Геморрагическая болезнь плода и новорожденного

Введение

Уважаемые коллеги, практикующие неонатологи, педиатры и акушеры-гинекологи!

Данный информационный бюллетень представляет собой сжатое и структурированное изложение ключевых аспектов современных клинических рекомендаций по геморрагической болезни новорожденных (ГрБН). Это состояние, хотя и предотвратимое, продолжает представлять серьезную угрозу для здоровья младенцев, особенно в его поздней форме, ассоциированной с высоким риском тяжелых внутричерепных кровоизлияний.

Цель этого документа — предоставить вам актуальную, основанную на доказательствах информацию для оптимизации диагностики, лечения и, в первую очередь, повсеместной и эффективной профилактики ГрБН в вашей ежедневной клинической практике.

1. Этиология и патогенез: Фундаментальные причины уязвимости новорожденных

Стратегическая важность понимания этиологии и патогенеза ГрБН заключается в осознании того, почему новорожденные дети представляют собой особую группу риска. Их уязвимость обусловлена не патологией, а совокупностью физиологических особенностей метаболизма витамина К и незрелости системы гемостаза, что делает профилактику ключевым элементом неонатальной помощи.

• **1.1. Определение и ключевая роль витамина К:**Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) — это приобретенное заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.
• Биологическая роль витамина К заключается в активации этих факторов свертывания через процесс гамма-карбоксилирования. При его дефиците печень синтезирует неактивные белки-предшественники, которые неспособны связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.
• 1.2. Физиологические факторы риска у новорожденных: Новорожденные предрасположены к дефициту витамина К по нескольким ключевым причинам:Ограниченный перенос витамина К через плаценту, что приводит к минимальным запасам у плода к моменту рождения.
• Низкие запасы витамина К в печени и его крайне низкая концентрация в пуповинной крови.
• Низкое содержание витамина К1 в грудном молоке (в среднем 2,5 мг/л) по сравнению с адаптированными молочными смесями (24–175 мг/л).
• Низкие возможности депонирования витамина К в организме младенца и короткий период полураспада зависимых от него факторов свертывания, что приводит к быстрому развитию дефицита при недостаточном поступлении.
• 1.3. Внешние факторы, усугубляющие риск: Согласно клиническим данным, два основных внешних фактора значительно способствуют развитию ГрБН:Исключительное грудное вскармливание (без дополнительного введения витамина К).
• Отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения. Понимание этих фундаментальных причин логически подводит к необходимости четкой классификации заболевания, которая помогает определить тактику ведения пациента и спрогнозировать возможные исходы.

2. Классификация и клинические проявления: От ранних симптомов до жизнеугрожающих состояний

Клиническая значимость своевременного распознавания различных форм ГрБН огромна. Форма заболевания напрямую влияет на прогноз и тактику лечения, а знание характерных симптомов является ключом к ранней диагностике и предотвращению тяжелых последствий.

• 2.1. Формы геморрагической болезни новорожденных:

• 2.2. Общая клиническая картина: Общие клинические признаки, которые могут встречаться при любой форме ГрБН, включают:Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота).
• Кровотечение из пупочной ранки.
• Кожные геморрагии (петехии, экхимозы), в том числе в местах инъекций.
• Неврологическая симптоматика (при внутричерепном кровоизлиянии): плохое сосание, сонливость, судороги, выбухание родничка.
• Бледность кожных покровов как признак развивающейся анемии.
• Признаки гиповолемического шока при массивной кровопотере. После выявления клинических признаков, указывающих на ГрБН, необходимо немедленно перейти к лабораторной и инструментальной диагностике для подтверждения диагноза и оценки тяжести состояния.

3. Диагностика: Алгоритм подтверждения диагноза

Диагностическая стратегия при подозрении на ГрБН основана на быстрой оценке клинических данных и целенаправленном лабораторном исследовании. Диагноз ставится на основе совокупности симптомов кровоточивости и характерных изменений в коагулограмме. Быстрое подтверждение диагноза критически важно для начала адекватной и своевременной терапии.

• 3.1. Ключевые диагностические критерии: Для постановки диагноза ГрБН необходимо наличие двух основных критериев:Наличие спонтанных кровотечений, подтвержденных при физикальном осмотре или с помощью инструментальных методов.
• Характерные лабораторные изменения в системе гемостаза.3.2. Лабораторная диагностика: Ключевые изменения в лабораторных анализах, подтверждающие ГрБН:
• **Коагулограмма:**Резкое удлинение протромбинового времени (ПВ) ≥4 раз от нормы.
• Выраженное снижение протромбинового индекса (ПТИ).
• Повышение международного нормализованного отношения (МНО) ≥4.
• Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).Другие показатели: Важно отметить, что уровень фибриногена и количество тромбоцитов при ГрБН остаются в пределах нормы.Диагностическое подтверждение: Диагноз окончательно подтверждается быстрой нормализацией ПВ после введения препаратов витамина К.3.3. Инструментальная диагностика и консультации: При подозрении на внутренние кровотечения, особенно внутричерепные, рекомендованы:
• Инструментальные исследования: Нейросонография (НСГ), УЗИ органов брюшной полости.
• Консультации специалистов: Врач-невролог и врач-нейрохирург для определения тактики ведения при поражении ЦНС. При клиническом подозрении на ГрБН лечение должно начинаться незамедлительно, не дожидаясь полного лабораторного подтверждения диагноза.

4. Лечение: Неотложные терапевтические мероприятия

Лечебные мероприятия при ГрБН носят неотложный характер. Основной целью является скорейшая остановка кровотечения и коррекция коагулопатии. Терапия строится на ступенчатом подходе, начиная с введения витамина К и эскалации до трансфузионной терапии при тяжелых состояниях.

• **4.1. Первая линия терапии (незамедлительное введение):**При малейшем подозрении на ГрБН, сопровождающемся кровотечением, введение 1 мг фитоменадиона (витамин К1) 1% эмульсии является первоочередным и безотлагательным действием, которое выполняется немедленно, до получения каких-либо лабораторных подтверждений.
• Клинический комментарий: В случае отсутствия фитоменадиона (витамин К1) возможно введение менадиона натрия бисульфита (витамин К3). Крайне важно учитывать, что эффект от его применения отсрочен и наступает через 8–24 часа после введения.4.2. Терапия при жизнеугрожающих кровотечениях:
• При продолжающихся или массивных кровотечениях следующим шагом является гемотрансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП). Стандартная доза составляет 10-20 мл/кг. Цель — быстрое восполнение дефицита факторов свертывания.4.3. Терапия при неэффективности СЗП:
• В случае недостаточной эффективности СЗП или ее отсутствия показано введение концентрата протромбинового комплекса (факторы свертывания II, VII, IX, X). Рекомендованная доза — 50 МЕ/кг.4.4. Коррекция анемии:
• При развитии анемии вследствие кровопотери показана гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови для восстановления уровня гемоглобина. Несмотря на высокую эффективность современных методов лечения, основной фокус в неонатологии смещен на предотвращение этого заболевания через системную, универсальную профилактику.

5. Профилактика: Основа ведения пациентов

Рутинная профилактика витамином К является самым эффективным, безопасным и доказанным методом предотвращения всех форм ГрБН. Всеобщий охват новорожденных профилактическими мероприятиями — это стандарт современной неонатальной помощи. Данный раздел содержит исчерпывающую информацию о схемах профилактики для различных групп новорожденных.

• **5.1. Универсальная профилактика (Рекомендация уровня А):**Всем новорожденным при рождении или сразу после него рекомендуется введение фитоменадиона (витамин К1) 1% эмульсии.Дозы фитоменадиона для профилактики ГрБН

• **5.2. Альтернативная схема при отказе родителей от инъекции:**При отказе от инъекции может быть предложен пероральный режим: 2 мг фитоменадиона внутрь трехкратно — после рождения, на 4-6 день и на 4-6 неделе жизни. В случае срыгивания или рвоты в течение часа после приема дозу необходимо повторить.5.3. Профилактика в особых клинических ситуациях:
• Дети на полном парентеральном питании: Необходимо обеспечить введение поливитаминных комплексов, содержащих витамин К.
• Дети с холестазом и синдромом мальабсорбции: Требуется регулярное парентеральное введение витамина К в силу недостаточного всасывания жирорастворимых витаминов. Доза и кратность подбираются индивидуально под контролем коагулограммы (МНО) для поддержания нормального гемостаза.5.4. Рекомендации для кормящих матерей:
• Кормящим женщинам рекомендуется употреблять продукты, богатые витамином К1, и поливитамины. Доказано, что суточное потребление матерью 5,0 мг филлохинона (витамина К1) повышает его концентрацию в сыворотке крови новорожденного почти до уровня, близкого к показателям при искусственном вскармливании, что является эффективной мерой поддержки. Успешная реализация программ профилактики и своевременное лечение напрямую определяют прогноз этого заболевания.

6. Прогноз и ключевые выводы для клинической практики

Исходы ГрБН напрямую зависят от локализации и тяжести кровотечения. В то время как большинство случаев классической формы разрешаются без последствий, поздняя форма несет в себе значительные риски.

• **6.1. Прогноз:**Прогноз, как правило, благоприятный при отсутствии легочных и внутричерепных кровотечений.
• При развитии внутричерепных кровоизлияний, особенно при поздней форме ГрБН, прогноз серьезный. Смертность достигает 15-20%, а неблагоприятные отдаленные неврологические последствия (двигательный и интеллектуальный дефицит) отмечаются у 20–50% выживших детей.6.2. Ключевые положения для запоминания:
• Все новорожденные находятся в группе риска из-за физиологического дефицита витамина К.
• Универсальная профилактика фитоменадионом (1 мг в/м) при рождении является обязательным стандартом оказания помощи и эффективно предотвращает все формы ГрБН.
• При появлении спонтанного кровотечения у новорожденного следует незамедлительно ввести витамин К, не дожидаясь результатов анализов.
• Поздняя форма ГрБН — это риск внезапного и фатального внутричерепного кровоизлияния у детей на грудном вскармливании без профилактики.