Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

1. Общая информация о заболевании

Глубокое понимание этиологии, патогенеза и эпидемиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) является не академической задачей, а стратегической необходимостью для практикующего врача. Именно знание фундаментальных основ этой инфекции позволяет своевременно распознать заболевание в его начальном, неспецифическом периоде и принять верные тактические решения, от которых напрямую зависит прогноз для пациента в эндемичных регионах.

1.1. Определение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — это острое вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острого почечного повреждения.

Исторические синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная, корейская, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология

Возбудитель ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae, роду Hantavirus. У человека описаны две основные клинические формы хантавирусной инфекции, однако на территории России регистрируется только ГЛПС, хантавирусный пульмональный синдром не встречается.

Основные вирусы-возбудители ГЛПС и их распространение:

• Puumala (PUUV): Преобладает в европейской части России.
• Hantaan (HTNV), Seoul (SEOV), Amur (AMRV): Циркулируют в природных очагах Дальнего Востока России, а также в Китае, Корее и Японии.
• Dobrava (DOBV): Также может циркулировать на территории РФ.

Патогенез

Патогенез ГЛПС представляет собой каскад последовательных и взаимосвязанных событий, строго соответствующих циклическому течению болезни. Хантавирусы политропны, они способны инфицировать моноциты, макрофаги, эндотелиоциты, тромбоциты, клетки легких, почек, печени и других органов. Проникнув в организм, вирус в инкубационном периоде репродуцируется в клетках макрофагальной системы, запуская иммунный ответ.

Первичная репродукция вируса в макрофагальной системе запускает каскад иммунных реакций, который в начальном (лихорадочном) периоде проявляется вирусемией и интоксикацией. Однако именно этот иммунный ответ, в частности «цитокиновый шторм», лежит в основе генерализованной вазопатии, которая является центральным звеном патогенеза и обуславливает переход к разгару болезни. Повреждение эндотелия сосудов приводит к развитию коагулопатии и нарушению микроциркуляции.

В олигурическом периоде эти нарушения достигают своего пика. Массивная плазморея ведет к гиповолемии и гемоконцентрации, что, в свою очередь, вызывает гипоперфузию и гипоксию жизненно важных органов (гипофиз, надпочечники, почки). На этом фоне разворачивается ДВС-синдром с преобладанием фазы гипокоагуляции. Острое почечное повреждение (ОПП) развивается по двум основным механизмам: во-первых, из-за нарушения микроциркуляции с развитием серозно-геморрагического отека интерстиция, и, во-вторых, вследствие иммунопатологического повреждения с фиксацией иммунных комплексов на базальной мембране клубочков.

Переход в полиурический период обусловлен элиминацией вируса и регрессом патологических изменений. Клубочковая фильтрация восстанавливается значительно быстрее, чем функция канальцев. Этот дисбаланс на фоне поврежденного тубулярного аппарата приводит к массивной полиурии, потере электролитов и риску развития дегидратации.

Период выздоровления характеризуется формированием стойкого постинфекционного иммунитета, однако функциональные нарушения почек, особенно тубулярная недостаточность, могут сохраняться длительное время.

1.3. Эпидемиология

ГЛПС является строгим природно-очаговым зоонозом.

• Резервуар и источник инфекции: Основным резервуаром являются дикие мышевидные грызуны, которые переносят инфекцию в виде латентного вирусоносительства. В европейской части России это преимущественно рыжая полевка, на Дальнем Востоке — полевая мышь, красно-серая полевка и другие виды. Вирус выделяется во внешнюю среду с мочой, калом и слюной грызунов.
• **Механизмы передачи:**Воздушно-пылевой (до 80%): Вдыхание пыли, содержащей высохшие испражнения инфицированных грызунов.
• Контактный: Через поврежденную кожу при контакте с грызунами или зараженными объектами (хворост, сено).
• Алиментарный: Употребление в пищу продуктов, не прошедших термическую обработку и загрязненных грызунами. **Важно: Передача инфекции от человека к человеку не происходит.**Группы риска и восприимчивость: Восприимчивость к вирусу всеобщая. Чаще заболевают мужчины активного возраста (16–50 лет). До 70–80% заболевших составляют городские жители, что связано с их выездами в природные очаги (дачи, походы, сбор грибов и ягод).Сезонность и географическое распространение: Характерна летне-осенняя сезонность. Наиболее активные очаги в России расположены в регионах между Волгой и Уралом (Башкирия, Удмуртия, Татария и др.) и на Дальнем Востоке. Заболевание также регистрируется в странах Скандинавии, Восточной Европы и Азии.Иммунитет: После перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Понимание этих эпидемиологических особенностей является первым шагом к правильной диагностике, которая требует детального рассмотрения клинических проявлений.

2. Клиническая картина и классификация

Циклическое течение ГЛПС с его быстрой сменой патогенетических фаз является главным диагностическим вызовом. Неверная интерпретация периода болезни неизбежно ведет к тактическим ошибкам в терапии, особенно в критический момент перехода от лихорадочного периода к олигурическому, когда кажущееся улучшение (снижение температуры) маскирует стремительное ухудшение состояния пациента. Знание характерных синдромов и стадийности является ключом к ранней диагностике и адекватной оценке тяжести состояния.

2.1. Классификация заболевания

• **По течению:**Типичное (манифестное)
• Атипичное (стертое, бессимптомное)По тяжести (критерии подробно изложены в Приложении А3 Клинических рекомендаций):
• Легкая
• Средняя
• Тяжелая
• Крайне тяжелая (осложненная)По характеру течения:
• Неосложненное
• Осложненное

2.2. Периоды заболевания и основные синдромы

• Инкубационный период Продолжительность в среднем составляет 2-3 недели (от 1 до 5 недель).
• Лихорадочный (начальный) период (3-7 дней) Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до высоких цифр. Доминирует интоксикационный синдром: сильная головная боль, миалгии, боли в глазных яблоках.Объективно: Гиперемия кожи лица, шеи, верхней части туловища, инъекция сосудов склер. На слизистой мягкого неба может появляться пятнистая энантема. Появляется характерная петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища, в подмышечных впадинах (симптом «бича, хлыста»).
• Лабораторно: В крови характерна начальная лейкопения и тромбоцитопения, признаки сгущения крови (повышение эритроцитов и гемоглобина).Олигурический период (6-12 дней) Это период разгара болезни. Состояние больного ухудшается, несмотря на снижение температуры тела.
• Клинически: Нарастает почечный синдром (интенсивные боли в пояснице, олигурия). Усиливается геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, носовые, желудочно-кишечные кровотечения). Характерны гемодинамические нарушения (артериальная гипотония, сменяющаяся гипертензией). Часто возникает нарушение зрения («туман» или «сетка» перед глазами), являющееся прямым клиническим маркером системной вазопатии и нарушения микроциркуляции в сетчатке. Типичны тошнота, многократная рвота.
• Лабораторно: В гемограмме — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастающая тромбоцитопения. В анализе мочи — массивная протеинурия («белковый выстрел»), гематурия, цилиндрурия, гипостенурия. В биохимии крови — резкое повышение креатинина и мочевины.Полиурический период (6-14 дней) Начинается постепенное улучшение общего состояния. Основной признак — увеличение суточного диуреза до 3–10 литров. Сохраняется выраженная слабость.
• Риски: Дегидратация и гипокалиемия, которые могут вызывать мышечную слабость, парез кишечника и аритмии.
• Лабораторно: Постепенное снижение уровней мочевины и креатинина. В моче сохраняется низкая относительная плотность (изогипостенурия).Период реконвалесценции (до 2-3 лет) Полное восстановление происходит медленно. Длительно сохраняется астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность). Функциональные нарушения почек, в частности изогипостенурия, могут персистировать до года и более.

2.3. Прогностические критерии тяжести и осложнения

Прогностические критерии (на 2-4 дни болезни)

Следующие признаки указывают на высокий риск тяжелого течения:

• Стойкая артериальная гипотония, головокружение.
• Выраженный геморрагический синдром.
• Многократная рвота, не связанная с приемом пищи, постоянная икота.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Ранний лейкоцитоз (>10,0×10⁹/л) и выраженная протеинурия в первые дни.
• Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) при поступлении:22–27 мг/л — тяжелая степень.
• ≥28 мг/л* — тяжелая степень, осложненная ОПП. (Прим. ред.: В исходных клинических рекомендациях указано значение '28 г/л', что, вероятно, является опечаткой. Клинически релевантным порогом является '28 мг/л'.)

Осложнения

• **Специфические:**Септический (инфекционно-токсический) шок.
• ДВС-синдром.
• Острое почечное повреждение (ОПП), азотемическая уремия.
• Отек легких и/или головного мозга.
• Кровоизлияния в жизненно важные органы (гипофиз, надпочечники).
• Профузные кровотечения (желудочно-кишечные, носовые).
• Разрыв капсулы почки.Неспецифические:
• Присоединение вторичных бактериальных инфекций (пиелонефрит, пневмония, сепсис). Своевременная и точная диагностика является основой для предотвращения развития тяжелых и жизнеугрожающих осложнений.

3. Диагностика ГЛПС

Диагноз ГЛПС выставляется не на основании одного симптома или анализа, а является результатом комплексного клинического мышления, которое объединяет эпидемиологические предпосылки, характерную цикличность клинической картины и данные лабораторно-инструментальных исследований. Каждый из этих компонентов критически важен для постановки верного диагноза в максимально ранние сроки.

3.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Жалобы и анамнез: Ключевое значение имеют жалобы на острое начало с повышением температуры, интоксикацию, боли в пояснице, тошноту, рвоту и снижение остроты зрения. Обязателен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза: пребывание в эндемичном регионе (лес, дачный участок) в течение инкубационного периода, контакт с грызунами или объектами внешней среды (сено, хворост), употребление продуктов, которые могли быть загрязнены грызунами. Учитывая, что до 80% заболевших составляют городские жители, выезжающие в природные очаги (дачи, походы), эпидемиологический анамнез приобретает первостепенное значение и не должен упускаться даже у пациентов, постоянно проживающих в мегаполисе.
• Физикальное обследование: При осмотре выявляются характерные признаки:Гиперемия кожи лица, шеи, верхней части туловища.
• Инъекция сосудов склер и конъюнктив.
• Пятнистая энантема на мягком небе.
• Петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях (симптом «бича, хлыста»). Необходимо проводить мониторинг жизненно важных показателей: артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и суточного диуреза.

3.2. Лабораторная диагностика

Неспецифическая диагностика

• **Общий анализ крови (в динамике):**Начальный период: Лейкопения, сменяющаяся нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево в олигурическом периоде.
• Сгущение крови: Повышение уровня гемоглобина и эритроцитов на фоне плазмореи.
• Тромбоцитопения: Нарастающая тромбоцитопения является одним из самых ранних и патогномоничных признаков.Общий анализ мочи (в динамике):
• Начальный период: Умеренная протеинурия, единичные эритроциты.
• Олигурический период: Массивная протеинурия (до 33–66 г/л), микро- и макрогематурия, цилиндрурия. Характерно появление клеток дегенерированного почечного эпителия (клетки Дунаевского).
• Полиурический период и реконвалесценция: Гипоизостенурия (низкая относительная плотность 1001–1005), которая сохраняется длительное время.

Специфическая диагностика

Этиологическая верификация диагноза является обязательной.

• Серологические методы (ИФА, РНИФ): Основаны на выявлении специфических антител. Информативность методов составляет 96–98%.**Диагностические критерии:**Обнаружение антител класса IgM в острой фазе.
• Нарастание титра антител класса IgG в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых с интервалом 4–7 дней.Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Может использоваться для выявления РНК хантавируса в крови в ранние сроки заболевания.

Специальная лабораторная диагностика

• **Биохимический анализ крови:**Ключевые показатели для мониторинга — мочевина и креатинин, уровень которых резко возрастает в олигурическом периоде.
• Возможно умеренное повышение активности АЛТ и АСТ.Коагулограмма:
• Показывает фазовые изменения системы гемостаза. В начальном периоде может наблюдаться гиперкоагуляция, которая при тяжелом течении сменяется гипокоагуляцией потребления (ДВС-синдром) в олигурическом периоде.Другие исследования (при тяжелом течении):
• Исследование С-реактивного белка, D-димера, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитов крови.

3.3. Инструментальная диагностика

• УЗИ почек: Выявляет характерные изменения: увеличение размеров почек, отек паренхимы, утолщение коркового слоя и «синдром выделенных пирамидок».
• Рентгенография органов грудной клетки: Исследование показано при тяжелом течении для исключения отека легких или «застойных легких».
• ЭКГ и ЭхоКГ: Необходимы для оценки состояния миокарда, выявления дистрофических изменений и нарушений проводимости.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Показана при болях в животе или признаках желудочно-кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей»).

3.4. Дифференциальная диагностика

ГЛПС необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожую симптоматику в начальном периоде.

После установления диагноза ключевое значение приобретает выбор правильной тактики лечения и ведения пациента.

4. Принципы лечения и ведения пациентов

Главные цели терапии ГЛПС — это не только борьба с вирусной репликацией, но и упреждающее управление патологическими процессами для предотвращения развития жизнеугрожающих осложнений. Тактика лечения должна быть динамичной и строго соответствовать периоду болезни, степени ее тяжести, возрасту пациента и наличию осложнений.

4.1. Общие принципы ведения

Основой успешного лечения является соблюдение базовых принципов ведения пациентов:

• Ранняя госпитализация: Все пациенты с манифестными формами ГЛПС должны быть госпитализированы, предпочтительно до 3-4 дня болезни.
• Щадящая транспортировка: Особенно важна для пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами для предотвращения гемодинамических нарушений.
• Строгий постельный режим: Необходим до конца полиурического периода, так как резкие движения могут спровоцировать разрыв почки или кровоизлияния.
• Учет водного баланса: Обязательно ведение дневников для контроля диуреза и объема вводимой жидкости.
• **Диета:**В олигоанурический период: Ограничение продуктов, богатых белком (мясо, рыба) и калием (фрукты, овощи).
• В полиурический период: Включение в рацион продуктов, богатых белком и калием, для восполнения потерь.

4.2. Этиотропная (противовирусная) терапия

Рибавирин рекомендуется к назначению пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС.

• Условия эффективности: Лечение следует начинать не позднее 48 часов от начала болезни.
• Схема приема: Перорально по 200 мг 5 раз в день (1000 мг/сутки) в течение 5 дней. Следует отметить, что данные об эффективности рибавирина противоречивы. Некоторые исследования показывают снижение летальности, в то время как другие не выявили значимого влияния на вирусную нагрузку, особенно при инфекции, вызванной вирусом Puumala.

4.3. Патогенетическая и симптоматическая терапия по периодам болезни

В начальном (лихорадочном) периоде

• **Дезинтоксикационная терапия:**Пероральная: Обильное питье (до 2 литров в сутки).
• Инфузионная: Показана пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением. Направлена на коррекцию гиповолемии, но должна проводиться контролируемо, чтобы избежать перегрузки объемом и риска развития отека легких и почек. Объем вводимой жидкости не должен превышать объем выведенной более чем на 500-750 мл.Жаропонижающие препараты: Рекомендуются анилиды (парацетамол). Назначение салицилатов (аспирина) и других НПВП следует избегать из-за их негативного влияния на гемостаз и слизистую оболочку ЖКТ.

В олигурическом периоде

Терапия направлена на коррекцию ОПП, водно-электролитного баланса, ацидоза и ДВС-синдрома.

• Коррекция гиповолемии: При наличии гиповолемии проводится инфузионная терапия кристаллоидами.
• Диуретики: Петлевые диуретики (фуросемид) применяются только при наличии признаков гиперволемии (отеки, застой в легких). Их назначение при гиповолемии опасно, так как усугубляет почечную гипоперфузию.
• Глюкокортикоиды: Назначаются по строгим показаниям: септический шок, отек головного мозга.

В полиурическом периоде

• Регидратационная терапия: Основная задача — адекватное восполнение потерь жидкости и электролитов для коррекции дегидратации и гипокалиемии. Объем инфузии должен соответствовать объему диуреза.
• Метаболическая терапия: Назначаются ангиопротекторы и витамины для улучшения микроциркуляции и ускорения восстановительных процессов.

4.4. Ведение неотложных состояний

Показаниями для перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются:

• Септический шок.
• Быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН).
• Полиорганная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA). При развитии тяжелого ОПП и неэффективности консервативной терапии (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, уремическая интоксикация) показано проведение заместительной почечной терапии (гемодиализа).

Успешное лечение ГЛПС требует постоянного динамического наблюдения за состоянием пациента и своевременной коррекции терапии в зависимости от периода болезни и развивающихся осложнений.

5. Реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение

Ведение пациента с ГЛПС не заканчивается выпиской из стационара. Длительные реабилитационные мероприятия и последующее диспансерное наблюдение играют ключевую роль в предотвращении отдаленных последствий и полном восстановлении здоровья, требуя от врача не меньшего внимания, чем терапия в остром периоде.

5.1. Медицинская реабилитация

Цель реабилитации — восстановление функционального состояния и профилактика осложнений, таких как хроническая болезнь почек.

• Режим и диета: Рекомендуется постепенное расширение двигательного режима, лечебная физкультура (в основном дыхательная гимнастика). В течение года после выписки следует исключить острую пищу и алкоголь.
• **Ограничения физических нагрузок:**После легкой формы — на 3 месяца.
• После среднетяжелой формы — на 6 месяцев.
• После тяжелой формы — на 12 месяцев. В этот период следует избегать тяжелого физического труда, занятий спортом, переохлаждения и тряской езды.

5.2. Профилактика

Специфическая профилактика

На данный момент вакцина против ГЛПС находится в стадии регистрации в России.

Неспецифическая профилактика

Меры направлены на прерывание путей передачи инфекции и защиту от контакта с возбудителем.

• Проведение дератизации и дезинфекции в жилых и хозяйственных помещениях, расположенных в природных очагах.
• Использование средств индивидуальной защиты (маски, перчатки) при уборке помещений, где могли быть грызуны (дачи, подвалы, гаражи).
• Соблюдение правил хранения продуктов питания в недоступных для грызунов местах.
• Соблюдение правил личной гигиены, таких как мытье рук перед едой, особенно после работы на открытом воздухе.

5.3. Диспансерное наблюдение

• Цель и участники: Все переболевшие ГЛПС подлежат диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста или терапевта для своевременного выявления и лечения остаточных явлений и осложнений.
• График и объем обследований: Наблюдение проводится по следующему графику после выписки:Через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца. На каждом визите проводится обязательный объем исследований:
• Клинический осмотр.
• Общий анализ крови (ОАК).
• Общий анализ мочи (ОАМ).
• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ).
• УЗИ почек.
• ЭКГ.Снятие с учета: Пациенты снимаются с диспансерного учета по истечении срока наблюдения (до 24 месяцев) при отсутствии жалоб и патологических изменений в результатах обследований. Успешное ведение пациентов, перенесших ГЛПС, требует междисциплинарного подхода и обеспечения преемственности между стационарным и амбулаторным этапами, что является залогом полного восстановления и минимизации риска отдаленных последствий.