Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела

Определение

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела — группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки.

Термины и определения

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Уровни достоверности доказательств — отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказа­ тельств.

Уровни убедительности рекомендаций - в отличие от уровней достоверности до­ казательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешатель­ ства, но и в том, что следование рекомендациям принесут в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;

II этап реабилитации - реабилитация в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации);

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителядефектолога).

РОЬРНИ - режим химиотерапии: иринотекан** (180 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), кальция фолинаг** (400 мг/м2 в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м2 в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м2, по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса - на 15-й день.

тРОЬГОХб (далее по тексту - РОЬРОХ) - режим химиотерапии; оксалиплатин** (85 мг/м2 в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м2 в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м2 в/в струйно) и 46- часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м2, по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса - на 15-й день.

ГОЬРОХ1М - режим химиотерапии: иринотекан** (165 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), оксалиплатин** (85 мг/м2 в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (200 мг/м2 в/в в течение 2 ч) с последующей 46-часовой инфузией фторурацила** (3200 мг/м2). Начало очередного курса - на 15-й день.

РХОХ - режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м2 в течение 2 ч в 1, 15 и 29-й дни каждого цикла), кальция фолинат** (250 мг/м2 в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила (500 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед с последующим 2-недельным перерывом) или оксалиплатин (85 мг/м2 в течение 2 ч в 1-й день, кальция фолинат** (60 мг/м2 в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м2) в 1 и во 2-й день 1 раз в 2 недели.

14огсИс РЬОХ - Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м2 в/в в течение 2 ч 1 день + кальция фолинат** в дозе 60 мг/м2 в/в струйно с последующим болюсным введением фторурацила в дозе 500 мг/м2 в 1 и 2-й дни. Начало очередного курса — на 15-й день

ХЕЬОХ - режим химиотерапии: оксалиплатин** (130 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день), капецитабин** (1000 мг/м2 2 раза в сутки в 1-14-й дни). Начало очередного курса - на 22-й день.

ХЕЫМ - режим химиотерапии: # иринотекан** в виде 90-минутной инфузии (180— 200 мг/м2 в 1-й день), капецитабин** (1600-1800 мг/м2 в сутки внутрь в 1-14-й дни). Начало очередного курса - на 22-й день.

1РЬ - комбинация иринотекана** с болюсными введениями кальция фолината** и фторурацила

Этиология и патогенез

У 3-5 % пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых - синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и АЯ/7УЯ-ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.

Эпидемиология

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этого заболевания.

Особенности кодирования по МКБ-10

С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки

С 18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка

С 18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки

С 18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки

С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

С 18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки

С 18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

• С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С 18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

Б01.0 Карцинома т зйи ободочной кишки

• 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019)1 Эпителиальные опухоли I. Доброкачественные опухоли:

8211/0 Тубулярная аденома

8261/0 Ворсинчатая аденома

8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

8220/0 Аденоматозный полип

8213/0 Зубчатая дисплазия

8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени III. Рак:

8140/3 Аденокарцинома, БДУ2

8213/3 Зубчатая аденокарцинома3

8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома4

8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома

1 Действующая гистологическая классификация приведена в сокращенном варианте.

Аденокарцинома кишечного типа, без дополнительного уточнения. По степени дифференцировки

(и соответствующей степени злокачественности) опухоли делятся на высокодифференцированные/01

(96-100% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), умеренно дифференцированные/02 (50-95 % эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), низкодифференцированные/ОЗ (0-49 % эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами).

3 При правосторонней локализации' опухоль часто ассоциирована с микросателлитной нестабильностью высокого уровня (М81).

• 4 Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака

(1п1егпа1юпа1 Аепсу Гог КезеагсЬ оп Сапсег) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г.

8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома5. 8490/3 Рак с диффузным типом роста. 8490/3 Перстневидно-клеточный рак6. 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак. 8510/3 Медуллярный рак7. 8220/3 Недифференцированный рак, БДУ8. 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом9. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, БДУ. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, 01. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, 02. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, ОЗ. 8246/3 Нейроэндокринный рак, БДУ10. 8041/3 Мелкоклеточный рак. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак. 8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование11

5 Диагноз устанавливается, если >50 % объема опухоли представлено внеклеточной слизью, допустимо наличие перстневидноклеточных элементов (<50 % всех клеток инвазивной опухоли). Оценка степени дифференцировки аналогична таковой при типичной аденокарциноме. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с М81.

6 Диагноз устанавливается, если >50 % клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с М81.

*7 При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с М81.

О Является диагнозом исключения: устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии).

О Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака

(1п1егпаиопа1 Аепсу Гог КезеагсЬ оп Сапсег) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует 03-04.

10 Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии).

11 Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований: смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна составлять не менее 30 %).

Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (01-04):

• аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы 01-02),

аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы 03).

Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и сли­ зистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности.

Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом.

Клиническая картина

Заболевание может манифестировать симптомами нарушения функции желудочнокишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, лихорадки, выделения крови и слизи с калом. Также заболевание может начинаться с картины острой или частичной кишечной непроходимости.

Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

I

Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т15 - преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки).

Т1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т2 - опухоль распространяется в мышечный слой.

ТЗ - врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку.

В отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ ТЗ применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку).

Т4 - прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину.

Т4а - опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т46 - опухоль прорастает в другие органы и структуры.

Диагностика заболевания или состояния

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у 3-5 % пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них — синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и МИТУН-ассоциированный поли поз.

• Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям АтзЮгбат II (приложение Г1), рекомендациям ВеШезба (приложение Г2) и критериев НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих (Приложение Г) у всех пациентов с раком ободочной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям АтзХеЫат II, НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих или рекомендациям ВебкзАа целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации не­ спаренных оснований иммуногистохимическим (ИГХ) методом, а при обнаружении дан­ ного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы ММК для поиска, наследственного патогенного варианта. Если же у паци­ ента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли; и она об­ наруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репара­ ции неспаренных оснований ИГХметодом - нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы ММК. Если при секвенировании генов ММК патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом МЬРА.

В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы ММК.

Физикальное обследование

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий трансректальное пальцевое исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). • Рекомендуется определение функционального статуса пациента по шкале ЕСОО или по шкале Карновского перед началом любого противоопухолевого лечения с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных - при наличии клинических показаний. Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам на этапе первичного стадировапия. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учетом его особенностей.

• Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое- исследование для выявления мутаций в генах ККА8, ЫКА8 (с указанием мутации - приложение А4), В КАР' (с указанием класса мутации - приложение А5) и определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (А08.30.040), экспрессии или амплификации Нег2 ( А08.30.013.001, А08.30.036, А08.30.037), если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса. Если мутации в генах ККА8, ЫКА8, ВКАР определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. Анализ циркулирующей опухолевой ДНК может быть использован при невозможности проанализировать опухолевый образец и может не отражать весь спектр молекулярных изменений в опухоли. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах КА8, необходимо рассмотреть возможность обращения вреференсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов ЫТКК, К081 (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена К081), АЬК (Молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена АЬК), КЕТ (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене КЕТ в биопсийном (операционном) материале) в связи с относительно высоким шансом га наличия и наличия таргетных препаратов, нацеленных на данные мутации. В отсутствии микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах РОЬЭ1 и РОЬЕ, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена ИРУ Б: с.1905+1С>А (г$3918290), с.2846А>Т (гзб7376798), с.1679Т>С (Ъ558860б2) и с.1236С>А (гз56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов (Определение полиморфизма гена ИРУ И методом ПЦР). При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы, то есть при интерпретации результата нужно учитывать роль аллельного баланса в проявлении фенотипического признака. Однако редкость гомозиготных вариантов данных мутаций не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана, возможно рассмотреть определение мутаций гена 11СТ1А1 (Определение полиморфизма гена 11СТ1А1), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. При местнораспространенном раке ободочной кишки (сТЗЫ12М0, сТ4Ы0-2М0) до начала лечения желательно выполнять определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента в тане рассмотрения возможности назначения неоадъювантной системной терапии.

• Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

• при соответствии пациента критериям Ашз1егс1аш II (приложение С), НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих или рекомендациям ВеШезба (приложение Г) и (или) наличии в его опухолевом образце М8ШММК.

2. Подозрение на семейный аденоматоз - секвенирование гена АРС и поиск крупных делеций/вставок методом МЬРА (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене АРС в крови):

• при наличии у пациента более 100 полипов кишечника или при наличии у пациента родственника 1 линии с установленным диагнозом семей­ ного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленным патогенным вариантом гена АРС).

3. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов) - секвенирование гена АРС (Молекулярно-генетическое исследование мута­ ций в гене АРС в крови). АЯ/7УЯ-ассоциированный полипоз - секвенирование гена М11ТУН- пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицатель­ ным анализом на патогенный вариант АРС :

• пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

• пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34—44 лет). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: за исключением МПТУН-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокаче­ ственных заболеваний пациентам с исключенными семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация врача-генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца — Егерса, Ли — Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака, ЫТНЫ-ассоциированного по­ липоза, РОЮ1 и РОЬЕ-ассоциированных полипозов, РТЕЫ-гамартомных опухолевых син­ дромов

Рекомендуется всем пациентам с целью постановки диагноза проводить патолого­ анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры:

• 1. Длина удаленного отрезка кишки (см).
• 2. При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислись их, указав размеры (см).
• 3. Размеры опухоли (см).
• 4. Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки вблизи опухоли.
• 5. Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см).
• 6. При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно.

В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить сле­ дующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики даль­ нейшего лечения:

• 1. Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.).

2. Степень злокачественности опухоли {после проведения неоадъюваптной терапии не оценивается ).

3. Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии).

4. Глубина инвазии (рТ).

5. Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

• 6. Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
• 7. Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

8. Указать общее число исследованных лимфатических узлов.

9. Указать число лимфатических узлов с метастазами (рИ+).

10. Указать число лимфатических узлов с микрометастазами12 (рИ+).

11. Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками13

(рМО).

12. Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13. Гистологическая, градация инвазивного фронта опухоли (1итог-ЪисМт) по 3- ступенчатой схеме 1п1егпа1юпа1 Титог ВисИтд Сопзепзиз СопГегепсе {после проведения неоадъюваптной терапии не оценивается).

14. Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без' предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии).

15. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

12 Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2-2 мм.

13 Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

16. Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

17. Поражение наиболее удалённого от опухоли лимфатического узла вдоль сосудистого пучка - лимфатический узел маркирован врачом-хирургом (отрицательный результат также должен быть констатирован).

18. При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли и название использованной шкалы по оценки регрессии опухоли (предпочтительно использование шкал Мапйагй или Куап).

• 13 Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении 0,2-2 мм. 14 Скопления опухолевых клеток в лимфатическом узле в наибольшем измерении менее 0,2 мм.

Рекомендуется в случае показаний к определению биомаркеров и их выполнении с помощью иммуногистохимически реакций при микроскопическом описании при патологоанатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных исследований:

• 1. Статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит ММК. (антитела к белкам МЬН1, РМ82, М8Н2 и М8Н6, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13285, РЗН 2020/13154, РЗН 2020/13153, РЗН 2021/13312).
• 2. Наличие в опухоли мутации ВКАРУ600Е может быть определено и с помощью иммуногистохимического теста (рекомендовано к использованию антитело ВКАРУ600Е клон УЕ1, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/13032).
• 3. Наличие в опухоли экспрессии Нег2 (рекомендовано к использованию антитело Нег2, клон 4В5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствие с результатами валидационного исследования или с применением шкалы для аденокарциномы желудка).
• 4. Наличие в опухоли экспрессии РГП1К (рекомендовано к использованию антитело рап-ТКК, клон ЕРШ 7341, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/14900).
• 5. Наличие в опухоли экспрессии АЬК (рекомендовано к использованию антитело АЬК, клон 05РЗ, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/9786).
• 6. Наличие в опухоли экспрессии КО81 (рекомендовано к использованию антитело К081, клон 8Р384, интерпретация результатов в соответствие с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13902).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказа­ тельств - 2).

Инструментальные диагностические исследования

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией (Биопсия ободочной кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3-5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастают при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). При выявлении синхронных полипов толстой кишки показано их удаление (Удаление полипа толстой кишки) до начала лечения рака ободочной кишки с целью исключения случаев синхронного рака на фоне полипов.

• Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей провести ирригоскопию или КТ-колонографию (Компьютерно­ томографическая колоноскопия) до начала лечения, либо тотальную колоноскопию в течение 3-6 мес после операции.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: в 4-5 % случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторнойревизии во время операции. Ввиду этого полное обследование толстой кишки рекомендуется всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности — не позднее чем через 6 мес после него. КТколонография по сравнению с ирригоскопией характеризуется большей чувствительностью в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

• Больным раком ободочной кишки до начала специфического л противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 ).

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с использованием неионных ■ йодсодержащих препаратов в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки. МРТ обладает большей, чем КТ, чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения печени, однако уступает КТ в оценке локальной распространенности опухоли ввиду более низкого пространственного разрешения. В протоколе КТ или МРТ следует отражать: расстояние от края опухоли до наиболее близкого анатомического ориентира (купола слепой кишки, печеночного/селезеночного изгиба или анального отверстия), протяженность опухоли вдоль кишечной стенки, наличие инвазии в мезоколон и ее глубину, наличие инвазии в брюшину, наличие лимфатических узлов мезоколона и забрюшинного пространства с признаками метастатического поражения и их размеры, наличие отдаленных метастазов, локализованных по брюшине и во внутренних органах.

• Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной полости с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при раке ректосигмоидного отдела и раке дистальной трети сигмовидной кишки толстой кишки до начала лечения выполнять магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса. Внутривенное контрастирование при МРТ малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо четко сформулировать цель исследования и указать предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.

• Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ с внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространенность процесса в печени.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: для оценки резектабелыюсти метастазов колоректального рака в печени предпочтительна МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме ИШ. МРТ позволяет у 10-20 % пациентов выявить не определяемые по данным УЗПметастазы и сократить количество эксплоративиых операций и операций в объеме К2. Пациентам с противопоказаниями к проведению МРТрекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием или позитроиной эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ-КТ) с 18-фтордезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием). МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размером <1 см, при этом предпочтение следует отдавать МРТ с парамагнитными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени. Не допускается планирование резекции метастазов на основании только данных УЗИ печете или КТ без внутривенного контрастирования.

• Рекомендуется при сомнительном подозрении на метастатическое поражение печени выполнять биопсию очаговых образований под контролем УЗИ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию (Сцинтиграфия костей всего тела) или ПЭТ/КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется биопсию лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, выполнять под контролем УЗИ или КТ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения.

Комментарии: метаанализ данных рандомизированных исследований, посвященных оценке необходимости выполнения ПЭТ-КТдля исключения экстрапеченочныхметастазов при решении вопроса о проведении метастазэктомии печени, показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения у 8% пациентов и не влияет на общую выживаемость.

• Рекомендуется выполнять лапароскопию (Лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется выполнять МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при сомнительном результате биопсии выполнять ее повторно для исключения или подтверждения наличия рака ободочной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при отрицательном результате повторной биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения очередной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических исследований [ 11 -

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Бодиплетизмография), ультразвуковая допплерография сосудов шеи (Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) и нижних конечностей, (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов.

• Рекомендуется рассматривать возможность применения программ машинного обучения (истусственного интеллекта) в патомофрологических, молекулярногенетеичсеких исследованиях, средствах визализации злокачесвтенных опухолей в рамках научных работ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

N - вовлечение регионарных лимфатических узлов:

Ых - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

Ы1а - метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N16 - метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах.

• N 10 - диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

• N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

№а - поражено 4-6 регионарных лимфатических узлов.

• N26 - поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов.

МО - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

М1а - наличие отдаленных метастазов в 1 органе. '

М16 - наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.

М1 с - метастазы по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Таблица 1. Стадии рака толстой кишки

	Стадия	т		N		М
0		1з		0		0
I		1,2		0		0
II		3,4		0		0
НА		3		0		0
ИВ		4а		0		0
НС		46		0		0
III		Любая		1,2		0
ША		1,2		1		0
		1		2а		0
ИГО		3,4а		1		0
		2,3		2а		0
ШС		46	1,	2а,	26	0

		4а	2а	0
	'	3,4а	2Ъ	0
IV		Любая	Любая	1
1Уа		Любая	Любая	1а
1УЬ		Любая	Любая	1Ъ
ГУс		Любая	Любая	1с

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2.

Таблица 2. Расположение регионарных лимфатических узлов	Таблица 2. Расположение регионарных лимфатических узлов
в зависимости от локализации первичной опухоли
Локализация опухоли	Локализация регионарных лимфатических узлов
Червеобразный отросток	Вдольа. ПеосоПса_
Слепая кишка	Вдольа. ПеосоПса,а. соИса Пех1га
Восходящая ободочная кишка	Вдольа. ПеосоПса, а. соНса Иех1га, а. соНса тесПа_
Печеночный изгиб ободочной кишки	Вдольа. соНса Пех(га, а. соНса тесПа_
Поперечная ободочная кишка	Вдольа. соНса Пех(га, а. соНса тесПа, а. соНса зт'Шга,_ а. те$еп1епса т/епог
Селезеночный изгиб	Вдольа. соИса тесПа, а. соНса зтШга, а. тезеп(епса_
ободочной кишки	т/епог
Нисходящая ободочная кишка	Вдольа. соИса зтШга, а. тезеШепса т/епог_
Сигмовидная кишка	Вдольаа. зщтоШеае, а. соНса зтШга, а. гесШНз_ зирепог, а. тезеп1епса т/епог

При планировании местного иссечения рака ободочной кишки Т1 рекомендовано уточнять стадию заболевания на основании данных магнитно-резонансной томографии

(МРТ) и колоноскопии в сочетании с одновременной оценкой степени инвазии ультразвуковым методом по нижеследующим критериям.

Т1зш1 - глубина инвазии опухоли в подслизистый слой до 1/3 его толщины.

Т1зш2 - умеренная глубина инвазии опухоли в подслизистый слой - до 2/3 его толщины.

Т1зтЗ - полная инвазия опухоли в подслизистый слой - на всю его толщину.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала. Стадирование по КлкисЫ или На1й возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки.

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки рекомендовано стадирование по результатам морфологического исследования.

Уровень 0 - отсутствие инвазивной карциномы.

Уровень I - инвазия в «головку» полипа.

Уровень II - инвазия в «шейку» полипа. Уровень III - инвазия в «ножку» полипа. Уровень IV - инвазия в «основание» полипа.

Уровни 1-Ш соответствуют Т1зт1, а уровень IV может соответствовать Т1зт1-

Т1зтЗ.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических ре­ комендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем в конкретной клинической ситуации оно определяется инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с учетом описанных в инструкциях мер предосторожности; также возможна коррекция доз в зависимости от состояния пациента. Отклонения от инструкции должны быть оправданы клинической ситуацией и подтверждены решением врачебной комиссии медицинской организации. Смена режимов химиотерапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает про­ ведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака ободочной кишки или ректосиглюидного перехода рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций .

Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке ободочной кишки или ректосигмоидного перехода соответствуют рекомендациям, представленным в клинических ре­ комендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишеч­ ной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов.

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.

• При раннем раке ободочной кишки 0-1 стадии ("Пз-ТШОМО) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при определении тактики лечения следует учитывать прогностические факторы. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. При выявлении после эндоскопического удаления факторов неблагоприятного прогноза выполняют резекцию соответствующего участка ободочной кишки.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• о >03, о поражение краев резекции, о лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,

о IVуровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки).

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки допускается при инвазивных формах рака ободочной кишки (уровни 1-111 по классификации На%Ш) при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Выявление по данным патолого-анатомического исследования биопсийного материала низкой степени дифференцировки опухоли и/или определение при эндоскопическом исследовании уровня IV по классификации НауШ и/или глубины инвазии >иТ1зт1 (при эндоскопическом УЗИ) является абсолютным противопоказанием к выполнению эндоскопической резекции слизистой оболочки (требуется удаление сегмента кишки). Наличие инвазивного рака в полипах на широком основании (>Т1зт1) приравнивается к уровню IV по классификации НаууШ и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Остальные факторы неблагоприятного прогноза (поражение краев резекции, лимфатическая, сосудистая, периневральная инвазия) определяются после эндоскопической резекции. При их выявлении осуи}ествляют дополнительную резекцию соответствующего сегмента кишки.

• При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки 1-Ш стадий (Т1зт2-4Ы0-2М0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при резектабельном местно-распространенном раке ободочной кишки II стадии (Т4Ы0М0) или III стадии (ТЗ-4Ы1-2М0) левосторонней локализации и отсутствии М81/6ММК возможно рассмотреть проведение в течение 6-12 недель химиотерапии по схеме PD1Р0Х или ХЕЬОХ при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения. Проведение неоадъювантной химиотерапии снижает риск резекции других органов при стадии Т4Ь и не подразумевает добавления таргетиых препаратов или интенсификации режима лечения до PD1РОХ1Ш. При резектабельном местно­ распространенном раке ободочной кишки III стадии (Т1-4Ы1-2М0) независимо от локализации, при наличии М81/ВММК возможно рассмотреть проведение в течение 12-27 недель терапии пембролизумабом** или ниволумабом** или Нпролголимабом ши комбинацией ипилимумаба** и ниволумаба** при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения.

• При нерезектабельном раке ободочной кишки (сТ4Ы0-2М0) рекомендуется направлять пациентов в крупные медицинские организации, в которых имеется опыт лечения данной группы пациентов, для повторной оценки возможности удаления опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при нерезектабелыюм раке ободочной кишки (Т4ЬЫ0-2М0) рекомен­ дуется проведение индукционной химиотерапии на основе оксалиплатина и фторипиримидинов (6—12 недель) с последующим направлением пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли. У пациентов с М81 реко­ мендуется проведение предоперационной иммунотерапии (пембролизумабом, ниволумабом**, пролголимабом** или комбинацией ниволумаба** с ипилимумабом**) на протяже­ нии до 12-27 нед. при отсутствии прогрессирования и до 12 мес. при сохраняющейся нерезектабелъности: При невозможности хирургического лечения в объёме КО-1 опера­ ции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничи­ ваются формированием обходных анастомозов / колостомы / илеостомы. В дальнейшем пациентам показана противоопухолевая лекарственная терапия по принципам лечения ме­ тастатического колоректального рака. При раке толстой кишки у функционально неопе­ рабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется про­ ведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматиче­ ской терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование раз­ грузочной кишечной стомы, если риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противо­ показаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с уча­ стием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

• При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или легких (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения К.О-резекции метастазов рака ободочной кишки в печени или легких, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проводить резекцию указанных органов с метастазами (Резекция печени атипичная, Резекция сегмента (сегментов) печени, Гемигепатэктомия, Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, «Резекция легкого (более одной доли»), Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется тактику лечения всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на врачебном консилиуме, обсуждать совместно с врачами-торакальными хирургами или абдоминальными врачами-хирургами, или врачами-хирургами, специализирующимися на хирургии печени, с целью корректной и своевременной оценки резектабельности метастатических очагов.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов можно добиться при достижении края резекции >1 мм. Операцию необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затруднит их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (при угрозе кишечной непроходимости или кровотечения) на 1-м этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная абляция метастазов в печени или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства; так и самостоятельным методом лечения при невозможности хирургического удаления. Применение локальных методов лечения метастазов может рассматриваться как при олигопрогрессировании, так и при олигометастатическом поражении органов и во второй и последующих линиях системного лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в 1-й линии терапии.

• При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется их хирургическое удаление, при этом в случае функциональной переносимости предпочтение отдается одномоментным хирургическим вмешательствам. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

• При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения резекции в объеме К.0 или К.1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 мес. лечения по схеме РОЬРОХ, ХЕЬОХ, применение аналогов пиримидинов в монорежиме).

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (РОЬРОХ, ХЕЬОХ). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Роп% или любой другой). После 8-12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности б мес. Добавление моноклональных антител (МКА) к химиотерапии при резектабельных метастазах в печени не показано, так как оно может ухудшить отдаленные результаты. При низком риске прогрессирования заболевания (например, при низком риске по классификации Роп или любой другой), возможна опция и наблюдения, если хирургическое удаление метастазов выполнялось на первом этапе _

• При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, цель которой - достижение объективного эффекта и переход нерезектабельных метастазов в резектабельные (РОЬРОХ, ХЕЬОХ или РОЬРПИ, ХЕЫК.1, РОЬРОХНП). Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: оптимальной опцией для повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации РОЬРОХНП. После 4-6 циклов следует повторно оценить резектабелъность, при отсутствии прогрессирования осуи{ествляют одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее проводится адъювантная химиотерапия по программе РОЬРОХ или ХЕЬОХ до достижения суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования метастатических очагов или невозможности их удаления лечение проводят в соответствии с принципами, которые указаны в пункте, описывающем лечение пациентов с нерезектабельными метастазами [1 б].

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации КА8 и ВКАР, отсутствие гиперэкспрессии или амплификации Нег/2 и отсутствия М81 рекомендуется рассмотреть возможность добавления к химиотерапии (режимы РОЬРПП, РОЬРОХ, РОЬРОХНП) цетуксимаба** или панитумумаба** независимо от локализации первичной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Комбинация РОЕРОХ1К1 с анти-ЕСРК-антителами характеризуется большей токсичностью и не привела к увеличению частоты объективных эффектов и выживаемости в сравнении с двойными комбинациями и антиЕСРК - антителами.

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае наличия мутации КАЕ рекомендовано рассмотреть возможность добавления бевацизумаба к режимам химиотерапии РОЬРОХ, ХЕЬОХ, РОЬРГО.1 или РОЬРОХШ.1 независимо от локализации первичной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации ВКАР и отсутствии М81 рекомендовано добавление бевацизумаба к режимам химиотерапии РОЬРОХ, ХЕЬОХ, РОЬРШ.1 или РОЬРОХШ! независимо от локализации первичной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случае назначения таргетных препаратов после перехода мета­ стазов в резектабельное состояние и выполнения КО-резекции метастатических очагов проводится химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб** и иринотекан** следует в послеоперационном периоде отменить. При К1/2 резекции возможно продолжение предоперационной комби­ нации химиопрепаратов и МКА до суммарной продолжительности 6 мес.

• При потенциально резектабельных метастазах при М81 рекомендовано назначение в 1-й линии комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** или, при отсутствии мутаций в генах КАЕ, пембролизумаба**, ниволумаба** или пролголимаба в монорежиме до прогрессирования или перехода опухоли в резектабельное состояние. Также допустима комбинация режимов РОЬРОХ или ХЕЬОХ с ниволумабом или пембролизумабом. Оптимальная продолжительность иммунотерапии после выполнения КО-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется продолжать до 1 года с учетом предоперационного этапа.

Уровень убедительности рекомендаций для пембролизумаба - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Уровень убедительности рекомендаций для комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** — А (уровень достоверности доказательств — 2).

Уровень убедительности рекомендаций для монотерапин ниволумаба** и пролголимаба** - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (РОЬРОХ, ХЕЬОХ, ХЕЫК.1, РОЬРНП, РОЬРОХПИ) с добавлением или без добавления таргетных препаратов (цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб**) или, при М81, монотерапии анти-PD1-антителами - ниволумабом** или пембролизумабом** или пролголимабом** - в монорежиме, или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: цетуксимаб** или панитумумаб применяются при отсутствии мутации ВАЗ, ВВАР и отсутствии гиперэкспрессии НЕВ-2 / пей и отсутствии М81, а также при локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки (границей которых считают селезеночный изгиб ободочной кишки), бевацизумаб— вне зависимости от статуса ВАЗ и ВВАР и локализации первичной опухоли. Цетуксимаб** и панитумумаб** не должны применяться в комбинации с капецитабином** (монотерапия капецитабином, режимы ХЕЮ Х и ХЕЫВ1) или аналогами пиримидинов в струйных режимах (режим Мейо, РЮХ, ЫогсИс Р1ох, 1РЕ). При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-ЕСРВантителами отдается режимам РОЬРОХ или РОЕР1В1. При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом отдается режиму РОЕРОХ1В1. У пациентов с мутациями в генах ВАЗ, ВВАР, гиперэкспрессии НЕВ2пеи вне зависимости от локализации первичной опухоли рекомендуется применение бевацизумаба в комбинации с режимами РОЕРОХ, РОЬР1В1, ХЕЮХ, ХЕЫВ1, РОЕРОХ1В1, монотерапия фторпиримидинами. Цель лечения — максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перехода нерезектабельных метастазов врезектабелъные. В процессе химиотерапии каждые 1,5-3 мес проводится оценка эффективности терапии.

Различные методы эмболизации печеночной артерии (Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей), внутриартериалъная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпании возможностей системной терапии или с целью увеличения шансов перевода в операбельное состояние метастазов в печени. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учетом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перехода метастазов в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению (см. раздел 3.3). При изолированном поражении метастазами брюшины после достижения ремиссии на фоне системной терапии в течение 4-6 месяцев, рекомендовано рассмотреть возможность удаления метастазов с брюшины (Удаление внеорганной опухоли). Применение в данной ситуации изолированной гипертермической химиоинфузии оказалось неэффективным по результатам рандомизированных исследований. Применение метода Р1РАС в настоящее время при раке толстой кишки может рассматриваться только в рамках клинических исследований 1

• В случае метахронных резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или легких или при резектабельных рецидивах рекомендуется проводить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 мес (РОЬРОХ или ХЕЬОХ или аналогами пиримидинов) или периоперационную химиотерапию в режимах РОЬРОХ или ХЕЬОХ (в течение 3 мес до операции и 3 мес после нее), если ранее адъювантная химиотерапия не проводилась или с момента ее окончания прошло более 12 мес. В остальном лечение проводят в соответствии с принципами, описанными выше.Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При раке ободочной кишки у функционально-неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: данная ситуация может рассматриваться, когда риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врачаанестезиолога-реаниматолога.

• При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения; при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия (см. раздел 3.3).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в сложных клинических случаях лечебную тактику определяют на мулътидисциплинарном консилиуме с участием абдоминального врача-хирурга, врачарадиотерапевта и врача-онколога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания. При нерезктабелъном поражении печени (доказанном на конмииуме с участием врачей-хирургов, специализируются на хирургии печени) с благоприятным прогнозом (возраст >65 лет, достигнут контроль болезни в течение не менее 3 месяцев на фоне системной противоопухолевой терапии, проведено не более 3 линий лечения, функциональный статус по шкале ЕСОС 0-1, дикий тип гена В КАЕ, уровень РЭА менее 80 нг/мл или его снижение более, чем на 50% в сравнении с уровнем до налчала системного лечения, первичная оопухольудалена, отсуствие экстрапеченочных проявлений болезни, уровень тромбоцитов более 80 ООО в мкл и лейкоцитов более 2500 в мкл), возможно рассмотреть трансплантацию печени

Хирургическое лечение

• Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется при: о тубулярно-ворсинчатых аденомах с дисплазией эпителия тяжелой степени;

I

• о аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого и подслизистого слоев по данным эндоскопического УЗИ;

• о аденокарциномах с умеренной или высокой степенью дифференцировки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии:

Противопоказания:

• о низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома; о лимфоваскулярная инвазия; о признаки инвазии ножки полипа, инвазии за пределы подслизистого слоя.

Возможные варианты:

• о эндоскопическая полипэктомия (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое); о эндоскопическая подслизистая резекция (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки).

Наиболее частые осложнения - болевой синдром, кровотечение, перфорация.

Следует учитывать, что при последующем патолого-анатомическом исследовании материала эндоскопически резецированного раннего рака ободочной кишки будут выявлены пациенты, которым потребуется резекция соответствующего участка толстой кишки, например пациенты со стадией >рТ1 или поражением краев резекции.

• Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: установлено, что механическая подготовка кишечника не влияла на частоту осложнений, однако она может выполняться по усмотрению оперирующего хирурга.

• Рекомендуется при технической доступности и наличии хирургической бригады соответствующей квалификации проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки с использованием лапароскопического доступа.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 ).

Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки (Ггмиколэктомия левосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Гемиколэктомия правосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция поперечно­ ободочной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, Обструктивная резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий. Резекция прямой кишки передняя с использованием видеоэндоскопических технологий, Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж. Диссекция должна осуществляться вдоль эмбриональных (фасциальных) слоев со стремлением к обеспечению целостности фасции мезоколона. Возможно использование роботической хирургической технологии (Гемиколэктомия левосторонняя роботассистированная, Гемиколэктомия правосторонняя роботассистированная, Резекция сигмовидной кишки роботассистированная).

• Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания а. ИеосоИса, а. соИса (1ех1га, а также а. соПса тесИа у основания либо правой ветви а. соИса тесИа.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объеме хирургического вмешательства принимать индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространенности опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, расширенная право- или левосторонняя гемиколэктомия (в зависимости от более точной локализации опухоли).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомию с лигированием а. соИса зт'Шга у места отхождения, а также левой ветви а. соПса тесИа либо самой а. соИса тесИа у места отхождения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (Обструктивная резекция сигмовидной кишки) (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки (Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов) или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания либо непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

.• Рекомендуется соблюдение края резекции >5 см от опухоли при операциях по поводу рака ободочной кишкии ректосигмоидного отдела толстой кишки. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо учитывать тот факт, что объем оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки, поэтому объем оперативного вмешательства по экстренным показаниям определяется индивидуально. Если соблюдение онкологических принципов вмешательства невозможно (вследствие отсутствия технической возможности, квалификации, наличия изменений органов брюшной полости на фоне острой хирургической патологии), а также если из-за тяжести состояния пациента высок риск выполнения расширенной операции, рекомендуется проводить симптоматическую операцию (формирование кишечной стомы или обходного анастомоза (Формирование обходного анастомоза толстой кишки)) с последующим направлением пациента на плановое хирургическое лечение в специализированную клинику. При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимо формирование первичного анастомоза.

• Рекомендуется выявлять факторы риска прогрессирования у пациентов со II стадией заболевания с целью определения прогноза и выбора адъювантного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком рТ4Ы0 или рТ1-4Ы+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки рТЗМОМО и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), ШтогЪисШтд (ВОЗ), уровне РЭА >5 нг/мл до операции или >2,5 нг/мл после операции, наличие позитивных смывов с брюшины или наличие циркулирующей опухолевой ДНК после операции).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо исследование биопсийного (операционного) материала на наличие микросателлитных повторов ДНК методом ПЦР (Определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР) или иммуногистохимическое исследование на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических методов) при II стадии болезни с целью определения показаний к адъювантной химиотерапии. При IIстадии болезни в случае наличия информации о выявлении в послеоперационном периоде циркулирующей опухолевой ДНК (определенной, методом, доказавшем в проспективном исследовании свое прогностическое значение) рекомендуется рассмотреть назначение адъювантной химиотерапии — 4-8 курсов по схеме ХЕЬОХ или 12 курсов по схеме РОЬРОХ; при отсутствии в послеоперационном периоде циркулирующей опухолевой ДНК в плазме крови при II стадии болезни (ТЗЫ0М0 с клиническими факторами риска) возможно рассмотреть наблюдение.

При раке ободочной кишки рТЗЫОМО с единственным фактором неблагоприятного прогноза при неизвестном статусе М81 или при микросателлитной стабильности рекомен­ дуется проведение адъювантной химиотерапии аналогами пиримидина в монорежиме в те­ чение 6 мес (которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (режим бе Сгатоп!) или перорально (капецитабин) (табл. 3 или по схеме ХЕЬОХ в течение 3 мес. При М81 в случае рТЗШМО (при лимфоваскулярной инвазии и / или СЗ) рекоменду­ ется наблюдение. При М81 в случае рТЗМОМО (при изучении менее 12 лимфоузлов (дан­ ных по риску прогрессирования при изучении менее 20 лимфоузлов не представлено в ли­ тературе), наличии периневралыюй инвазии, К1 резекции) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме ХЕЬОХ в течение 3 мес. При М88 в случае рТ31Ч0М0 и при соче­ тании с 2 и более неблагоприятными факторами прогноза рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме ХЕЬОХ в течение 3 мес. или по схеме РОЬРОХ в течение 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 3. Режимы применения оксалиплатина

и аналогов пиримидина в лечении колоректального рака	и аналогов пиримидина в лечении колоректального рака
Режим	Схема
Модифицированный	Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м2 в виде 2-часовой инфузии в 1-й
РОЬРОХ 6	день, кальция фолинат** в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с
	последующим болюсным введением фторурацила** в дозе 400
	мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией фторурацила** в дозе
	2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки).
	Начало очередного курса - на 15-й день
ХЕЬОХ	Оксалиплатин** в дозе 130 мг/м2 в 1-й день, капецитабин** в дозе
	2000 мг/м2 в сутки в 1-14-й или 1-15-й дни (в зависимости от
	времени начала терапии: если введение начинается в первой
	половине 1-го дня цикла, то длительность - 14 дней).
	Начало очередного курса - на 22-й день
РЬОХ	Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м2 в течение 2 ч (1, 15 и 29-й дни
	каждого цикла) + кальция фолинат** в дозе 20 мг/м2 в/в струйно
	с последующим болюсным введением фторурацила** в дозе
	500 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед с последующим
	2-недельным перерывом [1611
РЬОХ (МогсНс)	Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м2 в/в в течение 2 ч 1 день + кальция
	фолинат** в дозе 60 мг/м2 в/в струйно с последующим болюсным
	введением фторурацила** в дозе 500 мг/м2
	в 1 и 2-й дни. Начало очередного курса — на 15-й день [162, 1631

• При раке ободочной кишки рТ4М)М0 вне зависимости от статуса М81 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме ХЕЬОХ в течение 3 мес или по схеме РОЬРОХ в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

• Пациентам со стадией рП-ЗРИМО рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме ХЕЬОХ в течение 3 мес либо по схеме РОЬРОХ в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С . (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: по результатам объединенного анализа б рандомизированных исследований 3-месячная терапия по схеме ХЕЬОХ (но не РОЬРОХ) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-месячная.

• При раке ободочной кишки рЫ2 или рТ4Ш рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме ХЕЬОХ или РОЬРОХ в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания. Уровень убедительности рекомендаций — С' (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: по опубликованным данным, абсолютные различия 5-летней общей выживаемости после 3- и 6-месячной адъювантной химиотерапии не превышают 1 %. Поэтому даже при неблагоприятном прогнозе после 4 курсов терапии в режиме ХЕЬОХ при неудовлетворительной ее переносимости возможно обсуждение с пациентом возможности ее прекращения или, что более оптимально, переход на монотерапшо аналогами пиримидинами. Комбинация оксалиплатина** со струйным введением фторурацила (режим РЬОХ) обладает схожей эффективностью, но высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина или 46-часовых инфузий фторурацила), (табл. 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии II степени рекомендуется отмена оксалиплатина и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан** и таргетные препараты, в частности бевацизумаб**, цетуксимаб**, панитумумаб**, афлиберцепт**, регорафениб; нет данных и об эффективности иммунотерапии в адъювантном режиме. Выигрыш от добавления оксалиплатина к аналогам пиримидина у пациентов 70 лет и старше уступает таковому у более молодых пациентов. В связи с этим применение оксалиплатина в этой возрастной группе решается индивидуально - в зависимости от стадии, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни. Для понимания рисков развития осложнений 3-5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов у лиц старше 70 лет, желательно проведение комплексной гериатрической оценки (тусаг.ог), что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения.

• При проведении адъювантной химиотерапии и отсутствии медицинских противопоказаний рекомендуется 1-й курс адъювантной химиотерапии проводить не позднее 8 недель с даты хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Оптимальный срок начала адъювантной терапии — в течение 28 дней с момента оперативного лечения в случае отсутствия послеоперационных осложнений. При сроке >2 мес проведение адъювантной химиотерапии малоэффективно. Если адъювантное лечение не было начато в течениеЗ—4 мес при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остается под динамическим наблюдением.

• Пациентам со злокачественными опухолями толстой кишки рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• У пациентов с нерезектабельными метастазами и малосимптомной первичной опухолью рекомендуется не удалять первичную опухоль.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: по результатам проспективных рандомизированных исследований, удаление бессимптомной первичной опухоли при нерезектабельных метастазах не улучшает ни выживаемость без прогрессирования, ни общую выживаемость, однако ухудшает переносимость химиотерапии.

• Рекомендуется у отдельных пациентов с малосимптомным процессом (в объективном состоянии, оцениваемом в 0-1 балл по шкале Восточной объединенной онкологической группы (ЕСОО) (приложение Г4)) при невозможности назначения в терапии 1-й линии

иринотекана** или оксалиплатина назначать в качестве 1-й линии монотерапию аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетных препаратов в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли (табл. 4). При прогрессировании заболевания рекомендуется рассмотреть возможность добавления к режиму оксалиплатина, а в 3-й линии - иринотекана в редуцированных дозах. При М81 возможно назначение в первой линии пембролизумаба, ниволумаба**, пролголимаба** в монорежиме или комбинации ипилимумаба** с ниволумабом.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 4. Режимы применения аналогов пиримидина в лечении колоректального рака

Режим	Схема
Модифицированный	Кальция фолинат** в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с
ЬУ5РШ	последующим болюсным введением фторурацила** в
(модифицированный режим	дозе 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией
бе ОгатогП)	фторурацила** в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в
	сутки).
	Начало очередного курса - на 15-й день
Модифицированный	Кальция фолинат** в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с
ЬУ5РШ	последующим болюсным введением фторурацила** в
(модифицированный режим	дозе 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией
бе Огатоп!) + цетуксимаб**	фторурацила** в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2
	в сутки). Цетуксимаб** в дозе 400 мг/м2 в виде
	1-часовой инфузии в 1-й день, далее по 250 мг/м2
	еженедельно или в режиме 500 мг/м2 в/в капелыю 1 раз
	в2нед.
	Начало очередного курса - на 15-й день

Окончание табл. 4

Режим	Схема
Модифицированный	Кальция фолинат в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с**
1Л/5Р112	последующим болюсным введением фторурацила в**
(модифицированный режим	дозе 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией
с!е Сгатоп!) +	фторурацила в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в**
**панитумумаб	сутки). Панитумумаб в дозе 6 мг/кг в виде 1-часовой**
	инфузии в 1-й день.
	Начало очередного курса - на 15-й день
Модифицированный	Кальция фолинат в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с**
1Л/5Р112	последующим болюсным введением фторурацила в**
(модифицированный режим	дозе 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией
с1е Сгатоп) +*	фторурацила в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2**
**бевацизумаб	в сутки). Бевацизумаб в дозе 5 мг/кг в/в капельно**
	в 1-й день.
	Начало очередного курса - на 15-й день
Модифицированный	Кальция фолинат в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с**
ьУБРиг	последующим болюсным введением фторурацила в**
(модифицированный режим	дозе 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией
йе СгатоШ) +	фторурацила в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2**
**рамуцирумаб	в сутки). Рамуцирумаб в дозе 8 мг/кг в/в капельно**
	в 1-й день.
	Начало очередного курса - на 15-й день
Модифицированный	Кальция фолинат в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с**
ЬУБРИг	последующим болюсным введением фторурацила в**
(модифицированный режим	дозе 400 мг/м2 и последующей 46-часовой инфузией
с!е СгатоШ) +	фторурацила в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2**
**афлиберцепт	в сутки). ЯАфлиберцепт в дозе 4 мг/кг в/в капельно**
	в 1-й день.
	Начало очередного курса - на 15-й день
**Капецитабин	#2000 мг/м2 в сутки внутрь в 1-14-й дни.
	Начало очередного курса - на 22-й день
Капецитабин +**	1650-2000 мг/м2 в сутки внутрь в 1-14-й дни.
**бевацизумаб 4	Бевацизумаб в дозе 7,5 мг/кг в/в капельно в 1-й**
	день.
	Начало очередного курса - на 22-й день

• Пациентам с удовлетворительным соматическим статусом рекомендуются и другие возможные варианты 1-й линии химиотерапии - применение двойных комбинаций препаратов РОЬРОХ, ХЕЬОХ или ХЕПК1, РОЬРИП, РОЬРОХНИ (расшифровка схем

представлена в табл. 3-6) на протяжении не менее 3-4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: терапия оксалиплатином в монорежиме малоэффективна, он должен применяться в комбинации с аналогами пиримидина. В случае дефектуры кальция фолината, возможно уменьшить дозу кальция фолината** в режимах с инфузионным или струйным введением фторурацила (например, РОЬРОХ, РОЬР1Ш, РОВРОХ1Ш) до фиксированной дозы 50 мг в 1 день, или же вообще исключить из схем, без значимого влияния на их эффективность и переносимость. С целью профшактики фебрильной нейтропении при применении режима РОВРОХ1К1 возможно назначение филграстима в дозе #300 мкг или #480 мкг или 5 мкг/кг п/к через 24 часа после завершения химиотерапии до восстановления показателей нейтрофилов, или пэгфилграстима** - 6 мг п/к, или эмпэгфилграстима - 7,5 мг п/к и через 24 часа после окончания химиотерапии 1 раз в 15 дней.

• У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ЕСОО 1-2) и обширной диссеминацией рекомендуется использование в 1-й линии двойных комбинаций препаратов (РОЬРОХ, ХЕЬОХ или ХЕЫЕ1, РОЬРНИ) на протяжении не менее 3—4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: если после 1-й линии терапии опухолевый процесс прогрессирует, 2-я линия■ терапии может быть назначена пациента» с удовлетворительным общим статусом (<2 балла по шкале ЕСОО). При резистентности к режиму РОЬРОХ (ХЕЬОХ) в качестве 2-й линии обычно назначают режим ЕОЬЕ1Ш/ХЕЫК1 или монотерапию иринотеканом, при резистентности к иринотекану в 1-й линии в режиме ЕОЬЕ1В1/ХЕЫШ - ЕОЬРОХ/ХЕЬОХ (см. табл. 3, 5). В случае химиорезистентной опухоли (если заболевание прогрессирует в ходе терапии или в ближайшее время после окончания терапии с включением иринотекана, оксалиплатина и аналогов пирштдина) проведение дальнейшей химиотерапии не показано (может быть рассмотрена возможность проведения таргетной терапии). Если прогрессирование заболевания наблюдается в ходе адъювантной химиотерапии или в течение 12 мес после нее, оптимальным вариантом 1-й линии терапии будет режим с применением иринотекана

(РОЬРЖПХЕЫШ), который по данным поданализов рандомизированных исследований дает лучшие результаты в сравнении с режимом РОЬРОХ или РОЬРОХШ!. При прогрессировании на фоне или после терапии 1-й линии по схеме РОЬРОХЬКЬ оптимальным режимом 2-й линии является РОЬРШЬ При хорошем соматическом статусе возможно рассмотреть и повторное назначение режима РОЬРОХШI.

• У пациентов с М81 в 1-й линии рекомендуется назначить пембролизумаб** или ниволумаб** или пролголимаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом.

Уровень убедительности рекомендаций для пембролизумаба- А (уровень достоверности доказательств - 2).

Уровень убедительности рекомендаций для комбинации ниволумаба** и ипилимумаба - А (уровень достоверности доказательств - 2). Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии ниволумаба и пролголимаба** - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: у пациентов с мутацией в гене ККА5 пембролизумаб в монорежиме был менее эффективен в 1-й линии, чем у пациентов без мутаций; при применении ипилимумаба с ниволумабом данной тенденции отмечено не было. Ввиду риска раннего прогрессирования при монотерапии рака толстой кишки анти-Рй!антителами у пациентов с большим объемом опухолевого поражения следует рассмотреть возможность назначения комбинации режима РОЬРОХ/ХЕЬОХ с пембролизумабом ши ниволумабом. Эффективность и безопасность комбинации РОЬРОХ/ХЕЬОХ с анти-Р И1 -антителами в 1-й линии продемонстрирована в рандомизированных исследованиях III фазы при распространенном раке желудка, а также в ретроспективных работах при колоректальном раке. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-РЭ!атителами.

Таблица 5. Режимы с применением иринотекана, таргетных препаратов и иммунопрепаратов в лечении колоректального рака

Режим Схема

РОЬРИИ	Иринотекан** в дозе 180 мг/м2 в виде 90-минутной
	инфузии в 1-й день, кальция фолинат** в дозе 400 мг/м2 в/в
	в течение 2 ч с последующим болюсным введением
	фторурацила** в дозе 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой
	инфузией фторурацила** в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2
	в сутки).
	Начало очередного курса - на 15-й день
ро ь ро хпи*	Иринотекан** в дозе 165 мг/м2 в виде 90-минутной
	инфузии в 1-й день, оксалиплатин** в дозе 85 мг/м2 в виде
	2-часовой инфузии в 1-й день, кальция фолинат** в дозе
	200 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующей 48-часовой
	инфузией фторурацила** в дозе 2400-3200 мг/м2.
	Начало очередного курса - на 15-й день
ХЕЫК.1*	Иринотекан** в дозе 200 мг/м2 в виде 90-минутной
	инфузии в 1-й день, капецитабин** в дозе 1600 мг/м2
	внутрь в сутки
	в 1-14-й дни.
	Начало очередного курса - на 22-й день
Иринотекан**	Иринотекан 250-300 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в
	1-й день.
	Начало очередного курса - на 22-й день
	Продолжение табл. 5.
Режим	Схема
Иринотекан**	Иринотекан 150-180 мг/м2 в виде 90-минутной инфузии в
	1-й день.
	Начало очередного курса-на 15-й день
Бевацизумаб**	7,5 мг/кг в виде 90-60-30-минутной инфузии каждые 3 нед
	или 5 мг/кг каждые 2 нед (может применяться с любым
	режимом химиотерапии метастатического рака толстой
	кишки)
Афлиберцепт**	4 мг/кг в виде 1-часовой инфузии каждые 2 нед (вместе
	с режимом РОЬРГО.1 или афлиберцепт** с режимом с1е
	Сгашоп! или иринотеканом** во 2-й и последующих
	линиях терапии)

Цетуксимаб**	400 мг/м2 в виде 1-часовой инфузии в 1-й день, далее по 250
	мг/м2 еженедельно (может применяться в монорежиме, в
	комбинации с иринотеканом**, с режимами бе Огатогб,
	РОЬРОХ, РОЬР1К1 и РОЬРОХИИ при метастатическом
	раке толстой кишки).
	Возможно назначение цетуксимаба** в дозе 500 мг/м2 в/в
	капельно 1 раз в 2 нед
Панитумумаб**	6 мг/кг в виде 1-часовой инфузии каждые 2 нед (может
	применяться в монорежиме, в комбинации с
	иринотеканом**, с режимами бе ОгатогН, РОЬРОХ,
	РОЬР1Ш или с режимом РОЬРОХИИ при метастатическом
	раке толстой кишки)
Рамуцирумаб**	8 мг/кг в виде 1-часовой инфузии каждые 2 нед (вместе с
	режимом РОЬР1К1, или рамуцирумаб** с режимом бе
	Огашоп! или иринотеканом** во 2-й и последующих
	линиях терапии)
Регорафениб**	160 мг 1 раз в день р. о. в 1-21-й дни, далее 1 нед перерыва
	(по инструкции); или на первом курсе #80 мг в сутки внутрь
	в 1-ю неделю, #120 мг в сутки внутрь во 2-ю неделю, #160
	мг в сутки внутрь в 3-ю неделю, затем 1 нед перерыва.
	Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной
	переносимости препарата. Последующие курсы
	проводятся в переносимой дозе препарата.
Пемброл изу маб	2 мг/кг или 200 мг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед, или
	400 мг в/в каждые 6 нед (только при М81).
	Возможна комбинация с режимом ХЕЬОХ.
Ниволумаб**	3 мг/кг или 240 мг в/в капельно 30 мин каждые 2 нед, или
	480 мг в/в каждые 4 нед (только при М81). Возможна
	комбинация с режимом РОЬРОХ или ХЕЬОХ (в последнем
	случае в дозе 360 мг 1 раз в 3 недели)
Пролголимаб	1 мг/кг в/в капельно 30-60 минут каждые 2 недели (только
	при М81)

Окончание табл. 5

Режим	Схема
Ниволумаб +**	Ниволумаб в дозе 3 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые**
**ипилимумаб	3 нед и ипилимумаб в дозе 1 мг/кг в/в капельно 30 мин**
	1 раз в 3 нед (4 введения, в дальнейшем продолжается
	монотерапия ниволумабом в дозе 240 мг или 3 мг/кг в/в**
	капельно 1 раз в 2 нед или 480 мг в/в капельно 1 раз
	в 4 нед (в 1-й и последующих линиях) (только
	при М51).
	Или Яниволумаб в дозе 3 мг/кг в/в капельно 30 мин**
	каждые 2 нед и ипилимумаб в дозе 1 мг/кг в/в капельно**
	30 мин 1 раз в 6 нед до прогрессирования или развития
	непереносимой токсичности в 1-й линии (только
	при М51)
Трастузумаб +**	Трастузумаб в дозе 4 мг/кг в/в в 1-й день 1-го цикла,**
**Илапатиниб	затем 2 мг/кг в/в еженедельно или 6 мг/кг в/в в 1-й день 1-
	го цикла, затем 4 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели или 8 мг/кг в/в
	в 1-й день 1-го цикла, затем 6 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели .
	Лапатиниб в дозе 1000 мг внутрь ежедневно (только**
	при гиперэкспрессии или амплификации_Нег-2/пеи) [133,
	169]
Трастузумаб+	Трастузумаб в дозе 8 мг/кг в/в - нагрузочная доза в 1-й**
**Япертузумаб	день 1-го цикла, затем 6 мг/кг в/в каждый 21 день.
	ЯПертузумаб в дозе 840 мг в/в - нагрузочная доза в 1-й**
	день 1-го цикла, затем 420 мг в/в каждый 21 день (только
	при гиперэкспрессии или амплификации_Нег-2/пеи) [132,
	133]

Режим характеризуется более высокой, чем РОЬР1Я1, частотой развития диареи.

Примечание: возможность проведения химиотерапии в сочетании с таргетной терапией в соответствии с рекомендациями определяется доступностью лекарственных препаратов. В случае дефектуры кальция фолината**, возможно уменьшить дозу кальция фолината** в режимах с инфузионным или струйным введением фторурацила (например, РОЬРОХ,PD1РШ1, РОЬРОХШ!) до фиксированной дозы 50 мг в 1 день, или же вообще исключить из схем, без значимого влияния на их эффективность и переносимость.

• Ослабленным пациентам с оценкой состояния >2 баллов по шкале ЕСОО рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргётной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия; пациентам с М81 можно назначить пембролизумаб** или ниволумаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом**.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: пациентам старше 70 лет желательно проведение комплексной гериатрической оценки (тусаг.огр), для понимания рисков развития осложнений 3-5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов, что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения.

• Рекомендуется к режимам химиотерапии на основе ирииотекана**, оксалиплатина**, фторурацила** и капецитабина при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть возможность добавления МКА: бевацизумаба, цетуксимаба** или панитумумаба, что увеличивает продолжительность жизни.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 ).

Комментарии: в режиме мопотерапии бевацизумаб малоэффективен и не реуокмендуется. В случае, когда результат мутационного анализа задерживается, возможно начинать химиотерапию, а в дальнейшем, при получении результата, добавлять таргетный препарат со 2-4-го курса. В случае прогрессирования возможно продолжение применения бевацизумаба со сменой режима (Е8МО-МСВ8 1 балл - в соответствии со шкалой клинической пользы Е8МО препараты делятся на высокий уровень эффективности - 4-5 баллов, умеренного уровня 2-3 балла, низкого уровня 0-1 балл). На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба**. Наибольшую активность бевацизумаб демонстрирует в 1-й и 2-й линиях терапии (Е8МО-МСВ8 3 балла); добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина** ши иринотекана во 2-й линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во 2-й линии терапии возможно назначение других антиангиогенных МКА - афлиберцепта (Е8МО-МСВ8 1 балл) или рамуцирумаба

(Е8МО-МСВ8 1 балл), которые применяются только в сочетании с режимом РОЬР1К1. Непрямое сравнение данных трех антиангиогенных моноклональных антител позволяют говорить об их схожей эффективности. В связи с чем, с финансовой точки зрения и меньшей токсичности, рекомендуется рассмотреть преимущественное назначение бевацизумаба**. При развитии значимой токсичности возможно продолжать терапию афлиберцептом** или рамуцирумабом** или в сочетании с режимом йе СгатопХ или иринотеканом. В отличие от бевацизумаба при неоперабельных метастазах цетуксимаб или панитумумаб активны как в режиме монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией, но лишь у пациентов с отсутствием мутации в генах КА8, ВКАР, отсутствием гиперэкспрессии НЕК-2 / пей, микросателлитно стабильным фенотипом и при-локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки. Цетуксимаб** и панитумумаб** не должны применяться с капецитабином**, режимами РЮХ, ХЕЬОХ, ХЕЫК1,1РЬ. Самостоятельная активность цетуксимаба** и панитумумаба позволяет рекомендовать их применение в режиме монотерапии в качестве 3-4-й линии (Е8М0МСВ8 4 балла). На поздних линиях возможно применение панитумумаба или цетуксимаба и в случае правосторонней локализации первичной опухоли при отсутствии мутаций в генах КА8 и В КАР. Совместное применение бевацизумаба и цетуксимаба** или панитумумаба ухудшает результаты лечения и не рекомендуется. При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-ЕСРКантителами в первой линии отдается режимам РОЬРОХ или РОЕР1К1 (Е8МО-МСВ8 4 балла при сравнении с химиотерапией и 3 балла при сравнении с комбинациями с бевацизумабом). При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом в первой линии отдается режиму PD1Р0Х1К1 (Е8МОМСВ83 балла) независимо от мутационного статуса генов КА8, ВКАР. Цели паллиативной химиотерапии — увеличение продолжительности жизни, уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все 3 активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и аналоги пиримидина), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом неважно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор неясна оптимальная продолжительность 1-й линии терапии. Возможные варианты:

1. непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических явлений;

2. проведение лечения на протяжении З-б мес. с последующим наблюдением и . повторным назначением ранее эффективного лечения;

3. применение двойной комбинации в течение не менее чем 3—4 мес с последующей поддержкой аналогами пиримидина (стратегия поддерживающей терапии имеет преимупцества перед полным прекращением лечения). В случае применения комбинации химиотерапии с бевацизумабом** поддерживающая терапия бевацизумабом и аналогами пиримидина должна проводиться до появления признаков прогрессирования болезни или развития неприемлемых токсических явлений. При использовании комбинации химиотерапии с цетуксимабом или панитумумабом также рекомендуется поддерживающая терапия комбинацией инфузий кальция фолииата, фторурацила** и цетуксимаба** или панитумумаба** или монотерапия МКА до прогрессирования заболевания.

На выживаемость пациентов влияет и последовательность назначения таргетной терапии. Так, если в 1-й линии терапии был назначен бевацизумаб, то во 2-й линии оптимально продолжать антиангиогенную терапию даже при отсутствии мутаций в генах КА8 и В КАР, что дает преимущество в отношении выживаемости в сравнении с таковой у пациентов, которым во 2-й линии назначали цетуксимаб или панитумумаб**. Если в 1-й линии был назначен цетуксимаб** или панитумумаб**, во 2-й линии оптимально использовать схемы с включением бевацизумаба**, или афлиберцепта**, или рамуцирумаба. Непрямое сравнение данных трех антиангиогенных моноклональных антител позволяют говорить об их схожей эффективности. В связи с чем, с финансовой точки зрения и меньшей токсичности, рекомендуется рассмотреть преимущественное назначение бевацизумаба. Продолжение применения цетуксимаба** или панитумумаба при прогрессировании не улучшает показатели выживаемости пациентов даже при отсутствии мутаций в генах КА8 и ВКАР. Исключением являются ситуации, когда анти-ЕСРК антитела были прекращены в отсутствие прогрессирования болезни.

• Во 2-й и последующих линиях терапии при наличии в опухоли М81 рекомендована, если ранее не проводилась, монотерапия ниволумабом** или пембролизумабом** в

• . монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**. Последний вариант характеризуется большей частотой получения объективного ответа, однако данные о сравнении отдаленных параметров выживаемости в научной литературе не представлены. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-Ю1-атителами.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: у пациентов с мутацией в генах КА8 пембролизумаб в монорежиме в рамках рандомизиированного исследования показал метшую эффективность в первой линии в сравнении с пациентами без мутаций; при применении схемы ипилимумамаба с ниволумабом данных тенденций отмечено не было. Учитывая возможный риск раннего прогрессирования при применении монотерапии анти-PD-1антителами при раке толстой кишки, у пациентов с большим объемом опухолевого поражения, возможно рассмотреть назначение комбинации режима ЕОЬЕОХ/ ХЕЬОХ с пембролизумабом или ниволумабом Аналогичные подходы, как при М81, могут быть рассмотрены при выявлении патогенных мутаций в генах РОЮ1 и РОЬЕ при метастатическом раке толстой кишки.

• У пациентов с функциональным статусом ЕСОО по шкале 0-1 с прогрессированием или непереносимостью на оксалиплатине**, иринотекане** и аналогах фторпиримидинов, бевацизумабе и анти-ЕОРК. антителах (по показаниям) рекомендуется назначение препарата регорафениба (Е8МО-МСВ8 1 балл). Рекомендуется начинать терапию регорафенибом в следующем режиме: #80 мг/сут р.о. - 1-я неделя, #120 мг/сут р.о. - 2-я неделя, #160 мг/сут р.о. - 3-я неделя, затем - 1 нед перерыв. Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной переносимости препарата.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: шанс достижения длительной ремиссии при применении регорафениба низкий у пациентос с длительностью метастатической болзени менее 18 месяцев, при поражении более 2 органов метастазами, при метастатическом поражении печени, повышенном уровне ЛДГ, при функциональном статусе по шкале ЕСОО 2-4. При наличии перечисленных факторов регорафениб не рекомендуется назначать.

• Во 2-й и последующих линиях терапии при гиперэкспрессии или амплификации гена Нег-2/пеи и отсутствии мутаций в генах КА8 и В КАЕ рекомендовано назначение комбинаций трастузумаба** и лапатиниба** или трастузумаба** и пертузумаба** (табл. 5).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• В 3-й и последующих линиях терапии рекомендовано повторное назначение режимов химиотерапии с добавлением или без добавления таргетной терапии, которые были эффективны в ранее проведенных линиях лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: повторное применение в 3 и последующих линиях бевацизумаба с зареистрированными на территории РФ препаратами не имеет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать данный подход, особенно при мутации в генах КА8. В случае выявления редких транслокаций в генах АЬК, КЕТ ЫТКК1-3, гиперэкспрессии Нег-2/пеи, назначение соотвествующих ингибиторов возможно по результатам врачебной комиссии.

Рекомендуется при мутациях в гене В КАР в качестве 1-й линии при удовлетворитель­ ном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначать режим РОЬРОХИИ или РОЬРОХ в комбинации с применением МКА бевацизумаба или ВКАР инигибитор + анти-СР’Л-антитела + шРОЬРОХ6.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: применение режима РОВРОХ1К1 с бевацизумабом определяет большую частоту объективных эффектов, но не увеличивает выживаемость без прогрес­ сирования и общую выживаемость в сравнении с двойными комбинациями с бевацизума­ бом. В некоторых ректроспективных работах отмечена его большая эффективность при правосторонней локализации и мутации в гене ВКАР. При прогрессировании заболева­ ния.в ходе 1-й линии терапии при мутации в гене ВКАР возможно назначение режима РОТР1К1 с использованием афлиберцепта**/бевацизумаба**/рамуцирумаба** или комбинации цетуксимаба** или панитумумаба** с энкорафенибом/ вемурафенибом**/ дабрафенибом** и траметинибом[8б, 87]. При невозможности назначения антиЕСРК антител, возможно, рассмотреть применение комбинации Нвемурафениба и кобиметиниба, что менее предпочтительно, (табл. 6) (мутации в гене ВКАР делятся на 3 класса (приложение А5), описываемый подход с таргетной терапией активен при I и II классе мутаций). В случае невозможности назначения химиотерапии в первой линии тера­ пии при мутации в гене ВКАР возможно рассмотреть терапию комбинацией цетукси­ маба** или панитумумаба** с энкорафенибом/ №вемурафенибом**/дабрафенибом, с итраметинибом или без него. В некоторых клинических ситуациях, требующих быст­ рого достижения объективного ответа, возможно назначение сочетания химиотерапии

(иринотекан, РОЬРОХ, РОВР1К1) и анти-ЕСРК-антител с В КАР-ингибиторами. При мутации в гене ВКАР 3 класса лечение проводится как при диком типе гена. При сочетании мутации в гене ВКАР и М81 предпочтение отдается иммунотерапии - комбинации ипилимумаба с ниволумабом** или пембролизумабу**/ниволумабу**/пролголимабу** в моно­ режиме.

• Длительные (свыше 6 часов) инфузии фторурацила рекомендовано проводить через центральный венозный доступ с использованием инфузоматов. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4).

Таблица 6. Режимы применения препаратов в терапии колоректального рака с мутацией в гене ВКАР

Режим	Схема
РОЬРПИ	Иринотекан** в дозе 180 мг/м2 в виде 90-
	минутной инфузии в 1-й день, кальция
	фолинат** в дозе 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с
	последующим болюсным введением
	фторурацила** в дозе 400 мг/м2 в/в струйно и
	46-часовой инфузией фторурацила** в дозе
	2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки).
	Начало очередного курса - на 15-й день.
	Возможно добавление бевацизумаба** в дозе
	5 мг/кг, или афлиберцепта** в дозе 4 мг/кг, или
	рамуцирумаба** в дозе 8 мг/кг в/в капельно в 1-
	й день каждого курса
Иринотекан** + ингибитор ВКАР +	Шринотекан** в дозе 180 мг/м2 в виде 90-
цетуксимаб**	минутной инфузии в 1-й день (1 раз в 2 нед),
	цетуксимаб** в дозе 400 мг/м2 в/в капельно в
	1-й день, затем по 250 мг/м2 в/в капельно
	еженедельно с 8-го дня (или цетуксимаб** 500
	мг/м2 в/в каждые 2 недели), вемурафениб** в
	дозе 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно [156,
	166]

Ингибитор ВКАР + МЕК +	"Дабрафениб** в дозе по 150 мг 2 раза в сутки
панитумумаб** или цетуксимаб**	внутрь ежедневно, траметиниб** в дозе 2 мг
	1 раз в день внутрь ежедневно,
	панитумумаб** 6 мг/кг в/в капельно 1 день 1
	раз в 2 нед или цетуксимаб 400 мг/м2 в/в
	капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в/в капельно
	еженедельно (или цетуксимаб** 500 мг/м2 в/в
	каждые 2 недели)
Ингибитор ВКАР + панитумумаб**	Дабрафениб** в дозе по 150 мг 2 раза в сутки
или цетуксимаб**	внутрь ежедневно,
	панитумумаб** в дозе 6 мг/кг в/в капельно 1
	день 1 раз в 2 нед или цетуксимаб** в дозе 400
	мг/м2 в/в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в/в
	капельно еженедельно (или цетуксимаб** 500
	мг/м2 в/в каждые 2 недели).
	Или
	вемурафениб** в дозе по 960 мг внутрь 2 раза
	в день ежедневно,
	панитумумаб** в дозе 6 мг/кг в/в капельно 1
	день 1 раз в 2 нед или цетуксимаб в дозе 400
	мг/м2 в/в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в/в
	капельно еженедельно (или цетуксимаб** 500
	мг/м2 в/в каждые 2 недели)
	Или
	Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь еже­
	дневно
	Шанитумумаб** 6 мг / кг в / в капельно 1 день
	1 раз в 2 недели или цетуксимаб** 400 мг/м2 в
	/ в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в
	капельно еженедельно (или цетуксимаб** 500
	мг/м2 в/в каждые 2 недели)

Режим Схема

Ингибиторы ВКАР + МЕК	Дабрафениб** в дозе по 150 мг 2 раза в сутки
	внутрь ежедневно, траметиниб** в дозе 2 мг
	,1 раз в день внутрь ежедневно.
	Или вемурафениб** в дозе по 960 мг внутрь
	2 раза в день ежедневно и кобиметиниб** в
	дозе 60 мг внутрь 1 раз в день в 1-21-й дни,
	далее 1 нед перерыва, каждые 28 дней
Иринотекан +_ВКАРингибитор +	Иринотекан** 80 мг/м2 90-минутная инфузия в
_МЕКингибитор + анти-ЕОРК анти­	1-й день еженедельно
тела	Дабрафениб** 150 мг 2 раза в сутки внутрь
	ежедневно
	Траметиниб** 2 мг 1 раз в день внутрь еже­
	дневно
	цетуксимаб** 400 мг/м2 в / в капельно 1 день,
	затем по 250 мг/м2 2 в / в капельно еженедельно
	(или цетуксимаб** 500 мг/м2 в/в каждые 2
	недели)
_ВКАРингибитор	Дабрафениб** 150 мг 2 раза в сутки внутрь
+_МЕКингибитор + анти-ЕОРК. антитела	ежедневно
	Траметиниб** 2 мг 1 раз в день внутрь еже­
	дневно
	Панитумумаб** 6 мг / кг в / в капельно 1 день
	1 раз в 2 недели или цетуксимаб** 400 мг/м2 в
	/ в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в ка­
	пельно еженедельно (или цетуксимаб** 500
	мг/м2 в/в каждые 2 недели)
	Или
	Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь еже­
	дневно
	Биниметиниб 45 мг 2 раза в день внутрь еже-
	деневно
	цетуксимаб** 400 мг/м2 в / в капельно 1 день,
	затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно
	(или цетуксимаб** 500 мг/м2 в/в каждые 2

	недели)
_ВКАРинигибитор	Юксалиплатин** 85 мг/м2 2-часовая инфузия в
+ анти-ЯС/ТЛ-антитела + тРОЬРОХб	1-й день, кальция фолинат** 400 мг/м2 в / в в
	течение 2 часов с последующим болюсом фто-
	рурацила** 400 мг/м2 в / в струйно и 46-часовой
	инфузией фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200
	мг/м2 / сут.).
	Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь еже­
	дневно
	Шанитумумаб** 6 мг / кг в / в капельно 1 день
	1 раз в 2 недели или цетуксимаб** 400 мг/м2 в
	/ в капельно 1 день, затем по 250 мг/м2 в / в ка­
	пельно еженедельно
	Начало очередного курса на 15-й день [245,
	258].
_ВКАРинигибитор	Иринотекан** 180 мг/м2 в виде 90-минутной
+ анти-.Е(7Р7?-антитела + РОЬРЖ!	инфузии в 1-й день
	Кальция фолинат** 400 мг/м2 в / в в течение 2
	ч с последующим болюсным введением фто-
	рурацила** 400 мг/м2 в / в струйно и 46-часовой
	инфузией фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200
	мг/м2 в сутки).
	Энкорафениб 300 мг 1 раз в день внутрь еже­
	дневно
	цетуксимаб** 400 мг/м2 в / в капельно 1 день,
	затем по 250 мг/м2 в / в капельно еженедельно
	(или цетуксимаб** 500 мг/м2 в/в каждые 2 не­
	дели)
	Начало очередного курса на 15-й день.
	Иринотекан 180 мг/м2 в виде 90-минутной ин­
	фузии в 1-й день
	• Кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2
	ч с последующим болюсным введениемфто-_

рурацила** 400 мг/м2 в / в струйно и 46-часо­ вой инфузией фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). вемурафениб**# 960 мг внутрь 2 раза в день ежедневно цетуксимаб** 500 мг/м2 в/в каждые 2 не­ дели Начало очередного курса на 15-й день

Примечание: возможность проведения химиотерапии в сочетании с таргетной терапией в соответствии с рекомендациями определяется доступностью лекарственных препаратов.

• Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта (Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуля-ции», «Остановка кровотечения эндоскопическая с использованием термокоагуляции», «Эндоскопическая остановка кровотечения с помощью лазерной фотокоагуляции»), системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При опухолевом стенозе рекомендуется эндоскопическое стентирование зоны опухолевого (Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе) стеноза или оперативное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Для лечения хронического болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии (Дистанционная лучевая терапия опухолей ободочной кишки), медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии (Местная анестезия) в зависимости от причины болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность применения лапароцентеза.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целями так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (Ьев1 виррогИуе саге) являются профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами'с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности до­ казательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Ре­ комендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Вла­ димирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота.

• У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений из­ ложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой ле­ карственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани.

• Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмбо­ лических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухо­ лей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболи­ ческие осложнения.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекоменду­ ется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложне­ ний.

• Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изло­ жены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой ле­ карственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекоменду­ ется коррекция гепатотоксичности.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказа­ тельств — 3).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изло­ жены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой ле­ карственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность.

• При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекоменду­ ется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Реко­ мендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачествен­ ных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кар­ диоваскулярная токсичность.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение дерматологических реакций. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности дока­ зательств — 1).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества кли­ нической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опу­ холей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерма­ тологические реакции.

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического паци­ ента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарствен­ ному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у па­ циента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций — 1 (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухо­ левой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка.

N

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных яв­ лений.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения имму­ ноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекоменда­ циях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной тера­ пии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение мукозитов.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказа­ тельств — 5).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения муко­ зитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты.

• Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом зло­ качественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

Уровень убедительности рекомендации — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

Комментарии. Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответ­ ствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злока­ чественных новообразованиях» (ГО: , год утверждения 2020, \у/ущ.сг.го5ггпп2с1гау.ги) и в Практических Рекомендациях Российского общества кли­ нической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опу­ холей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия.

• При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение сицдрома анорек­ сии-кахексии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказа­ тельств — 3).

Комментарии. Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексиикахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клиниче­ ской онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных.

• При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной тера­ пии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противо­ опухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т.д.) или при не­ удовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использова­ ние центрального венозного доступа и инфузионных помп.

• Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказа­ тельств — 2).

Комментарии. Выбор варианта центрального доступа определяется запланиро­ ванной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомиче' скими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наибо­ лее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы. При мень­ ших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый цен- тральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного до­ ступа изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клиниче­ ской онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухо­ лей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. 3. и соавт. Цен­ тральный венозный доступ.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препара­ тов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен вы­ бор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности дока­ зательств — 3).

Комментарии. Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагно­ стики и лечения эксравазации изложены в Практических Рекомендациях Россий­ ского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов.

• При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лече­ ние хронического болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности дока­ зательств — 1).

Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого син­ дрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Россий­ ского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности дока­ зательств — 3).

Комментарии. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных ре­ акций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клиниче­ ской онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные ре­ акции.

• При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реак­ тивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

• Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности дока­ зательств— 3).

Комментарии. Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических па­ циентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекоменда­ циях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной тера­ пии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты.

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение неврологических осложнений. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности дока­ зательств — 2).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению ослож­ нений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения.

• При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам реко­ мендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности дока­ зательств — 2).

Комментарии. Принципы диагностики, профилактики и лечения гормоноопосре­ дованных побочных явлений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокаче­ ственных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Стенина М.Б. и соавт. Гормоноопосредованные побочные явления.

• Пациентам при раке поджелудочной железы рекомендуется заместительная ферментная терапия в случае секреторной недостаточности.

• Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказа­ тельств — 1).

• Комментарии. Алгоритмы диагностики и лечения внешнесекреторной недостаточ­ ности при раке поджелудочной железы изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению ослож­ нений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А.В. и соавт. Заместительная ферментная терапия при раке поджелудочной же­ лезы.

Приложение А6. План контрольных обследований пациента после завершения лечения

					Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения	Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения
Методы исследования	3 м	1-й 6 м	год 9м	12 м	3 м	2-й 6 м	год 9м	12 м	3 м	3-й год 6 м 9м		12 м	3 м	4-5-й 6 м	годы 9м	12 м	3 м	Далее 6 м 9м		12 м
	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес	ес
Консультация
врача-онколога (сбор жалоб + физикальный	X	X	X	X	X	X	X	X		X		X		X		X				X
осмотр)
Исследование уровня
ракового эмбрионального	X	X	X	X	X	X	X	X		X		X		X		X			-
антигена
Ультразвуковое
исследование органов брюшной полости		X		X		X		X		X		X		X		X		X		X
и малого таза
Рентгенография легких
или прицельная рентгенография органов				X				X				X				X				X
грудной клетки
Компьютерная
томография органов
грудной и брюшной полостей				X				X								-
с внутривенным
контрастированием
Колоноскопия*				X								X				Каждые	5 лет

При выявлении полипов выполняется ежегодно. Если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее проводят в течение 3-6 мес после резекции.

Примечание: у пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим ле­ чение по поводу рака ободочной кишки в проведении заместительной гормональной те­ рапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности дока­ зательств - 3).

Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные меха­ низмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака обо­ дочной кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет воз­ можных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других фак­ торов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные про­ тивопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Салю наличие в анамнезе рака ободочной кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторно-курорт­ ного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих за­ болеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контра­ цептивы, не требует консультации врача-онколога.

• Во время предреабилитации рекомендовано проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: программа комплексной реабилитации пациентов с колоректальным раком, в которую входят занятия ЛФК дома (комплекс физических упражнений средней интенсивности, включающий как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по вопросам питания, работа с психологом для преодоления тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после), значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая реабилитация с использованием методик борьбы со стрессом (релаксация, формирование позитивного настроя), длящаяся в течение 40-60 мин 6 дней в неделю, начатая за 5 дней до операции и продолжающаяся 30 дней после нее, значительно улучшает качество жизни.

• Рекомендуется применять тактики реабилитации Газ! 1гаск («быстрый путь») и ЕКА8 (еаг1у геЬаЫШайоп айег зигдегу - ранняя реабилитация после операции), предполагающие комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизацию и вертикализацию) пациентов уже с 1-2-х суток после операции.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает предотвращать застойные явления в легких в послеоперационном периоде. Для профилактики снижения мышечной массы, возникновения легочных и тромботических осложнений показано пребывание в кровати в течение 2 ч до операции и не более 6 ч после нее. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациента обучают до операции. После оперативного лечения пациентам с колоректальным раком рекомендовано диафрагмальное дыхание, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.

• Во время 2-го этапа реабилитации при лечении синдрома передней резекции прямой кишки рекомендуется проводить функциональное обследование, включающее применение методик измерения сокращения прямой кишки и сфинктера ануса (аноректальной зоны).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при данном синдроме рекомендованы выполнение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, Ыо/еес1Ьаск-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности. При нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции показаны упражнения для укрепления мышц тазового дна, вю/ее(1Ьаск-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности. При возникновении лимфедемы нижних конечностей следует проводить полную противоотечную терапию, включающую ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), уход за кожей. При возникновении лимфедемы нижних конечностей также нужно назначить перемежающуюся пневмокомпрессию конечностей (Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей) в сочетании с полной противоотечной терапией, низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией, электротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией, низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотечной терапией, глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем (Воздействие переменного электростатического поля)) в сочетании с полной противоотечной терапией.

• Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), применение методик релаксации, включающих диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса массажа.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбираются индивидуально, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

• Во время 3-го этапа реабилитации рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака ободочной кишки. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака снижает риск общей смертности на 29 %. Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшают слабость, увеличивают мобильность, снижают уровень депрессии и улучшают качество жизни.

• Не рекомендуется ограничивать пациентов с раком толстой кишки в применении методов реабилитации в рамках курортологического лечения при отсутствии данных, свидетельствующих о их негативном влиянии на здоровье. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий; в настоящее время отсутствуют какие-либо данные, в том числе опубликованные исследования, свидетельствующие о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.

Блок по реабилитации

1. Мерзлякова Анна Михайловна, к.м.н. врач-онколог отделения медицинской реа­ билитации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Мин­ здрава России.

2. Обухова Ольга Аркадьевна, к.м.н. врач ФРМ отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом № 323 от 21.11.2011 (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. . на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При выявлении у пациента рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медикосанитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого­ анатомическое бюро (отделение).

При выявлении рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской орга­ низации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком прямой кишки, не должен превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации 7 календарных дней с даты морфологической верификации злокачественного.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с раком ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с раком ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачейонкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачейспециалистов.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2 ) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2 ) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и лучевой терапии других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Рекомендуется перед операцией у всех больных раком ободочной кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не входит в план операции).

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2 ) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или после предварительного осмотра пациента врачамиспециалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Блок по организации медицинской помощи

1. Геворкян Тигран Гагикович, заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

2. Фоменко Юрий Александрович, к.м.н. заместитель генерального директора по клинико-экспертной работе ФГБУ "НМИЦ онкологии" Минздрава России.

3. Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, заслу­ женный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радио­ логии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Мин­ здрава России.

4. Хайлова Жанна Владимировна, к.м.н. заместитель директора по организационнометодической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

5. Комаров Юрий Игоревич, к.м.н. заместитель директора по организационно-мето­ дической работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России.

Блок по сопроводительной терапии

• 1. Гладков Олег Александрович, профессор, д.м.н. директор медицинского центра ООО "ЭВИМЕД".

2. Карасева Вера Витальевна, д.м.н. доцент, профессор, кафедра онкологии ИНОПР ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Конфликта интересов нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№
п/п	Критерии качества	Выполнено
	Выполнено Патолого-анатомическое исследование
	биопсийного (операционного) материала для
1.	морфологической верификации диагноза до начала	да/нет
	лечения, за исключением случаев экстренного
	хирургического лечения
	Выполнена оценка факторов риска прогрессирования	да/нет
2.
	у пациентов со II стадией заболевания
	Назначено исследование микросателлитных повторов	да/нет
3. -	ДНК в биопсийном (операционном) материале методом
	ПЦР или ИГХ при II стадии болезни с факторами риска
	Назначено определение мутации геновКА8, ВКАРи	да/нет
4.	статуса М81 и кспрессии или амплификации Нег2 (при
	метастатической болезни)
	Для пациентов с изолированным метастатическим	да/нет
	поражением печени/легких проведен врачебный
5.	консилиум с участием торакального врача-хирурга или
	абдоминального врача-хирурга, или врача-хирурга,
	специализирующемися на хирургии печени или легких, с
	целью оценки резектабельности метастатических очагов
	Инфузии фторурацила** выполнены через центральный	да/нет
6.	венозный доступ (если пациенту проводится 46-часовая
	в/в инфузия фторурацила**)
	Выполнено патолого-анатомическое исследование	да/нет
	биопсийного (операционного) материала и/или
7.	иммуногистохимическое исследование при выполнении
	патолого-анатомического исследования препарата
	удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)
	Проведен 1-й курс адъювантной химиотерапии не	да/нет
	позднее8недель с даты хирургического вмешательства
8.
	(при проведении адъювантной химиотерапии и
	отсутствии медицинских противопоказаний)

	Выполнена тотальная колоноскопия, или ирригоскопия,	да/нет
	или КТ-колонография при невозможности выполнения
9.
	тотальной колоноскопии до операции или в течение 3-
	6мес после операции
	Выполнено компьютерная томография органов брюшной	да/нет
	полости, или магнитно-резонансная томография органов
1 0.
	брюшной полости с внутривенным контрастированием
	(при установлении диагноза)
	Выполнена компьютерная томография органов грудной	да/нет
1 1.
	полости (при установлении диагноза)

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Дополнительной информации нет.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. М етодология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1. врачи-онкологи,
• 2. врачи-хирурги,
• 3. врачи-радиологи,
• 4. врачи-генетики,
• 5. врачи-радиотерапевты,
• 6. врачи-колопроктологи,
• 7. врачи-эндоскописты,
• 8. врачи-клинические фармакологи,
• 9. специалисты по медицинской реабилитации.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме рака ободочной кишки и ректосигмоидного перехода в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Шкала оценки достоверности доказательств для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) представлены ниже.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) _ для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
	методом или систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований с
	применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом
	или исследования с референсным методом, не являющимся
	независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ)

для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

	лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных	контролируемых
	исследований с применением метаанализа
2	Отдельные рандомизированные контролируемые	исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	рандомизированных контролируемых исследований,	с применением
	метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
	когортные
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
	серии случаев, исследования типа «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия	вмешательства
	(доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица ПЗ. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР)

для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

	УУР	Расшифровка
А		Сильная рекомендация: все рассматриваемые критерии
		эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют
		высокое или удовлетворительное методологическое качество, их
		выводы по интересующим исходам являются согласованными
В		Условная рекомендация: не все рассматриваемые критерии
		эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
		имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество,
		и/или их выводы по интересующим исходам не являются
		согласованными
С		Слабая рекомендация: отсутствие доказательств надлежащего
		качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы))
		являются неважными, все исследования имеют низкое
		методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам
		не являются согласованными

Методы, использованные для формулирования рекомендаций, - консенсус экспертов.

Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка.

• Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии детских онкологов первичного звена о доходчивости изложения рекомендаций и их оценка важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка:

Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько доходчива и точна интерпретация доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем 1 раз в 3 года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения больных раком ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, но не чаще 1 раза в 6 мес. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основании предложений, внесенных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств, размещенном на сайте Минздрава России:

1. Пациент с колоректальным раком в возрасте до 43 лет.

2. Наряду с колоректальным раком зарегистрировано еще 2 и более случая злокачественных опухолей любой локализации у самого пациента или у кровных родственников независимо от возраста.

3. По крайней мере у 3 родственников присутствует гистологически верифицированный колоректальный рак, один из них - родственник 1 -й линии.

4. Заболевание прослеживается по крайней мере в 2 поколениях.

• 3: По крайней мере у 1 из родственников колоректальный рак диагностирован в возрасте до 50 лет.

4. Семейный аденоматозный полипоз исключен.

Приложение А4. Минимальный список мутаций генов ЯА8 для тестирования при раке толстой кишки

Ген			Мутация
			с.350>А (р.С1у12Азр)
ККА8	(2	экзон)
			С.350Т (р.С1у12Уа1)

				с.350>С (р.С1у12А1а)
				с.340>Т (р.(31у12Суз)
				с.340>А (р.С1у128ег)
			'	с.340>С (р.01у12Аг)
				с.3738(1еНп$ТТ (р.01у13РЬе)
				с.380>А (р.01у13Азр)
				с.380>С (р.01у13А1а)
				с.37ОТ(р.01у13Суз)
				С.370А (р.С1у138ег)
				с.37С>С (р.С1у13Аг)
				с.380>Т (р.01у13Уа1)
				с.176С>А (р.А1а5901и)
				с.176С>0 р.А1а59С1у)
				с.1750>Т(р.А1а598ег)
				с.1750>А (р.А1а59ТЬг)
				с. 183 А>С (р. С1п61 Из)
ККА8	(3	экзон)		с.18100 (р.С1п6101и)
				с.183А>Т(р.01п61Н1з)
				с. 181 С>А (р.01п61 Ьуз)
				с.182А>Т (р.С1п61Ьеи)
				с.182А>С (р.01п61Рго)
				с.182А>0 (р.01п61Аг)
				с.351А>С (р.Ьуз117Азп)
ККА8	(4	экзон)		с.351А>Т(р.Ьуз117Азп)
				с.349А>0(р.Ьуз11701и)

			с.350А>0 (р.Ьуз117Аг)
			с.4360>С (р.А1а146Рго)
			с.4360>А (р.А1а146ТЬг)
			с.437С>Т (р.А1а146Уа1)
			С.340А (р.01у128ег)
			с.34С>С (р.01у12Аг)
			с.340>Т (р.01у12Суз)
			с.350>А (р.С1у12Азр)
			с.350>С (р.01у12А1а)
			с.350>Т (р.01у12Уа1)
ЫКА8	(2	экзон)
			с.370>А (р.С1у138ег)
			с.37С>С (р.С1у13Аг)
			с.37С>Т(р.01у13Суз)
			с.38С>А (р.С1у13Азр)
			с.380>С (р.01у13А1а)
			с.380>Т(р.С1у13Уа1)
			с.1750>А (р.А1а59ТЬг)
			с.176С>А (р.А1а59Азр)
			с.176С>0(р.А1а5901у)
			с.1750>Т (р.А1а598ег)
ЫКА8	(3	экзон)	с.181С>А(р.С1п61Ьуз)
			с. 1 8 1 0 0 (р.С1п61С1и)
			с.182А>С(р.01п61Аг)
			с.182А>С (р.С1п61Рго)
			с.183А>С (р.С1п61Шз)

с.183А>Т(р.01п61Н15) с.182А>Т(р.С1п61Ьеи)

Приложение А5. Классификация мутаций в гене ВКАР

Мутация	Класс мутации
У600 Е/КЛЖ/Ь	1
Т599 УбООТтзТ	2
Т5991/с1ир/У600т5Т	2
Т599К	2
0464 А/ЕА/К	2
0469 А/У/8/К/Ь/Т17(Ме1т5АК	2
У471Р	2
К499Е	2
Р595 Ь	2
Ь596 0/К/8А	2
Ь597 У/8/КЛУР/К	2
14838	2
Ь485 РАУ	2
Ь485 Р490аеНп5У	2
Ь505Н/Р	2
Ь525 К	2
Е586К	2
0257К.	2
К601 Е/ШУГ	2
ВКАР транслокации	2
А598 У/Т599тзУ	2
Ы486Р49(Ш	2
У487 Р492(1еНпзА	2
У600 К60Ые1	2
У600 К601 О/Е/И	2
У600 К602с1е1тзЕ	2
У600 К602ае1тзВТ	2
У600 8605ае1тзЕ18КМ1	2	■
У600 \У604(1е1т5ВС)ТВО	2
0466 Е/У/К/А	3
0469 Е	3
К483 М/Е	3
N581 1/8/Т/У/К	3

Э594 А/Н/У/С/И/Е/У/Р	3
0596 У/К/С	3
Р595 Ь	3
Р247 Ь	3
0524 Ь	3
К558 0	3
8467 Ь	3
Т 470К	3
Б287Н	3
Т599А	3

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется для получения информации о диагностике, лечении и профилактике рака ободочной кишки использовать одобренный профессиональными ассоциациями и сообществами пациентов источник: Ьйр:/Лу/у\у.ги55сра.ги/раЫеп1ат/.

Приложение П-ГГ"!. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные

Приложение Г1. Критерии Аш8(егйаш II

Название на русском языке: Критерии Атз&гбат II.

Оригинальное название: Ашз1егс1аш II СгЬепа.

Источник: Уазеп Н.Р. \Уа1зоп Р. МескНп ЬР. ЬупсЬ Н.Т. Ые/у сНтса1 сгйепа Гог Ьегебкагу попро1уроз1з со1огес1а1 сапсег (Ю4РСС, ЬупсЬ зупбготе) ргорозеб Ьу 1Ье 1п1ета1юпа1 СоНаЬогаЬуе дгоир оп НЫРСС. Оаз1гоеп1его1оу 1999; 116:1453-6.

Т ип: критерии.

Назначение: оценка целесообразности выполнения тестирования на М81.

1. По крайней мере у 3 родственников развился рак, связанный с синдромом Линча (колоректальный рак, рак эндометрия, рак желудка, яичников, мочеточника/почечной лоханки, головного мозга, тонкой кишки, гепатобилиарного тракта и кожи (сальных желез)), один из них - родственник 1-й линии.

2. Заболевание прослеживается по крайней мере в 2 поколениях.

3. По крайней мере у 1 из родственников связанный с синдромом Линча рак диагностирован в возрасте до 50 лет.

4. Семейный аденоматозный полипоз исключен в случаях наличия колоректального рака.

5. Опухоли по возможности должны быть верифицированы.

Приложение Г2. Критерии ВеГНезйа для тестирования

Приложение ГЗ. Критерии степени оценки регрессии опухоли

Приложение Г4. Критерии оценки по шкале ЕСОС

Название на русском языке: Критерии оценки по шкале ЕСОО.

Оригинальное название: ТЪе ЕСОО 8са1е оГРегСоппапсе 81аШз.

Источник: Океп М.М. е1 а1. Тохюйу апс! гезропзе сгкепа оГ Ше Еаз1егп Соорегайуе Опсо1оу Огоир. АтI СИп Опсо1 1982;5(6):649-65.

Тип: шкала оценки.

Статус (баллы)	Описание общего состояния пациента	х
0	Пациент полностью активен, способен выполнять все действия	так
	же, как и до заболевания
1	Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять
	легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или
	канцелярскую работу)
2	Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию,
	но не может выполнять работу. Более 50 % времени проводит
	активно - в вертикальном положении
3	Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию,
	проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования
а4	Инвалид, совершенно неспособен к самообслуживанию, прикован
	к креслу или постели
. 5	Смерть