Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах

Введение

Настоящий протокол разработан с целью стандартизации действий медицинского персонала для своевременной диагностики гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у новорожденных и обеспечения максимальной доступности современной нейропротекторной терапии — терапевтической гипотермии. Учитывая критически узкое «терапевтическое окно» (не более 6 часов после рождения), данный документ устанавливает четкий алгоритм отбора пациентов, их маршрутизации и ведения. Протокол основан на актуальных клинических рекомендациях и предназначен для обязательного применения в медицинских организациях всех уровней, оказывающих помощь новорожденным.

1. Общие положения и ключевые определения

Единая терминология и четкое определение целевой группы пациентов являются фундаментом для быстрой, скоординированной и юридически корректной работы мультидисциплинарной команды. Этот раздел устраняет двусмысленность, обеспечивая, чтобы каждый специалист, от акушерки до реаниматолога, действовал в рамках единого клинического и понятийного поля.

Целевая группа пациентов

Данный протокол распространяется на новорожденных детей, соответствующих следующим критериям:

• Гестационный возраст: 36 недель и более.
• Масса тела при рождении: более 1800 граммов.

Ключевые определения

Кодирование по МКБ-10

Для статистического учета и формулировки диагноза используются следующие коды:

• Р91.6: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного
• Р21.0: Тяжелая асфиксия при рождении
• Р21.1: Средняя и умеренная асфиксия при рождении
• Р91.0: Ишемия мозга Успешное применение протокола начинается с быстрой и точной идентификации новорожденных с высоким риском развития ГИЭ, что является темой следующего раздела.

2. Идентификация и первичная оценка в родильном зале

Первые минуты и часы жизни новорожденного, перенесшего асфиксию, представляют собой критически важное «терапевтическое окно» для начала нейропротекции. Своевременное распознавание факторов риска и клинических признаков ГИЭ непосредственно в родильном зале является залогом успешного начала лечения и улучшения долгосрочного прогноза. В этом разделе детализированы ключевые шаги по выявлению признаков асфиксии и ГИЭ сразу после рождения.

Оценка факторов риска

Для выявления новорожденных группы высокого риска необходимо учитывать следующие факторы:

Антенатальные факторы риска:

• Преждевременные роды

• Сахарный диабет или ожирение у матери

• Преэклампсия, эклампсия, хроническая гипертензия

• Резус-иммунизация матери

• Признаки анемии или водянки плода по данным УЗИ

• Мертворождения или рождение предыдущих детей в тяжелой асфиксии в анамнезе

• Клинические признаки инфекции у матери (хориоамнионит, лихорадка)

• Подозрение на врожденную инфекцию плода

• Кровотечение во II или III триместре беременности

• Многоводие или маловодие

• Многоплодная беременность

• Несоответствие предполагаемой массы тела плода гестационному возрасту

• Наркотическая или алкогольная зависимость матери

• Длительный безводный период (более 18 часов)

• Применение матерью препаратов, угнетающих дыхание новорожденного

• Выявленные врожденные пороки развития (ВПР) плода

• Аномальные показатели кардиотокографии плода

• Угнетение двигательной активности плода перед родами

• Отсутствие данных о пренатальном наблюдении Интранатальные факторы риска:

• Запоздалые роды (срок более 42 недель)

• Острая гипоксия плода в родах

• Отслойка плаценты, предлежание плаценты, врастание плаценты, разрыв матки

• Выпадение петель пуповины

• Эмболия околоплодными водами

• Коллапс/шок у роженицы

• Патологическое положение плода

• Применение общего обезболивания

• Аномалии родовой деятельности

• Наличие мекония в околоплодных водах

• Нарушение ритма сердца плода

• Дистоция плечиков

• Инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция)

Первичная оценка состояния

Сразу после рождения необходимо оценить следующие клинические признаки:

• Признаки средней/умеренной асфиксии: Ребенок вялый, двигательная активность и реакция на осмотр снижены. Крик слабый, малоэмоциональный. Рефлексы новорожденных угнетены. Дыхание аритмичное или периодическое. Кожные покровы цианотичные, но быстро розовеют на фоне оксигенации. В последующие дни возможна смена синдрома угнетения на синдром гипервозбудимости (тремор, гиперестезия).
• Признаки тяжелой асфиксии: Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Реакция на осмотр и болевые раздражители отсутствует (сопор, кома). Рефлексы новорожденных и мышечный тонус отсутствуют (арефлексия, атония). Реакция зрачков на свет вялая или отсутствует. Кожные покровы бледные, цианотичные, с «мраморным рисунком». Самостоятельное дыхание поверхностное, аритмичное или отсутствует. Присутствуют признаки полиорганной недостаточности (артериальная гипотензия, нарушение микроциркуляции).

Лабораторная диагностика (первые 60 минут)

Для объективной оценки степени метаболических нарушений и подтверждения тяжести асфиксии необходимо в течение первого часа жизни провести исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови. Забор крови производится из пуповинной артерии, либо используется капиллярная или венозная кровь новорожденного.

Комплексная оценка клинических данных и результатов лабораторных исследований является основанием для принятия решения о необходимости проведения терапевтической гипотермии, критерии отбора для которой подробно описаны в следующем разделе.

3. Критерии отбора для проведения терапевтической гипотермии

Строгое следование критериям отбора позволяет максимизировать пользу терапевтической гипотермии для пациентов с высоким риском тяжелого неврологического дефицита и избежать необоснованного применения метода. Для принятия решения о начале терапии необходимо наличие хотя бы одного критерия из каждой из трех групп (A, B, и C при возможности оценки).

Критерии Группы А (объективные показатели асфиксии)

• Оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10-й минуте жизни.
• Сохраняющаяся потребность в проведении ИВЛ на 10-й минуте жизни.
• pH < 7.0 в крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятой в первые 60 минут жизни.
• Дефицит оснований (ВЕ) ≥ 16 ммоль/л* в крови, взятой в первые 60 минут жизни. *В источнике указано "моль/л", что является вероятной опечаткой. Клинически корректной единицей измерения является ммоль/л.

Критерии Группы B (неврологические нарушения)

• Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные).
• Мышечная гипотония и гипорефлексия.
• Выраженный гипертонус и гиперрефлексия.
• Нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

Критерии Группы С (данные амплитудно-интегрированной ЭЭГ)

Оценка по данной группе проводится при наличии критериев из групп А и В. Показанием к терапии является регистрация одного из следующих патологических паттернов:

• Паттерн с нормальной амплитудой (максимальная > 10 мкВ, минимальная > 5 мкВ) в сочетании с повторными судорогами.
• Прерывистый паттерн (максимальная амплитуда > 10 мкВ, минимальная < 5 мкВ).
• Постоянный низкоамплитудный паттерн (максимальная амплитуда < 10 мкВ).
• Судорожный статус (непрерывная судорожная активность). Примечание: При отсутствии возможности оценить критерии группы С, процедура терапевтической гипотермии должна начинаться по результатам оценки критериев первых двух групп (А и В).

Абсолютные противопоказания

• Масса тела при рождении < 1800 г или гестационный возраст < 36 недель.
• Возраст ребенка на момент принятия решения > 6 часов.
• Врожденные пороки развития (ВПР), требующие экстренного или срочного хирургического вмешательства.
• Множественные ВПР, несовместимые с жизнью.
• Отказ законных представителей от проведения процедуры. После подтверждения показаний и отсутствия противопоказаний необходимо немедленно приступить к действиям согласно алгоритму, описанному в следующем разделе.

4. Алгоритм действий и маршрутизация пациента

Логистика оказания помощи при ГИЭ так же важна, как и само лечение. Этот раздел представляет собой пошаговый алгоритм действий, разработанный для минимизации задержек на каждом этапе, поскольку каждая минута промедления до начала охлаждения напрямую влияет на неврологический исход.

Неотложные стартовые мероприятия (для всех МО)

При выявлении новорожденного, соответствующего критериям отбора (группы А и В), любая медицинская организация обязана немедленно выполнить следующие действия:

1. Выключить внешние источники тепла: источник лучистого тепла, обогрев в инкубаторе.
2. Начать мониторинг температуры: измерять базальную (ректальную) температуру каждые 15 минут. Глубина введения датчика в прямую кишку — 5 см.
3. Оповестить региональный центр: обеспечить срочное сообщение о рождении такого ребенка в региональный реанимационно-консультативный центр новорожденных (РКЦН) или МО 3-го уровня не позднее 30-60 минут после рождения.
4. Начать пассивную гипотермию: поддерживать целевую базальную температуру 33,5º±0,5ºС, избегая гипертермии и переохлаждения (< 33,0ºС).

Маршрутизация в зависимости от уровня МО

Вне зависимости от метода (аппаратный или пассивный), техника проведения гипотермии и последующего согревания должна соответствовать строгим правилам, изложенным в следующем разделе.

5. Методика проведения терапевтической гипотермии и согревания

Данный раздел содержит технические инструкции по управлению температурой тела пациента, которые направлены на обеспечение максимальной эффективности и безопасности процедуры.

Проведение процедуры

• Целевая температура: Базальная (ректальная) температура 33,5º ± 0,5ºС.
• Продолжительность: 72 часа с момента достижения целевой температуры.
• Оптимальное время начала: В течение первых 2 часов жизни, но не позднее 6 часов. Охлаждение, начатое позднее, значительно снижает эффективность терапии.

Процедура согревания

1. Начало: Процесс согревания начинается по истечении 72 часов охлаждения.
2. Скорость: Повышение центральной температуры должно происходить медленно, не более 0,3º–0,5ºС в час.
3. Целевая температура: Нормальная базальная температура после согревания составляет 36,5º–37,0ºС.
4. Длительность: Вся фаза согревания занимает примерно 7–9 часов.
5. Действия при судорогах: При возникновении судорог согревание немедленно прекращается. Назначается противосудорожная терапия, и только после купирования судорог (минимум через 2 часа) согревание возобновляется с прежней скоростью.
6. Контроль: После достижения нормотермии необходимо продолжать измерение базальной температуры в течение последующих 24 часов для предотвращения гипертермии.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Терапевтическая гипотермия, как правило, хорошо переносится, но может сопровождаться следующими обратимыми реакциями:

• Синусовая брадикардия
• Удлинение интервала QT
• Артериальная гипотензия
• Тромбоцитопения и гипокоагуляция
• Нарушения уровня гликемии
• Увеличение потребления кислорода
• Снижение продукции сурфактанта
• Повышение сопротивления легочных сосудов
• Гипербилирубинемия
• Снижение иммунитета
• Подкожный жировой некроз

Критерии экстренного прекращения процедуры

Процедуру следует немедленно прекратить в следующих ситуациях:

1. Некупируемая гипоксемия (SpO2 < 90%) на фоне максимальной респираторной поддержки.
2. Жизнеугрожающая коагулопатия (кровотечение), не поддающаяся стандартной терапии.
3. Внутричерепное кровоизлияние, требующее срочного нейрохирургического вмешательства.
4. Тяжелые, некупируемые нарушения сердечного ритма.
5. Выраженные гемодинамические нарушения (шок), не поддающиеся терапии. Терапевтическая гипотермия является частью комплексной интенсивной терапии, ключевые аспекты которой описаны далее.

6. Сопутствующая интенсивная терапия и уход

Успех нейропротекции напрямую зависит от поддержания гомеостаза и адекватной поддержки всех жизненно важных систем организма новорожденного. Терапевтическая гипотермия должна проводиться на фоне полноценной интенсивной терапии.

Принципы поддерживающей терапии

• Респираторная поддержка: Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) не является обязательным условием. Показания к ее проведению и прекращению стандартные.
• Гемодинамическая поддержка: Проводится по общим правилам с целью поддержания артериального давления в пределах целевых значений для гестационного возраста.
• Инфузионная терапия: Стартовый объем жидкости составляет 40-60 мл/кг/сутки. Необходим строгий контроль диуреза и водного баланса для предотвращения задержки жидкости.
• Питание: Процедура не является противопоказанием для начала энтерального питания. При отсутствии противопоказаний рекомендуется раннее начало трофического питания (10-20 мл/кг/сутки) материнским молоком.
• Контроль судорог: При появлении клинических или электроэнцефалографических признаков судорог незамедлительно назначается противосудорожная терапия.
• Обезболивание и седация: При наличии мышечной дрожи, которая мешает поддержанию целевой температуры, рекомендуется назначение опиоидов.

Особенности ухода

• Положение тела: Необходимо менять положение тела ребенка каждые 6 часов для профилактики пролежней и нарушений микроциркуляции.
• Уход за кожей: Следует проводить тщательный осмотр кожных покровов, особенно в местах крепления датчиков и под охлаждающими элементами (водяной матрас, гелевые пакеты). Правильное документирование всех этапов диагностики и лечения является неотъемлемой частью качественного оказания медицинской помощи.

7. Ведение медицинской документации

Точное и полное ведение документации обеспечивает преемственность на всех этапах лечения, служит юридической защитой медицинского персонала и является основой для последующего анализа качества оказанной помощи.

Ключевые требования к документации

1. Информированное согласие: Обязательно получение информированного добровольного согласия на проведение процедуры от законного представителя ребенка. В случае невозможности его получения решение о проведении терапевтической гипотермии принимается врачебным консилиумом.
2. Документация при переводе: При транспортировке пациента в другую МО необходимо оформить согласие на транспортировку. Информация о начале и проведении гипотермии должна быть отражена в карте транспортировки.Формулировка диагноза: Клинический диагноз должен быть сформулирован полно, с указанием всех компонентов и соответствующих кодов МКБ-10.

• Пример: «Тяжелая асфиксия при рождении Р21.0. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного II (III) степени Р91.6. Ишемия мозга (Церебральная ишемия) 2 (3) степени Р91.0.»

3. Фиксация в истории болезни: Все этапы процедуры (время начала, динамика базальной температуры, параметры аппаратного или пассивного охлаждения, начало и окончание согревания, возникшие осложнения и побочные эффекты) должны подробно отражаться в истории развития новорожденного или картах интенсивной терапии.