Аневризмы брюшной аорты

Введение

Данный бюллетень представляет собой концентрированную выжимку из актуальных клинических рекомендаций по ведению пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА). Документ предназначен для практикующих врачей и сердечно-сосудистых хирургов и преследует цель систематизировать современные подходы к диагностике, лечению и долгосрочному наблюдению за этой сложной категорией пациентов. В основе материала лежат принципы доказательной медицины, направленные на улучшение результатов лечения и качества жизни.

1. Диагностическая стратегия и классификация

Точная и своевременная диагностика, а также корректная классификация АБА являются фундаментом для определения тактики ведения пациента и выбора оптимального метода лечения. Правильная оценка анатомических и клинических характеристик аневризмы позволяет стратифицировать риски и персонализировать лечебную стратегию.

1.1. Ключевые методы визуализации

Для диагностики и планирования лечения АБА используется комплекс инструментальных методов, каждый из которых имеет свою специфическую роль.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ/УЗДС): УЗДС — основной метод скрининга, первичной диагностики и динамического наблюдения за аневризмами малого диаметра. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (до 100% в выявлении АБА), доступностью и неинвазивностью. К ограничениям относятся зависимость от оператора и трудности визуализации у пациентов с ожирением или метеоризмом.
• Компьютерно-томографическая ангиография (КТА): «Золотой стандарт» для предоперационного планирования. КТА позволяет детально оценить анатомию аневризмы, ее протяженность, состояние проксимальной шейки, подвздошных артерий и висцеральных ветвей. Этот метод незаменим для диагностики осложнений, таких как разрыв. Следует учитывать, что диаметр, измеренный при КТА, нередко превышает показатели УЗИ; до 70% аневризм диаметром 5.0–5.5 см по данным УЗИ имеют диаметр более 5.5 см при КТА, что имеет решающее значение при достижении пороговых значений для операции. Основные ограничения — лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащих контрастных веществ.
• Магнитно-резонансная ангиография (МРА): Альтернатива КТА у пациентов с противопоказаниями к йодсодержащему контрасту или при необходимости частых повторных исследований. МРА не несет лучевой нагрузки, однако имеет ограничения, включая наличие у пациента металлических имплантатов и клаустрофобию.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): Высокоспецифичный метод, применяемый для верификации воспалительной или инфекционной (микотической) этиологии АБА, а также для диагностики инфицирования сосудистых протезов.

1.2. Рекомендации по скринингу

Раннее выявление АБА позволяет предотвратить ее наиболее грозное осложнение — разрыв. Скрининг должен быть направлен на группы высокого риска.

• Целевая группа: Однократный УЗ-скрининг показан всем мужчинам в возрасте 65 лет и старше, особенно имеющим анамнез курения.
• Семейный анамнез: Скрининг показан мужчинам и женщинам старше 65 лет, являющимся родственниками первой степени родства пациентов с АБА.
• Сопутствующие аневризмы: Скрининг АБА целесообразен у пациентов с аневризмами периферических артерий (например, подколенной).

1.3. Принципы классификации

Для выбора лечебной тактики ключевое значение имеют следующие классификационные признаки:

• По локализации: Критически важно определить отношение аневризмы к почечным артериям. Выделяют инфраренальные (ниже почечных артерий), юкстаренальные (вплотную к почечным артериям), параренальные (с вовлечением устьев почечных артерий) и супраренальные (с вовлечением висцерального сегмента) аневризмы. Эта классификация напрямую влияет на сложность и метод хирургического вмешательства.
• По размеру: Диаметр аневризмы является основным показанием к операции. Принято выделять малые (3-5 см), средние (5-7 см) и большие (>7 см) аневризмы.
• По клиническому течению: В зависимости от симптоматики аневризмы делятся на асимптомные, симптомные (появление болей, симптомов сдавления) и осложненные (разрыв, расслоение). Этот признак определяет срочность вмешательства — от планового до экстренного. После верификации диагноза и всесторонней классификации аневризмы, следующим шагом является выбор между консервативным наблюдением и периоперационной подготовкой к инвазивному лечению.

2. Консервативное ведение и периоперационная оптимизация

Стратегическая важность консервативной терапии заключается не только в попытке замедлить рост малых аневризм, но и в снижении общего сердечно-сосудистого риска. Эффективная медикаментозная терапия и коррекция факторов риска являются ключевым фактором успеха любого последующего инвазивного вмешательства.

2.1. Наблюдение за малыми АБА

Для пациентов с аневризмами, не достигшими пороговых значений для операции, рекомендовано динамическое наблюдение с помощью УЗИ. Учащение интервалов наблюдения напрямую коррелирует с установленным экспоненциальным ускорением роста аневризмы по мере увеличения ее диаметра (от 1.3 мм/год при 3.0 см до 3.6 мм/год при 5.0 см). Рекомендованная периодичность:

• 3.0–3.9 см: Один раз в три года.
• 4.0–4.9 см: Один раз в год.
• ≥ 5.0 см: Один раз в 3–6 месяцев.

2.2. Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при АБА направлена на снижение общего сердечно-сосудистого риска; ее влияние на рост самой аневризмы ограничено.

• Антигипертензивные средства: Применяются для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, однако их прямое влияние на замедление роста АБА не доказано.
• Статины: Настоятельно рекомендованы всем пациентам с АБА. Терапия статинами ассоциирована со снижением скорости роста аневризмы, риска ее разрыва, а также с уменьшением периоперационной смертности.
• Антитромботические средства: Следует рассмотреть назначение низких доз аспирина для профилактики тромботических осложнений у пациентов с сопутствующими проявлениями атеросклероза.
• Препараты без доказанной эффективности: На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эффективность доксициклина, бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ в замедлении роста АБА.

2.3. Управление антитромботической терапией в периоперационном периоде

Корректное ведение пациентов, получающих антиагреганты и антикоагулянты, перед плановой операцией критически важно для баланса рисков тромбоза и кровотечения.

• Монотерапия АСК: Прием рекомендовано продолжать в периоперационном периоде.
• Тиенопиридины (клопидогрел): Отмена показана за 3-7 дней до вмешательства с возможной заменой на АСК.
• Двойная антиагрегантная терапия (ДААТ): Плановую операцию следует отложить до момента, когда станет возможным безопасный переход на монотерапию. В неотложных ситуациях, при высоком риске тромбоза стента, возможно выполнение эндоваскулярного вмешательства (ЭЛАБА) на фоне ДААТ.
• Пероральные антикоагулянты (АВК и ПОАК): Требуется отмена препаратов в установленные сроки (варфарин за 5-7 дней, ПОАК за 48-96 часов). У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений применяется терапия «моста» (бридж-терапия) низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами. При достижении пороговых значений диаметра или при появлении специфических симптомов следующим этапом становится выбор оптимального метода хирургического лечения.

3. Хирургическое лечение: выбор метода и ключевые аспекты

Решение о хирургическом вмешательстве основывается на балансе между риском разрыва аневризмы и операционным риском. Выбор между традиционной открытой реконструкцией и эндоваскулярным лечением является строго индивидуализированным и зависит от анатомии аневризмы, возраста пациента, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни.

3.1. Показания к плановому вмешательству

Хирургическое лечение рекомендовано при достижении следующих критериев:

• Мужчины: Диаметр АБА ≥ 5.5 см. Рассмотрение вмешательства возможно при диаметре 5.0-5.4 см у отдельных пациентов с низким операционным риском.
• Женщины: Диаметр АБА ≥ 5.0 см (при условии приемлемого операционного риска).
• Общие показания: Быстрый рост аневризмы (более 1.0 см в год) или появление клинических симптомов, связанных с аневризмой (например, боль).

3.2. Сравнительный анализ методов: ЭЛАБА vs. Открытая реконструкция (ОХ)

Анатомия проксимальной шейки аневризмы является ключевым фактором, определяющим возможность выполнения стандартного ЭЛАБА. Критериями «враждебной» (hostile) шейки, которые часто служат противопоказанием к эндоваскулярному лечению, являются:

• Длина < 10 мм
• Ширина > 32 мм
• Угол < 75°
• Циркулярный кальциноз > 50%
• Коническая форма

3.3. ЭЛАБА: Осложнения и их ведение

Наиболее значимым специфическим осложнением после ЭЛАБА является эндолик — сохранение кровотока в аневризматическом мешке вне просвета стент-графта. Рост аневризматического мешка при отсутствии видимого эндолика по данным визуализации классифицируется как «эндотензия» и также требует пристального внимания.

1. Тип I (негерметичность в зонах фиксации): Наиболее опасный тип. Он означает, что аневризматический мешок находится под системным давлением, что создает прямую угрозу разрыва. Эндолик I типа требует незамедлительного повторного вмешательства для достижения герметизации.
2. Тип II (ретроградный кровоток): Возникает из-за ретроградного заполнения мешка из боковых ветвей аорты (например, поясничных артерий). Риск разрыва при этом типе эндолика низок. Вмешательство (например, трансартериальная эмболизация) рекомендуется только в случае доказанного роста аневризматического мешка по данным динамического наблюдения.
3. Тип III (нарушение целостности/соединения компонентов протеза): Как и тип I, создает высокое давление в мешке и также требует повторного вмешательства. Помимо стандартных ситуаций, существуют особые клинические формы АБА, требующие специальных подходов к лечению.

4. Тактика при особых и осложненных формах АБА

Лечение осложненных и атипичных форм АБА является сложной задачей, требующей мультидисциплинарного подхода и высокой квалификации хирургической бригады, и часто проводится в условиях специализированных центров.

4.1. Разрыв АБА (рАБА)

Разрыв аневризмы — это жизнеугрожающее состояние с крайне высокой летальностью. Ключевые принципы ведения таких пациентов определяют исход.

Допустимая гипотензия

До момента достижения хирургического контроля над кровотечением показана стратегия ограничения инфузионной терапии с поддержанием целевого систолического артериального давления на уровне 70–90 мм рт. ст. Это позволяет избежать усиления кровотечения.

Выбор метода лечения

При подходящей анатомии эндоваскулярное лечение (ЭЛАБА) является предпочтительным методом, так как ассоциируется с лучшими результатами по сравнению с открытой операцией в экстренной ситуации.

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС)

Это грозное осложнение, развивающееся вследствие массивной забрюшинной гематомы и повышения внутрибрюшного давления. Требует обязательного мониторинга внутрибрюшного давления после операции и готовности к выполнению декомпрессивной лапаротомии при его развитии.

4.2. Воспалительные (ВАБА) и микотические (МАА) аневризмы

• Воспалительная АБА (ВАБА): Характеризуется выраженным периаортальным фиброзом. Методом выбора является ЭЛАБА, так как позволяет избежать травматичной диссекции тканей. Может применяться сопутствующая противовоспалительная медикаментозная терапия.
• Микотическая аневризма аорты (МАА): Является следствием инфекционного поражения стенки аорты. Требует срочного хирургического лечения независимо от размера из-за высокого риска разрыва. «Золотым стандартом» считается открытая реконструкция с иссечением инфицированных тканей, однако ЭЛАБА является приемлемой альтернативой у ослабленных пациентов. В обоих случаях требуется длительная (часто пожизненная) антибиотикотерапия.

4.3. АБА при наследственных заболеваниях соединительной ткани

У пациентов с синдромами Марфана, Элерса-Данло сосудистого типа и другими подобными заболеваниями стенка аорты отличается повышенной хрупкостью. В связи с этим методом выбора является открытая хирургическая реконструкция. Эндоваскулярное лечение (ЭЛАБА) у данной категории пациентов противопоказано из-за высокого риска диссекции, разрыва аорты и неэффективности фиксации стент-графта.

Успешно проведенное лечение является началом этапа долгосрочного наблюдения, критически важного для прогноза.

5. Послеоперационное наблюдение и профилактика

Успешное хирургическое лечение АБА не является окончанием ведения пациента. Для обеспечения долгосрочной эффективности и безопасности вмешательства необходима структурированная программа пожизненного наблюдения и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

5.1. Протокол наблюдения после ЭЛАБА

После эндоваскулярного лечения все пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении. Подход стратифицируется на основе результатов первого послеоперационного КТА (обычно в течение 30 дней).

• Группа низкого риска: Пациенты с идеальным результатом (отсутствие эндоликов, адекватная герметизация и прилегание стент-графта). Для них возможно применение стратифицированной тактики с менее частым наблюдением; после контрольного исследования через 1 месяц следующее плановое исследование может быть выполнено через 5 лет при условии стабильности мешка.
• Группа промежуточного риска: Пациенты с наличием клинически незначимых находок, например, эндолика II типа без роста аневризматического мешка. Они требуют ежегодного наблюдения (УЗИ или КТА) для оценки динамики размеров мешка.
• Группа высокого риска: Пациенты с эндоликами I или III типа, неадекватной герметизацией или другими находками, угрожающими успеху процедуры. Эта группа требует пристального наблюдения и имеет высокую вероятность повторного вмешательства. Общее правило: Все пациенты после ЭЛАБА должны проходить пожизненное наблюдение, включающее визуализацию не реже одного раза в 5 лет, даже при идеальном первичном результате.

5.2. Профилактические мероприятия

Вторичная профилактика направлена на контроль атеросклероза и снижение риска будущих сердечно-сосудистых событий.

• Отказ от курения: Является наиболее важным и эффективным фактором, влияющим на долгосрочный прогноз.
• Контроль артериального давления: Достижение целевых значений АД.
• Терапия статинами: Обязательна для всех пациентов, если нет противопоказаний.
• Здоровый образ жизни: Регулярные физические упражнения и здоровое питание.

Заключение

Современные подходы к лечению аневризмы брюшной аорты демонстрируют явное смещение парадигмы в сторону минимально инвазивных эндоваскулярных технологий. ЭЛАБА стала методом выбора для большинства пациентов, особенно пожилого возраста и с высокой сопутствующей патологией. Тем не менее, открытая хирургия сохраняет свою незаменимую роль для молодых пациентов и в случаях сложной анатомии. Ключевыми факторами успеха сегодня являются индивидуализированный подход к выбору метода лечения, основанный на тщательной оценке рисков и анатомических особенностей, а также осознание решающей роли пожизненного структурированного наблюдения для обеспечения долгосрочной эффективности и безопасности проведенного вмешательства.