью за грудиной.
Геморрагический синдром: Может проявляться носовыми кровотечениями, мелкоточечной сыпью на коже и слизистых, кровоизлияниями в конъюнктиву. Тяжелая тромбоцитопения (менее 100х10⁹/л) является неблагоприятным прогностическим фактором.

Клинические проявления в зависимости от степени тяжести

Легкая степень: Температура тела до 38,5°С. Интоксикационный и катаральный синдромы выражены слабо. Геморрагические проявления отсутствуют.
Среднетяжелая степень (86-90% госпитализированных): Температура 38,5–39,5°С. Интоксикация умеренно или сильно выражена (озноб, головная боль, миалгия, возможна тошнота и рвота). Катаральные явления умеренные. Возможны необильные носовые кровотечения, петехиальная сыпь.
Тяжелая степень: Температура выше 39,5°С. Ярко выраженная интоксикация с возможным развитием энцефалической реакции (бред, судороги, потеря сознания). Выраженный геморрагический синдром, нередко с развитием ДВС-синдрома.

Осложнения гриппа

**Поражения респираторного тракта:**Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ)
Острый бронхит (в том числе обструктивный)
Пневмония: ранняя (вирусная, с риском ОРДС) и поздняя (вирусно-бактериальная).Поражения других органов и систем:
Сердечно-сосудистая система: миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Нервная система: невриты, токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз).
ЛОР-органы: синусит, отит (обычно бактериальной природы).Тяжелые токсические синдромы:
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз)
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Синдром Гассера, острая почечная недостаточность (ОПН)
Синдром Рея
Миокардит и синдром Кишша
Синдром Уотерхауса-Фридериксена
ДВС-синдром

Тревожные симптомы, требующие немедленного внимания

Учитывая возможность внезапного и быстрого ухудшения состояния, клиницисту следует проявлять особую бдительность при появлении следующих признаков опасности:

Цианоз и одышка (в покое или при нагрузке)
Кашель с примесью крови в мокроте, боль в груди
Изменение психического состояния (спутанность сознания, возбуждение), судороги
Повторная рвота
Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения
Сохранение высокой температуры и интоксикации более 3 дней Точная и своевременная диагностика является ключом к предотвращению развития этих тяжелых осложнений.

4. Диагностика

Диагноз гриппа основывается на комплексной оценке эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В период эпидемии быстрая этиологическая верификация имеет решающее значение для своевременного назначения специфической противовирусной терапии.

Критерии установления диагноза

Анамнестические данные: Острое начало, высокая температура с первых часов, выраженные симптомы интоксикации, контакт с больным гриппом или ОРВИ.
Физикальное обследование: Преобладание интоксикационного синдрома над умеренно выраженным катаральным (ринофарингит, трахеит), возможен геморрагический синдром.
Лабораторное подтверждение: Выявление вируса или его компонентов одним из рекомендованных методов. Примечание: В период эпидемического подъема заболеваемости диагноз «грипп» может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.

Лабораторная диагностика

Этиологическая диагностика

Иммунохроматография (ИХГ): Экспресс-тесты на антигены вирусов гриппа А и В. Используются для ранней диагностики и скрининга "у постели больного". УУР B (УДД 2).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР): "Золотой стандарт" диагностики. Позволяет выявить РНК вируса в мазках из носо- и ротоглотки. УУР B (УДД 2).
Серологическая диагностика (ИФА): Используется для ретроспективной диагностики путем выявления четырехкратного нарастания титров специфических антител класса IgG в парных сыворотках. УУР C (УДД 5).
Дифференциальная ПЦР-диагностика: Крайне важна для выявления других респираторных возбудителей (SARS-CoV-2, парагрипп, аденовирусы, РС-вирусы и др.) и диагностики микст-инфекций, особенно у госпитализированных пациентов. УУР C (УДД 5).

Общеклинические и биохимические исследования

Исследование	Показания	Интерпретация результатов / Клиническое значение
Общий анализ крови	Средняя и тяжелая степень тяжести.	Нормоцитоз или лейкопения. Лейкопения является прогностически неблагоприятным фактором вирусной пневмонии. Лейкоцитоз со сдвигом влево указывает на риск бактериальных осложнений. Тромбоцитопения – маркер геморрагического синдрома.
Общий анализ мочи	Подозрение на поражение почек.	При выраженной интоксикации возможны транзиторные изменения (протеинурия, лейкоцитурия). Используется для диагностики осложнений.
С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин	Подозрение на бактериальные осложнения.	Повышение уровней этих маркеров с высокой вероятностью свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции (например, пневмонии). УУР B (УДД 3).
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, КФК)	Тяжелое или осложненное течение.	Повышение показателей помогает диагностировать органные поражения: рабдомиолиз (КФК), синдром Рея (АЛТ, АСТ, гипераммониемия), поражение почек (креатинин, мочевина), кардиальные осложнения (КФК-МВ, ЛДГ, АСТ).
Коагулограмма	Геморрагические проявления.	Оценка системы гемостаза для своевременной диагностики ДВС-синдрома.
Электролиты крови (Na+, K+, Cl-)	Тяжелое течение, обезвоживание.	Диагностика и коррекция электролитных нарушений. Выявление синдрома Гассера (гипонатриемия, гиперкалиемия).

Инструментальная и иная диагностика

Пульсоксиметрия: Обязательный скрининг для ранней диагностики дыхательной недостаточности на всех этапах оказания помощи.
Рентгенография легких и КТ органов грудной клетки: Показаны при подозрении на пневмонию. КТ является предпочтительным методом при подозрении на вирусную пневмонию.
Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ): Проводятся при подозрении на поражение сердца (миокардит).
Электроэнцефалография (ЭЭГ): Показана при развитии неврологической симптоматики (судороги, нарушение сознания).
Консультации смежных специалистов: При развитии осложнений необходимы консультации кардиолога, невролога, оториноларинголога, анестезиолога-реаниматолога. Комплексный диагностический подход позволяет не только подтвердить диагноз, но и своевременно выявить риски, определяя дальнейшую лечебную тактику.

5. Принципы лечения

Ключевыми целями лечения гриппа являются стабилизация состояния пациента, купирование основных клинических синдромов и предотвращение развития осложнений. Основой успешной терапии является максимально раннее начало применения этиотропных (противовирусных) препаратов.

Этиотропная терапия (противовирусные препараты)

Основная рекомендация: Противовирусную терапию необходимо начинать как можно раньше, в идеале — в первые 48 часов от появления симптомов, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза в период эпидемического сезона.

Препарат (МНН)	Механизм действия	Показания к применению (степень тяжести, группы риска)	Возрастные ограничения и особенности	Уровень убедительности/достоверности
Осельтамивир	Ингибитор нейраминидазы	Рекомендован при тяжелом и осложненном течении, а также пациентам из групп риска любой степени тяжести.	Применяется с 1 года.	B (УДД 1)
Занамивир	Ингибитор нейраминидазы	Рекомендован при тяжелом и осложненном течении, а также пациентам из групп риска. Назначается в первые 36 часов.	Применяется с 5 лет (ингаляционно). Осторожно при бронхоспазме.	B (УДД 1)
Балоксавир марбоксил	Ингибитор кэп-зависимой эндонуклеазы вируса	Рекомендован при неосложненном гриппе, в том числе у пациентов из групп риска.	Применяется однократно у детей с массой тела от 20 кг.	A (УДД 2)
Умифеновир	Ингибитор слияния (фузии)	Лечение неосложненного гриппа легкой и средней степени тяжести у пациентов без факторов риска.	Применяется с 2 лет согласно инструкции.	С (УДД 5)
Кагоцел	Индуктор интерферонов	Лечение неосложненного гриппа легкой и средней степени тяжести у пациентов без факторов риска.	Применяется с 3 лет согласно инструкции.	C (УДД 2)
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты	Стимулятор факторов врожденного иммунитета	Лечение неосложненного гриппа легкой и средней степени тяжести у пациентов без факторов риска.	Применяется с 3 лет согласно инструкции.	С (УДД 2)
Инозин пранобекс	Ингибитор синтеза вирусных РНК, иммуномодулятор	Лечение неосложненного гриппа легкой и средней степени тяжести у пациентов без факторов риска.	Применяется с 3 лет согласно инструкции.	В (УДД 2)

Важно! Применение римантадина для лечения гриппа не рекомендуется в связи с доказанной резистентностью большинства циркулирующих штаммов вируса.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Подбирается индивидуально в зависимости от клинических проявлений.

Инфузионная терапия: Применяется при тяжелой интоксикации и неэффективности оральной регидратации для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений (растворы декстрозы, изотонические солевые растворы).
Жаропонижающие препараты (Антипиретики): Препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен. Показаны при фебрильной лихорадке, а также при субфебрильной температуре у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе.
Деконгестанты: Применяются местно для облегчения носового дыхания.
**Противокашлевые и отхаркивающие средства:**Бутамират: Показан при сухом, навязчивом кашле.
Амброксол: Показан для улучшения отхождения мокроты при влажном кашле (трахеит, бронхит).
Внимание! Одновременное применение противокашлевых и отхаркивающих средств недопустимо.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты назначаются строго по показаниям — только при развитии подтвержденных вторичных бактериальных осложнений (пневмония, синусит, отит) и не применяются для лечения неосложненного гриппа или его профилактики.

Эффективное лечение гриппа требует комплексного подхода, однако наиболее действенной стратегией борьбы с инфекцией остается ее профилактика.

6. Профилактика

Профилактика является наиболее эффективной стратегией контроля над гриппом, позволяющей снизить как индивидуальные риски тяжелого течения и осложнений, так и общую нагрузку на систему здравоохранения в период сезонных эпидемий.

Специфическая профилактика (Вакцинация)

Основная рекомендация: Ежегодная вакцинация против гриппа в предэпидемический период (осенью) является самым надежным методом защиты.

В рамках Национального календаря профилактических прививок (НКПП) обязательной вакцинации подлежат:

Дети с 6 месяцев
Учащиеся 1-11 классов и студенты
Лица, подлежащие призыву на военную службу
Лица с хроническими заболеваниями (легких, сердечно-сосудистой системы, метаболическими нарушениями и ожирением) У детей применяются трех- и четырехкомпонентные инактивированные (субъединичные, расщепленные) и живые аттенуированные вакцины. Иммунизация может проводиться одновременно с другими вакцинами из НКПП (за исключением БЦЖ).

Постконтактная (экстренная) химиопрофилактика

Проводится в первые 48 часов после контакта с больным гриппом в следующих случаях:

Контактные лица не были привиты в текущем сезоне.
Контактные лица относятся к группам высокого риска тяжелого течения гриппа. Для экстренной профилактики рекомендованы препараты:
Ингибиторы нейраминидазы (Осельтамивир)
Балоксавир марбоксил (однократно)
Умифеновир, Кагоцел, Интерферон альфа-2b и другие согласно инструкциям.

Неспецифическая профилактика и противоэпидемические мероприятия

Эти меры направлены на разрыв путей передачи инфекции в очаге.

Для больного: Изоляция на дому или в стационаре, использование отдельной посуды и предметов ухода.
**Для контактных лиц и в общественных местах:**Регулярное проветривание помещений и влажная уборка.
Тщательное мытье рук с мылом.
Использование одноразовых медицинских масок при уходе за больным. Карантин для контактных лиц не проводится.

Заключение

Грипп остается серьезной угрозой для здоровья населения, требующей от клиницистов глубокого понимания его этиологии, патогенеза и эпидемиологических особенностей. Как показывает представленный анализ, ключевыми факторами успешной борьбы с инфекцией являются высокая настороженность в отношении "тревожных симптомов", своевременная дифференциальная диагностика и максимально раннее начало этиотропной терапии, особенно у пациентов из групп риска.

Несмотря на наличие эффективных противовирусных препаратов, ведущую роль в контроле над гриппом играет ежегодная вакцинация — самый надежный способ предотвращения заболевания и его тяжелых последствий. Постоянное обновление знаний и строгое следование актуальным клиническим рекомендациям позволяют минимизировать ущерб от сезонных эпидемий и быть готовыми к возможным пандемическим вызовам.