Острый пиелонефрит

Определение

Острый пиелонефрит — это острый неспецифический инфекционновоспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).

Термины и определения

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

Хроническая почечная недостаточность – синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Чрескожная пункционная нефростомия – малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.

Проба Реберга – метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

Этиология и патогенез

Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp. and Providencia spp. стафилококками и грибками. Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь наблюдается при наличии обструкции верхних мочевыводящих путей или у ослабленных, иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев преобладает восходящий путь инфицирования.

Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-39 пациентов на 10 тыс. человек. Ежегодная заболеваемость составляет 250 000 случаев в США, а частота госпитализированных составляет 11,7 случаев на 10 000 населения среди женщин и 2,4 случая на 10 000 человек среди мужчин. Встречаемость осложненного острого пиелонефрита приближается к 35%. Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин, чем у мужчин, но заболеваемость у мужчин старше 65 лет аналогична таковой у женщин старшего возраста. Женщины имеют до 10% риска повторного острого пиелонефрита в год после первого острого эпизода. Эквивалентный риск у мужчин составляет 6%.

Особенности кодирования по МКБ-10

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N13.6 – Пионефроз

N15.1 – Абсцесс почки и околопочечной клетчатки

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

Классификация

Выделяют первичный острый пиелонефрит (неосложненный) , развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит (осложненный) , возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Также выделяют следующие стадии острого пиелонефрита:

• серозное воспаление, гнойное воспаление, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.

Клиническая картина

Клиническая картина острого пиелонефрита, помимо боли в поясничной области в проекции пораженной почки, складывается из симптомов системного воспаления (лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота) и воспаления мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и дизурия). В тоже время примерно у 20% пациентов мочепузырные симптомы отсутствуют, а в ряде исследований наличие боли в поясничной области и напряжение мышц передней брюшной стенки не рассматривались как критерии включения. Тяжесть заболевания и его клинические проявления варьируют в широких пределах от умеренной боли в поясничной области или отсутствия лихорадки до септического шока. Частота бактериемии составляет от <10 до >50% и зависит от возраста пациентов (65 лет и старше), наличия сопутствующих заболеваний, иммунного статуса, обструкции мочевыводящих путей.

Диагностика

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита на основании патогномоничных данных:

 наличия боли в поясничной области и костовертебральном углу, сопровождающейся, как правило, лихорадкой, и дизурии.

 лабораторных обследований (изменения общего (клинического) анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии, и бактериурии. при обструктивном пиелонефрите анализы мочи могут быть не изменены)

 инструментальных обследований (специфических изменений почек при ультразвуковом исследовании почек или компьютерной томографии (Компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием).

Жалобы и анамнез

Кроме боли в поясничной области, лихорадки и озноба возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Развитие дизурии — учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, наблюдается, если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.

При сборе анамнеза необxодимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (прежде всего мочекаменной болезни), может сопровождаться выраженной болью в поясничной области

 Рекомендуется для верификации диагноза острого пиелонефрита при опросе у всех пациентов уточнить наличие:

• очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;

• болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;

• нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

• иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Хронические инфекционные заболевания мочевых путей могут приводить к возникновению пиелонефритов. При наличии у пациента заболеваний, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (камни почек, мочеточников, стриктуры мочеточников), следует обратить внимание на устранение обструкции и дренирование мочевых путей. У пациентов с нарушениями обмена веществ и иммунодефицитом пиелонефрит может иметь более тяжелое клиническое течение.

 Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на острый пиелонефрит сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности, выяснение срока беременности и особенностей её течения у беременных для выбора оптимального режима эмпирической антибактериальной терапии [

Комментарии: данные о ранее примененных антибактериальных средствах могут помочь в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Назначение безопасного медикаментозного лечения беременным напрямую связано со сроком беременности.

Физикальное обследование

 Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется при физикальном обследовании пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу.

Комментарии: при развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

o повышение температуры тела >38 C (иногда с ознобом); o болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);

o положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

Лабораторные диагностические исследования

 Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии на этапе первичной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии : Общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. Целесообразно выполнение исследования не позднее 2 часов от момента поступления в стационар .

 Рекомендуется всем пациентам до начала эмпирической антимикробной терапии выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам для выявления возбудителя заболевания и выбора антибактериальной терапии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.

Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp. Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.).

 Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом при выполнении дренирования почки (нефростомы) произвести забор мочи из лоханки для микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативноанаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью выбора адекватной медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического

общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.

Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Общий (клинический) анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Анализ крови биохимический общетерапевтический позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. Целесообразно выполнение исследований не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.

 Рекомендуется при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП) исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) с определением скорости клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи с учётом объёма выделенной жидкости (в единицу времени) для оценки выделительной способности почек.

 Рекомендуется всем пациентам выполнить оценку эффективности эмпирической антибактериальной терапии не позднее 72 часов от момента её начала для определения необходимости внесения изменений в схему лечения [15, 24,].13, 60, 61

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи в динамике позволяют оценить степень уменьшения лейкоцитурии, выраженности лейкоцитоза, лимфоцитопении, снижения СОЭ и других лабораторных признаков воспалительного процесса.

 После окончания курса лечения острого неосложненного пиелонефрита, при отсутствии симптомов пиелонефрита, не рекомендуется выполнять контрольное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-

анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам, за исключением беременных женщин в связи с достижением клинического излечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования

 Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с осложненным течением острого пиелонефрита с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Выполнение УЗИ не позднее 2 часов от момента поступления в стационар позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечнолоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

 Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка >38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации <40мл/мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием или обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы) и внутривенной урографии (экскреторной) с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –

Комментарии: При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника). У пациентов с высоким уровнем креатинина крови выполнение КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием для визуализации верхних мочевых путей не всегда возможно из-за нарушения выделительной функции почек. В таких случаях предпочтительным является выполнение магнитно-резонансной томографии урографии (МРТ почек и мочевых путей).

Иные диагностические исследования

 Пациентам с подозрением на острый пиелонефрит и аллергической реакцией на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, рекомендуется сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с целью радионуклидной визуализации поражения почек.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: При остром пиелонефрите почечные корковые дефекты проявляются в уменьшении или отсутствии поглощения и не деформируют почечный контур. Возможно увеличение объема пораженного участка или всей почки. Исследования показали, что Сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы является более чувствительным, чем УЗИ почек для выявления острого и хронического пиелонефрита. Сканирование с 99m Tc-DMSA обнаруживает больше дефектов, чем ультразвуковая или рентгенологическая визуализация.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

o Устранение обструкции мочевых путей при нарушении оттока мочи.

o Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.

o Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.

o Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).

o Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибактериальных препаратов системного действия).

o Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).

Немедикаментозная терапия

 При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи всем пациентам рекомендуется поддерживать достаточный диурез для восстановления уродинамики. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

 Рекомендуется всем пациентам с острым пиелонефритом применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами для усиления противовоспалительного и антибактериального эффекта в составе комплексной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Используются растительные сборы (клюква).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

Медикаментозная терапия

 Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуетс я назначение антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

 Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки для повышения эффективности лечения.

Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

• спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов; эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимостью и нежелательными реакциями; стоимостью; доступностью.

• До получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии для достижения максимальной эффективности лечения.

• Всем пациентам после выполнения микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендуется подбор адекватной антибактериальной терапии острого пиелонефрита с коррекцией эмпирической терапии для достижения максимальной эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) на срок 7–10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет <10%, с целью достижения максимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)  Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии у пациента факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя парентеральное введение антибиотиков с целью достижения максимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин**, амикацин** в сочетании с ампициллином**) или цефалоспорины первого-четвертого поколений (цефтриаксон**, цефепим**, цефтазидим+[авибактам]**) (Приложение А3 п.2). При увеличении суточной дозы фторхинолонов курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

 Рекомендуется при улучшении состояния пациентов после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита перевод на пероральную терапию тем же антибактериальным препаратом системного действия (или препаратом из той же группы) с целью достижения максимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 При наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов группы фторхинолонов рекомендуется назначение пероральных цефалоспоринов третьего поколения с целью достижения максимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

 В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (>10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибактериальным препаратам системного действия с целью достижения максимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния пациента возможен дальнейший пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 1, 2.  При любой выраженности ХПН не рекомендуется применение нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и антибиотиков гликопептидной структуры для повышения безопасности лечения снижения риска развития побочных эффектов50, 58, 60,62 .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 При остром пиелонефрите у иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения — фторхинолоны (особенно офлоксацин и левофлоксацин), аминогликозиды, цефалоспорины первого-четвертого поколений (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: острый пиелонефрит у иммунокомпрометированных пациентов (включая ВИЧ-инфицированных пациентов, а также у «внутривенных» наркоманов) часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.

 Пациентам с острым пиелонефритом, вызванным госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендуется назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином** с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения. 56

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 При неэффективности эмпирической стартовой терапии (при получении результатов, указывающих на лекарственную устойчивость возбудителя к ранее назначенной эмпирической антибактериальной терапии) рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики антибиотикорезистентности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Пиперациллин+[тазобактам] рекомендуется для лечения пациентов с острым пиелонефритом, в моче которых выявлены уропатогены, продуцирующие БЛРС, с целью достижения максимального терапевтического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: препарат продолжает проявлять высокую активность в отношении энтеробактерий, включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, и может являться альтернативой карбапенемам.

 При неэффективности карбапенемов в лечении пациентов с острым пиелонефритом, рекомендуется комбинация цефтазидим+[авибактам] с целью достижения максимальной эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: в клинической практике острый пиелонефрит, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной

профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. Одной из причин неэффективности карбапенемов может быть продукция уропатогенами карбапенемаз. Комбинация цефтазидим+[авибактам] обладает доказанной высокой эффективностью.

 При выявлении нейтропении на фоне уросепсиса у пациентов с острым пиелонефритом рекомендуется назначение цефтазидима** или препарата из группы карбапенемов с ванкомицином** в связи с возможным наличием Enterococcus spp. для эрадикации возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

 Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для определения тактики антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 Р екомендуется при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики в лечении острого пиелонефрита выполнение пациентам повторного УЗИ почек, КТ почек с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)  При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендуется назначение альтернативной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы для эрадикации возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.

 У всех пациентов с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном рекомендуется исключить наличие осложняющих факторов для определения дальнейшей тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Оперативное лечение

Основными принципами лечения являются: своевременное восстановление уродинамики мочевых путей, адекватная эмпирическая антимикробная терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и т. д.)

 При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом (лихорадка >38°, озноб, одышка, гипотония) рекомендуется экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента для восстановления пассажа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

 При невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) для возможности длительного дренирования почек.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у пациентов острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед.) после проведения адекватной

предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов Дистанционная нефролитотрипсия или д истанционная уретеролитотрипсия. эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

 Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным (осложненным) пиелонефритом активную антимикробную терапию начинать только после устранения обструкции мочевыводящих путей для повышения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Данные по антибактериальной терапии при остром осложненном пиелонефрите тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 3, 4. Проводить эмпирическое лечение осложненного острого пиелонефрита фторхинолонами пациентам, находящимся в урологическом отделении, или получавшим препараты этой группы в течение последних шести месяцев не рекомендуется.

 Рекомендуется всем пациентам с осложненной госпитальной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) при наличии гнойного пиелонефрита с развитием септических состояний антибактериальное лечение проводить в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Открытое оперативное лечение рекомендуется пациентам с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы для повышения эффективности лечения

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Объём открытой операции может включать:

• люмботомия; ревизия почки; декапсуляция почки; вскрытие гнойных очагов; нефротомия и нефростомия

 При выполнении открытой операции пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника при наличии возможности (если это существенно не увеличивает объём вмешательства) для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 Выполнение нефрэктомии (лапароскопическая нефрэктомия A16.28.004.001; роботассистированная нефрэктомия A16.28.004.003) рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункула х почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите для устранения источника инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Диетотерапия

Не предусмотрена

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации , в том числе основанных на использовании

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

 Рекомендуется пациентам с целью профилактики острого пиелонефрита лечение бессимптомной бактериурии в группах риска: беременные женщины, пациенты с плохо регулируемым сахарным диабетом, пациенты перед эндоурологическими вмешательствами, при наличии нефростомического дренажа или внутреннего стента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)  Рекомендуется пациентам с целью профилактики острого пиелонефрита проводить микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы у беременных через 1-2 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей;

2. удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях;

3. лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Показания для экстренной госпитализации:

1. наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях);

2. тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).

Показания к выписке пациента из стационара:

1. нормализация температуры;

2. нормализация клинического анализа крови (отсутствие лейкоцитоза, лимфоцитопении, уменьшение СОЭ);

3. снижение степени выраженности лейкоцитурии;

4. отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

 Наличие факторов риска у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей (почечная недостаточность, сахарный диабет, иммуносупрессия) не обязательно приводит к генерализации инфекционного процесса или быстрому формированию гнойных очагов.

 При сахарном диабете сопутствующая диабетическая нефропатия и нейропатия, вызывающие нарушения уродинамики, усугубляют течение ИМП.

 Снижение защитных сил организма и снижение гранулоцитов предрасполагает к персистенции патогенных микроорганизмов.

 У пациентов с сахарным диабетом возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита с микроабсцессами, развитие острой почечной недостаточности и нередко бактериемии. Воспалительный процесс может прогрессировать незаметно с формированием почечного и паранефрального абсцесса.

 У пациентов с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета чаще наблюдается папиллярный некроз.

 У пациентов с почечной недостаточностью снижается антибактериальная активность мочи.

 При иммуносупрессии происходит снижение барьерной функции уроэпителиального слоя и слизи.

 Должно проводиться выявление пациентов в группах риска и их информирование о возможности развития острого пиелонефрита.

 Пациентам с коморбидными состояниями с целью профилактики острого пиелонефрита целесообразно ограничение применения лекарственных препаратов с нефротоксическим действием.

 Диагностические и оперативные вмешательства на органах мочевыделительной системы несут определенный риск развития ИМП и острого пиелонефрита, особенно у пациентов пожилого возраста с множественными коморбидными состояниями. Показания к проведению манипуляций у этой категории пациентов должны быть достаточно аргументированы.

 Пациентам с тяжёлыми соматических заболеваниями, с целью профилактики острого пиелонефрита необходимо строго соблюдать показания к применению препаратов из группы иммуносупрессоров.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Зайцев Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Спивак Леонид Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М Сеченова (Сеченовский университет).

Харчилава Реваз Ревазович - кандидат медицинских наук, директор УЦВП Пракси Медика ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М Сеченова (Сеченовский университет).

Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

1. Урология

2. Терапия

3. Общая врачебная практика (семейная медицина)

4. Акушерство и гинекология.

5. Xирургия

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие

показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

1. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».

2. Таблицы по антибактериальной терапии острого пиелонефрита (препараты,

Приложение В. Информация для пациента

Острый пиелонефрит является инфекционно-воспалительным заболеванием почки, вызванный различными микроорганизмами, поступающими в нее через кровоток или по просвету мочевыводящих путей. Заболевание протекает с болями в поясничной области, повышением температуры, ознобами, тошнотой и рвотой, а также расстройствами мочеиспускания. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приёма антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания. При развитии острого пиелонефрита консультация и осмотр врачом является обязательной. В результате прогрессирующего течения заболевания возможно снижение или полная утрата функции почки, а также развитие септического состояния и возникновение угрозы для жизни.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Не применяются.