Рак полового члена

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Рак полового члена (далее - РПЧ) - онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях полового члена.

Термины и определения

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

О перация Дюкена - пахово-бедренная лимфодиссекция.

П ервый этап реабилитации — реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителядефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторнокурортных организаций).

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Развитию РПЧ способствуют фимоз и хронический баланопостит. Доказано повышение риска развития РПЧ у пациентов с псориазом, получавших псорален, фототерапию и терапию ультрафиолетовыми лучами, курящих, а также мужчин, имевших раннее начало половой жизни и множественных сексуальных партнеров. Выявлена корреляция риска развития РПЧ с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов, который выявляется у 50 % пациентов; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 22-66 %.

Заболеваниями, спорадически ассоциированными с РЧП, являются кожный рог, боуэноподобный папуллез полового члена и облитерирующий баланопостит (лихенизирующий склероз). Факторами высокого риска заболевания плоскоклеточным раком полового члена (до 30 % злокачественных трансформаций) являются интраэпителиальная неоплазия (сагстота т $Ни), гигантская кондилома БушкеЛевенштейна, эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна и болезнь Педжета.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

РПЧ - редкое онкологическое заболевание, встречающееся с частотой 0,1-7,9 на 100 ООО мужского населения. В Европе его частота составляет 0,1-0,9 на 100 ООО, в США - 0,70,9 на 100 000; однако в некоторых регионах Азии, Африки и Южной Америки данный показатель достигает 19 на 100 000. В этих странах РПЧ составляет 10-20 % всех злокачественных опухолей у мужчин. В России в 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,67 на 100 000.

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10) рак полового члена классифицируется в соответствии с локализацией: например, злокачественное новообразование крайней плоти полового члена будет иметь код С60.0, а злокачественное новообразование тела полового члена - код С60.2.

• С60.0 ЗНО крайней плоти полового члена;

• С60.1 ЗНО головки полового члена;

• С60.2 ЗНО тела полового члена;

• С60.8 ЗНО полового члена, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций;

• С60.9 ЗНО полового члена неуточненной локализации.

Международная гистологическая классификация опухолей полового члена (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2016 г.)

Плоскоклеточный рак:	8070/3
• Плоскоклеточный рак, не связанный с вирусом папилломы человека (ВПЧ):
Плоскоклеточный рак, обычный тип	8070/3
Псевдогиперпластический рак
Псевдожелезистый рак	8075/3
В ерру козный рак	8051/3
КарциномаситсиШит_
Папиллярный плоскоклеточный рак	8052/3
Аденоплоскоклеточный рак	8560/3
Саркоматоидный плоскоклеточный рак	8074/3
Смешанный плоскоклеточный рак	8070/3
• Плоскоклеточный рак, связанный с ВПЧ:
Базалоидный плоскоклеточный рак	8083/3
Папиллярный базалоидный рак
Бородавчатый рак	8054/3
Бородавчато-базалоидный рак

Светлоклеточный плоскоклеточный рак 8084/3 ЛИМфоЭПИТелИОМОПОДОбнЫЙ рак 8082/3 Другие редкие типы

• Пенильная интраэпителиальная 8077/ 2 неоплазия

Бородавчатая/базалоидная/бородавчато- базалоидная

• Дифференцированная пенильная 8071/ 2 интраэпителиальная неоплазия

• Болезнь Педжета 8542/3

Более 95 % злокачественных опухолей полового члена представлены плоскоклеточным раком. Злокачественные меланомы и базальноклеточные карциномы встречаются гораздо реже. Мезенхимальные опухоли пениса крайне редки, их частота едва достигает 3 % (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома). Описаны случаи метастазирования опухолей мочевого пузыря, простаты, почки и прямой кишки в половой член.

Выделяют следующие типы плоскоклеточного рака полового члена:

• плоскоклеточный рак, обычный тип;

• псевдогиперпластическая карцинома;

• псевдогландулярная карцинома;

• веррукозная карцинома;

• папиллярная плоскоклеточная карцинома;

• аденосквамозная карцинома;

• саркоматоидная плоскоклеточная карцинома4 смешанная плоскоклеточная карцинома.

2. ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак:

• базалоидная плоскоклеточная карцинома;

• папиллярно-базалоидная карцинома;

• бородавчатая карцинома;

• светлоклеточная плоскоклеточная карцинома;

• лимфоэпителиомоподобная карцинома.

Различают 3 основных типа роста рака полового члена: поверхностный, узловой и веррукозный.

Стадирование опухолей полового члена осуществляется в соответствии с классификацией ТЫМ А.ГСС/1ЛСС 8-го пересмотра (2017 г.) (табл. 1).

• сТ - первичная опухоль;

• сТх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• сТО - первичная опухоль не определяется;

• сП$ - сагстота т зИи; сТа - неинвазивная веррукозная (бородавчатая) карцинома без деструктивного

• . инвазивного роста;

• сТ1 - опухоль, инвазирующая субэпителиальную соединительную ткань;

• сТ1а - опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без признаков лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной (Т101-2);

• сТ1Ъ - опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань, имеет лимфоваскулярную инвазию либо является низкодифференцированной или недифференцированной (ТЮ З-4);

• сТ2 - опухоль врастает в губчатое тело с инвазией в уретру или без нее;

• сТЗ - опухоль врастает в кавернозное тело с инвазией в уретру или без нее;

• сТ4 - опухоль распространяется на другие окружающие структуры;

• с!Ч - регионарные лимфоузлы;

• сИх - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены;

• сЫО - нет пальпируемых или визуально увеличенных паховых лимфоузлов;

• сЫ1 - подвижный пальпируемый увеличенный паховый лимфоузел с одной стороны;

• сЫ2 - подвижные пальпируемые множественные или двусторонние паховые лимфоузлы;

• с№ - неподвижный конгломерат паховых лимфоузлов или увеличенные тазовые лимфоузлы с одной стороны или обеих сторон;

• сМ - отдаленные метастазы;

• сМО - нет данных о наличии отдаленных метастазов;

• сМ1 — имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация ТNМ РПЧ

Патоморфологические категории Т соответствуют клиническим категориям Т. Категории рЫ основываются на данных биопсии или хирургического удаления лимфоузлов.

• рИ - регионарные лимфоузлы рЫх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов;

• рМ) - отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы;

• рШ - внутриузловой метастаз (без выхода за капсулу лимфоузла) в 1 или 2 паховых лимфоузлах;

• рЫ2 - метастазы более чем в 2 паховых лимфоузлах с одной стороны или двустороннее поражение паховых лимфоузлов;

• р№ - метастазы в 1 или нескольких тазовых лимфоузлах, односторонние или двусторонние метастазы в паховых лимфоузлах с экстранодальным распространением опухоли рМ - отдаленные метастазы;

• рМО - нет отдаленных метастазов;

• рМ1 - отдаленные метастазы;

• О - гистопатологическая степень дифференцировки;

• Ох - недостаточно данных для оценки гистологической дифференцировки;

• 01 — высокодифференцированная опухоль;

• 02 - умеренно дифференцированная опухоль;

• 0 3 - низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.

Степень дифференцировки указывается для плоскоклеточного рака обычного типа.

Специфические типы карцином, как правило, имеют характерную для них степень дифференцировки.

Таблица 1. Стадирование РПЧ в зависимости от категорий Т, Ы, М.

Стадия	Т	N	М
0	15, а	0	0
I	1	0	0
II	1-2	1	0
	2	0-1	0
III	1-3	2	0
	3	0 -2	0

	4	0	0
IV	1-3	3	0
			1

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

На ранних стадиях заболевание характеризуется наличием небольшого экзофитного или плоского очага на коже головки или крайней плоти полового члена, который постепенно инфильтрирует спонгиозное и/или кавернозные тела. Часто происходит инфицирование распадающейся опухоли, возможно появление уретральных свищей, развитие флегмоны мягких тканей промежности и сепсиса. Описаны кровотечения из первичной опухоли. При отсутствии лечения возможна аутоампутация полового члена.

При РПЧ нередко отмечается увеличение паховых лимфоузлов, обусловленное наличием метастазов или инфекционным лимфаденитом. Пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя конгломераты, прорастающие кожу с формированием наружных свищей с гнойным отделяемым. Нарушение оттока лимфы от нижних конечностей может повлечь за собой развитие отеков.

Появление отдаленных метастазов вызывает развитие симптомов, соответствующих их локализации.

Диагностика

• 1. данные анамнеза;
• 2. данные физикального обследования;
• 3. данные лабораторных исследований;
• 4. данные инструментального обследования.
• 1. физикального обследования (визуальный осмотр и пальпация) -дает критерии, которые указывают на подозрительное образование полового члена;
• 2. заключения патолого-анатомического (морфологического) исследования опухолевого материала.

Жалобы и анамнез

• Р ек ом ендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

• 5).

Физикальное обследование

• Р ек ом ендуется осмотр и пальпация полового члена, а также паховых областей всем пациентам с подозрением на РПЧ для оценки степени распространённости опухолевого процесса.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверн ости док азательств - 5).

Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с РПЧ реком ендуется выполнять общий клинический анализ крови для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения. У ровен ь убедительности реком ен даци й - С (уровень достоверн ости док азательств - 5)

• Всем пациентам с РПЧ рек ом ен дуется выполнять биохимический анализ крови (включая определение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, калия сыворотки крови) для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения.

• Всем пациентам с РПЧ реком ендуется выполнять коагулограмму, включающую определение протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения. У ровен ь убедительности р ек ом ен даци й - С (уровень достоверн ости док азательств - 5)

• Всем пациентам с РПЧ реком ен дуется общий (клинический) анализ мочи для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения. У ровен ь убедительности реком ен даци й - С (уровень достоверн ости док азательств - 5)

• Всем пациентам с РПЧ и клиническими признаками инфицирования первичной опухоли или регионарных метастазов реком ендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из опухоли на аэробные и факультативно-

анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью определения тактики лечения инфекционных осложнений и профилактики сепсиса.

• Р ек ом ендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или магнитнорезонансную томографию (далее - МРТ) полового члена с целью уточнения глубины инвазии опухоли при сомнительных данных осмотра и пальпации у пациентов с установленным диагнозом РПЧ.

У р овен ь убеди тельности р еком ендаци й - С (уровень достоверн ости док азательств - 4) К ом м ентарий: МРТ имеет низкую диагностическую эффективность в отношении выделения категорий сТ1 и сТ2 и не имеет преимуществ по сравнению с осмотром и пальпацией. Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении категории сТЗ достигает 80% (95% ДИ: 70-87%) и 96% (95% ДИ: 85-99%) соответственно. МРТ с искусственной эрекцией и без нее показала одинаковую точность определения категории сТ.

• Р ек ом ендуется выполнить УЗИ паховых областей всем пациентам с установленным диагнозом РПЧ с целью оценки состояния регионарных лимфоузлов. У ровен ь убеди тельности р еком ен даци й - С (уровень достоверн ости доказательств - 4) Р ек ом ендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) или МРТ паховых областей и таза с контрастным усилением всем пациентам с РПЧ, имеющим пальпируемые паховые лимфоузлы (или пациентам с ожирением, имеющим паховые лимфоузлы >10 мм, по данным УЗИ), с целью оценки состояния регионарных лимфоузлов.

У ровен ь убеди тельности р еком ендаций - С (уровень достоверн ости доказательств - 4)

• Р ек ом ендуется выполнить КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием всем пациентам с РПЧ, имеющим увеличенные паховые лимфоузлы с целью оценки состояния забрюшинных лимфоузлов.

• У ровен ь убеди тельности реком ендаций - С (уровень достоверн ости док азательств - 5)

• Р ек ом ендуется выполнить рентгенографию или КТ органов грудной клетки всем пациентам с РПЧ, имеющим увеличенные тазовые лимфоузлы с целью выявления метастазов в легких.

• У ровен ь убеди тельности реком ен даци й - С (уровень достоверн ости доказательств - 5)

• Рекомендуется выполнение сцинтиграфии костей скелета (остеосцинтиграфии) пациентам, предъявляющим жалобы на боль в костях, для выявления костных метастазов.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ всего тела с флудезоксиглюкозой [18Р] (18Р-ПЭТ/КТ) всем пациентам с РПЧ, имеющим пальпируемые паховые лимфоузлы (или пациентам с ожирением, имеющим паховые лимфоузлы >10 мм, по данным УЗИ), с целью оценки распространенности опухолевого процесса для определения тактики дальнейшего лечения. При выполнении 18Р-ПЭТ/КТ на этапе первичного стадирования дополнительная визуализация зон регионарного и отделенного метастазирования не требуется.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 1) Комментарий: по данным систематического обзора литературы, основанного на 12 исследованиях, включивших 479 пациентов с РПЧ, чувствительность 18Р-ПЭТ/КТ в выявлении метастатически-пораженных лимфоузлов составляет 87%, специфичность - 88%, объединенное диагностическое отношение шансов - 47 (95% Д И 19-116). В метарегрессионном анализе ни одна переменная не была источником гетерогенности исследования. 18Р-ПЭТ/КТ не выявляет микрометастазы РПЧ.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется: оценить статус инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6, 16 и 18 типов пациентам с раком полового члена для определения прогноза и формирования лечебной тактики.

Комментарии: от 45% до 80% случаев РПЧ ассоциированы с ВПЧ, чаще всего 6, 16 и 18 типов. Несмотря на то, что ВПЧ является фактором риска развития данного заболевания, позитивный ВПЧ статус ассоциирован с благоприятным прогнозом выживаемости, что может быть принято во внимание при формировании лечебной тактики.

• Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного и/или операционного материала всем пациентам с подозрением на РПЧ для определения:

гистологического типа, варианта, степени анаплазии, наличия ангиолимфатической инвазии, глубины инвазии первичной опухоли; а также оценки количества удаленных лимфоузлов, выявления метастазов РПЧ в удаленных лимфоузлах, обнаружения экстранодальной экстензии опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - (уровень достоверности доказательств - 5) /комментарии: до начала лечения обязательно получение морфологической верификации диагноза РПЧ. Для определения лечебной тактики как отношении первичной опухоли, так и регионарных метастазов необходимо определение гистологического варианта опухоли, оценка категории Т и степени анаплазии О. Морфологический материал для цитологического исследования может быть получен методом соскоба или мазкаотпечатка, для патолого-анатомического исследования - путем открытой, столбчатой, аспирационной биопсии. При небольших опухолях дистальной локализации (крайняя плоть, головка пениса) допустимо полное удаление опухоли для первичной верификации диагноза. Исследование удаленных лимфатических узлов должно включать оценку количества метастатически-пораженных лимфоузлов, а также определение наличия экстракапсулярной экстензии опухоли.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Лечение первичной опухоли у пациентов с РПЧ

В связи с низкой частотой РПЧ и отсутствием рандомизированных исследований в данной области оптимальная тактика лечения этой категории пациентов не разработана. Общепринятым стандартом лечения первичной опухоли у пациентов с РПЧ является ампутация полового члена. В связи с высокой значимостью косметических и функциональных последствий лечения новообразований данной локализации, включая сохранение внешнего вида, способности к мочеиспусканию стоя и осуществлению копулятивной функции, разработан ряд альтернативных методов, включая органосохраняющие операции, местную лекарственную, лазерную аблацию и лучевую терапию, направленных на сохранение полового члена.

• Рекомендуется осуществлять индивидуальный выбор метода лечения первичной опухоли у пациентов с РПЧ в зависимости от локализации, количества, размеров, категории Т и степени анаплазии О новообразования полового члена. Алгоритм выбора лечебной тактики в зависимости от характеристик первичной опухоли приведен в таблице 2. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• 3.1.1 Хирургическое лечение первичной опухоли у пациентов с РПЧ

Результаты хирургического лечения зависят от локализации, размеров, категории Т, степени анаплазии опухоли С и объема операции. Органосохраняющее лечение ассоциировано с большей частотой местных рецидивов (21,2%) по сравнению с ампутацией полового члена (0-10%), однако позволяет сохранить лучшее качество жизни.

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с РПЧ категорий Т1з-Т4 для достижения ремиссии:

• пациентам с РПЧ категорий Т15-ТЗ при технической возможности рекомендовано выполнение органосохраняющих операций, таких как циркумцизия (обрезание крайней плоти) при локализации опухоли на крайней плоти, микрохирургическое удаление опухоли с циркумцизией, широкое иссечение первичной опухоли с циркумцизией, глансэктомия с или без реконструкции головки или резекция полового члена.

• при отсутствии возможности органосохраняющего хирургического лечения пациентам с опухолями категорий Т2-ТЗ, не распространяющимися на ножки, рекомендовано ампутация полового члена.

• пациентам с опухолями категории ТЗ, распространяющимися на ножки, рекомендовано экстирпация полового члена.

• пациентам с опухолями категории Т4, распространяющимися на ткани мошонки и/или семенного канатика, рекомендовано эмаскуляция; при наличии технической возможности допустимо иссечение пораженных тканей мошонки и сохранение яичек; сохраненные яички помещаются под кожу медиальных поверхностей бедер.

• пациентам с опухолями категории Т4, распространенность которых не позволяет произвести радикальное хирургическое вмешательство, рекомендовано выполнение паллиативных санационных операций до начала системной и/или лучевой терапии. Объем паллиативной санационной операции определяется индивидуально.

• пациентам с опухолями категории Т4, распространенность которых не позволяет произвести радикальное хирургическое вмешательство, с формированием уретральных свищей рекомендовано цистостомия до начала системной и/или лучевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендуется срочное патолого-анатомическое исследование операционного материала края хирургического разреза во время хирургического удаления первичной опухоли у всех

• . пациентов с РПЧ, кроме случаев выполнения паллиативных санационных операций. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется резекция края хирургического разреза при обнаружении клеток опухоли при срочном патолого-анатомическом исследовании операционного материала края во время хирургического удаления первичной опухоли у всех пациентов с РПЧ. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется индивидуально выбирать вид пластики образовавшегося дефекта тканей у пациентов с РПЧ, подвергнутых удалению первичной. опухоли. Возможно закрытие дефекта кожи местными тканями, перемещенным лоскутом, свободным полнослойным кожным лоскутом, свободным расщепленным кожным лоскутом или лоскутом слизистой щеки, а также применение комбинации различных методов. Допустимо открытое ведение образовавшегося дефекта кожи.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется формирование наружного отверстия уретры в области дистальной культи резецированного полового члена пациентам с РПЧ, у которых длина сохраненной культи позволяет мочиться стоя. При недостаточной длине культи полового члена показана промежностная уретростомия. После выполнения экстирпации полового члена или эмаскуляции с сохранением культи уретры, длина которой недостаточна для формирования промежностной уретростомы, показана цистостомия.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 3). Рекомендуется проведения адъювантной лучевой терапии (см. раздел 3.1.4) на область послеоперационного рубца при обнаружении клеток опухоли при плановом патолого­ анатомическое исследование исследовании для достижения ремиссии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -

Описаны случаи удовлетворительных отдаленных и функциональных результатов применения лазерной терапии пациентов с РПЧ 77$, Т1а и Т1Ъ степени анаплазии 01-02. По данным ретроспективных исследования, частота местных рецидивов после лазерной аблации составляет 18% при хороших косметических и функциональных результатах.

• Рекомендуется применение лазерной аблации у пациентов с РПЧ Т 15 Т1а и Т1Ъ со степенями анаплазии 01-02 с использованием карбонового лазера с длиной волны 10,600 нм (глубина проникновения - 0,1 мм,', размер участка ткани, на который производится воздействие - 1-5 мм, мощность - 5-10 Вт, непрерывный или суперимпульсивный режим) или ниодимового лазера (Ш:УАО) с длиной волны 1,064 нм (глубина проникновения — 3-4 мм, размер участка ткани, на который производится воздействие - 1-5 мм, мощность - 40 Вт, длительность воздействия - 1 мсек, частота - 10-40 Гц).

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Использование топической лекарственной терапии позволяет добиться полного ответа у 23-70% пациентов с РПЧ.

• Рекомендуется применение имихимода у пациентов с РПЧ Т15 и Та (крем 5%, наносить на зону поражения полового члена, 3 раза в неделю на ночь, в течение 4-16 недель) для достижения терапевтического эффекта.

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 3).

Лучевая терапия позволяет добиться длительного локального контроля с сохранением полового члена в 40% случаев у пациентов с РПЧ категорий Т1-Т2 и в 38% наблюдений при категориях ТЗ-Т4. Поздние осложнения развиваются у 40% пролеченных пациентов.

Всем пациентам с РПЧ, являющимся кандидатами для лучевой терапии, выполняется циркумцизия.

• Рекомендуется проведение брахитерапии с применением внутритканевых имплантов пациентам с РПЧ категорий Т1-Т2 и размерами первичной опухоли <4 см для достижения ремиссии.

• Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2). Рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии пациентам с РПЧ категорий Т1-Т2 и размерами первичной опухоли <4 см до суммарной очаговой дозы (далее - СОД) 65-70 Гр с конвенционным фракционированием, используя болюс на опухоль полового члена с отступом от видимого края опухоли 2 см для достижения ремиссии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии пациентам с РПЧ категорий Т1-Т2 и размерами первичной опухоли >4 см или категорий ТЗ-4 в СОД 45-50,4Гр на весь половой член (или половой члена и ткани, вовлеченные в опухоль) и последующим облучением опухоли полового члена с отступом от ее видимого края 2 см до СОД 65-70Гр для достижения ремиссии.

5).

• Рекомендуется использование радиомодифицирующей химиотерапии у пациентов, получающих дистанционную лучевую терапию при РПЧ для достижения ремиссии.

5).

Комментарий: исследований эффективности и безопасности химиолучевой терапии у пациентов с РПЧ не проводилось. Некоторые авторыуказывают на возможность заимствования схем радиомодифицирующей химиотерапии из протоколов лечения пациентов с раком анального канала и вульвы:

Щисплатин 40мг/м2 в/в еженедельно, всего 6 введений (но не более 70мг на введение суммарно);

Щисплатин 60мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни + фторурацил 1000мг/м2/день в/в 24часовая инфузия в 1-4-й и 29-32-й дни;

Митомицин** 12мг/м2 в/в в 1-й день (но не более 20мг на введение суммарно) + фторурацил** 1 ООО мг/м2/день в/в 24-часовая инфузия в 1-4-й и 29-32-й дни;

Капецитабин 1650 мг/м2/день внутрь в дни лучевой терапии в течение всего курса лучевой терапии.

I

• Рекомендуется органоуносящее хирургическое лечение пациентам при неполном эффекте лучевой терапии или развитии нежелательных явлений, не позволяющих рассчитывать на благоприятный функциональный исход консервативного лечения (некроз полового члена) для достижения ремиссии.

4).

• Рекомендуется адъювантная дистанционная лучевая терапия на область операционного рубца после удаления первичной опухоли пациентам с РПЧ при обнаружении клеток опухоли по краю хирургического разреза до СОД 45-60Гр. После выполнения

паллиативной операции и наличии клинически определяемой опухоли в области послеоперационного рубца методика дистанционной лучевой терапии соответствует описанной выше для пациентов с РПЧ категорий ТЗ-Т4 для достижения ремиссии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение пациентов с регионарными метастазами РПЧ

РПЧ в основном метастазирует лимфогенно. При этом в первую очередь поражаются паховые, и лишь затем — тазовые лимфоузлы. Характерно двухстороннее поражение лимфоузлов, что объясняется наличием лимфатических коллатералей, перекрещивающихся у корня пениса. Клинически всех заболевших РПЧ разделяют на пациентов с непальпируемыми и пальпируемыми паховыми лимфоузлами. Радиологических критериев, позволяющих дифференцировать метастатически-пораженные и интактные лимфоузлы при РПЧ, не существует. Единственным точным методом оценки категории N является регионарная лимфодиссекция, ассоциированная с высокой частотой осложнений. Метастазы в лимфоузлы резко ухудшают прогноз, однако раннее выполнение лимфодиссекции позволяет увеличить выживаемость пациентов с РПЧ. Разработан алгоритм лечения пациентов с регионарными метастазами РПЧ, отражённый в таблице 3.

Лечение пациентов с РПЧ и непальпипуемымн паховыми лимфоузлами

Около 25% пациентов с непальпируемыми паховыми лимфоузлами имеет категорию рЫ+. Факторами риска наличия микрометастазов в клинически негативных лимфоузлах являются категория рТ>Т1, степень анаплазии 0 ( 3 1 и наличие лимфоваскулярной инвазии. В группе низкого риска (Та, Из, Т1а(31) вероятность обнаружения метастазов в непальпируемых лимфоузлах составляет 17%, в группе промежуточного риска (Т1Ы31-2) - 29%>, в группе высокого риска (Т>Т1 и/или СЗ-4) - 4773%.

• Рекомендуется оценивать риск регионарного метастазирования у всех пациентов с РПЧ: к группе низкого риска относятся случаи РПЧ категорий Та, Т1з, Т1а<31, к группе промежуточного риска - категории Т1аС2, к группе высокого риска - категорий Т>Т1а и/или 03-4 для выбора тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется динамическое наблюдение пациентам с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые

лимфоузлы (Та, ТСз, Т1а01). Альтернативой служат динамическая биопсия сторожевого лимфоузла со срочным патолого-анатомическим исследованием. При обнаружении метастаза в сторожевом лимфоузле объем операции должен быть расширен до двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -

3).

Комментарий: динамическая биопсия сторожевого лимфоузла выполняется путем введения наноколлоида 99технеция [99тТс] (99тТсмедроновая кислота, 99тТс сестамиби, 99тТс сукцимер, 99тТс фитат, 99тТс оксабифор) вокруг первичной опухоли за сутки до операции с последующей интраоперационной детекцией, удалением и гистологическим исследованием сторожевого лимфоузла. Гамма-зонд позволяет выявить сторожевой лимфоузел в 97% случаев. Чувствительность динамической биопсии сторожевого лимфоузла составляет 90-94%, частота ложно-отрицательных результатов достигает 12-15%. Диагностическая эффективность динамической биопсии сторожевого лимфоузла зависит от опыта выполнения данной манипуляции. Оптимальные результаты регистрируются в клинических центрах, выполняющих >20 процедур в год.

В центрах, не располагающих возможностью и опытом выполнения диналтческой биопсии сторожевого лимфоузла в <20 случаях в течение года, пациентам с РПЧ и непалъпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Га, Пз, Т1аС1) проводят тщательное динамическое наблюдение.

• Рекомендуется пациентам группы промежуточного (Т1а02) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию' со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой у пациентов, информированных о рисках, служит динамическое наблюдение.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется пациентам группы высокого (Т>Т1а и/или 03-4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной • . 2 2 .

лимфодиссекции. Допустимой альтернативой служит первичное выполнение двухсторонней стандартной пахово-бедрённой лимфодиссекции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (Т1а02) и высокого (Т>Т1 и/или 03-4) риска метастаз про ван ия в паховые лимфоузлы использовать следующие границы стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции: сверху - паховая связка, снизу - овальная ямка, медиально - портняжная мышца, латерально - латеральный край длинной отводящей мышцы бедра; глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. В процессе операции должны быть удалены все поверхностные и глубокие паховые и бедренные лимфоузлы, расположенные в центральной, верхних латеральном и медиальном, нижних медиальном и латеральном квадратах' по Даселеру, а также иссечена малая подкожная вена бедра. Стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли полового члена. Допустимо применение эндоскопического и открытого доступа.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -

• 5)-

Комментарий: данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений (25-50%), включая расхождение краев раны, лимфостаз, нагноение раны.

• Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (Т1Ь01-2) и высокого (Т>Т1 и/или 03-4) риска метастазирования в‘паховые лимфоузлы (Та, И з, Т1а01) в процессе модифицированной пахово-бедренной лимфодиссекции удалять поверхностные пахово­ бедренные лимфоузлы из центральной зоны, а также верхних латерального и медиального квадратов по Даселеру с сохранением малой подкожной вены бедра. Модифицированная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли1 полового члена.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: данное вмешательство снижает риск операционных осложнений по сравнению со стандартной пахово-бедренной лимфодиссекцией, однако ассоциировано с риском ложно-отрицательного результата в 15% случаев.

Лечение пациентов с РПЧ и пальпируемыми паховыми лимфоузлами

Лечение пациентов с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами <4 см

Пальпируемые паховые лимфоузлы имеются у 58% (20-96%) пациентов с РПЧ, при этом только у 17-45% из них имеются регионарные метастазы. У остальных пациентов увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом.

• Рекомендуется для определения тактики дальнейшего лечения пациентам с РПЧ и односторонними пальпируемыми паховыми лимфоузлами <4 см, относящимся к группе низкого риска регионарного метастазирования (Та, П з, Т1а01), выполнение чрескожной биопсии увеличенных лимфоузлов. При негативных результатах биопсии возможна открытая биопсия увеличенных паховых лимфоузлов; в качестве альтернативы допустимо тщательное динамическое наблюдение. При обнаружении опухоли в биопсийном материале показано ’ выполнение двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется пациентам с РПЧ и односторонними пальпируемыми паховыми лимфоузлами <4 см, относящимся к группе промежуточного (Т1Ъ01-2) и высокого (Т>Т1 и/или 03-4) риска регионарного метастазирования, выполнять двухстороннюю стандартную пахово-бедренную лимфодиссекцию.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется пациентам с РПЧ категории рШ (интранодальный метастаз в 1 или 2 паховых лимфоузлах) проводить динамическое наблюдение для определения дальнейшей тактики ведения пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется пациентам с РПЧ категорий рЫ2-№ (экстранодальный метастаз, метастазы в 3 и более паховых лимфоузлах) выполнить профилактическую двухстороннюю тазовую лимфодиссекцию (см. раздел 3.2.3).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (см. раздел 3.3) или химиолучевой терапии (см. раздел 3.4) пациентам с РПЧ категорий р№-№ (экстранодальный метастаз, метастазы в 3 и более паховых лимфоузлах) для достижения ремиссии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• 3.2.2.2 Лечение пациентов с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами >4 см

• Рекомендуется выполнение чрескожной биопсии увеличенных регионарных лимфоузлов пациентам с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами >4 см для определения дальнейшей тактики ведения пациентов. При отсутствии опухолевых клеток в биоптате показана открытая биопсия. Пациентам с отсутствием опухоли в биопсийном материале показано динамическое наблюдение. Подтверждение метастатического поражения данными патолого-анатомического исследования биоптата является основанием для выполнения двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции с неоадъювантной химиотерапией (см. раздел 3.3). Пациентам с противопоказаниями к назначению цисплатина неоадъювантная химиотерапия не проводится.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется динамическое наблюдение при обнаружении 0-1 интранодальных метастаза в лимфоузлах, удаленных во время двухсторонней пахово-бедренной лимфодиссекции с или без предшествующей неоадъювантной химиотерапии у пациентов с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами >4 см. для определения дальнейшей тактики ведения пациентов.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется двухсторонняя тазовая лимфодиссекция (см. раздел 3.2.3) при обнаружении 2 и более метастазов, а также экстранодального распространения опухоли в лимфоузлах, удаленных во время двухсторонней пахово-бедренной лимфодиссекции с или без предшествующей неоадъювантной химиотерапии у пациентов с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами >4 см для достижения ремиссии. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения адъювантной химиотерапии (см. раздел 3.3) или химиолучевой терапии (см. раздел 3.4) при обнаружении 2 и более метастазов, а также экстранодального распространения опухоли в лимфоузлах, удаленных во время двухсторонней пахово-бедренной лимфодиссекции без предшествующей неоадъювантной химиотерапии у пациентов с РПЧ и пальпируемыми подвижными паховыми лимфоузлами >4 см.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

З.2.2.2. Лечение пациентов с РПЧ и пальпируемыми фиксированными паховыми лимфоузлами любых размеров

• Рекомендуется выполнение чрескожной биопсии увеличенных регионарных лимфоузлов пациентам с РПЧ и пальпируемыми фиксированными паховыми лимфоузлами любых размеров для определения дальнейшей тактики ведения пациентов. При отсутствии опухолевых клеток в биоптате показана открытая биопсия. Пациентам с отсутствием опухоли в биопсийном материале рекомендовано динамическое наблюдение. Подтверждение метастатического поражения данными патолого-анатомического исследования биопсийного материала является основанием для проведения неоадъювантной химиотерапии (см. раздел 3.3). Пациентам с ответом на системное лечение, позволяющим техническое удаление метастазов, показана двухсторонняя стандартная пахово-бедренная и тазовая лимфодиссекция. Пациентам без адекватного ответа на неоадъювантную химиотерапию рекомендована химиотерапия второй линии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• 3.2.3 Лечение пациентов с РПЧ и высоким риском развития метастазов в тазовые лимфоузлы, а также увеличенными тазовыми лимфоузлами

Метастазы в тазовые лимфоузлы выявляются только у пациентов с поражением паховых лимфоузлов. Риск метастазов в тазовых лимфоузлах при 2-3 паховых метастазах составляет 23%, >3 паховых метастазов - 56%. Экстранодальная экстензия метастазов в паховые лимфоузлы повышает риск развития тазовых метастазов до 30%.

• Рекомендуется пациентам с РПЧ и высоким риском метастазов в тазовые лимфоузлы (экстранодальное распространение опухоли, метастазы в 3 и более паховых лимфоузла) выполнять двухстороннюю тазовую лимфодиссекцию для профилактики метастазирования. Оптимальные границы тазовой лимфодиссекции при РПЧ не определены; в большинстве случаев в качестве анатомических ориентиров,

ограничивающих объем лимфодиссекции, используются: бифуркация общей подвздошной артерии - сверху, вход в бедренный канал - снизу, бедренно-половой нерв - латерально, боковая стенка мочевого пузыря - медиально, запирательная мышца - сзади. Тазовая лимфодиссекция может выполняться одномоментно с вмешательством на первичной опухоли и пахово-бедренной лимфодиссекцией или на втором этапе хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами, потенциально являющимся кандидатами для хирургического лечения, проведение неоадъювантной химиотерапии (см. раздел 3.3). При противопоказаниях к цитостатическому лечению неоадъювантная химиотерапия не проводится.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• , Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с ответом на неоадъювантную химиотерапию, позволяющим техническое удаление метастазов, двухсторонняя тазовая лимфодиссекция. Тазовая лимфодиссекция может выполняться одномоментно с вмешательством на первичной опухоли и пахово-бедренной лимфодиссекцией или на втором этапе хирургического лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с прогрессированием после . проведения неоадъювантнрй .химиотерапии назначение химиотерапии второй линии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендуется проведение химиолучевой терапии пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами, не являющимся кандидатами для хирургического лечения для достижения ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Химиотерапия в лечении пациентов с РПЧ

В связи с низкой заболеваемостью РПЧ в развитых странах крупных исследований, » - ' • _ _ », « : • . . посвященных вопросам лекарственного лечения РПЧ, не проводилось. В небольших сериях наблюдений и отдельных клинических случаях продемонстрирована эффективность полихимиотерапии, основанной на цисплатине**. Наиболее изученной является комбинация Т1Р (цисплатин**, паклитаксел, ифосфамид (см. ниже)). Исторической альтернативой режиму Т1Р является комбинация РР (цисплатин, фторурацил. (см. ниже)), которая оказалась эффективна у ряда пациентов, однако частота нежелательных явлений, ассоциированных с лечением, часто служила показанием к редукции доз в опубликованных сериях наблюдений. Применение режимов, основанных на блеомицине, у пациентов с РПЧ приводит к высокой частоте неприемлемой токсичности.

Эффективность и безопасность неоадъювантной химиотерапии при РПЧ мало изучена. Тем не менее, в исследовании II фазы частота объективных ответов на неоадъювантную химиотерапию в режиме Т1Р составила 50% при длительной беспрогрессивной выживаемости, достигшей 36,7%. Описаны случаи регрессии как первичной опухоли, так и регионарных метастазов с переходом в операбельное состояние после индукционной химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия при РПЧ не изучалась. Однако экстраполируя скудные данные, касающиеся применения противоопухолевых препаратов в неоадъювантном режиме, можно предположить, что у пациентов с высоким риском прогрессирования, не получавших химиотерапию до операции, адъювантное лечение может привести к улучшению результатов.

Некоторые авторы указывают на возможность использования в качестве радиомодификаторов у пациентов с РПЧ, получающих дистанционную лучевую терапию, препараты, доказавшие свою эффективность ,при плоскоклеточном раке других локализаций: Щисплатин** (в монорежиме или в комбинации с фторурацилом**), митомицина** (в монорежиме или в комбинации с фторурацилом**), а также капецитабин (см. ниже). Оптимальные дозовыережимы не определены. Схема радиомодификации определяется индивидуально.

Лекарственная терапия второй линии при РПЧ практически не изучена. Описаны отдельные случаи достижения ответа на монотерапию паклитакселом** (см. ниже) и ёцетуксимабом** (см. ниже).

• Рекомендуется назначение неоадъювантной химиотерапии у кандидатов для хирургического лечения РПЧ с верифицированными метастазами в паховые лимфоузлы >4

см и/или увеличенными тазовыми лимфоузлами с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется назначение индукционной химиотерапии пациентам с верифицированным РПЧ и нерезектабельной первичной опухолью (категория Т4) , и/или неудалимыми метастазами в паховые и/или тазовые лимфоузлы с целью уменьшения размеров опухоли и переводом ее в резектабельное состояние.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется назначение адъювантной химиотерапии пациентам с высоким риском прогрессирования РПЧ (категория N>N1) после радикального хирургического лечения, ранее не получавших химиотерапии для достижения ремиссии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется назначение системной химиотерапии пациентам с местно­ распространенным РПЧ, не являющихся кандидатами для дальнейшего хирургического лечения, неоперабельных рецидивах, а также при выявлении отдаленных метастазов РПЧ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в первой линии системной химиотерапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ использовать режимы, основанные на цисплатине для достижения терапевтического эффекта:

• Т1Р ( [ёпаклитаксел в/в в дозе 175 мг/м2 в 1-й день, ифосфамид** в/в в дозе 1200 мг/м2 в 1-й, 2-й и 3-й дни, цисплатии** в/в в дозе 25 мг/м2 в 1-й, 2-й и 3-й дни/, каждый 21 день. Периоперационная химиотерапия включает 4 лечебных цикла, самостоятельная химиотерапия подразумевает проведение 4-6 лечебных циклов;

• РР (цисплатин** в/в в дозе 70-80 мг/м2 в 1-й день, фторурацил** в/в в дозе 8001000 мг/м2 в 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни) каждый 21 или 28 день. Периоперационная химиотерапия включает 4 лечебных цикла, самостоятельная химиотерапия подразумевает проведение 4-6 лечебных циклов.

• При противопоказаниях к цисплатину допустима его замена на

• карбоплатин (внутривенно капельно, А1ЛС 3-5, каждый 21 или 28 день).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется во второй и последующих линиях терапии у кандидатов для цитотоксического лечения РПЧ для достижения ремиссии возможно назначение следующих режимов:

• монотерапия паклитакселом в/в в дозе 175 мг/м2 в 1-й день каждый 21 день. Количество лечебных циклов определяется индивидуально;

• монотерапия цетуксимабом в/в в дозе 400 мг/м2 (далее 250 мг/м2) в 1-й день каждые 7 дней или в/в в дозе 400 мг/м2 (далее 500 мг/м2) в 1-й день каждые 14 дней. Количество лечебных циклов определяется индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Лучевая терапия в лечении пациентов с РПЧ и метастазами в регионарные лимфоузлы

• Не рекомендуется рутинное применение неоадъювантной дистанционной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования у пациентов с РПЧ.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендуется рутинное применение адъювантной дистанционной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования у пациентов с РПЧ.

• Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: Неоадъювантная лучевая терапия у пациентов с РПЧ и метастазами в регионарные лимфоузлы не изучалась. Результаты работ, посвященных адъювантному облучению противоречивы.

• Рекомендуется назначение адъювантной химиолучевой терапии пациентам с высоким риском прогрессирования РПЧ (категория N>N1, наличие клеток опухоли по краю хирургического разреза) после хирургического лечения, а также пациентам с неоперабельными регионарными метастазами РПЧ для продления жизни пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -

Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов, страдающих РПЧ с хроническим болевым синдромом, соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию препаратами с эметогенным побочным действием, проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота.

• Рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений у пациентов с метастатическим поражением костей.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани.

М р 5

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по. профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения.

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, проведение профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

• Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении.

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, проведение коррекции гепатотоксичности. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики, и лечения гедатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества .клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность.

• Рекомендуется, профилактика, и лечение кардиоваскулярных осложнений пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную, терапию [108, 109,

• , м» 4 - \110 1111ч СЛ»*Ч ' ' " . Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность.

• Рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических, Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции.

• Рекомендуется нутритивная поддержка пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому). Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной. эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка.

• Рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность.

• Рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления.

• Рекомендуется профилактика и лечение мукозитов пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты.

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление.

Комментарии. Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (Ю: , год утверждения 2020, уууулу.сг.гозтшгсйау.пО и в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия.

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию, лечение синдрома анорексии-кахексии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексиикахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных.

• Рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп пациентам, получающим противоопухолевую лекарственную терапию при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. 3. и соавт. Центральный ' венозный доступ.

• Рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов пациентам, получающим противоопухолевую терапию. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения эксравазации изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов.

• Рекомендуется лечение хронического болевого синдрома пациентам, получающим противоопухолевую терапию.

• Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром.

• Рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций пациентам, получающим противоопухолевую терапию.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных 36 опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции.

• Рекомендуется мониторинг.и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов пациентам, получающим противоопухолевую терапию.

• Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты.

• Рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую терапию, профилактика и лечение неврологических осложнений. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств— 2).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения.

Диетотерапия

До настоящего времени не полученьГсколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть РПЧ, в связи с чем нецелесообразны какие-либо изменения в пр’ивычнбм 'рационе пациентов, если только ‘ они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний либо купирования или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургическое, лекарственное или лучевое).

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с РПЧ. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе метаанализах и систематических доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

Необходимо проводить реабилитацию, ориентируясь ? на " общие принципы реабилитации‘ Пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии. ' ' ' ’ ‘ '

• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с РПЧ. Предреабилитация включает .физическую подготовку (ЛФК), психологическую (нейропсихологическая реабилитация) и нутритивную поддержку, информирование пациентов. Предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологических заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5). . . . .

Комментарии: Психологическая поддержка в плане предреабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологиче'скЪй 'предрёабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения.

Реабилитаций при хирургическом лечении

' . > •>.: ■ -г • . . .>• . ,

Первый этап реабилитации при хипургическом лечении

• Рекомендуется мультидисциплинарный подход к обезболиванию болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде с возможным включением таких подходов, как физическая реабилитация (ЛФК), лечение положением, клинико-психологических методов коррекции боли (релаксации), чрескожной электронейростимуляции. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. При наличии показаний необходимо сочетать лечение положением, ЛФК, криотерапию на область операции, медицинский массаж, электротерапию с целью обезболивания. - . . .

Второй этап реабилитации .

• Рекомендуется пациентам при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую мануальный лимфодренаж (массаж нижней конечности), ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется для профилактики лимфостаза нижних конечностей после операции Дюкена проведение следующих мероприятий:

• о контроль веса, профилактика ожирения;

• о профилактика рожистого воспаления, уход за кожными покровами

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при возникновении лимфостаза необходимо обратить внимание на необходимость снижения веса.

Третий этап реабилитации

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Рекомендуется сочетание аэробной и силовой нагрузки.

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения (при отсутствии противопоказаний) медицинский массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости.

• Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2 ) -

Реабилитация при химиотерапии

• Рекомендуется всем пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, раннее начало физических нагрузок, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 3). Комментарии: применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейкопении и тромбоцитопении.

• Рекомендуется всем пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, проведение ЛФК, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой (нейропсихологическая реабилитация) в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: индивидуально подбирается объем и интенсивность ЛФК на фоне химиотерапии исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая), и увеличивается интенсивность ЛФК при улучшении общего состояния.

• Рекомендуется всем пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, при возникновении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии назначать 6- недельный курс терренного лечения (лечение ходьбой), который помогает контролировать клинические проявления полинейропатии.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, при возникновении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии применение низкоинтенсивной лазеротерапии для ее лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендуется пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, при возникновении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии низкочастотная магнитотерапия для ее лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендуется пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, при возникновении полинейропатии на фоне химиотерапии чрескожная электронейростимуляция в течение 20 мин. в день 4 нед. для ее лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

• Рекомендуется пациентам, получающим химиотерапевтическое лечение, проводить комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии.

• Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств —

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется всем пациентам после первичного лечения наблюдаться у врача-онколога (проводить физикальное обследование, сбор жалоб и анамнеза, инструментальные диагностические исследования) от 1 до 4 раз в год, в зависимости от конкретной клинической ситуации, в течение первых 5 лет, далее — ежегодно. Основной целью наблюдения является максимально ранее выявление местных рецидивов и прогрессирования РПЧ, так как это обеспечивает возможность эффективного лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: алгоритм обследования определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической. апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от

25.05.2019 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

• 1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;. •.
• 2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
• 3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
• 4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента рака полового члена врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам со злокачественными новообразованиями полового члена.

Срок выполнения . патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации рака полового члена, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного, (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение). . •

При подозрении и (или) выявлении.у.пациента РПЧ в ходе -оказания ему скорой медицинской .помощи .таких пациентов, переводят или . направляют в , медицинские организации. . оказывающие.медицинскую . помощь , пациентам ■ с онкологическими заболеваниями,-, для определения тактики ведения и. необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или. первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации ЗНО или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза ЗНО (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специщшстов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется в форме протокола, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

• Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов. с привлечением при - необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

• 1. наличие осложнений РПЧ, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
• 2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) РПЧ.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

• 1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
• 2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
• 3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачамиспециалистами медицинской организации, в которую планируется перевод. Критерии оценки качества медицинской помощи приведены в табл. 4.

Критерии оценки качества медицинской помощи

				Уровень	Уровень
	№	п/п	Критерии качества	достоверности	убедительности
				доказательств	рекомендаций
	1.		Выполнена патолого-анатомическая (морфологическая) верификация диагноза до	1	А
			начала лечения
	2.		Выполнено клинико-лабораторное обследование (для оценки степени	1	А
			распространения болезни) до начала лечения
	3.		Установлена стадия заболевания в соответствии с действующими	1	А
			классификациями ТИМ и ВОЗ
			Выполнено патолого-анатомическое	1	А
			(гистологическое) исследование удаленной
			опухоли, включая оценку состояния краев
4			резекции при выполнении
			органосохраняющего лечения и степени
			лекарственного патоморфоза в случае
			проведения неоадъювантной лекарственной
			терапии
			Проведена оценка гематологической и	1	А
5			негематологической токсичности в процессе
			лекарственной терапии

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости при РПЧ являются категория И, количество и локализация пораженных лимфоузлов, а также опухолевая пенетрация капсулы лимфоузлов. Среди пациентов с категорией N0 5 лет переживает 53100 %, N1-2 - 27 %, N3 - 0-38,4 %. Пятилетняя выживаемость пациентов с поражением 1 лимфоузла составляет 50 %, 2 и более — 7 %. В большинстве наблюдений опухоль прогрессирует медленно. Основными причинами смерти являются местные осложнения опухолевого процесса (инфекция, кровотечение).

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

, ' 1. Багрова Светлана Геннадьевна, к.м.н. научный сотрудник отделения химиотерапии №1 отдела лекарственного лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

. 2 . Буйденок Юрий Владимирович, д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник отделения интервенционной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

3. Виценя Марина Вячеславовна, к.м.н. старший научный сотрудник, кардиолог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

4. Владимирова Любовь Юрьевна, д.м.н. профессор, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России

,

5. ( Громова Елена Георгиевна, д.м.н.. врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ,

6. Исянгулова Алина Зульфатовна, к.м.н. врач-онколог поликлинического отделения ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер им. профессора М.З. Сигала Министерства здравоохранения Республики Татарстан» -

7. Карасева Вера Витальевна, д.м.н. профессор кафедры онкологии факультета усовершенствования врачей ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

8. Когония Лали Михайловна, д.м.н. профессор кафедры онкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

9. • •. Королева Ирина Альбертовна. д.м.н. профессор кафедры клинической медицины последипломного образования Медицинского университета «Реавиз»

10. Латипова Дилором Хамидовна, к.м.н. врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии, старший научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им, Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФБГОУ «СПбГПМУ» Минздрава РФ

11. Орлова Рашида Вахидовна, д.м.н. профессор, заведующая кафедрой онкологии медицинского факультета ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный университет», главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

12. Проценко Светлана Анатольевна, д.м.н. заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

13. Сакаева Дина Дамировна, д.м.н. профессор, заместитель главного врача по онкологии КГ «Мать и Дитя»

14. Семиглазова Татьяна Ю рьевна, д.м.н. профессор, заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, профессор кафедры ГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

15. Сомонова Оксана Васильевна, д.м.н. ведущий научный сотрудник НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

16. Стенина М арина Борисовна, д.м.н. ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

17. Сытов Александр Викторович, к.м.н. заведующий отделением-врачанестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава

18. Ткаченко Петр Евгеньевич, к.м.н. врач-терапевт, гастроэнтерологгепатолог отделения гепатологии, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава

19. Трякин Алексей Александрович, д.м.н. заместитель директора по научной работе, заведующий онкологическим отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №2 НИИ клинической онкологии им. акад. РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

20. Феоктистова Полина Сергеевна, к.м.н. заведующая отделением химиотерапии ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ

Блок по организации медицинской помощи:

1. Невольских А.А. д.м.н. заместитель директора по лечебной МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

2. Иванов С.А. профессор РАН, д.м.н. директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

3. Хайлова Ж.В. к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

4. Геворкян Т.Г. заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• врачи-онкологи;

• врачи-урологи;

• врачи-радиологи;

• врачи-радиотерапевты;

• врачи-хирурги;

• врачи-анестезиологи-реаниматологи;

• врачи-терапевты;

• врачи общей врачебной практики (семейной медицины);

• врачи-неврологи;

• врачи-генетики;

• врачи-патологоанатомы

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РПЧ в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики

(диагностических вмешательств)

Уровень	Расшифровка
достоверности
доказательств
1	Систематические обзоры исследований с контролем референтным
	методом или систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референтным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований, с
	применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референтным методом
	или исследования с референтным методом, не являющимся
	независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень	Расшифровка
достоверности
доказательств

	1	Систематический обзор рандомизированного клинического
		исследования с применением метаанализа
	2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и
		систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
		рандомизированных клинических исследований, с применением
		метаанализа •
	3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
		когортные исследования
	4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
		серии случаев, исследования «случайконтроль»
.	5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
		(доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень	Расшифровка
убедительности
рекомендаций
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, все исследования
	имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество,
	их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
	имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество
	и/или их выводы по интересующим исходам не являются
	согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
	качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
	являются неважными, все исследования имеют низкое
	методологическое качество и их выводы по интересующим исходам
	не являются согласованными)

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Алгоритм выбора тактики лечения регионарных метастазов у пациентов с РПЧ.

Регионарные лимфоузлы	Дополнительные характеристики	Лечебная тактика
	Первичная	Динамическая биопсия сторожевого лимфоузла (при
	опухоль Т15, Та,	положительном результате - двухсторонняя
	Т1а01	стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция).
		Если динамическая биопсия сторожевого лимфоузла
		невозможна - динамическое наблюдение
	Первичная	Модифицированная двухсторонняя стандартная
	опухоль Т1а02	пахово-бедренная лимфодиссекциясо срочным
Паховые		патолого-анатомическим исследованием (при
лимфоузлы		положительном результате - стандартная пахово­
не		бедренная лимфаденэктомия со стороны обнаружения
пальпируются		метастаза или метастазов). Альтернатива -
		динамическое наблюдение
	Первичная	Модифицированная двухсторонняя стандартная
	опухоль Т>Т1а,	пахово-бедренная лимфодиссекциясо срочным
	03-4	патолого-анатомическим исследованием (при
		положительном результате - стандартная пахово­
		бедренная лимфаденэктомия со стороны обнаружения
		метастаза или метастазов)
	Первичная	• Чрескожная биопсия под УЗ-контролем
	опухоль Т15, Та,	о Отрицательный результат чрескожной биопсии:
	Та01	открытая биопсия
	Паховые	о Отрицательный результат открытой биопсии:
	лимфоузлы <4 см,	динамическое наблюдение
	подвижные	о Положительный результат биопсии:
		двухсторонняя стандартная пахово-бедренная
		лимфодиссекция
		• Экстранодальный рост опухоли, 3 и более
		метастазов в паховые лимфоузлы
		о двухсторонняя тазовая лимфодиссекция
Паховые лимфоузлы пальпируются	Первичная опухоль Т>Т1а, 0 0 1	о рассмотреть возможность проведения адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии • Двухсторонняя стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция
	Паховые	• Экстранодальный рост опухоли, 3 и более
	лимфоузлы <4 см, подвижные	метастазов в паховыве лимфоузлы - двухсторонняя тазовая лимфодиссекция
	Паховые	• Чрескожная биопсия под УЗ-контролем
	лимфоузлы >4 см,	о Отрицательный результат чрескожной биопсии:
	подвижные	открытая биопсия
		о Отрицательный результат открытой биопсии:
		динамическое наблюдение
		о Положительный результат биопсии:
		неоадъювантная химиотерапия, двухсторонняя
		стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция
		• Экстранодальный рост опухоли, 3 и более
		метастазов в паховые лимфоузлы
		о двухсторонняя тазовая лимфодиссекция

		о рассмотреть возможность проведения
		адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии
		(если не проводилась неоадъювантная химиотерапия)
	Фиксированные	• Чрескожная биопсия под УЗ-контролем
		о Отрицательный результат чрескожной биопсии:
		открытая биопсия
		о Отрицательный результат открытой биопсии:
		динамическое наблюдение
		о Положительный результат биопсии:
		индукционная химиотерапия, двухсторонняя
		стандартная пахово-бедренная, тазовая
		лимфодиссекция, при ответе на лечение
	Не увеличены, рИО-Ш	Тазовая лимфодиссекция не показана
	Не увеличены, рИ2	Двухсторонняя тазовая лимфодиссекция
Тазовые лимфоузлы	Увеличены, потенциально удалимы	Неоадъювантная химиотерапия, двухсторонняя тазовая лимфодиссекция
	Увеличены, потенциально неудалимы	Индукционная химиотерапия, двухсторонняя тазовая лимфодиссекцияпри ответе на лечение

Таблица 3. Режимы лекарственной терапии, рекомендованные для лечения РПЧ

Режим/препарат	Доза	Путь введения	Дни
Неоадъювантная, адъювантная и 1-я		линия паллиативной лекарственной
терапии
Т1Р (каждые 21 день):
Паклитаксел1*	175 мг/м2	В/в в течение 3 часов	1-й
Ифосфамид**	1200 мг/м2	В/в в течение 2 часов	1-3-й
Щисплатин**	25 мг/м2	В/в в течение 2 часов	1-3-й
РР (каждые 21-28 дне й):
Фторурацил**	800-1000 мг/м2	В/в 24-часовая инфузия	1-4-й
Щисплатин**	70-80 мг/м2	В/в в течение 2 часов	1-й
Вторая и последующие линии паллиативной лекарственной терапии
Щетуксимаб**	400 мг/м2, далее	В/в в течение 1 часа.	1-й
еженедельно	250 мг/м2	В/в в течение 1 часа
Щетуксимаб**	400 мг/м2, далее	В/в в течение 1 часа	1-й
каждые 14 дней	500 мг/м2	В/в в течение 1 часа
Паклитаксел	175 мг/м2	В/в капельно	1-й
каждые 21 день

Радиосенсибилизирующая химиотерапия как составляющая сочетанной химиолучевой терапии

Щисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно, всего 6 введений (но не более 70 мг на введение суммарно)

Щисплатин** 75мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни + фторурацил** 1000 мг/м2/день в/в 24часовая инфузия в 1-4-й и 29-32-й дни

Митомицин 10 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни (но не более 20 мг на введение суммарно) + фторурацил 1000 мг/м2/день в/в 24-часовая инфузия в 1-4-й и 29-32-й дни

Капецитабин 1650 мг/м2/день внутрь в дни лучевой терапии в течение всего курса лучевой терапии.

Примечание. В режимах с аналогами пиримидина фторурацил** может быть заменен на капецитабин** 1650 мг/м2/день внутрь в дни лучевой терапии в течение всего курса лучевой терапии.

Приложение В. Информация для пациентов

Пациента информируют о клинической картине и методах диагностики/стадирования РПЧ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами/осложнениями. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научнопопулярной литературой о РПЧ.

Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения РПЧ, о важности регулярного обследования.

Самостоятельный контроль зд4?.течениемм,заболевз.н, со ч стороны пациента невозможен, частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае. ,

При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом