Баланопостит: Клинический бюллетень для практикующих врачей

Введение

Баланопостит — это воспалительное заболевание, затрагивающее кожу головки полового члена (баланит) и внутренний листок крайней плоти (постит). В клинической практике эти два состояния, как правило, сосуществуют, что и обуславливает использование объединенного термина. Данная патология является широко распространенной и, по разным оценкам, встречается у 12–20% мужского населения в течение жизни. Особую группу риска составляют пациенты с сахарным диабетом, у которых распространенность баланопостита достигает 35%, при этом заболевание может стать первым клиническим проявлением недиагностированной эндокринной патологии.

Клиническая значимость баланопостита обусловлена его многофакторной природой. Он может выступать как самостоятельное заболевание, спровоцированное гигиеническими нарушениями или неспецифической инфекцией, но в 15–20% случаев является локальным проявлением системных дерматозов (псориаз, красный плоский лишай) или предраковых состояний. Кроме того, баланопостит часто сопутствует инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Такое этиологическое многообразие диктует необходимость проведения скрупулезной дифференциальной диагностики, которая является краеугольным камнем в выборе этиотропной терапии и профилактике осложнений.

1. Этиология и факторы риска

Стратегическая важность понимания этиопатогенеза баланопостита не может быть переоценена. Успешная и таргетная терапия, а также эффективная профилактика рецидивов напрямую зависят от точного выявления первопричины заболевания — будь то нарушения гигиены, анатомические особенности, системные заболевания или специфические инфекционные агенты.

1.1. Анализ предрасполагающих факторов

Развитию воспалительного процесса на головке полового члена и крайней плоти способствует совокупность различных факторов, которые создают благоприятные условия для колонизации и размножения микроорганизмов.

• Анатомо-физиологические особенности: Препуциальный мешок (пространство между головкой и крайней плотью) функционирует как естественный резервуар. В нем скапливается смегма — секрет желез крайней плоти, который становится питательной средой для контаминации аэробными, анаэробными микроорганизмами и вирусами.
• Гигиенические привычки: Как недостаточная, так и чрезмерная гигиена могут спровоцировать воспаление. Редкая гигиена приводит к накоплению смегмы и микроорганизмов, в то время как слишком частое использование антисептических средств нарушает нормальный микробиом кожи, способствуя росту условно-патогенной флоры.
• Структурные аномалии: Фимоз (сужение крайней плоти) и удлиненная крайняя плоть затрудняют адекватную гигиену и аэрацию. Создавая замкнутое влажное пространство, они препятствуют эвакуации уретральных выделений или мочи, что напрямую способствует развитию вторичного баланопостита.
• Системные заболевания: Ведущую роль в патогенезе играют эндокринные патологии. Сахарный диабет, вызывая гипергликемию и глюкозурию, создает благоприятные условия для роста грибов рода Candida. Также предрасполагающим фактором может быть микседема.

1.2. Классификация по этиологическому принципу

В зависимости от первопричины принято различать две основные формы баланопостита.

• Первичный баланопостит: Рассматривается как острый или хронический контактный дерматит. Его триггерами могут выступать различные местнодействующие лекарственные препараты, а также химические компоненты вагинального экссудата половых партнерш при незащищенном контакте.
• Вторичный баланопостит: Развивается как следствие воздействия на кожу головки и крайней плоти инфицированных выделений из уретры (при уретрите) или мочи с высоким содержанием глюкозы (у пациентов с сахарным диабетом).

1.3. Спектр инфекционных возбудителей

Инфекционные агенты являются наиболее частой причиной развития баланопостита. Их спектр весьма широк и включает как возбудителей ИППП, так и представителей условно-патогенной микробиоты.

• **Возбудители ИППП:**Бактериальные агенты: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. В этих случаях баланопостит практически всегда сочетается с клиникой уретрита (выделения из уретры, дизурия).Вирусные агенты:
• ВПЧ (Вирус папилломы человека): Является частым этиологическим агентом, особенно у невакцинированных молодых лиц и мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ). ВПЧ признан независимым фактором риска онкологической трансформации.
• ВПГ (Вирус простого герпеса 1 и 2 типа): Одна из частых причин развития эрозивно-язвенного баланопостита.Условно-патогенная микробиота:
• Грибы рода Candida: Их активный рост тесно связан с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью. Нередко рецидивирующий кандидозный баланопостит становится первым клиническим проявлением (манифестацией) сахарного диабета 2 типа.
• Аэробные и анаэробные бактерии: Ключевыми представителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus Group A, а также бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом у партнерш (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae). Глубокое понимание этиологического спектра определяет необходимость проведения точной клинической и лабораторной диагностики для их своевременной дифференциации.

2. Классификация и клиническая картина

Правильная классификация и знание характерных клинических проявлений различных форм баланопостита имеют решающее значение для практикующего врача. Идентификация формы заболевания на основе клинической картины направляет диагностический поиск, позволяет заподозрить сопутствующие системные патологии и является основой для назначения этиотропного лечения.

2.1. Единая классификация

Современный подход к классификации баланопостита основан на его этиологии и разграничивает инфекционные, неинфекционные и предраковые состояния.

*Примечание: Цирцинарный баланит часто является кожным проявлением реактивного артрита, который, в свою очередь, может быть ассоциирован с хламидийной инфекцией, что требует дифференциальной диагностики.

2.2. Дифференциальная диагностика по клиническим проявлениям

2.2.1. Клинические характеристики инфекционного баланопостита

• ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis и др.): Ключевой признак — ассоциация с уретритом. Пациенты предъявляют жалобы на выделения из мочеиспускательного канала и дизурию, на фоне которых развивается воспаление головки и крайней плоти.
• Кандидозный: Характеризуется зудом, жжением, появлением белых "творожистых" налетов. При осмотре выявляются эритематозные очаги, пустулы, эрозии.
• Аэробный (Streptococcus, Staphylococcus): Проявления варьируют в широком диапазоне — от незначительной эритемы и отека до формирования глубоких трещин и выраженной инфильтрации.
• Анаэробный (G. vaginalis и др.): Патогномоничным признаком является резкий, неприятный запах отделяемого. Клиническая картина включает отечность, гиперемию, поверхностные эрозии и, в некоторых случаях, развитие пахового лимфаденита.
• Герпетический (ВПГ): Имеет характерную стадийность: на фоне очага гиперемии появляются сгруппированные везикулы (пузырьки), которые вскрываются с образованием болезненных эрозий с полициклическими очертаниями.
• Папилломавирусный (ВПЧ): Воспалительная реакция развивается на фоне уже существующих экзофитных образований — генитальных бородавок (остроконечных кондилом).
• Сифилитический (T. pallidum): Проявляется в виде первичного сифилиса — формирования безболезненного эрозивно-язвенного дефекта с плотным основанием (твердый шанкр). Во вторичном периоде возможно появление широких кондилом.
• Шанкроид (H. ducreyi): В отличие от сифилиса, характеризуется формированием резко болезненной язвы и развитием болезненного, чаще одностороннего, пахового лимфаденита.
• Хламидийная лимфогранулема (C. trachomatis серотипов L1-L3): Проявляется появлением единичных или сгруппированных папул, пузырьков или поверхностных пустул на коже в месте инвазии возбудителя.
• Цирцинарный баланит: Клинически проявляется серовато-белыми очагами, которые сливаются между собой, образуя элементы, напоминающие «географическую карту».
• Чесотка: Характеризуется интенсивным кожным зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время. При осмотре могут обнаруживаться чесоточные ходы — извитые сероватые линии длиной 0,5–1 см.

2.2.2. Клинические характеристики неинфекционного баланопостита

• Склероатрофический лихен: Проявляется блестящими, молочно-белыми бляшками с признаками атрофии кожи. Часто приводит к рубцовым изменениям и сужению крайней плоти (вторичный фимоз).
• Красный плоский лишай: Характеризуется появлением типичных для этого дерматоза элементов — полигональных папул застойно-красного цвета с блестящей поверхностью и характерным "пупковидным" западением в центре.
• Псориаз: Проявления на гениталиях схожи с высыпаниями на гладкой коже, однако шелушение может быть менее выраженным из-за мацерации. Важно помнить, что генитальная локализация может быть единственным проявлением псориаза.
• Фиксированная токсикодермия: Появление пятен фиолетово-розового оттенка, иногда с "симптомом мишени", четко связано с приемом определенных медикаментов (например, тетрациклинов, метронидазола) и возникает на одном и том же месте при каждом повторном приеме.
• Аллергический баланопостит: Возникает у лиц с атопией или после контакта с аллергенами (латекс презерватива, компоненты спермицидов). Клинические проявления крайне разнообразны: от небольших эритематозных очагов до выраженного отека.
• Плазмоцеллюлярный баланит Зоона: Характеризуется появлением безболезненных, четко отграниченных оранжево-красных бляшек с блестящей, "лакированной" поверхностью и мелкими красными точками, описываемыми как «семена кайенского перца».

2.2.3. Признаки предраковых состояний

• Болезнь Боуэна: Проявляется в виде одиночной, медленно прогрессирующей бляшки с четкими границами. На ее поверхности определяется легкое шелушение, а под чешуйками может обнаруживаться мокнущая, зернистая поверхность.
• Эритроплазия Кейра: Характеризуется появлением сочно-красных очагов с бархатистой поверхностью и четкими границами. Появление уплотнения в основании очага является "красным флагом", указывающим на возможную трансформацию в инвазивный плоскоклеточный рак.

2.3. Осложнения

Наиболее частыми осложнениями рецидивирующего баланопостита являются:

• Патологический фимоз: Невозможность обнажения головки полового члена из-за рубцово-склеротических изменений и сужения крайней плоти, сформировавшихся в результате хронического воспаления.
• Парафимоз: Ургентное состояние, характеризующееся ущемлением головки полового члена сместившимся за нее кольцом суженной крайней плоти. Многообразие клинических форм и серьезность возможных исходов требуют обязательного подтверждения диагноза с помощью целенаправленного лабораторного обследования.

3. Алгоритм диагностики

Диагностика баланопостита представляет собой последовательный процесс, целью которого является не только констатация факта воспаления, но и верификация его этиологического агента, а также исключение сопутствующих патологий. Алгоритм включает сбор анамнеза, тщательное физикальное обследование и комплекс лабораторных тестов.

3.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

На первичном приеме необходимо уделить внимание следующим ключевым моментам:

• Анамнез заболевания: Выяснить характер и динамику жалоб (зуд, жжение, высыпания, налет), уточнить, применял ли пациент какие-либо препараты для самолечения, и с каким эффектом.
• Сексуальный анамнез: Провести оценку риска ИППП, уточнив количество половых партнеров, использование барьерной контрацепции и характер сексуальных контактов (вагинальный, анальный, оральный).
• Сопутствующие заболевания: Особое внимание следует уделить наличию в анамнезе сахарного диабета, системных дерматозов (например, псориаза), а также аллергических реакций (включая реакцию на латекс).
• Физикальное обследование: Осмотр должен включать не только детальную оценку состояния половых органов, но и кожных покровов всего тела, видимых слизистых оболочек. Обязательна пальпация регионарных (паховых) лимфатических узлов для оценки их размера, консистенции и болезненности.

3.2. Лабораторные исследования

Выбор лабораторных исследований напрямую диктуется клинической картиной: наличие уретральных симптомов требует обязательного скрининга на ИППП методами МАНК, а «творожистые» налеты являются прямым показанием к микроскопии и культуральному исследованию на грибы рода Candida.

3.3. Дополнительные исследования и консультации

В ряде клинических ситуаций стандартного обследования может быть недостаточно.

• Биопсия с патоморфологическим исследованием: Показана при длительном, рецидивирующем течении баланопостита неясного генеза, при неэффективности стандартной терапии, а также при малейшем подозрении на предраковое состояние или онкологическую трансформацию.
• Консультация уролога: Необходима при наличии осложнений (фимоз, парафимоз) или при подозрении на сопутствующую инфекцию мочевых путей.
• Консультация дерматовенеролога: Показана во всех случаях подозрения на ИППП или системный дерматоз с генитальной локализацией.
• Консультация эндокринолога: Является обязательной для всех пациентов с верифицированным кандидозным баланопоститом для исключения или подтверждения сахарного диабета и коррекции гликемии. На основе данных, полученных в ходе комплексной диагностики, формируется индивидуальный план лечения, специфичный для каждого типа баланопостита.

4. Принципы и схемы лечения

Основной принцип лечения баланопостита заключается в том, что терапия должна быть этиотропной, то есть направленной на устранение первопричины, и патогенетической, направленной на купирование воспалительного процесса. Важную роль также играют общие рекомендации по гигиене и образу жизни, а также лечение сопутствующих состояний, таких как сахарный диабет или фимоз.

4.1. Общие рекомендации

Всем пациентам с баланопоститом, независимо от его этиологии, следует предоставить следующие базовые рекомендации:

• Избегать контакта пораженной области с раздражающими веществами, включая мыло, гели для душа и шампуни.
• При наличии в анамнезе аллергии на латекс — полностью исключить использование латексных изделий (презервативов).
• Регулярное, но нетравматичное отведение крайней плоти для гигиены и аэрации. Нередко причиной является банальное интертриго (воспаление соприкасающихся участков кожи), и данная мера сама по себе способствует разрешению симптомов.
• Проинформировать пациента о причинах его заболевания, методах лечения и мерах по профилактике рецидивов.

4.2. Консервативная терапия

Выбор медикаментозной терапии строго зависит от установленной причины баланопостита.

4.2.1. Лечение инфекционного баланопостита

Принципиально важно, что терапия баланопостита, ассоциированного с ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз и др.), проводится в строгом соответствии с действующими клиническими рекомендациями по лечению данных инфекций.

Таблица: Лечение кандидозного баланопостита

Таблица: Лечение аэробного баланопостита

Таблица: Лечение анаэробного баланопостита

4.2.2. Лечение неинфекционного баланопостита

При верификации системного кожного заболевания дальнейшее ведение пациента осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям по данному дерматозу.

Таблица: Подходы к лечению основных неинфекционных форм

4.2.3. Тактика при предраковых состояниях

При подозрении или подтверждении пенильной интраэпителиальной неоплазии (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к онкологу и урологу для выбора оптимальной тактики лечения. Основные методы включают:

• Хирургическое иссечение
• Криодеструкция
• Фотодинамическая терапия
• Лазерная деструкция
• Наружная терапия (имихимод 5% крем)

4.3. Хирургическое лечение

Обрезание крайней плоти (circumcisio) является эффективным методом лечения и профилактики рецидивов баланопостита. Четкими показаниями к его проведению являются:

• Неэффективность проводимой консервативной терапии.
• Частые рецидивы заболевания.
• Наличие патологического фимоза или эпизодов парафимоза в анамнезе.
• Сочетание баланопостита со склероатрофическим лихеном. В заключение, выбор метода лечения баланопостита строго индивидуален и должен базироваться на точном этиологическом диагнозе. При рецидивирующем течении или развитии осложнений следует своевременно рассматривать вопрос о хирургических опциях.

Справочная информация

Коды по МКБ-10

• N48.1 – Баланопостит
• N51.2 – Баланит