Брадиаритмии и нарушения проводимости

1.0 Введение в терапевтические стратегии при брадиаритмиях

Брадиаритмии (БА) представляют собой группу нарушений ритма и проводимости сердца, которые характеризуются замедленной выработкой электрических импульсов или блокадой их проведения, что приводит к урежению ритма желудочков. Ключевыми клиническими формами БА являются дисфункция синусового узла (ДСУ) — состояние, при котором частота сокращений предсердий не соответствует физиологическим потребностям, и предсердно-желудочковая блокада (ПЖБ) — частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам.

Настоящий отчет представляет собой стратегическую систематизацию современных подходов к лечению брадиаритмий, основанных исключительно на актуальных клинических рекомендациях, представленных в исходном документе. Он служит инструментом для принятия клинических решений врачами-кардиологами и аритмологами, предоставляя структурированную и доказательную базу — от купирования неотложных состояний до выбора долгосрочной стратегии лечения. Комплексный анализ представленных данных позволяет сформировать персонализированный подход к каждому пациенту для улучшения не только симптоматики, но и прогноза.

2.0 Купирование острых и неотложных состояний при брадиаритмиях

Тактическая важность стабилизации пациентов с гемодинамически значимой брадикардией не вызывает сомнений. Первоочередной задачей в таких случаях является выявление и устранение потенциально обратимых причин аритмии, а также обеспечение временной поддержки гемодинамики для предотвращения гипоперфузии жизненно важных органов. Лечебные мероприятия включают как медикаментозную терапию, так и, при необходимости, временную электрокардиостимуляцию.

2.1 Анализ медикаментозной терапии неотложных состояний

Для временного увеличения частоты сердечных сокращений и нивелирования острой клинической ситуации могут использоваться лекарственные препараты, такие как Атропин (УУР С, УДД 4) и Допамин (УУР В, УДД 2).

В таблице ниже представлены ключевые показания и комментарии к их применению.

2.2 Оценка показаний к временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

Временная ЭКС является ключевым методом поддержки пациентов с брадикардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, или при наличии обратимых причин, требующих времени для их устранения.

Основные показания к временной ЭКС включают:

• Гемодинамически значимая брадиаритмия, не поддающаяся коррекции ритм-учащающими препаратами (ЕОК I С, УУР С, УДД 3).
• Наличие обратимых причин БА, таких как ишемия миокарда, электролитные нарушения, интоксикация или состояние после кардиохирургических операций (ЕОК IIa C, УУР С, УДД 4).
• Использование в качестве «моста» перед имплантацией постоянного ЭКС, когда процедура недоступна или отложена, например, из-за сопутствующей инфекции (ЕОК IIa C, УУР С, УДД 4). Применение временной ЭКС при ДСУ встречается редко. Это связано с тем, что риск острых неблагоприятных событий при ДСУ, как правило, низкий, а сама процедура временной стимуляции сопряжена со значительными рисками осложнений, включая венозный тромбоз, перфорацию и инфекции. В то же время, при гемодинамически значимой ПЖБ II и III степени временная ЭКС является стандартной мерой до разрешения ситуации или имплантации постоянного устройства.

3.0 Постоянная электрокардиостимуляция: фундаментальные показания и выбор режима

Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) является основным и наиболее эффективным методом лечения хронических симптоматических брадиаритмий. Имплантация ЭКС позволяет не только устранить симптомы, связанные с гипоперфузией головного мозга, но и значительно улучшить качество жизни пациентов. Цель данного раздела — систематизировать показания к имплантации постоянного ЭКС в зависимости от основного нарушения ритма и проводимости, основываясь на современных клинических рекомендациях.

3.1 Показания к имплантации ЭКС при дисфункции синусового узла (ДСУ)

Симптомная ДСУ является одним из наиболее частых показаний к имплантации ЭКС. Ключевые показания включают:

1. Симптомная брадикардия: Это основное показание, направленное на облегчение симптомов гипоперфузии (головокружение, слабость, пресинкопе, обмороки), когда доказана их связь с брадикардией (ЕОК IB, УУР С, УДД 4).
2. Синдром тахи-брадикардии: Имплантация ЭКС позволяет корригировать эпизоды брадикардии и безопасно назначать антиаритмическую терапию для контроля наджелудочковых тахиаритмий, если аблация тахиаритмии не предпочтительна (ЕОК IВ, УУР А, УДД 2).
3. Симптомная хронотропная недостаточность: У пациентов, неспособных адекватно увеличивать ЧСС в ответ на физическую нагрузку, рекомендуется имплантация ЭКС с функцией частотной адаптации для улучшения переносимости нагрузок (ЕОК IIa В, УУР А, УДД 2).
4. Медикаментозно-индуцированная брадикардия: Если у пациента развивается симптомная брадикардия на фоне приема жизненно необходимых препаратов, отмена которых невозможна, показана имплантация ЭКС (УУР С, УДД 5). Ключевая рекомендация: У пациентов с ДСУ и сохраненной предсердно-желудочковой проводимостью предпочтительными являются режимы предсердной стимуляции или двухкамерные режимы с минимизацией желудочковой стимуляции (ЕОК IА, УУР А, УДД 2). Это позволяет сохранить физиологическую последовательность активации желудочков и снизить риск развития фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности.

3.2 Показания к имплантации ЭКС при предсердно-желудочковой блокаде (ПЖБ)

В отличие от ДСУ, где основным критерием является наличие симптомов, при некоторых формах ПЖБ имплантация ЭКС показана даже при их отсутствии из-за высокого риска внезапного развития полной блокады.

• ПЖБ II степени Мобитц II, ПЖБ высокой степени или ПЖБ III степени: Имплантация ЭКС рекомендуется независимо от наличия симптомов, если блокада не вызвана обратимыми или физиологическими причинами (ЕОК IC, УУР В, УДД 3). Данные виды блокад указывают на серьезное поражение проводящей системы дистальнее ПЖ-узла и сопряжены с высоким риском асистолии.
• ПЖБ I и II степени Мобитц I: Имплантация ЭКС показана только при наличии четко выраженных симптомов, непосредственно связанных с нарушением проводимости (ЕОК IIA, УУР В, УДД 3).
• Нервно-мышечные заболевания: У пациентов с заболеваниями, ассоциированными с прогрессирующим поражением проводящей системы (например, миотоническая дистрофия), ЭКС рекомендуется при ПЖБ II-III степени или при выявлении на ЭФИ HV-интервала ≥70 мс, независимо от симптомов (ЕОК IB, УУР В, УДД 3).
• Постоянная фибрилляция предсердий (ФП) с симптомной брадикардией: Развитие симптомной брадикардии на фоне ФП является прямым показанием к имплантации ЭКС для поддержания адекватной ЧСС (ЕОК IC, УУР С, УДД 4).

3.3 Показания к имплантации ЭКС при нарушениях проводимости с сохраненным АВ-проведением 1:1

Даже при сохраненном проведении 1:1, некоторые виды внутрижелудочковых блокад могут быть предвестниками полной ПЖБ и требуют имплантации ЭКС.

• Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса (БНПГ): Чередование на ЭКГ морфологии БЛНПГ и БПНПГ свидетельствует о тяжелом поражении обеих ножек и является показанием к стимуляции, даже при отсутствии симптомов (ЕОК IC, УУР А, УДД 3).
• Обмороки и БНПГ: У пациентов с обмороками неясного генеза и наличием двухпучковой блокады на ЭКГ имплантация ЭКС показана, если при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) выявляется HV-интервал ≥70 мс или доказывается наличие внутриузловой (инфрагисиальной) блокады (ЕОК IB, УУР B, УДД 3).

4.0 Продвинутые и альтернативные стратегии лечения

Помимо стандартной кардиостимуляции, направленной на устранение брадикардии, современная аритмология предлагает продвинутые методики, цель которых — предотвращение неблагоприятных последствий традиционной стимуляции правого желудочка, таких как механическая диссинхрония и прогрессирование сердечной недостаточности. К таким методикам относятся сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) и стимуляция проводящей системы сердца.

4.1 Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

СРТ (имплантация трехкамерного ЭКС) является стандартом лечения для пациентов с сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса и нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Основные показания к СРТ систематизированы в таблицах ниже.

Таблица 1: Показания к СРТ у пациентов с синусовым ритмом

Таблица 2: Показания к СРТ у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)

Переход (апгрейд) от стандартной ЭКС к СРТ: У пациентов с ранее имплантированным ЭКС, у которых на фоне высокого процента стимуляции правого желудочка (ПЖ) развивается прогрессирующая сердечная недостаточность и снижение фракции выброса ЛЖ до ≤35%, рекомендована замена (апгрейд) системы на СРТ (ЕОК IIa B, УУР А, УДД 2).

4.2 Стимуляция проводящей системы сердца

Стимуляция проводящей системы сердца (стимуляция пучка Гиса (СПГ) или стимуляция области левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)) является физиологической альтернативой традиционной стимуляции верхушки правого желудочка. Этот метод позволяет задействовать собственную проводящую систему для быстрой и синхронной активации желудочков.

Данный метод следует рассмотреть в следующих клинических сценариях:

• Как альтернатива стимуляции ПЖ у пациентов с ПЖБ, сохранной ФВ ЛЖ (>40%) и ожидаемой высокой частотой желудочковой стимуляции (>20%) (РКО IIb С, УУР С, УДД 4).
• У кандидатов на СРТ, у которых попытка имплантации левожелудочкового электрода через коронарный синус оказалась безуспешной (ЕОК IIa B, УУР С, УДД 4).
• У пациентов, которым планируется стратегия «стимуляция и аблация» для контроля частоты при наджелудочковых тахиаритмиях, например, ФП (ЕОК IIb С, УУР С, УДД 4).

4.3 Альтернативные методы: кардионейроаблация

Кардионейроаблация представляет собой катетерную процедуру, направленную на деструкцию парасимпатических ганглионарных сплетений сердца. Этот метод является альтернативным подходом к лечению пациентов с выраженной вагусной активностью.

Целевой группой являются пациенты с рецидивирующими вазовагальными обмороками, развивающимися преимущественно по кардиоингибиторному типу (с документированной асистолией). Процедура может рассматриваться как альтернатива имплантации ЭКС, и решение о ее проведении должно приниматься совместно с пациентом после обсуждения потенциальных рисков и преимуществ (РКО IIb B, УУР С, УДД 3).

5.0 Тактика лечения в особых клинических ситуациях

Выбор терапевтической стратегии при брадиаритмиях часто зависит от сопутствующей патологии или специфического клинического контекста, требующего особого подхода. Лечение в таких ситуациях должно быть строго индивидуализировано с учетом всех факторов риска и потенциальной обратимости нарушений проводимости.

5.1 Кардиостимуляция в периоперационном периоде

Нарушения проводимости являются частым осложнением кардиохирургических вмешательств. Тактика ведения таких пациентов имеет свои особенности.

• Общие операции на сердце: При развитии ПЖБ высокой степени или полной ПЖБ после кардиохирургических операций рекомендуется период клинического наблюдения не менее 5 дней (ЕОК I С, УУР С, УДД 5). Это связано с тем, что нарушения проводимости, вызванные отеком или травмой, могут быть транзиторными и разрешиться самостоятельно.
• Вмешательства на трикуспидальном клапане (ТК): Учитывая близкое расположение ПЖ-узла к кольцу ТК, риск повреждения проводящей системы при операциях на этом клапане высок. Рекомендуется избегать имплантации эндокардиальных электродов через протез ТК. В таких случаях предпочтение следует отдавать эпикардиальным системам стимуляции (ЕОК IIa C, УУР С, УДД 4).
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК/TAVR): Постоянная ЭКС рекомендуется при развитии персистирующей (>24-48 часов) ПЖБ высокой степени (ЕОК I B, УУР А, УДД 2) или впервые возникшей альтернирующей блокады ножек пучка Гиса (ЕОК I C, УУР А, УДД 2) после процедуры.

5.2 Кардиостимуляция при инфаркте миокарда (ИМ) и синкопальных состояниях

Тактика лечения брадиаритмий в контексте острого ИМ и у пациентов с обмороками требует четкого соблюдения протоколов.

• При инфаркте миокарда: Постоянная ЭКС показана при персистирующей ПЖБ II ст. Мобитц II, ПЖБ высокой степени или ПЖБ III степени, если блокада не разрешается в течение 5 дней после ИМ (ЕОК I С, УУР В, УДД 3). Важно отметить, что преходящая (транзиторная) ПЖБ не является показанием к постоянной стимуляции.
• При синкопальных состояниях: У пациентов с обмороками имплантация ЭКС имеет строгие показания, основанные на документированной связи симптомов с брадикардией:Верифицированная асистолия >3 секунд (симптомная) или >6 секунд (бессимптомная) вследствие синус-ареста или ПЖБ (ЕОК I A, УУР В, УДД 2).
• Рецидивирующие обмороки при кардиоингибиторном синдроме каротидного синуса у пациентов старше 40 лет (ЕОК I A, УУР А, УДД 2).
• Выявление асистолии во время тилт-теста у пациентов старше 40 лет с рецидивирующими обмороками (ЕОК I A, УУР В, УДД 2).

6.0 Принципы периоперационного ведения и долгосрочного наблюдения

Успех лечения брадиаритмий с помощью имплантируемых устройств зависит не только от правильного определения показаний, но и от качества выполнения процедуры имплантации, а также от организации последующего диспансерного наблюдения пациента.

6.1 Ключевые аспекты имплантации и выбора режима ЭКС

Соблюдение стандартизированных протоколов во время имплантации минимизирует риск осложнений и обеспечивает долгосрочную эффективность системы стимуляции.

• Профилактика инфекций: Обязательным является проведение предоперационной антибиотикопрофилактики (не ранее чем за 1 час до разреза кожи) (ЕОК I А, УУР С, УДД 5). Для дезинфекции кожи предпочтение отдается спиртовому раствору хлоргексидина (ЕОК IIa В, УУР А, УДД 2).
• Венозный доступ: Для имплантации электродов предпочтительными являются головная (v. cephalica) или подмышечная (v. axillaris) вены, так как это снижает риск пневмоторакса и синдрома "сдавления" электрода (ЕОК IIa В, УУР С, УДД 4).
• "Мост-терапия" гепарином: У пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, проведение "мост-терапии" с использованием гепарина не рекомендуется из-за повышенного риска гематом в области ложа устройства (ЕОК III A, УУР А, УДД 2).
• Выбор режима стимуляции: При выборе системы ЭКС целесообразно подбирать устройство с возможностями программирования, превышающими текущие потребности пациента. Это позволяет адаптировать работу стимулятора к возможному прогрессированию заболевания проводящей системы в будущем.

6.2 Организация диспансерного наблюдения и удаленного мониторинга

Регулярное наблюдение за пациентами с имплантированными ЭКС необходимо для своевременного выявления технических проблем, оптимизации параметров стимуляции и оценки клинического состояния.

Рекомендуемая частота очных визитов в клинику составляет дважды в течение первых шести месяцев после имплантации, а затем — ежегодно.

Важную роль в современной системе наблюдения играет дистанционное наблюдение (ДН), рекомендованное как стандартная часть стратегии ведения пациентов (ЕОК IА, УУР С, УДД 5). Оно позволяет осуществлять непрерывный мониторинг работы устройства и передавать данные в клинику без необходимости очного визита. Преимущества ДН включают:

• Раннее обнаружение клинических проблем (например, впервые возникшая фибрилляция предсердий) и технических неисправностей (например, перелом электрода, истощение батареи).
• Сокращение количества плановых и внеплановых очных визитов, что особенно важно для пациентов, проживающих в отдаленных регионах или имеющих ограниченную мобильность.

7.0 Заключение

Современное лечение брадиаритмий и нарушений проводимости сердца требует персонализированного подхода, основанного на строгих клинических рекомендациях и доказательной медицине. Выбор оптимальной стратегии — от базовых режимов, минимизирующих нефизиологическую стимуляцию, до продвинутых методик, таких как сердечная ресинхронизирующая терапия и стимуляция проводящей системы, — направлен на достижение главной цели: улучшение качества жизни и долгосрочных исходов для пациентов. Эффективная имплантация и структурированное долгосрочное наблюдение, усиленное возможностями удаленного мониторинга, являются неотъемлемыми компонентами успешного ведения этой сложной группы кардиологических больных.