Биполярное аффективное расстройство: Ключевые аспекты клинических рекомендаций 2025 года для практикующих врачей

1. Введение: Актуальность и эпидемиология биполярного аффективного расстройства (БАР)

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это хроническое рецидивирующее психическое расстройство аффективной сферы, которое часто приводит к серьезным нарушениям поведения и социального функционирования. Его клиническое значение трудно переоценить. Сложности в своевременной и точной диагностике, высокий риск суицидального поведения и значительная социальная дезадаптация пациентов делают БАР одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. Понимание эпидемиологического ландшафта этого заболевания является первым шагом к разработке эффективных стратегий помощи.

Согласно последним данным, эпидемиологическая картина БАР характеризуется следующими показателями:

• Распространенность: По зарубежным данным, распространенность БАР составляет от 0,5% до 2% населения (в среднем около 1%).
• Риск в течение жизни: Риск развития заболевания в течение жизни достигает 5%, а при учете субсиндромальных форм (так называемого «биполярного спектра») — до 12%.
• Возраст манифестации: Заболевание, как правило, дебютирует в молодом возрасте, часто до 20 лет, что существенно раньше по сравнению с рекуррентной депрессией.
• Риск суицида: Риск завершенного суицида на протяжении жизни пациента с БАР составляет 20%, что в 20–30 раз превышает общепопуляционный показатель и является одним из самых высоких среди всех психических расстройств. В России проблема диагностики БАР стоит особенно остро. Существует значительный разрыв между российскими и зарубежными эпидемиологическими данными, что свидетельствует о гиподиагностике. В среднем, с момента первого обращения до постановки верного диагноза проходит 8–10 лет. По зарубежным данным, 60–70% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз. Детальный анализ показывает, что среди пациентов, наблюдающихся с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство», доля больных с БАР достигает 40,8%, а среди тех, кому поставлен диагноз «шизоаффективное расстройство», — 40,3%. Эта систематическая ошибка в диагностике имеет крайне тяжелые клинические последствия, поскольку необоснованное назначение монотерапии антидепрессантами пациентам с нераспознанным БАР сопряжено с высоким риском инверсии фазы в манию или индукции быстроциклического течения.

Эти цифры подчеркивают острую необходимость в повышении качества диагностики. Основой для этого служит точное применение стандартизированных классификаций и кодов, что позволяет не только верно определить состояние пациента, но и обеспечить преемственность в его ведении.

2. Классификация и кодирование по МКБ-10

Стандартизированная классификация по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) является фундаментом для точной диагностики, ведения медицинской документации и планирования терапевтических вмешательств при БАР. Использование единой системы кодирования обеспечивает взаимопонимание между специалистами и преемственность лечения на всех его этапах.

Ниже представлена таблица с кодами БАР по МКБ-10, используемыми в клинической практике.

Важно отметить различие в подходах между МКБ-10 и американской классификацией DSM-5. В DSM-5 выделяются БАР I типа (с наличием хотя бы одного развернутого маниакального эпизода) и БАР II типа (с наличием гипоманиакальных и депрессивных эпизодов, но без развернутых маний). В российской клинической практике, основанной на МКБ-10, диагноз БАР II типа формально не выставляется. Однако клиническая картина, соответствующая БАР II типа, может быть кодирована рубрикой F31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства». Важно подчеркнуть, что БАР II типа — это самостоятельное заболевание с крайне низкой вероятностью трансформации в БАР I типа, что имеет существенное прогностическое значение.

За каждым из этих кодов стоят четкие диагностические критерии, которые позволяют дифференцировать состояния пациента и являются следующим логическим шагом в процессе диагностики.

3. Диагностические критерии и алгоритм обследования

Диагноз биполярного аффективного расстройства устанавливается исключительно на основании клинических признаков. Своевременная и точная диагностика критически важна для прогноза и выбора адекватной терапии, способной модифицировать течение заболевания. Процесс диагностики часто осложняется высокой коморбидностью (например, с тревожными расстройствами или зависимостью от психоактивных веществ) и тем фактом, что маниакальные или гипоманиакальные симптомы могут появляться спустя годы после первого депрессивного эпизода.

3.1. Гипомания (F30.0)

• Длительность: Повышенное или раздражительное настроение сохраняется не менее 4 дней подряд.
• Симптомы: Присутствуют минимум три из следующих признаков, влияющих на повседневное функционирование:Повышенная активность или физическое беспокойство.
• Повышенная говорливость.
• Отвлекаемость или трудности с концентрацией внимания.
• Сниженная потребность во сне.
• Повышение сексуальной энергии.
• Безрассудное поведение (например, небольшие кутежи).
• Повышенная общительность или фамильярность.

3.2. Мания без психотических симптомов (F30.1)

• Длительность: Анормальное настроение (повышенное, экспансивное или раздражительное) сохраняется не менее недели.
• Симптомы: Присутствуют минимум три из следующих признаков, приводящих к тяжелому нарушению функционирования:Повышение активности или физическое беспокойство.
• Повышенная говорливость («речевой напор»).
• Ускорение течения мыслей («скачка идей»).
• Повышенная самооценка или идеи величия.
• Сниженная потребность во сне.
• Отвлекаемость или постоянные изменения в планах.
• Опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого пациент не осознает (например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем).
• Заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость.

3.3. Мания с психотическими симптомами (F30.2)

Критерии соответствуют мании без психотических симптомов (F30.1), но с добавлением бредовых идей (чаще всего величия или преследования) или галлюцинаций.

3.4. Депрессивный эпизод (F32)

• Длительность: Состояние длится не менее 2 недель.
• Симптомы: Присутствуют минимум два из трех основных симптомов:Депрессивное настроение.
• Снижение интересов и удовольствия (ангедония).
• Снижение энергии и повышенная утомляемость.Дополнительно должны присутствовать другие симптомы (снижение самооценки, чувство вины, суицидальные мысли, нарушения сна и аппетита и др.). Примечание: Депрессия при БАР имеет свои клинические особенности по сравнению с рекуррентным депрессивным расстройством. Для нее более характерны: начало в молодом возрасте (до 25 лет), острое начало и завершение эпизода, атипичные черты (гиперсомния, гиперфагия), наличие психотической симптоматики и низкая чувствительность к стандартной терапии антидепрессантами.

3.5. Алгоритм клинического и инструментального обследования

Рекомендованный алгоритм действий врача-психиатра включает следующие шаги:

1. Клинико-психопатологическое обследование: Основа диагностики. Включает сбор жалоб и анамнеза, оценку текущего психического статуса (наличие депрессии, мании или смешанного состояния) и оценку опасности пациента для себя и окружающих.
2. Скрининг на гипоманию: Всем пациентам с депрессивными эпизодами рекомендуется проводить скрининг на наличие гипоманий в анамнезе с помощью специализированных опросников, таких как HCL-32 или HCL-33. Положительный результат требует тщательного клинического опроса пациента и его близких.
3. Физикальное обследование: Проводится для выявления следов инъекций (исключение употребления ПАВ) и оценки наличия экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), которая может быть побочным эффектом терапии.Лабораторные и инструментальные исследования: Проводятся не для постановки диагноза БАР, а для дифференциальной диагностики и оценки общего соматического состояния. К ним относятся:

• Общий и биохимический анализ крови.
• Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения патологии щитовидной железы.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ), МРТ/КТ головного мозга (при наличии показаний для исключения органической патологии).

4. Консультации смежных специалистов: Направление к терапевту, неврологу, офтальмологу и другим врачам необходимо для оценки соматического статуса и выявления противопоказаний к назначению фармакотерапии. После того как диагноз установлен и верифицирован, ключевой задачей становится разработка индивидуализированной терапевтической стратегии.

4. Стратегии купирующей фармакотерапии

Цель купирующей (острой) терапии — максимально быстрое подавление симптоматики текущего аффективного эпизода, контроль психомоторного возбуждения и агрессивности, а также предотвращение инверсии фазы (перехода депрессии в манию и наоборот). Выбор терапевтической стратегии напрямую зависит от типа и тяжести текущего эпизода.

4.1. Терапия маниакальных состояний (МС)

Лечение маниакальных состояний строится поэтапно, с учетом клинического варианта мании. Терапия первого выбора:

• При веселой (эйфорической) мании рекомендована монотерапия нормотимиком (лития карбонат, вальпроевая кислота) или антипсихотиком второго поколения (АВП).
• При гневливой мании предпочтение отдается вальпроевой кислоте или карбамазепину.Терапия тяжелой мании или мании с психотическими симптомами:
• Необходимо немедленно начинать комбинированную терапию, сочетая нормотимик с АВП или галоперидолом.
• Для быстрого контроля выраженного возбуждения к схеме могут присоединяться производные бензодиазепина (например, диазепам).При неэффективности: Применяется последовательный алгоритм:
• Шаг 1: Рассматривается смена антипсихотика второго поколения (АВП).
• Шаг 2: При сохраняющейся неэффективности — присоединение второго препарата нормотимического действия.
• Шаг 3: При резистентности к комбинациям — назначение клозапина или применение электросудорожной терапии (ЭСТ).

4.2. Терапия биполярной депрессии (БД)

Ключевой принцип терапии биполярной депрессии — избегать назначения трициклических антидепрессантов и монотерапии любыми антидепрессантами из-за высокого риска инверсии фазы в манию или гипоманию.

Терапевтические опции при БД I типа без психотической симптоматики структурированы следующим образом:

• При БД I типа с психотическими чертами терапия должна начинаться с комбинации нормотимика и АВП.
• При БД II типа терапией первого выбора является кветиапин. При его неэффективности рассматриваются лития карбонат, ламотриджин или ЭСТ.

4.3. Терапия смешанных состояний (СС)

Современные подходы, основанные на критериях DSM-5, разделяют смешанные состояния на смешанную депрессию и смешанную манию, в зависимости от преобладающего аффекта.

• Смешанная депрессия (СД): Терапией первого выбора являются атипичные антипсихотики зипрасидон или карипразин.
• Смешанная мания (СМ): В качестве препаратов первого выбора рекомендованы оланзапин, зипрасидон, карипразин или вальпроевая кислота. После успешного купирования острого эпизода главной задачей становится разработка долгосрочной стратегии для стабилизации состояния и предотвращения будущих рецидивов.

5. Долгосрочная противорецидивная терапия

Целью противорецидивной (профилактической) терапии является предотвращение новых аффективных эпизодов, поддержание стабильного эутимного состояния и сохранение социального и профессионального функционирования пациента. Эта терапия является основой ведения БАР и должна проводиться неопределенно долго.

Выбор препарата для длительной терапии основывается на нескольких ключевых принципах:

• Учет преобладающей полярности: Выбор препарата зависит от того, какие эпизоды (маниакальные или депрессивные) доминировали в анамнезе.
• Эффективность на остром этапе: Препарат, который эффективно купировал острый эпизод, часто является хорошим кандидатом для продолжения терапии.
• Переносимость и соматический статус: Необходимо учитывать индивидуальную переносимость, побочные эффекты и наличие сопутствующих заболеваний. При недостаточной эффективности монотерапии рекомендован следующий алгоритм действий:

1. Первый шаг: Оптимизация дозы текущего препарата до максимально переносимой.
2. Второй шаг: Замена препарата на другой нормотимик с учетом доминантной полярности.
3. Третий шаг: Переход к комбинированной терапии (например, два нормотимика или нормотимик в сочетании с АВП).

5.1. Особенности терапии при быстроциклическом (БЦ) течении

Быстроциклическое течение (4 и более аффективных эпизода в год) является неблагоприятным вариантом БАР и требует особого терапевтического подхода.

• Исключение провоцирующих факторов: Первым шагом является отмена антидепрессантов, которые могут провоцировать учащение циклов. Также необходима коррекция сопутствующих соматических заболеваний (особенно гипотиреоза) и исключение употребления психоактивных веществ.
• Выбор нормотимика: При БЦ-течении антиконвульсанты (вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин) показывают большую эффективность по сравнению с лития карбонатом.
• При неэффективности: Электросудорожная терапия (ЭСТ) является высокоэффективным методом для обрыва быстроциклического течения. Фармакотерапия является краеугольным камнем в лечении БАР, однако ее эффективность значительно возрастает при интеграции с современными психосоциальными методами.

6. Психосоциальные вмешательства и реабилитация

Психосоциальные вмешательства являются неотъемлемым компонентом комплексной терапии БАР. Их главная цель — повышение приверженности медикаментозному лечению (комплаентности), обучение пациента и его семьи навыкам управления заболеванием, коррекция межличностных проблем и стабилизация циркадианных ритмов.

• Психообразование: Это ключевой элемент, направленный на повышение осведомленности пациента и его семьи о природе БАР, его течении, методах лечения и ранних признаках рецидива. Это помогает сформировать терапевтический альянс и повысить приверженность длительной терапии.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает пациентам распознавать и корректировать дезадаптивные мысли и поведенческие паттерны, связанные с аффективными колебаниями. Это повышает контроль над симптомами и улучшает психосоциальное функционирование.
• Интерперсональная и социальная ритмотерапия (ТСР): Основана на концепции, согласно которой психосоциальные стрессоры дестабилизируют ключевые биологические ритмы (сон-бодрствование, энергия, аппетит), провоцируя рецидивы. Терапия направлена на «стабилизацию жизненных стереотипов» — упорядочивание распорядка дня и межличностных отношений, что помогает восстановить биологическую ритмичность и снизить уязвимость к стрессовым факторам.
• Терапия осознанностью (ТО) и Диалектическая бихевиоральная терапия (ДБТ): Эти подходы направлены на развитие навыков эмоциональной регуляции, снижение импульсивности и суицидального риска, что особенно важно для пациентов с высокой эмоциональной неустойчивостью. Помимо общих принципов ведения, существуют особые клинические ситуации, которые требуют специальной тактики и отдельного рассмотрения.

7. Ведение пациентов в особых клинических ситуациях

Ведение пациенток с БАР в период беременности, а также пациентов с высоким суицидальным риском требует особого, междисциплинарного подхода. В этих ситуациях необходима тщательная оценка соотношения «польза-риск» для каждого терапевтического решения.

7.1. Ведение пациенток в период беременности

Основной принцип — решение о продолжении или прекращении фармакотерапии принимается индивидуально и коллегиально (психиатром, акушером-гинекологом и педиатром). Необходимо взвесить риск рецидива заболевания при отмене терапии (особенно высокий в послеродовом периоде) и потенциальный тератогенный риск препаратов для плода.

• Лития карбонат: Ассоциируется с риском развития аномалии Эбштейна у плода, однако абсолютный риск невысок, что позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора при необходимости продолжения терапии. Ведение пациенток требует строгого фармакокинетического контроля:Терапевтическая концентрация: Должна поддерживаться в диапазоне 0,6–1,2 мэкв/л.
• Коррекция дозы: Во второй половине беременности почечный клиренс лития возрастает на 30–50%, что может потребовать увеличения дозы. За 7–10 дней до предполагаемых родов дозу следует снизить, так как клиренс резко падает.
• График мониторинга: Концентрацию лития в плазме крови необходимо определять ежемесячно в первой половине беременности и еженедельно в третьем триместре.Вальпроевая кислота: Обладает высоким риском развития дефектов нервной трубки и нейроповеденческих нарушений у ребенка. Рекомендуется избегать ее назначения, особенно в первом триместре.Карбамазепин: Связан с риском дефицита витамина К у новорожденного и морфологических аномалий.Ламотриджин: Считается более безопасной альтернативой по сравнению с вальпроевой кислотой и карбамазепином, хотя данные о его тератогенности ограничены.

7.2. Оценка и ведение пациентов с суицидальным риском

Наиболее суицидоопасными периодами при БАР являются депрессивные и смешанные фазы, особенно с выраженной тревогой, возбуждением и чувством безысходности.

• Оценка риска: Необходимо проводить тщательную и регулярную оценку суицидальных мыслей, намерений и планов. В качестве стандартизированного инструмента рекомендуется использовать Колумбийскую шкалу оценки тяжести суицида (C-SSRS).
• Показания к госпитализации: Абсолютными показаниями к немедленной госпитализации являются:Наличие конкретного плана суицида с высоким риском летальности.
• Психотическое состояние с суицидальными идеями.
• Тяжелая суицидальная попытка в недавнем анамнезе.
• Отсутствие социальной и семейной поддержки. В заключение следует подчеркнуть, что успешное лечение биполярного аффективного расстройства возможно только при комплексном, индивидуализированном и долгосрочном подходе. Применение современных клинических рекомендаций, сочетание фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами и чуткое ведение пациента на всех этапах болезни позволяют добиться устойчивой ремиссии, предотвратить рецидивы и значительно улучшить качество жизни.