Апноэ недоношенных новорождённых

1.0 Введение: Определение и Клиническая Значимость Апноэ Недоношенных

Апноэ недоношенных является одним из наиболее распространенных и клинически значимых состояний в неонатологии. С ним сталкиваются практически все специалисты, работающие с новорожденными, родившимися ранее срока. Глубокое понимание этиологии и патогенеза этого синдрома — ключ к своевременной диагностике, эффективной терапии и профилактике осложнений. Настоящий бюллетень представляет собой систематизированный обзор фундаментальных механизмов, лежащих в основе апноэ недоношенных, предназначенный для практикующих врачей-неонатологов.

Согласно современным клиническим рекомендациям, апноэ недоношенных определяется как:

Пауза в дыхании, которая длится более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (<100 ударов в минуту) и/или десатурацией (<85%), у ребёнка гестационного возраста менее 37 недель, если у него отсутствует какое-либо известное основное заболевание, вызывающее апноэ.

Особое клиническое значение имеет тяжёлое апноэ, критериями которого являются:

• Более 4 эпизодов дыхательных пауз в час.
• Потребность в проведении неинвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для купирования апноэ более 2 раз в течение часа. Наличие тяжёлого апноэ указывает на выраженную декомпенсацию респираторного контроля и требует расширенной диагностики и интенсификации терапии. Ведущими причинами развития данного состояния являются незрелость центральной и периферической регуляции дыхания, а также особенности строения грудной клетки и дыхательных путей недоношенного ребёнка, которые будут подробно рассмотрены далее.

2.0 Ключевое звено патогенеза: Незрелость Центральной Регуляции Дыхания

В основе патогенеза апноэ недоношенных лежит фундаментальная незрелость дыхательного центра и персистенция фетальных механизмов регуляции дыхания. Именно эти факторы делают центральную нервную систему (ЦНС) недоношенного ребенка главным звеном в развитии респираторной нестабильности.

Основным регулятором дыхательного акта является дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге. Его функция заключается в непрерывном анализе сигналов, поступающих от центральных и периферических хеморецепторов (реагирующих на изменения рН, рСО2, рО2) и механорецепторов дыхательных путей. На основе этой информации он координирует работу дыхательных мышц, поддерживая гомеостаз.

У недоношенного ребенка этот сложный механизм контроля является незрелым, и в постнатальном периоде продолжают действовать фетальные паттерны регуляции. Важно помнить, что дыхательные движения плода носят периодический характер и служат в первую очередь для стимуляции развития легких и дыхательной мускулатуры, а не для газообмена, который обеспечивается плацентой.

Ключевые проявления незрелости центральной регуляции дыхания включают:

• Ослабление реакции на гиперкапнию: Снижение интенсивности дыхательной деятельности в ответ на накопление углекислого газа (CO2) считается основным механизмом, лежащим в основе апноэ недоношенных. Дыхательный центр неадекватно реагирует на главный стимул к дыханию.
• Парадоксальная реакция на гипоксию: У недоношенных детей наблюдается характерный двухфазный ответ на снижение уровня кислорода. Первоначально происходит кратковременное усиление вентиляции, которое быстро сменяется её угнетением и снижением интенсивности дыхания. Это свидетельствует о сниженной чувствительности хеморецепторов.
• Усиленный ингибирующий рефлекс: Незрелость ЦНС проявляется также в усиленном рефлексе апноэ при стимуляции гортани, что может приводить к остановке дыхания даже при незначительных раздражителях.
• Частые эпизоды апноэ и периодического дыхания: Как прямое следствие вышеописанных нарушений, у недоношенных новорожденных наблюдается нестабильный дыхательный паттерн, являющийся классическим клиническим признаком незрелости респираторного контроля. Кроме того, существует четкая взаимосвязь между эпизодами апноэ и фазами сна. Большинство эпизодов регистрируется в фазу «медленного» сна, когда общее возбуждение ЦНС сменяется угнетением.

Таким образом, совокупность этих факторов — ослабленный хеморецепторный ответ, персистенция фетальных рефлексов и влияние фаз сна — создает условия для выраженной нестабильности дыхания, формируя предрасположенность к развитию апноэ.

3.0 Многофакторная Природа Апноэ: Компоненты Патогенеза

Патогенез апноэ недоношенных представляет собой сложную систему, в которой незрелость центральной регуляции является лишь одним, хотя и ключевым, элементом. Нарушения усугубляются функциональными и анатомическими особенностями недоношенного ребенка, создавая порочный круг респираторной недостаточности.

3.1. Сниженная дыхательная функция легких

Легкие недоношенного ребенка характеризуются низкой растяжимостью легочной ткани и, что особенно важно, сниженной функциональной остаточной ёмкостью легких (ФОЕ). Низкая ФОЕ означает, что в легких после выдоха остается очень малый объем воздуха. Это приводит к двум критическим последствиям:

• Низкие резервы кислорода: Любая, даже кратковременная, пауза в дыхании быстро приводит к истощению запасов O2 и развитию гипоксемии.
• Низкий базовый уровень SpO2: Недоношенный ребенок исходно имеет меньший "запас прочности" по оксигенации, что делает его крайне уязвимым к эпизодам апноэ.

3.2. Нестабильность верхних дыхательных путей

Анатомическая незрелость и мышечная гипотония, свойственные недоношенным, приводят к повышенному сопротивлению и нестабильности верхних дыхательных путей (ВДП). Мягкие ткани глотки и гортани склонны к спадению, что легко вызывает обструкцию и способствует возникновению обструктивного и смешанного компонентов апноэ.

3.3. Нарушения хеморецепторной чувствительности

Этот компонент напрямую связан с незрелостью ЦНС. Сниженная чувствительность как центральных, так и периферических хеморецепторов к изменениям газового состава крови, а также преобладание тормозных нейромедиаторов в дыхательном центре, усугубляют неадекватность респираторного ответа на метаболические стимулы, такие как гипоксия и гиперкапния.

Эти три фактора — незрелость респираторного контроля, сниженная легочная функция и нестабильность ВДП — взаимно усугубляют друг друга, формируя порочный круг. Например, центральное апноэ, инициированное преобладанием тормозных нейромедиаторов, на фоне низкой функциональной остаточной ёмкости легких быстро приводит к гипоксии. Эта гипоксия, в свою очередь, вызывает парадоксальное угнетение незрелого дыхательного центра вместо его стимуляции, замыкая порочный круг и приводя к затяжным эпизодам периодической гипоксии.

4.0 Классификация и Взаимосвязь с Клиническими Проявлениями

Для правильной интерпретации клинической картины и выбора тактики ведения пациента крайне важно понимать различные типы апноэ и их взаимосвязь с такими сопутствующими событиями, как брадикардия и десатурация.

По механизму возникновения апноэ классифицируется на три типа:

• Центральное апноэ Полное прекращение дыхательных усилий (вдоха) из-за отсутствия стимулирующего сигнала от дыхательного центра. Этот тип напрямую обусловлен незрелостью нейронов и парадоксальным ответом хеморецепторов на гипоксию и гиперкапнию.
• Обструктивное апноэ Сохранение дыхательных движений грудной клетки и живота при отсутствии потока воздуха. Причиной является физическое препятствие в верхних дыхательных путях, например, обструкция мягкими тканями при сгибании шеи или рефлекторный ларингоспазм.
• Смешанное апноэ Наиболее распространенный тип у недоношенных, составляющий 50-75% всех случаев. Эпизод обычно начинается как центральное апноэ, за которым следует обструктивный компонент. Ключевым выводом из этой классификации является то, что, несмотря на различия в пусковых механизмах, все три типа апноэ связаны с фундаментальной незрелостью регуляции функции дыхания недоношенного ребенка.

Взаимосвязь апноэ с брадикардией и десатурацией является краеугольным камнем клинической картины. Десатурация является прямым следствием прекращения газообмена. Механизмы развития брадикардии более сложны и до конца не изучены. Существуют две основные гипотезы:

1. Гипоксическая стимуляция: Брадикардия возникает как рефлекторный ответ на гипоксию, которая стимулирует хеморецепторы каротидных телец.
2. Центральный вагусный механизм: Апноэ и брадикардия могут возникать одновременно как проявление центральной вагусной стимуляции (например, при раздражении рецепторов гортани), которая вызывает как урежение ЧСС, так и остановку дыхания. Понимание этих патофизиологических механизмов подчеркивает необходимость тщательной дифференциальной диагностики, поскольку апноэ может быть не только проявлением незрелости, но и грозным симптомом других патологических состояний.

5.0 Апноэ Недоношенных как Диагноз Исключения

Постановка диагноза «апноэ недоношенных» налагает на клинициста большую ответственность, поскольку он является диагнозом исключения. Это означает, что прежде чем связать остановки дыхания исключительно с незрелостью, необходимо исключить широкий спектр патологических состояний, которые могут вызывать или провоцировать апноэ.

Основные группы заболеваний, требующие проведения дифференциальной диагностики:

• **Патология ЦНС:**Перинатальная асфиксия
• Внутрижелудочковое, внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние
• Гидроцефалия с повышением внутричерепного давления
• Инфаркт головного мозга
• Неонатальные судороги
• Родовая травма
• Врождённые миопатии или невропатииИнфекционные заболевания:
• Системные неонатальные инфекции (сепсис)
• Нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит)Дыхательная система:
• Гипоксия и гиперкапния (в т.ч. из-за неадекватной респираторной терапии)
• Обструкция или пороки развития верхних дыхательных путей (например, синдром Пьера Робена)
• Заболевания лёгких: пневмония, респираторный дистресс-синдром, аспирационные синдромы, бронхолегочная дисплазия
• Лёгочное кровотечение
• Пневмоторакс
• Парез/паралич голосовых связокСердечно-сосудистая система:
• Врожденные пороки сердца, врожденная атрио-вентрикулярная блокада
• Хроническая сердечная недостаточность
• Тяжёлая гиповолемия, гипотензия или гипертензия
• Повышенный тонус блуждающего нерваЖелудочно-кишечный тракт:
• Некротизирующий энтероколит
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Заболевания и расстройства, сопровождающиеся вздутием животаСистема кроветворения:
• Тяжёлая анемия
• ПолицитемияМетаболические и прочие нарушения:
• Нестабильность температуры (гипо- и гипертермия)
• Метаболический/электролитный дисбаланс: гипогликемия, гипо-/гипернатриемия, гипермагниемия, гиперкалиемия, гипераммониемия, гипо-/гиперкальциемия
• Врождённые нарушения обмена веществ
• Острая или хроническая боль
• Неправильное положение головы и тела
• Желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия)
• Врождённый центральный гиповентиляционный синдром (синдром «проклятия Ундины»)

В заключение, апноэ недоношенных — это многогранное проявление физиологической незрелости. Его глубокое понимание требует от клинициста комплексного подхода, который учитывает как незрелость центрального респираторного контроля, так и усугубляющие периферические факторы — сниженную дыхательную функцию легких и нестабильность верхних дыхательных путей, и всегда предполагает тщательное исключение вторичных, потенциально жизнеугрожающих причин.