Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)

Введение

Настоящий информационный бюллетень предназначен для врачей-онкологов, гастроэнтерологов, инфекционистов, хирургов и специалистов смежных специальностей, участвующих в ведении пациентов с заболеваниями печени. Цель документа — систематизировать ключевую информацию об этиологии, эпидемиологии и клинических проявлениях гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), основываясь на актуальных клинических рекомендациях. Данный обзор призван повысить онкологическую настороженность и способствовать своевременной диагностике этого сложного заболевания.

1. Определение и общая характеристика

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью печени, что определяет стратегическую важность точного понимания его природы для проведения дифференциальной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики. Учитывая, что ГЦР в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне уже существующих хронических заболеваний, его своевременное выявление остается одним из ключевых вызовов в современной онкологии.

Гепатоцеллюлярный рак — это злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцитов (основных клеток печеночной паренхимы). На его долю приходится около 85% всех первичных злокачественных новообразований печени.

Для полноты картины следует упомянуть и другие, более редкие злокачественные опухоли печени, с которыми проводится дифференциальная диагностика. К ним относятся:

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома), исходящий из эпителия внутрипеченочных желчных протоков.
Смешанные гепатохолангиокарциномы.
Фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант ГЦР. Как будет показано далее, развитие ГЦР практически всегда тесно связано с предшествующими хроническими заболеваниями печени, что определяет ключевые группы риска.

2. Этиология и патогенез: ключевые факторы риска

Гепатоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве случаев является исходом длительного хронического воспаления и повреждения печеночной ткани. Этот многолетний процесс, сопровождающийся гибелью гепатоцитов и их последующей регенерацией, создает условия для накопления генетических мутаций и злокачественной трансформации. Таким образом, знание и контроль фоновых состояний, ведущих к раку печени, являются основой его профилактики. Важно отметить, что менее 10% случаев ГЦР развивается в интактной (здоровой) ткани печени, что дополнительно подчеркивает роль фоновых заболеваний.

Ключевые этиологические факторы, способствующие развитию ГЦР, систематизированы ниже.

Цирроз печени Цирроз любой этиологии является главным предрасполагающим фактором. Примерно в 80% случаев ГЦР развивается на фоне уже существующего цирроза, который представляет собой терминальную стадию большинства хронических заболеваний печени.
Вирусные гепатиты Хронические вирусные гепатиты B (HBV) и C (HCV) исторически являются самыми частыми причинами развития ГЦР, вызывая 50% и 15% случаев соответственно. Однако следует отметить, что с внедрением программ вакцинации против гепатита В и появлением высокоэффективной противовирусной терапии гепатита С роль этих факторов в структуре заболеваемости постепенно снижается.
Невирусные заболевания печени Эта группа факторов приобретает все большее значение, особенно в развитых странах. К ним относятся:Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
Аутоиммунный гепатит.
Первичный склерозирующий гепатит. Отмечается неуклонный рост роли неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) как предиктора развития ГЦР.Токсические и наследственные факторы Развитие ГЦР может быть спровоцировано экзогенными токсическими повреждениями и генетическими нарушениями, среди которых:
Воздействие афлотоксинов и винилхлорида.
Длительное применение стероидных гормонов.
Наследственные заболевания (дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, гемохроматоз). Понимание этой многофакторной этиологической структуры напрямую влияет на оценку эпидемиологической ситуации и формирование программ скрининга и профилактики.

3. Эпидемиология в Российской Федерации: тревожные тенденции

Эпидемиологические данные по ГЦР в России следует рассматривать не как сухие цифры, а как индикаторы серьезной и нарастающей проблемы в национальном здравоохранении. Анализ динамики заболеваемости и смертности за последнее десятилетие выявляет крайне неблагоприятные тенденции, которые требуют пристального внимания клинического и научного сообщества.

Ниже представлены ключевые эпидемиологические показатели для Российской Федерации.

Статистика 2019 года В 2019 году было зарегистрировано 9 324 новых случая ГЦР (включая рак внутрипеченочных желчных протоков). За тот же период от этого заболевания умерло 10 430 пациентов.
Динамика заболеваемости (2009–2019 гг.) За десятилетний период наблюдался самый высокий среди всех онкологических заболеваний прирост «грубого» показателя заболеваемости — более 48% (при приросте стандартизованного показателя более 29%). Особенно тревожная динамика отмечена у мужчин, где «грубый» показатель вырос на 57%.
Динамика смертности (2009–2019 гг.) Прирост абсолютного числа смертей от рака печени за тот же период составил 21,6%.
Ключевой аналитический вывод Особое внимание обращает на себя тот факт, что в 2019 году смертность превысила заболеваемость примерно на 1100 случаев. Этот тревожный показатель может свидетельствовать о серьезных проблемах с поздней диагностикой, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и, как следствие, крайне неблагоприятным прогнозом для большинства пациентов. Такая неблагоприятная эпидемиологическая картина во многом обусловлена скрытым и неспецифическим характером клинических проявлений заболевания, особенно на ранних стадиях его развития.

4. Клиническая картина: вызов для ранней диагностики

Основная клиническая проблема гепатоцеллюлярного рака заключается в его скрытом характере и отсутствии патогномоничных симптомов на ранних стадиях. Это обстоятельство является главной причиной позднего выявления заболевания, когда возможности для радикального лечения уже исчерпаны, что напрямую влияет на прогноз выживаемости пациентов.

4.1. Ранние стадии: неспецифичность и скрытое течение

В начале развития заболевания симптомы либо отсутствуют, либо мало выражены и неспецифичны. Как правило, клиническая картина имеет «скрытый характер». Пациенты могут не придавать значения легкой слабости или дискомфорту, списывая их на усталость или проявления уже имеющегося хронического заболевания печени, и не обращаются за медицинской помощью.

4.2. Поздние стадии: манифестация симптомов

По мере прогрессирования опухолевого процесса симптомы нарастают и становятся более ощутимыми. На развернутой стадии заболевания клиническая картина может включать следующие проявления:

Болевой синдром: Появление болей и чувства дискомфорта в правом подреберье чаще всего связано с ростом опухоли и прорастанием ею смежных анатомических структур, магистральных сосудов печени (с образованием опухолевых тромбов) или метастатическим поражением других органов.
Общие симптомы: Наблюдаются выраженная общая слабость, вялость, быстрая утомляемость и необъяснимое повышение температуры тела.
Признаки прогрессирования: По мере увеличения опухоли и усугубления печеночной недостаточности могут появляться увеличение размеров живота (за счет асцита) и отёки нижних конечностей.
Паранеопластические синдромы: Встречаются у небольшой части пациентов и могут проявляться метаболическими нарушениями, такими как гипогликемия, эритроцитоз и гиперкальциемия. В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая картина ГЦР часто маскируется проявлениями фонового заболевания, в первую очередь цирроза печени. Это требует от врачей всех специальностей, наблюдающих пациентов с хронической патологией печени, высокой онкологической настороженности и строгого соблюдения рекомендаций по проведению скрининга (прежде всего, УЗИ органов брюшной полости) в группах высокого риска.