Анафилактический шок

Введение

Настоящий протокол представляет собой структурированный алгоритм действий для медицинских работников при оказании неотложной помощи пациентам с анафилактическим шоком. Документ основан на официальных клинических рекомендациях, утвержденных ведущими профессиональными сообществами — Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Его цель — предоставить четкий, последовательный и основанный на доказательной медицине план действий, направленный на спасение жизни пациента и минимизацию риска осложнений.

1.0. Ключевые определения и кодирование

Точная и быстрая идентификация состояния пациента является фундаментальным шагом, определяющим выбор правильной лечебной тактики и обеспечивающим корректное кодирование в медицинской документации. Неверная трактовка симптомов может привести к задержке введения жизнеспасающих препаратов.

1.1. Определения

• Анафилаксия: Жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Она характеризуется быстрым развитием потенциально опасных изменений гемодинамики и/или нарушений со стороны дыхательной системы. Наряду с этим возможны поражения кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта.
• Анафилактический шок (АШ): Острая недостаточность кровообращения, развившаяся в результате анафилаксии. Ключевым критерием является снижение систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от рабочего уровня, что приводит к гипоксии жизненно важных органов.
• Ключевое различие: Диагноз "анафилактический шок" неправомерен без выраженных гемодинамических нарушений. Например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей классифицируется как анафилаксия, но не как АШ, если АД остается в пределах нормы.

1.2. Кодирование по МКБ-10

Для статистического учета и ведения медицинской документации используются следующие коды Международной классификации болезней:

• T78.0: Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
• T78.2: Анафилактический шок, неуточненный.
• T80.5: Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
• T88.6: Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Точное кодирование является следствием верной диагностики, к критериям которой необходимо перейти незамедлительно.

2.0. Диагностика и оценка степени тяжести

Диагностика анафилактического шока является экстренной и основывается преимущественно на клинической картине. От медицинского работника требуются быстрая оценка симптомов и обстоятельств их возникновения для немедленного начала терапии, так как лабораторные тесты в острой фазе недоступны или неинформативны.

2.1. Диагностические критерии

Диагноз анафилаксии/АШ устанавливается при наличии одного из трех следующих критериев: Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (например, генерализованная крапивница, зуд, гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с одним из следующих признаков:

• А) Респираторные нарушения (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, гипоксемия).
• Б) Снижение АД или связанные с ним симптомы поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание).Острое возникновение жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения в сочетании с двумя или более из следующих симптомов после контакта с возможным аллергеном:
• А) Поражение кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд, эритема, отек губ, языка, век, ушей).
• Б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, стридор, гипоксемия).
• В) Внезапное снижение АД (коллапс, синкопальные состояния, недержание).
• Г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения (спастические боли в животе, рвота).

1. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном.

2.2. Оценка степени тяжести

2.3. Критерии гипотонии у детей

У детей артериальная гипотензия определяется по следующим критериям систолического АД:

• От 1 месяца до 1 года: менее 70 мм рт.ст.
• От 1 года до 10 лет: менее (70 + 2 × возраст в годах) мм рт.ст.
• От 11 до 17 лет: менее 90 мм рт.ст. Важно помнить, что первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

После установления диагноза и оценки степени тяжести необходимо немедленно перейти к лечебным мероприятиям.

3.0. Алгоритм неотложных действий

Исход анафилактического шока напрямую зависит от неукоснительного соблюдения последовательности и скорости лечебных мероприятий. Введение эпинефрина является абсолютным приоритетом и должно быть выполнено незамедлительно.

3.1. Первоочередные немедикаментозные мероприятия

Вызов помощи:

• Вне медицинской организации: Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• В медицинской организации: Немедленно вызвать реанимационную бригаду.Прекращение контакта с аллергеном:
• При внутривенном введении ЛС: Немедленно прекратить инфузию, сохранив при этом венозный доступ для последующей терапии.
• При ужалении насекомого: Аккуратно удалить жало (при его наличии). Если ужаление произошло в конечность, наложить венозный жгут выше места ужаления.
• Примечание: *Не следует тратить время на мероприятия, требующие значительных затрат времени, например, на промывание желудка.*Позиционирование пациента:
• Стандартное положение: Уложить пациента на спину, приподнять нижние конечности для улучшения венозного возврата и повернуть голову набок для профилактики аспирации.
• При беременности: Уложить пациентку на левый бок для предотвращения аорто-кавальной компрессии.
• При удушье (бронхоспазм, отек гортани): Обеспечить пациенту положение сидя, так как это облегчает дыхание.

3.2. Фармакотерапия: Препарат первого выбора (Эпинефрин)

• Основная рекомендация: Всем пациентам с установленным диагнозом анафилактического шока или тяжелой анафилаксии показано незамедлительное введение эпинефрина.
• Путь и место введения: Предпочтительным путем является внутримышечное (в/м) введение. Оптимальное место — переднебоковая поверхность верхней трети бедра. При необходимости инъекцию можно выполнить через одежду.
• Дозировки при внутримышечном введении:

• Повторное введение: При отсутствии клинического ответа на первую дозу, повторное в/м введение в тех же дозировках выполняется не менее чем через 5 минут.
• **Переход на внутривенное введение:**Условия: Переход на внутривенное (в/в) введение рассматривается при недостаточном ответе на 2 и более дозы в/м эпинефрина.
• Требования: Данная процедура должна производиться только обученным персоналом (например, анестезиологом-реаниматологом) при условии непрерывного кардиореспираторного мониторинга.
• Разведение и скорость: Рекомендуемое разведение для в/в инфузии: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость инфузии для взрослых составляет 0,5-1,0 мл/кг/ч, для детей — 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы.

3.3. Поддерживающая и дополнительная терапия

Данные мероприятия проводятся параллельно или сразу после введения эпинефрина и стабилизации состояния.

1. Оксигенотерапия: Всем пациентам показана ингаляция кислорода через лицевую маску для коррекции гипоксемии.Инфузионная терапия: Цель — коррекция относительной гиповолемии.

• Препарат выбора: Подогретый 0,9% раствор натрия хлорида.
• **Дозировки:**Общая рекомендация: 10-30 мл/кг массы тела.
• Взрослые: 500-1000 мл при нормотензии; 1000-2000 мл при гипотензии.
• Дети: 20 мл/кг.
• Пациенты с сердечной недостаточностью: Не более 250 мл за 5-10 минут.

2. Предостережение: *Не рекомендуется использовать растворы декстрозы из-за их быстрой экстравазации.*Системные кортикостероиды: Вводятся после стабилизации АД для снижения риска развития затяжной или двухфазной реакции.

• Взрослым (в/в): метилпреднизолон 50-100 мг, или гидрокортизон 200 мг, или преднизолон 60-120 мг, или дексаметазон 8-16 мг.
• Детям (в/в или в/м): метилпреднизолон 1-2 мг/кг (max 50 мг), или гидрокортизон 2-4 мг/кг (max 100 мг), или дексаметазон 0,1-0,4 мг/кг (max 10 мг).Антигистаминные препараты: Вводятся после стабилизации АД при наличии кожных проявлений (зуд, крапивница).
• **Препараты и дозы:**Клемастин: взрослым — 2 мг (2 мл); детям — 25 мкг/кг/сутки в 2 инъекции.
• Хлоропирамин: взрослым — 20 мг (1-2 мл); детям — начальная доза 5 мг (0,25 мл).
• Дифенгидрамин: взрослым — 25-50 мг; детям — 1 мг/кг (max 50 мг).

3. Примечание: *Антигистаминные препараты имеют медленное начало действия и не заменяют эпинефрин. При быстром в/в введении могут усугубить гипотензию.*Ингаляционные бета2-адреномиметики:

• Показание: Сохраняющийся бронхоспазм, несмотря на системное введение эпинефрина.
• Препарат и доза: Раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл через небулайзер для взрослых и детей.

3.4. Действия при остановке кровообращения (4-я степень тяжести АШ)

При отсутствии признаков дыхания и кровообращения (АД не определяется, тоны сердца и дыхание не прослушиваются) необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию в соответствии с действующими протоколами СЛР.

После стабилизации состояния необходимо обеспечить непрерывный мониторинг и подготовить пациента к госпитализации.

4.0. Мониторинг и госпитализация

Купирование острой фазы шока не означает полного выздоровления пациента. Дальнейшее наблюдение в условиях стационара критически важно для предотвращения отсроченных осложнений, включая двухфазные и рецидивирующие реакции.

4.1. Мониторинг состояния

Всем пациентам, перенесшим анафилаксию или АШ, рекомендуется постоянное мониторирование жизненно важных функций: пульса, артериального давления (АД) и частоты дыхательных движений (ЧДД).

При отсутствии возможности подключения монитора, измерения следует проводить вручную каждые 2-5 минут до полной стабилизации гемодинамики.

4.2. Показания к госпитализации и выписке

• Госпитализация: При установлении диагноза анафилаксии или анафилактического шока показана экстренная госпитализация в стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Минимальный срок пребывания в ОРИТ — не менее 24 часов.
• Выписка: Минимальный срок госпитализации составляет 12-24 часа. Этот период необходим для наблюдения за пациентом из-за риска затяжного или рецидивирующего (двухфазного) течения анафилаксии. При необходимости срок госпитализации может быть продлен. После выписки рекомендуется амбулаторное наблюдение в течение 3-4 недель. Важнейшим этапом после стабилизации является долгосрочная профилактика повторных эпизодов.

5.0. Профилактика и ведение пациента после выписки

Ключевая цель долгосрочного ведения — предотвращение повторных эпизодов АШ. Это достигается через точную идентификацию причинно-значимого аллергена и всестороннее обучение пациента правилам профилактики и самопомощи.

5.1. Рекомендации для медицинских работников

1. Выявление аллергена: После стабилизации состояния пациента необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез для определения всех возможных провоцирующих факторов. Пациента следует направить на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу для верификации триггера.
2. Обучение пациента: Медицинский работник обязан обучить пациента и его близких правилам первой помощи в случае развития повторного эпизода, включая технику в/м введения эпинефрина.

5.2. Информация для пациента

При выписке пациенту должны быть предоставлены четкие инструкции:

• Реакция на лекарственные средства (ЛС): Пациент должен быть информирован о причинно-значимом ЛС и не применять его в дальнейшем. Информация о непереносимости должна быть внесена в медицинскую карту.
• Реакция на ужаления насекомых: Пациент должен избегать мест скопления перепончатокрылых насекомых. Ему следует всегда иметь при себе индивидуальный набор для неотложной помощи: раствор эпинефрина 0,1%, ампулу с системным кортикостероидом и антигистаминный препарат.
• Реакция на пищевые продукты: Пациент должен полностью исключить из рациона причинно-значимые продукты и внимательно изучать состав готовых блюд. Ему также следует иметь при себе индивидуальный набор неотложной помощи, аналогичный указанному выше.

5.3. Премедикация у пациентов из группы риска

Для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом (например, анафилаксия в анамнезе, бронхиальная астма) перед плановыми оперативными вмешательствами или рентгеноконтрастными исследованиями рекомендуется проведение премедикации:

• За 1 час до вмешательства вводится комбинация препаратов:Кортикостероид: Дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг (в/м или в/в).
• Антигистаминный препарат: Клемастин 2 мг или хлоропирамин 20 мг (в/м или в/в). Комплексный подход, включающий неотложную помощь, точную диагностику триггера и последующую профилактику, является залогом безопасности и качества жизни пациента.

6.0. Критерии оценки качества медицинской помощи

Данный раздел предназначен для внутреннего аудита и самоконтроля качества оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.