Ботулизм у взрослых

Введение

Ботулизм — это острое инфекционно-токсическое заболевание, обусловленное действием протеинового нейротоксина, который вырабатывается вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum. Клинически оно характеризуется развитием парезов и параличей поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде. Целью данного бюллетеня является предоставление медицинским работникам исчерпывающей информации об этиологии, эпидемиологии, клинических проявлениях и диагностике ботулизма для содействия раннему выявлению и правильной постановке диагноза, что имеет критическое значение для прогноза заболевания.

1. Этиология и патогенез

Понимание природы возбудителя и механизма действия его токсина является основой для корректной диагностики и оценки клинических проявлений ботулизма. Эти знания позволяют связать эпидемиологические данные с характерной неврологической симптоматикой.

Возбудитель — Clostridium botulinum

Cl. botulinum представляет собой анаэробную, грамположительную, спорообразующую палочку. Она широко распространена в природе, особенно в почве, где ее споры могут обнаруживаться с частотой до 10%. В анаэробных условиях, благоприятных для прорастания спор и размножения, бактерия начинает продуцировать экзотоксин. Продукция токсина может продолжаться даже при температуре +3°С, т.е. в условиях бытового холодильника.

Ботулинический нейротоксин (БнТ)

БнТ является самым сильным из известных природных ядов. Он не имеет цвета, вкуса и запаха, что делает его обнаружение в пищевых продуктах без лабораторного анализа невозможным.

• Классификация: По антигенной структуре различают 7 типов токсина: A, B, C, D, E, F, G. Патологию у человека вызывают преимущественно типы A, B, E и, в редких случаях, F. Наиболее патогенным для людей считается тип А. Смертельная доза очищенного токсина типа А для человека весом 70 кг составляет всего 70 мкг при пероральном приеме.
• Структура и устойчивость: Токсин представляет собой комплекс из трех белковых компонентов: собственно нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка-протектина. Остальные компоненты несут защитные функции, предохраняя нейротоксин от неблагоприятных внешних воздействий, что обеспечивает ему относительную устойчивость. Однако токсин полностью разрушается при кипячении (при 100°С в течение 10 минут) и инактивируется щелочными растворами (при pH > 8).

Механизм действия и патогенез

При пищевом ботулизме готовый токсин всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гематогенным путем достигает нервно-мышечных синапсов. Важно отметить, что ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

На синаптическом уровне БнТ действует как протеаза, расщепляя белки-мишени SNARE. Эти белки необходимы для слияния везикул, содержащих ацетилхолин, с пресинаптической мембраной. В результате этого процесса блокируется высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель, что приводит к нарушению нейромышечной передачи.

Последствием этого блока является развитие вялых парезов и параличей поперечнополосатой мускулатуры. Наиболее неблагоприятным клиническим проявлением является парез дыхательной мускулатуры, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН) — основной причине летальных исходов при ботулизме.

Аналогичное действие токсин оказывает и на клетки парасимпатической нервной системы, что объясняет такие симптомы, как расширение зрачков (мидриаз), выраженная сухость слизистых оболочек и стойкие запоры.

Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином необратим, однако сама нервная клетка не погибает. Со временем (через 1–2 месяца) происходит отрастание новых нервных терминалей от аксонов (процесс, известный как спрутинг), что приводит к образованию новых функциональных синапсов и постепенному восстановлению мышечных сокращений.

Знание патогенеза напрямую связано с пониманием путей передачи и эпидемиологических особенностей заболевания, которые будут рассмотрены далее.

2. Эпидемиология

Знание эпидемиологии ботулизма, включая пути передачи и типичные источники заражения, имеет решающее значение для сбора анамнеза и выявления групп риска.

Классификация по механизму заражения

Выделяют несколько форм ботулизма в зависимости от механизма инфицирования:

• Пищевой ботулизм: Наиболее распространенная форма, возникающая в результате употребления продуктов, в которых накопился ботулинический токсин.
• Раневой ботулизм: Развивается при загрязнении раны почвой, содержащей споры Cl. botulinum, с последующим их прорастанием и токсинообразованием в анаэробных условиях раны.
• Ботулизм у грудных детей (детский ботулизм): Возникает у детей до года при попадании спор в кишечник, где происходит их колонизация и продукция токсина.
• Кишечная колонизация у взрослых: Редкая форма, аналогичная детскому ботулизму, которая может развиваться у взрослых при нарушении нормальной микрофлоры кишечника (например, после операций или антибиотикотерапии).
• Ингаляционный (аэрозольный) ботулизм: Казуистическая форма, связанная с вдыханием аэрозоля, содержащего токсин (в лабораторных условиях или при биотерроризме).
• Ятрогенный ботулизм: Возникает в результате передозировки препаратов на основе ботулинического токсина, используемых в медицинских или косметических целях.

Анализ источников пищевого ботулизма

В Российской Федерации основной причиной пищевого ботулизма является употребление продуктов домашнего консервирования.

• В большинстве случаев (65–68%) причиной заболевания становятся грибы, а также овощи, соленая, вяленая и копченая рыба и мясные изделия кустарного производства.
• Следует развеять распространенное заблуждение: ботулотоксин не изменяет органолептические свойства продуктов (вкус, цвет, запах). Бомбаж (вздутие) консервных банок также не является обязательным признаком, так как жизнедеятельность Cl. botulinum не всегда сопровождается выраженным газообразованием.
• Среди других специфических источников могут быть чеснок, хранящийся в растительном масле без подкисления, печеный в фольге и неправильно хранившийся картофель, а также маринованные побеги бамбука.

Статистические данные и географические особенности

Заболеваемость ботулизмом в мире остается на стабильно высоком уровне.

• В Российской Федерации ежегодно регистрируется 400-500 случаев с летальностью 7-9%.
• В США регистрируется около 200 случаев в год, однако эпидемиологическая структура принципиально иная: преобладает младенческий ботулизм (67% случаев) и раневой ботулизм (25% случаев), в то время как на пищевой приходится лишь 7%.

Особенности непищевых форм

• Раневой ботулизм традиционно связан с загрязнением ран почвой. Однако в последние десятилетия наблюдается резкий рост числа случаев среди лиц, употребляющих инъекционный наркотик «черный героин», который может быть загрязнен спорами Cl. botulinum.
• Ингаляционный ботулизм крайне редок и не встречается в естественных условиях. Он может быть следствием лабораторных инцидентов или намеренного использования токсина в качестве оружия массового поражения. Эти разнообразные эпидемиологические пути приводят к характерной, хотя и вариабельной, клинической картине, знание которой является следующим шагом в своевременной диагностике заболевания.

3. Клиническая картина

Клиническая картина ботулизма специфична и складывается из нескольких ключевых синдромов. Знание классических симптомов и их последовательности имеет первостепенное значение для своевременной диагностики.

Инкубационный период и начало заболевания

Инкубационный период вариабелен и может составлять от 2–4 часов до 5 суток. Четкой корреляции между его длительностью и тяжестью течения заболевания нет. Начало, как правило, острое, хотя в редких случаях возможен короткий продромальный период (12–24 часа) с общим недомоганием и слабостью.

Основные клинические синдромы

1. Гастроинтестинальный синдром У половины больных заболевание начинается с симптомов поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, кратковременная диарея. Эти явления не бывают профузными и обычно длятся от 6 до 24 часов. К моменту появления неврологической симптоматики они сменяются стойким запором и парезом кишечника.Паралитический синдром Это основной синдром ботулизма, для которого характерны симметричность и двусторонность поражения. Симптоматика развивается по нисходящему типу, начинаясь с черепно-мозговых нервов.

• Нарушения зрения: Это, как правило, первые жалобы. Пациенты отмечают «туман» или «пелену» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, двоение (диплопию). Объективно выявляются:Расширение зрачков (мидриаз) с вялостью или отсутствием их реакции на свет.
• Опущение век (птоз).
• Ограничение движений глазных яблок.

2. Бульбарные нарушения: Проявляются расстройствами глотания (дисфагия), которые прогрессируют от чувства «комка в горле» до полной невозможности глотать даже жидкость. Это связано с парезом мышц глотки, мягкого неба и надгортанника. Также изменяется голос (охриплость, гнусавость) и речь (дизартрия).
3. Вегетативные нарушения: Выраженная сухость во рту является одним из ранних и постоянных симптомов.
4. Парез лицевого нерва: Приводит к сглаженности носогубных складок и формированию характерного маскообразного, амимичного лица.
5. Общая мышечная слабость: Является обязательной жалобой и затрагивает всю скелетную мускулатуру.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — критическое осложнение

ОДН является самым опасным проявлением ботулизма и основной причиной смерти. Ее развитие обусловлено парезом межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшного пресса.

Ключевые особенности ОДН при ботулизме:

• Носит гиповентиляционный характер. Объективными признаками являются уменьшение экскурсии грудной клетки и ослабление кашлевого толчка.
• На ранних стадиях отсутствуют выраженное тахипноэ и цианоз, что значительно затрудняет клиническую оценку тяжести состояния.
• Декомпенсация может манифестировать внезапной остановкой дыхания (апноэ).

Классификация по степени тяжести

Истинную степень тяжести можно установить только в ходе динамического наблюдения.

Подтверждение клинических подозрений требует целенаправленного диагностического поиска, включая проведение дифференциальной диагностики с рядом других заболеваний.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз ботулизма ставится в первую очередь на основании клинических и эпидемиологических данных. Это критически важный тезис, поскольку лабораторное подтверждение является длительным, не всегда успешным процессом. Не менее чем в 50% случаев диагноз ботулизма ставится при отрицательных результатах лабораторных тестов на наличие токсина.

Алгоритм постановки диагноза

• Сбор анамнеза: Ключевые вопросы, которые необходимо задать пациенту или его родственникам:Употреблял ли пациент в пищу консервы (особенно грибные), вяленую или копченую рыбу, окорок домашнего приготовления за период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания?
• Имеются ли схожие симптомы у других лиц, употреблявших те же продукты (групповой характер заболевания)?
• При отсутствии пищевого анамнеза — наличие ран, загрязненных почвой, или факта парентерального введения наркотиков (подозрение на раневой ботулизм)?Физикальное обследование: При осмотре следует обратить внимание на следующие объективные признаки:
• Симметричный вялый парез.
• Птоз, мидриаз, вялость или отсутствие зрачковых реакций.
• Ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса.
• Признаки ОДН (уменьшение экскурсии грудной клетки, ослабление кашлевого толчка).Лабораторная диагностика:
• Специфическая диагностика: «Золотым стандартом» является реакция биологической нейтрализации на белых мышах. Этот тест позволяет обнаружить ботулотоксин в сыворотке крови, рвотных массах, кале или остатках пищи. Критически важно производить забор биологического материала до введения антитоксической сыворотки.
• Неспецифические исследования: В общем анализе крови может отмечаться незначительный лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови при тяжелом течении возможно повышение «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АСТ).Инструментальные исследования:
• ЭКГ: для выявления признаков миокардита.
• Рентгенография органов грудной клетки: для исключения аспирационной пневмонии.
• Электронейромиография (ЭНМГ): может помочь в дифференциальной диагностике с другими нейромышечными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика

Ботулизм необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожую симптоматику.

Высокая клиническая настороженность и знание характерных признаков ботулизма являются залогом своевременной диагностики и начала лечения, что критически важно для прогноза заболевания.