Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

1. Краткая информация по заболеванию

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одну из наиболее значимых клинических проблем в современной детской гастроэнтерологии. Разнообразие клинических проявлений, от типичных пищеводных до внепищеводных «масок», а также риск развития серьезных осложнений требуют от специалиста глубокого понимания этиологии, патогенеза и естественного течения заболевания. Данный раздел закладывает фундаментальные знания о ГЭРБ, которые являются основой для последующей разработки диагностической стратегии и выбора оптимальной лечебной тактики для каждого пациента.

1.1. Определение заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений.

У детей старшего возраста данное определение может быть расширено. Под ГЭРБ понимается хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и, в ряде случаев, дуоденального содержимого. Это приводит к появлению клинических пищеводных и внепищеводных симптомов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода и развитию других рефлюкс-индуцированных патологических состояний. Такое расширенное определение необходимо, в отличие от детей раннего возраста, когда в основе развития ГЭРБ большее значение имеет морфо-функциональная незрелость и не характерны приведенные морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.

1.2. Этиология и патогенез

ГЭРБ является многофакторным заболеванием, непосредственной причиной которого выступает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Патогенез ГЭРБ можно представить в виде модели «весов», где нарушается равновесие между факторами «агрессии» и факторами «защиты».

• **Факторы «агрессии»:**Гиперсекреция соляной кислоты.
• Агрессивное воздействие компонентов дуоденального содержимого (лизолецитин, желчные кислоты, панкреатический сок) при дуодено-гастральном рефлюксе.
• Прием некоторых лекарственных препаратов.
• Употребление некоторых продуктов питания.Факторы «защиты»:
• Адекватная антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера (кардии).
• Резистентность (устойчивость) слизистой оболочки пищевода.
• Эффективный пищеводный клиренс (самоочищение пищевода).
• Своевременная эвакуация содержимого из желудка. Развитие ГЭРБ происходит, когда факторы агрессии превалируют над факторами защиты, либо когда защитные механизмы ослаблены даже при нормальном уровне агрессии. Сочетание повышенной агрессивности рефлюксата с недостаточной защитой слизистой оболочки является наиболее неблагоприятным сценарием.

1.3. Эпидемиология

Ключевые эпидемиологические данные о распространенности ГЭРБ:

• Общемировая распространенность: Согласно метаанализу 2018 года, ГЭРБ встречается у 13,3% населения в мире.

• Распространенность в России: Варьирует в диапазоне от 11,3% до 23,6%.

• Распространенность среди подростков: Составляет от 12,4% до 18,8%. ГЭРБ является особенно частым состоянием у детей с определенными патологиями, где ее частота может превышать 70%:

• Неврологические нарушения (детский церебральный паралич, нейромышечные заболевания).

• Хронические заболевания легких (включая муковисцидоз).

• Ожирение.

• Состояния после оперативного лечения пороков развития пищевода.

1.4. Особенности кодирования по МКБ-10

Для кодирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используются следующие коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

• К 21.0 - Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом
• К 21.9 - Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита Примечание: Клинические проявления пищеводного рефлюкса новорожденного кодируются как P78.8 (Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде) и рассматриваются в отдельных клинических рекомендациях.

1.5. Классификация

Основные формы ГЭРБ:

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): Форма без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии. Составляет около 60% всех случаев заболевания.
• Эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ): Характеризуется наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода. Составляет около 35% случаев.Степень тяжести эрозивного эзофагита:
• В случае ЭРБ стадия определяется по Лос-Анджелесской классификации (стадии A-D).Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии):
• Бронхолегочные
• Оториноларингологические
• Кардиологические
• СтоматологическиеОсложнения ГЭРБ (при наличии):
• Язва пищевода
• Кровотечение
• Перфорация
• Стриктура/стеноз пищевода
• Постгеморрагическая анемия
• Пищевод Барретта Для стандартизированной оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется Лос-Анджелесская классификация (1994 г).

Таблица 1. Лос-Анджелесская классификация тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита

Примечание к Лос-Анджелесской классификации: Ограничением LA-классификации является отсутствие критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода. Поэтому врачу-эндоскописту следует отдельно описывать в протоколе исследования признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита.

1.6. Клиническая картина

Клинические проявления ГЭРБ принято разделять на пищеводные (эзофагеальные) и внепищеводные (экстраэзофагеальные).

Эзофагеальные (пищеводные) симптомы

• Изжога: Ощущение жжения за грудиной, является ключевой жалобой у подростков и взрослых. У детей младшего возраста может отсутствовать.
• Регургитация: Пассивное продвижение желудочного содержимого в глотку или ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклонах туловища.
• Отрыжка: Может быть воздухом, кислым или горьким. Отрыжка кислым часто воспринимается пациентами как изжога, а горьким — может указывать на сопутствующий дуоденогастральный рефлюкс.
• Боль за грудиной: Развивается из-за раздражения рефлюксатом болевых рецепторов пищевода. У детей встречается относительно редко.
• Дисфагия: Ощущение препятствия при прохождении пищи, в основе которого лежит нарушение моторной функции пищевода. Дисфагия при приеме любой пищи характерна для эзофагита, в то время как затруднение глотания жидкой пищи чаще указывает на функциональные нарушения. Появление симптома после приема твердой пищи может свидетельствовать о тяжелой органической патологии (стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой (симптом Лихтенштерна). На возникновение дисфагии могут влиять температура пищи (очень холодная или горячая проходит хуже), а также эмоциональное состояние.
• Ком в горле (globus pharyngeus): Ощущение комка в горле, не связанное с актом глотания. Может быть вызвано как отраженными болями при эзофагите, так и прямым раздражением гортани рефлюксатом.

Экстраэзофагеальные (внепищеводные) симптомы

Данные проявления редко протекают изолированно и обычно сочетаются с пищеводными симптомами.

• Бронхолегочные: Длительный хронический кашель, приступы удушья в ночное время, рецидивирующие бронхиты и пневмонии.
• ЛОР-проявления: Периодическое першение в горле, охриплость голоса, рецидивирующие отиты, гипертрофия аденоидов (при исключении других причин).
• Кардиологические: Нарушения ритма и проводимости.
• Стоматологические: Эрозии эмали зубов.

Особенности течения ГЭРБ у детей первого года жизни и раннего возраста

У детей раннего возраста клиническая картина имеет свои особенности. Основными симптомами являются рецидивирующие срыгивания и рвоты. Важно обращать внимание на «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения (апноэ).

Оценка тяжести срыгиваний:

• Легкое течение: до 3-5 срыгиваний в день, объемом до 5 мл.
• Средне-тяжелое течение: срыгивания в половине кормлений, объемом до 1/2 от съеденной пищи.
• Тяжелое течение: срыгивания чаще чем в половине кормлений, объемом более 1/2, и/или отставание в физическом развитии. Основные причины развития патологического ГЭР в этом возрасте включают натальную травму шейного отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и недоношенность.

Следует помнить, что у детей раннего возраста невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений.

Точная и своевременная диагностика, основанная на комплексном подходе, является ключом к успешному ведению пациентов с ГЭРБ.

2. Диагностика

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей требует комплексного подхода, поскольку многие симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Диагностический поиск должен быть систематическим и включать тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и, при необходимости, применение лабораторных и инструментальных методов. Данный раздел систематизирует алгоритм обследования от первичной оценки жалоб до использования высокотехнологичных методов диагностики.

2.1. Критерии установления диагноза

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании совокупности следующих данных:

• Жалобы и анамнез: Учет выраженности симптомов, которые могут быть связаны с ГЭРБ, и наличие предрасполагающих состояний.
• Инструментальные данные: При необходимости используются ЭГДС, рентгеноскопия, рН-метрия, рН-импедансометрия и манометрия для подтверждения рефлюкса и оценки состояния слизистой оболочки пищевода.
• Основной принцип: Диагноз ГЭРБ устанавливается при наличии стойкой клинической симптоматики или при условии четкой связи симптомов с эпизодами рефлюкса после исключения альтернативных диагнозов. Рефрактерная к медикаментозной терапии ГЭРБ определяется как отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель терапии стандартной дозой ингибиторов протонного насоса (ИПН).

2.2. Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ неспецифичны и зависят от возраста пациента.

Таблица 2. Симптомы ГЭРБ в зависимости от возраста детей

Ввиду неспецифичности симптомов особое внимание следует уделять «Симптомам тревоги», которые требуют углубленной дифференциальной диагностики:

• Рвота с примесью желчи, ночная или упорная рвота
• Стойкая дисфагия
• Увеличение в объеме живота
• Гематомезис (рвота с кровью)
• Лихорадка
• Патологические изменения при осмотре (со стороны ЖКТ, респираторной, сердечно-сосудистой или нервной систем)
• Потеря массы тела / отставание в физическом развитии
• Нарушение психомоторного развития
• Рецидивирующие бронхиты/пневмонии

2.3. Физикальное обследование

Рекомендовано проведение стандартного полного физикального обследования ребенка, включающего визуальный осмотр, пальпацию и аускультацию.

Важно подчеркнуть, что патогномоничных физикальных симптомов, специфичных именно для ГЭРБ, не существует.

2.4. Лабораторная диагностика

Лабораторные методы не являются основными для постановки диагноза ГЭРБ, но играют важную роль в дифференциальной диагностике и выявлении осложнений.

• **Общий (клинический) анализ крови развернутый:**Цель: Исключение инфекционной природы симптомов и выявление сопутствующей анемии.
• Показания: Жалобы на рвоту, плохую прибавку массы тела.
• Комментарии: При ГЭРБ анемия обычно носит железодефицитный характер (гипохромная, микро- или нормоцитарная).Оценка pH и электролитов крови:
• Цель: Контроль водно-электролитного состояния и исключение ацетонемического синдрома.
• Показания: Повторная рвота, плохая прибавка массы тела.
• Комментарии: Помогает дифференцировать ГЭРБ от синдрома циклической рвоты.Исследование кала на скрытую кровь:
• Цель: Дифференциальная диагностика с другими состояниями, вызывающими кровопотерю.
• Показания: Дети до 1 года с рвотой и плохой прибавкой массы тела.
• Комментарии: Положительный результат может указывать на аллергию к белкам коровьего молока. Исследование желательно проводить иммунохимическим методом.

2.5. Инструментальная диагностика

• **УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой:**Показания: Подозрение на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
• Возможности: Может выявить косвенные признаки СГПОД. Однако при высокой чувствительности метода (около 95%) его специфичность составляет всего 11%, поэтому УЗИ не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС):
• Показания: Наличие «симптомов тревоги», дифференциальная диагностика, подозрение на осложнения.
• **Цели и возможности:**Диагностика врожденных аномалий и приобретенных заболеваний пищевода.
• Визуализация эрозивного рефлюкс-эзофагита (для оценки тяжести используется Лос-Анджелесская классификация).
• Выявление осложнений: пептический стеноз, язвы, пищевод Барретта.
• Исключение других заболеваний (эозинофильный эзофагит, болезнь Крона).Особенности: Нормальная эндоскопическая картина не исключает ГЭРБ. В протоколе следует фиксировать и неэрозивные изменения, такие как спрямление, уплотнение, мелкие треугольные выпячивания и сегментарные подъемы Z-линии; реактивная гиперплазия кардиального эпителия; линейное утолщение слизистой оболочки. У детей исследование предпочтительно проводить под наркозом.Биопсия пищевода с гистологическим исследованием:
• Показания: Дифференциальная диагностика с другими эзофагитами (эозинофильный, инфекционный), своевременная диагностика пищевода Барретта.
• Особенности: Рутинное взятие биопсии для подтверждения диагноза ГЭРБ нецелесообразно, так как микроскопические изменения неспецифичны.
• Диагностика пищевода Барретта (ПБ): ПБ — это предраковое состояние, при котором происходит замещение нормального эпителия пищевода на метапластический цилиндроклеточный. Диагноз ставится на основании эндоскопических (смещение Z-линии, описание по Пражским критериям C&M) и гистологических данных. Следует проводить четырех-квадрантную биопсию через каждый 1 см циркулярного сегмента метаплазии. Согласно Киотскому консенсусу 2022 года, термин ПБ применяется при обнаружении цилиндрического эпителия в биоптатах независимо от наличия кишечной метаплазии.Рентгеноскопия пищевода с контрастированием:
• Показания: Рефрактерное течение ГЭРБ, подозрение на анатомические аномалии (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
• Методика: Проводится натощак с использованием бариевой взвеси. Включает водно-сифонную пробу (питье воды в горизонтальном положении) и провокационные пробы (надавливание на живот, положение Тренделенбурга) для выявления рефлюкса и грыжи.Суточная рН-метрия пищевода:
• Показания: Подозрение на НЭРБ, рефрактерная ГЭРБ, выраженные внепищеводные симптомы.
• Возможности: «Золотой стандарт» для выявления кислотного рефлюкса. Позволяет оценить частоту и продолжительность эпизодов закисления пищевода.
• Интерпретация: У детей старше 12 лет используются нормативы T.R. DeMeester, для детей до 1 года — шкала J. Boix-Ochoa. Таблица 3. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга (по T.R. DeMeester) для детей >12 лет

Таблица 4. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей до 1 года (по J. Boix-Ochoa et al.)

• **Суточная рН-импедансометрия:**Показания: Те же, что и для рН-метрии, особенно при подозрении на некислотный рефлюкс.
• Возможности: Позволяет регистрировать как кислотные, так и некислотные (щелочные, слабокислые) рефлюксы, а также определять высоту заброса рефлюксата. Считается наиболее перспективным методом диагностики.Манометрия пищевода:
• Показания: Неэффективность стандартной терапии, подозрение на нарушения моторики пищевода, планирование антирефлюксного хирургического лечения.
• Возможности: Позволяет оценить функцию нижнего пищеводного сфинктера (давление, способность к релаксации) и двигательную активность пищевода.

2.6. Дифференциальная диагностика

Симптомы, характерные для ГЭРБ, могут наблюдаться при широком спектре заболеваний, которые необходимо исключить в процессе диагностики:

1. Заболевания пищевода: 1.1. Эзофагит острый, хронический 1.2. Язва пищевода 1.3. Стеноз пищевода 1.4. Дивертикулы пищевода 1.5. Опухоли пищевода 1.6. Склеродермия 1.7. Сидеропения
2. Заболевания центральной, периферической нервной и мышечной систем: 2.1. Эзофагоспазм 2.2. Атония пищевода 2.3. Ахалазия кардии
3. Сужения пищевода, вызванные патологией соседних органов: 3.1. Опухоли и кисты средостения 3.2. Инородные тела 3.3. Задний медиастинит 3.4. Плевропульмональный фиброз 3.5. Митральный порок 3.6. Аневризма аорты 3.7. Праволежащая аорта 3.8. Аномалии сосудов 3.9. Увеличение щитовидной железы
4. Лекарственное воздействие
5. Психические заболевания После установления точного диагноза и исключения других патологий необходимо разработать комплексный план лечения, адаптированный к возрасту пациента, тяжести заболевания и наличию осложнений.

3. Лечение

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей носит комплексный, поэтапный характер, часто описываемый как «степ-терапия» (step-up therapy). Подход к лечению строится на трех основных принципах: немедикаментозные воздействия (изменение образа жизни и диеты), медикаментозная терапия и, в отдельных случаях, хирургическое лечение. Выбор метода или их комбинации зависит от возраста ребенка, тяжести симптомов, наличия эзофагита и осложнений.

Общая тактика ведения детей с ГЭРБ включает следующие шаги:

1. Стартовое лечение ингибиторами протонного насоса (ИПН) в течение примерно 8 недель.
2. Наблюдение за ребенком после прекращения приема ИПН.
3. При возвращении симптомов — проведение дообследования (рентгеноконтрастное исследование и др.).
4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии — рассмотрение вопроса о хирургическом лечении (обычно после периода наблюдения и лечения около 1 года).

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Лечение детей первого года жизни и раннего возраста

Основной упор в этой возрастной группе делается на немедикаментозные методы.

1. Постуральная терапия (терапия положением): Рекомендовано держать ребенка под углом 45-60° во время кормления для предотвращения аэрофагии и регургитации. В ночное время следует приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание недопустимо.Диетическая коррекция: При неэффективности постуральной терапии используются антирефлюксные смеси (АР). За счет загустителей (например, камедь рожкового дерева) они повышают вязкость желудочного содержимого, что уменьшает частоту ГЭР. Эффективность этого подхода в сочетании с постуральной терапией достигает 90-95%.

• **Правила назначения смесей с неперевариваемыми полисахаридами:**Назначаются только врачом.
• Требуют индивидуального подбора объема (1/2, 1/3 или 1/4 от суточного рациона).
• Длительность применения определяется клинической картиной (до 2-3 месяцев).
• Не рекомендуются здоровым детям без срыгиваний.
• **Варианты назначения АР смесей:**В начале каждого кормления дается АР смесь в количестве 1/4 – 1/2 от объема кормления, затем — обычная адаптированная смесь.
• АР смесь назначается в полном объеме 1-3 раза в день, в остальные кормления — адаптированная смесь.
• АР смесь назначается в полном суточном объеме.Тактика при отсутствии эффекта: Если АР смеси не помогают, особенно при плохой прибавке массы тела, рекомендуется переход на смеси на основе глубокого гидролизата белка или аминокислотные смеси.Медикаментозная терапия:
• Рутинная медикаментозная терапия при неосложненном ГЭР у младенцев не показана, так как симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно после 6 месяцев.
• Ингибиторы протонного насоса (ИПН) назначаются детям старше 1 года с выраженными симптомами (беспокойство, отказ от еды, плохая прибавка веса) и при наличии эзофагита средне-тяжелой и тяжелой степени при неэффективности немедикаментозных методов.

3.1.2. Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение:

Изменение образа жизни является cornerstone-терапией для всех детей и подростков с ГЭРБ.

Таблица 5. Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни

В качестве «базисной» диеты рекомендуются столы № 1, 4, 5 в зависимости от сопутствующей патологии. Дополнительно может быть рекомендован прием слабоминерализованных щелочных минеральных вод (Ессентуки 4, Славяновская) в теплом виде без газа.

Медикаментозное лечение:

• Ингибиторы протонного насоса (ИПН): Являются препаратами выбора. Рекомендуются омепразол (с 2 лет), эзомепразол (с 1 года), рабепразол (с 12 лет). Курс лечения составляет в среднем 4-8 недель. Длительный прием требует оценки соотношения пользы и риска.Омепразол назначается в дозе 1-4 мг/кг/день (максимально до 40 мг в два приема).
• Эзомепразол назначается в дозе 0,5 мг/кг на 1-2 приема, максимально до 40 мг 1-2 раз в сутки.
• Рабепразол назначается до 20 мг в день.Эзофагопротекторы: Детям старше 6 лет для защиты и восстановления слизистой оболочки пищевода рекомендуется комбинация гиалуроната натрия и хондроитина сульфата на биоадгезивном носителе. Эта терапия, особенно в сочетании с ИПН, способствует более быстрому устранению симптомов и заживлению эрозий.Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-ГБ): Фамотидин может использоваться у детей старше 3 лет при невозможности приема ИПН. Однако они менее эффективны и могут вызывать быстрое привыкание (тахифилаксию).Антациды: Препараты на основе алюминия фосфата, алгелдрата с магния гидроксидом (с 10 лет), альгинаты (с 12 лет) используются для быстрого купирования симптомов (изжоги, боли), но не для длительного курсового лечения ГЭРБ.Прокинетики: Препараты, стимулирующие моторику ЖКТ (тримебутин, итоприд с 16 лет), применяются селективно, в основном при сочетании ГЭРБ с функциональной диспепсией или замедленной эвакуацией из желудка.
• Тримебутин назначается в следующих дозировках: 3-5 лет – 25 мг 3 раза/сутки; 6-12 лет – 50 мг 3 раза/сутки; 12 лет и старше – 100-200 мг 3 раза/сутки.

3.1.3. Противорецидивное лечение

• Назначение медикаментозной терапии (ИПН, H2-ГБ, антацидов, прокинетиков) в период стойкой клинико-морфологической ремиссии нецелесообразно.
• Рекомендованы реабилитационные мероприятия, такие как бальнеолечение.
• При сопутствующем гастродуодените, ассоциированном с H. pylori, необходимо проводить соответствующее лечение согласно профильным рекомендациям.
• Пациентам в стадии неполной ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе, в стадии полной ремиссии — в основной.

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рассматривается в строго определенных случаях, когда консервативная терапия неэффективна или имеются тяжелые осложнения.

Показания к хирургическому лечению:

• ГЭРБ, рефрактерная к медикаментозной терапии.

• Жизнеугрожающие осложнения (эпизоды апноэ, рецидивирующая аспирация).

• Тяжелые сопутствующие заболевания (неврологические нарушения, муковисцидоз), при которых риск осложнений ГЭРБ высок.

• Наличие осложнений (стриктуры пищевода, пищевод Барретта). Операцией выбора является фундопликация лапароскопическая/фундопликация (по Ниссену). Суть операции заключается в создании манжеты из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода, что повышает давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера и препятствует рефлюксу.

• Эффективность и результаты: У взрослых пациентов удовлетворенность операцией составляет около 95%. У детей общий процент успеха достигает 86%. Однако, у части пациентов (37-62% у взрослых) сохраняется необходимость в приеме ИПН через несколько лет после операции. Частота неудачных исходов и рецидивов у детей составляет 4,6-12,2%.

• Осложнения: Наиболее частым осложнением является послеоперационная дисфагия (затруднение глотания), которая в большинстве случаев проходит со временем. Другие возможные осложнения включают вздутие, раннее насыщение, демпинг-синдром.

• Вывод: Хирургическое лечение может быть эффективным методом, но требует тщательного отбора пациентов. Необходимо взвесить все риски и потенциальную пользу перед принятием решения об операции.

3.3. Иное лечение

• Кормление через гастростому: Рекомендуется селективно у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, проблемами с кормлением и недостаточным набором веса. Цель — улучшение нутритивного статуса и предотвращение аспирационных осложнений.
• Кормление через назоеюнальный зонд: Может использоваться как альтернатива гастростомии у детей с высоким риском аспирации или тяжелой дисмоторикой желудка, когда пероральное питание невозможно. Однако этот метод имеет ограничения, включая риск нарушения адаптации кишечника. После завершения активной фазы лечения важную роль играют реабилитационные мероприятия, направленные на закрепление достигнутого результата, предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Целью реабилитационных мероприятий при ГЭРБ является закрепление эффекта от основного лечения, уменьшение выраженности остаточных симптомов, улучшение качества жизни и профилактика обострений. Подход должен быть комплексным и индивидуализированным.

• **Коррекция образа жизни:**Позиционирование: Обучение пациента и родителей правилам postural therapy: сон на левом боку с приподнятым на 15 см изголовьем кровати, исключение положения лежа сразу после еды.

• Диета: Исключение продуктов, провоцирующих симптомы (жирная и острая пища, шоколад, кофеин, газированные напитки, цитрусовые). Рекомендуется дробное питание небольшими порциями.Лечебная физкультура (ЛФК):

• Рекомендуется выполнение специальных упражнений по методике Р. Шейкер, направленных на укрепление мышц нижнего пищеводного сфинктера.

• Методика: В положении лежа на спине без подушки пациент медленно поднимает голову, чтобы посмотреть на пальцы ног, удерживает позу 1 минуту, затем опускает. Упражнение повторяется несколько раз. Это способствует улучшению глотания и уменьшению дисфагии.Санаторно-курортное лечение:

• Применяемые методы: Внутренний прием питьевых маломинерализованных минеральных вод (сульфатные натриево-магниево-кальциевые), терренкур (лечебная ходьба), климатотерапия.

• Эффективность: Исследования показывают, что курсовое применение минеральных вод у детей с ГЭРБ способствует нормализации кислотности в пищеводе и желудке, оказывая антацидное и противовоспалительное действие.

• Физиотерапия: Возможно применение синусоидальных модулированных токов (СМТ-терапия), электросонотерапии, СВЧ-терапии, низкочастотной магнитотерапии. Противопоказания к применению физических факторов:

• Тяжелая форма ГЭРБ, осложненная стриктурами, язвами, кровотечениями.

• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению.

• Пищевод Барретта.

• Наличие доброкачественной или злокачественной опухоли.

• Общие противопоказания для физиотерапии. Для достижения долгосрочной ремиссии важна не только активная терапия и реабилитация, но и разработка долгосрочной стратегии, включающей профилактику обострений и регулярное диспансерное наблюдение.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое требует не только активного лечения, но и постоянного внимания к мерам профилактики и регулярного диспансерного наблюдения. Такой подход позволяет предотвратить рецидивы, своевременно выявить осложнения и поддерживать высокое качество жизни пациента.

5.1. Профилактика

Меры профилактики направлены на минимизацию факторов риска и поддержание ремиссии.

• **Первичная и вторичная профилактика:**Борьба с избыточной массой тела.
• Ограничение продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, бобовые) и стимулирующих кислотообразование (мучные изделия, шоколад, цитрусовые, жирная и жареная пища).
• Соблюдение режима питания: прием пищи небольшими порциями, медленное пережевывание, избегание горизонтального положения в течение 2-3 часов после еды.
• Соблюдение режима дня и физической активности: ограничение подъема тяжестей (не более 8-10 кг).
• Постуральная терапия: сон с приподнятым на 10-15 см изголовьем кровати.
• Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), разъяснение их негативного влияния на слизистую пищевода.Вакцинация:
• Наличие ГЭРБ не является противопоказанием к проведению профилактической вакцинации с использованием вакцин любого типа.

5.2. Диспансерное наблюдение

• Частота осмотров: Рекомендованы диспансерные осмотры врачом-педиатром и/или врачом-гастроэнтерологом не менее 2 раз в год.
• Длительность наблюдения: Наблюдение продолжается в течение 3 лет с момента последнего обращения.
• Контрольная ЭГДС: Частота проведения эндоскопического исследования зависит от исходной тяжести заболевания:Эндоскопически негативная форма (НЭРБ) и рефлюкс-эзофагит I ст.: ЭГДС показана только при обострении заболевания.
• Рефлюкс-эзофагит II-III ст.: ЭГДС показана 1 раз в год, а также при обострении.
• Рефлюкс-эзофагит IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта): ЭГДС показана 1 раз в 6 месяцев на первом году наблюдения, далее — 1 раз в год (при условии достижения ремиссии). Правильная организация медицинской помощи, включающая четкую маршрутизацию пациента и преемственность между специалистами, обеспечивает непрерывность и эффективность лечебно-диагностического процесса.

6. Организация оказания медицинской помощи

Маршрутизация пациентов с ГЭРБ зависит от тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

• **Роль специалистов:**Врач-педиатр / врач общей практики: Осуществляет первичное наблюдение, выявляет симптомы, направляет к узким специалистам.
• Врач-гастроэнтеролог: Верифицирует диагноз, назначает и корректирует терапию, осуществляет диспансерное наблюдение.
• Врач-детский хирург: Консультирует пациентов с осложненным течением (стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта), определяет показания к хирургическому лечению.
• Врач-детский онколог: Консультирует пациентов с пищеводом Барретта при подозрении на малигнизацию.Показания к неотложной помощи и госпитализации:
• Срочная консультация хирурга необходима при появлении таких симптомов, как дисфагия, потеря массы тела, гематомезис (рвота с кровью) или рецидивирующая рвота.
• Неотложная госпитализация в круглосуточный стационар показана при повторяющихся эпизодах апноэ и обильном кровотечении из эрозий или язв пищевода.
• Плановая госпитализация (чаще в дневной стационар) может быть целесообразна для установления диагноза, коррекции терапии и проведения реабилитационных мероприятий.Диетическое питание в стационаре: Организация лечебного питания в медицинских организациях проводится в соответствии с действующими нормативными документами.

7. Дополнительная информация

Понимание возможных осложнений и прогноза заболевания критически важно как для врача, так и для пациента (и его родителей). Это мотивирует к долгосрочному лечению, тщательному соблюдению рекомендаций и регулярному наблюдению, что является залогом предотвращения неблагоприятных исходов.

7.1. Осложнения

• Стриктуры пищевода: Являются грозным осложнением, возникающим в результате рубцевания глубоких язвенных дефектов. Хроническое воспаление вовлекает все слои стенки пищевода, преобладание процессов фиброза приводит к формированию рубцового сужения.
• Пищевод Барретта (ПБ): Одно из наиболее серьезных осложнений, которое рассматривается как предраковое состояние — фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. Частота ПБ у детей с эзофагитом может достигать 6-13%. Ключевую роль в своевременной диагностике играет ЭГДС с биопсией.
• Постгеморрагическая анемия: Может развиваться как из-за хронической кровопотери из эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода, так и вследствие травматизации ущемленной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

7.2. Исходы и прогноз

В целом, прогноз при ГЭРБ у большинства детей благоприятный.

Однако при развитии пищевода Барретта следует помнить о риске развития аденокарциномы, даже на фоне проводимого лечения. К прогностически неблагоприятным признакам относятся:

• Большая площадь метаплазии эпителия (диаметром 8 см и более).
• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хотя малигнизация ПБ у детей встречается крайне редко, существуют данные, что у 33% детей с клиникой ГЭРБ может появиться злокачественное новообразование в пищеводе в течение последующих 50 лет жизни, что подчеркивает необходимость пожизненного наблюдения за такими пациентами.

8. Информация для пациентов

Уважаемые родители! Успешное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у вашего ребенка во многом зависит от вашего активного участия, понимания сути заболевания и точного выполнения рекомендаций врача. Этот раздел поможет вам лучше разобраться в причинах и методах контроля этого состояния.

• Что вызывает рефлюкс? В нижней части пищевода есть специальная мышца — нижний пищеводный сфинктер (НПС). Она работает как клапан: открывается, чтобы пропустить пищу в желудок, и закрывается, чтобы не пустить кислое содержимое желудка обратно в пищевод. Рефлюкс (заброс) происходит, когда этот клапан ослабевает или расслабляется в неподходящее время. Провоцировать рефлюкс могут вздутие живота, слишком большое количество кислоты в желудке или наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Какие продукты могут усугублять симптомы? Некоторые продукты могут усиливать проявления рефлюкса. Чаще всего беспокойство вызывают:Шоколад, мята, лук
• Жирная и жареная пища
• Кофе, чай, газированные напитки
• Кислые продукты: цитрусовые соки, помидоры, острые блюда.Как лечится ГЭРБ? ГЭРБ — это хроническое заболевание, которое имеет тенденцию к рецидивам. Это означает, что оно не проходит само по себе и требует длительного, а иногда и постоянного лечения. Лекарства, которое бы полностью излечило от ГЭРБ, пока не существует. Терапия направлена на контроль симптомов, заживление пищевода и предотвращение осложнений. Лечение может включать изменение образа жизни, прием лекарств, а в редких случаях — операцию.Какие изменения в образе жизни помогут ребенку? Правильный образ жизни — основа лечения.
• Питание: Кормите ребенка чаще, но меньшими порциями. Увеличьте количество белка (мясо, рыба, творог) и уменьшите количество жиров. Ужин должен быть легким и не позднее, чем за 3-4 часа до сна.
• Сон: Приподнимите изголовье кровати ребенка примерно на 15 см (подложите бруски под ножки кровати, не используйте много подушек). Укладывайте ребенка спать на левый бок — это может уменьшить количество рефлюксов.
• Активность: После еды не разрешайте ребенку сразу ложиться. Избегайте упражнений, связанных с напряжением пресса и наклонами, особенно после приема пищи.
• Одежда: Не надевайте на ребенка тесную одежду и тугие пояса.Почему важно сообщать врачу обо всех принимаемых лекарствах? Некоторые медикаменты могут ухудшать симптомы ГЭРБ. Например, некоторые обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты), успокоительные средства или препараты для лечения высокого давления могут расслаблять сфинктер пищевода или замедлять опорожнение желудка, провоцируя рефлюксы. Всегда консультируйтесь с врачом перед началом приема любого нового препарата.