Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей

Определение

По распространенности среди злокачественных опухолей уротелиальный рак (УР) занимает 4-е место после рака предстательной, молочных желез, легкого и колоректального рака. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник).

Термины и определения

Адъювантная химиотерапия — лекарственная терапия, проводимая после выполнения радикальной операции, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости пациентов.

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Неоадъювантная химиотерапия - лекарственная химиотерапия, проводимая непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии, для предотвращения образования метастазов. I

Нефроуретерэктомия — операция по удалению почки и мочеточника целиком (включая интрамуральный отдел мочеточника), в ряде случаев требующая одновременного выполнения резекции мочевого пузыря.

Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация (англ. prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Третий этап реабилитации (период остаточных явлений течения заболевания) - реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому.

ММ К (англ. гшзшаЩй герай бейшепсу) — система репарации ошибочно встроенных неповрежденных неспаренных нуклеотидов.

РП-1 - рецептор программируемой клеточной смерти 1.

РП-1Л - лиганд рецептора программируемой клеточной смерти 1.

Этиология и патогенез

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивный по своей природе вид опухоли: так, 60 % случаев УРВМП на момент установления диагноза представлены инвазивными формами, у 7 % пациентов есть метастазы, в то время как при раке мочевого пузыря (РМП) инвазивные формы встречаются в 15-25 % случаев. Пик заболеваемости приходится на 70-90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком. Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей. У 98 % больных УРВМП, ассоцищюванным с синдромом Линча (СЛ), по данным иммуногистохимического (ИГХ) анализа, выявляется мутация гена, которая проводит к потере экспрессии белка, отвечающего на предрасположенность к развитию нарушений системы репарации ошибочно встроенных неповрежденных неспаренных нуклеотидов (ММК - гшзтаЩй геран бейшепсу) (у 46 % пациентов отмечалась микросателлитная нестабильность, у 54 % - микросателлитная стабильность). Большинство опухолей развивалось у носителей мутации гена М8Н2_.

В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП, однако опубликованные данные, подтверждающие роль этих факторов, недостаточно достоверны, за исключением влияния курения и аристолоховой кислоты.

Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7. Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность), также служит фактором риска. У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и Р-нафталин). Экспозиция составляет около 7 лет (латентный период - до 20 лет). Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз.

Аристолоховая кислота - нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода АгШо1осЫа , оказывает множественное влияние на мочевыводящие пути. Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту, в то время как мутагенные свойства этого химического канцерогена приводят к развитию УРВМП. Аристолоховая кислота также связана с развитием РМП, рака почки, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы. Известны 2 пути попадания аристолоховой кислоты в организм человека: загрязнение сельскохозяйственных продуктов растениями рода АгШоЬсЫа (Кирказон) (например, случай балканской эндемической нефропатии) и прием средств на основе этих растений. Травы рода АгШоЬсЫа используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване. У менее чем 10 % людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП.

Особенности кодирования по МКБ-10

По МКБ-11 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения новообразования:

• С65-злокачественное новообразование почечных лоханок;

• Сбб-злокачественное новообразование мочеточника.

Классификация

Более 95 % уротелиальных опухолей развивается из уротелия и относится к УРВМП или РМП. Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки. Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (ЫЬ-гас1е) и соответствуют одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному или лимфоэпителиальному. Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению.

Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуротелиальной морфологической структурой довольно редки. Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 1 0 % случаев опухолей чашечно-лоханочной системы и еще реже наблюдается при опухолях мочеточника. Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (< 1 %), нейроэндокринным раком и саркомой.

Классификация

Классификация и морфология УРВМП сходна с таковыми при РМП. Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли: папиллярный УР с низким (1о/у-гаёе) или высоким (ЫЪ-гас1е) злокачественным потенциалом, плоские поражения (С18) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанные для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях.

ТNМ-классификация злокачественных опухолей Международного союза по борьбе с онкологическими заболеваниями, 2017 (8-й пересмотр)

Согласно 'ШМ-классификации (от англ. йштог, пойш и теШзаз!» - опухоль, узел, метастазы), в качестве регионарных лимфатических узлов (ЛУ) рассматриваются ЛУ ворот почки, парааортальные, паракавальные и для мочеточника - тазовые ЛУ. Сторона поражения не влияет на Ы-классификацию.

Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствие с классификацией ТЫМ АГСС/ШСС (2017) 8 -го пересмотра (Атепсап .Тот! Сотппйее оп Сапсег, АЮС — Американский объединенный комитет по изучению рака, Цшоп 1п1етайопа1е СоШге 1е Сапсег, 1ЛСС - Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями).

• Критерий Т (первичная опухоль) о Тх - первичная опухоль не может быть оценена;

• о ТО - нет данных, указывающих на наличие первичной опухоли;

• о Та - неинвазивный папиллярный рак;

• о Т 13 - С 18 ;

• о Т1 - опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань;

• о Т2 - опухоль поражает мышечный слой;

• о ТЗ - (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму;

• (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку;

• о Т4 - опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку.

• Критерий N (регионарные лимфатические узлы) о Ых - регионарные ЛУ не могут быть оценены;

• о N0 - нет метастазов в регионарных ЛУ;

• о N0 - без наличия регионарных метастазов;

• о N1 - метастаз в 1 ЛУ размером 2 см и менее в наибольшем измерении;

• о N2 - метастаз в 1 ЛУ размером более 2 см или несколько метастазов в ЛУ.

о МО - нет отдаленных метастазов;

• о М1 - есть отдаленные метастазы.

Соответствие стадий опухолевого процесса в зависимости от категорий ТЫМ представлено в табл. 1 .

Таблица 1. Соответствие стадий опухолевого процесса категориям ТЫМ

аблица 1.Соот	ветствие стадий опу	холевого процесса катего	риям ТЫМ
Стадия		Категория
	Т	N	М
018 0а	Т15**, Та**	N0	МО
I	Т1	N0	МО
II	Т2	N0	МО
III	ТЗ	N0	МО
IV	Т4	N0	МО

Клиническая картина

Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенный симптом - макро- или микрогематурия, выявляемая в 70-80 % случаев.

Диагностика

1. анамнеза;

2 ) физикального обследования;

• 3. лабораторных исследований;
• 4. инструментального обследования;
• 5. морфологического исследования.

1. обнаружения новообразования лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающего контрастный препарат (с использованием методов инструментального обследования);

2 ) верификации злокачественного новообразования по данным заключения морфологического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли.

Хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации: у пациентов с выявленными солидными новообразованиями лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании - компьютерная томография (КТ) с контрастированием и/или магнитнорезонансная томография (МРТ) с контрастированием.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с наличием макрогематурии и/или наличием СЛ при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр пациентов с наличием макрогематурии и боли в поясничной области с целью исключения УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: боль в боку отмечается примерно в 20 % случаев, а пальпируемое образование в области поясницы — примерно у 10 % пациентов. Системные симптомы (включая анорексию, потерю массы тела, недомогание, усталость, лихорадку, ночную потливость или кашель), связанные с УРВМП, должны насторожить и призвать к более тщательному выявлению метастатического процесса, также они связаны с худшим прогнозом.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется выполнять всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемым образованием в поясничной области цитологический анализ мочи с применением метода флюоресцентной гибридизации т зйи (Р18Н), общий (клинический) анализ мочи с целью исключения УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: положительный результат цитологического исследования мочи позволяет заподозрить УРВМП при условии, что цистоскопия не выявила изменений и исключена С18 мочевого пузыря и простатической уретры. При диагностике УРВМП цитологическое исследование обладает меньшей чувствительностью, чем при РМП, даже при Ыф-руаЛе опухолях, и в идеале должно выполняться т нИи (т. е. из полости почки). Положительный результат цитологического исследования может помочь в стадировании, поскольку ассоциирован с мышечной инвазией и распространением опухолевого процесса за пределы органа.

Выявление молекулярных нарушений при РШН становится все более и более популярным для скрининга УР, однако результаты пока предварительные. Использование РШН может быть ограничено преобладанием высокодифференцированных рецидивирующих опухолей в популяции пациентов после органосберегающих операций. Следовательно, РШН в настоящее время обладает ограниченной ценностью, в качестве метода контроля УРВМП.

• Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемым образованием в поясничной области выполнить развернутый общий клинический анализ крови, общетерапевтический биохимический анализ крови с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на УРВМП выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение уровня протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, Б-димера с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным диагнозом УРВМП выполнить бактериологический анализ мочи (посев мочи) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется выполнять пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением.

Комментарий: МСКТУ считается «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества).

Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: чувствительность — 96 %, специфичность — 99 % для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм. Чувствительность снижается до 89 % для полиповидных опухолей размером менее 5 мм и составляет 40 % для опухолей размером менее 3 мм. При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые не определяемы до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация.

Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным патологическим процессом и худшими онкологическим г| результатами. Наличие увеличенных ЛУ - предиктор неблагоприятного прогноза УРВМП.

• Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области выполнять ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства, мочевого пузыря для исключения УРВМП и мочевого пузыря. Всем пациентам с подтвержденным УРВМП рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинных и подвздошных ЛУ.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП выполнение МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза).

Комментарий : допускается заменить МСКТ органов грудной клетки на рентгенографию органов грудной клетки, если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед.

• Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП проведение МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением.

Комментарий: МРТ показана тем пациентам, которым не удается выполнить МСКТУ. Частота выявления УРВМП при МРТ составляет 75 % (введение контрастного вещества для опухолей размером менее 2 см). Однако МРТ с контрастным усилением противопоказана некоторым пациентам со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) из-за риска развития нефрогенного системного фиброза. МРТ без контрастного усиления считается менее ценной для диагностики УРВМП по сравнению с МСКТУ.

• Рекомендуется выполнение цистоскопии, уретероскопии, уретеропиелоскопии с биопсией пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП при дооперационном обследовании (при технической возможности), пациентам с макрогематурией при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: уретероскопия -лучшийметод для диагностики УРВМП. С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95 % случаев, оценить вид опухоли, выполнить биопсию, определить степень злокачественности опухоли в 90 % случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов. Также с помощью данного метода можно получить материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, выполнить ретроградную пиелограмму. Гибкая уретроскопия особенно полезна при диагностике у пациентов, которым планируется органосберегающее лечение, и у пациентов с единственной почкой. Данные о степени злокачественности опухоли при биопсии во время уретероскопии, ипсилатералъном гидронефрозе и результат цитологического исследования мочи могут помочь принять решение о радикальной нефроуретерэктомии (РНУ) или эндоскопическом лечении. Тем не менее, недавние исследования предполагают более высокую частоту внутрипузырного рецидива после РНУ у пациентов, которым выполнили диагностическую уретероскопию до операции.

Технические разработки в области гибкой уретероскопиии, использование новых методов визуализации улучшают диагностику плоских повреждений. Узкополосная визуализация N131 (англ. паггоч! Ъапс1 гтаДщ узко спектральная визуализация) служит многообещающей методикой, однако эти выводы пока предварительные.

• Рекомендуется проведение сцинтиграфии почек (динамической нефросцинтиграфии) всем пациентам с подтвержденным диагнозом УРВМП, имеющим нарушение почечной функции и(или) единственную функционирующую почку или билатеральное поражение верхних мочевыводящих путей (двухсторонние опухоли лоханки, мочеточников) и(или) риск нарушения почечной функции вследствие сопутствующих заболеваний или состояний с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). 0

• Рекомендуется сцинтиграфия костей всего тела (остеосцинтиграфия) больным УРВМП с большим объемом опухолевого поражения, а также костными болями, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно-распространенного или метастатического УРВМП (стадии сТЗа-Т4 и/или Ы+ и/или М1) с целью выявления метастатического поражения костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

•Рекомендуется прицельная КТ и/или МРТ пораженных элементов скелета с целью подтверждения метастатического поражений костей у больных УРВМП с повышенный накоплением радиофармпрепарата при сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии) с целю оптимизации объема лучевой диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется больным УРВМГ1, имеющим неврологические симптомы, выполнение МРТ головного мозга с внутривенным (в/в) контрастированием для выявления метастатического поражения головного мозга (при противопоказаниях к МРТ допустимо выполнение КТ головного мозга с в/в контрастированием).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется диагностику УРВМП у пациентов с наследственными онкологическими синдромами проводить с участием врача-генетика (медико-генетическое консультирование пробанда, а также его родственников - возможных носителей патогенной мутации).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: наследственный УР встречается в недифференцированной когорте пациентов с частотой около 0,5—1 % и относится в основном к проявлениям синдрома Линча (СЛ) - наследственного онкологического синдрома, который обусловлен мутацией в одном из генов системы репарации неспаренных нуклеотидов ММК (англ. т1зта!сИ герагг бе/тепсу): МЬН1, М8Н2, М8Н6, РМ81, РМ82 или ЕрСАМ. При этом синдроме в порядке убывания по частоте встречаемости описаны колоректальный, эндометриоидный рак, рак яичников, желудка, уротелиалъные карциномы различных отделов мочевыделителъной системы, рак предстательной железы и некоторые другие типы опухолей. Чаще РМП развивается при мутации в М8Н2. На наследственный характер заболевания может указывать молодой возраст пациента, неблагоприятный семейный онкологический анамнез, первично­ множественные опухоли, новообразования в других органах-мишенях СЛ в анамнезе пациента. Молекулярно-генетическая диагностика заключается в анализе микросателлитной нестабильности, высокую степень которой (статус М81-Н - НщН 1ехе1 тгсгозаШШе тнШЫШу — высокая микросателлитная нестабильность) рассматривают как вероятное подтверждение заболевания. Минимальная панель из 5 мононуклеотидных 8ТК- хо маркеров (англ. зкоП ШгкЛет гереа1$ - короткие тандемные повторы), зачастую используемая при колоректальном раке, в опухолях других типов обладает недостаточной чувствительностью. В связи с этим статус М81-Н в уротелиальных карциномах следует определять с помощью ИГХ-анализа и выявления потери экспрессии одного из ключевых участников системы репарации неспаренных оснований: МЬШ, М8Н2, М8Н6 или РМ82. В случае выявления М81-Н наиболее информативное генетическое исследование - определение герминальной мутации в генах-кандидатах СЛ с помощью высокопроизводительного секвенирования (ВПС, или N 08 - пех! %епегаИоп зециепсгщ) панели генов ММК. В отдельных случаях РМП может развиваться у носителей герминальных мутаций в генах ВКСА1/2, М11ТУН, КВ1 и некоторых др. Если молодой пациент не удовлетворяет диагностическим критериям СЛ, то ему может быть выполнено ВПС экзома или мулътигенной онкологической панели.

Хирургическое лечение

• Рекомендуется больным УРВМП, не имеющим отдаленных метастазов, проводить хирургическое лечение. Основные критерии выбора объема операций (органосохраняющая или органоуносящая) - локализация, глубина инвазии, злокачественный потенциал (гас!е), а также размеры и количество опухолей. Лечебная тактика может быть скорректирована в зависимости от наличия облигатных показаний к органосохраняющему лечению и коморбидного фона пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: хирургическое вмешательство через 45 дней и более от момента установления диагноза увеличивает риск прогрессирования заболевания.

Лечение больных уротелиальным раком собирательной системы почки, не имеющих отдаленных метастазов

З.1.1.1. Органосохраняющее хирургическое лечение

• Рекомендуется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме эндоскопической или перкутанной электрорезекции собирательной системы почки, электрокоагуляции или лазерной коагуляции опухоли собирательной системы почки следующим категориям пациентов:

• о с солитарными опухолями менее 1,5 см, имеющими строение папиллярного УР ЬО и соответствующими категории сТа-Т1 собирательной системы почки;

• о с двухсторонними опухолями лоханки, опухолями собирательной системы единственной почки или единственной функционирующей почки, тяжелой хронической болезнью почек, наследственными синдромами, ассоциированными с высоким риском развития опухолей верхних мочевыводящих путей (прежде всего с СЛ).

• Рекомендуется биопсия опухоли до выполнения электрокоагуляции или лазерной аблации опухоли собирательной системы почки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется для лазерной коагуляции у больных УР собирательной системы почки использовать лазеры Ш:Уа (глубина пенетрации 4-6 мм) или Но:Уа (микропенетрация менее 0,5 мм).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнение эрганосохраняющего лечения больных УР собирательной системы почки только в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: согласно данным систематического обзора литературы, органосохраняющее эндоскопическое хирургическое лечение при УРВМП Ю обеспечивает

Г онкологические результаты, сопоставимые с нефруретерэктомией, резекцией мочевого пузыря, позволяя сохранить функцию почки. Выбор метода лечения осуществляется с учетом технических ограничений и опыта хирурга. Для органосохраняющего лечения опухолей лоханки, средней и верхней групп чашечек наиболее удобной методикой служит эндоскопическая электрорезекция/лазерная коагуляция, для адекватного выполнения которой требуется гибкий уретероскоп. Опухоли лоханки и нижней чашечки Та-Т1 16, которые невозможно удалить пиелоскопически из-за недостаточного изгиба дистального участка уретеропиелоскопа, могут рассматриваться как показание к перкутанной электрорезекции/аблации. Перкутанный доступ ассоциирован с большим риском диссеминации опухоли по сравнению с эндоскопическим.

• Рекомендуется выполнение РНУ е резекцией устья мочеточника следующим категориям пациентов:

о при опухолях верхней и средней третей мочеточника сТ >Т1 и/или НО;

• о при отсутствии технической возможности выполнения органосохраняющих операций.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется выполнять РНУ с резекцией устья мочеточника лапаротомным доступом всем пациентам с инвазивным УР мочеточника.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется выполнять лапароскопическую или лапароскопическую роботассистированную РНУ с резекцией устья мочеточника отобранным пациентам с неинвазивным УР мочеточника сТ <ТЗ.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется избегать вскрытия просвета мочевыводящих путей во время РНУ с резекцией устья мочеточника.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется выполнять резекцию мочевого пузыря с устьем мочеточника со стороны поражения в качестве обязательного этапа РНУ всем больным УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнить удаление забрюшинных ЛУ во время РНУ с резекцией устья мочеточника больным раком мочеточника сТ2-Т4 и/или НО. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при УРВМП зависит от категории Т и злокачественного потенциала (гаВе) опухоли, составляя 2,2 % при категориях Та-Т1 и0% при ЬС. В случаях, когда адекватное дооперационное стадирование по категории Т и/или оценка злокачественного потенциала (ругайе) невозможны, решение о лимфодиссекции принимается индивидуально.

Лечебная роль лимфодиссекции у больных УРВМП окончательно не доказана, тем не менее, адекватное стадирование опухолевого процесса при гистологическом исследовании препаратов, полученных во время лимфодиссекции, дает возможность отобрать кандидатов для адъювантного лечения, имеющего доказанную эффективность (см. ниже).

Оптимальные границы лимфодиссекции не определены. Согласно данным единственного исследования, при УР собирательной системы правой почки целесообразно удаление паракавальных лимфатических узлов от ножек диафрагмы до уровня устья нижней брыжеечной артерии, при УР собирательной системы левой почки - парааорталъных лимфатических узлов от ножек диафрагмы до уровня устья нижней брыжеечной артерии.

•Рекомендуется выполнение патологоанатомического исследования операционного материала - препаратов удаленных тканей больных УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Органосохраняющее лечение

• Рекомендуется выполнение органосохраняющего лечения больных УР собирательной системы почки только в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Рекомендуется выполнение радикальной РНУ с резекцией устья мочеточника следующим категориям пациентов:

о с УР верхней и средней третей мочеточника сТ >Т1 и/или НО;

• о с УР мочеточника, которым невозможно выполнить органосохраняющее лечение.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: РНУ с резекцией устья мочеточника при УР мочеточника выполняется по тем же принципам, которые описаны для рака собирательной системы почки - использование открытого доступа при инвазивных опухолях, профшактика вскрытия просвета мочевых путей во время операции, выполнение резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника со стороны поражения.

• Рекомендуется выполнить удаление забрюшинных ЛУ во время РНУ с резекцией устья мочеточника больным УР мочеточника сТ2-Т4 и/или НО.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при УРВМП зависит от категории Т и злокачественного потенциаал

22

(гас1е) опухоли, составляя 2,2% при категориях Та-Т1 и 0% при ЬС. В случаях, когда адекватное дооперационное стадирование по категории Т и/или оценка злокачественного потенциала (угас1е) невозможны, решение о лимфодиссекции принимается индивидуально.

Лечебная роль лимфодиссекции у больных УРВМП окончательно не доказана, тем не менее, адекватное стадирование опухолевого процесса при гистологическом исследовании препаратов, полученных во время лимфодиссекции, дает возможность отобрать кандидатов для адъювантного лечения, имеющего доказанную эффективность (см. ниже). Оптимальные границы лимфодиссекции не определены. Согласно данным единственного исследования, целесообразно удаление лимфатических узлов:

• при раке верхней и средней третей мочеточика от ножек диафрагмы до уровня бифуркации аорты (паракавальных — при правостороннем, парааорталъных - при левостороннем поражениии); _ при раке нижней трети мочеточника — от уровня бифуркации аорты сверху до входа в паховый канал снизу, от латерального кожного нерва бедра латерально, до стенки мочевого пузыря медиально.

• Рекомендуется выполнение патологоанатомического исследования операционного материала - препаратов удаленных тканей больных УРВМП.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности рекомендаций - 1).

Периоперационное лечение

• Рекомендуется выполнять однократную внутрипузырную инстилляции митомицина** или доксорубицина больным УРВМП, подвергнутым РНУ с резекцие! устья мочеточника или органосохраняющему хирургическому лечению. - Митомицин: 40 мг в 40 мл натрия хлорида** внутрипузырно, перед удалением уретрального катетера, установленного после РНУ, экспозиция - 1-2 часа.

• Доксорубицин**: 40-50 мг в 25-50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида** внутрипузырно, перед удалением уретрального катетера, установленного после РНУ, экспозиция -1 -2 часа.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверное? доказательств - 3).

Комментарии: частота рецидивов УРВМП в мочевом пузыре после хирургического лечения достигает 22-47 %>. В 2 рандомизированных исследованиях и метаанализе данных показано, что единичная инстилляция химиопрепарата в мочевой пузырь в течение 2-10 сут после РНУ с резекцией устья мочеточника снижает риск рецидива в течение 1-го года наблюдения. До инстилляции необходимо выполнение цистографии для исключения риска попадания химиопрепарата в брюшную полость. Доказательств эффективности метода после органосохраняющего лечения нет, однако с высокой степенью вероятности результаты должны быть аналогичны данным, полученным у пациентов, подвергнутых РНУ с резекцией устья мочеточника.

• Рекомендуется избегать рутинного назначения адъювантной терапии внутриполостной (введение противоопухолевых препаратов в собирательную систему почки и мочеточник) больным УРВМП, подвергнутым органосохраняющему лечению. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности рекомендаций - 2). Комментарий: адъювантная внутриполостная антеградная (через нефростому) и ретроградная (через мочеточниковый катетер) БЦЖ-терапия и химиотерапия (ХТ) у больных, подвергнутых органосохраняющему лечению УРВМП изучалась в нескольких небольших исследованиях. Систематический обзор литературы и метаанализ данных показал отсутствие различий частоты рецидивов, прогрессирования, специфической выживаемости и ОВ в зависимости от метода адъювантной внутриполостной терапии (антеградная или ретроградная терапия или их комбинация), а также отсутствие различий частоты рецидивов после наблюдения по сравнению с адъювантной внутриполостной терапией.

Доказательная база, обосновывающая применение периоперационной ХТ у больных УРВМП, крайне скудная.

• Рекомендуется проведение неоадъювантной терапии отобранным больным УРВМП рТЗ-Т4 и/или рЫ+, у которых техническая возможность радикального удаления опухолевых масс представляется сомнительной.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

14

Комментарий: по данным нескольких небольших исследований и их метаанализа, неоадъювантная ХТ у больных УРВМП, которым планировалась РНУ с резекцией устья мочеточника, позволяет снизить категорию Т, уменьшить частоту рецидивов и снизить риск смерти на 59 %_. Однако методологические особенности завершенных исследований обусловливают низкую доказательную ценность полученных результатов и не позволяют рекомендовать неоадъювантную ХТ в качестве стандартного лечебного подхода всем пациентам.

• Рекомендуется для проведения неоадъювантной ХТ использовать режимы, основанные на препаратах платины.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности

Комментарий: в рандомизированном исследовании III фазы было | продемонстрировано, что адъювантная ХТ, основанная на препарате платины (цисплатине или карбоплатине при противопоказаниях к цисплатину**) и гемцитабине**, увеличивает специфическую и безметастатическую выживаемость при УРВМП Т2—Т4 и/или Ы+ по сравнению с наблюдением. Данные по ОВ ожидаются.

• Рекомендуется проведение адъювантной терапии ниволумабом (240 мг в/) капельно 1 раз в 2 нед в течение 1 года) больным УРВМП рТЗ-4М)/+М0К0, независимо (Л статуса РП-Ы и проведения неоадъювантной ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверност) доказательств - 2).

Комментарий : по данным рандомизированного исследования III фазы СИескМа(е 275 включавшем 709 радикально оперированных больных УР группы высокого риск прогрессирования (Т2-4 и/или Х+), в том чисче -2 1 % больных УРВМП, получавших или не получавших неоадювантную XI', адъювантная иммунотерапия Шиволумабом достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость, выживаемость без рецидива за пределами мочевыводящих путей, безметастатическую выживаемость независимо от статуса PD-L1 в опухоли и проведения неоадювантной ХТ. Адъювантная иммунотерапия ассоциирована с благоприятным профилем безопасности и не ухудшает качество жизни пациентов [93—95].

Рекомендуется избегать рутинного назначения адъювантной лучевой терапии (ЛТ) больным УРВМП после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: предположительно, адъювантная ЛТ может снизить частоту местных рецидивов после хирургического лечения, однако данные разных исследований противоречивы, поэтому метод стандартом не служит и используется в отобранных случаях с/без ХТ.

Лечение больных неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УРВМП

Хирургическое лечение олигометастатического УРМВП

• Рекомендуется удаление солитарных метастазов отобранным больным УРВМП.

Комментарий: данных, подтверждающих роль метастазэктомии у пациентов с распространенным онкологическим процессом, нет. Тем не менее, в исследовании, включавшем больных как УРВМП, так и РМП, продемонстрировано, что удаление метастатических очагов может быть безопасным и онкологически обоснованным у строго отобранных пациентов с предполагаемой большой продолжительностью жизни. В

26 отсутствие данных рандомизированных исследований целесообразность метастазэктомщ должна оцениваться на индивидуальной основе.

Схемы химиотерапии и иммунотерапии, применяемые при неоперабельном местно­ распространенном и диссеминированном УРВМП, и используемые в данном разделе:

Режимы химиотерапии вС: о гемцитабин -** 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни; о цисплатин** - 70мг/м2 в/в в 1 (2)-й день и гидратация (изотоническийраствщ натрия хлорида (~ 2,5 л) с целью поддержания диуреза более 100 мл/ч I процессе введения цисплатина и в последующие 3 ч.

Цикл повторяют каждые 4 нед;

• СетСагЬо: о # гемцитабин -** 1000 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни; о карбоплатин** - А17С-4-5 в 1-й день (дозовыйрежим может быть измена в зависимости от клинической ситуации — вынужденная редукция ил I эскалация дозы в пределах А11С-3-6).

• Цикл повторяют каждые 3 нед;

• МУАС )

• о Ыинбластин**-3 мг/м2 в/в в 2, 15, 22-й дни; о Шоксорубицин**-30 мг/м2 в/в в 2-й день; о метотрексат** - 30 мг/м2 в/в в 1, 15, 22-й дни; о цисплатин** — 70 мг/м2 во 2-й день и гидратация.

Цикл повторяют каждые 4 нед;

• ОБ-МУАС: о винбластин** - 3 мг/м2 в/в в 2-й день; о Шоксорубицин -3 0 мг/м2 в/в в 2-й день; о метотрексат -3 0 мг/м2 в/в в 1-й день; о Цисплатин** - 70мг/м2 в 2-й день и гидратация; о рчГ-КСФ

Цикл повторяют каждые 2 нед;

• винфлунин - внутривенно медленно в течение 20 мин, по 320 мг/м2 каждые 3 нед. (дозовый режим может быть изменен в зависимости от клинической ситуации — редукция дозы до 250-280 мг/м2);

• паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни; цикл 28 дней, или 175 мг/м2 в 1-й день; цикл 21 день',

• Шоцетаксел 75-100 мг/м2 в 1 -й день (цикл - 21 день);

• гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни (цикл - 28 дней).

**Иммуноонкологические препараты (моноклональные антитела) атезолизумаб **- 840 мг (в/в инфузия каждые 2 нед), или 1200 мг (в/в инфузия каждые 3 нед), или 1680 мг (в/в инфузия каждые 4 нед). Первую дозу атезолизумаба необходимо вводить в течение 60 мин. При хорошей переносимости 1-й инфузии все последующие введения можно проводить в течение 30 мин; **пембролизумаб - 200мг (в/в инфузия в течение 30мин каждые 3 нед) или 400 мг 1 раз в 6 нед; **авелумаб - 800мг (в/в инфузия в течение 60 мин каждые 2 нед); ниволумаб - 3 мг/кг или 240 мг (в/в инфузия каждые 2 нед), либо 480 мг (в/в инфузии каждые 4 нед). Первое введение должно идти в течение 60 мин, при хорошей переносимости все последующие — в течение 30 мин.

• Оценка эффективности ХТ проводится на основании критериев ответа солидных опухолей на лечение (КЕС18Т 1.1.). Оценка эффективности иммунотерапии проводится на основании критериев иммуноопосредованного ответа солидных опухолей на лечение (ШЕС18Т 1.1.) (приложение ГЗ).

Выбор метода лекарственной терапии осуществляется на основании наличия противопоказаний к назначению цисплатина**, противопоказаний к назначению карбоплатина** и экспрессии РВ-Ы в опухолевой ткани.

• Рекомендуется пациентам с неоперабельным местно-распространенным н диссеминированным УРВМП, не имеющим противопоказаний к назначению цисплатина" В 1-й линии терапии назначать ХТ в режимах ОС или МУАС или ОЭ-МУАС, Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверно доказательств - 2),

Комментарии: противопоказание к **назначению нистатина - наличие не менее I из следующих критериев: соматичеекий статус но классификации ЕСОС более 1 ■ строем клубочковой Фильтрации (СКФ)- 60 м.мин/1. П и менее: снижение слуха - л , " , более: периферическая нейропатия - 2-я степень и более: сердечная недостаточность Ш а по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (/Сн> Гогк Неай АххоЫаИоп). в рандомизированном исследовании III фазы (п 405) больные УР IV стадии, т , у авшие предшествующей терапии, были рандомизированы на ХТ по схеме ОС или М С. Режимы продемонетрировали еопоставимые частоту объективного ответа (ЧОО). время до прогрессирования и ,6-месячную ОВ. Наиболее значимые виды токсичности - миелотоксичностъ, ссу 1 сыс ни /Лл не Фе6рилъной нейтротнии и мукозит. У больных ? получавших ОС. чаще отмечались тяжелая анемия и тромбоцитопения. В группе. лучаешен М-УАС. чаще регистрировались тяжелая фебрильная нейтропения. а такж, тяжелые мукозиты. поддерживающей фты авнивало ОЙ-МУАС е стандартным МУАС. Показано " значимому увеличению медианы Уттт ЧО "Ртодю ' гранулоцитарными колониестимулит, ' ' • **токсичность юЩими факторами, наблюдалась меньшая общая

• Рекомендуемся больным диссеминированным УРВМП и НеПерабеЛЬНЫМ местно-распространенным я й линии терапии выполнять ЮЩИМ показанияк назначению цисплатина В 1- планировании терапии ЭКСПреСС№ РЕШ ' ПР шкале СРВ [ПО, 108], атезолизумяй ЭКСПреССИИ ГО‘Ь1 должна вестисЬ Уровень убеднтельн 1С [104, Ш , 170, 171].

Уровень убеднтельн 1С [104, Ш , 170, 171]. Убедительности рекомендаций - г доказательств- 4), с (уровень достоверное»

Комментарий: основанием д терапии распространенного Ур РегиСтрщии т гибиторов РВ-(Ь)1 для 1-й липш послужили исследования IIЛ йиентов с противопоказаниями к цисплатину*' Фазы, в которых применялось РП гь "17-11 -тестирование опухолей 7 «м ткани. В исследовании пембролизумаба использовалась комбинированная шкала оценки экспрессии РВ-Ы (СРВ), учитывающая позитивные клетки опухоли и клетки иммунной системы, инфильтрирующие опухоль; в исследовании атезолизумаба учитывалось окрашивание только иммунных клеток. Результаты применения данных препаратов при оценке экспрессии по иным шкалам не изучались. В связи с этим для селекции кандидатов для иммунотерапии пембролизумабом** и атезолизумабом** необходимо тестирование с использованием шкал с доказанной предикторной ценностью.

• Рекомендуется проведение иммунотерапии больным неоперабельным местно­ распространенным и диссеминированным УРВМП, имеющим противопоказания к назначению цисплатина и гиперэкспрессию PD-L1 в опухолевой ткани:

о при гиперэкспрессии PD-L1 10 % и более - монотерапия пембролизумабом (200 мг (в/в инфузия в течение 30 мин) каждые 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед);

о при гиперэкспрессии PD-L1 5 % и более - монотерапия атезолизумабом (840 мг (в/в инфузия каждые 2 нед), или 1200 мг (в/в инфузия каждые 3 нед), или 1680 мг (в/в инфузия каждые 4 нед).

Комментарий: эффективность и безопасность пембролизумаба в 1-й линии терапии распространенного УР изучались в рамках многоцентрового исследования II фазы КЕ1ПУОТЕ-052, включавшего 374 больных, имевших противопоказания к терапии цисплатином. Первичная цель - ЧООу всех пациентов и больных с гиперэкспрессией РВЫ. Оценка РВ-Ы-статуса проводилась по СРВ. Пограничное значение экспрессии РВ-Ы выделено у первых 100 больных и составило 10 %. У всех пациентов ЧОО -24% , у больных с экспрессией РВ-Ы - 10-38 % и более. Медиана времени до ответа 2 мес, при медиане наблюдения 5 мес продолжаюсь 83 % ответов, медиана длительности ответа не достигнута. Наиболее распространенные НЯ 3-4-й степени тяжести, связанные с лечением, - слабость (2 %), повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы (1 %) и снижение мышечной силы (1 %).

Ингибитор РВ-Ы атезолизумаб в 1-й линии терапии распространенного УР у больных с противопоказаниями к терапии цисплатином изучачся в 1 когорте исследования 1Мущог210. Статус экспрессии РВ-Ы на инфильтрирующих лимфоцитах в микроокружении опухоли определяли как процент позитивных иммунных клеток. 1С0 I %, 1С1 /о (но 3 %) и 1С2/3 >5 %. Первичная цель - ЧОО, которая составила 23 % у всех пациентов и достигла 28 % у больных с гиперэкспрессией РВ-Ы 1С2/3. При медиане наблюдения 17,2 месяца медиана длительности ответа не достигнута. Связанные с лечением НЯ наблюдались у 66 % (3-4-й степени тяжести у 16 %) больных.

• Рекомендуется проведение ХТ в режиме ОешСагЬо больным неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УРВМП, имеющим противопоказания к назначению цисплатина и без гиперэкспрессии PD-L1 в опухолевой ткани.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: рандомизированное исследование П/Ш фазы ЕОКТС 30986 сравнивало 2 схемы, содержащие карбоплатин (метотрексат, карбоплатин**, винбластин** (МСАУ1) и СетСагЪо, у пациентов с такими противопоказаниями к цисплатину, как СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 и/или соматический статус ЕСОС 2. Оба режима продемонстрировали противоопухолевую активность: ЧОО составила 42 % для СетСагЪо и 30 % - для М-САУ1. Частота тяжелых НЯ достигла 13,6 и 23 % в группах исследования соответственно. На основании этих данных комбинация СетСагЪо стала стандартом лечения данной группы пациентов.

• Рекомендуется проведение поддерживающей терапии авелумабом больным неоперабельным местно-распространенным или диссеминированным УР мочевого пузыря, достигшим контроля над опухолью (полный, частичный ответ или стабилизация опухолевого процесса) после 4-6 циклов химиотерапии, основанной на препаратах платины.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: рандомизированное клиническое исследование III фазы ЧАУЕЫУщ В1аййег 100 изучало влияние поддерживающей терапии ингибитором РО-И авелумабом после 1-й линии лечения комбинацией препарата платины и гемцитабина у больных распространенным УР с объективным ответом или стабилизацией опухолевого процесса после 4-6 циклов ХТ. Больных рандомизировали в группу авелумаба или наилучшей поддерживающей терапии. Авелумаб значимо увеличивал ОБ с 14,3 до 21,4 месяца (НК: 0,69: 95 % С1: 0,56-0,86; р <0,001). У 47 % больных группы авелумаба наблюдались НЯ 3-й степени тяжести и более (для сравнения: в группе контроля 25 % таких пациентов). Иммуноопосредованные НЯ отмечены в 29 % случаев, достигли 3-й степени тяжести и более у 7 % больных и включали колит, тевмонит, сыпь, повышение уровня печеночных ферментов, гипергликемию, миозит и гипотиреоз.

• Рекомендуется больным неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УРВМП, не имеющим противопоказаний к назначению препаратов платины, в 1-й линии терапии назначать иммунохимиотерапию гемцитабином с препаратом платины и атезолизумабом независимо от экспрессии PD-L1:

• пациентам без противопоказаний к циеплатину о гемцитабин - 1 ООО и г/м 2 в/в в 1,8 дни;

• о цисплатин - 70 мг/м2 в/в в 1(2)-й день и гидратация (изотонический раствор натрия хлорида (ок. 2,5 л) с целью поддержания диуреза более 100 мл/ч в процессе введения цисплатина и в последующие 3 ч). Цикл повторяют каждые 3 нед;

• о атезолизумаб - 1200 мг в/в капельно каждые 3 нед.

• пациентам с противопоказаниями к циеплатину о гемцитабин - 1000 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни;

• о карбоплатин - АИС-4,5 в 1-й день;

Цикл повторяют каждые 3 нед;

• о атезолизумаб - 1200 мг в/в капельно каждые 3 нед.

К ом м ент арий: рандомизированное исследование 1Мущог130 сравнивало комбинацию ингибитора РИ-Ы атезолизумаба с ХТ в режимах ОС/СетСагЪо с ХТ СС/СетСагЪо в сочетании с плацебо или монотерапией атезолизумабом. В исследовании достигнута первичная конечная точка: иммунохимиотерапия обеспечивала преимущество беспрогрессивной выживаемости (БПВ) по сравнению с ХТ и плацебо во всей популяции больных (8,2 и 6,3 месяца соответственно; НК: 0,82 (95 % СТ. 0,70-0,96);р = 0,007). Незрелые данные по ОВ при медиане наблюдения 11,8 месяца не продемонстрировали различий между группами. Из-за иерархического дизайна тестирования сравнение ХТ с монотерапией атезолизумабом еще не проводилось.

• Рекомендуется проведение иммунотерапии независимо от гиперэкспрессии Р 11-1.1 в опухолевой ткани больным неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УРВМП, имеющим противопоказания к назначению карбоплатина:

о монотерапия пембролизумабом (200 мг, в/в инфузия в течение 30 мин каждые 3 нед или 400 мг 1 раз в 6 нед);

о монотерапия атезолизумабом (840 мг в/в инфузии каждые 2 нед, или 1200 мг в/в инфузии каждые 3 нед, или 1680 мг в/в инфузии каждые 4 нед).

Комментарий: эффективность и безопасность пембролизумаба в 1-й линии терапии распространенного УР изучались в рамках многоцентрового исследования II фазы КЕШОТЕ-052, включавшего 374 больных, имевших противопоказания к терапии цисплатином. У всех больных ЧОО составила 24 %, у пациентов с экспрессией PD-L1 1038% и более. Медиана времени до ответа равнялась 2 мес, при медиане наблюдения 5 мес 83 % ответов продолжались, медиана длительности ответа не достигнута. Наиболее распространенными НЯ 3-4-й степени тяжести, связанными с лечением, стали слабость (2- %), повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы (1% )и снижение мышечной силы(!% )[! Ю].

Ингибитор РИ-Ы атезолизумаб в 1-й линии терапии распространенного УР у больных с противопоказаниями к терапии цисплатином изучался в 1 когорте исследования 1Му'щог210. Первичная цель — ЧОО, которая составила 23 % у всех пациентов. При медиане наблюдения 17,2 мес медиана длительности ответа не достигнута. Связанные с лечением НЯ наблюдались у 66 % (3-4-й степени тяжести —у 16 %) больных.

•Рекомендуется проведение монохимиотерапии препаратами других фармакологических групп больным неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УРВМ П, имеющим противопоказания к назначению карбоплатина .

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: формальное противопоказание к применению карбоплатина - выраженное снижение функции костного мозга. Однако в клинической практике у больных распространенным УР в качестве факторов, исключающих возможность назначения карбоплатина, используются критерии, заимствованные из рандомизированного исследования ЕОКТС 30986 (низкий соматический статус ЕСОС >2, СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 или комбинация соматического статуса ЕСОС 2 и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2), так как прогноз этой популяции пациентов плохой независимо от проведения ХТ на основе препаратов платины или без них. Данные о возможностях лекарственного противоопухолевого лечения у данной группы пациентов ограничены отдельными однорукавными исследованиями, показавшими приемлемую эффективность и безопасность монотерапии таксонами и гемцитабином. Имеющейся доказательной базы недостаточно для формирования клинических рекомендаций.

• Рекомендуется в качестве режима предпочтения назначение монотерапии пембролизумабом больным неоперабельным местно-распространенным или метастатическим УРВМП с прогрессированием после или на фоне проведения ХТ, основанной на препаратах платины.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: рандомизированное исследование III фазы КЕУЫОТЕ-045 было направлено на сравнение эффективности пембролизумаба и традиционной ХТ у больных неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УР, прогрессирующим на фоне или в течение 12 мес после завершения ХТ, основанной на цисплатине. В исследование включено 542 пациента, рандомизированного на терапию пембролизумабом или монохимиотерапию (паклитаксел, доцетаксел** или винфлунин). Первичная цель - оценка ОВ и БПВ во всей популяции исследования и у больных с экспрессией РВ-Ы 10 % и более по СР8. При медиане наблюдения 18,5 месяца пембролизумаб значимо увеличивал медиану общей выживаемости с 7,4 до 10,3 месяца (НК 0,70; 95 % С1:0,57-0,86; р = 0,0004). Различия беспрогрессивной выживаемости между группами были недостоверны (медиана - 2,1 в группе пембролизумаба 1лу 3,3 месяца в группе ХТ, 18-месячная — 16,8 % 3,5 % соответственно; р = 0,32). В группе пембролизумаба ЧОО и частота полного ответа составили 21,1 % и 7,8% соответственно, в группе ХТ - 11,0 % и 2,9 % соответственно. Медиана длительности ответа на фоне терапии пембролизумабом не достигнута, на фоне Х Т - 4,4 месяца. Наличие экспрессии РВ-Ы (СР8 >10 %) не оказывало влияния на ЧОО и показатели выживаемости. Иммунотерапия лучше переносилась пациентами, любые НЯ, связанные с лечением, зарегистрированы у 61,3 % больных в группе пембролизумаба** и у 90,2 % пациентов, получавших ХТ; токсичность 3-й степени тяжести и выше зарегистрирована у 16,5 % и 49,8 % больных соответственно.

• Рекомендуется в качестве альтернативного режима назначение монотерапии ниволумабом больным неоперабельным местно-распространенным или метастатическим

УРВМП с прогрессированием после или на фоне проведения ХТ, основанной на препаратах платины.

Комментарий: ниволумаб** изучен в качестве монотерапии при диссеминированном УР в исследовании **//// фазы СНесШа1е 032 у пациентов, получавших не менее 1 предшествующей линии лечения, включавшего препараты платины, независимо от статуса РВ-Ы. Первичная цель исследования - ЧОО, которая составила 24,4 % и не зависела от уровня экспрессии РВ-Ы. Связанные с лечением НЯ 3-4-й степени тяжести развились у 22 % пациентов; наиболее частыми из них были повышение сывороточной липазы (5 %) и амилазы (4 %).

В исследовании II фазы СНескта1е 275 (п 270) ниволумаб в 2-й линии терапии резистентного к препаратам платины УР позволил добиться объективного ответа в 19,6% / случаев при медиане времени до лечебного эффекта 1,9 месяца. По мере увеличения уровня экспрессии РВ-Ы ЧОО нарастала и составила 28,4 % при положительном окрашивании 5 % клеток и более, а также —16,1 % у пациентов с экспрессией РВ-Ы менее 5 %. Медиана БПВ составила 2 мес (1,87 месяца - при экспрессии РВ-Ы менее 1 %и 3,6 месяца -от 1 %и более). Медиана ОБ равнялась 8,74 месяца у всех больных (5,95 месяца — при экспрессии РВ-Ы менее 1 % и 11,3 месяца - при экспрессии РВ-Ы от 1 % и более). Связанные с лечением НЯ 3-4-й степени тяжести имели место в 18% наблюдений.

• Рекомендуется больным неоперабельным местно-распространенным или метастатическим УРВМП с прогрессированием после или на фоне проведения ХТ, основанной на препаратах платины или препаратах других фармакологических групп, в " качестве альтернативного режима назначение монотерапии атезолизумабом .

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: терапия атезолизумабом при резистентных опухолях изучалась во 2 когорте исследования 1М/щог210, включавшей 315 больных распространенным УР, ранее получавших препараты платины. Первичная цель исследования — оценка ЧОО, которая составила 16% у всех больных и достигла 28 %> при РВ-Ы 1С2/3.

1Мхщог211 — рандомизированное исследование III фазы, сравнивавшее эффективность и безопасность атезолизумаба** и ХТ (винфлунин, паклитаксел** или доцетаксел ) у больных диссеминированным УР, в течение или после минимум 1 цитотоксического режима терапии, основанного на препаратах платины (п — 931).

Исследование было отрицательным: достоверных различий ОВ всей популяции пациентов, получавших атезолизумаб** или ХТ, не выявлено (медиана **— 8,6 уз 8,0 месяца соответственно, НК 0,85; 95 % С1: 0,73-0,99).

В исследовании ШЪ фазы 8А1Л, эффективность и безопасность атезолизумаба изучались у 1004 больных резистентным местно-распространенным или метастатическим уротелиалъным или неуротелиальным РМП, включая больных, не соответствующих рутинным критериям включения в клинические исследования, в том числе пациентов, получавших ХТ, основанную не на препаратах платины. Медиана ОВ составила 8 ,7 месяца, медиана беспрогрессивной выживаемости - 2,2 месяца, 4 0 0 - 13 %. У 45 % пациентов зарегистрированы НЯ 3-й степени и выше, что привело к прекращению лечения из-за токсичности в 8% случаев.

• Рекомендуется больным неоперабельным местно-распространенным или метастатическим УРВМП с прогрессированием после или на фоне проведения ХТ, основанной на препаратах платины, в качестве альтернативного режима назначение монотерапии винфлунином.

Комментарий: рандомизированное исследование III фазы (п **= 370), сравнивавшее винфлунин с наилучшей поддерживающей терапией при распространенном УР у больных с прогрессированием после проведения ХТ, основанной на цисплатине. Винфлунин продемонстрировал недостоверное преимуи/ество ОВ во всей популяции пациентов по сравнению с поддерживающим лечением (6,9 уз 4,6 месяца соответственно, НК 0,88; 95 % СI, 0,69-1,12: Р = 0,287). Однако при анализе фактических лечебных групп разница результатов в пользу винфлунина оказалась статистически значимой в отношении ОВ (6,9 уз 4,3 соответственно, Р = 0,04), а также ЧОО (16 уз 0 %, Р = 0,0063), контроля над болезнью (41,1 % у з 24,8 %, Р = 0,0024) и медианы БПВ (3,0 у з 1,5 месяца, Р **= 0,0012). Длительность объективного ответа на терапию винфлунином составила 7,4 месяца (95 % С14,5 - 17 мес).

Рекомендуется проведение паллиативной Л Т больным УРВМ П.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии больных УРВМП с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Принципы профилактики и лечения анемии у пациентов с РМП соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях», размещенным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (коллектив авторов: Владимирова Л.Ю. Гладков О.А. Когония Л.М. Королева И.А. Семиглазова Т.Ю. В01: 10.18027/2224-5057- Ф 2018-8-382-502-511,

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (коллектив авторов: Манзюк Л.В. Багрова С.Г. Копп М.В. Кутукова С.И. Семиглазова Т.Ю.

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (коллектив авторов: Сакаева

Д.Д. Орлова Р.В. Шабаева М.М. БОЕ 10.18 027/2224-5057-2018-8-Зз2-521-530,

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов е раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (коллектив авторов: Ткаченко П.Е. Ивашкин В.Т. Маевская М.В. БОЕ 10.18027/2224-5057-2018-8-Зз2-531 -544,

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов раком с уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (коллектив авторов: Виценя М.В. Агеев Ф.Т. Гиляров М.Ю. Овчинников А.Г. Орлова Р.В. Полтавская М.Г. Сычева Е.А. БОЕ 10.18027/2224-5057-2018-8-382-545-563,

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (коллектив авторов: Королева И.А. Болотина Л.В. Гладков О.А. Горбунова В.А. Круглова Л.С. Манзюк Л.В. Орлова Р.В. БОЕ 10.18027/2224-5057-2018-8-Зз2-564-574, Ьйрз

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (коллектив авторов: Сытов А.В. Лейдерман И.Н. Ломидзе С.В. Нехаев И.В. Хотеев А.Ж. БОЕ 10.18027/2224-5057-2018-8Зз2-575-583,

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (коллектив авторов: Громова Е.Г. Бирюкова Л.С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И А 1)01: 10.18027/2224-5057-2018-8-Зз2-591 -603, ЫДрз

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (коллектив авторов: Сомонова О.В. Антух Э.А. Елизарова А.Л. Матвеева И.И. Сельчук В.Ю. Черкасов В.А,

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (автор: Буйденок Ю.В. БОЕ 10.18027/2224-5057-2018-83$2-610-616,

Диетотерапия

К настоящему времени не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть УРВМП или на риск рецидива или прогрессированш этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом.

Не рекомендуются какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования/профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

После органосберегающего лечения

• Рекомендуется при опухолях низкого риска выполнять цистоскопию в МСКТУ через 3 и 6 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнять уретероскопию через 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при опухолях высокого риска выполнять цистоскопию, цитологическое исследование мочи, МСКТУ и КТ грудной клетки через 3 и 6 мес, а затем ежегодно.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

А • Рекомендуется выполнять уретероскопию и цитологическое исследование мочи через 3 и 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Хирургическая задержка

Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может увеличить риск прогрессирования заболевания. Как только решение о проведении РНУ принято, операцию следует выполнить в течение 12 нед, как только это будет возможно.

В соответствии с последними данными первичное расположение опухоли в пределах верхних мочевыводящих путей (т. е. мочеточник или лоханка почки) более не рассматривается как прогностический фактор. Это означает, что расположение опухоли (мочеточник или чашечно-лоханочная система почки) больше не влияет на установление стадии опухолевого процесса.

Лимфоваскулярная инвазия встречается примерно в 20 % случаев УРВМП и служит независимым предиктором выживаемости. Сведения о наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии должны быть включены в гистологическое заключение после РНУ. Однако только у пациентов без метастазов в ЛУ лимфоваскулярная инвазия обладает прогностической ценностью.

Распространенный некроз опухоли служит независимым предиктором клинических результатов для пациентов, которые подверглись РНУ. Распространенным некроз считается при 10 % и более некроза в опухоли.

Строение опухоли (папиллярная или на широком основании) при УРВМП ассоциировано с прогнозом после РНУ. Опухоли на широком основании ассоциированы с худшим прогнозом Наличие сопутствующей С18 у больных УРВМП, не распространяющейся за пределы органа, ассоциировано с высоким риском рецидива заболевания и опухолево­ специфической смертностью Как и при УР нижних мочевыводящих путей, наличие СВ служит независимым предиктором худшего прогноза.

В ряде исследований изучалось прогностическое влияние молекулярных маркеров, связанных с клеточной адгезией (Е-кадгерин и СЮ24), дифференцировкой клеток (рецептор эпидермального фактора роста человека НЕК-2), ангиогенезом (индуцируемый гипоксиеи фактор 1а и металлопротеиназы), пролиферацией клеток (Кл-67), эпителиально- ' мезенхимальным переходом, митозом (Аигога А), апоптозом (Вс1-2 и сурвивин), сосудистой инвазией и белком С-те1 (МЕТ). Микросателлитная нестабильность служит независимым молекулярным прогностическим маркером. Типирование нестабильности р еллитов может помочь обнаружить наследственные мутации и наследственный рак. У больных низкодифференцированным УРВМП высока прогностическая ценность экспрессии PD-1 и РБЫ. Из-за низкой встречаемости УРВМП основные ограничеши молекулярных исследований - их петоосттективнпг» их ретроспективный дизаин, а также для большинства исследований — небольшой вьгЯппь-и гг ~ размен Р рки. Ни один из маркеров еще не соответствовал критериям, необходимым для поддержки иу г. Р внедрения в ежедневную клиническую практику.

N

В метаанализе выявили значимые (ЬактптлФакТ0Ры прогноза рецидива УРВМП в мочевом пузыре после РНУ. Выделяют 3 катет рии предикторов высокого риска рецидива в мочевом пузыре:

1. специфические да, пациента факторы, такие как мужской пол, РМП в анамнезе, курение и предоперационная хроническая болезнь почек;

2 , опухолеспецифические факторы, " поло ый предоперациоЯШ, ги ескии анализ мочи, локализация опухоли в мочеточнике мультифокальное » , инвазивная стадия рТ и некроз; У ф

3. факторы, специфичные для лечения ’ кие как лапароскопический доступ»

экстравезикальное удаление устья мочевого пузыря и положительный хирургический край резекции.

Кроме того, использование диагностической уретероскопии было связано с более высоким риском развития рецидива мочевого пузыря после РНУ.

• Низкий риск

• Первичная опухоль в виде однофокального поражения Размер опухоли <2 см Опухоль низкой степени злокачественности (цитологический анализ) Опухоль низкой степени злокачественности (биопсия) Без инвазии по данным МСКТУ

• Высокий риск

• Гидронефроз Размер опухоли >2 см Опухоль высокой степени злокачественности (цитологический анализ) Опухоль высокой степени злокачественности (биопсия) Мультифокальная опухоль Рак мочевого пузыря (эдспкташя) в анамнезе Гистологический вариант

Приложение ГЗ. Критерии оценки ответа опухоли на лечение

Критерии оценки ответа опухоли на лечение К.ЕС18Т 1.1

Название на русском языке: критерии оценки ответа опухоли на ХТ-лечение (КЕС18Т 1.1).

Оригинальное название: Response Еуа1иа1юп Criteria 1п 8оШ Tumors 1.1.

И сто чник (официальный са йтра зр аботчиков , публикациясвалидаци ей ): Е1зеп1тиег Е.А. ТЬегаззе Р. Воаейз I. е! а1. №/у гезропзе еуа1иайоп сгйепа т зоМ 1шпоигз: Кеу1зед КЕС18Т шс!е1те (уегзюп 1.1). Еиг I Сапсег 2009;45(2):22847. БОЕ 10.1016/).е)са.2008.10.026.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка ответа на ХТ-лечение.

Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях № 46 ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы» и доступны на сайте:

Название на русском языке: критерии оценки иммуноопосредованного ответа солидных опухолей.

Оригинальное название: 1штипе-Яе1а1ес1 Response Еуа1шйюп Criteria 1п 8оН<1 Тшпогз (ЖЕС18Т).

Зеутоиг Ь" Воаейз Е, Реггопе А. е! а1. ЖЕС18Т: ёиМеИпез Гог гезропзе сгйепа Гог изе ш 1па1з 1езйп штипоШегареийсз. Ьапсе! Опео12017;18(3):е143-52. БОЕ 10.1016/814702045(17)30074-8.

Тип : шкала оценки. Назначение: унификация оценки ответа солидных опухолей на иммунотерапию.

Таблица 10. Содержание (шаблон)

Ответ на	ШЕС18Т
лечение
Полный ответ	Отсутствие всех целевых образований или лимфатических узлов
	размером 10 мм и более по короткой оси
Частичный ответ	Уменьшение сумм наибольших диаметров целевых очагов на
	30 % и более
Прогрессировали	Увеличение сумм наибольших диаметров целевых очагов на 20
е	% и более с абсолютным приростом 5 мм и более.
	Появление новых очагов не служит признаком
	прогрессирования; диаметры новых очагов прибавляются к
	общей сумме таргетных очагов; окончательная оценка ответа
	опухоли требует подтверждения через 4 нед
Стабилизация	Ничего из перечисленного

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.

Реабилитация после химиотерапии

• Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Объем и интенсивность лечебной физкультуры подбирается индивидуально, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния интенсивность лечебной физкультуры увеличивается.

•Рекомендуются упражнения на тренировку баланса - они более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

•Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2). • Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется чрескожная электростимуляция в течение 20 мин в день на протяжении 4 нед для лечения полинейропатии на фоне ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендуется охлаждение кожи головы до инфузии ХТ-препарата, что позволяет проводить профилактику алопеции на фоне ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверносц доказательств - 3).

• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия, которая помогает проводи профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после ХТ.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверносц доказательств - 2).

• Рекомендованы упражнения для укрепления мышц тазового дна, ВюГеесШаск-терапия - метод биологической обратной связи (БОС-терапия), тибиальнш нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности при нарушенш мочеиспускания и эректильной дисфункции.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверносц доказательств - 3).

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика

• Рекомендуется строгое наблюдение за больными УРВМП после хирургического лечения, поскольку это позволяет выявить метахронные опухоли мочевого пузыря (во всех случаях), местный рецидив и отдаленные метастазы (в случае инвазивных опухолей).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: если выполнялась РНУ, развитие местного рецидива маловероятно, риск возникновения отдаленных метастазов напрямую зависит от факторов риска , которые были упомянуты ранее.

• Рекомендуется оценивать состояние мочевого пузыря при каждом контрольном обследовании.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: частота развития рецидива заболевания в мочевом пузыре после лечения первичного УРВМП значительно варьирует от 15 до 50 %. Поэтому обследование мочевого пузыря необходимо проводить во всех случаях. Наличие РМП в анамнезе и мультифокальное поражение УРВМП ~ факторы риска развития опухоли мочевого пузыря после УРВМП.

Режим наблюдения должен включать цистоскопию и цитологическое исследование мочи, по крайней мере в течение 5 лет. Развитие рецидива заболевания в мочевом пузыре не следует рассматривать как появление отдаленных метастазов.

• Рекомендуется тщательное; наблюдение после выполнения органосохраняющего лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в случае проведения органосохраняющего лечения требуется тщательный мониторинг состояния ипсилатералъных мочевыводящих путей ввиду высокого риска развития рецидива. Несмотря на постоянное совершенствование эндоурологической техники, наблюдение за пациентами, пролеченными консервативно, остается сложной задачей и часто требует выполнения миниинвазивных манипуляций.

• Рекомендуется строгое динамическое наблюдение для выявления метахронных опухолей мочевого пузыря (их вероятность увеличивается со временем), локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Риск рецидива и смерти сохраняется в течение всего периода наблюдения после операции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в период наблюдения выполнение цистоскопии и цитологического исследования мочи в течение 5 лет и более. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). • Рекомендуется пациентам после органосберегающего лечения проходить более тщательное наблюдение, чем после РНУ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Рекомендуется при опухолях низкого риска выполнять цистоскопию через 3 мес, при отрицательном результате делать последующую цистоскопию через 9 мес, а затем - ежегодно в течение 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверносп доказательств - 5).

• Рекомендуется при опухолях высокого риска выполнять цистоскопию I цитологическое исследование мочи через 3 мес, при отрицательном результате повторно проводить цистоскопию и цитологическое исследование мочи каждые 3 мес в течение 2 лет, а затем - каждые 6 мес в течение 5 лет, затем - ежегодно.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверносп доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнять МСКТУ и КТ грудной клетки каждые 6 мес 1 течение 2 лет, а затем ежегодно.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Диспансерное наблюдение.

Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики €00-1)09 МКБ-10.

Диспансерное наблюдение организуется в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете медицинской организации, онкологическом диспансере (онкологической больнице) или иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Комментарии: в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04 июня 2020 г. № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями» для пациентов с уротелиалъным раком верхних мочевыводящих путей устанавливается группа диспансерного наблюдения (2-ДН-онко). Категория наблюдаемых пациентов - лица с подтвержденным диагнозом ЗНО. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом (в течение первого года-1 раз в 3 месяца, в течение второго года-1 раз в б месяцев, в дальейшем-1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного).

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями

3. на основе настоящих клинических рекомендаций,

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачитерапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой) ! организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет) биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, С38, С40-С41, С45-С49, С58, Т>Ъ9, С62, С69-С70, С72, С74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней - онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка — национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врачонколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референсцентр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий пря дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой, биопсийного (операционного) материала для повторного проведенщ патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также 1 молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетичесщ исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачейонкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методе» лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапия, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим' консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об: уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта; Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию) осуществляющую диспансерное наблюдение пациента

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению прй онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным | положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. (Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.) В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья. При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических Г медицинских вмешательств, а также проведение эндоскопических исследований при ; невозможности выполнить их амбулаторно, требуют последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе кон, ппт ’ ’ 1им 4исле контактная, ДЛТ и другие виды Л1,пт лекарственная терапия и др.), требующему няЯгттттр" " ," У щему наолюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

) ршение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медиципской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующихмедикаментозной коррекции и/"л" медицинских вмешательств в стационарных условиях;

) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, мслитшйрь'лм п т ощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумов медицинской организации, оказывающей онкологическую

3. в случаях несоблюдения пациентов предписании или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учрежденияУ р жд ния, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4. необходимость перевода пациента в Другую медицинскую организацию я соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности ода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Блок по организации медицинской помощи

1. Иванов Сергей Анатольевич - профессор РАН, д.м.н. директор Медицинского

радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба, филиала ФГБУ «НМИЦ радиологий» Минздрава России.

2. Хайлова Жанна Владимировна - к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба, филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

3. Невольских А.А., д.м.н. профессор, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;

4. Геворкян Тигран Гагикович - заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБНУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».

Конфликта интересов нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	Оценка
п/п		выполне
		ння
1	Выполнена КТ забрюшинного пространства, брюшной полости,
	органов малого таза с контрастным усилением или МРТ	Да/Нет
	забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого
	таза с контрастным усилением (при установлении диагноза)
2	Выполнена цистоскопия, уретероскопия с биопсией (при	Да/Нет
	установлении диагноза)
3	Выполнена КТ органов грудной клетки с контрастным
	усилением (при установлении диагноза)	Да/Нет
4	Выполнено PD-L1-тестирование перед проведением системной
	иммунотерапии (при установлении диагноза)	Да/Нет
5	Выполнено морфологическое и/или ИГХ-исследование
	препаратов удаленных тканей (при хирургическом	Да/Нет
	вмешательстве)
6	Выполнена ХТ и/или иммунотерапия при наличии
	морфологической верификации диагноза (при ХТ и/или	Да/Нет
	иммунотерапии)

41. \УаИоп ТХ, Моуага О. МайшпоЮ К. е( а1. Опсо1о81са1 ошсотез аЙег 1араго8сор1с апй ореп гагйса1 перЬгоиго1сгес1оту: гезикз (гот ап т1етайопа1 соЬоп Ши 1п1 2011; 108(3):406—12. Э01:10.1111/у14б4-410Х.2010.09826.х.

• о 42. МагсЫот М. Ршшсег! О. СщгЫо Ь. е1 а1.1трас1 оГЙ1а8позЙс игейгозсору оп шйауезка) гестгепсе 1п райемз ипЙег8от8 ш11са1 перЬгоигйегесЮту Гог иррег Рас. иго(Ыа1 еапсег: А зуЯетаис геу1е»г апй теа-ашйуйв. ВЛ11т2017;120(3):313-9. В01: 10.1111/Ь)и.13935. 43. Оио К-0-, Ноп8 Р. Хюп8 О.-У. е1 а1.1трас( оГигеКгозсору ЬеГоге гасйса! перЬгоигекгесЮту ог иррег 1га« ишШеИа! саптютаз о" о"со1"81са1 отеотез: А те<а-апа1уз1з. ВЛ1* Ы

2018,121 (2): 184—93.

44. Виз М.Т. Вппп О.М. РаЬег О.. " а1. ОрЙеа. « с з Гог "рреГ "Йпагу йас. иго.!, 10 1ооо/ а , п08У' ЛГе5ЬоЫ8’ 311(1 с1шса1 аррЦсайопз. 3 Епйоиго1 2015;29(2):113-23. 001: 1 0 . 1089/еп<1.2014.0551.

45. Впеп ЗЬапа! 8.Р. Нешгап М.Р. е, а1. РгеорЙуе ЬусЙоперЬго.з, гиеЙгозеорЮ Ыорзу — сю !трготе " г" «и» <*-— Г Ш>12010,184(1):69-73.030

46. АЬоиазза1у Р. АИЪЬа! 8 .М.Н. 8 ЬаЬ N е а1 Тт , кг

• оГ зиг8егу Гог иррег Пас. игмык! ' • " 8 Ш" тез &от Р0?1113110"-11 шм1уЖ 10.1016/).игЫоеу.2010.04.020. СаГСШта' 201017«<4):895-901. П

47. Ка1а 8 .О. АЬоитаггоик О.М. 2ге1к А е Я1 т . уа1иаЫе Юо1 т Ше ЙйесЙоп оГ "" ’ • ' аутт1с « о зИ с шейгогепозеору: А 2016:13:255 00.1)01: "

48. ЬШпет А.К. 8сЬасЫпег О. ТЫсЬт г . , = 113 Н - О» —

49. М1кЬау1епко Б.8. Тапаз А.8. 2а1е1аеу О.У. ИепИзоуа М.У. АррНсайоп агеаз оГйасййопа! шо1еси1аг епейс тейюйз апй N08 т ге1айоп 1о ЬегесШагу иго1о1са! сапсег Шапоз1з. .1 Опсо1 2020;7363102. БОЕ 10.1155/2020/7363102.

50. 8е1зеп Т. Реугоппе! В. О оттие 2 -Езсп IX. е1 а1. Опсо1ою огйсотез оГ 1ас1пеу-5рапп зигегу уегзиз га<Нса1 перЬгоигеЗегесйту Гог иррег 1гас1 игоШеПа] сагстота: а зуз1етайс геу1е/у Ьу ГЬе ЕАИ Копшшс1е 1пуаз1уе В1а(Мег Сапсег ОиМеНпез Рапе1. Еиг 11го1 2016;70(6): 1052-68. ООЕ 10.1016/реигиго.2016.07.014.

51. О’Впеп Т. Кау Е. 8тЬ К. еГ а1. Ргеуепйоп оГ ЫасИег Гитоигз айег перЬгоигеХегесЮту Гог рптагу иррег иппагу ГгасГ игоШеИа1 сагстота: а ргозресйуе, тиШсепйе, гапс1от1зес1 сНшса! Ма1 оГ а зт1е розЮрегайуе т1:гауез1са1 Яозе оГ тй отустС (Ше ООМ1Т-С Тпа1). Еиг 11го1 2011 ;60(4):703—10. ООЕ 10.1016/3.еигиго.2011.05.064.

52. Сийезз, М.Ь. 8Ге/уаН ОХ. 2ак1кЬаш Р. е! а1. ИгеЗегозсорю апд регсиШпеоиз тапаетеп1 оГ иррег ГгасГ иго1ЬеИа1 сагстота (ШХС): зузЗетайс геу1еш. ВШ 1ш 2012; 110(5):614—28. БОЕ 10.1111 /р 1464-410Х.2012.11068.x.

53. 8е1зеп Т. Огапег В. СоНп Р. е! а1. А зуз1етайс геухеху ап<3 теГа-апа1уз13 оГсНшсораЙю1о1с ГасГогз Ипкей 1о т1гауез1са1 гесиггепсе айег гасНса1 перЬгоиге{егес1оту Ю 1геа1 иррег 1гас1 игоЙ1еНа! сагстота. Еиг 11го1 2015;67(6):1122-33. БОЕ 10.1016/).еигаго.2014.11.035.

54. С оти ХЫ. Коиргё! М. Сагрепйег X. е! а1. Опсо1о1с сопйо! оЫатей аЙег ехс1из1уе ЯеххЫе игетгозсорт тапаетеп1 оГ иррег иппагу 1гасГ иго&еИа! сеИ сагстота. У/огГс! 3 11го1 2010;28(2):151-6. БОЕ 10.1007/500345-009-0494-х.

55. Яоирге! М. Тгахег О. ТНш М. еГ а1. Е1ррег иппагу 1гас1й-апзШопа! сеИ сагстота: гесиггепсе га!е айег регсШапеоиз епйозсорю гезесйоп. Еиг №о1 2007;51(3):709-13; сйзсиззюп 714. 001: 10,1016/реигиго.2006.07.019.

56. № 8. Тао \У. СЬеп С). е! а1. Ьараго5Сор1с уегзиз ореп перЬгоигеГегесЬту Гог 1Ье ГгеаГтеШ оГ иррег иппагу 1гас1 игоШеИа1 сагстота: а зузХетайс геу1еу/ апй сити1айуе апа1уз1з оГ сотрагайуе зйкйез. Еиг Пго12012;61(6): 1142—53. ООЕ 10.1016/).еигиго.2012.02.019.

57. Анапе М.М. Со1т Р. Оиггапе А. е! а1. Аззеззтеп! оГ опсо1ок соп!го1 оЫатес! айег ореп уегзиз 1арагозсор1с перЬгоиге1егес1оту Гог иррег иппагу 1гас1 игоШеНа! сагстотаз (1А1Т-Г1Сз): гезиЙз Ггош а 1аге Ргепсй тиШсеп!ег соПаЬогаЙуе зШйу. Апп 8иг Опсо! 2012; 19( 1 ):301 —8. БОЕ 10.1245/з10434-011-1841-х.

58. 81топе О. РараНа К. ОиаИапопе 8. е! а1. Ьарагозсорк уегзиз ореп перНгоиге1егес1оту: репорегайуе апй опсо1оёю оийотез Йот а гапйотхгес! ргозресЙуе зШёу. Еиг Его! 2009;56(3):520-6. БО Е 10Л016/).еигиго.2009.06.013.

59. АсУЫ М. УоиззеГ К. 8Ьапа18.Р. е! а1. Опсо1о1са1 оШсотез айег гасНса! перЬгоиге1егес1оту Гог иррег 1гас1 игоШеЕа! сагстота: сотрапзоп оуег Ше Йггее ёесайез. 1т I ШЯ 2012;19(12): 1060-6.БОЕ 10.1111.1442-2042.2012.03110.x.

60. С1етеп1з М.В. Кгирзкх ТХ. Си1р 8.Н. КоЬойс-азз181е(1 зигегу Гог иррег 1гас{ игоЙгеНа! сагстота: а сотрагайуе зитуа1 апа1уз18. Апп 8иг Опсо1 2018;25(9):2550-62. ВОР 10.1245/810434-018-6557-8.

61. КххЗгщиег Г.Р. Раск1ат У.Т. Воузеп \УК. е! а1. ШНгайоп апс! отсотез оГперЬгоиге1егес1оту Гог иррег 1гас1 игоШеНа! сагстота Ьу зиг1са1 арргоасЬ. I Еп0оиго1 2017;31(7):661-5. БОГЮЛ 089/епс1.2017.0086.

62. АЬоитоЬатес! А.А. Кгапе Ь.8. Нета1 А.К. е! а1. Опсо1огс отсотез Го11одут гоЬо1-аз8181ей крагозсорт перЬгоиге1:егес1:оту \уйЬ ЫасМег сиГГ ехазтп Гог иррег 1гас1 игоШеНа! сагстота. 111го12015;194(6): 1561-6. ВОЕ10.1016/).)иго.2015.07.081.

63. Раукоую Н. СЬа Е.К. .ГеЫгез С. е! ак Ргопозйс уа1ие оГех!гапос1а1 ех1епзюп апс! оШег 1утрЬ пойе рагате1егз т райетз \уйЬ иррег 1гас1 иго1ЬеНа1 сагстота. I 11го1 2012;187(3):845-51. БОЕ 10.1016/л иго.2011.10.158.

64. Козсщпо М. Вгаиз! М. НеМепгекЬ А. е! а1. ЬутрЬаскпесЮту а! Ле йте оГ перЬгоиге1егес1оту Гог иррег {гас игоЙ1еНа1 сапсег. Еиг Бго1 2011;60(4):776-83. БОГ 10.1016/) .еигиго.2011.07.009.

65. БиёЬеггат О. Зе№ез С. ЕЬагп Н. е! а1. А спЙса1 аррга1за1 оГШе уа1ие оПутрЬ пойе (Иззесйоп а! перЬгоиге1егес1оту Гог иррег гас1 игоШеИа! сагстота. Бго1оу 2010;75(1):118-24. БОГ 10.1016/) .иго1оу.2009.07.1296.

66. МозсЫш М. РоегЯег В. АЬийга] М. е(а1. Тгеп45 оПутрЬабепесйту щ иррег Вас. игоЛеШ сагстота (ОТиС) раЙепй ВеаЫ тШ гасНса! перЬгоипяегесЬту. №огИ 1 Уго! 2017;35(10):1541-7. БОЕ 10.1007/з00345-017-2026-4.

• Б оттциег Езсп -IX. Реугоппе! В. 8е1зеп Т. е! а1. Ро1епйа1 ЬепеГи оП утрЬ поде сНззесПоп 'щ гасрса1 перЬгоиге1егес1оту Гог иррег 1гас1 игоШеНа1 сагтпота: а зузктайс геу1е/у Ьу 1Ье

• Еигореап АззосМюп оГ№о1оу ОшйеЬпез Рапе! оп поп-тизс1е-туа51Уе Ыас1с1ег сапсег. Еиг №о1 Росиз 2019:5(2):224—41. Б 0 1 : Ю.1016/).еиГ.2017.09.015.

68. Копйо Т. НазЫто1о У. КоЬауачЫ н ‘ "г т ТетрЫе-Ъазей1утрЬадепес1оту т шоШеЬа!, сагстота оГ №е иррег иппагу 1гян- Тт" + ппт »п т 1,1 /• 1АЛ П П15ШУ1Уа1.1п1 1 ХХго! 2010;17(Ю):848-54. БОЕ 10.1111/лЛ442-2042.2010.02610.x.

69. Моп К. е1 а]. Ргопо5Йс Уа1ие оруапап! ЫзйЬу щ иррег Вши игоШеНа] сагстота Веа1е6 мЛ ГПТТ , : - 1 - ~ у , ате ."ита. - 2020 . - Т. 203. - №. 6. - С. 1075-1084.

• 70.йеМгез С. ЬиЬеггаш О. 8ип М. е! а1. 8ешеп1а1 игеШгесРоту сап заГе1у Ье регГогтей т райепШ \уйЬ йапзШопа1 се11 сагстота оР Ше иге!ег. I 11го1 2010;183(4): 1324-9. БОЕ 10.101 61] о'иго.2009.12.018.

71. СоЬп Р. Оигхапе А. Р1по1 О. е! а1. Сотралзоп оР опсо!орса1 оийютез айег зетеп1а1 иге1егес1оту ог гайка1 перЬгоигейггесЫпу т игоШеМ сагстотаз оГШе иррег илпа!у ГгасЕ гезиНз Ргот а 1аге Ргепсй тиШсепйе зШйу. ВЛ1 йй 2012; 110(8): 1134-41. ВОЕ 10.111 М]Л 464-410Х.2012.10960.x.

72. Ьорег-Векгап А. 8аи1ег О. Оаззег Т. е! а1. Tumours оГ Ше иппагу зузГет. 1п: У/огМ Неа1Ш Огашгайоп сШззШсайоп о Г Гитогз: раШо1оу апй епейсз оГ Штоигз оГ Ше иппагу зу$1ет аш! та1е епйа1 огапз. Ейз.: т ЕЫе, О. 8аШег, I. Ерйет, I. 8ез1егЬепп. Ьуоп: 1АК.С Ргезз, 2004.

73. 8оп У.8. СЬо Й.8. СЬо К.8. е! а1. ЕШсасу оГай]иуап1 етсйаЫпе-с1зр1айп сЬетоШегару: А сотрагайуе зШйу Ъейуееп 1оса11у айуапсей йапзШопа1 се11 сагстота оР Ше Ыаййег апс! иррег иппагу йасЕ Цп>1Ьй2010;85(1):47-51. БОЕ 10.1159/000296294.

74. Ые А. 1/уатига М. Кайо/уак1 К. е! а1. 1пйауез1са1 тзйНайоп оР ЬасШе Са1тейе-Оиепп Гог сагстота т зйи оР Ше игоШейшп туо1ут Ше иррег иппагу 1гас1 изт уез1соиге1ега1 гейих сгеа1ей Ьу а йоиЫе-р11ш1 саШе1ег. 11го1оу 2002;59(1):53-7. 1Ю1: 10.1016/з00904295(01)01488-1.

75. НопдисЫ Н. Уопеуата Т. На1акеуата 8. е! а1.1тра.с1 оГЬасШиз Са1тейе-Оиепп Шегару оР иррег иппагу йас! сагстота т зйи: сотралзоп оР опсок>рса1 оийютез тоШ гаШеа! перЬгоигеШгесШту. Мей Опсо12018;35(4):41. БОЕ 10.1007/812032-018-1102-у.

76. Топпзак1 1. Т. КиЬо, Мта1о А. РиртоРо N. ЕШсасу апй ййегаЪШру оГЬасШиз Са1тейе-Оиепп Шегару аз Ше йгзР-Ипе Шегару Гог иррег иппагу йас! сагстота 1п зйи. Сапсег 1пуез1 2018;36(2): 152-7. БОЕ 10.1080/07357907.2018.1430815.

77. УоззерошРсЬ О. ЫГзЫРх В.А. Беке! У. е! а1. Аззеззтеп! оР уез1соиге1ега1 гейих т райепРз \уШг зе1Г-геРатт иге1ега1 зРепРз: йпрйсайопз Рог иррег иппагу йасГ тзйНайоп. 1 11го1 2005;173(3):890-3. БОЕ 10.1097/01.0000147747.89028.64.

78. Спаппапт О. Кезз1ег Т.М. ВйкМизег Р.Б. е1 а1. АШерайе регйшоп \у!Ш ЬасШиз Са1тейеОиепп т райепРз \у1Ш поп-тизе1е-туаз1уе игоШеИа1 сагстота оР Ше иррег иппагу йасЕ М ю тау ЬепеШ? Еиг Бго1 2011;60(5):955-60. БОЕ 10.1016/ьеигиго.2011.07.051.

79. Но А. 8Ып1аки I. 8а1оЬ М. е! а1. Ргозресйуе гапйопйгей рЬазе II Рпа1 оР а зт1е еаг1у тйауез1са1 тзйНайоп оР рйапхЫст (ТНР) !п Ше ргеуепйоп оР Ыаййег гесипепсе аЙег перЬгоигеРегесШту Рог иррег иппагу Йас! игоШеНа1 сагстота: Ше ТНР МопоШегару 8РиЙу Огоир Тпа1.1 С1т Опсо! 2013;31(11):1422-7. ВОЕ. 10.1200ЯС0.2012.45.2128.

80. М1уато{о К. Йо А. \УакаЪауазЫ М. е! а1. А Рйазе III 1па1 оГ а зт1е еаг1у т{гауезюа1 тзйИайоп оГ рйагиЫст 1о ргеуеп! ЫасИег гесиггепсе айег гасИса1 перЬгоиге{егес{оту Гог иррег {гас! иго1ЬеКа1 сагстота (1СОО1403, 1ГГОС ТНР РЬазе III). 1рп I С1т Опсо1 2018,48(1).947. ЭОЕ 10.1093/цсо/Ьух158.

81. Рап В., Ы Х.8. Хюп О.У. е{ а1. РгорЬуксйс т{гауез1са1 сЬетоЙгегару {о ргеуеп! ЫасМег Штогз айег перЬгоиге{егес{оту Гог рптагу иррег игтагу {гас! иго1ЬеНа1 сагстотаз: А зузГешайс геу1е/у ап<1 те1а-апа1уз1з. Пго11п{2013;91(3):291-6. БОЕ 10.1159/000350508.

82. Роегз1ег В. Б ’Апйгеа В., АЪиГага] М. е{ а1. Епёосауйагу {геайпеп! Гог иррег {гас! игоШеШ сагстота: А те1а-апа1уз1з оГ Ле сиггеп! ШегаШге. Иго1 Опсо1 2019;37(7):430-6. ВОЕ 10.1016/) .иго1опс.2019.02.004.

83. Ьео/у ЕЕ, Магйп-Боу1е \У. Рау А.Р. е{ а1. А зуз1етайс геу1е/у ап4 те{а-апа1уз1з оГ афуап! апё пеоасЦиуап! сЬетойюгару Гог иррег {гас! иго{ЬеНа1 сагстота. Еиг 11го12014;66(3):529—41. БОЕ 10.101 б/реигиго .2014.03.003.

84. Майп 8.Р. МагриНз V. Ката! А. е{ а1. ЬпсЫепсе оГ ск)угаз{ат апй сотр1е{е гегтззюп айег пеоас!)иуап{ сЬетоЙгегару Гог ЫЬ-пзк иррег {гас! 1гапзШопа1 се11 сагстота. Сапсег 2010; 116(13):3127-34. ВОЕ 10.1002/спсг.25050.

85. Ыао К.8. Оир{а М. 8сЬ/уеп 2.К. е{ а1. Сотрапзоп оГраЙю1оёка1 з{ае т райегЛз {геа{е<1 туйЬ' апс! \уйЬои1 пеоасЦиуап! сйетоШегару Гог ЫЬ пзк иррег {гас! иго{ЬеНа1 сагстота. I №о1 2018;200(1):68-73. ВО Е10.1016оиго.2017.12.054.

86. Ройеп 8. 81еГкег-Ка<Йке А.О. Х1ао Ь. е{ а1. №оасУиуап{ сЬетоЛегару 1тргоуез зигУ1Уа1 оГ райеп{з \уйй иррег {гас! игоШеНа1 сагстота. Сапсег 2014;120(12): 1794—9.

87. КиЬоГа У. На!акеуата 8. Тапака Т. е! а1. Опсо1оюа1 ои!сотез оГ пеоаё)иуап{ сЬетоШегару 1п райеп!з \уйй 1оса11у аскапсей иррег {гас! игоЙ1еНа1 сагстота: А тиШсеп!ег з!ис1у. Опсо{аге{ 2017;8(60): 101500—8. О01: 10.18632/опсо1аге{.21551.

88. Негг Н Ж Ех{гауезюа1 {итог ге1арзе т райеп!з уд!Ь зирегГю1а1 ЫасЫег {итогз. I С1т Опсо1 1998; 16(3): 1099-102. 0 0 1 :10.1200/1С0.1998.16.3.1099.

89. <ЗоЫЬег Н. К1ааззеп 2. СЬапйгазекаг Т. е{ а1. Ооез репорегайуе сЬетоГЬегару 1ШргоУе зигу1уа1 т иррег {гас! игоШеИа! сагстота? А рориЫюп Ьазеё апа1уз1з. Опсо » ! 2018;9(27): 18797-810. БОЕ 10.18632/опсо{аге{.24694.

90. ЫессЫ А. Уи11о 8Х" М апат Ь. е{ а1. Аёщуап! сЬетоШегару айег гаШса1 перЬгоиге{егес{оту йоез по! тгргоуе зитуа! т раЙеп!з шЙЙ иррег {гас{ игоШеШ сагстота: а )о т! зШЙу Ьу Й Еигореап АззотаЙоп оГШ>1оёу-Уоип АсаЙетю Иго1оё1з{8 апё Ше Иррег Тгас! ИгоЛеНа! Сагстота СоИаЪогайоп. ВШ 1П{ 2018;121(2):252-9. БОЕ 10.1111/Ъ]и.14020.

91. РиХа К. ТапехзЫ К. ЫатоЮ Т. е! а1. Айщуап! сЬетоШегару нпргоуез зшлцуа1 оГрайеШз уд ЫЬ-пзк иррег игтагу 1гас1 игоЙ1еНа1 сагстота: а ргорепзку зсоге-таЮЬей апа1у515. ВМС 11го1 2017;17(1):110. ВОЕ 10.1186/з12894-017-0305-4.

92. ВМ е А.Х, СЬез1ег ХВ" Йопез К.Х е1 а1. КезиИз оГ PD1/Т: А рЬазе III гапйоппгей 1па1 оГ репорегайуе сЬетоШегару уегзиз зигуеШапсе ш иррег р-ас! игоШеНа1 сапсег (1ГШС). 1 СНп Опсо1 2018;36(6 8ирр1):407. ВОЕ 10.1200ЛС0.2018.36.6зирр1.407.

93. В.Р. Ва]опп, Уйез ХА. ОзсЬхуепй ХЕ. е! а1, Айщуап! шуо1итаЬ уегзиз р1асеЬо т тизс1етуаз1уе игоШеИа! сагстота. N Еп&1 I Мей 2021 ;384(22):2102—14. БОЕ 10.1056/ЫЕХМоа2034442.

94. РБА арргоуез шуокипаЪ Гог айщуап! йеаРпеп оГ игоШеИа1 сагстота. Доступно по: Ьйр8.7ЛулуусГйа.оу/йга5/ге5оигсез4пГогтайоп-арргоуей-йги5/Гйа-арргоуе5-шуо1итаЬа(1]иуапМгеа1теп 1;-игоЙ1еНа1-сагстота (дата обращения: 17.02.2022).

95. 8Ьагта Р. К.еРг М. 81еГкег-КаАке А. е! а1. №уо1ишаЬ т те1аз1айс иго1:ЬеНа1 сагстота айег р1айпит Йгегару (СЬескМа1:е 275): А тиШсепйе, зтд1е-агт, рЬазе 2 1па1. Ьапсе! Опсо1 2017; 18(3):312—22.30065-7.

96. Сгйо В. /зейпап А. КаиГтап Б. е! а1. Айщуап! гайюШегару той апй \уШюи1 сопсиггеп! сЬетоЙхегару Гог 1оса11у айуапсей 1гапзШопа1 се11 сагстота оГШе гепа1 реЕчз апй иге1ег. 1 Бго1 2004; 172(4 Р11):1271-5.]и.0000137910.38441.8а.

• 97.1/уа1а Т. Кхтига 8. АЬиГага) М. е! а1. гГЬе го1е оГ айрдуап! гайюйдегару айег зигдегу Гог иррег апй 1о/уег иппагу йас! игойдеШ сагстота: А зузйтдайс геу1е/у. Ш>1 Опсо1 2019;37( 10):659— 71. БОЕ 10.1016/ьиго1опс.2019.05.021.

98. РаЙаз В.М. ОеппагеШ КХ. Е1кт Е. е! а1. МейхзРдзесЮту т оЫег айийз \УЙЬ игоЛеНа1 сагстота: Рори1айоп-Ъазей апа1уз1з оГ изе апй оийютез. Бго1 Опсо1 2018;36(1):9.е11—17. БОЕ 10.101 Ы] ,иго1опс.2017.09.009.

99. Приказ от 10 мая 2017 г. № 203н Минздрава России «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Доступно по:

100. ВеНтш! X, йе Ш К. А1Ьане11X, Вазе1а I. А ГеазхЫШу зтйу оГсагЬор1айп мйЛ йхей йозе оГ етсйаЫпе ш "ипШ" райеШз ш й айуапсей Ыаййег сапсег. Еиг 1 Сапсег 2001;37(17), 2212-5. ВОЕ 10.1016/з0959-8049(01 )00295-7.

101. Вагшаз А. Агауапйпоз О. ВеНуеНоЙз С. е! а1. ВосейшЙ апй с1зр1айп ш й гапи1осу1е со1опузйтиШп8 ГасЮг (0-С8Р) уегзиз МУАС т1Ъ 0-С8Р т айуапсей игоЛеНа! сагстота: А тиШсеШег, гапйопшей, рЬазе III зШйу Ггот йде НеИетс Соорегайуе Опсо1оёу Огоир. 1 СКп Опсо! 2004;22(2):220-8. ВОЕ 1 0 .1200ЯС0.2004.02.152.

102. СЬоиеш Т.К. ЗаеоЪиз 8. Ве11тип1 Д. е1 а]. №оай]иуап1 йозе-йепзе те!Ьо1геха{е, утЫазйпе, йохогиЫст, ап<! е1зр1айп утЛ реШгазйт зиррой т тизс1е-туаз1уе игоЙ1еНа1 сапсег: Райю1ою, гайю1о1с, апй Ыотагкег согге1а1ез. 1 СИп Опсо12014;32(18): 1889-94.

103. СиНпе 8. ТЬеойоге С. Бе 8апйз М. е! а1. А рЬазе II зШйу оГ утйишпе т Ыаййег сапсег райеМз ргогеззт айег Йгз1-1те р1айпит-соп1атт гетеп. Вг 3 Сапсег 2006;94( 10): 1395— 401. ЕЮ1: 10Л038/5].Ь]С.6603118.

104. Ва1аг А.У. Оа1зку МЛХ, КозепЬег 1.Е. е а1. А&гоИхитаЪ аз йгзЫ те йеайпеШ: т с1зр1айп-теН1Ые райепЗз у/йЬ 1оса11у айуапсей апй те1аз1:айс игоШеНа1 сагстоша: А зт1еагш, тиШсепНе, рЬазе 2 1па1. Ьапсе! 2017;389(10064):67-76. Ш 1: 10.1016/801406736(16)32455-2.

105. ВеНтип! X, йе 1УЙ К. Уаи1т 0.1. е! а1. РетЬгоНхитаЬ аз зесопй-Кпе Йхегару йг айуапсей игоШеИа1 сахстота. N Еп1 ] Мей 2017;376(11):1015-26. И01: 10.1056/ИЕ 1Моа1613683.

106. Ро/у1ез Т. Рагк 8.Н. V оо Е. е1 а1. Ауе1итаЬ тат1епапсе Легару Рог айуапсей ог те1аз1айс игоЛеИа1 сапсег. N Еп1 I Мей 2020;383(13):1218—30. ООГ. 10.1056/ИЕ.1Моа2002788.

107. 81егпЬег С.М, йе Ми1йег Р.Н. 8сЬотае1 ХН. е! а1. Капйогшгей рЬазе III 1па! о{Ы$Ъ- Лгее-тгспаИу тейюггехаГе, утЫаайпе, ЛохогоЫст, аш1 ш рЫ т (МУАС) сЕстогНсгару апс1 гесотЫпаш Ьитап 8гапи1осук со1опу-а«ти1а1т8 Гастг уегаив сЬааи; МУ АС т аЙуаасЫ ию(ЬеНа1Ггасг (итоге: Еигореш Ог8ашгаЙоп Гог КеаеагсЬ ш ТгеаГтеш оГ Сапсег Рго«осо1 по. 30924 .1 С1т Опсо! 2001;19(10):26386. Ш Ь 10.1200/ГС0.2001.19.10.2638. 108. Пембролизумаб. Инструкция к лекарственному препарату. ЛП-003972,2021.

108. уоп «кг Мааае Н. Напзеп 8Ж . КоЬеПа З.Т. е. а1. ОетсИаЬше апй сгерЫт уег» теШоггехаГе, утЫаайпе, ЙохогиЫст, апй с1ар1а(т щ айуапсей ог теКгааЙс Ыаййег сапсег: ЯеаиКа оГ а 1аг8е, гапйоттей, тиШ"аНот1, тиМсеИя> щ } 2000;18(17):3068-77.1901: М.1200ЯС0.2000.18.17.3068. 110. Ва1аг А.У. СаайПапо О. О'ВотгеП Р.Н. е, а1. ИгеЫте ретЬгоИгшпаЪ т с1аР1а<тш=1181Ые ранета гуЩ, 1г а 11у айуапсей апй гттвесГаЫе ог теГавГайс тойгеНа! «псег (КЕтаОТЕ-052): АтиШсетге, вш81е-агт, рЬаве 2 втйу. Ьапсе! Опсо12017 1 8(11):1483-92.30616-2.

• Атезолизумаб. Инструкция к лекарственному препарату. ЛП-004652-030620. ИзМ. №

• 1 к ЛП-004652-030620.

112. Ое Запйз М. ВеШпшй X, Меайе! О. а1. йапйопшей рЬазе ИЛИ Ш аззеззтЕ ВетсйаЫпе/ сатЬорЫш апй теШойеха1е/с— 1п райеп18

иго1ЬеИа1 сапсег "ипй!" Рог шзркйп-Ъазеё скетоЛегару: рЬазе II - гезикз оР ЕОВТС зШёу 30986. 3 СИп Опсо1 2009;27(33):5634-9.

113. Рсш1ез Т. Рагк 8.Н. Уоо Е. е! а1. Мапкепапсе ауе1итаЪ + Ъез! зиррогйуе саге (В8С) уегзиз В8С акте айег р1айпит-Ъазеё йгзМте (1Ь) скетоШегару т аёуапсес! игоЛеПа! сагстота (11С): -ГАУЕЬШ В1а<Мег 100 рЬазе III Ы еп т апа1уз13. 3 СИп Опсо1 2020;38(18 8ирр1):ЬВА1. БОЕ 10.1200ЛС0.2020.38.18зирр1.ЕВА1.

114. Оа1зку М.В. Агуа 1.А.А. Вагтаз А. е! а1. АйгоНгитаЪ \укЬ ог \У1ЙюШ сЬетоШегару т те1аз1айс игоЛеНа1 сапсег (1М у 1о г 1 30): А тиШсегйге, гапскнтзеё, рЬсеЪо-еопйоИеё рЬазе 3 1па1. Ьапсе! 2020; 395(10236):Р 1547-57. БОЕ 10.1016/80140-6736(20)30230-0.

115. Мооге М.Е, Таппоск ЕР. Егпз! В.8. е! а1. ОетскаЬте: а ргопизтв пе/у аеп1 т Ле 1геа1теп1 оР аёуапсеё игоЛеНа1 сапсег. 1 СИп Опсо1 1997; 15( 12):3441 —5. БОЕ 10.1200ЯСО. 1997.15.12.3441.

116. А1Ьегз Р. 81епег К. НагЙет М. е! а1. ОетскаЫпе топоШегару аз зесопё-Нпе 1геа1теп1 т шзрЫт-геРгасйгу 1гапзШопа1 се11 сагстота - ргопозйс РасЮгз Рог гезропзе апё кпргоуетеп! оРуиа1ку оРНРе. Опко1о1е 2002;25(1):47-52. БОЕ 10.1159/000055202.

117. 8Ьагта Р. СаПакап М.К. Вопо Р. е{ а1. Муо1шпаЬ топоЛегару т гесиггеп! те1аз1айс игоШеИа1 сагстота (СкескМа1е 032): А тиМсеШге, ореп-1аЬе1,1/уо-з1ае, тиШ-агт, рЬазе 1/2 1па1. Ьапсе! Опсо12016;17(11):1590-8. ВОЕ 10.1016/81470-2045(16)30496-Х.

118. КозепЬег 1.Е. НоРйпап-Сепзкз 3., Ро/1ез Т. е! а1. АйгоНгитаЬ т раёеШз \юЙ1 1оса11у аёуапсеё апё те!аз1айс иго1кеНа1 сагстота \ уЬ о Ьауе рговгеззеё Ро11о/ут 1геайпеп1 шкЬ р1а1тит-Ьазеё скетоЛегару: А зт1е-агт, тиШсеШге, рЬазе 2 1па1. Еапсе! 2016;387(10031): 1909-20. ВОЕ 10.1016/80140-6736(16)00561-4.

119. Ролу1ез Т. Вигап I. уап ёег Неуёеп М.8. е! а1. АШгоИгитаЪ уегзиз сЬетоЛегару т райеп1з \ уЕЬ р1айпит-1геа1ес11оса11у аёуапсеё ог теШзШш игоШеНа1 сагстота (ГМ у 1ог21 1): а тиШсепке, ореп-1аЬе1, рказе 3 гапёоппгеё еоШгоПеё 1па1. Ьапсе! 2018;391(10122):748-57. ВОЕ. 10.1016/80140-6736(17)33297-Х.

120. 81етЬег С.К, Ьопо! У. 1атез N. е! а1. Ртпагу гезикз Ргот 8АБЬ, а тиШпаёопа! т1е-агт заРе!у зШёу оР айхоНштаЬ Легару Рог 1оса11у аёуапсеё ог теШзШёс игоЛеНа! ог попиго1кека1 сагстота оР 1ке штагу 1гасР Еиг Бго1 2019,76(1).73—81. ВОЕ 10.1016/).еигиго.2019.03.015.

• 121 наЬп А Ж , О т 8. РаЛак К. е! а1. ЕРРес! оРаё]иуап1 гаёюЛегару оп зи ту а1 т ракетз ш Л 1осогеюпа1 игоЛеНа1 таквпапшез оР Ле иррег иппагу 1гасР АпЙсапсег Вез 2016;36(8):4051-5.

122. Ниап У.С. Скапв У.-Н. СЫи К.-Н. е! а1. АсиуаШ гаЛоЛегару Рог 1оса11у аёуапсеё иррег 1гас1 игоЛеПа1 сагстота. 8ш Вер 2016;6:38175. ВОЕ 10.1038/згер38175.

123. Владимирова Л.Ю. Гладков О.А. Когония Л.М. и др. Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации К1188СО. 2018;8(3):502—11. Доступно по:

124. Манзюк Л.В. Багрова С.Г. Копп М.В. и др. Использование остеомодифицируюпщх агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КН88СО. 2018;8(3):512-20. Доступно по:

125. Сакаева Д.Д. Орлова Р.В. Шабаева М.М. Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации К1188СО. 2018;8(3):521—30. Доступно по:

126. Ткаченко П.Е. Ивашкин В.Т. Маевская М.В. Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации К.Ш8СО. 2018;8(3):531-44Доступно по:

127. Виценя М.В. Агеев Ф.Т. Гиляров М.Ю. и др. Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КП88СО. 2018;8(3):545-63. Доступно по:

128. Королева И.А. Болотина Л.В. Гладков О.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию». Злокачественные опухоли: Практические рекомендации 1Ш88СО. 2018:8(3):564-74. Доступно по:

129. Громова Е.Г. Бирюкова Л.С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И.А. Практические рекомендации по коррекции нефротокеичности противоопухолевых препаратов Злокачественные опухоли: Практические рекомендации 1Ш88СО. 2018 ;8 (3 ):5 9 1 —603.

Доступно по:

130. Сомонова О.В. Антух Э.А. Елизарова А.Л. и др. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КХ88СО. 2018;8(3):604—9. Доступно по:

131. Буйденок Ю.В. Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации К1188СО. 2018;8(3):610-6. Доступно по: Шрз.7/гозопсолуеЪ.ги/з1тс1ай8/1Ш38СО/2018/201846.рбГ (дата обращения: 17.02.2022). БОЕ 10.18027/2224-5057-2018-8-Зз2-610-616.

132. Проценко С.А. Антимоник Н.Ю. Берштейн Л.М. и др. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации ГШ88СО. 2018;8(3):636-65. Доступно по:

133. Сытов А.В. Лейдерман И.Н. Ломидзе С.В. и др. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КД388СО. 2018;8(3):575-83. Доступно по:

134. Р1оиззагс1 О. ХуНпаз Е" Ьо1ап У. е! а1. СопсШюпа1 зигУ1Уа1 аЙег гас!1са1 перЬгоигеЮгесЮшу Гог иррег 1гас1 сагстота. Еиг 11го1 2015;67(4):803—12. ВОЕ 10.1016/).еигиго.2014.08.003.

135. 8Юи1 К Б. Вата 3., ЗллчзЬег А.К. е1 а1. А зуз1етайс геу!еш оГ ехегшзе зузЮтабс геу!еууз т Ше сапсег Летайте (2005-2017). РМ К. 2017;9(9 82):8347-84. БОЕ 10.1016/) .ртц.2017.07.074.

136. 81гесктат Р. 2орГ Е.М. ЬеЬгаапп Н.С. е! а1. Ехегшзе тЮгуепйоп зШсНез т райепй

• \уйЬ рейрЬега1 пеигораЛу: А зуз1етайс геу!е/у. 8роЛз Мей 2014;44(9): 1289-304. БОЕ 10.1007/340279-014-0207-5.

137. Еее МЛ. Ьоок К.М. Титег С. е! а1. Ьо/у-1еуе11азег Легару Гог сЬетоЛегару-тбисеб репр1гега1 пеигораЛу. 3 СНп Опсо1 2012,30(15 8ирр1).9019. БОЕ 10.1200/)со.2012.30.15зирр1.9019.

138. Иск О. уоп НеЬп II. М1кш Е. е а1. МапеЙс ЙеИ Легару ш раЙеЛз удЛ суЮзШЬтЛюей ро1упеигораЛу: А ргозресйуе гапйогшгей р1асеЪо-сопйо11ес1 рйазе — III зйхйу. Вюе]ес1готапейсз 2017;38(2):85-94. ВОЕ 10.1002/Ьет.22005.

139. КЙШ9 М. ЫуапеИо1и А. УйЛшп 8.А. Таи Е. ЕЕЕес1з оЕ йапзсиЛпеоиз е!ес1пса1 пет зйтикйоп ш райепк \у1Л репрЬега1 ап<1 сеп1ха1 пеигораЛк раш. I К.ейаЫ1 Меё 2014;46(5):454-60. БОЕ. 10.2340/16501977-1271.

140. ОЬего1 8. 2атрег1тШейо О. Веуепе I е1 а1. ЕЕЕес! оЕ ргорйуксйс 1олу 1еуе1 1азег Легару оп ога1 тисозШз: А зуз1етайс геу1е/у апс! те1а-апа1уз1з. РЬо8 Опе 2014;9(9):е107418. БОЕ 10.1371/]ошпа1.ропе.0107418.

141. Козз М. СагЛ<1е Р.Е. 8са1р сооНп: А ЛегаШге геу1е/у оЕ еЕйсасу, заЕе*у, тй 1о1егаЫ1Иу Лг сЬетоЛегару-тйисей а1орес1а. СНп I Опсо1 Иигз 2017;21(2):226—33. БОЕ 10.1188/17.СКЖ.226-233.

142. Аус1 Р. Оирк СЕК. С1агк I. е! а1. Ьо/у-1еуе11азег (НЛ) Легару (ЬЬЕТ) ЕоНгеаОпеп! о! - Ьай 1озз. Еазегз 8иг Мей 2014;46(2):144—51. БОЕ 10.1002/1зт.22170.

143. Ухззег \У.8. Те Ше1е Воегта Б. е! а1. РеМс Е1оог гейаЪШкйоп Л шргоуе йтсйопа1 ои!соте айег а 1о/у апкпог гезесйоп: А зузктайс геухелу. Апп Со1оргос1о1 2014;30(3): 109—14. БОЕ 10.3393/ас.2014.30.3.109.

144. ЗЫек К. КкисЫ Е. На1луага М. е! а1. ТЬе сопйШопа1 зигу1уа1 даЛ Лпе оЕ тйауезк:а1 гесиггепсе оЕ иррег 1гас! игоЛеИа1 сагстота. 111го1 2017;198(6):1278-85. ВОЕ 10.1016/3 .Зиго.2017.06.073.

145. МаГзиток К. Ыоуага Ог. Оирк А. е{ а1. Каск1 сШТегепсез т Ле оиЛоше оЕ райепй у/хЛ игоЛеИа! сагстота оЕ Ле иррег игтагу 1гасЕ Ап т1етайопа1 зйхйу. ВЛ11п1 2011; 108(8 Р12):Е304—9. ВОЕ 10.1111/р464-410Х.2011.10188.x.

ц

146. 8т1а N. Рап В. 8и X. е! а1. А тиШ-тзЛийопа1 сотрапзоп оЕ сИтсораЛо1о1са1 сЬагас1епзйез апй опсо1ою оксотез оЕ иррег 1гас1 игоЛеИа1 сагстота т СЫпа апй Ле Ш кй 8Мез. I Е1го12017;197(5):1208-13. БОЕ 10.1016/].]иго.2016.11.094.

147. 81тз1г А. 8агз1к В. СигекИЬаЛ I. е! а1. Ргопозйс Еас!огз Еог иррег иппагу 1гас1 игоЛеИа! сагстотаз: 8ке, гайе, апй зтокт зМиз. 1п1 Бго! ЫерЛо1 2011;43(4): 1039-45. ВОЕ 10.1007/311255-011-9915-2.

148. К1пк М. ХуНпаз Е. МагиНз V. е! а1.1трас1 оЕ зтокт оп опсо1о1с ои!сотез оЕирре как игоЛеИа1 сагстота айег гаЛса1 перйгоигекгекоту. Еиг Ш)1 2013;63(6):1082-90. Б : 10.101 6/} .еигиго.2012.06.029.

149. ЗипЛ Б. Зукек К.8. Магёи11з V. к а1. Сррег как игоЛеНа! сагстота: 1трак оЕйте Хо зигегу. Ш>1 Опсо! 2012;30(3):266-72. БОЕ 10.1016/).иго1опс.2010.04.002.

150. СаёипзИ АЛ. КоЬейз )УЖ , РаегЪег О.З. \Уо1Г 1.8. 1г. Ьоп-1егт оиЮотез оГ 1тшес11а1е уегзиз ёе1ауеё перЬгоиге1егес1оту Гог иррег 1гас1 игоШеНа1 сагстота. 3 Епёоиго! 2012;26(5):566—73. БОЕ 10.1089/епс1.2011.0220.

151. Ьее З.ЕГ, К/уоп 8.У. СЬог 0.-8. е! а1.1шрас1 оГзиг1са1 луай ёте оп опсо1о1с оийотез т иррег иппагу 1гас1 игоШеНа! сагстота. I 8иг Опсо1 2014;110(4):468-75. ЕЮ1: 10.100280.23589.

152. \а1ёей М. КагакЗемдсх Р.1. Катап 1.1). е1 а1. А ёе1ау ш гасИса! перЬгоигеЗегееЗоту сап 1еаё Ю ирз1ат. ВШ Ь й 2010; 105(6):812—7._//]Л 464-410Х.2009.08821 .х.

153. Рауагейо К.Х. ВаЬаёоп А. Маййеи К. е1 а1. Ргопозёс го1е оГ ёесгеазеё Е-саёЬепп ехргеззюп т раёепЗз ууйй иррег 1гас1 игоШеНа1 сагстота: а тиШ-тзёййюпа! зШёу. \Уог1ё 3 №о12017;35(1):113-20. ЕЮ1: 10.1007/з00345-016-1835-1.

154. 8сагрйй 8. Коиргё! М. Кепагё-Реппа К. е! а1.1трас1 оГЙе ехргеззюп оГАигога-А, р53, апё М1В-1 оп Ше ргопоз1з оГ иго1ЬеНа1 сагстотаз оГ Йге иррег иппагу йасЕ Цго! Опсо! 2012;30(2):182-7. БОЕ 10.1016/).иго1опс.2009.12.003.

155. Коирге! М. РготопЗ О. АтхошХ А.-К. еЗ а1. МкгозаЗеИйе тзЗаЪШЗу аз ргеёкйог оГ зитуа1 т ра31еп3з луйй туаз 1уе иррег иппагу ЗгасЗ Згапзйюпа! се11 сагстота. 11го1оу 2005;65(6):1233-7. БОЕ 10.1016/|.иго1оёу.2005.01.019.

156. КгаЬЬе Ь.М. Нейр1аЗг В. Ргеизз 8. еЗ а1. Ргопозёс уа1ие оГPD-1 апё PD-L1 ехргеззюп

• т ра31еп3з \уйй ЫЬ гаёе иррег ЗгасЗ игоЗйеНа! сагстота. 11Лго1 2017; 198(6): 1253-62. ООЕ 10.1016/у иго.2017.06.086.

157. Афонин С.В. Современная диагностика и лечение уротелиального рака верхних мочевых путей. Дисс.канд. мед. наук. М. - 2010.

158. 83е11аЗо, М.; 8апёш, Б.;. Сигзапо, М.С.; Роёегаго, 8.; Топии, О.; Ргосорю, О. Вопе теЗазЗазез Ггот игоЙ1еИа1 сагстота. ТЬе ёагк зк1е оГ Зйе тооп. 3. Вопе Опсо1. 2021, 31, 100405.

159. О'ЗиШуап 03, СагЗу РЬ, Сгопт СО. 1тат оГЬопе теЗазЗазгз: Ап ирёаЗе. 9/ог1ё 3 К.аёю1. 2015 Аи 28;7(8):202-11. ёо1: 10.4329//у]г.у7Л8.202. РМГО: 26339464; РМСГО: РМС4553252.

160. ЗоШеШ К, АЬасю1и II, ВаитегЗ В, СотЬз 8Е, КлпЬиЙ 8, Кгоз ЗМ, Магоз1 С, МеЗеИиз Р, КаёЪгисй А, УШа Ргегха 88, Вгаёа М, СагареИа СМ, Ргеиззег М, Ье Шшп Е, Киёа В, Топп ЗС, У/еЪег ОС, \Уе11ег М. 01апоз1з апё ЗгеаЗтепЗ оГ Ъгат теЗазЗазез Ггот зоНё Зшпогз: ВшёеПпез Ггот 1Йе Еигореап АззосхаЗюп оГКеиго-Опсо1оёу (ЕАМО). Ыеиго Опсо1. 2017 РеЬ 1;19(2):162-174.

161. ВеПтипЗ, 3. еЗ а1. РетЬгоНхитаЬ аз 8есопё-1лпе ТЬегару Гог Аёуапсеё ЕйозЬеЙа! Сагстота.МЕп13 Меё, 2017. 376:1015.

162. ЗИепз 3. е а1. ЕШсасу оГ еек1у расШахе1йеаАаеШ: аз азт ё1е аеп1 сЬетоАегару Ро11о/ут Йгз1-Нпе азр1а1т 1геа1теп1 т игоАеИа1 ЫаМег сапсег //Мо1еси1аг апё СЬтса1 Опсо1оу. - 2016. - Т. 4. -№. 6. - С. 1063-1067.

163. РоиЛез Т. е! а1. ААхоИгитаЪ уегзиз сЬетоАегару т райейз ш А р1айпит-1геа1:е(1 1оса11у айуапсеё ог теЗаз1айс игоАеНа1 сагстота (1Му1ог211). а тиШсейге, ореп-1аЬе1, рЬазе 3 гапсктпгес! сойгоПес!1па1. Ьапсе! 2018;391:748.

164. Оа1зку М. О. ТЬе го1е оРАхапез т Ае тапаетей оРЫасЫег сапсег //ТЬе опсоАзк - 2005. - Т. 10. -№. 10. - С. 792-798.

165. МсСаГГгеу Д. А. е1 а1. РЬазе II 1па1 оГ ёосе1ахе! ш райейз т А айуапсей ог теЫзЫйс 1гапзШопа1-се11 сагстота //Зоита1 оР С1шса1 Опсо1оу. - 1997. - Т. 15. - №. 5. - С. 18531857.

166. Ьогиззо V, РоИега СР, Тепл М, е! а1: А рЬазе II зАйу оР етсЬаЫпе т райейз шА {гапзШопа1 сеН сагстота оР 1Ье шпагу йай ргеуюиз1у йеаАй р1айпит. Еиг I Сапсег 34:1208-1212, 1998

167. ЗАсПег \УМ, Кихег Т, КоА В, е! а1: А рЬазе II 1па1 оР зт1е аей етсЬаЪте т ргеуюиз1у ийгеайс! райейз 1А теАзАйс игоАеНа1 сапсег. I С1т Опсо1 15:3394-3398,1997.

168. Мооге М3, Таппоск 1Р, Егпз! 08, е! а1: ОетскаЫпе: А ргопйзт пе/у аей т Ае 1геа1теп1 оРайуапсей игоАеИа1 сапсег. I СНп Опсо1 15:3441-3445,1997.

• 169.Ве11тий 3. е! а1. Вапйопйгей рЬазе III зййу сотрапп расЫахе1/с13р1айп/етс 1АЬте апЗ етсЬаЫпе/с1зр1аПп т райейз ш А 1оса11у айуапсей ог теАзАйе игоАеИа1 сапсег улАой рпог зузйтю Аегару: ЕОРТС 1йеггоир 81ийу 30987 //Зоита1 оРС1хтса1 Опсо1оу. - 2012. - Т. 30. -№. 10.-С . 1107.

170. Ато1а А. О. Р. е! а1. РО-Е1 ехргеззюп геуеа1з зщ тйсай аззос1айоп \у!А зяиахпоиз сШРегепйайоп 1п иррег йай игоАеИа1 сагстота //Атепсап Зоита1 оРСИтса1 РаАо1оу. - 2019. -Т . 151.-№. 6 .-С . 561-573.

171. Мхуата V. е1 ак ТЬе ргопозйс уа1ие оРPD-L1 ехргеззюп т иррег 1гас1 игоАейа1 сагстота уапез ассогйт А р1аГе1еГ соий //Сапсег тейюте. - 2018. - Т. 7. - №. 9. - С. 4330-4338.

• 172.Мошззеу К. М. е! а1. АЬегпайуе йозш гегтепз Рог аГегоИгитаЬ: ап ехатр1е оР тойей тРогтей йги йеуеЬртей 1п Ае розАхагкейп зейт //Сапсег сЬетоАегару апй рЬагтасо1оУ- 2019. - Т. 84. -№. 6. - С. 1257-1267.

• 173.0 Впеп Т. е1 а1. Ргеуепйоп оРЫасЫег Гитоигз айег перЬгоиге1егес!оту Рог рптагу иррег игтагу Аай игоАейа! сагстота: а ргозресЙУе, тиШсейге, гапйопйзей сНтса! 1па1 оР а розЮрегайуе пйгауезка! йозе оГ ткотустС (Ле СЮМ1Т-С Тпа1) //Еигореап иго1оу. - 2011. -Т . 6 0 .-№.4 .-С . 703-710.

• 174.уап Боеуегеп Т. е! а1. Кейисе Ыаййег сапсег гесиггепсе ш райепй 1геа1ей Гог иррег иппагу Рас! игоШеНа1 сагстота: ТЬе КЕВАСАКЕ-4па1 //Соп1етрогагу СНшса! Тпа1з Соттишсайопз. - 2018.-Т . 9 .-С . 121-129.

• 175.Мопаг1у М. А. е! а1. Еуа1иайп Ше заГе!у оГ тРаорегайуе тзгёНайоп оГ тРауезка! сЬешоШегару а! Йге Йте оГперЬгоиге1егес1оту //ВМС иго1оу. - 2015. - Т. 15. - С. 1 -6.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей с вовлечением мышечного слоя стенки характеризуется плохим прогнозом. Пятилетняя специфическая выживаемость составляет менее 50 % при рТ2-3 и менее 10 % при рТ4. В данном разделе кратко описаны современные факторы прогноза.

В соответствии с большинством классификаций первичные прогностические факторы — стадия опухолевого процесса и степень злокачественности опухолевых клеток.

Метастазы в ЛУ и экстранодальная инвазия — значимые предикторы выживаемости при УРВМП.** Лимфаденэктомия, выполняемая во время РНУ, позволяет установить стадию опухолевого процесса, но ее лечебная роль остается дискутабельной.**

Влияние пола на смертность от УРВМП недавно оспорено и более не рассматривается в качестве независимого фактора прогноза. Напротив, возраст пациента до сих пор считается независимым прогностическим фактором, поскольку старший возраст на момент выполнения РНУ ассоциирован с уменьшением оцухолевосцецифической выживаемости. Одна пожилой возраст сам по себе не может быть ограничением к агрессивному лечению УРВМП. Большинству пожилых пациентов может быть выполнена РНУ. Это подтверждает тот факт, что возраст сам по себе служит неадекватным критерием при оценке отдаленных результатов у пожилых больных УРВМП.

Курение на момент постановки диагноза увеличивает риск рецидива заболевания и смертности после РНУ и рецидива в мочевом пузыре. Существует тесная связь между курением и прогнозом. Отказ от курения улучшает контроль над заболеванием.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Каприн Андрей Дмитриевич — академик РАН, д.м.н. профессор, Заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, главный внештатный онколог Минздрава России

2. Алексеев Борис Яковлевич - д.м.н. профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

3. Волкова Мария Игоревна - д.м.н. профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО, врач-онколог ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ»

4. Камолов Баходур Шарифович - к.м.н. исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов.

5. Головащенко Максим Петрович - к.м.н. научный сотрудник, врач-онколог урологического отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

6. Калпинский Алексей Сергеевич - к.м.н. старший научный сотрудник отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герценафилиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

7. Мухомедьярова Альбина Анатольевна — врач отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

8. Филоненко Елена Вячеславовна — заведующий Центра лазерной й фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Приложение А2. Методология разработки клинических

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях ХТ - связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии).

При повышении температуры тела до 38 С и выше начать прием антибиотиков по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ).

При стоматите показано:

• соблюдение диеты - механическое, термическое щажение;

• часто (каждый час) полоскать рот отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать слизистую оболочку полости рта облепиховым (персиковым) маслом;

• обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ).

• При диарее показано:

• соблюдение диеты:

• о исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку;

• о можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар;

• о обильное питье;

• принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ).

При тошноте - принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ).

Приложение Г1 - Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента

Приложение Г2. Шкала Карновского

Название на русском языке: шкала Карновского.

Оригинальное название: КатоГзку РегГогтапсе 81аШз 8са1е.

И с то чник (официальный сай тра зр аботчиков , публик ац иясв ал и дац и ей ): КатоРзку О.А. ВигсЬепа1ХН. ТЬе сНшса1 еуа1иа1юп о! сЬетоШегареибс аеп1з т сапсег. 1п: Еуа1иай'оп оРсЬетоШегареибс аеп{з. Ес1. Ьу С. МасЬеосР Ие/у Уогк: Со1итЫа Цщуегзйу Ргезз, 1949. Рр. 191-205.

Тип : шкала оценки.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т. д.).

Таблица 9. Содержание (шаблон)

Балл	Описание
100	Состояние нормальное, жалоб нет
90	Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или
	признаки заболевания
80	Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или
	признаки заболевания
70	Обсуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности
	или активной работе
60	Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую
	часть своих потребностей
50	Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании
40	Пациент с инвалидностью, нуждается в специальной помощи, в том числе
	медицинской
30	Тяжелая инвалидность. Показана госпитализация, хотя смерть
	непосредственно не угрожает
20	Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение
10	Умирающий
0	Смерть

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.