Гиперплазия эндометрия

Введение: Актуальность и цели руководства

Настоящий бюллетень обобщает ключевые положения последних клинических рекомендаций по гиперплазии эндометрия (ГЭ), утвержденных Российским обществом акушеров-гинекологов. Гиперплазия эндометрия является одним из самых распространенных патологических состояний в гинекологии, требующим четкого и стандартизированного подхода к ведению пациенток. Важность этого обусловлена не только необходимостью купирования симптомов, таких как аномальные маточные кровотечения, но и высоким риском прогрессирования в рак эндометрия (РЭ). Внедрение единых, основанных на доказательной медицине, алгоритмов позволяет улучшить клинические исходы, обеспечить своевременную профилактику малигнизации и повысить качество жизни женщин. Данный документ последовательно рассматривает современную классификацию и факторы риска ГЭ, алгоритмы диагностики, актуальные лечебные стратегии, а также принципы диспансерного наблюдения и критерии качества медицинской помощи.

1. Определение, классификация и факторы риска

Гиперплазия эндометрия определяется как патологическая пролиферация желез и стромы слизистой оболочки матки, приводящая к увеличению железисто-стромального соотношения. Понимание современной классификации и факторов риска является фундаментальным для стратификации риска малигнизации и выбора оптимальной тактики ведения пациентки, которая может варьироваться от консервативной терапии до хирургического вмешательства.

1.1. Современная бинарная классификация ВОЗ

Текущая бинарная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принятая в 2014 году и оставленная без изменений в редакции 2020 года, пришла на смену более ранней 4-категорийной системе из-за ее низкой воспроизводимости. Новая классификация выделяет всего две формы заболевания:

Гиперплазия эндометрия без атипии: Характеризуется пролиферацией желез эндометрия различной формы и величины, но без цитологической атипии.
Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) / Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (ЭИН): Представляет собой пролиферацию желез с цитологической атипией. Термин ЭИН, инкорпорированный в классификацию ВОЗ и используемый наравне с АГЭ, является более объективным, так как основан на строгих морфометрических параметрах. ЭИН диагностируется при наличии следующих критериев: 1) архитектурная перестройка (преобладание железистого компонента над стромальным); 2) цитологические отличия от окружающего неизмененного эндометрия; 3) размер очага поражения >1 мм; 4) исключение «маскирующих» состояний (полипов, репаративных изменений и др.); 5) исключение инвазивного рака.

1.2. Оценка риска малигнизации

Стратификация риска прогрессирования ГЭ в рак эндометрия является ключевой задачей при выборе лечебной тактики. Согласно данным клинических исследований:

Риск для ГЭ без атипии составляет до 5% в течение 20 лет наблюдения.
Риск для АГЭ возрастает до 27,5%. Крайне важно подчеркнуть, что при диагностике АГЭ существует высокая вероятность (до 30-40% случаев) уже существующего, но недиагностированного на этапе биопсии, рака эндометрия.

1.3. Ключевые этиологические факторы и группы риска

Развитие ГЭ обусловлено не только гиперэстрогенией, но и более глубокими молекулярными механизмами, включая подавление апоптоза и мутации генов-супрессоров опухолей, таких как PTEN. Факторы риска систематизированы и включают следующие группы:

**Эндогенные факторы и состояния:**Абсолютная или относительная гиперэстрогения.
Раннее менархе, поздняя менопауза, бесплодие.
Хроническая ановуляция (включая синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и период менопаузального перехода).Ятрогенные факторы:
Монотерапия эстрогенами без прогестагенной поддержки.
Прием тамоксифена.Сопутствующие заболевания:
Ожирение (доказанный фактор риска, который также снижает эффективность консервативной терапии).
Сахарный диабет 2-го типа.
Артериальная гипертензия.
Синдром Линча.
Эстроген-секретирующие опухоли яичников. Наличие данных факторов риска требует повышенной настороженности и обуславливает необходимость точной диагностики для определения дальнейшей тактики.

2. Алгоритм диагностики

Диагностика ГЭ — это многоэтапный процесс, который начинается с оценки клинических проявлений и завершается обязательной морфологической верификацией. Целью диагностики является не только подтверждение диагноза гиперплазии, но и, что более важно, исключение или своевременное выявление злокачественного процесса.

2.1. Клиническая картина и физикальное обследование

Основным клиническим проявлением ГЭ являются аномальные маточные кровотечения (АМК), которые могут носить характер обильных или межменструальных кровотечений. Важно отметить, что характер АМК не позволяет предположить гистологический тип ГЭ.

Физикальное обследование включает обязательные шаги:

Стандартный гинекологический осмотр, включая осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование.
Обязательное вычисление Индекса Массы Тела (ИМТ), поскольку ожирение является ключевым фактором риска и предиктором исходов лечения.

2.2. Инструментальная диагностика: от скрининга к «золотому стандарту»

Для оценки состояния эндометрия и верификации диагноза используются различные инструментальные методы.

Метод	Роль и ключевые параметры	Ограничения
УЗИ органов малого таза	Скрининговый метод. В репродуктивном возрасте: подозрение при м-эхо > 7-8 мм на 5-7 день цикла. В постменопаузе при АМК: толщина эндометрия < 5 мм связана с низким риском РЭ (0,07%), > 5 мм — с высоким (7,3%).	В репродуктивном возрасте диагностическая значимость ограничена. Четких эхографических признаков ГЭ нет.
МРТ органов малого таза	Не является рутинным методом. Может использоваться для дифференциальной диагностики АГЭ и ранних стадий РЭ (оценка инвазии в миометрий).	Не используется для первичной диагностики ГЭ.
Гистологическое исследование	«Золотой стандарт» для окончательного диагноза. Материал получают путем биопсии эндометрия или диагностического выскабливания. Гистероскопия (ГС) с прицельной биопсией является предпочтительным методом, так как обеспечивает визуальный контроль.	Инвазивная процедура.

2.3. Лабораторные исследования

Рекомендованный комплекс лабораторных исследований направлен на оценку общего состояния пациентки, выявление сопутствующих заболеваний и возможных причин ГЭ:

Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма: Для общей оценки состояния, выявления анемии на фоне АМК и оценки функции печени.
Гормональный профиль: Для выявления причин ановуляции (ФСГ, ЛГ, АМГ, тестостерон, пролактин, ТТГ).
Исследование на ХГЧ: Для обязательного исключения беременности.
Обследование на ИППП и микроскопия мазков: Для исключения инфекционно-воспалительных заболеваний как причины АМК.
Цитологическое исследование с шейки матки: Для скрининга цервикальной патологии. После установления точного морфологического диагноза и оценки всех факторов риска необходимо выбрать соответствующую лечебную стратегию.

3. Современные подходы к лечению

Цели терапии ГЭ включают купирование АМК, профилактику рецидивов и, самое главное, предотвращение прогрессирования заболевания в рак эндометрия. Выбор тактики ведения строго зависит от наличия или отсутствия атипии, возраста пациентки и ее репродуктивных планов.

3.1. Тактика ведения при ГЭ без атипии

**Терапия первой линии:**Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) 52 мг. Рекомендована как метод выбора благодаря высокой локальной эффективности (72-100%) при минимальном системном воздействии.Альтернативная терапия:
Пероральные прогестагены в непрерывном или пролонгированном циклическом режиме. Эффективность ЛНГ-ВМС выше (до 92%) по сравнению с оральными прогестагенами (до 72%).Особые случаи:
Агонисты ГнРГ (аГн-РГ) показаны при сочетании ГЭ с миомой матки или эндометриозом.Контроль эффективности и длительность терапии:
Стандартный курс лечения составляет 6 месяцев, после чего проводится обязательное гистологическое исследование эндометрия для оценки ответа на терапию.
При достижении регрессии и отсутствии репродуктивных планов возможно продление использования ЛНГ-ВМС до 5 лет.Риск рецидива:
Частота рецидивов после отмены лечения достигает 40% через 2 года, особенно у пациенток с ИМТ ≥ 35 кг/м².Хирургическое лечение:
Рассматривается при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании в АГЭ или отказе пациентки от гормонального лечения. Варианты включают гистерэктомию или гистерорезектоскопию.
Важно: Абляция эндометрия не рекомендуется для лечения ГЭ, так как не позволяет получить материал для гистологического контроля и может маскировать очаги малигнизации.

3.2. Тактика ведения при атипической гиперплазии (АГЭ)

**Стандарт лечения:**Гистерэктомия (предпочтительно лапароскопическим доступом) является методом выбора. Этот подход обоснован высоким риском сопутствующего, недиагностированного рака эндометрия, который выявляется в 30-40% случаев при послеоперационном исследовании удаленной матки.Органосохраняющее лечение (в исключительных случаях):
Показания: Молодой возраст, настойчивое желание сохранить репродуктивную функцию, информированный отказ от гистерэктомии.
Обязательные условия: Решение о возможности такой терапии принимается врачебной комиссией.
Методы: ЛНГ-ВМС или высокие дозы пероральных прогестагенов в непрерывном режиме. При этом следует учитывать, что регрессия ГЭ при использовании ЛНГ-ВМС происходит достоверно чаще (90%), чем при приеме оральных прогестагенов (69%).
Ключевое требование: Обязательное патолого-анатомическое исследование биоптатов эндометрия каждые 3 месяца для динамического контроля.
Эффективность органосохраняющего лечения высока (регрессия достигается в 85,6% случаев), однако риск рецидива также значителен и составляет 26%. Долгосрочное наблюдение и активная профилактика являются неотъемлемой частью ведения всех пациенток, перенесших лечение по поводу ГЭ.

4. Профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение

Завершение основного курса лечения не означает полного излечения, особенно у пациенток с сохраняющимися факторами риска. Ключевую роль в долгосрочном успехе играют активное диспансерное наблюдение и модификация образа жизни.

4.1. График наблюдения

Для пациенток из группы высокого риска (ожирение, СПКЯ) рекомендован следующий график наблюдения:

Ежегодное УЗИ органов малого таза.
Биопсия эндометрия по показаниям (при появлении АМК или утолщении эндометрия по данным УЗИ).
В течение первого года после завершения лечения рекомендована биопсия эндометрия каждые 6 месяцев. Снятие с диспансерного учета возможно после двух последовательных отрицательных результатов гистологического исследования.

4.2. Модификация факторов риска

Немедикаментозные методы профилактики играют важнейшую роль в снижении риска рецидивов. Практические рекомендации включают:

Нормализация массы тела: Активное лечение ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертензии.
Рациональное питание: Снижение суточного калоража на 30%.
Регулярная физическая активность: Минимум 150 минут в неделю аэробных нагрузок умеренной интенсивности, дополненных силовыми упражнениями 2 раза в неделю. Соблюдение данных рекомендаций позволяет не только значительно снизить риск рецидива ГЭ, но и улучшить общее состояние здоровья и качество жизни пациенток.

5. Критерии качества медицинской помощи

Данный раздел представляет собой чек-лист, основанный на ключевых положениях клинических рекомендаций. Он позволяет практикующему врачу оценить соответствие своей тактики ведения пациенток с ГЭ современным стандартам качества.

Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) при установлении диагноза.
Выполнено УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
Назначено гормональное лечение при ГЭ без атипии.
Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки (эндометрия) для оценки излеченности гиперплазии эндометрия.