Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки

Определение

Трансплантация почки - медицинская технология, направленная на замещение необратимо утраченной функции почек и включающая к себе как неотъемлемый этап хирургическое вмешательство, заключающееся в перемещение почки, полученной от другого человека (донора), в организм реципиента с восстановлением в нем кровоснабжения и оттока мочи.

Реципиент почки - это пациент, перенесший операцию трансплантации почки, в отношении которого проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на предотвращение дисфункции почечного трансплантата, обусловленной такими патологическими процессами, как отторжение, возвратная патология, инфекционное поражение, нефротоксический эффект лекарственных препаратов и другие.

Отторжение трансплантированной почки - патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает почечный трансплантат как чужеродный объект, активируется система антителоопосредованного (гуморального) и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции трансплантата.

Категория возрастная: взрослые, дети;

Пол: любой;

Стадия: С5, терминальная (по классификации и стратификации стадий ХБП по уровню СКФ);

Осложнения: отмирание и отторжение трансплантата почки;

Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС;

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно;

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

Этиология и патогенез

Показанием к трансплантации почки является 5 стадия хронической болезни почек (ХБП), требующая проведения заместительной почечной терапии. Само понятие ХБП является наднозологическим, но ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Этиология и патогенез ХБП подробно изложены в клинических рекомендациях по ХБП.

Несмотря на то, что еще можно встретить попытки дать систематизированную оценку этиологическим причинам ХБП (чаще всего причинами терминальной ХБП являются гломерулонефрит/гломерулосклероз (46,1%), сахарный диабет (12%), поликистоз почек (10%), пиелонефрит (9,4%), а также сосудистые заболевания почек (1,2%), нефропатии неизвестной этиологии (3%) и другие причины болезни почек (13,3%),), на сегодняшний день понятно, что данное состояние является полиэтиологичным, а основное значение должно придаваться оценке факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценке их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек (см. табл. 1).

Таблица 1. Основные факторы риска развития ХБП

	Немодифицируемые	Немодифицируемые	Немодифицируемые	Модифицируемые
Пожилой возраст				Сахарный диабет
Исходно	низкое	число	нефронов	Артериальная гипертензия
(низкая масса тела		при рождении)		Дислипопротеидемия
Расовые	и этнические особенности			Табакокурение
Наследственные факторы (в			том числе	Ожирение/метаболический синдром
семейный анамнез		по ХБП)		Неалкогольная жировая болезнь печени
Перенесенное острое повреждение				Г иперурикемия
почек				Аутоиммунные болезни
				Хроническое воспаление/системные инфекции
				Инфекции и конкременты мочевых путей
				Обструкция нижних мочевых путей
				Лекарственная токсичность
				Высокое потребление белка
				Беременность

Этиологией наличия трансплантированной почки, является проведенное хирургическое вмешательство по ее перемещению из организма донора в организм реципиента, целью которой является обеспечение одного из вариантов заместительной почечной терапии. Больной, перенесший операцию по трансплантации почки называется реципиентом почки.

В свою очередь, отторжение почечного трансплантата - это патофизиологический процесс реакции врожденного и приобретенного иммунитета в организме реципиента в ответ на появление донорских аллогенов. В реакции отторжения принимают участие клетки иммунной системы, а также иммунологически активные молекулы: иммуноглобулины (антитела) и цитокины. Итогом взаимодействия становится распознавание антигенной чужеродности трансплантата и его деструкция. Отторжение является одним из значимых факторов, определяющих прогноз после трансплантации почки. Являясь проявлением защитной реакции организма реципиента против чужеродных клеток, реакция отторжения включает механизмы врожденного, клеточного и антителоопосредованного гуморального иммунного ответа. Процесс отторжения реализуется через Т-клеточную (реакция гиперчувствительности IV типа) или антителоопосредованную цитотоксичность (реакция гиперчувствительность II типа).

В зависимости от патогенеза отторжение почечного трансплантата можно разделить по следующим категориям:

Сверхострое отторжение: развивается немедленно - в течение часа после восстановления кровообращения, и причиной его являются предсуществующие антитела к антигенам групп крови (АВО), главному комплексу гистосовместимости (НЬА). Патогенез сверхострого отторжения включает образование комплексов «антиген-антитело» на эндотелии сосудов трансплантата, что ведет к повреждению эндотелиальных клеток, нарушению проницаемости сосудов, изменению реологических показателей, появлению диссеминированного тромбоза микрососудистого русла трансплантата. В настоящее время встречается редко из-за доступности высокочувствительных тестов на перекрестную совместимость, проводимых перед трансплантацией.

Острое отторжение может произойти в любое время после трансплантации, обычно в течение нескольких дней или недель после трансплантации.

• 1. Антитело-опосредованное отторжение вследствие повреждения эндотелия трансплантата циркулирующими донор-специфическими аллоантителами. Активированные Т-лимфоциты могут стимулировать В-лимфоциты, способствуя их активации, пролиферации и дифференциации в плазмоциты, продуцирующие антитела. Гуморальное (или антитело-опосредованное) отторжение в первую

очередь обусловлено действием антител реципиента против антигенов эндотелия сосудов донорского органа. Диагностируется по морфологическим признакам антитело-опосредованного повреждения почки, таких как микрососудистое воспаление клубочков (гломерулит) или перитубулярных капилляров (перитубулярный капиллярит) в совокупности с отложением С4с1 компонента комплемента.

2. Острое Т-клеточное отторжение является реакцией гиперчувствительности замедленного типа (IV тип реакции), обусловлено влиянием активированных Т- лимфоцитов, характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией канальцев, интерстиция и иногда интимы артерий. Признаки отторжения проявляются не ранее 24-48 часов после трансплантации, чаще всего - в первые 3-6 месяцев после трансплантации почки.

Хроническое отторжение: обычно развивается в сроки более 3 месяцев после трансплантации. Механизм его не полностью ясен, по-видимому, хроническое отторжение является следствием активации как специфического клеточного, так и гуморального иммунитета в ответ на презентацию АПК донорских аллоантигенов.

Смешанное: сочетание признаков острого отторжения, которое накладываются на хроническое отторжение.

Так как при трансплантации почки в подавляющем большинстве случаев орган получен от донора, имеющего отличный от реципиента генотип, процесс отторжения начинается с момента реперфузии органа и продолжается на протяжении всего срока его нахождения в организме реципиента. В связи с этим пациенты, перенесшие операцию по трансплантации почки, получают постоянную поддерживающую иммуносупрессивную терапию, направленную на замедление процессов иммунологического повреждения донорского органа.

Эпидемиология

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, в 2010 году заместительную почечную терапию получали порядка 2,6 млн. человек, а к 2030 году это число, по оценкам экспертов, увеличится до 5,4 млн. В 2020 году трансплантация почки выполнялась в 93 странах мира, а общее количество операций составило 81005 операций (10,4 операций на 1 млн. населения).

По данными отчета Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества обеспеченность заместительной почечной терапией в 2020 году в России составила 414,2 больных/млн. общее количество пациентов, получавших терапию диализом на 31.12.2020 г. составило 50563 человек (83,5% от числа получавших ЗПТ в целом), а 9984 (68,3 человек/млн.) человек жили с функционирующим почечным трансплантатом. Согласно XV сообщению регистра Российского трансплантологического общества в 2023 году в России было выполнено 1817 (12,4 операций на 1 млн. населения) трансплантации почки. По сравнению с 2022 г. число трансплантаций почки увеличилось на 16,3% (+255). Число трансплантаций почки от посмертного донора в 2022 г. составило 1620. Число трансплантаций почки от живого родственного донора составило 197. В 2022 г. 8 центров трансплантации почки выполнили более 50 операций за год - это ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» М3 РФ (359), ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва (238), ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ДЗМ», Москва (118), Республиканская клиническая больница, Казань (116), Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина» - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» М3 РФ, Москва (76), ГБУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово (64), ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Московская область (63), ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» М3 РФ, Самара (51). От 30 до 49 операций за год сделали 11 центров, еще 12 центров выполнили от 15 до 29. Остальные 19 (38%) выполнили менее 15 трансплантаций почки за год. В 2023 году в 30 центрах (60%) выполнялись родственные трансплантации почки, всего было проведено 197 трансплантаций. Только 4 центра трансплантации почки сделали 7 и более операций за год - это НМИЦ ТИО им. акад. В.И.

Шумакова (96) и его филиал (9), НМИЦ здоровья детей (11), РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (8), СГМУ им. В.И. Разумовского (7). При этом 53,3% всех родственных трансплантаций почки в РФ выполняет НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова и его филиал (105). Средняя частота использования прижизненного донорства почки в 2023 г. составила 10,8% от общего числа трансплантаций почки (в 2022 г. - 14,6%). Трансплантации почки детям (несовершеннолетним до 17 лет включительно) в 2023 г. выполнялись в 6 центрах, всего было проведено 133 пересадки (в 2022 г. - 118), в том числе в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова (61), в Российской детской клинической больнице (41), в НМИЦ здоровья детей (20).

Кодирование по Международной статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: 294.0; Т86.1

Возрастная группа: Взрослые, Дети

Год утверждения: 202/" Пересмотр не позднее: 202

• Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество»

Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ

В данных рекомендациях представлено описание технологий оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения больных с хронической болезнью почек в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации почки, порядка для включения больных в лист ожидания, а также стабилизации клинического состояния и оценки возможности восстановления/реабилитации больного после проведения операции трансплантации почки. Глобальная цель трансплантации почки заключается в максимально длительном удовлетворительном функционировании почечного аллотрансплантата и максимальной продолжительности жизни пациента, страдающего от терминальной почечной недостаточности, в состоянии, свободном от диализных методов терапии.

Причины утраты функции почечного трансплантата достаточно разнообразны. В раннем посттрансплантационном периоде, они связаны в первую очередь с хирургическими осложнениями виде тяжелых ишемических и реперфузионных повреждений, тромбозами и стенозами сосудов трансплантата, раневыми инфекциями, урологическими осложнениями трансплантированной почки. Другой важной причиной потерь является иммунологическая реакция на чужеродные антигены, проявляющаяся в виде сверхострой (антителоопосредованной), ускоренной, острой клеточной и хронической антитело­ опосредованной реакции отторжения. В отдалённом периоде значимую долю в причинах потерь почечных с трансплантатов начинают составлять нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, возвратная почечная патология и смерть пациентов с функционирующим трансплантатом.

Настоящие рекомендации, предназначены для врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-нефрологов и врачей широкого профиля.

Особенности кодирования по МКБ-10

Так как трансплантация почки является одним из видов заместительной почечной терапии, применяемой при терминальных заболеваниях почек, при кодировании заболевания также необходимо учитывать классификацию хронической болезни почек, указанную в клинических рекомендациях по ХБП.

Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду. Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП согласно клиническим рекомендациям по ХБП.

Для обозначения наличия трансплантированной почки и при отсутствии каких-либо признаков ее дисфункции: клинических, лабораторных, инструментальных или морфологических - рекомендуется применять код - 294.0 - наличие трансплантированной почки. В случае выявления признаков нарушения функции или выявления структурных изменений в почечном трансплантате (см. раздел 1.5.1) необходимо применять код - Т86.1 - отмирание и отторжение трансплантата почки.

Классификация

В связи с большим количеством различных аспектов в трансплантации почки существует несколько используемых классификаций. В отношении непосредственно процедуры трансплантации почки может быть применена следующая классификация (таблица 2):

		Таблица 2.
	Классификации трансплантации почки
Классификация в	Трансплантация почки	Трансплантация почки
зависимости от возраста	взрослым	детям
реципиента
Классификация в	Трансплантация почки	Трансплантация почки от
зависимости от источника	от посмертного донора	живого родственного
донорского органа		донора
Классификация в	Трансплантация почки	Трансплантация почки
зависимости от числа	первичная	повторная
предыдущих
трансплантаций
Классификация в	Трансплантация почки	Трансплантация почки
зависимости от числа	изолированная	сочетанная (с другими
трансплантируемых		органами)
одномоментно органов
Классификация в	Трансплантация почки	Трансплантация почки не
зависимости от	совместимая по системе	совместимая по системе
совместимости по системе	АВО	АВО
АВО
Классификация в	Трансплантация почки	Трансплантация почки
зависимости от	до начала ЗПТ	после начала ЗПТ
предшествующей
заместительной почечной
терапии

Классификация отторжения почечного трансплантата.

Вапй'-классификация, являющаяся попыткой стандартизовать патологические находки в биоптате трансплантированной почки, была создана на конференции, прошедшей в городе Вапй', Канада, 2-4 августа 1991 года и была впервые опубликована в 1993 г. В настоящее время используется ее модификация от 2022 года.

Критерии поражения ВапЯГ оценивают наличие и степень гистопатологических изменений в различных отделах биоптата почечного трансплантата, ориентируясь, в первую очередь, но не исключительно, на диагностические признаки, наблюдаемые при отторжении. Эти показатели поражения сами по себе не всегда достаточны - для определения диагноза могут потребоваться дополнительные диагностические параметры. Классификация отторжения почечного трансплантата Ваий- (2022 г) представлена в приложении АЗ.

Диагностические критерии ВапН-классификации.

Требуется исключение любого состояние из диагностических 2.3.4 и 6 категорий ВАКРРклассиФикации.

КАТЕГОРИЯ 2: Антитело-опосредованное отторжение и микрососудистое воспаление/повреждение (АМК/МУ1)

Активное антитело-опосредованное отторжение (необходимо наличие трех

критериев): 1. Констатировано острое повреждение, имеется по крайней мере один из следующих признаков:*

• Микрососудистое воспаление (>0 и/или р1с>0), при отсутствии рецидивирующего или с!епоуо гломерулонефрита (при наличии острого клеточно-опосредованного отторжения, пограничных изменений или инфекции, р1с > 1 недостаточно, требуется > 1)

• Интимальный или трансмуральный артериит (у>0) Острая тромботическая микроангиопатия, при отсутствии другой видимой причины 2. Доказано текущее либо недавнее взаимодействие антител с эндотелием сосудов, имеется по крайней мере один из следующих признаков:

• Линейное окрашивание С4ё в перитубулярных капиллярах или прямых сосудах мозгового слоя (С4ё2 или С4ёЗ по данным иммунофлюоресценции на замороженных срезах, или С4ё >0 по данным иммуногистохимии на парафиновых срезах)

• Умеренное микрососудистое воспаление ([ + р1с] >2) при отсутствии рецидивирующего или ёе поуо гломерулонефрита, при наличии острого клеточно­ опосредованного отторжения, пограничных изменений или инфекции недостаточно только р1с > 2, требуется > 1

• Повышенная экспрессия генов, связанных с антитело-опосредованным отторжением, в ткани биоптата.

3. Серологически выявлены • донор-специфические антитела (ДСА к НЬА или другим антигенам). Окрашивание С4ё или экспрессия генов может заменить ДСА. Однако определение ДСА, рекомендуется при наличии критериев 1 и 2.

Хроническое активное антитело-опосредованное отторжение (необходимо наличие трех критериев): 1. Морфологические признаки хронического повреждения ткани, имеется по крайней мере один из следующих признаков:

• Трансплантационная гломерулопатия (с> 0 и/или тяжелые перитубулярные капилляриты), при отсутствии признаков хронической ТМА, хронического рецидивирующего или с!епоуо гломерулонефрит (изменения очевидны только по электронной микроскопии). Тяжелая степень расщепления базальных мембран перитубулярных капилляров (требуется электронная микроскопия). Артериальный интимальный фиброз бе поуо , исключающий другие причины. Наличие лейкоцитов в склерозированной интиме свидетельствует в пользу хронического антитело-опосредованного отторжения, если нет предшествующего анамнеза клеточно­ опосредованного отторжения.

2. Идентичен критерию 2 для активного антитело-опосредованного отторжения, указанному выше. 3. Идентичен критерию 3 для активного антитело-опосредованного отторжения, указанному выше.

1. с > О и/или тяжелое р1ст (расщепление тубулярных базальных мембран перитубулярных капилляров) и/или артериальный интимальный фиброз де поуо , исключающий другие причины. Наличие лейкоцитов в склерозированной интиме свидетельствует в пользу хронического антитело-опосредованного отторжения, если нет предшествующего анамнеза клеточно-опосредованного отторжения.

2. Отсутствие критерия 2, определенного выше, для активного и хронического активного антитело-опосредованного отторжения. 3. Предшествующий документированный диагноз активного или хронического активного антитело-опосредованного отторжения и/или документированные 130 предыдущие (после трансплантации) и/или текущие доказательства ДСА (ДСА, как определено выше в критерии 3 для активного антитело-опосредованного отторжения).

Окрашивание С4с1 без признаков отторжения (необходимо соблюдение всех 4-х критериев):

1. Линейное окрашивание С4с1 в перитубулярных капиллярах (С4с12 или С4с13 по данным иммунофлюоресценции на замороженных срезах или С4с1>0 по данным иммуногистохимии на парафиновых срезах) 2. Критерий 1 для активного или хронического активного антитело-опосредованного отторжения не выполнен. 3. Отсутствие молекулярных доказательств антитело-опосредованного отторжения по критерию 2 для активного и хронического активного антитело-опосредованного отторжения. 4. Отсутствие острого или хронического активного клеточно-опосредованного отторжения или пограничные изменения.

1. По крайней мере умеренное микрососудистое воспаление (+р1с>2), при отсутствии рецидивирующего или бе поуо гломерулонефрита (при наличии острого клеточно­ опосредованного отторжения, пограничных изменений или инфекции, р1с > 2 недостаточно, должен быть > 1) 2. Отсутствие линейного окрашивания С4<1 в перитубулярных капиллярах (С4сЮ или С4с11 по данным иммунофлюоресценции на замороженных срезах или С4д = 0 по данным иммуногистохимии на парафиновых срезах) 3. Отсутствие серологических доказательств циркулирующих донор-специфических антител (ДСА к НЬА или другим антигенам, как определено в критерии 3 выше для активного антитело-опосредованного отторжения.

Вероятное антитело-опосредованное отторжение (необходимо соблюдение всех 4-х критериев): 1. Идентично критерию 1 для активного антитело-опосредованного отторжения, указанному выше. 2. Критерий 1 для хронического активного и хронического антитело-опосредованного отторжения не выполнен. 3. Отсутствие критерия 2, определенного для активного и хронического активного антитело-опосредованного отторжения, указанного выше. 4. Идентично критерию 3 для активного антитело-опосредованного отторжения, указанному выше (но С4с1 должен быть отрицательным).

Окрашивание С4<1 при остром повреждении канальцев (АТ1) (необходимо соблюдение всех 3-х критериев):

2. Линейное окрашивание С4<1 в перитубулярных капиллярах (С4с12 или С4<33 по данным иммунофлюоресценции на замороженных срезах или С4с1>0 по данным иммуногистохимии на парафиновых срезах) 3. Критерий 1 для активного и хронического активного антитело-опосредованного отторжения не выполнен.

КАТЕГОРИЯ 3: Подозрительный (пограничный) для острого клеточно-опосредованного отторжения

Очаги поражения ВапЯ с показателем 1>0 и показатель поражения ВапЯ 1=1 ИЛИ Очаги поражения ВапЯ с показателем П и показатель поражения ВапЯП > 2.

Острое клеточно-опосредованное отторжение 1А показатель поражения ВапЯ 1>2 и показатель поражения ВапЯ 12

Острое клеточно-опосредованное отторжение 1В показатель поражения ВапЯ 1>2 и показатель поражения ВапЯ 13

Острое клеточно-опосредованное отторжение ПА показатель поражения ВапЯ у1 независимо от показателя поражения ВапЯ 1 или 1

Острое клеточно-опосредованное отторжение ПВ показатель поражения ВапЯ у2 независимо от показателя поражения ВапЯ 1 или 1

Острое клеточно-опосредованное отторжение III показатель поражения ВапЯ уЗ независимо от показателя поражения ВапЯ 1 или I

Хроническое активное клеточно-опосредованное отторжение Степень 1А показатель поражения ВапЯ б > 2 и показатель поражения ВапЯ МРТА > 2, другие известные причины МРТА (например, пиелонефрит, ВК-вирусный нефрит и т. д.) исключены и показатель поражения ВапЯ 12

Хроническое активное клеточно-опосредованное отторжение Степень 1В Оценка поражения по шкале ВапЯ й > 2 И оценка поражения по шкале ВапЯ МРТА > 2, другие известные причины МРТА исключены И оценка поражения по шкале ВапЯ 13

Хроническое активное клеточно-опосредованное отторжение II степени Фиброз интимы артерий с воспалением мононуклеарных клеток при фиброзе и формирование неоинтимы

Степень I (легкая) Оценка поражения по шкале ВапЯ а 1 ИЛИ Оценка поражения по шкале ВапЯ сН

Степень II (умеренная) Оценка поражения по шкале ВапЯ с12 ИЛИ Оценка поражения по шкале ВапЯ с12

Степень III (тяжелая) Оценка поражения по шкале ВапЯ с13 ИЛИ Оценка поражения по шкале ВапЯ сйЗ

КАТЕГОРИЯ 6: Другие изменения, не считающиеся вызванными острым или хроническим отторжением

Полиомавирусная нефропатия, посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, токсичность ингибиторов кальциневрина, острое повреждение канальцев, возврат заболевания в трансплантате, гломерулопатия Эе 1Чо у о (кроме трансплантационной гломерулопатии), пиелонефрит, лекарственно-индуцированный интерстициальный нефрит.

Клиническая картина

Клиническая картина.

Трансплантация почки - медицинская технология, направленная на замещение необратимо утраченной функции почек и включающая в себя как неотъемлемый этап хирургическое вмешательство, заключающийся в перемещении почки, полученной от другого человека (донора) в организм реципиента с восстановлением в нем кровоснабжения и оттока мочи. В связи с эти она не может быть описана с точки зрения клинической картины заболевания. Клиническая картина терминальных заболеваний почек описана в соответствующем разделе клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек».

Наличие трансплантированной почки выявляется в ходе сбора анамнеза, когда устанавливается факт выполненной пациенту операции по аллотрансплантации почки, по результатам объективного осмотра, при котором виден послеоперационный рубец, как правило в левой или правой подвздошной области, в большинстве случаев в тех же областях пальпируется почечный трансплантат, и при применении инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитнорезонансная томография, радиоизотопная сцинтиграфия) при которых можно визуализировать почечный трансплантат. При этом ценность визуализирующих методов исследования выше в связи с тем, что у пациента может быть выполнена третья или четвертая трансплантация почки, при которой послеоперационный рубец и почечный трансплантат может находится в нетипичном месте. Необходимо отметить, что состояние, описываемое как 294.0 - наличие трансплантированной почки, предполагает хорошо функционирующий почечный трансплантат без хирургических осложнений, дефектов функции и признаков отторжения. В случае присутствия вышеописанных нарушений для описания состояния используется код МКБ Т86.1. При этом причины дисфункций почечного трансплантата достаточно общины и разнообразны: гемо- и уродинамические, инфекционные, возвратная патология, нефротоксичность обусловленная приемом ингибиторов кальциневрина, а также реакция иммунной системы на чужеродные аллогены. Тем не менее, предметом данных клинических рекомендаций, как этиологической причины дисфункции почечного трансплантата, рассматривается преимущественно отмирание и отторжение трансплантата почки Т86.1.

Клинически дисфункция почечного трансплантата может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. Она может протекать как в виде острого повреждения почек, так и в виде прогрессирования хронической болезни почки, проявляющегося в виде снижения скорости клубочковой фильтрации. В то же время, дисфункция почечного трансплантата непосредственно сразу после проведенной операции трансплантации может быть вариантом естественного течения посттрансплантационного периода, при котором будет происходить поэтапное восстановление почечной функции. Данное состояние можно рассматривать в аналогии с восстановлением почечной функции при остром повреждении почек. При этом сложность ведения пациента с отсроченной функцией почечного трансплантата заключается в том, что на фоне дисфункции почечного трансплантата, обусловленной его ишемическими повреждениями и повреждениями канальцевого эпителия, может развиваться реакция отторжения.

Острое клеточное отторжение чаще всего развивается не ранее четвертых суток и может возникать течение всего периода существования почечного трансплантата и обусловлено, в основном, активированными Т-лимфоцитами. В течение первого года после трансплантации почки острое клеточное отторжение развивается у 5-20 % реципиентов. У большинства пациентов острое отторжение трансплантата на ранних стадиях имеет типичные клинические признаки: уменьшение количества мочи, повышение артериального давления, уплотнение и увеличение почечного трансплантата, определяемые пальпаторно, изменение характера почечного кровотока, выявляемое при ультразвуковом исследовании, повышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови. В то же время у ряда пациентов отторжение трансплантата может не иметь явных клинических проявлений и проявляться неспецифическими симптомами - общим недомоганием, утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры. Это обуславливает необходимость проведения регулярных плановых осмотров врачом-нефрологом и проведения лабораторных и инструментальных исследований, направленных на оценку состояния почечного трансплантата, определения показаний для проведения биопсий с целью раннего выявления признаков отторжения и своевременного начала лечения.

Гуморальное (антителоопосредованное) отторжение почечного трансплантата является одной из основных причин утраты функции почечного трансплантата. Антитело­ опосредованное отторжение может проявляться быстрым нарушением функции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде, но также может иметь скрытое или субклиническое начало, проявляясь в более отдаленные сроки после трансплантации, в то же время признаки гуморального отторжения могут быть обнаружены при гистологическом исследовании материала при отсутствии каких- либо клинических симптомов. Антитела к НЬА также могут присутствовать до трансплантации (предсуществующие донор-специфические антитела) или формироваться после трансплантации (с1е поуо ) при недостаточной иммуносупрессии. В некоторых случаях имеют место морфологические признаки отторжения при отсутствии выявления антител к НЬА. По сроку дебюта клинических проявлений антитело-опосредованное отторжение можно разделить на ранее (менее 30 дней после трансплантации) и позднее (более 30 дней после трансплантации) у пациентов с предсуществующими донор-специфическими антителами и антителами, возникшими с!епоуо , что может влиять на выбор тактики лечения реципиента почки с отторжением.

Раннее антитело-опосредованное отторжение как правило наблюдается у сенсибилизированных пациентов высокого риска (с предсуществующими донорспецифичными антителами). Эта форма активного отторжения обычно сопровождается резким нарастанием донор-специфических антител, дисфункцией аллотрансплантата (повышение креатинина, олигурия с протеинурией или без нее). При отсутствии лечения возможно развитие кортикального некроза и потеря трансплантата в течение нескольких дней. Как правило, отмечается отложение С4б и признаки активного антитело­ опосредованного отторжения при морфологическом исследовании трансплантата. Возможно обнаружение кровоизлияний в интерстиции, фибриновых тромбов и некроза капилляров клубочка. При своевременном начале лечения возможно восстановление функции аллотрансплантата.

В остальных случаях признаки активного антитело-опосредованного отторжения сохраняются, и развивается хроническое активное антитело-опосредованное отторжение, дисфункция аллотрансплантата вплоть до утраты функции.

У пациентов признаки антитело-опосредованного отторжения наблюдаются в большинстве случаев в сроки более 30 дней. В клинической картине отмечается постепенное, но неуклонное снижение СКФ и/или протеинурия, но в итоге этот процесс приводит к утрате функции трансплантата в течение нескольких лет. При морфологическом исследовании трансплантата у таких пациентов преобладают признаки микрососудистого воспаления (в клубочках, перитубулярных капиллярах) и отложение С4б. Форма антитело-опосредованного отторжения, связанная с продукцией ДСА <1е поуо (более 3 мес после трансплантации), проявляется также дисфункцией трансплантата в сочетании с предшествующим или сопутствующим клеточным отторжением. В одном из исследований было показано, что форма отторжения, ассоциированная с бе поуо ДСА протекает более агрессивно и сопровождается худшей выживаемостью почечного трансплантата, однако нельзя исключить, что такие исходы в исследовании были связаны с более поздней диагностикой отторжения.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью оценки состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарий: Сроки рекомендуемого безрецидивного течения ЗНО перед выполнением трансплантации почки у больных ХБП представлены в приложении АЗ.

• Не рекомендуется исключать кандидатов на трансплантацию из-за ожирения (по определению ИМТ). Рекомендуется прилагать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до ТП. Возможность проведения операции по трансплантации почки у пациентов с ИМТ более 35 должно оставаться на усмотрение конкретного трансплантационного центра.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) - взрослые. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) - дети.

Комментарий: Ожирение является основным фактором риска развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее трансплантация почки позволяет увеличить продолжительность и качество жизни диализных пациентов с избыточной массой тела.

Ожирение широко распространено в развитых странах и все чаще встречается в развивающихся странах. В США почти 70% взрослого населения имеют избыточный вес или страдают ожирением, а 6,7% имеют ожирение III стадии (ИМТ > 40). Ожирение в рамках метаболического синдрома является сильным фактором риска развития ХБП 5. Однако четкой связи между ожирением и терминальной ХБП при отсутствии метаболического синдрома выявлено не было.

Ожирение ассоциировалось с увеличением частоты хирургических осложнений, таких как раневая инфекция (Р< 0,001), несостоятельность операционного шва (Р = 0,023) и лимфоцеле (Р = 0,010). ИМТ > 25 является независимым фактором риска отсроченной функции трансплантата и первично нефункционирующего трансплантата. Кроме того, продолжительность пребывания в больнице была значительно дольше в группах с пациентами с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной и избыточной массой тела. Средняя выживаемость оказывается достоверно ниже у пациентов с ожирением. Пациентам с ожирением Пили IIIстепени (ИМТ >35 кг/м 2) целесообразен прием (осмотр, консультация) врача-диетолога или бариатрическая хирургия. Строгого ограничения по ИМТ при постановке в лист ожидания нет.

В некоторых работах показано, что роботизированная трансплантация обладает лучшими результатами у пациентов, страдающих ожирением /467- К трансплантации почки пациентам с ИМТ >40 кг/м2 следует подходить с осторожностью. В таких случаях важно предупредить пациентов об экстремально высоком риске развития осложнений после трансплантации.

В Великобритании в период с 2015 по 2021 год, только 0,2% трансплантаций были проведены реципиентам с ИМТ >40 кг/м2. Большинство трансплантационных центров не выполняют операции по трансплантации почки пациентам с крайней степенью ожирения. Успешная трансплантация возможна у пациентов с ИМТ >40 кг/м2, но несет в себе дополнительный риск. Ожирение не должно быть единственным фактором, учитываемым при принятии решения о возможности проведения операции по трансплантации почки. Для оптимизации результатов следует рассмотреть возможность ограничения трансплантации небольшим числом центров с большим объемом выполняемых операций.

• Не рекомендуется отмена антитромботических средств пациентам, ожидающим трансплантацию почки от посмертного донора. Рекомендуется пациентам прекратить прием антитромботических средств за 5 дней до ТП от живого родственного донора и на время всего периоперационного периода.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Пациентам с коагулопатией в анамнезе требуется дополнительное обследование и отдельное внимание, поскольку гиперкоагуляция может привести к тромбозу сосудов трансплантата и гибели трансплантата, а гипокоагуляция - к кровотечению и гибели реципиента. Наличие в анамнезе тромбозов сосудистых доступов или продолжительных кровотечений позволяет предположить коагулопатию.

22

Физикальное обследование

• Рекомендуется физикальный осмотр, оценка психоэмоционального статуса потенциального реципиента почки.

Комментарии: психосоциальная оценка потенциальных кандидатов на трансплантацию почки обычно проводится в междисциплинарном контексте. Это дает возможность оценить психологическое, поведенческое здоровье пациента, а также семейное и социальное окружение, которые могут облегчить или затруднить адаптацию к сложностям и проблемам хронического заболевания, трансплантации, модификации образа жизни.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-хирургом первичный потенциальных реципиентов почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов к ТП на заболевания, препятствующие заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесенные операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыж.

Комментарии: Все процедуры по пересадке почки сопряжены с риском развития раневых осложнений, включая инфекцию и образование грыжи, что частично обусловлено воздействием иммунодепрессантов на заживление ран. Сопутствующие заболевания, повышающие этот риск, включают диабет, поликистозную болезнь почек, предшествующие хирургические процедуры (включая трансплантацию или герниопластику в анамнезе) и табакокурение. Частота возникновения послеоперационной грыжи составляет примерно 7% в возрасте 10 лет и увеличивается в 2 раза у пациентов, которые ведут активный образ жизни или являются курильщиками. На заживление ран также влияет развитие поверхностных и глубоких тканевых инфекций. Факторы риска развития посттрансплантационных раневых инфекций включают ожирение, диабет, заболевания периферических сосудов, ревматологические заболевания (включая волчанку) и предшествующее употребление наркотиков.

У пациентов с избыточной массой тела отмечается более высокая частота хирургических и нехирургических осложнений, а также повышается риск отсроченной функции трансплантата.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-стоматологом первичный потенциального реципиента почки, согласно заключению которого, при наличии показаний, проводится санация ротовой полости.

Комментарии : Осмотр врачом-стоматологом имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом иммуносупрессивной терапии. Диабетики имеют повышенный риск заболеваний пародонта.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-урологом первичный потенциального реципиента почки (мужчин и женщин) с целью исключения патологии мочевыводящих путей, рака почек, мочевого пузыря, простаты

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом первичный (маммологом для женщин старше 40 лет для исключения новообразования молочных желез).

• Рекомендуется пациентам с признаками или симптомами активного сердечного заболевания (например, стенокардией, аритмией, сердечной недостаточностью, пороком клапанов сердца - после проведенных инструментальных и функциональных методов обследования) пройти обследование у врача-кардиолога (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный) и лечиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями до дальнейшего рассмотрения вопроса о пересадке почки.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-неврологом первичный потенциального реципиента почки с целью исключения патологии нервной системы, а также пациентам, имеющим в анамнезе инсульт или ТИА.

Комментарии: предлагается воздержаться от постановки в лист ожидания пациентов, ранее б месяцев после перенесенного инсульта, ранее 3 месяцев после ТИА. Пациентам должен быть проведен скрининг каротидных артерий /69-727-

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-эндокринологом первичный потенциального реципиента почки с целью исключения патологии органов эндокринной системы.

Комментарии: Диабетическая нефропатия является наиболее распространенной причиной ХБП. В связи с более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний среди больных сахарным диабетом вероятность ТП у них несколько ниже, чем у людей с ХБП от таких причин, как гломерулонефрит и поликистозная болезнь почек, поэтому данным пациентам необходима более тщательная предоперационная подготовка. Более низкие показатели выживаемости пациентов и почек у больных сахарным диабетом отмечались в течение многих лет, что объясняется более высокой частотой сосудистых, хирургических и инфекционных осложнений /73-757- Впервые выявленный посттрансплантационный сахарный диабет является распространенным осложнением, встречающимся у 10-40% реципиентов.

• Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии, как кандидата на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При невозможности проведения сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии как кандидата на трансплантацию островковых клеток для улучшения контроля гликемии, повышения чувствительности к гипогликемии, снижения темпов прогрессирования дисфункции почечного трансплантата и выживаемости пациента [312,313,314, 315, 345-346

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) - дети.

Трансплантация островковых клеток больным сахарным диабетом I типа может проводиться как одновременно с трансплантацией почки, так и после трансплантации почки, и не сопровождается повышением рисков, связанных с иммуносупрессией, поскольку пациенты с трансплантированной почкой пожизненно получают эту терапию. Кроме того, заместительная терапия островковыми клетками ведет к снижению темпов прогрессирования почечной недостаточности и повышению выживаемости трансплантата и пациента.

Показатели, характеризующие использование донорской поджелудочной железы, выше при трансплантации островковых клеток (40% использования донорской поджелудочной железы), чем при трансплантации поджелудочной железы (17,6% использования донорской поджелудочной железы). Многоцентровое проспективное исследование III фазы продемонстрировало снижение количества эпизодов тяжелых гипогликемий, улучшение контроля гликемии в целом. Приблизительно у половины пациентов в течение 1 года прекращена инсулинотерапия. Подтверждение этих результатов получено в другом многоцентровом исследовании, использующее те же конечные точки: HbA1c <7% и исчезновение эпизодов тяжелых гипогликемий у 82% реципиентов, у 53% - прекращение инсулинотерапии в среднем в течение 26месяцев, и 35% все еще оставались независимыми от инсулина в конце наблюдения.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-терапевтом первичный потенциального реципиента почки с целью обобщения результатов инструментальных и лабораторных исследований, заключений других специалистов.

Комментарий: На фоне приема иммунодепрессантов после выполнения трансплантации почки может отмечаться обострение течения некоторых заболеваний и патологических состояний, что в свою очередь может приводить к возникновению жизнеугрожающих осложнений. Характерными примерами служат дивертикулез (сранее отмечавшимися эпизодами дивертикулита или без них), желчнокаменная болезнь, гиперпаратиреоз. Предтрансплантационная тактика в подобных случаях должна определяться коллегиально (с участием специалистов различного профиля), а также с учетом особенностей конкретного клинического случая. Заболевания почек, характеризующиеся высокой частотой рецидивирования, приводящие к ранней потере трансплантата, являются противопоказанием к трансплантации почки. К соответствующей группе нозологий можно отнести болезнь Валъденстрема, первичный оксалоз и другие.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется определение основных групп по системе АВО, определение антигена О системы Резус (резус-фактор) реципиенту перед трансплантацией почки;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При трансплантации почки от посмертного донора потенциальные донор и реципиент почки должны быть совместимыми по группе крови АВО.

• Рекомендовано НЬА-типирование (определение антигенов (генов) главного комплекса гистосовместимости I и II классов) реципиенту и донору, проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту почки.

Комментарии: При трансплантации почки от посмертного донора необходимо отдавать предпочтение реципиентам с наибольшим уровнем совпадения по антигенам (генам) главного комплекса гистосовместимости. На момент трансплантации реципиент должен иметь отрицательный результат перекрестного комплементзависимого лимфоцитотоксического теста [33,35, 85-89/

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Нс1), исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, соотношения лейкоцитов в крови, уровня общего гемоглобина и скорости оседания эритроцитов потенциальному реципиенту почки с целью диагностики и дифференциальной диагностики анемии;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -

• Рекомендуется исследование уровня железа сыворотки крови, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного), глюкозы, холестерина, общего кальция, неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гаммаглютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы в крови, потенциальному реципиенту почки с целью диагностики метаболических нарушений;

• Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита В (Hepatitis B уциз) в крови методом ПЦР, качественное исследовани, определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis C уциз) в крови методом ПЦР, качественное исследование, молекулярно­ биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Нитап ттипобебшепсу уциз Н1У-1); молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Су1отеа1оvirus), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Ерзает - Вагг уциз), определение антигена (НЬзА) вируса гепатита В (Hepatitis B уциз) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C уциз) в крови, определение антител классов М, О

(IgM, 10) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Нитап ттиподеЯЫепсу У1Ш8 Н1У 1) в крови, определение антител классов М, О (IgM, 1С) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Нитап 1ттипос1еЯс1епсу У1Ш8 Н1У 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Тгеропета раШёит) в нетрепонемных тестах (КРК, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови у потенциальных реципиентов почки;

Комментарии: У потенциального донора должны быть исключены, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), вирус гепатита В (ИВУ), вирус гепатита С (HCV). Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и вирус Эпштейна-Барр являются не являются препятствиями для донорства органов и наиболее часто встречающимися клинически значимыми вирусными инфекциями после трансплантации почки. Тем не менее, они увеличивают риск хронической дисфункции трансплантата, а также посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний и оппортунистической инфекции, в связи с чем требуют лабораторного контроля методом молекулярно­ биологического исследования крови в посттрансплантационном периоде.

• Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование гемостаза) потенциальному реципиенту почки с целью исключения тромбофилии/гемофилии, которые могут привести к тромбозу сосудов трансплантата или кровотечению в интраоперационном или раннем послеоперационном периодах.

• Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи (визуальное исследование мочи, определение концентрации водородных ионов (рН) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, микроскопическое исследование осадка мочи) у потенциального реципиента почки при сохраненном диурезе.

• Рекомендуется проводить диагностику протеинурии у потенциального реципиента почки при сохраненном диурезе.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) потенциальному реципиенту почки с целью исключения патологии органов брюшной полости.

• Рекомендуется проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальному реципиенту почки с целью исключения окклюзий периферических артерий.

Комментарий: Потенциальным реципиентам почки без очевидных клинических проявлений окклюзионных заболеваний периферических артерий (ЗПА), но имеющим риск этих заболеваний, целесообразно пройти неинвазивное исследование сосудов. Потенциальные реципиенты почки с клинически выраженным ЗПА должны пройти визуализацию и лечение своего ЗПА после консультации с врачом-сердечно-сосудистым хирургом (флебологом) до трансплантации почки. Потенциальным реципиентам почки с клинически выраженным ЗПА необходимо пройти компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства и компьютерную томографию органов таза для визуализации брюшной полости/таза с целью оценки артериальной кальцификации и уточнения клинической картины для планирования предстоящей операции. Наше экспертное мнение заключается в том, что дуплексное сканирование сосудов малого таза и нижних конечностей (артерий и вен) до трансплантации почки также следует проводить детям для оценки возможных вариантов развития сосудов.

• Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному реципиенту почки с целью исключения патологии легких. При наличии какой-либо патологии органов грудной клетки или при наличии иных показаний рекомендована компьютерная томография органов грудной полости.

• Рекомендуется выполнение ЭКГ потенциальному реципиенту почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии.

• Рекомендуется выполнение ЭхоКГ, а также холтеровского мониторирования сердечного ритма потенциальному реципиенту почки с целью определения функционального резерва сердца. При неоднозначных результатах исследований или при наличии иных показаний выполняется коронарография.

Комментарий: Потенциальным реципиентам почки, которые были на диализе не менее двух лет или имели факторы риска легочной гипертензии (например, портальная гипертензия, заболевание соединительной ткани, врожденные пороки сердца, хроническая обструктивная болезнь легких), необходимо пройти эхокардиографию. Имеются доказательства того, что аномальные результаты эхокардиографии и положительные результаты неинвазивных стресс-тестов являются значимыми прогностическими факторами ИБС, сердечных событий и смерти пациентов. Пока нет убедительных доказательств того, что коронарография требуется у бессимптомных пациентов с отрицательным неинвазивным стресс-тестом.

• Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием потенциальному реципиенту почки с целью определения сосудистой анатомии, диагностики новообразований, проходимости нижней полой вены.

• Рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию потенциальному реципиенту почки с целью исключения эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5).

• Рекомендуется выполнить цистоскопию потенциальному взрослому реципиенту почки для скрининга карциномы мочевого пузыря (у кандидатов с повышенным риском).

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется при выявлении дисфункции почечного трансплантата в раннем или отдаленном периодах проведение пункционной биопсии почки у реципиента почки для оценки наличия/ отсутствия острого или антителоопосредованного отторжения трансплантированной почки, ишемического и реперфузионного повреждений, определения нефротоксичности ингибиторов кальциневрина.

• Рекомендуется у реципиентов трансплантата почки мониторировать функцию трансплантата по уровню креатинина, расчетной скорости клубочковой фильтрации и определять целевые уровни ингибиторов кальциневрина в крови для своевременной диагностики отторжения и улучшения выживаемости трансплантата.

Комментарий: Для контроля функции трансплантата следует проводить исследование уровня креатинина в крови и рСКФ каждый день в течение 7 дней после операции, 2-3 раза в неделю в течение 4 недель, 1 раз в неделю в течение 2-го и 3-го месяцев, каждые 2 недели в течение 4-6 месяца, 1 раз в месяц в течение 7-12 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца (Приложение АЗ).

Концентрации ингибиторов кальциневрина в крови следует определять через день до достижения целевого уровня после операции, 2 раза в неделю в течение первого месяца, 1 раз в неделю в течение второго месяца, 1 раз в 2 недели в течение третьего месяца, 1 раз в месяц в течение года (4-12 мес.), далее 1 раз в 3-4 месяца.

• Рекомендуется у реципиентов трансплантата почки мониторировать показатели гликемии (исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови) и липидов (исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и улучшения выживаемости.

Комментарий: Сообщается, что впервые выявленный сахарный диабет после трансплантации наблюдается у 4-25 % реципиентов почечного трансплантата. Факторами риска развития посттрансплантационного сахарного диабета является более старший возраст, семейный анамнез СД 2 типа, ожирение, прием кортикостероидов системного действия, ингибиторов калъциневрина (такролимус** с большей степенью риска, чем циклоспорин**).

/

У реципиентов почечных трансплантатов, у которых развился N 0 0 АТ, риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом. Также было показано, что развитие N 0 0 АТ связано с неблагоприятным влиянием на выживаемость пациентов и повышенным риском отторжения и потери трансплантата, а также с увеличением частоты инфекционных осложнений, а ранняя диагностика и начало лечения снижает этот риск.

Скрининг гликемии у пациентов с отсутствием диабета до ТП проводится 1 раз в неделю в течение 1 месяца, 1 раз в 3 месяца в течение года, далее ежегодно, а уровня липидов 1 раз в 2-3 месяца после трансплантации.

Стандартные лабораторные исследования потенциального донора:

• Группа крови, резус фактор; Гепатит ВиС (НЪ$А, HCV); ВИЧ (определение антител классов М, О (IgM, 1С) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Ншпап ттипобеЯаепсу У1Ш8 Н1У 1)/ВИЧ-2 (Нитап ттипобеЯшепсу У1Ш8 Н1У 2) в крови); Сифилис (КАУ, определение АТ к бледной трепонеме (Тгеропета раШёит) в крови); Цитомегаловирус (определение ДНК ЦМВ методом ПЦР); Вирус Эпштейна-Барра (определение ДНК ЕВУ методом ПЦР); Общий (клинический) анализ крови развернутый;

• Анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, холестерин общий, ГГТ, билирубин общий, общий белок,

глюкоза, мочевая кислота, кальций, фосфор, магний, калий, натрий); Липидный профиль; Клубочковая фильтрация +суточная протеинурия; Коагулограмма; Общий (клинический) анализ мочи (при наличии диуреза); Анализ мочи по Нечипоренко (при наличии диуреза); Посев мочи (при наличии диуреза).

Заключения инструментальных методов исследования:

• ЭКГ; ЭхоКГ; Суточное мониторирование артериального давления (СМАД), Холтеровское мониторирование сердечного ритма; Тредмил-тест (по показаниям); Прицельная рентгенография органов грудной клетки;

• Ультразвуковое исследование почек и надпочечников, поджелудочной железы, печени,

Почки (С64)	>2 лет
Почечная лоханка (С65)	>2 лет
Мочеточник (С66)	>2 лет
Мочевой пузырь (С67)	>2 лет
ЗНО, не ассоциированные с ХБП
Опухоли кожи (немеланомные)	Локальное лечение
Губы (С00)	Локальное лечение
Язык (СО 1-02)	>2лет
Ротовая полость (С03-С06)	>2 лет
Слюнные железы (С07-С08)	>2 лет
Пищевод (С 15)	>2 лет
Желудок (С 16)	>2 лет
Тонкая кишка (С 17)	>2 лет
Толстая кишка (С 18)	>2 лет
Прямая кишка (С19-С20)	>2 лет
Анус (С21)	>2 лет
Печень (С22)	Противопоказано при отсутствии
	трансплантации печени
Желчный пузырь (С23-С24)	>2 лет
Поджелудочная железа (С25)	>2 лет

Гортань (С32)	> 2 лет
Трахея, бронхи и легкие (СЗЗ-С34)	> 2 лет
Меланома (С43)	>5 лет - в соответствии с риском
	метастазирования
Мезотелиома (С43)	> 2 лет
Саркома Капоши (С46)	> 2 лет - для иммуносупрессии
	применяются ингибиторы шТОК.
Образования соединительной ткани и	> 2 лет
мягких тканей (С47-С49)
Молочная железа (С50)	>5 лет
Вульва (С51)	> 2 лет
Шейка матки (С53)	> 2 лет
Тело матки (С54)	> 2 лет
Яичники (С56)	> 2 лет
Половой член (С60)	> 2 лет
Предстательная железа (С61)	> 2 лет
Яички (С62)	> 2 лет
Глаза (С69)	> 2 лет
Головной мозг (С71)	> 2 лет
Щитовидная железа (С73)	> 2 лет
Лимфогранулематоз (С81)	>5 лет
Неходжскинская лимфома (С82-С85)	>5 лет
Лейкоз (С91-С95)	>5 лет

Схема 1. Персонализированный протокол ведения пациентов, которым планируется выполнение трансплантации почки от живого донора, несовместимого по групппе крови

И С - шшуносупрессивная терапия; ПФ - плазмаферез; ИА - иммуноадсорбция; ТП - трансплантация почки Ртм - ритуксимаб**, ИГ - иммуноглобулин человека нормальный * Тх - трансплантация, микофенолаты - макофенолат мофетш** (микофеноловая кислота).

Микофенолата мофетил**, микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице I (Приложение АЗ).

Схема 2. Алгоритм ведения пациента с терминальной стадией почечной недостаточности

Схема 3. Различные виды иммуносупрессивной терапии. Адаптирована из «Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок» руководство для врачей / под ред. С. В. Готье и Я. Г. Мойсюка. — М.: Е-ното, 2014. — 432 с.

Микофенолата мофетил**, микофеноловая кислота**, эверолимус и сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

Схема 4. Схема иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки. Адаптирована из «Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок» руководство для врачей / под ред. С. В. Готье и Я. Г. Мойсюка. — М.: Е-ното, 2014. — 432 с.

Микофенолата мофетил** и микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

Схема 5. «Стокгольмский» протокол проведения АВО-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора. ИА - специфическая иммуноадсорбция; Тх - трансплантация почки.

Микофенолата мофетил** и микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

З.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

• Рекомендуется представить пациенту с ХБП в стадии 4-5 (СКФ <30 мл / мин / 1,73 м2) полную информацию о возможности проведения трансплантации почки как одного из методов заместительной почечной терапии.*

5).

Комментарии: При отсутствии противопоказаний пациентам должна быть представлена полная информация о методике трансплантации почки, ее преимуществах перед другими методами ЗПТ, возможных осложнениях при пересадке почки [33, 115.]

Целесообразность трансплантации почки сомнительна у пациентов с:

• Множественной миеломой;

• Амилоидозом со значительным внепочечным поражением;

• Декомпенсированным циррозом (необходимо рассмотреть возможность

одновременной пересадки печени);

• Онкологическими поражениями органов;

• Обструктивными заболеваниями легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью;

• Тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, не поддающейся лечению

• (необходимо заключение врача-кардиолога);

• Прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС.

При наличии потенциального родственного донора почки возможна трансплантация почки до начала диализной терапии ши включение в лист ожидания почки от посмертного донора (при наличии симптомов ши при расчетной СКФ <10 мл / мин /1,73 м2 (<15 мл / мин / 1,73 м2 в педиатрии, при терминальной ХПН в исходе диабетической нефропатии).

• Рекомендуется проведение гемодиализа или консервативных мер потенциальным реципиентам почки перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов.

Комментарии: Рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодной ишемии и повысить риск развития ОФТ.

• Рекомендуется оценить риски, связанные с приемом антитромботических средства перед операцией по трансплантации почки совместно с врачом-кардиологом / врачом-гематологом / врачом-нефрологом.

Комментарии: Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания, имеют сосудистые заболевания и/илц протромботические состояния, которые должны быть оценены до трансплантации. Двойная антитромботическая терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести-двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачомкардиологом, чтобы полностью исключить риск отмены антитромботических средств. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить до внесения пациентов в лист ожидания.

Некоторые пациенты листа ожидания продолжают принимать антитромботические средства. Показания для антитромботических средств должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного кровотечения необходимо соотнести с риском от артериального или венозного тромбоза. В исследовании на небольшом количестве пациентов было показано, что продолжение антитромбоцитарной терапии клопидогрелем (антиагреганты, кроме гепарина), ацетилсалициловой кислотой не дает значительно большего риска пери/послеоперационных осложнений. Влияние антитромботических средств может быть уменьшено интраоперационным введением концентрата тромбоцитов.

• Рекомендуется назначать антитромботические средства (группа гепарина) реципиентам почечного трансплантата с профилактической целью только по показаниям.

Комментарии: Периоперационное введение антитромботических средств (группа гепарина) снижает послеоперационный риск венозного тромбоза (в том числе в подвздошно-бедренных и почечных венах), однако в связи с сопутствующей повышенной кровопотерей введение требует знания индивидуальных факторов риска пациента. Ни одно из существующих основных руководств по профшактике тромбозов непосредственно не касается тромбопрофилактики в периоперационном периоде почечного трансплантата. Небольшое рандомизированное клиническое исследование РКИ не показало различий в ранней послеоперационной потере трансплантата или тромбоэмболических осложнениях с профилактической антикоагулянтной терапией или без нее. Те, кто получали профилактическую антикоагулянтную терапию, имели значительно более низкий гемоглобин, в то время как те, кто получали с профшактической целью гепарин натрия, имели длительный лимфодренаж. На основании этого исследования рутинная фармакологическая профилактика может не применяться у реципиентов низкого риска, получивших орган от живого родственного донора. Механические меры по снижению илеофеморального тромбоза глубоких вен могут быть использованы при отсутствии противопоказаний из-за заболевания периферических сосудов, особенно там, где есть опасения по поводу риска кровотечения с фармакологической профилактикой.

Данные систематического обзора всех доступных тематических исследований антикоагулянтной и/или антитромбоцитарной профшактики тромбоза при трансплантации почки, результаты которых были объединены в пропорциональном метаанализе, свидетельствуют о том, что антикоагулянты и дезагреганты (В01А антитромботические средства), как отдельно, так и в сочетании, уменьшают частоту острого тромбоза аллотрансплантата после трансплантации почки. Тем не менее более высокая частота геморрагических осложнений была отмечена в группе пациентов, получивших антикоагулянты.

В другом метаанализе рандомизированных контролируемых исследований установлено, что исследований в области профилактики тромбоза трансплантата мало. Из-за отсутствия доказательств высокого качества остается неясным, способна ли какая-либо терапия снизить частоту раннего тромбоза трансплантата при любом типе трансплантации солидных органов. В свою очередь цефракционированный гепарин (гепарин натрия) может увеличить риск кровотечения у реципиентов трансплантата почки, однако данный вывод основан на низком уровне доказательности.

• Рекомендуется антибиотикопрофилактика у реципиентов почечного трансплантата в периоперационном и послеоперационном периодах для профилактики

инфекционных и бактериальных осложнений согласно общехирургическим принципам.

**Комментарии: имеется ограниченное количество хорошо спланированных рандомизированных исследований в отношении целесообразности периоперационной антибактериальной профилактики при трансплантации почки. Традиционно периоперационная антибиотикопрофшактика используется в хирургии при трансплантации почки. Ретроспективное сравнение периоперационной внутривенной профилактики цефазолином *** по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии не выявило различий в инфекционных осложнениях (хирургическая зона, мочевыводящие пути, бактериемия или инфекция, связанная с центральным венозным катетером) в первый месяц после трансплантации почки. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил только 8 подходящих для анализа исследований, по результатам которого авторы делают вывод, что из-за методологических ограничений, значительной гетерогенности проведенных исследований, современные доказательства профилактического периоперационного использования антибактериальных препаратов системного действия при трансплантации базируются на исследованиях очень низкого качества.

• Рекомендуется в периоперационном периоде уточнение сухого веса пациента и объема ультрафильтрации во время сеанса гемодиализа для возможности восполнения объема жидкости в интраоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для оптимальной функции почечного трансплантата необходимо тщательное соблюдение пери - и послеоперационного баланса жидкости. При использовании нормального (0,9%) раствора натрия хлорида в периоперационном периоде необходим мониторинг метаболического ацидоза. Проспективное двойное слепое РКП сравнило применение нормального (0,9%) раствора натрия хлорида с натрия хлорида раствором сложным [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид] в качестве интраоперационной внутривенной жидкостной терапии. Уровень креатинина в сыворотке крови на третий день после операции не отличался в двух группах. Однако натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид] вызывал меньше гиперкалиемии и метаболического ацидоза, чем нормальный (0,9%) раствор натрия хлорида. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом интраоперационной внутривенной жидкостной терапии.

Небольшое проспективное неслепое РКИ сравнивало два режима введения нормального (0,9%) раствора натрия хлорида: постоянную инфузию (10-12 мл/кг-1/ч-1 от начала операции до реперфузии) и инфузию на основе центрального венозного давления (целевое ЦВД, соответствующее этапу операции). Ориентированная на ЦВД инфузия обеспечивала более стабильный гемодинамический профшь, лучший диурез и раннюю функцию трансплантата. Управляемая гидратация может уменьшить ОФТ, а измерение ЦВД может помочь оптимизировать раннюю функцию трансплантата.

• Не рекомендуется регулярно использовать адренергические и дофаминергические средства в малых дозах в раннем послеоперационном периоде у реципиента почки.

• Рекомендуется применение сеансов терапевтического афереза потенциальному реципиенту почки с целью подготовки к трансплантации почки от прижизненного донора несовместимого по группе крови. Рекомендуемый объем замещения - 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. Рекомендуемая замещающая жидкость - альбумин человека, свежезамороженная плазма (IV группа крови). Рекомендуемая частота проведения процедур - каждый день или через день.

Комментарии: В связи с дефицитом донорских органов прижизненным донором может быть родственник совместимый ши несовместимый по группе крови с реципиентом. Большинство протоколов используют терапевтический плазмообмен, двойную каскадную фильтрацию или специфическую иммуноадсорбцию в комбинации с иммуносупрессивной терапией. Кроме того, применяются внутривенное введение больших доз иммуноглобулина человека нормального** и иммуноглобулина антитимоцитарного**.

Наиболее распространенной в европейских странах является так называемый «Стокгольмский протокол», который включает в себя однократное введение Ритуксимаба дозе 375 мг/м2 за 14-30 дней до трансплантации, сеансы селективной иммуноадсорбции (4 обязательных сеанса до операции и 3 после независимо от уровня антител) и однократное внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального в дозе 0,5 мг/кг массы тела.У детей Ритуксимаб применялся в дозе 375мг/м2 с 10 лет. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии в предоперационном периоде. Количество процедур терапевтического афереза, входящих в курс подготовки к трансплантации почки от донора, несовместимого по группе крови, зависит от титра антигрупповых антител. При достижении целевого уровня выполняется трансплантация почки. После трансплантации при росте антигрупповых антител проводятся дополнительные сеансы терапевтического афереза [/5].

• Рекомендуется применение сеансов терапевтического афереза пациентам с высоким уровнем антител к НЬА с целью десенсибилизации. Рекомендуемый объем замещения — 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. Рекомендуемая замещающая жидкость — альбумин человека, свежезамороженная плазма. Рекомендуемая частота проведения процедур — каждый день или через день.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Антитела к НЬА образуются в результате контакта реципиента с чужеродными антигенами главного комплекса гистосовместимости, например при гемотрансфузиях, предшествующих трансплантациях, у женщин - при беременности. Наличие антител является барьером к трансплантации в связи с высоким риском антителоопосредованного отторжения в раннем посттрансплантационном периоде.

В основе протоколов десенсибилизации лежит применение терапевтического плазмообмена, двойной каскадной фшътрации или иммуноадсорбции. В настоящее время для десенсибилизации пациентов используются комбинация из 3-5 сеансов плазмообмена с последующей инфузией внутривенного иммуноглобулина человка нормального** (500мг/кг) и на 8 день одна доза Ритуксимаба** 375мг/м2 (для детей с 10лет).

Количество процедур терапевтического афереза, входящих в курс десенсибилизации, точно не определен. Целевыми показателями при проведении являются отрицательная перекрестная лимфоцитотоксическая проба, а также снижение уровня средней интенсивности флуоресценции (МП) при определении антител на платформе Люминекс.

Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнить превентивную или одновременную с ТП нефрэктомию (радикальную нефрэктомию или лапароскопическую нефрэктомию) кандидатам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, у которых поликистозные почки являются источником инфекции, хронической боли, кровотечений или размеры почек препятствуют проведению трансплантации.

Комментарий: При наличии поликистозной болезни почек, а также при наличии определенных условий (недостаточное пространство для трансплантации, наличие осложнений, хронических инфекционных процессов, подозрений на злокачественные новообразования) имеются показания для предтрансплантационной или одномоментной с ТП нефрэктомии.

• Рекомендуется оценить почечный трансплантат от посмертного донора до начала трансплантации почки с целью оценки пригодности почечного трансплантата.

Комментарии: Обработка трансплантата на отдельном столе (Ьаск-1аЫе ргерагаИоп) является важным шагом в процессе трансплантации. Для оценки качества органа и исключения экзофитных опухолей почка должна быть обработана во время нахождения в стерильной ледяной крошке шуге, по возможности с удалением околопочечного жира. На отдельном столе может быть выполнена биопсия почки. Подозрительные поражения паренхимы также требуют биопсии.

Необходимо выявить количество, качество и целостность почечных сосудов и мочеточника (мочеточников). В воротах почки должны быть перевязаны лимфатические сосуды. Необходимо оценить качество интимы донорской почечной артерии. Ветви почечной артерии, не идущие в почку или мочеточник(и), должны быть перевязаны.

При трансплантации почки от посмертного донора необходимо определить качество аортальной площадки. Если виден тяжелый атероматоз площадки, устья или дистальной части почечной артерии, то аортальная площадка и/или дистальная часть почечной артерии могут быть отсечены, чтобы обеспечить лучшее качество донорской почечной артерии для имплантации.

Следует оценить длину почечной вены. Впадающие ветви почечных вен должны быть надежно перевязаны. Для правой донорской почки от посмертного донора при необходимости может быть выполнено удлинение почечной вены на отдельном столе при помощи донорской нижней полой вены. Методы удлинения короткой правой почечной вены от живого донора при помощи гонадной вены или подкожной вены реципиента требуют предоперационного планирования.

Следует установить длину, качество и количество мочеточника (мочеточников). Необходимо сохранять парауретеральную клетчатку.

• Рекомендуется использовать подвздошную ямку справа или слева забрюшинным доступом либо брюшную полость при повторных трансплантациях почки или трансплантациях почки маловесным детям.

• Рекомендуется лигирование паравазальных лимфатических протоков реципиента почки для профилактики образования послеоперационного лимфоцеле.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

Комментарии: Технические подходы при короткой почечной вене могут быть рассмотрены как у донора, так и у реципиента. Для подъема подвздошной вены и предотвращения натяжения анастомоза почечной вены может понадобиться лигирование внутренних подвздошных вен. Транспозиция подвздошных артерии и вены также может улучшить положение венозного анастомоза. Правая почечная вена может удлиняться. В почках от посмертных доноров это обычно делается при помощи донорской нижней полой вены. У живых доноров удлинение почечной вены может быть обеспечено с помощью донорской гонадной вены, извлеченной при донорской нефрэктомии, или с помощью большой подкожной вены реципиента, хотя оба требуют специального согласия и в целом предпочтительны другие вышеупомянутые методы.

• Рекомендуется использование подвздошных сосудов реципиента для формирования анастомозов с сосудами трансплантата (общая, наружная, внутренняя подвздошные артерии справа/слева для артериального анастомоза «конец в бок» с почечной артерией трансплантата или анастомоза «конец в конец» при формировании с внутренней подвздошной артерией); в качестве венозного анастомоза почечного трансплантата возможно использование наружной, общей, нижней полой вен.

Комментарии: Небольшое РКП (п=38), сравнивающее анастомоз с внутренней подвздошной артерией «конец в конец» с анастомозом с наружной подвздошной артерией «конец в бок», показало, что оба метода имеют аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде и в течение трех лет наблюдения. Места сосудистых анастомозов следует выбирать тщательно в зависимости от длины почечной артерии и вены, чтобы избежать перегибов сосудов при помещении почки в ее конечное положение, обычно в подвздошную ямку. В месте артериального анастомоза следует избегать атероматозных бляшек в подвздошной артерии, чтобы уменьшить риск расслоения подвздошной артерии. Интима артерий донора и реципиента должна быть проверена до начала артериального анастомоза, чтобы убедиться, что нет ее разрыва или отслоения, при наличии - необходимо устранить до или во время артериального анастомоза.

• Рекомендуется при наличии добавочных артерий донорской почки сохранить все питающие артерии трансплантата у реципиента почки, используя различные методики артериальной реконструкции - раздельные анастомозы почечных артерий или анастомозы между артериями трансплантата, для обеспечения кровоснабжения во всех полюсах почечного трансплантата.

Комментарии: Множественные почечные артерии, снабжающие почку от посмертного донора, могут быть сохранены на площадке Карреля (соответствующей длины) и имплантированы как один анастомоз. При трансплантации почки от живого донора множественные почечные артерии требуют различных методик для достижения оптимальной реперфузии. Две артерии могут быть имплантированы отдельно или с формированием единого анастомоза; очень маленькая вторая артерия (особенно если она снабжает верхний полюс) может быть перевязана; две артерии могут быть соединены вместе (лоскут в виде "штанов "); или меньшая артерия может быть анастомозирована в бок основной артерии (анастомоз "конец в бок"). Нижняя полюсная артерия может быть реваскуляризована с помощью анастомоза в нижнюю эпигастральную артерию.

• Рекомендуется выполнять методику экстравезикального мочеточникового анастомоза типа Лич-Грегуара (ЫсЬ-Огео1г) для минимизации возникновения урологических осложнений у реципиентов почечного трансплантата.

Комментарии: Результаты метаанализа двух РКП и 24 наблюдательных исследований склоняются к экстравезикальной методике Лич-Грегуара (ЫсИ-Огео1г) для снижения общих осложнений (в частности, мочевого затека, стриктуры и послеоперационной гематурии). По данным одного РКП при экстравезикальном подходе наблюдалось меньшее количество инфекций мочевыводящих путей по сравнению с интравезикалъным методом. Донорский мочеточник должен быть оставлен как можно короче с сохранением периуретерального жира для обеспечения адекватного кровоснабжения мочеточника.

• Рекомендуется выполнять пиело-уретеральный или уретеро-уретеральный анастомозы с использованием нативного мочеточника как альтернативу при недостаточной длине мочеточника или при его повреждении при эксплантации.

5).

Комментарии: Пиело- или уретероуретероанастомоз к ипсилатералъному нативному мочеточнику описаны как первичный метод у реципиентов с нерефлюксирующими нативными мочеточниками. В случаях повреждения донорского мочеточника при извлечении может быть выполнена нативная пиелоуретеростомия или пиелонеоцистотомия. Для наложения мочевого анастомоза следует использовать монофиламентные рассасывающиеся швы, чтобы предотвратить образование камней вокруг шовного материала.

• Рекомендуется использование мочеточниковых стентов (стент мочеточниковый полимерный*) при трансплантации почки реципиентам как метод профилактики урологических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Комментарии: Мочеточниковый анастомоз трансплантата может быть выполнен с мочеточниковым стентом или без него. Кохрановский обзор показал, что стенты используются для уменьшения основных урологических осложнений, особенно мочевых затеков. Оптимальные сроки для удаления стента еще не определены, однако, если стент установлен более 30 дней, отмечается высокий уровень инфекций мочевыделительной системы.

• При удвоенных мочеточниках рекомендуется использование тех же хирургических принципов, как и для отдельных мочеточников, и анастомозирование их отдельно или совместно.

Особенности хирургического лечения у детей

• Рекомендуется выбирать место для размещения почечного трансплантата у детей индивидуально в зависимости от соотношения размеров трансплантата и реципиента.

Комментарий: При невозможности размещения трансплантата в забрюшинном пространстве трансплантат помещается в брюшную полость.

• Рекомендуется односторонняя или двусторонняя нефрэктомия у детей в связи с врожденной аномалией строения почек, тяжелой протеинурией.

Комментарий: Урологические аномалии более чем в трети случаев являются причиной терминальной почечной недостаточности у детей. Урологические осложнения, генетические аномалии развития часто сочетаются с патологией других органов.

Хирургические осложнения

• Рекомендуется дренирование (дренирование забрюшинного пространства) под ультразвуковым контролем или хирургическое вмешательство (ревизия послеоперационной раны под наркозом) реципиенту почки в случае гематом больших размеров в послеоперационном периоде при возникновении клинических проявлений дисфункции трансплантата в связи с компрессией трансплантата или сосудов.

• Рекомендуется ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование артерий почек (почечного трансплантата) первые часы после трансплантации при подозрении на тромбоз артерии трансплантата. В случае выявления неудовлетворительной перфузии по данным ультразвукового исследования показана ревизия.

• Рекомендуется выполнить тромбэктомию при интраоперационном выявлении артериального тромбоза, если трансплантат жизнеспособен.

• Рекомендуется выполнить трансплантатэктомию (удаление импланта, трансплантата) при интраоперационном выявлении артериального тромбоза при признании нежизнеспособности трансплантата.

4).

Комментарии: Тромбоз артерии трансплантата является редким осложнением с частотой возникновения 0.5-3.5%. И, как правило, является следствием технической ошибки при наложении анастомоза. Однако, возможны другие причины, связанные как с артерией донора, так и с артерией реципиента (атеросклероз), надрыв интимы во время эксплантации, эпизод острого отторжения, компрессия извне гематомой, тромбофилия, тяжелая гипотония, токсичность компонентов иммуносупрессивной терапии (циклоспорин (капсулы, раствор для приема внутрь, с учетом возрастных ограничений по инструкции)). Клиническими проявлениями являются анурия, рост уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, что часто приводит к потере трансплантата.

Рекомендуется дуплексное сканирование вен почечного трасплантата в первые часы после трансплантации при подозрении на тромбоз вены трансплантата. В случае выявления неудовлетворительной перфузии по данным ультразвукового исследования показана ревизия

• Рекомендуется выполнять тромбэктомию при венозном тромбозе, подтвержденном интраоперационно, если трансплантат жизнеспособен. Рекомендуется выполнять трансплантатэктомию (удаление импланта, трансплантата), если трансплантат нежизнеспособен.

• Не рекомендуется медикаментозная профилактика тромбоза вены трансплантата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Одной из причин потери трансплантата в течение первого месяца после операции является тромбоз вены трансплантата (частота возникновения 0,5-4%). Причинами являются интраоперационные хирургические осложнения, а также скрытая тромбофилия у реципиента. Дуплексное сканирование вен почечного трасплантата выявит отсутствие кровотока по вене и атипичный кровоток по артерии (чаще всего обратный диастолический ток, похожий на плато). Также, в связи с венозным тромбозом можно увидеть увеличение трансплантата в размерах. Несмотря на то, что в большинстве случаев венозный тромбоз приводит к потере трансплантата, показана ревизия. В случае, если венозный тромбоз не привел к потере трансплантата, то во время ревизии может быть выполнена тромбэктомия с предварительным пережатием подвздошной вены.

• Рекомендуется проводить диагностику с помощью ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования или компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (почечного трансплантата) для диагностики стеноза артерии трансплантата в случае стойкой артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии и/или повышение уровня креатинина в сыворотке крови без нарушения оттока мочи или инфекции мочевыводящих путей.

• Рекомендуется выполнять транслюминальную баллонную ангиопластику почечной артерии и стентирование почечной артерий при стенозе почечной артерии трансплантата.

5).

Комментарии: Частота стеноза артерии трансплантата составляет от 1% до 25%. Факторами риска являются маленький диаметр и атеросклероз артерии трансплантата, травма артерии во время эксплантации или обработки почечного трансплантата, отсутствие артериальной площадки, хирургическая техника (узловые швы или непрерывный шов) и повреждение подвздошной артерии во время трансплантации. Чаще стеноз возникает в области анастомоза. Диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования (дуплексное сканирование артерий почек), по данным которого в артерии трансплантата пиковая систолическая скорость выше 200 см/с. В сомнительных случаях может быть выполнена магнитно-резонансная ангиограмма (магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)) или КТ с ангиографией (компьютерно­ томографическая ангиография одной анатомической области или компьютерно­ томографическая ангиография брюшной аорты и подвздошных сосудов). Важно определить, является ли стеноз гемодинамически значимым. Обычно наличие стеноза больше 50% считается высоким риском повреждения трансплантата. В случае слабовыраженного стеноза (<50%) и при отсутствии симптомов повреждения трансплантата проводится консервативное лечение, однако в связи с возможным риском дисфункции трансплантата проводится строгое наблюдение клинической и ультразвуковой картины. В случае клинически значимого стеноза и/или >50% по данным ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования, с целью подтверждения выполняется (ангиография сосудов почек). Если диагноз подтвержден, начинают с рентгенэндоваскулярного вмешательства, в то время как пациентам после недавно выполненной трансплантации, с множественными, протяженными и критическими сужениями или после неудачной попытки ангиопластики, хирургическое вмешательство может быть более эффективно.

• Рекомендуется чрескожное дренирование забрюшинного пространства при наличии клинически значимых лимфоцеле, при неэффективности процедуры рекомендуется выполнение лапароскопической фенестрации лимфоцеле.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выполнение лапароскопической фенестрации лимфоцеле, в случае клинических значимых лимфоцеле, имеет наименьшую частоту рецидива (8%) и осложнений (14%) по сравнению с открытым оперативным вмешательством и аспирационной терапией.

• Рекомендуется применять консервативные методы лечения в виде катетеризации мочевого пузыря, чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования, антеградная/ретроградная установка стента в мочевыводящие пути трансплантата почки при возникновении урологических осложнений, таких как мочевой затек в раннем послеоперационном периоде. В случае неэффективности консервативной тактики выполняется хирургическая реконструкция.

Комментарии: Мочевой затек возникает в 0-9,3% случаев. Мочевой затек в области анастомоза может быть как со стороны мочеточника, так и со стороны мочевого пузыря. Самыми частыми причинами являются некроз мочеточника и/или несостоятельность анастомоза. Мочевой затек может быть заподозрен при возникновении болевого синдрома в области послеоперационной раны, обильного промокания послеоперационной раны, снижения диуреза или увеличения отделяемого по страховочному дренажу (при наличии). С целью снижения риска некроза мочеточника важно сохранять васкуляризацию его дистальной части. Кроме того, показана рутинная установка стента в мочевыводящие пути при трансплантации почки. Тактика в отношении мочевого затека зависит от локализации (почечная лоханка трансплантата, проксимальный или дистальный отдел мочеточника, мочевой пузырь), времени возникновения и объема затека. Возможно применение консервативной тактики (в том числе установка катетера Фолея, чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования, установка стента в мочевыводящие пути почечного трансплантата) для ранних и небольших по объему затеков. В случае неэффективности консервативной тактики необходима хирургическая коррекция: формирование неоуретероцистоанастомоза.

• Рекомендована чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования для диагностики уровня, протяженности стриктуры мочеточника и выбора тактики лечения.

• Рекомендуется эндоскопическая коррекция стриктур мочеточника трансплантата почки протяженностью менее 3 см. Рекомендуется выполнение открытой или лапароскопической хирургической реконструкции при протяженности стриктуры более 3 см и/или при рецидиве стриктуры в отдаленном послеоперационном периоде.

Комментарии: Стеноз мочеточника - частое осложнение у реципиентов почки, частота возникновения которого 0,6-10,5%. Причиной раннего (в течение трех месяцев с момента операции) стеноза является хирургическая погрешность или скомпрометированное кровоснабжение мочеточника. Причинами стеноза в отдаленном послеоперационном периоде (более шести месяцев с момента операции) являются инфекция, фиброз, прогрессирующая сосудистая недостаточность и/или отторжение.

Клинически значимая стриктура мочеточника проявляется стойким гидронефрозом по данным УЗИ с ухудшением функции трансплантата. В первую очередь для лечения стриктуры выполняется чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования с антеградной пиелоуретерографией. Последующие лечебные мероприятия зависят в основном от времени, степени восстановления функции трансплантата, локализации стриктуры, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предпочтений врача-хирурга. Коррекция стриктур протяженностью менее 3 см проводится эндоскопически либо чрескожной баллонной дилатацией, либо антеградной уретероскопией с рассечением фиброзных тканей лазером. В данном случае вероятность успешного исхода около 50%. В случае рецидива после попытки эндоскопической коррекции стриктуры и/или при протяженности стриктуры более 3 см, должна быть выполнена хирургическая реконструкция в виде реимлантации, пиеловезикальной реимплантации (с подтяжкой к подвздошной мышце и/или формированием лоскута по Боари) или уретеро-уретероанастомоза, в случае сохраненного собственного мочеточника.

Иное лечение

• Базиликсимаб рекомендуется в качестве индукционной терапии у реципиентов почки с обычными иммунологическими рисками с целью снижения частоты острого отторжения.

Комментарии: Базиликсимаб представляет собой моноклональные антитела с высоким сродством к рецепторам интерлейкина-2 (ИЛ-2). Препарат одобрен для профилактики отторжения в посттрансплантационном периоде. Базиликсимаб назначается интраоперационно и на четвертый день после трансплантации. В проведенных рандомизированных клинических испытаниях было доказано, что антитела к рецепторам ИЛ-2 безопасны и снижают частоту острого клеточного отторжения примерно на 40%. Данные метаанализов подтверждают его эффективность [214-21.6, 219]. Положительный клинический эффект базиликсимаба, а также улучшение выживаемости трансплантата продемонстрированы проспективными исследованиями.

Антитела к рецептору интерлейкина-2 могут дать возможность отмены преднизолона** или метилпреднизолона**, несмотря на описанную в литературе высокую частоту отторжений. Применение антител к рецептору ИЛ-2 позволяет существенно снизить дозировку ингибиторов кальциневрина, с сохранением эффективности и почечной функции. По этой причине данная схема предложена в качестве первоочередной у пациентов со средним или низким иммунологическим риском.

• Иммуноглобулин антитимоцитарный может быть рекомендован в качестве индукционной иммуносупрессивной терапии у пациентов с высоким иммунологическим риском

Комментарии: В качестве профилактики острого отторжения у реципиентов почки высокого иммунологического риска может использоваться "индукционная" терапия с использованием иммуноглобулина антитимоцитарного. Кроме того, препарат используется для лечения эпизодов тяжелого стероид-резистентного отторжения.

Использование иммуноглобулина антитимоцитарного у пациентов с низким иммунологическим риском не улучшает результаты в отдаленном послеоперационном периоде, так как повышает риск развития тяжелых оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований, особенно посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний. Некоторые центры трансплантации используют данные препараты у реципиентов почки с ишемическим повреждением трансплантата для профилактики отторжения до достижения терапевтической концентрации ингибиторов кальциневрина, однако исследований, подтверждающих эффективность методики, недостаточно.

• Рекомендуется назначать индукционную иммуносупрессивную терапию моноклональными (базиликсимабом**) и/или поликлональными (антитимоцитарный иммуноглобулин**) в сочетании с метилпреднизолоном и поддерживающую иммуносупрессивную терапию ингибиторами кальциневрина (циклоспорин, микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**), метилпреднизолоном реципиенту почки с целью профилактики отторжения.

Комментарии: Микофенолата мофетил** и микофеноловая кислота применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ)**.

Иммуносупрессивная терапия особенно важна в раннем послеоперационном периоде, поскольку риск возникновения отторжения в этот период высок. Принципом, лежащим в основе успешной иммуносупрессивной терапии, является соблюдение баланса дозировок препаратов для сохранности трансплантата и без риска для здоровья пациента. Расширение знаний об иммунологическом отторжении привело к разработке современных иммунодепрессантов, снижающих активность сенсибилизированных лимфоцитов против трансплантата.

В отдаленном послеоперационном периоде возникает так называемая "адаптация трансплантата", проявляющаяся более низкой частотой возникновения отторжений на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии. Следовательно, профилактика отторжения ослабляется за счет постепенной отмены метилпреднизолона * * и снижения дозировки ингибиторов кальциневрина (циклоспорин**, такролимус** (капсулы), такролимус (капсулы пролонгированного действия).

Побочные эффекты иммунодепрессантов включают в себя высокий риск развития злокачественных новообразований и инфекционных заболеваний, в особенности оппортунистических инфекций. При этом все иммунодепрессанты имеют дозозависимые специфические побочные эффекты. Цель современных протоколов иммуносупрессивной терапии - снижение специфических побочных эффектов путем использования синергии лекарственных препаратов для сохранения эффективности при снижении побочных эффектов.

Современные режимы базовой иммуносупрессивной терапии обеспечивают превосходную эффективность с хорошей переносимостью. Перечень основных препаратов, которые пациенты получают на текущий момент:

□ ингибиторы кальциневрина (преимущественно такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия), реже циклоспорин (с учетом возрастных ограничений по инструкции));

• микофенолата мофетил * * или микофеноловая кислота * преднизолон * * (таблетки) или метшпреднизолон * * (таблетки);

□ индукционная терапия (у пациентов с невысокими рисками преимущественно используется базиликсимаб, а у пациентов с высоким риском - иммуноглобулин антитимоцитарный ).

Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение 3). Микофенолата мофетил** и #.микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению.

Многокомпонентная иммуносупрессивная терапия является стандартным методом лечения у большинства реципиентов по всему миру и может быть скорректирована в зависимости от конкретных условий проявления побочных эффектов, эффективности и иммунологического риска.

• Рекомендуется использовать ингибиторы калыдиневрина реципиентам почки для профилактики развития отторжения.

• Рекомендуется использовать такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия) в качестве ингибиторов кальциневрина первой линии реципиентам почки в связи с более высокой эффективностью.

• Рекомендуется проводить контроль ингибиторов кальциневрина у реципиентов почки для коррекции оптимальной дозы ингибиторов кальциневрина с целью профилактики отторжения почечного трансплантата, нефротоксичности, нейротоксичности.

Комментарии: Как циклоспорин**, так и такролимус** имеют существенные побочные эффекты, которые потенциально опасны как для трансплантата, так и для пациента. Препараты обладают нефротоксичностъю, и длительное их применение является существенной причиной хронической дисфункции трансплантата, что может привести к потере трансплантата почки. Ингибиторы кальциневрина относятся к препаратам с «узким терапевтическим окном» (выход за рамки которого может привести к тяжелой интоксикации либо отсутствию достаточного эффекта) и высокой вероятностью лекарственного взаимодействия, поэтому необходим контроль их уровня в крови.

Мета-анализ эффективности такролимуса** и циклоспорина выявил сходные результаты с учетом выживаемости пациента и трансплантата. По данным цензурированных исследований, такролимус обеспечивает лучшую профилактику отторжения и лучшую выживаемость трансплантата. Функция почки у пациентов, принимающих такролимус, удовлетворительная. В связи с более высокой эффективностью при остром отторжении текущие международные рекомендации предлагают использовать в качестве ингибитора кальциневрина первой линии такролимус /21** %].

Ингибиторы кальциневрина имеют несколько фармакологических аналогов. При конверсии с одного аналога на другой необходимо соблюдать меры предосторожности (в том числе контроль лабораторных показателей и определение концентрации ингибиторов кальциневрина в плазме). При возникновении специфических побочных эффектов ингибиторов кальциневрина (таких как гирсутизм, алопеция, гиперплазия десен, полиомавирусная нефропатия), конверсия на другой ингибитор кальциневрина может снизить нежелательные проявления. Поскольку существуют значительные различия в эффективности и безопасности у различных ингибиторов кальциневрина, назначение конкретного препарата должно быть основано на индивидуальных рисках и пользе для каждого пациента.

Несмотря на побочные эффекты, ингибиторы кальциневрина являются основой современных протоколов иммуносупрессивной терапии больше 20 лет, поскольку они продемонстрировали значительное улучшение выживаемости почечного трансплантата. Цель разрабатываемых протоколов иммуносупрессивной терапии снижение дозировки или полная отмена ингибиторов кальциневрина. Однако до тех пор, пока новые протоколы не продемонстрируют более высокую эффективность, ингибиторы кальциневрина останутся в стандартных схемах лечения. При тяжелых проявлениях побочных эффектов ингибиторов кальциневрина, при необходимости возможно снижение дозировки, конверсия или полная отмена ингибиторов кальциневрина

. Циклоспорин назначают с учетом возрастных ограничений по инструкции. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

3.2.2 Микофенолата мофетил (микофеноловая кислота**)**

• Рекомендуется назначать реципиентам почки микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) совместно с метилпреднизолоном** (преднизолоном**) и ингибиторами кальциневрина в рамках поддерживающей иммуносупрессивной терапии;

Комментарии: Микофенолата мофетил** и #.микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу (ИМФДГ). Это приводит к угнетению с1е поуо пуринового пути метаболизма за счет снижения скорости синтеза гуанозин монофосфата. Функция и пролиферация лимфоцитов больше зависит от синтеза пуриновых нуклеотидов с1е по/о, по сравнению с другими клетками, ингибиторы ИМФДГ могут обеспечить более избирательную иммуносупрессивную терапию, направленную на лимфоциты.

Совместное назначение микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), преднизолона и ингибиторов кальциневрина обеспечивает стойкое снижение частоты отторжений по данным биопсии. Микофеноловая кислота не обладает нефротоксичностью, однако она угнетает функцию костного мозга и может быть причиной возникновения ЦМВ инфекции, а также гастроинтестинальных нарушений, в особенности диареи. При применении микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты) повышается риск развития полиомавирусной нефропатии, особенно в комбинации с такролимусом.

Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) эффективны и практически одинаково безопасны, тем не менее, по данным некоторых проспективных исследований, пациенты, страдающие от гастроинтестинальных осложнений, отмечают улучшение при приеме микофеноловой кислоты, несмотря на то, что убедительность проспективных рандомизированных исследований сомнительна.

Стандартными дозировками для взрослых в комбинации с циклоспорином** являются 1 г два раза в сутки для микофенолата мофетила** или 720 мг два раза в сутки для микофеноловой кислоты, хотя были предложены более высокие стартовые дозировки. Несмотря на частое использование микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты**) с такролимусом**, дозировка в данной комбинации не имеет научного подтверждения. Такролимус** не оказывает влияние на накопление микофеноловой кислоты** в крови, однако при этом накопление (биодоступность) микофеноловой кислоты** в крови на 30% выше по сравнению с циклоспорином. В связи с высокой частотой развитш побочных эффектов некоторые центры практикуют плановое снижение дозы микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты**) у пациентов, принимающих такролимус**. Пациентам, получающим микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) в комбинации с такролимусом, следует регулярно контролировать вирусную нагрузку полиомавируса. Эффективность лабораторного контроля уровня микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты**) в крови сомнительна и на данный момент рутинно не целесообразна.

У большинства реципиентов, принимающих микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) после пересадки почки, возможна успешная отмена метилпреднизолона или существенное снижение дозировки ингибиторов кальциневрина, что позволит снизить нефротоксичность и улучшить функцию трансплантата. Несмотря на наличие публикаций, демонстрирующих протоколы без ингибиторов кальциневрина, только с микофенолата мофетилом (микофеноловой кислотой**) и метшпреднизолоном, по данным проспективных рандомизированных исследований, отмена ингибиторов кальциневрина в первые три года связана с существенным повышением риска отторжения и ухудшением исхода. В то же время существуют ограниченные данные которые свидетельствуют о возможности отмены ингибиторов кальциневрина во время приема микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты**) и метилпреднизолона у реципиентов через 5 лет после трансплантации, что в результате приводит к улучшению почечной функции.

• Рекомендуется проводить профилактику ЦМВИ или использовать превентивную тактику с регулярным контролем виремии ЦМВ пациентам, 56

принимающим микофенолата мофетш** (микофеноловая кислота**), в связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции.

В связи с высокой частотой возникновения ЦМВ инфекции у пациентов, принимающих микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**), проводится профилактика ЦМВ либо используется превентивная тактика с регулярным контролем виремии ЦМВ.

3.3.2.3 Преднизолон или метилпреднизолон

• Рекомендуется вводить преднизолон** или метилпреднизолон** в стартовую иммуносупрессивную терапию в периоперационный и ранний послеоперационный периоды;

Комментарии: У преднизолона** или метшпреднизолона** много побочных эффектов, особенно при длительном применении. Преднизолон** или метилпреднизолон до сих пор считают основным компонентом иммуносупрессивной терапии, даже с учетом последующей успешной отмены по данным многих проспективных рандомизированных исследований. Данные исследования предполагают, что риски при отмене преднизолона или метшпреднизолона зависят от использованш сопутствующих иммунодепрессантов, иммунологического риска, расовой принадлежности реципиента и срока после трансплантации. Хотя с течением времени риск отторжения снижается, возможная польза от отмены после длительного периода леченш преднизолоном ши метшпреднизолоном**может быть не столь значимой.

3.3.2.4 Азатиоприн

• Азатиоприн может быть рекомендован к использованию у пациентов с низким иммунологическим риском в качестве иммунодепрессанта, особенно у пациентов с непереносимостью микофенолата мофетил (микофеноловая кислота).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1 ).

Комментарии: Вместо азатиоприна в большинстве трансплантологических центров по всему миру в качестве стандартной иммуносупрессивной терапии используются микофенолата мофетил (микофеноловая кислота**). Согласно проспективным рандомизированным исследованиям микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) значительно снижают частоту отторжений по сравнению с азатиоприном_. Хотя по данным большого проспективного исследования, азатиоприн может давать приемлемые результаты у пациентов с низким иммунологическим риском, но чаще азатиоприн применяется пациентами с непереносимостью микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты). По данным мета-анализа, нет значимых улучшений по основным показателям при добавлении азатиоприна к двойной терапии циклоспорином** и преднизолоном** или метилпреднизолоном**.

3.3.2.5 Эверолимус (сиролимус)

• Эверолимус (сиролимус) могут быть рекомендованы к использованию для предотвращения отторжения у реципиентов почки, которые не переносят стандартную иммуносупрессивную терапию

Комментарий: У взрослых сиролимус назначают в однократной ударной дозе б мг, затем снижают до 2-4мг в сутки (целевая концентрация 4-12 нг/мл) Эверолимус (таблетки) у взрослых применяют в дозе 1,5-Змг в сутки с достижением целевой концентрации 3-8 нг/мл).

Юверолимус и сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

• Рекомендуется значительно снижать дозировку ингибиторов кальциневрина реципиентам почки с целью предотвращения нефротоксичности при использовании в комбинации с эверолимусом (сиролимусом).

• Не рекомендуется проводить конверсию на эверолимус (сиролимус) при неудовлетворительной функции трансплантата или выраженной протеинурии у реципиента почки.

• Рекомендуется проводить контроль концентрации эверолимуса (сиролимуса) для оптимальной коррекции дозы препаратов.

Комментарии: Иммунодепрессанты сиролимус и эверолимус ингибируют мишень рапамицина млекопитающих (тТОК), подавляя тем самым пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов. Они ингибируют множественные внутриклеточные пути и блокируют цитокины, дающие сигнал к пролиферации Т- лимфоцитов. Подобный эффект можно наблюдать с В-лимфоцитами, эндотелиальными клетками, фибробластами и опухолевыми клетками. С целью профилактики отторжения эверолимус обладает такой же эффективностью, как и микофеноловая кислота** в комбинации с ингибиторами калъциневрина. Однако, эверолимус** (сиролимус) обладают дозозависимой миелотоксичностью. Прочие побочные эффекты включают в себя гиперлипидемию, отек, формирование лимфоцеле, замедленное заживление раны, пневмонит, протеинурию и угнетение репродуктивной функции.

На сегодняшний день нет исследований, сравнивающих эффективность сиролимуса и эверолимуса. Оба препарата имеют практически одинаковые побочные эффекты и отличаются, в основном, фармакокинетическими свойствами. Эверолимус обладает периодом полувыведения около 24 часов, принимается 2раза в день и зарегистрирован для профилактики отторжения у реципиентов почки, печени и сердца. Эверолимус** одобрен к применению с циклоспорином**, в связи с чем, его можно принимать одновременное циклоспорином**, в то время как сиролимус принимается через 4 часа после приема циклоспорина**. Сиролимус одобрен к применению в комбинации с преднизолоном** или метилпреднизолоном**, с целью отмены циклоспорина в стандартной трехкомпонентной терапии. В связи с узким терапевтическим окном и высоким риском нежелательного лекарственного взаимодействия следует проводить мониторинг минимальной остаточной концентрации препарата.

При использовании в комбинации с ингибиторами калъциневрина, с целью профилактики пневмонии, вызванной РпеитосувНвргомеси, в течение первого года после трансплантации проводится антибиотикопрофилактика, в том числе низкими дозами ко-тримоксазола

[Сулъфаметоксазол+Триметоприм]. Хотя эверолимус (сиролимус) не обладают нефротоксичностью, в комбинации с ингибиторами калъциневрина они значительно усиливают нефротоксичность ингибиторов калъциневрина. По данным некоторых исследований, данная комбинация не дает удовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде, особенно в случае сохранения стандартной дозировки ингибиторов калъциневрина. Благодаря синергии, в комбинации с эверолимусом (сиролимусом) возможно снижение дозировки ингибитора калъциневрина без потери эффективности.

Некоторые исследования предполагают, что эверолимус (сиролимус) не могут заменить ингибиторы калъциневрина на ранних сроках после трансплантации в связи с низкой эффективностью и неблагоприятными побочными эффектами, особенно такими, как замедленное заживление раны и формирование лимфоцеле. По данным других исследований, на поздних стадиях (более 3 месяцев с момента трансплантации) возможна замена ингибиторов калъциневрина на эверолимус (сиролимус), с улучшением функции трансплантата. Тем не менее, несмотря на пользу от отсутствия нефротоксического эффекта, одновременно повышается риск отторжения и возникновения анти-НЬА. На текущий момент крайне мало данных о пациентах, получающих в отдаленном послеоперационном периоде эверолимус (сиролимус).

Протеинурия и ухудшение функции трансплантата во время конверсии является признаками неблагоприятного исхода. Конверсия не целесообразна пациентам с протеинурией более 800 мг/сут, а у пациентов с СКФ менее 30 мл/мин должна быть рассмотрена индивидуально.

Пациентам, у которых высокий риск развития злокачественных новообразований или выявлены злокачественные новообразования после трансплантации, конверсия с ингибиторов калъциневрина на эверолимус (сиролимус) может быть полезной из-за низкой частоты малигнизации и антипролиферативного эффекта эверолимуса (сиролимуса). По данным нескольких клинических исследований и опубликованных клинических случаев, отмечен положительный клинический эффект конверсии с ингибиторов калъциневрина на эверолимус (сиролимус) у пациентов с саркомой Капоши.

В целом, эверолимус** (сиролимус) рассматриваются в качестве иммунодепрессанта в раннем послеоперационном периоде, в связи с побочными эффектами и высокой частотой отмены. Несмотря на это, эверолимус** (сиролнмус) достаточно хорошо изучены, чтобы быть иммунодепрессантами второй линии.

Юверолимус и сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

• Рекомендуется для лечения острого клеточного отторжения трансплантата почки ВапЯ класс I применять внутривенное введение метилпреднизолона в дозах 250500 мг в день в течение 3 дней и/или усиление поддерживающей иммуносупрессии.

Комментарий: В одном рандомизированном исследовании внутривенное введение высоких доз преднизолона** было сопоставимо по эффективности с высокими дозами преднизолона** рег 05, однако токсичность глюкокортикоидов была ниже при внутривенном введении. Введение метилпреднизолона в дозе 250-500 мг внутривенно не было ассоциировано в проспективном исследовании с развитием стероидрезистентного клеточного отторжения по сравнению с более высокими дозами.

• Рекомендуется у пациентов с клеточным отторжением трансплантата почки ВапЯ класс П-Ш, стероид-резистентным клеточным отторжением или возвратом острого клеточного отторжения применять иммуноглобулин антитимоцитарный для улучшения выживаемости трансплантата.

Комментарий: Примерно у 25-30% пациентов отторжение не устраняется только кортикостероидной терапией. У этих реципиентов требуется более интенсивная иммуносупрессивная терапия. Когда уровень креатинина в сыворотке не восстанавливается до исходного значения (до отторжения) после пульс-терапии глюкокортикоидами в течение 14 дней с момента начала приема препаратов, эпизод считается стероидорезистентным. До 5-го дня у пациентов со стероидчувствителъным и стероид-резистентным острым отторжением наблюдались схожие изменения уровня креатинина в сыворотке. Однако после 5 дня уровень креатинина у пациентов с ответом значительно снижается, в то время как у не ответивших остается высоким.

В метаанализе 11 рандомизированных исследований (76 сообщений, 1680 участников) было показано, что терапия антителами лучше стероидной терапии (ЯК = 0,50; 95% ДИ: 0,30-0,82) в купировании первого эпизода острого отторжения и предотвращения последующих отторжений (ЯК = 0,70; 95% ДИ: 0,50-0,99) и приводит к улучшению выживаемости трансплантата (ЯЯ с цензурированием смерти = 0,80; 95% ДИ: 0,57-1,12).

Лечение активного антитело-опосредованного отторжения трансплантата почки

• Рекомендуется у пациентов с активным антитело-опосредованным отторжением применять плазмаферез или иммуноадсорбцию для удаления циркулирующих донор-специфических антител и улучшения выживаемости трансплантата.

Комментарий: В трех рандомизированных исследованиях с более длительным периодом наблюдения (2-5 лет) было продемонстрировано преимущество удаления антител - плазмафереза и иммуноадсорбции по сравнению с отсутствием вмешательства. Долговременный эффект удаления ДСА, который заключался в повышении выживаемости трансплантата, был подтверждена в мета-анализе этих исследований (п = 92; НЯ 0,46; 95% ДИ 0,26-0,82; Р = 0,009). В хорошо спланированном рандомизированном исследовании при сравнении группы пациентов, которым выполнялась иммуносорбция, и контрольной группы, с применением только иммуноглобулина человека нормального была продемонстрирована потеря трансплантата у 80% пациентов в контрольной группе, исследование было завершено досрочно.

• Рекомендуется у пациентов с активным антитело-опосредованным отторжением применять иммуноглобулин человека нормальный внутривенно 2г/кг в сочетании с методами удаления циркулирующих донор-специфических антител для улучшения выживаемости трансплантата.

4)

Комментарий: Было также проведено два ретроспективных когортных исследования, изучающих плазмаферез с применением внутривенного иммуноглобулина человека нормального , которые включали пациентов с острым и хроническим антитело­ опосредованным отторжением трансплантата почки, а у некоторых пациентов отмечены оба элемента. В первом исследовании со средним периодом наблюдения 7 лет было отмечено улучшение выживаемости трансплантата при проведении вмешательства по сравнению с группой сравнения (НК 0,26; 95% ДИ не сообщается; Р < 0,001).

Во втором исследовании не было обнаружено достоверной разницы в развитии дисфункции трансплантата между группами, однако большинство (63% пациентов) уже имели признаки хронического поражения на момент постановки диагноза.

• Рекомендуется у пациентов с сосудистым антитело-опосредованным отторжением для подавления выработки донор-специфических антител применять ритуксимаб 375мг/м2 в комбинированной терапии с плазмаферезом и введением иммуноглобулина человека нормального** 2г/кг.**

Комментарий: Эффект ритуксимаба в сочетании с плазмаферезом и внутривенным введением иммуноглобулина человека нормального был продемонстрирован в нескольких ретроспективных исследованиях у пациентов с сосудистым антитело-опосредованным отторжением. Кроме того, в одном нерандомизированном одноцентровом исследовании включение ритуксимаба в комбинированную терапию предотвращало выработку ДСА и являлось подходом к десенсибилизации у высокосенсибилизированных пациентов.

Лечение хронического антитело-опосредованного отторжения трансплантата почки

• Рекомендуется у пациентов с преобладанием признаков хронического антитело­ опосредованного отторжения для улучшения выживаемости трансплантата оптимизировать базовую иммуносупрессивную терапию.

Комментарий: В случаях хронического активного антитело-опосредованного отторжения или хронической трансплантационной васкулопатии целями терапии должны быть стабилизация или снижение темпов падения СКФ, протеинурии, при минимизации токсичности препаратов. Использование иммуноглобулина человека нормального ,** плазмафереза с добавлением ритуксимаба** или без него не показало улучшения выживаемости трансплантата у пациентов с хроническим активным антитело-опосредованным отторжением (в отличие от острого активного антитело­ опосредованного отторжения). В этом случае необходима оптимизация иммуносупрессии и поддерживающей терапии, поддержанием целевой концентрации ИКН, контроль артериальной гипертензии и метаболических нарушений.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно­ оздоровительных местностях и на курортах. Санаторно-курортное лечение направлено на: 1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

2. восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Находясь на ЗПТ, пациенты часто подвергаются диетическим ограничениям, связанным с прогрессирующей ХБП. После трансплантации нутритивный фактор является одним из способствующих увеличению веса, метаболическому синдрому, диабету и его последствиям. Реципиенты трансплантата должны быть обеспечены доступными для понимания рекомендациями по питанию и, при необходимости, обеспечены рекомендациями по снижению веса. В частности, следует избегать приема грейпфрутового сока из-за возможности его вмешательства в метаболизм иммунодепрессантов, что приводит к повышению уровня ингибиторов кальциневрина.

Важно вести активный образ жизни. После трансплантации почки не следует заниматься теми видами спорта, при которых возможны прямые удары или другие повреждения трансплантированной почки (например, кикбоксинг).

Злоупотребление алкоголем или немедицинская (неадекватная) форма рекуррентного потребления химических веществ, оказывающих влияние на настроение или поведение человека, может увеличить риск нежелательных событий.

• Рекомендуется планировать беременность только в условиях хорошего общего состояния, стабильной функции трансплантата и при постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции. Оптимальным сроком для беременности является второй год после выполненной ТП.

Комментарий: Хроническая почечная недостаточность зачастую сопровождается нарушениями сексуальной и репродуктивной функций. После трансплантации почки половая жизнь и репродуктивная функция восстанавливаются. Мужчины и женщины с терминальной стадией почечной недостаточности должны быть хорошо информированы по вопросам беременности. Беременность должна протекать при хорошем состоянии общего здоровья и трансплантата, обычно не ранее чем через 1-2 года после выполнения трансплантации. При наступлении беременности через несколько лет после трансплантации имеется риск развития хронического отторжения и/или ухудшения функции почек.

При стабильном функциональном состоянии трансплантата и постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции не отмечается существенного различия исходов ранней, оптимальной или поздней беременности. При гидронефрозе отмечается более высокий риск прерывания беременности вследствие увеличения вероятности развития инфекции или мочекаменной болезни, которые могут осложнять течение III триместра беременности. Необходимо как можно раньше диагностировать беременность для максимально раннего начала динамического наблюдения и коррекции иммуносупрессивной терапии. Беременность у женщин, перенесших трансплантацию органов, зачастую не является проблемой, однако данные пациентки во всех случаях должны включаться в категорию повышенного риска; беременность должна протекать под динамическим наблюдением врача-акушера-гинеколога, врача-нефролога и врача-уролога.

• Рекомендуется контролировать факторы риска при ведении беременных женщин, ранее перенесших трансплантацию почки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: (Общий (клинический) анализ мочи) следует выполнять с периодичностью 1 раз в месяц (ранняя диагностика инфекций мочеполовой системы), устранять бактериурию независимо от наличия клинических проявлений. Во избежание фето- и нефротоксичности необходимо назначать бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины. Необходима профилактика и подавление любых вирусных инфекций во избежание внутриутробных дефектов (например, умственная отсталость ребенка после перенесенной внутриутробной ЦМВ-инфекции). При подозрении на внутриутробные инфекции необходимо осуществляете определение ДНК цитомегаловируса (Су1отеа1оу1гт) в амниотической жидкости методом ПЦР.

• Не рекомендуется использование микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты) и эверолимуса (сиролимуса) для поддерживающей иммуносупресивной терапии при беременности у реципиенток почек. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Препарат такролимус (капсулы), такролимус (капсулы пролонгированного действия), применяющийся с целью иммунносупрессивной терапии после трансплантации почки, характеризуется достаточно высокой безопасностью. Лишь отдельные исследования свидетельствуют о том, что микофенолата мофетил и сиролимус обладают тератогенностью, поэтому их использование противопоказано при беременности.

• Рекомендуются естественные роды реципиенткам почки при отсутствии фоновой патологии беременности или гипоксии плода.

Комментарий: Показатели частоты спонтанных (14%) или по медицинским показаниям (20%) абортов у женщин, перенесших трансплантацию донорских органов, аналогичны соответствующим общепопуляционным показателям. Несмотря на то, что наличие трансплантированного органа в тазу не препятствует механически естественному механизму родов, в группе беременных женщин, перенесших трансплантацию донорских органов, чаще (50%) отмечаются преждевременные роды и родоразрешения путем кесарева сечения. Указанная закономерность объясняется наличием многочисленных факторов риска (неконтролируемое течение артериальной гипертензии, гипоксия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек на фоне кортикостероидной терапии).

• Не рекомендуется грудное вскармливание реципиенткам почки после рождения ребенка в связи с высоким риском попадания иммунодепрессантов в организм новорожденного.

4).

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется пожизненное регулярное наблюдение после трансплантации опытным и обученным специалистом по трансплантации. Оценка функции почечного трансплантата производится ежемесячно в первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом ежегодно.

Комментарии: Регулярное долгосрочное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-нефрологов имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения, предписанного иммуносупрессивного режима.

Необходимо регулярно контролировать (приблизительно каждые 4-8 недель в первые б месяцев после ТП) уровень креатинина в сыворотке крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации, давление крови, экскрецию белка мочой, иммуносупрессивную терапию и осложнения после трансплантации почки. Изменения этих параметров с течением времени должны инициировать дальнейшие диагностические исследования, включая биопсию почки, поиск инфекционных причин и анти-НЬА.

Риск развития злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний в несколько раз выше у трансплантированных пациентов, чем в общей популяции. Другими важными отдаленными проблемами являются несоблюдение предписанного режима терапии, развитие анти-НЬА, рецидивирование исходного заболевания и нефротоксичность, связанная с ингибиторами кальциневрина.

Многие пациенты теряют свои трансплантаты из-за хронической дисфункции аллотрансплантата. В случае дисфункции почечного трансплантата показано внеочередное обследование. В биоптате трансплантированной почки обычно выявляют хронический процесс интерстициального фиброза и канальцевой атрофии (ИФ/КА). Некоторые пациенты имеют хроническое антителоопосредованное отторжение. ИФ и КА развиваются месяцами или годами и проявляются протеинурией и гипертонией с одновременным или отсроченным повышением уровня креатинина в сыворотке в течение месяца. Вполне вероятно, что (ИФ/КА) чаще встречается у пациентов, которые перенесли ранние кризы острого отторжения или инфекции. Хроническая нефротоксичность встречается у пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина и получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с предсуществующим повреждением почки.

У пациентов с хронической нефротоксичностью, диагностированной путем биопсии трансплантата почки на ранней стадии, особенно при наличии доказательств токсичности ингибиторов кальциневрина, прогрессирование заболевания может замедляться путем перехода на режим без ингибиторов кальциневрина. Перевод на эверолимус является вариантом для пациентов без значительной протеинурии (<800 мг / день), но с умеренной удовлетворительной функцией почек. В качестве альтернативы была описана успешная схема конверсии на основе микофенолата мофетила (микофеноловой кислоты), особенно у пациентов по истечении первых трех лет после трансплантации. Кроме того, может быть успешным перевод на режим на основе азатиоприна, если имеется непереносимость эверолимуса** или микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты), хотя при этом требуется более тщательное наблюдение ввиду более высокого риска отторжения.

Режим иммуносупрессии без ингибиторов кальциневрина сопряжен с крайне высоким риском развития отторжения и потери почечного трансплантат, в связи с этим он может быть применен только в исключительных случаях при доказанной нефротоксичности и отсутствия эффекта от режимов с минимизаций ингибиторов кальциневрина.

У пациентов с протеинурией замедлить прогрессирование почечной недостаточности может воздействие ингибиторов АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II вместе со строгим контролем артериального давления. Другие вспомогательные меры включают лечение гипертонии, гиперлипидемии, диабета, анемии, ацидоза и заболеваний костей. Однако в итоге пациенту может потребоваться повторная трансплантация или диализная терапия. С появлением ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа-; их стали применять для лечения пациентов с хронической болезнью почек. Тем не менее количество исследований, и данные об их эффективности и безопасности в отношении пациентов после трансплантации почки на сегодняшний день ограничены.

• Рекомендуется использовать комбинацию иммунодепрессантов как поддерживающую терапию, включая ингибиторы кальциневрина и препаратов

микофеноловой кислоты или селективных иммунодепрессантов эверолимуса** (сиролимуса), с приемом или без приема преднизолона** или метилпреднизолона

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Поддерживающая терапия должна обеспечивать максимальную продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом, что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа, с одной стороны, и минимизацией риска побочных эффектов иммунодепрессантов, с другой стороны. После успешной трансплантации почки поддерживающая иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев включает три компонента, причем ее базисным препаратом, как правило, является ингибитор калъциневрина (циклоспорин или такролимус (капсулы), (капсулы пролонгированного действия), в сочетании с микофенолата мофетшом *** (микофеноловой кислотой**), реже азатиоприном**, и преднизолоном или метилпреднизолоном в минимальной дозе. В последние годы для поддерживающей иммуносупрессивной терапии применяются также селективные иммунодепрессанты (эверолимус (сиролимус). Через 3 месяца после пересадки почки концентрацию такролимуса *** обычно поддерживают на уровне - 8-10 нг/мл, по истечении шести месяце - 5-8 нг/мл. В сроки более 12 месяцев после трансплантации у пациентов с низким функциональным резервом трансплантата, малой массой функционирующих нефронов или особой чувствительностью к нефротоксическому действию такролимуса концентрацию можно снизить до 3-5 нг/мл. При этом также важно помнить о риске отторжения и при необходимости увеличить дозу сопутствующих препаратов.

Микофенолата мофетил**, микофеноловая кислота**, эверолимус и сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение АЗ).

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации

1. Подготовка к АВО-несовместимой трансплантации. 2. Подготовка к трансплантации почки (санация очага инфекции, нефрэктомия). 3. Госпитализация для выполнения родственной ТП. 4. Дисфункция трансплантата почки. 5. Нестабильность концентрации ингибиторов кальциневрина. 6. Выполнение пункционной биопсии трансплантата.

Показания для экстренной госпитализации

1. Наличие совместимой донорской почки от посмертного донора. 2. Дисфункция трансплантата почки при угрожающих жизни состояниях. 3. Хирургические/урологические осложнения после ТП. 4. Острые состояния или обострения хронических заболеваний в раннем посттрансплантационном периоде.

Показания к выписке пациента из стационара

1. Удовлетворительная функция трансплантата. 2. Отсутствие показаний для нахождения в стационаре.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам при постановке в лист ожидания на трансплантацию почки, при проведении операции по трансплантации почки и при отмирание и отторжение трансплантата почки представлены в Табл. 3-5.

Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам при постановке в лист ожидания на трансплантацию почки

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Пациенту с ХБП в стадии 4-5 (СКФ <30 мл / мин / 1,73 м2)	Да/Нет
	предоставлена информацию о возможности проведения
	трансплантации почки как одного из методов заместительной
	почечной терапии
2.	Потенциальным реципиентам с ожирением рекомендовано	Да/Нет
	снижение веса до ТП
3.	Выполнен физикальный осмотр	Да/Нет
4.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-хирургом	Да/Нет
	первичный
5.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-стоматологом	Да/Нет
	первичный
6.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-урологом	Да/Нет
	первичный
7.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом	Да/Нет
	первичный (маммологом для женщин старше 40 лет)
8.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-неврологом	Да/Нет
	первичный
9.	Выполнено обследование у врача-кардиолога (прием (осмотр,	Да/Нет
	консультация) врача-кардиолога первичный)
**10. **	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-эндокринологом	Да/Нет
	первичный
**11. **	Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-терапевтом	Да/Нет
	первичный
**12. **	Выполнено исследование уровня железа сыворотки крови,	Да/Нет
	исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня
	альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови,
	исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня
	общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина
	связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня
	билирубина свободного (неконъюгированного) в крови,
	исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня
	холестерина в крови, исследование уровня общего кальция в
	крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови,
	определение активности аспартатаминотрансферазы в крови,
	определение активности аланинаминотрансферазы в крови,
	определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови,

13. Выполнено исследование коагулограммы (ориентировочное исследование гемостаза)
14. Выполнено исследование общего (клинического) анализа мочи (визуальное исследование мочи, определение концентрации водородных ионов (рН) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, микроскопическое исследование осадка мочи) у потенциального реципиента почки при сохраненном диурезе
15. Выполнена диагностика протеинурии у потенциального реципиента почки при сохраненном диурезе
16. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
17. Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки
18. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки при наличии какой-либо патологии органов грудной клетки или при наличии иных показаний
19. Выполнено ЭКГ
20. Выполнено ЭхоКГ, а также холтеровское мониторирование сердечного ритма
21. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием
22. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия

Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам при проведении операции по трансплантации почки

1. Определена группа крови по системе АВО, определен антиген Б системы Резус (резус-фактор)
2. Выполнено НЬА-типирование (определение антигенов (генов) главного комплекса гистосовместимости I и II классов) реципиенту и донору, проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определено содержание антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциального реципиента
3. Выполнен общий (клинический) анализ крови, оценка гематокрита (Нс1), исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, соотношения лейкоцитов в крови, уровня гемоглобина и скорости оседания эритроцитов
4. Выполнено исследование уровня натрия в крови, исследований уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови
5. Выполнено определение ДНК вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследовани, определение РНК

вируса гепатита С (Hepatitis C У1Ш8) в крови методом ПЦР,
качественное исследование, молекулярно-биологическое
исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1
Ншпап 1ттипос1еГю1епсу У1Ш8 Н1У-1); молекулярно-биологическое
исследование крови на цитомегаловирус (Су1отеа1оУ1Ш8),
молекулярно-биологическое исследование крови на вирус
Эпштейна-Барр (Ерз1ет - Ваггу1ш з),определение антигена (НЬзА)
вируса гепатита В (Hepatitis B уёшз) в крови, определение антител к
вирусу гепатита С (Hepatitis C У1Ш8) в крови, определение антител
классов М, О (IgM, 10) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1
'Ншпап 1штипо(1еГ1С1епсу упиз Н1У 1) в крови, определение антител
классов М, О (IgM, 1С) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
'Нишап тшипобебшепсу уппз Н1У 2) в крови, определение антител
к бледной трепонеме (Тгеропета раШбит) в нетрепонемных тестах
(КРК, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в
сыворотке крови у потенциальных реципиентов почки
6. Проведены гемодиализ или консервативные меры потенциальным	Да/Нет
реципиентам почки перед трансплантацией для коррекции
дисбаланса жидкости и электролитов (при наличии показаний)
7. Проведена периоперационная антибиотикопрофилактика	Да/Нет
В. До начала операции почечный трансплантат от посмертного донора	Да/Нет
оценен (обработан) на отдельном столе
**9. Использован стент мочеточниковый полимерный	Да/Нет
10При подозрении на тромбоз артерии трансплантата выполнено	Да/Нет
ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование
артерий почек (почечного трансплантата)
11 При подозрении на тромбоз вены трансплантата выполнено	Да/Нет
ультразвуковой контроль в режиме цветового допплеровского
картирования (дуплексное сканирование вен почечного
грасплантата)
12Использована индукционная иммуносупрессивная терапия	Да/Нет
базиликсимабом или/и иммуноглобулин антитимоцитарныйе
сочетании с **метилпреднизолоном и поддерживающая
иммуносупрессивная терапия ингибиторами кальциневрина
(циклоспорин, такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы**
пролонгированного действия), микофенолата **мофетил
(микофеноловая кислота), метилпреднизолоном** реципиенту**
почки с целью профилактики отторжения
13 В качестве ингибиторов кальциневрина первой линии использован	Да/Нет
такролимус (капсулы), такролимус (капсулы
пролонгированного действия)
14Проведен контроль концентрации ингибиторов кальциневрина	Да/Нет
15Проведена профилактика ЦМВ пациентам, принимающим	Да/Нет
микофенолата мофетил (микофеноловую кислоту**)**
16В раннем послеоперационном периоде использованы	Да/Нет
преднизолон или метилпреднизолон
17Эверолимус (сиролимус) использован у реципиентов почки,**	Да/Нет
которые не переносят стандартную иммуносупрессивную терапию

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам и при отмирании и отторжение трансплантата почки

№Критерии качества	Оценка выполнения
1. Проведена диагностика стеноза артерии трансплантата в случае	Да/Нет
стойкой артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной
терапии и/или повышение уровня креатинина в сыворотке крови без
гидронефроза или мочевой инфекции
2. Диагностика стеноза почечной артерии проведена с помощью	Да/Нет
ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского
картирования или компьютерной томографии почек и верхних
мочевыводящих путей с внутривенным болюсным
контрастированием (почечного трансплантата)
3. Выполнена баллонная дилатация со стентированием почечной	Да/Нет
артерии при стенозе почечной артерии трансплантата
4. При наличии лимфоцеле клинически значимых размеров выполнено	Да/Нет
чрескожное дренирование забрюшинного пространства, а при его
неэфффективности выполнена лапароскопическая фенестрация
лимфоцеле
5. При возникновении мочевого затека в раннем послеоперационном	Да/Нет
периоде выполнены консервативные методы лечения в виде
катетеризации мочевого пузыря, чрескожной пункционной
нефростомии под ультразвуковым исследованием,
антеградного/ретроградного стентирования мочеточника
трансплантата почки. В случае неэффективности консервативной
тактики выполнена хирургическая реконструкция
6. Выполнена чрескожная пункционная нефростомия под контролем	Да/Нет
ультразвукового исследования для диагностики уровня,
протяженности стриктуры мочеточника и выбора тактики лечения
7. Выполнена эндоскопическая коррекция стриктур мочеточника	Да/Нет
трансплантата почки протяженностью менее 3 см. Ввыполнена
открытая или лапароскопическая хирургическая реконструкция при
протяженности стриктуры более 3 см и/или при рецидиве стриктуры
в отдаленном послеоперационном периоде
8. Проведен контроль концентрации ингибиторов кальциневрина	Да/Нет
9. Выполнена пункционная биопсия почечного трансплантата при	Да/Нет
наличии клинических, лабораторных и инструментальных признаков
его дисфункции и отсутствии противопоказаний

1. Кабопа1 КШпеу Роипбабоп. К/ТЮСН сНшса1 ргасбсе шс!еПпез Рог сЬгошс кШпеу сИзеазе: еуа1иабоп, с1азШса1:юп, апб з1гаЦрюайоп. АтI КШпеу 018 2002;39(2 8ирр1 1):81-266 2. КШпеу 0 1 веа8е: 1тргоут 01оЬа1 Ои1сотез (КОЮО) СКЭ Шогк Огоир. КХНОО 2012 СНшса1 РгасНсе ОшёеПпе Рог 1Ье Еуа1иа1юп апё Мапаетеп1 оР СЬготс КЮпеу 01зеазе. КИпеу 1п1 8ирр1 2013;3:1-150 3. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)" (одобрены Минздравом России) 2024 4. Кгатег А. Воешпк К. 81е1 У.8 . е1 а1. ТЬе ЕКА-ЕЭТА Ке1з1гу Алпиа1 Иерой 2018: а зиттагу // СНшса1 К1с1пеу 1оита1.

5. Тза1 ШС, \Уи НУ, Реп У8 е1 а1. Клзк Рас1огз Рог Оеуе1ортеп1 ап<3 Ргогеззюп оРСЬготс КЮпеу 01зеазе: А 8 уз1етабс КеУ1е/у ап<3 Ехр1ога1огу Ме1а-Апа1уз1з. МесНсте (ВаШтоге) 2016;95(11 ):е3013. дог. 10.1097/М0.0000000000003013

• 6 . 8 Ьеп V, Са1 К, 8 ип 3 е1 а1. 01аЬе1ез теНкиз аз а пзк Рас1ог Рог табегД сЬготс к1с1пеу сИзеазе апё епб-з1ае гепа1 сИзеазе т луотеп сотрагеб уукЬ теп: а зуз1етабс геу1е/у апб те1а-апа1уз18. ЕпсЬсппе 2017;55(1):66-76. скн: 10.1007/з 12020-016-1014-6

7. СЬап А К, Огатз МЕ, Ва11е/у 8Н е1 а1. АсНрозку апб пзк оР бесНпе т 1отеги1аг Лкгабоп га1е: те1а-апа1уз1з оР тсПу1с1иа1 рагбтрап!; <3а1а т а 1оЬа1 сопзогбит. ВМ1 2019;364: к5301. скн: 10.1136/Ьпу.к5301

• 8 . ЫНзсЬ О, Огатз М, 8ап V е! а1. Аз8ос1аПопз оР езбта1е<1 1отеги1аг Лкгабоп га!е апб аШшттша уукЬ тойа1ку апб гепа1 РаПиге Ьу зех: а те1а-апа1уз1з. ВМ12013;346: Р324. скн: 10.1136/Ьггу. Р324

9. 8 ее Е1,1ауазтЬе К, С1аззРогс1 N е! а1. Ьоп-1егт пзк оР адуегзе оШсотез айег аси1е кШпеу 1П|игу: а зуз1етаПс геу1е/у апб те1а-апа1уз1з оР соЬой зШсПез изт сопзепзиз беРткюпз оРехрозиге. КЫпеу 1пР 2019;95(1):160-172. скн: 10.1016/).ктР2018.08.036

10. К.азЫс1Ъеу1 Е, 8 аРаЬакЬзЬ М, Ое1зЬаб АЬс1ат 8 е1 а1. Ме1аЬоНс зупскоте ап<3 кз сотропеп1з аге ге1а!ес11о а ЫНег пзк Рог аНэиттипа апб рго1етипа: ЕуМепсе Ргот а теШ-апа1уз1з оп 10,603,067 зиЬ)ес1з Ргот 57 зкдсПез. 01аЬе1ез Ме1аЬ 8уп<3г 2019;13(1):830-843. скн: 10.1016.с*зх.2018.12.006 11. Х1а Л, \Уап Ь, Ма 2 е! а1. Сщагейе зтокт апб сЬготс кЮпеу сИзеазе т 1Ье епега1 рори1абоп: а зузктабс геу1е/у апб те1а-апа1уз1з оР ргозресбуе соЬой зШсНез. КерНго! 01а1 Тгапзр1ап1 2017;32(3):475-487. 6 0 1 : 10.1093/пск/Р/у452 12. ОагоГак С, ВоггеШ 8, РасШо М е! а1. Нурейепзюп апё РгеЬурейепзюп апё РгесПсбоп оГ Оеуекртеп! оГ Оесгеазес! ЕзНтакс! ОРК т Ле Оепега1 Рори1аНоп: А Ме1а-апа1уз1з оГСоЬой 8ШсНез. А т 3 Кк1пеу 018 2016;67(1):89-97. с!о1: 10.1053.а]к(1.2015.08.027

13. 8Ьап XV, Ы Ь, Реп V е1 а1. Шзй>гу оГккпеу зйтез апс! пзк оГсЬготс ккпеу сНзеазе: а те1а-апа1у818. РееН 2017;5:е2907. скм: 10.7717/реец.2907

14. Миззо О, ОатЫпо К. ТаЫЫап Ш е1 а1. АззоааНоп оР поп-а1соЬоНс Гайу Нуег сНзеазе \укЬ сЬготс ккпеу сНзеазе: а зузГетаНс геу1е/у ап<1 те1а-апа1уз18. РЬо8 Мес! 2014;11(7):е 1001680. с!о1: 10.1371/)оита1.рте(1.1001680 15. МапШуаш А, 2ага О, Вуте СО е! а1. МопакоНоПс Райу Нуег сНзеазе тсгеазез пзк оР тсШегй сЬготс к1с!пеу сНзеазе: А зу81ета1к геу'1е/у апд те1а-апа1уз18. Ме1аЪоНзт 2018; 79: 64-76. ски: 10.1016/л.те1аЬо1.2017Л 1.003 16. Уи X, Уиап 2, Ьи Н е! а1. Ре1айопзЫр Ьейуееп ЫйЬ \уе1Н1 апй сЬготс ккпеу сНзеазе: еукепсе Ргот зузктаНсз геук/у апб 1/уо-затр1е МепёеНап гапскгтгаНоп апа1уз1з. Ниш Мо1 Оепе! 2020;29(13):2261-2274. (км: 10.1093/НтШаа074

17. №пк1уе11 В1, Акхапскг 81. Ре]есНоп оР 1:Ье ккпеу а11огай. N Еп1 1 Мес1. 2010 Ос1 07;363(15):1451-62]:

• 18.1ооз1еп 8А, 8уркепз УXV, уап Коо1еп С, Раи1 ЬС. СЬгопк гепа1 а11огай ге]есНоп: райюрЬузю1ок сопзкегаНопз. Ккпеу 1п1. 2005 1и1;68(1):1-13.]

19. Ргезепшз тесПса1 саге аппиа1 герой 2018.

21. Заместительная почечная терапия хронической болезни почек 5 стадии в Российской Федерации 2016-2020 гг. Краткий отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества / А. М. Андрусев, Н. Г. Перегудова, М. Б. Шинкарев, Н. А. Томилина // Нефрология и диализ. - 2022. - Т. 24, № 4. - С. 555-565. - Э01 10.28996/2618-9801-2022-4-555-565. - ЕЭМ РВ22ВН. 22. Готье С.В. Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2023 году. XVI сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2024;26(3):8-31.

23. ИаНопа! СеШег Гог НеаНЬ 81аНзНсз. ХVНО СоИаЬогаНпд Сепйе Гог Йге ХУНО РатПу оГ 1п1етаНопа1 СкззШсаНопз. Ьйрз:/Лу/у\у./уЬо.т1/с1аз51Гка1:юп5/кс1/1СО10%2011рс1ак8%202007.рс1Г

25. 8сЫпз1оск СА, Маппоп КВ, Виёёе К, СЬоп А8, Нааз М, КпесЬЙе 8, ЬеГаисЬеиг С, Моп1ошегу КА, РПскегзоп Р, ТиШиз 80, АЬп С, Азкаг М, Сгезро М, СЬаёЪап 8.1, Реп 8 ,Логёап 8С, Мап К, Мепе1 М, М отз КЕ, О'ОоЬейу I, Огёегтг ВН, 8егоп О, ТатЬиг АК, ТапаЬе К, Таирт ЛЬ, О'СоппеИ РЛ. Кесоттепёеё Тгеа1шеп1 Гог АпёЬоёу-теё1а1;её Ке]есйоп Айег Клёпеу Тгапзр1апШ1юп: ТЬе 2019 ЕхреЛ Сопзепзиз Ргот 1Ье Тгапзркпёоп 8оае1у /,огк1п Огоир. Тгап8р1ап1а0оп. 2020 Мау;104(5):911-922. с!о1: 10.1097/ТР.0000000000003095

26. Тап ЕК, Веп1а11 А, Оеап РО, е! а1. Ызе оГ есиПхишаЬ Гог асёуе апёЬоёу-теё1а1её ге]есёоп 1Ьа1 оссигз еаг1у розЕкШпеу 1гапзр1ап1а1»оп: а сопзесиёуе зепез оГ 15 сазез. Тгапзр1ап1:а1:юп. 2019; 103:2397-2404. 27. ОгапсЛ ВЛ, 2асЬагу АА, ОаЬег ЕТЫ, е! а1. ЕсиНгишаЬ апс! зр1епес1оту аз за1уае Легару Гог зеуеге апёЪоёу-теё1а1;её ге]есёоп айег НЬА-тсотраёЫе к1<1пеу 1гапзр1ап1а1;юп. Тгапзр1ап1а1юп. 2014;98:857-863. 28. Ьоиру А, Уегпегеу О, Т1пе1 С, е! а1. 8иЬсНтса1 ге]есёоп рЬепоЛурез а! 1 уеаг розЕ 1гап8р1ап1 апё ои1соше оГкЮпеу а11огайз. ЛАт 8ос КерЬгок 2015;26:1721-1731.

29. 81еа11 МО, Ойуап Т, КаЬауа1аЬ 8, е1 а1. Тегтта1 сотр1етеп1 тЫЪйюп ёесгеазез апёЪоёу-теё1а1:её ге]есПоп т зепзШгеё гепа1 1гапзр1ап1: гес1р1еп1з. АтЛ Тгапзр1ап1. 2011;11:2405-2413.

30. \Уауатиппо МО, О’СоппеИ РЛ, Уйа1опе М, е! а1. Тгапзр1ап1 1отеги1ора1Ьу:иНгазйис1ига1 аЬпогтаНйез оссиг еаг1у т 1опйиёта1 апа1уз1з оГ рго!осо1 Ыорз1ез. АтЛ Тгапзр1апЬ 2007;7:2757-2768.

31. Веп1а11 А, СогпеН ЬО, 01оог ЛМ, е! а1. Р1уе-уеаг ои!сотез т Пут ёопог Ыёпеу 1гапзр1ап1з \уйЬ а розШуе сгоззта1сЬ. АтЛ Тгапзр1апЬ 2013;13:76-85.]. 32. АиЬей О, Ьоиру А, РИёа1о Ь, е! аЬ АпёЪоёу-теё1а1её ге]есйоп ёие 1о ргеех1зйп уегзиз ёе поуо ёопог-8рес1Йс апйЬоё1ез т к1ёпеу а11огай гес1р1еп15. ЛАт 8ос ЫерЬгок 2017;28:1912-1923.] 33. КБЮО СНтса1 Ргасйсе ОшёеНпе оп 1Не Evaluation апё Мапаетеп1 оГ Сапё1ёа1ез Гог К1ёпеу Тгапзр1ап1айоп. Тгапзр1ап1:айоп, 2020. 104, 48: 1-103. 34. ТопеШ М, \У1еЪе К, Кпо11 О, е! а1. 8уз1етайс геу1е/у: к1ёпеу 1гап8р1ап1айоп сотрагеё \уйЬ ё1а1уз1з т сИшсаИу ге1еуап1: ои!сотез. АтЛ Тгапзр1апЬ 2011; 11: 2093-2109 35. Биё1еу С, Нагёеп Р. Кепа1 Аззос1айоп СНтса1 Ргасйсе Ои1ёеНпе оп 1Ке аззеззтеп! оГ Ле ро1епёа1 к1ёпеу 1гапзр1ап1: геар1еп1. №рЬгоп СНп РгасЬ 2011; 118 8ирр1 1: с209224. 36. ТЬотзеп Т, УШеЪго К, Мо11ег АМ. 1п1егуеп1юпз Гог ргеорегаОуе зтокт сеззаРоп. СосЬгапе Оа1аЬазе 8 уз! Яеу. 2014: С0002294. 37. Эиеппскх 14, ВигкЬаНег Н, ЕпЬег 81, е1 а1. СоггеЫез апс! Ои1сотез оГ Розигапзр1ап1: 8 токт 1 п Solid Огап Тгапзр1ап1 Яес1р1еп1з: А 8 уз1ета 1лс ЬНегаШге Яеу1е/у ап<1 Ме1аАпа1уз18. Тгапзр1ап1а1:юп. 2016; 100: 2252-2263.

• 38.14оигЪа1а МН, Кета11 Е, Яоз1агт 2, е! а1. 1трас1 оГ сщагейе зтокт оп к1с!пеу 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з: а зузетаОс геу1е/у. 1гап 1 Клёпеу 01з. 2011; 5: 141-148.

39. СогЬей С, Агтз1гоп М1, №иЪегег 1. ТоЬассо зтокт апс1 зоНё огап 1гапзр1ап1а1:юп. Тгапзр1ап1а0оп. 2012; 94: 979-987.

40. 8сЬо1<! ГО, 8 пшуаз ТЯ, Оиегга О, е1 а1. А "/уе1Ь1-Пз1т" рагаёох Гог сапсНёагез оГ гепа1 1гапзр1ап1:а1:юп? А т 1 Тгапзр1ап1. 2007; 7: 550-559.

41. Мо1паг М2, 81га Е, Коуезёу СР, е! а1. АззоааОопз оГЬоёу тазз тёех апё \уе1Н11озз \укЬ тоЛаШу т 1гап8р1ап1-/уа1Шз1;ес1 тат 1епапсе Ьетоё1а1уз1з раёегЛз. А т 1 Тгапзр1апГ 2011; 11: 725-736. 42. СШ18, Ьап 1, Эопд 1, е! а1. ТНе зитуа1 ЬепеГН оШёпеу 1гапзр1ап1а11оп т оЬезе раёегйз. А т 1 Тгапзр1ап1. 2013; 13: 2083-2090. 43. КозЫиз ГО, Каззтаёз Т, В1апсЫ V, Рагазкеуа Р, Р1асЬ С, СаИадЬап С, РЫШрз ВЬ, КагусИз N 5 Кеззапз К, СаШег Р, ЬоикороиЬз 1.1Ж гепа11гапзр1ап1 оиЯютез т 1 о \у апё ЫдЬ ВМ1 гес1р1еп1з: 1Ье пееё Гог а пабопа! роНсу. 1 14ерЬго1. 2020 Арг;33(2):371-381. скй: 10.1007/з40620-019-00654-7. ЕриЬ 2019 Ос1 3. РМГО: 31583535. 44. ОШезр1е Н, СЖеП1 8 , Сигйз ЯМК, СаИадЬап С, СоиЛпеу АЕ. АУЬеп ТЬеге 13 N 0 Ошёапсе Ргот 1Не ОшёеНпез: Яепа1 ТгапзркпаОоп т Яес1р1еп1з ШкЬ С1азз III ОЪезку. Тгапзр1 1п1. 2023 8ер 15;36:11428. дог. 10.3389/П.2023.11428. РМГО: 37779511; РМСГО: РМС10540226.

45. 8сЬеиегтапп 11, ВаЬе1 1, Р1е1зсЬ 11С, \Уе1тапп А, Ьугоз О, 8еттНп К, Наи НМ, 8ееЬоГег О, ЯаёетасЬег 8, 8исЬег Я. Яес1р1еп1 оЬезку аз а пзк Гас1ог т кМпеу 1гапзр1ап1а1юп. ВМС ЫерНгоГ 2022 1ап 18;23(1):37. скм: 10.1186/з12882-022-02668-2. РМГО: 35042452; РМСГО: РМС8767742.

46. ОЪегЬокег 1, ОшНапоШ Р, Оате1зоп КК, е! а1. М1п1та11у туазуе гоЬоОсШпеу 1гапзр1ап1аПоп Гог оЬезе райегкз ргеуюиз1у ёетеё ассезз 1о 1гапзр1ап1аИоп. А т 1.Тгапзр1ап!:. 2013; 13: 721-728

47. 21ттегтап О, 8ооё ММ, Я1аПо С, е1 а1. 8уз1етаис геу1е/у апё те1а-апа1уз1з оГ таёепсе, ргеуа1епсе апё оиЮотез оГ а1па1 ЯЪгШаёоп т раёегкз оп сНа1уз1з. 14ерЬго1 В1а1 Тгапзр1агк. 2012; 27: 3816-3822.

48. Оаг Ь, СЬеп С, Натез БЕ. А1г!а1 йЪгШайоп апс1 сЬгошс к1дпеу (Нзеазе геяшпп Ьето<Иа1у813 - Боез \уагГапп Легару тргоуе Ле пзкз оГ ййз 1еЛа1 сотЬтайоп? 1п11 Сагдюк 2016; 222: 47-50. 49. Боикейз, 1.Б. е1 а1. Репорегайуе Мапаетеп1 о!- АпйЛготЪойс ТЬегару: АпОЛготЬойс ТЬегару апс1 Ргеуепйоп оГТЬготЬоз18,9Л ес1: Атепсап Со11ее оГ СЬез! РЬуз1С1апз Еу1депсе-Вазед СНшса1 Ргасйсе ОшдеНпез. СЬез1, 2012. 141.

49. Ра/уНск1,1. е! а1. Шзк Гас1огз Тог еаг1у ЬетоггЬа1с ап(1 ЛготЪойс сотрНсайопз айег кИпеу йапзр1ап1айоп. Тгапзр1ап1 Ргос, 2011. 43: 3013.

51. Кситеге, О. е1 а1. Аси1е Й1готЪоз1з оТ гепа11гапзр1ап1 айегу: гай за1уае Ьу теапз оТ тйаайепа1 йЪппо1уз1з. Тгапзр1ап1:айоп, 2002. 73: 403. 52. СатрЬеИ 8, РПтоге Н, Огасеу Б, е! а1. КНА-САК1 шдеПпе: гес1р1еп1 аззеззтеп! Тог 1гапзр1ап1айоп. №рЬго1оу (СагЬоп). 2013; 18: 455-462. 53. Каз1зке ВЬ, Сапго СВ, НапЬагап 8, е! а1. ТЬе еуа1иайоп оТ гепа1 йапзр1ап1айоп сапд1да1ез: сйшса1 ргасйсе шдеНпез. А т 3 Тгапзр1ап1. 2001; 1 8ирр1 2: 3-95 54. Еигореап К.епа1 Вез! Ргасйсе Тгапзр1ап1айоп ОшдеПпе Беуе1ортеп1 С. ЕКВР Ои1с1еНпе оп Ле Мапаетеп1 апд Evaluation оТ Ле К1(1пеу Бопог апд Кес1р1еп1. №рЬго1 Б1а1 Тгапзркпй 2013; 28 8ирр1 2:111—71.

55. 01ЬпзсЬ МЕ, Вепедю! 8М, АзЬе К, е! а1. РзусЬо1оюа1 аззеззтеп! апд саге оТ огап Йапзр1ап1 райеп1з. 1 СопзиЬ СНп РзусЬок 2002; 70: 771-783.

56. Бе/у МА, 8/укгег ОЕ, Б1Магйш АР, е! а1. РзусЬозос1а1 аззеззтепЛ апд оийотез т огап йапзр1ап1айоп. Рго Тгапзр1ап1. 2000; 10: 239-259. 57. Вго1 Е, Вгиуеге Р, Оаидег Р, е! а1. Шзк Тас1огз оТ зеуеге тс1зюпа1 Ьегп1а айег гепа1 йапзр1ап1айоп: а гейозресдуе тиЮсепШс сазесопйо1 зйдду оп 225 райеп1з. \Уог1д 1 11го1. 2017; 35: 1111-1117. 58. Оотз Ь8, УегЬе1з11, -1ееке1 1, е! а1. 1пс1депсе, пзк Тас1огз, апд йеайпеШ: оТ тс1зюпа1 Ьегша айег к1дпеу йапзр1ап1адоп: Ап апа1уз1з оТ 1,564 сопзесийуе райеп!з. 8игегу. 2016;159:1407-1411

59. 8шйЬ СТ, Ка1г МО, Ро1еу Б, е1 а1. 1пс1депсе апд пзк ТасЛгз оТ тс1зюпа1 Негта Тогтайоп То11о/у1п аЬдотта1 огап йапзр1ап1айоп. 8иг Епдозс. 2015; 29: 398-404.

60. N114 Nайопа1 1пзйййе оТ Б1аЬе1ез апд Б1езйуе апд К1дпеу Б1зеа8е8.0уепуе1Н1 & ОЬезЬу 81айзйсз. (2017). Ьйрз:/Лу/у\у.тддк.шН.оу/Ьеа1Й1-тТоггпадоп/НеаЬЬ81аЙ8ЙС8/Раез/оуепуе1Ь1:-оЬез11:у-81айзйсз.а8рх (Ассеззед РеЬшагу 28, 2020). 61. Ыу1ипд КМ, Меигтап 1Н, НеНсктеп АМ, е1 а1. Ога1 ЬеаНЬ т райепГз \уНЬ гепа1 сИзеазе: а 1опкидта1 зГиду Ггот рге<Иа1у813 1о к1с!пеу 1гап8р1ап1адоп. СПп Ога1 1пуезй. 2018; 22:339-347. 62. Ыу1ипд К, Меигтап 1Н, Не1кк1пеп АМ, е1 а1. Ога1 НеаНЬ т ргесЬа1уз18 райетз луНЬ етрЬа815 оп реподоп1а1 д1зеазе. 0>ит(:е88епсе 1п1. 2015; 46: 899-907. 63. Уе1за С, Тазтос А, N 1810г I, е! а1. ТЬе 1трас1 о!" реподопЫ сЬзеазе оп рЬузюа1 апс! рзусНо1о1са1 дотатз т 1оп-1егт ЬетосЬа1уз1з ра0еп1з: а сгозз-зесдопа! зШс1у. 1п111го1 НерЬгок 2017; 49: 1261-1266. 64. Огоззтап ОС, Сиггу 81, Охуепз ОК, е! а1. 8сгеешп Гог РгозШе Сапсег: 118 Ргеуепдуе 8егуюез Тазк Рогсе Кесоттепдадоп 81а1етепк1АМА. 2018; 319: 1901-1913. 65. Шоп О, Но/уагд К, ХУеЬзГег АС, е! а1. 8сгеепт Гог гепа! сапсег т гес1р1еп!з оГк1с!пеу 1гапзр1ап1;з. ИерЬго1 01а1 Тгапзр1ап1. 2011; 26: 1729-1739. 66. Данович ГМ. Трансплантация почки. М: ГЭОТАР-Медиа; 2013: 848.

67. 8тНЬ КА, Апс1ге/У8 К8, Вгоокз Э, е1 а1. Сапсег зсгеепт т 1Ье 11пкед 81а1ез, 2019: А геУ1е/у оГ сиггеп! Атепсап Сапсег 8ос1е1у шдеПпез апс! сиггепГ 18зиез т сапсег зсгеешп. СА Сапсег 1 СНп. 2019; 69: 184-210.

• 68.8ш АЬ. 8сгеепт Гог Вгеаз! Сапсег: 11.8. РгеуепЦуе Зепчсез Тазк Рогсе Кесоттепдадоп 81а1етеп1. Апп 1п1ет Мед. 2016; 164:279-296.

69. 8апдегз КО, Вой1е А, 1атезоп 88, е1 а1.1пдерепдеп1 ргеорегайуе ргедюШгз оГоШсотез ю оЛЬоредю апд уазси1аг зигегу: 1Ье тЯиепсе оГ д те т!егуа1 Ьеиуееп ап аси1е согопагу зупдготе ог з1гоке апд 1Не орегадоп. Апп 8иг. 2012; 255: 901-907.

• 70.1огепзеп МЕ, Тогр-Редегзеп С, 01з1азоп ОН, е! а1. Т1те е1арзед айег 1зсЬет1с зПоке апд пзк оГ адуегзе сагдюуазси1аг еуеШз апд тогЫку Го11о/ут е1есдуе попсагд1ас зигегу. 1АМА. 2014; 312: 269-277.

71. ЬеРеуге МЬ, Рогсе 118Р8Т. 8сгеепт Гог азутр1отадс сагойд аПегу з1епоз1з: 11.8. Ргеуепйуе 8егуюез Тазк Рогсе гесоттепдайоп з1а1етепк Апп НПет Мед. 2014; 161: 356-362. 72. КоззкГег СXV, У1о КВ, ОаЬег АО, е! а1. Evaluation оГСагоОд 11НгазопогарЬу 8сгеепт Атоп К1дпеу Тгапзр1ап1 Сапд'|да1ез: А 8‘ш1е-Сеп1ег, Яейчэзресйуе 81иду. Тгапзр1ап1 ОНеск 2017; 3: е 135. 73. СЬадЬап 81, 81арНп N 0. 1з Н йте 1о тсгеазе ассезз 1о 1гапзр1ап1айоп Гог Йюзе луНЬ д1аЪейс епд-з1ае к1дпеу д1зеазе? К1дпеу 1п1. 2014; 86: 464-466. 74. Кедд1з МТ, Е1 Тегз М, Яодпо Е, е1 а1. ЕпЬапсед роз«гапзр1ап1 тапаетеп1 оГрайепГз \уНЬ д1аЬе1ез 1тргоуез райеп! ои!сотез. К1дпеу 1п1. 2014; 86: 610-618. 75. Воисек Р, Заибек Р, Рокота Е, е1 а1. Клбпеу 1гап8р1ап1абоп т 1:уре 2 сбаЬебс рабегйз: а сотрапзоп \укЬ тайЬеб поп-сбаЪебс зиЬ)ес18. №рЬго1 В1а1 Тгапзр1ап1. 2002; 17: 1678— 1683. 76. Уа1е8 С1, Роиг1апоз 8, Н]е1тезае1Ь 1, е1 а1. №/у-опзе1 сИаЬегез айег Шпеу 1гапзр1ап1:абоп-сЬапез ап(1 ска11епез. А т 3 Тгапзр1ап1. 2012; 12: 820-828. 77. Агеп1е-Р1а М, Рёгег-Ьагаго А, Майтег-МШапа А, е1 а1. 81тикапеоиз Рапсгеаз К1с1пеу Тгапзр1ап1;абоп 1тргоуе8 СагсИоуазсЛаг АШопотю ЫеигорагНу уу11Ь 1тргоуес1 Уа1за1уа Кабо аз 1Ье Моз1 Ргесосюиз Тез!. I 01аЬе1ез Кез. 2020; 7574628. с!о1: 10.1155/2020/7574628.

78. 81 МюЬе1 О, БоппеИу Т, 1аскзоп Т, е1 а1. Аззеззш Рапсгеаз Тгапзркп! СапсНсМе Сагсбас 0|5еазе: Ргеорегабуе Рго1осо1 Оеуе1ортеп1 а! а Кар1сНу Ого/уш Тгап8р1ап1 Ргодгат. Мебюбз Рго1ос. 2019; 2(4): 82. бок 10.3390/тр82040082.

79. СЬабЬап 81, 81арПп N0. 1з к бте 1о тсгеазе ассезз 1о 1гап8р1ап1абоп Рог бюзе \укЬ сИаЬейс епб-з1аде Шпеу (Изеазе? Клбпеу 1п1. 2014; 86: 464—466. 80. Мартынов СА, Северина АС, Ларина ИИ, и др. Подготовка пациента с сахарным диабетом 1 типа на заместительной почечной терапии диализом к трансплантации почки. Проблемы Эндокринологии. 2020; 66(6): 18-30.

• 81.Тус1ёп О, КшпНеп О, Вег 11В. АВО-тсотрабЫе кШпеу 1гапзр1ап1абоп т сЬПбгеп. РесИай ТгапзркШ:. 2011; 15(5): 502-4.

82. Ноигтагй М, Р1иегез Ь, (Нсяие1 А, е1 а1. №/у ги1ез оР АВО-сотрабЫ1ку т Шпеу 1гапзр1ап1абоп. ТгапзРиз СНп Вю1. 2019; 26(3): 180-183. 83. СНоог 1М, Ьаег 01, Мооге 8В, е1 а1. АВО-тсотрабЫе к1бпеу йапзр1ап1:абоп изт ЬоЙ1 А2 апб поп-А2 Нут бопогз. Тгапзр1апШ1оп. 2003;75:971-977. 84. ВоЬпб, О.А. е1 а1. 81га1е1ез 1о оуегсоте 1Ье АВО Ьатег т Ыбпеу йапзр1агйабоп. N31 Кеу №рЬго1, 2015. 11: 732. 85. Ое СНрре1 О, Вае1еп М, ТогРз А, е1 а1. 8сгеепт Рог НЬА апббоб1ез т р1а1е1е1рЬегез1з бопогз \укЬ а Ыз1огу оРйапзРизюп ог ргепапсу. ТгапзРизюп. 2014; 54: 3036-3042.

86. 8Ы X, Ьу 1, Нап \У, 2Ьоп X, Х1е X, 8и В, Ош 1. \УЬа11 8 1ке трас! оРЬитап 1еикосу1е апбеп гтзта1сЫп оп гай зитуа! апб тойа1ку т гепа1 1гапзр1ап1абоп? А те1аапа1уз18 оР 23 собой зйкбез туо1ут 486,608 гес1р1еп1з. ВМС №рЬго1. 2018 Мау 18;19(1):116. бок 10.1186/312882-018-0908-3. РМГО: 29776389; РМСГО: РМС5960106.

87. РШрропе Е1, РагЬег 1Ь. Нитога1 1ттипе гезропзе апб а11огай йдпсбоп т к1бпеу йапзркпййюп. А т 1 Клбпеу 01з. 2015;66:337-347. 88. Так ВО, 8йза1 С, (ЗеЪе1 НМ, е! а1. Сопзепзиз дшкеПпез оп Ше 1езкп апк сНшса! тападетеп! 188иез аззос1а1ек \укЬ НЬА апк поп-НЬА апйЬок1ез т 1гапзр1ап1а1:юп. Тгап8р1ап1а1юп. 2013;95:19-47. 89. 8Ы X, Ыи Я, Х1е X, Ьу 1, Нап XV, 2Ьопд X, Отд 1. Ейес1 о!- Ьитап 1еикосу1е апкдеп гтзтаикйпд оп гЬе оикютез оГ рек1а1:пс к1кпеу 1гапзр1ап1акоп: а зузетакс геу1е/у апк те1а-апа1уз18. КерЬго1 01а1 Тгапзр1ап1. 2017 Иоу 1;32(11):1939-1948. кок 10.1093/пк1/дГх259.

90. 8ЫГега/у XV 8, Ака1и ТУ, Аупа1еш УА. Я1зк Рас1огз Гог Апеш1а т РаНеп1з \укЬ СНгопю Яепа1 Ракиге: А 8уз1ета1ю Яеу1е/у апк Ме1а-Апа1уз1з. ЕЙкор ] НеакЬ 8ск 2020 8ер;30(5):829-842. с1о1: 10.4314/е)Нз.у3015.23. РМЮ: 33911845; РМСГО: РМС8047269.

91. Ро/у1ег АД, АНтак Т, РНиП МК, АНагк 8, ОкНез МА, Реагзе ЯМ. Ме1а-апа1уз1з оГ Йю аззоаайоп Ье1/уееп ргеорегайуе апаеш1а апк тоЛаШу айег зигдегу. Вг I 8игд. 2015 Ос1;102(11): 1314-24. кок 10.1002/3.9861. РМГО: 26349842. 92. АПеп ЕГО, Рге1кза1кз Ж, А8Т 1пГес1юиз 01зеазез Сотшипку оГ РгасЕсе. Ерз1ет-Вагг virus апк розйгапзркп! 1утрНоргоПГегаЙуе скзогкег т зоИк огдап 1гапзр1ап1а1юп. Аш Д Тгапзр1ап1. 2013; 13 8ирр1 4: 107-120. 93. МаНшз М, ВоисЬег НХУ. 8сгеепт оГ копог апк сапк1ка1е рпог 1о зоИк огдап 1гапзр1ап1а11оп-Ои1кеНпез Ггот Йю Атепсап 8ос1е1у оГ Тгапзр1ап1айоп 1пГесйоиз 01зеазез Сотшипку оГ Ргасйсе. СНп Тгапзр1ап1. 2019. 33(9):е13548. кок 10.1111 /с1г. 13548. 94. Ьеукзку 1, Ооисейе К, А8Т 1пГесйоиз 01зеазез Сотшипку оГ Ргасйсе. У1га1 Нераййз т зоИк огдап 1гапзр1ап1акоп. А т 1 Тгапзр1ап1. 2013; 13 8ирр1 4: 147-168. 95. Вигкюк ЯА, Вгадд-Огезкат ЛЬ, ХУоокз 10, е1 а1. Ракетз оГНераййз В ргеуа1епсе апк зегосопуегзюп т Ьеток1а1уз1з ипкз Ггот 1кгее сопйпеп1з: Йю ООРР8. К1кпеу 1п1. 2003; 63: 2222-2229. 96. К1кпеу 01зеазе: 1тргоутд 01оЬа1 Ои1сотез (КОЮО) Нераййз С Могк Огоир. КТ)ЮО 2018 СНпюа1 Ргасйсе ОшкеНпе оп Йю Ргеуепйоп, 01аПоз1з, Evaluation, апк Тгеайпеп! оГНераййз С т СНгопю Клкпеу Огзеазе. К1кпеу 1п1 8ирр1. 2018;8:91-165. 97. КоИоп СИ, Китаг О, СаНепко АМ, е1 а1. Т!рка1ек т1етайопа1 сопзепзиз дшкеНпез оп Йю тападетеШ: оГ суготедактгиз т зоИк огдап 1гапзр1ап1айоп. Тгапзр1ап1айоп. 2013; 96: 333-360. 98. Нагктдег КЬ, Вгеппап ЭС. Су1отеда1оукиз Тгеайпеп!т 8оНк Огдап Тгапзр1ап1айоп: Ап Срка1е оп Сиггеп! АрргоасЬез. Апп РНагтасо1Нег. 2024 1Чоу;58(1 1):1122-1133. кок 10.1177/10600280241237534. ЕриЬ 2024 Маг 19. РМЮ: 38501850. 99. Прокопенко Е.И. Цитомегаловирусная инфекция после трансплантации почки: реальные достижения и перспективы изучения патогенеза, профилактики и лечения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019;21(3):151-165.

100. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология, Т.9, выпуск 2, № 4, 2015. 101. БоикеНз ЗЭ, 8ругорои1оз АС, 8репсег РА, е1 а1. РепорегаНуе тападетеШ: оР апНЛготЪобс Легару: апбЛготЬоНс Легару апс! ргеуепбоп оР ЛготЪоз1з, 9Л ес!: Атепсап СоПеде оР СЬезЗ РЬузЫапз ЕуЬепсе-Вазес! СНшса1 РгасНсе ОшсЫтез. СЬез! 2012; 141 (2 8ирр1): е326-50. 102. СЬапд СУ, СЫеп УЗ, Као МС, 1лп НУ, СЬеп УЬ, XVи МУ. Рге-орегаНуе рго1етипа, розЮрегабуе асиЬ кШпеу т]игу ап<3 тогЫку: А зузЛтабс геу1е/у апё тек-апа1уз1з. Еиг 3 АпаезЛезЫ. 2021 3и1 1;38(7):702-714. сЫ: 10.1097/ЕЗА.0000000000001542 103. Ьеуеу А8, Вескег С, 1пкег ЬА. С1отеги1аг ГЛгабоп га1е ап<3 аЬиттипа Рог ёе1есбоп ап<3 з1адтд оР аси1е ап<3 сЬгошс к1с1пеу сНзеазе т асЗикз: а зузЬтабс геу1е/у. ЗАМА. 2015 РеЬ 24;313(8):837-46. с!о1: 10.1001/Зата.2015.0602. РМГО: 25710660; РМСГО: РМС4410363. 104. СЬеп 3, МоЫег ЕЯ, 3г<3, ОаптеПа Р8, е1 а1. Апк1е ВгасЫа11п(1ех апс! 8иЬзециеп1 СагсИоуазсикг 01зеазе К1зк т РаНепк XVкН СЬгошс КЬпеу 01зеазе. 3 А т НеаП Аззос. 2016; 5: рп:е003339. 105. XVи 8XV, 1лп СК, Нипд XXV, е! а1. 8иЪсНтса1 репрЬега1 аг1епа1 Лзеазе т гепа1 1гапзр1ап1абоп. А т 3 Ме<3 8ск 2014; 347: 267-270. 106. ОП1 38, Ма I, ЬапёзЬег О, е! а1. СагсИоуазсикг еуепк ап<1 туезбдабоп т рабеШз \уЬо аге а/уактд саскуепс к1с1пеу (гапзркпМюп. 3 А т 8ос КерЬгок 2005; 16: 808-816. 107. Р1е1зЬег ЬА, Р1е1зсЬтапп КЕ, АиегЬасЬ АО, е1 а1. 2014 АСС/АНА дшсЫте оп репорегабуе сагсИоуазсикг еуаЬабоп апс! тападетеп! оР рабепк ипбегдотд попсагсИас зигдегу: а героП оР Ле Атепсап Со Неде оР СагсИоЬду/Атепсап Неаг! Аззоскбоп Тазк Рогсе оп ргасбсе дшбебпез. 3 А т Со11 СагсНок 2014; 64: е77-137. 108. Ьепбпе КЬ, СозЛ 8Р, XVе МЯ, е! ак СагсНас Лзеазе еуаЬабоп апс! тападетеп! атопд к1с1пеу апс! Нуег капзркпкбоп сапЛбаЬз: а зкепбГю з1а1етеп1 Ргот Ле Атепсап НеаП Аззоскбоп ап<3 Ле Атепсап Со11еде оР СагсИоЬду РоипскРюп: епёогзеё Ьу Ше Атепсап 8оае1у оР Тгапзркп! 8игеопз, Атепсап 8оае1у оР Тгапзр1ап1;а1юп, апё Ыайопа1 Клёпеу Роипёаёоп. СйсиЫюп. 2012; 126: 617-663.

109. 8еда11 Ь, N 181011, Соую А. НеаЛ РаПиге т раёеШз \У1Й1 сЬгошс Иёпеу ё 18еазе: а зузШтаёс т1егайуе геу1е/у. В1ошеё Кез 1п1. 2014;2014:937398. ёо1: 10.1155/2014/937398. ЕриЬ 2014 Мау 15. РМГО: 24959595; РМСГО: РМС4052068.

110. 8агкю 8, На1те Ь, КуИопеп Ь, е! а1. 8еуеге аз1гот(:е51:та1 сотрНсайопз айег 1,515 аёиН Уёпеу 1гап8р1ап1айоп8. Тгапзр11п1. 2004; 17: 505-510.

111. ТеИсез О, Ре1ег А, Ти1аззау 2, е! а1. №Ь Ггециепсу оР и1сегз, по! аззошаШё \уШг НеПсоЬас1ег ру1оп, т 1Ье зШтасЬ т 1Ье Яг8(: уеаг айег к1ёпеу 1гапзр1ап1аёоп. №рЬго1 01а1 Тгап8р1ап1. 2011; 26: 727-732. 112. На Р, РегНсо! 8, Маззоиё XV, е! а1. Ргеуа1епсе оГ гепа1 се11 сагстота т рабеп1з \укЬ аи1озота1 ёоттап! ро1усуз11с к1ёпеу ё15еазе апё сЬгошс гепа1 РаИиге. Р1го1оу, 2009, 74, 631-634. 113. Во1881ег К, Неу1а V, Вгитз Н, е! а1. ТНе пзк оР Шшоиг гесиггепсе оР райепШ ипёегот гепа11гапзр1ап1;аёоп Рог епё-81ае гепа1 ё 1зеазе айег ргеуюиз 1геа1:шеп1 Рог а иго1оюа1 сапсег: а зузШтабс геу1елу. Еиг Ыго1, 2018, 73, 94-108. 114. Во1881ег К, Неу1а V, Вгитз Н, е! а1. ТЬе пзк оР Шшоиг гесиггепсе оР раёеШз ипёего1п гепа11гапзр1ап1айоп Рог епё-з!ае гепа1 ё1зеазе айег ргеуюиз 1геа1шеп1; Рог а иго1оюа1 сапсег: а зузШгпайс геу1е/у. Еиг 11го1, 2018, 73, 94-108. 116. ИльинскийИ.М. Розенталь Р.Л. Патология почечных аллотрансплантатов.«Зинатне».- Рига.- 1990.- 175 с.

117. Трансплантология. Руководство для врачей / Под редакцией академика В.И. Шумакова. - Москва.- Медицинское информационное агентство.- 2006.- 540 с. 118. Тырин В.В. Пункционная биопсия трансплантированной почки в интерпретации ее дисфункции и выборе тактики лечения / Автореферат диссертации . доктора медицинских наук. - Москва.- 2006.- 50 с.

119. 8иЬогикоу Уаё1ш. ТЬе го1е оР соге Ьюрзу ш к1ёпеу гай раЙю1оу ё1апозёс5 / 8иттагу оР Оос1ога1 ТЬез1з Рог оЫашш а ОосШг оР Меёюте ёегее 8рес1а1ку - Тгапзр1ап1абоп. - К1а.- 2011.- 38 р.

120. Столяревич Е.С. Хроническая дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению / Автореферат диссертации . доктора медицинских наук. - Москва. - 2010.- 48 с. 121. Столяревич Е.С. Хроническая трансплантационная нефропатия: клинико­ морфологические сопоставления и факторы прогрессирования / Автореферат диссертации . кандидата медицинских наук. - Москва.- 2002.- 25 с. 122. Малов И.П. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование аллотрансплантированных почек в позднем послеоперационном периоде / Автореферат диссертации . кандидата медицинских наук. - Москва. -2002.- 27 с. 123. Шумаков В.И. Ильинский И.М. Белецкая Л.В. Малов И.П. Тырин В.В. Зайденов В.А. Томилина Н.А. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование хронического отторжения аллотрансплантированных почек // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2000.-Ы 3.- С. 30-34. 124. Шумаков В.И. Малов И.П. Ильинский И.М. Тырин В.В. Белецкая Л.В. Зайденов В.В. Томилина Н.А. Гордюшина В.С. Виды патологии аллотрансплантированных трупных почек в позднем послеоперационном периоде по данным исследования пункционных биоптатов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2000.- N 1.- С. 11-14. 125. Ротова И. Д. Гистологическая и иммуногистохимическая диагностика цитомегаловирусной инфекции в пункционных биоптатах аллотрансплантированных почек / Автореферат диссертации . кандидата медицинских наук. - Москва.- 2007.- 23 с. 126. РЬат РТ, РЬат РМ, РЬат 8У, РЬат РА, РЬат РС. №/у опзе! сНаЬе1ез айег {гапзркпШюп (N 00АТ): ап оуете/у. 01аЬе1:е8 Ме1аЬ 8упбг ОЪез. 2011;4:175-86. док Ю.2147ЛЖ8О.819027. 127. Утсепб Р, Рптап 8 , 8 сЬеиегтапп Е, К.051ат Ь.Гепззеп Т, Сашр1з1о1 Ж , ЛсЫба К, РезсоуДг МО, МагсНеЦл Р, Типсег М, (Лйепо Р, /йесек А, СЬабЬап 8 , Е18 ЬаЬа/уу М, Виббе К, Оо1о К; ОШЕСТ (01аЬе1ез 1псИепсе айег К.епа1 Тгапзр1ап1абоп: №ога1 С Мопког1п Уегзиз ТасгоНтиз) 1пуез1:ща1;ог8. Кезикз оГ ап т1ета1юпа1, гапбоплгеб 1па1 сотрапп 1исозе теЫэоПзт (Изогбегз апб ои1соте \уйЬ сус1озроппе уегзиз ЗасгоПтиз. АтI Тгапзр1апГ 2007 Лт;7(6): 1506-14. 6 0 1 : 10.1111/).16006143.2007.01749.x. 128. Каз1зке ВЬ, 8 пубег Л, ОПЬеПзоп О, Ма1аз АТ 01аЬе1ез теИкиз айег кМпеу 1гапзр1ап1:аПоп т 1Ье Лпкеб 81а1ез. А т 3 ТгапзркпТ 2003 РеЬ;3(2): 178-85. 6 0 1 : 10.1034/). 1600-6143.2003.00010.x. РМЮ: 12603213. 129. О]о АО. СагсНоуазси1аг сотрНсабопз айег гепа1 1гапзр1ап1:абоп апб Йзек ргеуепПоп. Тгапзр1ап1а1юп. 2006 8 ер 15;82(5):603-11. 6 0 1 : 10.1097/01.1р.0000235527.81917Те. РМЮ: 16969281. 130. Н]е1те8ае1;Ь 3, Найтапп А, Ье1уез1ас1 Т, НоШааз Н, 8аеёа1 8, 01з1ас1 М, Зепззеп

• Т. ТЬе 1трас1 оР еаг1у-сИапозес1 пе/у-опзе(: розМгапзркпШюп сПаЪегез шеШШз оп зигу1уа1 апё тарг сагсИас еуеп1з. К1(!пеу 1п1. 2006 РеЬ;69(3):588-95. с1о1: 10.1038.к1.5000116. РМГО: 16395250.].

131. 8ро1о В, Р1запо А, 2оссаН С. 1пзиНп гез1з1апсе т сЬготс к!с!пеу сНзеазе: а зузЗетайс геу1е/у. А т 3 РЬузк>1 Яепа1 РЬузюк 2016 Эес 1;311(6):Р1087-Р1108. сЫ: 10.1152/а]ргепа1.00340.2016. ЕриЬ 2016 Ос1 5. РМЮ: 27707707.

132. ТЬотаз С, 8еНа1 АЯ, КазЬуар 8Я, 8пшуаз ТЯ, К1пуап 1Р, №уапее(:Ьап 80. Ме1аЬоПс зуп(1гоше апс1 к1с1пеу сНзеазе: а зузгетаЬс геу1е/у апё те1а-апа1уз1з. СНп IАт 8ос КерЬгок 2011 Ос1;6(Ю):2364-73. с1о1: 10.2215/СЖ.02180311. ЕриЬ 2011 Аи 18. РМЮ: 21852664; РМСГО: РМСЗ186450. 133. Уап Ьоо, А.А. е! а1. Рге1гапзр1ап1аЬоп Ьето<Иа1уз1з з(:га1еу тЯиепсез еаг1у гепа1 гай Рипсйоп. 3 А т 8ос 1ЧерЬго1, 1998. 9: 473.

133. АЪгато/УЮ2 , О. е! а1. Еигореап Яепа1 Вез! Ргасйсе ОикЫте оп к1с!пеу <Зопог апс1 гес1р1еп1 еуа1иайоп апд репорегаЯуе саге. ЫерНго! Е>1а1 Тгапзр1ап!:, 2015. 30: 1790. Ьйрз :/Лу\ у/у.псЫ .п1т.шН.оу/риЬтес1/25007790 135. Тазк Рогсе Рог РгеорегаЯуе СагсПас Я1зк. ОшскНпез Рог рге-орегайуе сагсНас пзк аззеззтегк ап<3 репорегайуе сагсИас тапаетеп1 т поп-сагсПас зигегу. Еиг НеаЛ 1, 2009. 30: 2769.

134. ВепаНтес!, А. е! а1. Т1с1орШте апё с1ор1с1оге1, зотеОтез сотЫпед \уНЬ азртп, оп1у гтттаПу тсгеазе 1Ье зиг1са1 пзк т гепа1 капзркпШйоп: А сазе-соп1го1 зШс!у. ИерЬго1 01а1 Тгапзр1ап1:, 2014. 29: 463. Ьйр5:/Лу/у\у.псЫ.п1т.тЬ.оу/риЬтес1/24275542 137. Озтап, V. е1 а1. Кесеззку оР Яоийпе Роз1орегаЙуе Нерапшгайоп т Моп-Шзку Ыуе-Оопог Яепа1 Тгапзр1ап1аЯоп: Яезикз оР а Ргозрескуе Яапскгтгед Тпа1. Еко1оу, 2007. 69: 647.

138. Оиегга Я, Ка/уапо РЯ, Атаго МР, УататоЗо НА, Оотез РПЬо РР, Атаго ЗЬ, Е1 01Ь ЯР, Оагс1а-Рег(1ото НА, Яе1з ЬО. Аси1е гаР11ЬготЬоз1з т райегкз \уЬо ипйетеп! гепа11гапзр1агк ап<3 гесе1уес1 апйсоа'и1агй ог апйр1а1е1е1: адегкз. А зузктайс геу1е/у ап<3 те1а-апа1уз15. АтI СНп Ехр Еко1. 2022 Зип 15;10(3):129-141. РМГО: 35874286; РМСГО: РМС9301061.

139. 8ипапагауапап V, НоаЗЬег ТЗ, Тт1е 83, ТЬотрзоп ЕЯ, Нап1еу 3, /Я1зоп СН. 1п1егуеп1юп8 Рог ргеуеп1т Й1готЬоз1з т зоИс! огап 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з. СосЬгапе ОаЗаЬазе 8уз1 Яеу. 2021 Маг 15;3(3):СО011557. с1о1: 10.1002/14651858.СО011557.риЬ2. РМГО: 33720396; РМСГО: РМС8094924.

140. Ог1апс1о, О. е1 а1. Опе-зНо! уегзиз тиШёозе репорегайуе апЕЪюйс ргорЬу1ах1з айег Шпеу 1гапзр1аШ:а1:юп: а гапскитгес!, соп1го1Ы сПшса1 1па1. 8игегу, 2015. 157: 104.

141. СЬо1, 8.11. е1 а1. СНшса1 31тР1сапсе оР ргорНу1ас0с апОЫойсз т гепа1 1гапзр1ап1а1юп. Тгапзр1ап1 Ргос, 2013. 45: 1392.

142. СЬап 8, 8, СЬап НР, Разсое ЕМ, Р1ауРогс1 ЕС, /оп О, СЬартап Ж, Ыт \УН, Ргапс‘13 К.8 ,1зЬе1 КМ, СатрЬеП 8В, На/у1еу СМ, ДоЬпзоп 0/У. Репорегабуе апЕЫойсз Рог ргеуепйпд роз1-зиг1са1 зке тРесОопз т зоНс! огап 1гапзр1ап1 гес1р1еп!:8. СосЬгапе ЭаШЬазе 8уз1 Йеу. 2020 Аи 4;8(8):СО013209. 6о/: 10.1002/14651858.С0013209.риЬ2. РМГО: 32799356; РМСГО: РМС7437398. 143. О’МаИеу, С.М. е! а1. А гапОоггигеск с1оиЫе-ЬНпс1 сотрапзоп оР1ас1а1ес1 Ктег’8 зо1и1юп апс! 0.9% 1ЧаС1 с1ипп гепа1 1гапзр1ап1а1юп. Апез1Ь Апа1, 2005. 100: 1518.

144. ОШтап, М.М. е1 а1. ТЬе 1трас1 оР йтт оР тах1та1 сгуз1а11о1с1 ЬускаОоп оп еаг1у гай Рипсйоп <3ипп к1<1пеу 1гапзр1ап1а1юп. АпезШ Апа1, 2010. 110: 1440.

145. Оакоп, Я.8. е! а1. РЬузЫодю 1трас 1 оРЬлу-дозе доратте оп гепа1 Рипсйоп т Ше еаг1у роз! гепа1 1гапзр1ап! репосР Тгапзр1ап1а1юп, 2005. 79: 1561.

146. С1арей1, М. е1 а1. Ьо/у-ёозе <1орат1пе т кЮпеу йапзркпШюп. Тгапзр1ап1 Ргос, 2009. 41: 4165.

147. СЬесНс!, М.Р. е1 а1. Ыут Оо пог кИпеу 1гапзр1ап1а1юп изт 1арагозсор1са11у ргосигей тиШр1е гепа1 агСегу к1с!пеуз апс! пЬ1 кЫпеуз. IАт Со11 8иг, 2013. 217: 144. 148. Оакоп, Я.8. е! а1. РЬузю1ою трас! оР 1ош-с1озе (1орат1пе оп гепа1 РипсОоп т 1Не еаг1у роз1 гепа1 йапзрЬп! репок. Тгапзр1ап1:а1:юп, 2005. 79: 1561.

149. С1ареШ, М. е1 а1. Ьош-козе коратте т к!с1пеу 1гапзр1ап1айоп. Тгапзр1ап1 Ргос, 2009. 41: 4165.

150. НатР, Р. е1 а1. Ои1соте оР гепа11гапзр1ап1а1;юп \укЬ апк \укЬои1тйа-орегакуе кшгексз. 1п11 8иг, 2011. 9: 460

151. 1озерН 8. е1 а1. Ои1(1еНпе8 оп 1Не изе оР{НегареиОс арЬегез18 т сНтса1 ргасксе - еу1кепсе-Ъазек арргоасЬ Ргот 1Не \ угШп сотгтйее оР 1Ье Атепсап 8ос1е1у Рог АрЬегез1з: Ле 71Ь зрес1а118зие. 1оита1 оРСНшса! АрЬегез1з 2016. 31:149-338.

152. Мойскж Я.Г. Сушков А.И. Несовместимые по группе крови родственные трансплантации почки: отдаленные результаты. Альманах клинической медицины. 2017;45(7):535-546.

153. Уегоих М, 2егЪо Э, ВазПе С, е1 а1. Зшикапеоиз ЫаЦуе ЫерЬгес1оту апс! К|дпеу ТгапзрНпГаОоп т Радеп1;8 \УкЬ Аи1о8ота1 Эоттап! Ро1усу8Йс Юдпеу 018еазе. РЬо8 Опе. 2016; 11:е0155481. 154. СЬеЫЬ РТ, РпеГо М, 1ип У, е! а1. №дуе КерНгесЮшу т Яепа1 Тгап8р1ап1 Кес1р1еп18 мШ Аи1о8ота1 Оогптап! Ро1усузОс К1с1пеу 01зеазе. Тгапзр1ап1ОйесГ 2015; 1:е43. 155. АЬтад 8В, 1поиуе В, РЬе1ап М8, е1 а1. Ыуе Эопог Яепа1 Тгапзр1ап1 81шикапеои8 ВПаГега! ЫерЬгесШту Гог Аи1озота1 ОоттагЛ Ро1усу8дс КИпеу 01зеазе 1з РеазНЯе апс! ЗадзГасГогу а! Ьоп-1егт Ро11о/у-ир. Тгапзр1ап1а1:юп. 2016; 100:407—415. 156. Биктимиров, Т. Р. Оперативное лечение аутосомно-доминантного поликистоза почек / Т. Р. Биктимиров, А. Г. Мартов, Р. Г. Биктимиров, А. В. Баранов, И. А. Милосердое, А. А. Капутовский, А. М. Хитрых // Урология. - 2021. - № 4. - С. 121125. Э01: 10.18565/иго1оу.2021.4.121-125 157. На) Р, РегНсо! 8, Маззоид АУ, е1 а1. Ргеуа1епсе оГ гепа1 се11 сагстота т райепГз \уйЬ аи1о8ота1 доттап! ро1усу51лс Шдпеу сйзеазе агк! сНгошс гепа1 ГаПиге. 11го1оу, 2009, 74,631-634. 158. РЬе1ап, РЕ, е1 а1. Ьей уегзиз пЫ; десеазед допог гепа1 а11огай оийоте. Тгапзр1 1п1, 2009. 22: 1159. Нйр5:/Лу/у\у.псЫ.п1гп.шН.оу/риЪтед/19891044 159. Сшдт, А. е1 а1. ТгапзрозШоп оГШас уеззе18 т 1тр1ап1а1:юп оГпЬ1 Иут допог Шдпеуз. Тгапзр1ап1 Ргос, 2012. 44: 2945. Ьйрз:/Лу/у\у.псЫ.п1т.тЬ.оу/риЪтед/23195003 160. Реп, ЕУ, еГ а1. Кепа1 ует 1епШепт изт опада1 уе1п гедисез зиг1са1 дййсийу т Пут-допог Шдпеу 1гапзр1ап1айоп. \Уог1д .1 8иг, 2012. 36: 468.

161. МЫет, О.О. Изе оГ зр1га1 уе1п гай т Нуш допог гепа11гапзр1ап1айоп. СНп ТгапзркпГ, 2008. 22: 719.

162. МаШеиз, \У.Е. е1 а1. КГдпеу 1гапзр1ап1 апа81отоз1з: т1ета1 ог ех1ета1 Шас айегу? Нго1 3, 2009. 6: 260.

163. Галеев, Ш. Р. Пересадка почки при вариантных формах почечных сосудов : специальность 14.00.27 : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Галеев Шамиль Ринатович. - Казань, 2005. - 104 с. - ЕОИ м ргдси . 164. Е1-8ЬегЫпу, М. е1 а1. ТЬе изе оР 1Ье тРепог ерщазйлс айегу Рог ассеззогу 1о/уег ро1аг аЛегу геуазсЫапгайоп т Нуе с1опог гепа1йапзрНгйайоп. 1п111го1 КерЬго1, 2008. 40: 283.

164. Ртгпп, Ь.С. е! а1. ТЬе изе оР ехр1ап1ес1 т1ета1 Шас айегу гайз т гепа1 Йап8р1ап1з \укЬ тиШр1е айепез. Тгапзр1ап1аЦоп, 2010. 89: 766.

165. Оей1, АЛ. е1 а1. ЗарЬепоиз ует т1егрозШоп аз а за1уае 1есЬтцие Рог сотр1ех уазси1аг зкиайопз кипп гепа! йапзрЬтайоп. Тгапзр1ап1 Ргос, 2007. 39: 140.

166. А1Ьейз, У.Р. е! а1. 11ге1егоуез1са1 апазйэтоПс 1есЬшяиез Рог кЮпеу 1гапзр1ап1айоп: а зузетайс геу1е/у апс! те1а-апа1уз1з. Тгапзр1 1п1, 2014. 27: 593.

167. 81а1, 1.К. е1 а1. А гапйоппгес! сопйоПес! 1па1 сотрапп тйауез1са1 1о ехйауезюа1 иге1егопеосуз1оз1оту т Пуш ёопог к1с!пеу Йапзр1ап1а1;юп гес1р1еп1з. К1с1пеу 1п1, 2014. 85: 471.

168. ОадкЬаЬ, Р. е1 а1. МосЪЛек игеегопеосузйэзйнпу т кМпеу йапзркгйаПоп 1о РасПка1е епёозсорю тапаетеп1 оР зиЬзециеп! иго1о1са1 сотрНсайопз. 1п1 11го1 ЫерЬго1, 2010. 42: 285.

169. Сайдулаев Д.А. Милосердое И.А. Готье С.В. Профилактика и хирургические методы лечения урологических осложнений у реципиентов почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019;21(3):166-173. Ьй р з

170. Ткпзк, М.О. е1 а1. ЗЬоиИ гоиНпе руе1оиге1егоз1оту Ье а<1уоса1ед т акик Шпеу йапзркгДайоп? А ргозресйуе зйдду оР 283 геарегйз. 1 Т)го1, 2010. 184: 2043. Ьйрз:/Лу/у\у.псЫ.п1т.шЬ.оу/риЪтес1/20850818 172. КеЫпде, Е.О. е! а1. СотрНсайопз аззошакё \укЬ изт попаЬзогЬаЫе зиШгез Рог иге1егопеосуз1оз1оту т гепа1йапзркгй орегайопз. Тгапзр1ап1: Ргос, 2000. 32: 1917.

171. Сайдулаев Д.А. Садовников С.В. Биктимиров Р.Г. Гаджиева П.М. Милосердое И.А. Успешные клинические случаи реконструктивно пластических лапароскопических операций на мочеточнике трансплантированной почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2021;23(3):61-65.

172. Галеев Р.Х. Полное замещение мочеточника лоскутом мочевого пузыря (операция Боари) после пересадки донорской почки / Р.Х. Галеев, Р.Ш. Гильмутдинов, Д.А. Назаров, С.П. Мартыненко // Урология. - 2003. - №3. - С.58-60. 175. Лопаткин Н.А. Урологические осложнения при трансплантаци почки / Н.А. Лопаткин, М.Ф.Трапезникова, Д.В.Перлин [и др.]. - М.: Издательский дом ГЭОТАРМЕД, 2004. - 224 с. 176. \№11зоп, С.Н. е1 а1. Коийпе тйаорегайуе иге1епс з1епЦп Гог кИпеу 1гап$р1ап1 гес1р1еп1;з. СосЬгапе ЭаШЬазе 8уз1 Кеу, 2013: С0004925.

173. ТауакоН, А. е! а1. 1трас1 оГ 51еп1з оп иго1о1са1 сотрНсаЦопз ап<1 ЬеакЬ саге ехрепккиге т гепа11гапзр1ап1 гес1р1еп1з: гезикз оГ а ргозресйуе, гапкоггпгес! сНтса11г1а1. I №01, 2007. 177: 2260.

174. НеЫап, М. е1 а1. Тгап$р1ап1айоп оГкМпеуз \укЬ <ЗирПса1ес1 иге1егз. 8сапс1 111го1 №рЬго1, 2010. 44: 337.

175. АНэейз, У.Р. е! а1. ОирНса1ес1 иге1егз апс! гепа11гапзр1ап1аБоп: а сазе-соп1го1 зШку апё геу1е/у оГ 1ке 1кега1иге. Тгапзр1ап1 Ргос, 2013. 45: 3239.

176. КоасЬ, Д. Р. Воск, М. Е. & СоеЬе1, I. (2017). РесИаРтс к1с!пеу 1гапзр1ап1айоп. 8еттагз т РесНаРчс 8игегу, 26(4), 233-240. скм: 10.1053/).8етрес1зиг.2017.07.006. 181. СЬапе 8ЬагЬаГ Р, Вкгап М, 8гутап8к1 КМ, е1 а1. ЫаЦуе перкгес1оту рпог 1о ресИаРгс кЮпеу 1гап8р1ап1айоп: Ыо1о1са1 апк сНтса1 азрес1з. РесНаРМерЬгок 2012; 27: 1179-1188. 182. ПкпкгоиНз, О. е1 а1. Уазси1аг сотрПсайопз т гепа1 1гапзр1ап1айоп: а зт1есеп1:ег ехрег1епсе т 1367 гепа11гапзр1ап1аЦоп8 апк геу1е/у оГ 1ке 1кега1иге. Тгапзр1ап1 Ргос, 2009. 41: 1609.

177. Ра/уНск1,1. е1 а1. Шзк ГасШгз Гог еаг1у ЬетоггНа1с апк ОпчэтЪоРс сотрНсайопз айег кк1пеу 1гап8р1ап1а1юп. Тгапзр1ап1: Ргос, 2011. 43: 3013.

178. Коиу1еге, О. е! а1. Ас1ке ШгошЬо818 оГ гепа! 1гапзр1ап1 айегу: гай за1уае Ьу теапз оГ 1п1га-айепа1 йЬппо1уз1з. ТгапзркгДаРоп, 2002. 73: 403.

179. Оотаа1а, Р. е1 а1. СотрНсайопз оГ 1гап8р1ап1айоп оГкЫпеуз Ггош ехрапёеёсгкепа копогз. Тгапзр1ап1: Ргос, 2009. 41: 2970.

180. Ошз1ассЫт, Р. е! а1. Репа1 уеш Й1готЪо818 айег гепа1 1гапзр1ап1:айоп: ап 1тройап1: саизе оР гай 1о88. Тгапзр1ап! Ргос, 2002. 34: 2126.

181. АМйЬпсЬ, К.Р. Рас!ог V ЬеЮеп гпиШлоп: ро!епйа10лготЪоешс го1е т гепа1 уе1п, <Иа1уз18 гай апс! 1гапзр1ап1 уазсикг 1НготЬо818. Сигг Ор1п 1ЧерЬго1 Нурейепз, 2001. 10: 409.

182. Рага)иН, 8. е! а1. Нурегсоаи 1аЫ 1ку т Клсклеу Тгапзр1ап! К.ес1р1еп!з. Тгапзр1ап1аНоп, 2016. 100: 719. Нйрз:/Лулу/у.псЫ.п1т.тН.оу/риЬгпес1/26413991 189. Огапа!а, А. е! а1. Репа1 1гапзр1ап1: уазси1аг сотрНсайопз: Оле го1е оГ Оорр1ег иНгазоипс!. .1 1Л1газоипс1, 2015. 18: 101.

183. Ноап, IX. е! а1. Ьа1е-оп8е1 гепа1 уе1п ОлготЬозлз: А сазе герой ап<3 геу1е/у оГ Оле ШегаШге. 1п1 I 8иг Сазе Кер, 2015. 6С: 73.

191. Нигз1, Р.Р. е! а1. 1пск1епсе, ргесЛсйлгз апс1 олксотез оР 1гапзр1ап1: гепа1 айегу згепозлз аР1ег Шпеу 1гапзр1ап1а0оп: апа1уз1з оР Е18К1)8. А т } КерНго1, 2009. 30: 459.

192. МШсотЬе, М. е! а1. Роз1апаз(:ошо0с 1гапзр1ап1 гепа1 айегу з1епоз1з: аззослайоп \уйЬ Ое поуо с1азз II Оопог-зреслРю апйЬосПез. А т 3 Тгапзр1ап1, 2014. 14: 133.

193. ОЬахапРаг, А. е! а1. Мапаетеп1 оР 1тапзр1ап1: гепа1 айегу зепозлз ап<3 118 трас! оп 1оп-1егт аИодгай зипНуак а зт1е-сеп1ге ехрепепсе. 1Мер1лго1 01а1 Тгапзркп!, 2011. 26: 336.

194. 8ега!паЬае1, А. е! а1. Мапаетеп1 оР 1гапзр1ап1 гепа1 айегу з1:епоз1з. Апю1оу, 2011. 62: 219.

195. Айау, М.К. е! а1. Роз! йапзркп! 1утрЬосе1е: а зт1е сепйе ехрег1епсе. СНп Тгапзркп!, 2004. 18 8ирр1 12: 46.

196. ЕНпсЬ, Р. е! а1. 8утр!отайс 1утрЬосе1ез айег кЫпеу йапзрЬШайоп - тиШуапа!е апа1уз!з оР пзк Рас!огз апд олксоте айег 1арагозсор1с Репезйайоп. СНп Тгапзр1ап!, 2010. 24: 273.

197. Ьиселуюг, А. е! а1. Мапаетеп! оРрг1тагу зутр1отайс 1утрЬосе1е айег кЮпеу 1гапзр1ап(:а0оп: а зуз!етаНс геу1е/у. Тгапзр1ап!айоп, 2011. 92: 663.

198. Саросаза1е, Е. е! а1. ОсйеоНОе т Йле 1геа!теп! оР 1утрЬоггЬеа айег гепа1 1гапзр1ап!аНоп: а ргеНт1пагу ехрепепсе. Тгапзр1ап! Ргос, 2006. 38: 1047. Ьйрз:/Лу/улу.псЫ.п1т.шЬ.оу/риЬтес1/16757259 199. Кау1ег, Ь. е1 а1. Клёпеу 1гапзр1ап1 иге1егопеосуз1о81оту (есЬшциез апс! сотрНсайопз: геу1е/у оГ 1Ье ПГегаШге. Тгапзр1ап1: Ргос, 2010. 42: 1413.

199. 8ест, Р.Р. е1 а1. Сотрапп ТаисЫ апс! ЫсЬ-Огео1г иге1егоуез1са1 ге1тр1ап1айоп {есЬтциез Гог к1(1пеу 1гапзр1ап18. 3 Уго1, 2002. 168: 926. Ьйрз

200. Этскап, А. е1 а1. Еаг1у апй 1а1е иго1оюа1 сотрНсайопз соггес1е<1 зиг1са11у Го11о/У1П гепа1 1гап5р1ап1а0оп. Тгапзр! 1пГ, 2007. 20: 702.

202. Китаг, А. е! а1. Еуа1иа1юп оГ 1Ье иго1оюа1 сотрПсабопз оГ Пуш ге1а1её гепа1 1гап8р1ап1;а1:юп а! а зт1е сеп1ег <3ипп {Не 1аз1 10 уеагз: 1трас1 оГ 1Ье БоиЫе-3 81еп1. .1 1]го1, 2000. 164: 657. Ьйр8:/Ау/у\у.псЫ.п1т.тЬ.оу/риЪтес1/10953120 203. МаггиссЫ, Е. е! а1. Рптагу гесопзйисйоп 18 а оос! орйоп т 1Ье 1геа1теп1 оГ иппагу йзййа айег к!<1пеу 1гапзр1ап1айоп. 1п1 Вгаг* _ Т1го1, 2006. 32: 398.

204. Оауап, Н.К. е1 а1.11го1оюа1 сотрПсаОопз т 980 сопзесийуе райеп1з шкН гепа1 1гапзр1ап1айоп. 1п1 3 ЕГго1, 2006. 13: 1271.

205. 8 аЬп18, К.В. е1 а1. ТЬе с!еуе1ортеп1: апд сиггеп! зШШз оГ гшштаНу туаз1уе зигегу 1о тапае иго1оюа1 сотрНсайопз айег гепа11гап8р1ап1;а1;юп. 1псИап Д к1го1,2016. 32: 186.

206. 8ий1е, Т. е! а1. Сотрапзоп оГ 11го1о1С СотрНсайопз Вейуееп 11ге1:егопеосуз1о81оту апс! 11ге1егоиге1его81оту т К.епа1 Тгапзр1ап1: А Ме1а-Апа1у818. Ехр СНп Тгапзр1ап1, 2016. 14: 276.

207. Вгеёа, А. е1 а1. 1пс1с1епсе оГ иге!ега1 81пс1игез айег 1арагозсор1с (Зопог перЬгес1оту. I №о1, 2006. 176: 1065.

208. КазкагеПз, I. е! а1. Е1ге1ега1 сотрНсайопз т гепа1 1гапзр1ап1 гес1р1еп18 8иссе88Йд11у 1геа1ес! \у11Н т1егуепОопа1 гас11о1оу. Тгапзр1ап1 Ргос, 2008. 40: 3170.

209. Не, В. С1а8з1йсайоп оГ иге1ега1 81епоз1з апс! аззоааСес! з1га1еу Гог 1геайпеп1 айег кИпеу 1гапзр1ап1 / В. Не, А. Вгешпег, V. Нап. — Текст : непосредственный // ЕхрепшепЫ апс! СИтса1 Тгапзр1апШПоп. - 2013. - Уо1. 11. - 138. 2. - Р. 122-127. с1о1: 10.6002/ес1.2012.0179. 210. Кпз1о, В. е! а1. Тгеайпеп! оГ гепа11гапзр1агк игеЛгоуезюа! апазотоОс з1псШгез изт ап1егас!е Ьа11ооп (ШаНоп \укН ог \укЬои1: Ьо1тшт:УАО 1азег епсЬигеЛпкоту. Уго1оу, 2003. 62: 831.

211. N 16, 2. е! а1. Сотрапзоп оГ иго1о1са1 сотрПсаОопз \укН рпшагу иге!егоиге1:его8Шту уегзиз сопуеп0опа1 иге1егопеосуз1:оз1:оту. СНп Тгапзр1ап1:, 2010.24: 615.

212. СЬаукоузка, Ь. е1 а1. К1(1пеу 1гапзр1апШюп т1о иппагу сопёикз \укЬ иге1егоиге1его81оту Ъе1/уееп 1гапзр1агк апс! паОуе иге!ег: зт1е-сегйег ехрег1епсе. 11го1оу, 2009. 73: 380. Нйрз:/Лулу/у.псЫ.п1т.П|Н.оу/риЪгпес1/19022489 213. Не1Гапс1, В.Т. е1 а1. К.есопз1:гис1:юп о? 1а1е-опзе1: 1гапзр1агк иге1ега1 з1пс1иге сПзеазе. ВШ1п1, 2011. 107: 982.

213. Ыи, У. е! а1. ВазШхтаЪ ог агккЬутосуЛ 1оЬиНп Гог тёисОоп Легару т к1с!пеу 1гап8р1ап1а1юп: а те1а-апа1уз1з. Тгапзр1агк Ргос, 2010. 42: 1667. Ь«рз:/Лууу/у.псЫ.п1т.тЬ.оу/риЪтес1/20620496 215. 8ип, 2.1. е! а1. ЕГПсасу апс! 8аГе1у оГ ВазШхкпаЪ Уегзиз БасНгитаЬ т КИпеу Тгап8р1ап1а1юп: А Ме1а-Апа1уз1з. Тгапзр1агк Ргос, 2015. 47: 2439.

214. 216/УеЪз1:ег, А.С. е1 а1. 1п1ег1еикт 2 гесер1ог ап1аоп1з1;з Гог кЮпеу 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з. СосЬгапе Оа1аЬазе 8уз1 Кеу, 2010: СБ003897.

217. ВатоиПО, 1. е1 а1.1ттипо8ирргеззюп апс! Яезикз т К.епа1 Тгапзр1апШ;юп. Еиг 11го18ирр1,2016. 15: 415. 218. КлсЛеу Бзеазе 1тргоу1п С1оЬа1 ОШсотез Тгапзр1ап1: Шогк Сгоир. КЭЮО сНшса1 ргасйсе шс!е1те Гог Ле саге оГ к1с!пеу 1гапзр1ап1 гес1р1егк8. А т 1 Тгапзр1ап1, 2009. 9 8ирр1 3: 81.

219. 1опез-НиЬез, Т. е1 а1. 1ттипозирргезз1уе Легару Гог кЛпеу 1гап8р1ап1а0оп т аскдкз: а зузгетакс геу1е/у апО есопогшс тос!е1. НеакЬ ТесЬпо! Аззезз, 2016. 20: 1.

220. ВатоиПО, 1. е1 а1. АпР-1Ьутосу1е 1оЬиПпз т кЛпеу 1гапзр1ап1:аРоп: Госиз оп сиггеп! ЛЛсайопз ап<1 1оп-1егт 1ттипо1о1са1 з1с1е еГГес!з. КерЬго1 01а1 Тгапзр1ап1:, 2016.

221. Ма1уе221, Р. е1 а1. ЛкисОоп Ьу ап0-Лутосу1:е 1оЬиНпз т кМпеу 1гапзр1ап1а1юп: а геу1е/у оГ Ле ЛегаШге апк сиггеп! изае. 1 №рЬгораЛо1, 2015. 4: 110.

222. №зЬап В. Кеу1е/у оР 1Ье ргоПРегакоп тЫЪког еуегоНтиз. ЕхрегЮрт 1пуезй Огиз, 2002; 11: 1845-1857.

223. КшН(: 8.К. М отз Р.Л. Ооез 1Ье еу1кепсе зиррог! 1Не изе оГ тусорЬепоМе тоГеШ ЛегареиОс кги топкопп т сПп!са1 ргасксе? А зуз1:етаис геу1е/у. Тгапзр1ап1а1;юп, 2008; 85: р. 1675—1685. 224. КуИопеп Ь.Е. 8а1ше1а К.Т. Еаг1у сус1озроппе СО апк С2 топкопп т ке поуо к1кпеу 1гап8р1ап1 ракеп(з: А ргозресйуе гапкотгес! зт1е-сеп1ег рПск зйдку. Тгапзр1ап1а1юп, 2006; 81: 1010-1015. 225. ВатоиПк, I. е! а1. ТЬе пеек Рог гштпнгакоп 81га1е1е8: сиггегй ргоЫетз оР 1ттипо8ирргез81оп. Тгапзр1 1п1, 2015. 28: 891.

226. Ьеаз, В.Р. е! а1. т Са1стеипп 1пЫЬкогз Рог К.епа1 Тгапзр1ап1. 2016: ЯоскуШе. 227. ШеЬз1ег, А.С. е1 а1. ТасгоНшиз уегзиз сю1озропп аз рптагу ттипозирргеззюп Рог кИпеу 1гапзр1ап1: гес1р1еп!;8: те1а-апа1уз1з апк те1а-гедгеззюп оР гапкогтзек 1па1 ка!а. ВМД, 2005. 331: 810. Ьйр5:/Лууу/у.псЫ.п1т.тЬ.оу/риЬтек/16157605.

228. 8а/утзк1, Э. е! а1. Сактеипп ГпЫЬког Мтктгакоп, Сопуегзюп, МкЬкгачуак апк Ауо1капсе 8йа1е1ез т К.епа1 Тгапзр1ап1а11оп: А 8уз1етайс Веу1е/у апк Ме1аАпа1уз1з. АтI Тгапзр1ап1:, 2016. 16: 2117. Ьйрз ://\ улулу.псЫ . п 1ш .шЬ.оу/риЪтек/26990455. 229. СаШагк, 8. е1 а1. АкуагаР((К)), а опсе-каПу рго1опек ге1еазе 1асгоПтиз Рогти1а0оп, т к1кпеу йапзр1апШ:юп: 1кегаШге геУ1е/у апк шкеПпез Ргот а рапе1 оР ехреПз. Тгапзр! 1п1,2016. 29: 860.

230. МсСогтаск, Р.Ь. Ех1епкек-ге1еазе 1асгоНтиз: а геу1е/у оР 118 изе т ке поуо к1кпеу Йапзр1ап1а1юп. Эгиз, 2014. 74: 2053.

231. Мо1паг, А.О. е! а1. Оепепс пптипозирргеззюп т зоНк огап 1гапзр1ап1акоп: зузгетакс геу1е/у апк те1а-апа1уз1з. ВШ, 2015. 350: Н3163.

232. 81аа1г, С.Е. е1 а1. СПшса1 РЬагтасоктексз оР Опсе-ОаПу ТасгоНшиз т 8оНкОгап Тгапзр1ап1 Ракеп1з. СНп РЬагтасоктер, 2015. 54: 993.

233. уап Ое1кег, Т. е! а1. Еигореап 8ос1е(:у Рог Огдап Тгапзр1ап1а1юп Аку1зогу Сотгшйее гесоттепкайопз оп епепс зиЬзкШйоп оР1ттипозирргезз1уе кгиз. Тгапзр! 1п1, 2011. 24: 1135.

234. Оекшапп, Р. 1ттипо8иррге8з1уе ппшпнгайоп ууйЬ тТОЯ тЫЪйогз апс! Ье1а1асер1. Тгапзр11п1, 2015. 28: 921.

235. Вш1оп 8 А, Аппг К, АзЪигу А, Ьапе А, НагсИгщег КЬ. Тгеа1теп1; оР апНЬоНутесНа1;ес1 ге]есНоп т гепа11гапзр1ап1 раНеп1з: а сНшса1 ргасНсе зигуеу. СНп Тгапзр1ап1 2015;29;118-123. 236. КиапкапсНапазе1г Р е! а1. 1п1епз1уе р1а8тарЬегез1з апс! тйауепоиз 1ттипо1оЬиНп Рог 1геа1теп1 оР апПЬоНу-тесНагес! ге]есНоп айег кШпеу 1гапзр1ап1. Ехр СНп Тгапзр1ап12014;12;328-333. 237. Сушков А.И. Шаршаткин А.В. Трудные решения при лечении острого гуморального отторжения пересаженной почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016;18(2):125-130.

238. Кашаг, К. е1 а1. Са1стеипп тЫЪког-зрапп ге1тепз Ьазес! оп шусорЬепоНс ас!с1 айег кИпеу 1гап8р1ап1аНоп. Тгапзр1 1п1, 2015. 28: 928. Ьйрз :// уу\ у \ у .псЫ . п 1гп .тН.оу/риЬтес1/255 5 7802. 239. 8папоису, К. е1 а1. 1ттипо1о1са1 пзкз оР т1п1т12аНоп 81га1е1е8. Тгапзр1 1п1, 2015. 28: 901.

240. ВисЮе, К. е1 а1. Еп1епс-соа1ес! тусорНепо1а1е зосНит. Ехрей Ор1п Оги 8аР, 2010. 9: 981.

241. Соорег, М. е! а1. Еп1епс-соа1ес1 тусорЬепоЫе зосНит ттипозирргеззюп т гепа1 1гапзр1ап1 раНеп1з: еРПсасу апс! <Зозт. Тгапзр1ап1 К.еу (Ог1апс1о), 2012. 26: 233.

242. 81аа1г, С.Е. е! а1. РНагтасо1оу ап<! 1охюо1оу оР тусорЬепо1а1е т огап 1гапзр1аМ гес1р1епгз: ап ирНаСе. АгсЬ Тох1со1, 2014. 88: 1351.

243. уап ОеШег, Т. е! а1. МусорЬепо1а1е геу1зкес1. Тгапзр1 1п1, 2015. 28: 508. Ьйрз :// уу\ у \ у .псЫ .п1т .тЬ .оу/риЪтес!/2575 8949. 244. \Уапег, М. е1 а1. МусорЬепоНс ас1с! уегзиз агаЛюрппе аз рпшагу 1штипозирргезз1оп Рог кИпеу 1гапзр1ап1 геар1еп1з. СосЬгапе Оа1аЬазе 8уз1 Йеу, 2015: С0007746.

244. РНгзсЬ, Н.Н. е! а1. Еигореап регзресНуе оп Ьитап ро1уотау1гиз тРесНоп, герИсаНоп апс! сНзеазе т зоНс! огап 1гапзр1ап1аНоп. СНп 1УНсгоЫо11пРес1,2014.20 8ирр1 7: 74.

245. Ье Меиг, V. е1 а1. ТЬегареиНс ёги топкопп оР тусорЬепо1а1е8 т к1с!пеу 1гапзр1ап1а1юп: героЛ оРТНе Тгапзр1ап1;а{юп 8ос1е1у сопзепзиз тееип. Тгапзр1ап1: Яеу (ОНапёо), 2011. 25: 58.

246. МаЙиз, А.8. е{ а1. Сактеипп тЫЪког зрапп з1га{е1е8 т гепа11гап5р1ап1а1юп, рай опе: Ьа1е зрапп 81га1е1е8. /ог1с1 .1 Тгапзр1ап{, 2014. 4: 57.

247. На11ег, М.С. е1 а1. 81егснс1 ауо1с1апсе ог \укЬс1гаууа1 Гог к1ёпеу 1гап8р1ап1 гес1р1еп1з. Соскгапе Оа1аЬазе 8уз1 Яеу, 2016: С0005632.

249. Кипг, Я. е1 а1. Мат1епапсе {Ьегару \укЬ 1пр1е уегзиз ёоиЫе 1ттипо8иррге531Уе ге1теп т гепа1 1гапзр1ап1а1:юп: а те{а-апа1уз1з. ТгапзркпШюп, 1997. 63: 386. Ьйрз :/Л у \ у \ у .псЫ .п 1ш .шк.оу/риЬтес1/9039928. 250. На11еск, Р. е! а1. Ап еуа1иа0оп оР зкоНтиз т гепа1{гапзркпШюп. ЕхреЛ Ор1п Оги Ме1аЬ Тохюо1, 2012. 8: 1337.

251. Уеп1ига-Ашаг, Р. е1 а1. 8аРе1у оР тТОЯ тЫЬкогз т аскдк зоНё огап 1гапзр1ап1аОоп. ЕхреЛ Орт Бги 8аР, 2016. 15: 303. Ьйрз

252. /4{2ке, О. е1 а1. ЕуегоНтиз хттипОзирргеззюп т кШпеу {гапзр1ап1аНоп: \УНа1 18 {Не орНта1 з1га1еу? Тгап8р1ап1 Яеу (ОНапёо), 2016. 30: 3.

253. 8Ыркоуа, М. е! а1. ТНегареиНс Оги Мопкопп оР ЕуегоНтиз: А Сопзепзиз ЯероЛ. ТЬег Оги Мопк, 2016. 38: 143.

254. Е1еРе1ск, Ь. е1 а1. Оопог-зресШс НЬА апНЬосНез т а соЬоЛ сотрапп еуегоНтиз \укЬ сусЬзроппе айег кИпеу йапзркпШюп. АтI Тгапзр1ап1, 2012. 12: 1192.

255. На11еск, Р. е1 а1. Тгапзр1ап{а11оп: 81гоНтиз Рог зесопёагу 8СС ргеуепНоп т гепа1 йапзр1ап1:айоп. №1 Яеу ЫерЬго1, 2012. 8: 687.

256. РопНсеШ, С. е! а1. 8к1п сапсег т кИпеу 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з. I №рЬго1, 2014. 27: 385.

258. Но I, ОкоН СИ, ЯаЬЪат К, Ьат ОБТ, Кедду УК, Азкт N 5 Катрегзад С, ТгасЛепЬегд А, МеЬе С, ТчПскегзоп Р, АЬои-Зейа АМ. ЕРГесЙуепезз оРТ се11-тед1а1ед гесйоп Легару: А зуз1:етайс геу1е/у апс! те1а-апа1у813. А т .1 Тгапзр1апБ 2022 Маг;22(3):772-785. док 10.11111.16907. ЕриЬ 2021 Бес 10. РМШ: 34860468; РМСГО: РМС9300092. 259. Огау Б, 8ЬерЬегс1 Н, Бааг А, ОНуег БО, М отз РБ Ога1 уегзиз тЛауепоиз ЫЬдозе 81его1с11геа1:теп1: оР гепа1 а11огай ге]есйоп. ТЬе Ы зЬо! ог по1? БапсеЕ 1978 1ап 21; 1 (8056): 117-8. <1о1: 10.101 б/зО 140-6736(78)90417-8. РМШ: 87551.

260. 81 готз1ад 8 А, Каийтап НМ, 8 атрзоп Б, 81а/уюк1 АТ. Капдогшгед з1его1д Легару оРЬитап Шпеу 1гапзр1ап1: ге]есйоп. 8 иг Рогит. 1978;29:376-7.

261. Каийтап НМ Зг, 8 Лотз1ад 8 А, 8 атрзоп Б, 81а/у1ск1 АТ. Капдогтгед з1его1<1 Легару оРЬитап к1<1пеу 1гапзр1ап1 ге]есйоп. Тгапзр1ап1 Ргос. 1979 Маг;11(1):36-8. 262. Бш 8 Р, 8 \уепу Р, 8 соЫе ДЕ, УагЬезе 2, МоогНеас! 1Р, Ретапдо ОТЧ. Бо/у-дозе уз ЫЬ-дозе 1п1гауепоиз теЛу1ргедтзо1опе Легару Рог асЛе гепа1 а11огаР[ ге]ес1юп т райепЛ гесе1У1п сус1озропп Легару. 1ЧерЬго1 Б1а1 ТгапзрНпР 1989;4(5):387-9. док 10.1093/охРогсУоита18.пЛ.а091895.].

263. \УеЬз1ег АС, РапкНигз1 Т, Клпа1Л Р, СЬартап Ж, Сга1 1С. Мопос1опа1 апс! ро1ус1опа1 апйЪоду Легару Рог 1геадп асиЛ ге]есдоп т к1(1пеу (гапзр1ап( гес1р1еп1:8: а зузЛтайс геу1е/у оР гапдогшгед 1г!а1 <Ма. Тгапзр1ап1а1юп. 2006;81:953-965. <1о1: 10.1097/01 Лр.0000215178.72344.9(1.]

264. Е1кшапз М, Кое1еп ББ, С1ааз РН. Мо1еси1аг топкопп Рог ге]ес11оп апс! гай оиЛоте т к1дпеу 1гапзр1ап1айоп. ЕхреЛ Орт Мед Б1ап. 2008;2:1365-1379. дог. 10.1517/17530050802600683.

265. 8 Ыпп С, МаЛоГга Б, СЬап Б, СозЬу КБ, 8Ьар1го Л. Т1те соигзе оР гезропзе 1о ри1зе теЛу1ргедшзо1опе Легару т гепа1 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з \укЬ аси1е а11огаР1 ге]есйоп. АтI Юдпеу Б1з. 1999;34:304-307. док 10.1016/з0272-6386(99)70359-8.

266. ВбЬгш ОА, ШаНгтапп М, Кее1е Н, е1 а1. 1ттипоадзогр1:юп т зеуеге С4дрозЛуе аси1е к1дпеу а11огаЙ ге]есйоп: а гапдогшгед сопйоПед 1па1. А т ] Тгапзр1апк 2007;7:117-121. 267. Вопогшш V, УапеНз1а А, Ргазса ОМ, е1 а1. ЕРРес1з оР р1азтарЬеге81з т гепа1 1гапзр1ап1 ге)есдоп: а соШгоПед зЛду. Тгапз А т 8 ос АгйР 1п1егп Огапз. 1985;31:698703. 268. В1аке Р, 8 иИоп Б, СагдеИа СБ Р1азта ехсЬапе т аси!е гепа11гапзр1ап1 ге]есйоп. Рго СНп Вю1 Кез. 1990;337:249-252 269. Шап 88, Ут ТБ, ШуЬит К, КоЬег1з БМ, \Уу1д М, СЬас!Ьап 83. ТЬе Тгеа1теп1 оР АпйЪос1у-Ме(На1:ес1 Ке]ес1лоп т К1с1пеу Тгапзр1ап1а1юп: Ап 13р<1а1:ес1 8 уз1ета 11с Кеу1е/у апс! Ме1а-Апа1уз1з. Тгапзр1ап1;а1юп. 2018 Арг;102(4):557-568. сЫ: 10.1097/ТР.0000000000002049. 270. ВбЬпнд ОА, ШаЬгтапп М, Кее1е Н, е! а1. 1ттипоаёзоф0оп т зеуеге с4<3розЮуе аси1е кМпеу аПодгай ге]есбоп: а гапдогтгес! соп1го11ед 1па1. Аш I Тгапзр1ап1. 2007;7:117-121. 271. Ьее СУ, 1лп \УС, 'Уи М8, е1 а1. Кереа1ес1 сус1ез оР ЫдЬ-козе кйтауепоиз 1ттипо1оЬиМп апс1 р1азтарЬегез1з 1ог 1геа1теп1 оР 1а1е апйЪос1у-тесНа1:ес1 ге]есйоп оР гепа11гапзр1ап1:з. 3 Рогтоз Мес! Аззос. 2016; 115:845-852

272. 8сЫпз1оск СА, Маппоп КВ, Видке К, СЬопд А8, Нааз М, КпесЬЙе 8, ЬеРаисЬеиг С, Моп1отегу КА, Мскегзоп Р, ТиШиз 80, АЬп С, Азкаг М, Сгезро М, СЬадЬап 81, Реп 8 ,1огс1ап 8С, Мап К, Мепе1 М, Могпз КЕ, О'БоЬеЛу I, Огдегшг ВН, 8егоп Б, ТатЬиг АК, ТапаЬе К, Таирт ЗЬ, О'СоппеИ РЗ. Кесоттепс1ес1 Тгеа1теп1 Рог АпйЪодуте<йа!;ед Ке]есбоп Айег К1(1пеу ТгапзркпШюп: ТЬе 2019 ЕхреП Сопзепзиз Ргош 1Ье Тгапзр1апйоп 8ос1е1у \Уогкт Огоир. Тгапзр1ап1айоп. 2020; 104(5):911-922. док 10.1097/ТР.0000000000003095.

273. КоЬеЛз БМ, Лапд 8Н, СЬадЬап 81. ТЬе 1геа1теп1 оР аси1е апбЬоду-тед|а1ед ге]есйоп т кЫпеу 1гапзр1ап1 гес1р1еп1:8-а зузЗетайс геу1еуу. Тгапзр1ап1айоп. 2012;94:775-783.

274. \Уап 88, Ут ТБ, >УуЬит К, е1 а1. ТЬе 1геа1теп1 оР апЬЬос1у-тесЬа1е(1 ге]есбоп т Шпеу 1гапзр1ап1айоп: ап ирс1а1ес1 зузетабс геу1е/у апс! те1а-апа1уз1з. Тгапзр1ап1аЬоп. 2018;102:557-568.

275. ЬеРаисЬеиг С, Ьоиру А, Уетегеу Б, е! а1. АпбЪоду-тед1а1:ед уазсикг ге]есдоп оР кЫпеу аИодгаЙз: а рори1айоп-Ьазед зШду. Ьапсек 2013;381:313-319.] 276. Уо АА, Ьикоузку М, Тоуос1а М, е1 а1. КкихтаЪ апс! тйауепоиз 1ттипе 1оЬиПп Рог дезепзШгайоп диппд гепа11гапзр1ап1а1:юп. N Еп1 3 Мед. 2008;359:242-251. 277. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ 278. РЫ/уе 8 ,ЗасоЬзоп 8Н. Ехеклзе 1гатт т адикз уукЬ СКБ: а зузЗетайс геу1е/у апд те1а-апа1уз18. Аш 3 К1дпеу Б1з. 2014 8ер;64(3):383-93. <1о1: 10.1053/].а]кд.2014.03.020. ЕриЬ 2014 Зип 7. РМ1Б: 24913219. 279. ШИНатз АБ, РаззеЬ КО, СоошЬез 18. Ехегсдзе т СКБ: ууЬу 18 к 1тройап1; апд

• Ьо/у зЬоиЫ к Ье деНуегед? А т 3 Юдпеу Б1з. 2014 8ер;64(3):329-31. док 10.1053/].а]кд.2014.06.004. РМ1Б: 25150853.

280. Ре1 О, Тап V, Тап Ь, Тап I, Ое Ь, (}т XV. АегоЫс ехегЫзе т ас1и11з \укЬ сЬгошс к1бпеу сНзеазе (СЮЭ): а ше1а-апа1уз13. 1п1 11го1 НерЬгок 2019 Ос1;51(Ю):1787-1795. бок 10.1007/811255-019-02234- х . ЕриЬ 2019 Ы 22. РМГО: 31332699. 281. Рагкег Я, Агтз1гоп М1, СогЬей С, Эау Е1, Иеибегег 1М. А1соЬо1 ап<1 зиЬз1апсе аЬизе т зоНб-огап 1гап8р1ап1 гес1р1еп1з. Тгапзр1апШюп. 2013 Эес 27;96(12):1015-24. бок 10.1097/ТР.0Ь01 ЗеЗ 182917579. РМГО: 24025323.

282. 2луаап М, Епт V, Кгбпске 8 , У11:1п1из Р, ВисЬЬо1г А, №Нге М; шбе1те дгоир "РзусНозос1а1 01апоз1з апб Тгеайпеп! оГ Рабетз ЬеГоге апб айег Огап Тгапзр1ап1а1:юп"*. РзусНозос1а1 0|апоз18 апб Тгеайпеп! ВеГоге апб Айег Огап Тгапзркгйайоп. 0 1 зсЬ Агг1еЫ 1п1. 2023 1ип 16;120(24):413-416. бок 10.3238/аг21еЫ.ш2023.0087. РМГО: 37101343; РМСГО: РМС10437037.

283. РегезШ М, ТаЬепап АА, ОЬагауу М, Ьебег ШЬ. Мепз1гиа1 сЬагас1епзйс5 апб ргепапсу т \уотеп айег гепа11гапзр1ап1айоп. 1п11 Оупаесо1 ОЬз1е12004;85(2):119-25.

284. Ваг 1, Веп-ЯаГае12, Рабоз А, Опбейэ Я, Вопег С, Ноб М. РгесНсйоп оГргепапсу ои1соте т зиЬгоирз оГ \уотеп \уйЬ гепа1 б1зеазе. СНп 1Чер11го1 2000;53(6):437-44. Ьйр :/Лу\ у\ у.псЫ .п1т.шН.оу/ риЬтеб/10879663. 285. 81хайа Р, Сапауезе С, СНассЫпо Р, Мез1апо Р, С)иаПа М, ЯоззеОл М. Ргепапсу 1п к|бпеу 1гапзр1ап1айоп: забзГасйэгу оийютез апб ЬагзЬ геаНйез. I №рНго1 2003; 16(6):792—806.

285. Миз1аГа М8 , ]Чоогат А, АЬсМ Яазоо1 А, ТазЬпйуа1а РАА, Дауагаш 8 , Яа]а 8 , 1а/уеб Р, 81661ц М11, 8 Ыуарра 80, Натееб I, Оабапа 8 . Ргепапсу ои1сотез т гепа1 1гапзр1ап1: гес1р1еп1:з: А зузГетайс геу1елу апб те1а-апа1уз18. Шотепз НеаЙЬ (Ьопб). 2024 1апГОес;20:17455057241277520. 6 0 1 : 10.1177/17455057241277520. РМГО: 39287599; РМСГО: РМС11418342. 287. ОаУ13оп 1М, МПпе 1ЕС. Ргепапсу апб гепа1 1гапзр1ап1айоп. Вг Л Е1го1 1997;80(8ирр1 1):29-32.

286. 8 го МБ, Вагоггто Т, М1гЬаш НМ, 8 егшег М, Мозса1о Ь, Акоигу Н, Когеп О, СЬйауа! ОА. Ргепапсу ои(соте роз1 гепа1 1гапзр1ап1айоп. Тега1о1оу 2002;65(1):5-9.

287. РопйсеШ С, 2а1па В, Могош О. Р1аппеб Ргепапсу т К16пеу Тгапзр1ап1;а1:юп. А Са1си1а1еб Я1зк. 3 РегзМеб. 2021 8 ер 26; 11 (10):956. 6 0 1 : 10.3390рт11100956. РМГО: 34683097; РМСГО: РМС8537874. 290. Катг А, НагаЬасг I, Со/у1пск 18, Оас1П 8Б, На1/уага Э. К.еу1е/у оР 1Ье соигзе ап<1 ои!соте оР 100 ргепапаез т 84 \уотеп 1геа1е(1 шКЬ 1асгоПтиз. Тгапзр1ап1а1:юп 2000;70( 12): 1718-21. Ь0р:/Лу/уупсЫ.п1т.шЬ.оу/риЬтес1/11152103. 291. .1ат А, УепкаШгатапап К. Рип Л, ОагРпег Ю, Ьеуег 3, Ва1ап V, ШаЛу V, 81агг1 ТЕ. Ргепапсу айег Нуег 1гапзр1ап1;а0оп ипдег 1асгоПтиз. Тгап$р1ап1;а1:юп 1997;64(4):559—65.

288. 81Топ115 КМ, Созс1а ЬА, Соз&пйпезси 8, Ьауе1апе1 АР, Могкг М3, Аггпепй УТ. Ргепапсу ои1сотез т зоНс! огап 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з \укЬ ехрозиге 1о гтсорЬепо1а1е тоРеШ ог зйоНтиз. ТгапзрЬгйайоп 2006;82(12):1698—702.

293. ВгатЬат К, Ке1зоп-Р1егсу С, Оао Н. е! а1. Ргепапсу т гепа1 1гапзр1ап1: геар1еп1з: а 1Ж па0опа1 соЬоЛ з1иду. СНп IАт 8ос КерЬго1 2013; 8: 290-298 - РМС - РиЬМе<3 294. ЕВРО ЕхрегР Огоир оп Репа1 Тгапзр1ап1а11оп. Еигореап Ьез! ргасйсе шс1е1те5 Рог гепа1 йапзркпЗаОоп. 8ес1юп IV: Ьоп-1;егт тапаетеп1 оР 1Ье 1гапзр1аШ; гес1р1еп1;. IV. 10. Ргепапсу т гепа11гапзр1ап1; гес1р1еп1з. КерЬго1 Э1а1 Тгапзр1ап1: 2002; 17 (8ирр1 4): 50-55 - РиЬМес!

295. 1Чапк1уе11, В.1. е! а1. 01апоз13 ап<3 ргеуепйоп оР сЬгошс к!с1пеу а11огай 1озз. Ьапсе1, 2011. 378: 1428.Ьирз:/Мут.псЫ.п1т.тЬ.оу/риЬтес1/22000139.

296. ЛЛезРаП, О.Р. е1 а1. АпОЬо<Зу-теё1а1:ес1 гесОоп. Сигг Орт Огап Тгапзр1ап1:, 2015. 20: 492.

297. ЗагсИпе, А.О. е! а1. РгеуепОоп оР сагсНоуазси1аг сИзеазе т аёик гес1р1еп1з оР кИпеу 1гапзр1ап1з. Ьапсе!, 2011. 378:

298. ЫеРе1сК, Ь. е! а1. Шзк Рас1огз Рог сагсИоуазси1аг сНзеазе т гепа1 1гапзр1ап1 гес1р1еп1з апс! з1га1е1ез 1о гттгтге пзк. Тгапзр1 1п1, 2010. 23: 1191

299. Воог, Р. е1 а1. Кепа1 аПогаР1 Г1Ьгоз1з: Ыо1оу апс! Легареийс 1аге*з. А т .1 Тгапзр1ап1, 2015. 15: 863. Ьйрз:/Луу.псЫ.п1т.шЬ.доу/риЪтес1/25691290. 300. "ЧУезРаП, О.Р. е! а1. АпОЬоёу-тесИагес! ге]ес1юп. Сигг Орт Огап Тгапзр1ап1, 2015. 20: 492.

300. СЬартап, 1К. СЬгошс са1стеипп тЫЪког перНгоШхюЬуЧез! \уе Роге1. А т 1 Тгапзр1ап1, 2011. И:

301. Н1Ш8, К.М. е! а1. АпбЬобу-тсотрабЫе к1<3пеу 1гапзр1ап1а1:юп т 2015 апё Ъеуопб. КерНго1 Б1а1 Тгапзр1ап1, 2015. 30:

302. Ыаезепз, М. 2его-Т1те К.епа1 Тгапзр1ап1 Вюрз1ез: А СотргеЬегшуе К.еу1е/у. Тгапзр1ап1а1юп, 2016. 100:

303. Каз1зке, В.Ь. е! а1. ТЬе го1е оГ ргосигетеп! Ъюрз1ез т ассер1апсе бешзюпз Гог кШпеуз ге1пеуеб Гог 1гап8р1ап1. СНп 1 А т 8ос ЫерЬго1, 2014. 9:

305. Ща/уа1 А, 8сЬге1Ъег В, Уегта А. 8осИит-1исо8е со1гап8рог1:ег-2 тЫЪкогз (80ЬТ21) 1п к1с1пеу 1гап8р1ап1 гес1р1еп18: \уЬа1 18 Ле еуИепсе? ТЬег А<1у Епбосппо1 Ме1аЬ. 2022 Арг 13; 13:20420188221090001. бок 10.1177/20420188221090001. РМШ:

• 35450095; РМСЮ: РМС9016587. 306. Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок // руководство для врачей / под ред. С. В. Готье и Я. Г. Мойсюка. — М.: Е-ното, 2014. — 432 с. 307. 1опе8-НиНе8, Т. е! а1.1ттипозиррге551уе Легару Гог Ыбпеу 1гапзр1ап1а1;к>п т абикз: а зузЛтабс геу1е/у апб есопотю тобек НеакЬ ТесЬпо1 Аззезз, 2016. 20: 1.

308. Ьеаз, В.Р. е! а1. Са1стеипп 1пЫЬкогз Гог Кепа1 Тгапзр1ап1. 2016: КоскуШе (МБ): АНК().

309. 8а/утзк1, О. е! а1. Са1стеипп 1пЫЪког Мшппгабоп, Сопуегзюп, \УкЬбга/уа1, апб Ауо1бапсе 81га1е1ез т К.епа1 Тгапзр1апШюп: А 8уз1ешабс Яеу1е/у апб Ме1аАпа1уз13. А т .1 Тгапзр1ап1, 2016. 16: 2117.

310. КпесЬбе 81, Магзоп ЬР, М отз Р1. Клбпеу 1гапзр1ап1:абоп: рппс1р1ез апб ргасбсе, 8 Ебкюп, 2020, Е1зеу1ег

311. «Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок» руководство для врачей / под ред. С. В. Готье и Я. Г. Мойсюка. — М.: Е-ното, 2014. — 432 с.

312. Магктапп 1Р, К1ске1з МК, Еегтап ТЬ, Впбез N 0, ЬаГоп1ап1 БЕ, СНб/уа11, Роз1ег Е, С1агке XVII, Катоип М, А1е]апбго К, ВеШп МБ, СЬа1опег К, Сгагшеск! СXV, Оо1бз1ет 18, Непп В1, Нипз1скег ЬО, КаиГтап БВ, Когзгеп О, Ьагзеп СР, Ьио X, 19а А, ОЬегЬо12ег 1, Роззек АМ, Клсогб1 С, 8епюг РА, 8Ьарко АМ1, 81оск РО, Тигеоп ЫА. РНазе 3 1па1 оГ Ьитап 1з1е1-айег-к1бпеу 1гапзр1ап1:абоп т 1уре 1 б1аЬе1ез. А т 1 Тгапзр1ап1;. 2021 Арг;21(4): 1477-1492. 6 0 1 : 10.11111.16174 313. Са1аппе11а, Бау1бе е! а1. Ьоп-1:егт осксотез оГрапсгеабс 1з1е1:1гапзр1ап1а1:юп а1опе т 1уре 1 б1аЪе1ез: а 20-уеаг зт1е-сеп1ге з1ибу т ка1у. ТЬе Ьапсе!; Б1аЬе1ез & Епбосппо1оу, Уо1ите 13,1ззие 4, 279 - 293

314. Маапаош, МеЬсН Агтапер Макпеи е! акЫеЕайег-кШпеу 1гапзр1апикюп уегзиз Шпеу а1опе т к!с1пеу 1гапзр1ап1 гес1р1еп1:8 \укЬ 1уре 1 <каЪе1ез (КА1АК): а рорЫабоп-Ьазес! 1аге1 1г1а1 ети1айоп т Ргапсе. ТЬе Ьапсе! 01аЬе1ез & Епс1осппо1оу, Уокипе 12, 1ззие 10, 716 - 724.

315. 1лпс1аЫ 1Р, КетЬок РР, ЕЫе 1А, НаПтапп А, М1скуеск К, НоШааз Н, Эог ЬТ, Кете ТМ, Ко1зе1 80, Ноше1апс1 К, 0уеп О, ВгаЬгапс1 К, Зепззеп Т. 1п раЬеп1з \укЬ 1уре 1 (ИаЬе1ез зтикапеоиз рапсгеаз апс! кЮпеу 1гап8р1ап1аЕоп ргезегуез 1оп-1епп кУпеу гак икгазкисШге апс! Рипсбоп ЬеПег 1Ьап 1гапзр1ап1а1юп оРкИпеу а1опе.

• 01аЬеЮ1о1а. 2014 Моу;57(11):2357-65. скм: 10.1007/800125-014-3353-2.

316. ЬеНшапп К. е1 а1. С1усет1с Сопко!т 81тикапеои8 ЫеЕКлсЬеу Уегзиз Рапсгеаз-Клс1пеу Тгапзр1ап1:а1:юп т Туре 1 01аЬе1ез: А Ргозресбуе 13-Уеаг Ро11о/у-ир. 01аЬе1ез саге. 2015;38:752-759. Л0 1 : 10.23 37/дс 14-1686

317. КетрР МС, е а1. ЬозЬсз апс! капзр1ап1 соогсЬпабоп асбуку т 1Ье ОКАСИЬ 8 \У188-РгепсН тиЮсепкг пекуогк оР 1з1е1 капзр1ап1а1;юп. Тгап8р1ап1а0оп.

• 2005;79:1200-5. с1о1: 10.1097/01.1р.0000161224.67535.41

318. НШЬег АЬ, е1 а1.1тргоут а1та1е-ро1у-Е-огпкЫпе-а1та1:е сарзи1е ЫосотраОЬПку 1ЬгоиЬ ешрт сгоззНпктд. 3 В1отес1 Ма1ег Кез В Арр1 Вютакг. 2013;101:258-68. скм: 10.1002/)Ът.Ъ.32835.

319. Непп В, е1 а1. РЬазе 3 Тпа1 оРТгапзр1ап1а11оп оРНитап 1з1е1з т Туре 1 01аЬе1:ез МеИкиз СотрНсакбЪу 8еуеге Нуро1усегта. 01аЬе1ез Саге. 2016 скм: 10.2337/с1с15-1988.т Ргезз. ТЬе гезикз оР Йнз зт1е агт РЬазе 3 Тпа1 \уШ Ье тзкитепЫ т оЫатт Нсепзиге Рог а Ьитап 1з1е1 ргодис!: Ргот 1Ье РОА \уЫсЬ 13 геяшге<11о РипО РиШге сНтса! а11оепею 1з1е1капзр1ап1 ргосеёигез.

320. ВагОек 8 Т, е! а1. Керок Ргот 1Р1ТА-ТТ8 Орт'юп ЬеаОегз МееРт оп 1Ье РиШге оРЬе1а-Се11 Кер1асетепР ТгапзрЬпШбоп. 2016;100(8ирр1 2):81-844. с!о1: 10.1097/ТР.0000000000001055. 321. О'СоппеИ РЕ е1 а1. МиШсепСег АизкаНап 1па1 оР 1з1е1 капзр1ап1а1:юп: 1шргоУ1п ассезз1Ы1ку апс! оиШотез. Атепсап ]оита1 оР капзр1апШюп : оРПс1а1 игпа1 оР 1Ье Атепсап 8ос1е1у оР Тгапзр1ап1а1юп апс! 1Ье Атепсап 8ос1е1у оР Тгапзр1ап1 8игеопз. 2013;13:1850-1858. скм: 10.11111.12250. 322. Ь Ц р з: //с г. т Лп / с! га у а о у . ги /п ге у 1 е уу - с г/469 3 Хроническая болезнь почек, взрослые 323. Акешозе КЕ, ЫаПезси С. Мапаетеп1 оР ресЬакю оЪезку аз а раЙ1/уау 1о/уагёз к1(1пеу капзр1апккюп. Ргоп1 РесИак. 2024 РеЬ 15; 12:1367520. 6 0 1 : 10.3389/Ррес1.2024.1367520. 324. МаЬа1аё К, Ве1кзку Р, 8 ке1пз I, ХУез! К, Рапек Я. Ыеога1 топкоппд Ьу зтрНйеё зрагзе затрНп агеа ипс!ег 1Ье сопсеп1га1:юп-1лте сигуе: кз ге1аёопзЫр 1о аси1е ге)ес1юп апё сусЬзроппе перЬго1ох1ску еаг1у айег Шпеу 1гапзр1ап1а1юп. Тгапзр1ап1а1юп. 1999;68(1):55-62. йо /: 10.1097/00007890-199907150-00011 325. Оаупог Л, СЛапсю О, Оиегга О, 8 аезЫта I, Яо1Н Л, СоШ&ет М1, СЬеп Ь, Кирт XV, МаШа221 А, Тиегоз Ь, Р1огез 8 , Напзоп Ь, Яшг Р, ХЛаппа Я, Вигке ОХУ Зп± Ьошег 1асгоНтиз 1гоиЬ 1еуе1з аге аззос1а1ес1 \укЬ зиЪзеяиепёу ЫЬег аси1е гесОоп пзк ёипп 1Ье Йгз1: 12 топгЬз айег к1с1пеу (гапзркШайоп. Тгапзр1 1п1. 2016 РеЬ;29(2):216-26. скм: 10.1111/1п. 12699. ЕриЬ 2015 1Чоу 3. РМГО: 26442829. 326. ХУаИешасц Р, ОоРГте! 38, О’МогсЬое 8 е! а1. Ми1ё-зке апа1у0са1 еуа1иайоп оР 1Ье АЬЬой АЯСН1ТЕСТ 1асгоНтиз аззау. ТНег Бги Мопк 2009; 31: 198-204.

3 2 7 .1огепзеп К, Роу1зеп 1, Маёзеп 8 е! а1. С2 (2-Ь) 1еуе1з аге по! зирепог 1о 1гоиЬ 1еуе1з аз езётаез оР 1Ье агеа ипёег 1ке сигуе т 1асго 11 тиз-1геа1её гепаМгапзркп! раОепЛ. ЫерЬго1 Б1а1 Тгапзр1ап12002; 17: 1487-1490.

328.Каз1зке ВЦ Апёапу МА, Баше1зоп В. А Йййу регсепГ сЬготс ёесНпе т туегзе зегит сгеаётпе 13 ап ехсеПеШ ргесНсШг оР1а1е гепа1 а11огай РаПиге. АтI Клёпеу Б1з 2002; 39: 762768

329. Каз1зке ВЬ, Апёапу МА, Нетапёег О е! а1. Сотраппд теЙюёз Рог топкопп зегит сгеаёпте 1о ргесПс!1а1е гепа1 а11огай РаПиге. АтI КШпеу Б1з 2001; 38: 1065-1073. 330. Ьоиру А, Воияиепеаи А, 81еа11 МБ, Моп1отегу ЯА. СНтса! оШеотез аР1ег АВОтсотрайЫе гепа1 1гапзр1ап1а0оп. Ьапсе! (2019) 394(10213):1988-9. сЫ:10.1016/801406736(19)32490-0 331. Кап1ег Вега 1, 8 апсЬо Са1аЪш А, Оауе1а Майтег Е, Рш А1сагаг N 5 АуИа ВетаЬеи А, Сгезро А1ЫасЬ I, МоНпа УПа Р, Векгап СаЫап 8 , РаПагёо Ма1еи Ь. БезепзШгаёоп Рго1осо1т Яе<пр1еп1з оР Бесеазеё Клёпеу Бопог ХУкк Бопог-8рес1йс АпйЬоёу-Ьоху Ткегз. Тгапзр1ап1; Ргос. 2016Т ч1оу;48(9):2880-2883. ёок 10.1016/).1гапзргосееё.2016.07.050. 332. Огееп Н, Ыезкег Е, А1гпег 8 , 1згаеН М, К1е1п Т, 2ака1 Н, ЯаЬагштоу Я, Яогеп-2у1 В, Мог Е. Ьоп-1егт гезикз оР ёезепзШгаёоп рго1осо1 \укЬ апё \укНои1 пйштаЪ т зепзЮгеё кЮпеу 1гапзр1ап1 гес1р1еп1:з. СПп Тгапзр1апР 2019 .1ип;33(6):е13562. (км: 10.1111 /с1г. 13562. 333. Ми1ге, 8 . Тигк, I. 8 сЬбпЬегег, В. е! а1. Со1оиг-соёеё ёир1ех зопогарЬу т 1Ье <Иапоз1лс аззеззтеп! оРуазси1аг сотрПсайопз айег кШпеу 1гапзр1апШюп т сЫМгеп. Ре<На1пс Яас1ю1оу 27, 898-902 (1997).

334. N 1 x 011 Ж , В 1ууат ЭК. 81апезси Ь, РЬПНрз 0 8 , РтпЬ 8, Рапз1 МТ. 1 тат оР ресНаСпс гепа1 1гапзр1ап18 апс1 1 Не 1 г сотрПсаЛопз: а р1с1опа1 геу1е/у. йаЛюгарЫсз. 2013 8ерОс1;33(5): 1227-51. скм: 10.1148/г.335125150. 335. Саз1апеШ М, Апе1Ы Ь, ОЫгагЛо О, 2иссНейа Р, ОатЬа Р, 2апоп О, Мигег Ь, В1атоп1л Ш. Е1ге1ега1 сотрПсаЛопз айег гепа11гапзр1ап1111 сНПскеп: Лтт оРргезегкайоп, апё Шей орел апс! епЛозсорю тападетепр РесНай Тгапзр1ап1. 2014 Маг;18(2): 150-4. скм: 10.1111 /ре!г. 12207 336. Ва1аш 8 8 , Зепзеп С1, К оип А М , КлгПЪазЬ 81. 1пс1исиоп апс1 татйпапсе 1 ттипо 8 иррге 881 оп т реЛ1айю к!с1пеу йапзр 1 апШлоп-АЛ уапсез апс! сопйоуегз1ез. РеЛ1ай Тгапзр1ат. 2021 И оу;25(7):е14077. Лок 10.1111/ре1г.14077. ] 337. РгуйЛа А , уап Ое1Лег Т. СНшса1 азресй оР 1асгоНтиз изе т раеЛ1а1пс гепа1 йапзркп! гес1р1еп18. Ре(Иа1пс перЬго!оу (ВегНп, О егтап у). 2019; 34: 31-43.

338./\кЪ ег ЬТ, 8Ы ркоуа М , ЬатегзЛогРТ, е1 а1. Р Ь агтасок тей сз оР тусорЬ епоН с ас!с! (М РА) апс1 Лейгттапй оР М РА Ргее Ргасйоп т реЛ1а1пс апЛ аЛиК гепа1йапзркп! гес1р1еп1:з. О егтап 8йдЛу Огоир оп МусорЬепо1а*е МоРеШ ТНегару т РеЛ1а1пс Яепа1 Тгапзр1ап1 Яес1р1еп1з.1 А т 8осНерЬго1 1998; 9: 1511

339. Ейепдег, ЯоЬег11,3; 8аг/уа1, МттеМ .2. МусорЬепо1а1е МоРеЛ! т РесНайю Кепа1 ТгапзркШаЛоп. Тгап8р1ап1аЛоп 80(28):р 820 1 -8 2 1 0 , ОсШЪег 15, 2005. БО Е 10.1097/01 Лр.0000186957.32801 .с0 340. Ооп/уа Т, МепЛег Я, Уап НС, \Ме1пз1:е1п 8 , 1епз1к 8, 81етЪег 8; РгодгаР 81ис1у Огоир. ЯапЛогшгеЛ1па1 оР 1асгоПтиз т со тЬ таЛоп \укН зй оН ти з ог тусорЬепо1а1е тоРеШ 111 ккп еу йапзр1ап1аЛоп: гезикз а1 6 тоШ Ьз. Тгапзр1агкайоп. 2003 Арг 27;75(8):1213-20. <1о1: 10.1097/01 .Т Р.0000062837.99400.60. 341. СашрЬеП 8В , \Уа1кег Я, Та1 8 8 , Лап С?, Яизз ОЯ. ЯапЛопйхеЛ сопйоПеЛ 1па1 оР зй оН ти з Рог гепа1Йапзр1ап1 гес1р1еп1з а! ЫЬ пзк Рог поп те1ап ота зк1п сапсег. А т 1 Тгапзр1агк. 2012 М ау; 12(5): 1146-56. скм: 10.1111/).1600-6143.2012.04004.Х . 342. Иазкап В, СигЛз 1, РопЛсеШ С, МоигаЛ 0,1аРРе 1, Нааз Т; 156 81иЛу Огоир. Е уегоН тиз апЛ геЛисеЛ-ехрозиге сусЬ зроп пет Ле поуо гепа1-йапзр1агк гес1р1еп1з: а Шгее-уеаг рЬазе II, гапЛопйхеЛ, тиШ сепйг, ореп-1аЬе1 з1иЛу. ТгапзркпйЛоп. 2004 Ыоу 15;78(9):1332-40. Лок 10.1097/01 Лр.0000140486.97461.49

343.Разсиа1 1. СопсепйаЛоп-сопйоПеЛ еуегоН тиз (СегЛсап): сотЫ паЛоп уу11Н геЛисеЛ Лозе сакмпеипп тЫ Ъкогз. Тгапзр1ап1аЛоп. 2005 М ау 15;79(9 8ирр1):876-9. Лок 10.1097/01 Ар.ОООО 1 6 2 4 3 4 .6 2 5 9 1 .0 . РМ Ю : 15880020.

344 Ноуег РР, Екепег К, Коуапк .1М, е1 а1. ЕуегоНтиз т ресИа** 1 г 1 С с!е поуа гепа11гапзр1ап1 ракепГз. Тгапзр1ап1а1;юп. 2003;75:2082-2085. 345. ЬаЫапсЬе 8, Уап1уЬет МС, Ке8з1ег Ь, \Уо) 1 изс 182 **уп А, ВогоГ 8, ТЫуоЫ С, СНгегс! 8, Возсо Э, Во83оп ДЬ, СоНп С, Те1аг К, Ьоего1 8, Кегг-СопГе I, Репагс! Е, РепРогшз А, Моге1оп Е, Вигоп Р, 8кааге К, Огипс О, СатШо-Вгаик С, Ее1коРег Н, Вепошаг К, Баде! Е, В етеу Т, Райои Р, ВепЬагпои РУ; ТКЛМЕСО 1па1туезйаГогз.1з1е11гап8р1ап1а1юп уегзиз тзиНп Легару ш райепк \укЬ 1уре 1 скаЬеГез \укк зеуеге Ьуро1усает1а ог роог1у соп!то11ес1 1усаегта акег к|(1пеу 1гап8р1ап1аиоп (ТКЛМЕСО): а тиШсепЛге, гапдогтзес! сопкоИед 1па1. ЬапсеЛ Б1аЬе1:е8 Епс1осппо1. 2018 Ли1;6(7):527-537. с1о1: 10.1016/82213-8587(18)30078-0. 346. УагкуЬет МС, СЬеЙюип М, С туг V, Лаппт А, Е8р1агс1 8, Ье Мар1Ьап К, КауепЛу V, Ое1а11еаи 1/[, Маскигоп Р, НиЬеЛ Т, РптаЛ М, Уап Веке Е, Р1а22ап М, Р1пу Р, 1Чое1 С, Са1аг20 К. Кегг-СопЛе 1, Райои Р; МетЬегз оР Лке 8ратзЬ Васк Ра1п Яезеагск ЫеЛ/уогк Тазк Рогсе Рог Лке 1тргоуетегк оР 1пЛег-01зс1р1тагу МапаетепЛ оР 8рта1 МеЛазЛаз1з. Теп-Уеаг ОиЛсоте оР 1з1еЛ А1опе ог 1з1е1 Акег КЛкпеу Тгапзр1апЛаЛюп т Туре 1 01аЪеЛез: А Ргозрескуе Рага11е1-Агт СоЬогЛ 8Лис1у. 01аЪеЛез Саге. 2019 Моу;42(11):2042-2049. скй: 10.2337/с1с 19-0401. ЕггаЛит т : 01аЬе1е8 Саге. 2020 Мау;43(5):1164. (км: 10.2337/с1с20-ег05. 347. ЬеРаискеиг С, NосЬу О, Апскаке I, еЛ а1. Сотрапзоп оР сотЫпаЛюп р1а8таркегез1з/1УЮ/апЛ1-СО20 уегзиз Ык-ёозе 1УЮ т Лке ЛгеаЛтепЛ оР апЛ1Ъо(1у-тес11аЛес1 ге)есЛюп. АтЛ Тгапзр1апЛ200991099-1107

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Эпизод острого отторжения является следствием иммунного ответа реципиента с целью разрушения трансплантата. Он имеет клеточное (лимфоциты) и (или) гуморальное (циркулирующие антитела) происхождение. Острое отторжение клинически подозревается у пациентов при повышении уровня креатинина в сыворотке крови после исключения других причин дисфункции трансплантата (как правило, подтверждается биопсией). С первых дней после трансплантации до начала эффективной иммуносупрессивной терапии отсутствие лечения криза отторжения неизбежно приводит к утрате трансплантата.

Острое отторжение характеризуется снижением функции трансплантата в совокупности с детально установленными морфологическими критериями, выявляемыми при биопсии. Субклиническое острое отторжение определяется присутствием гистологических изменений, характерных для острого отторжения на скрининговых или протокольных биопсиях, в случае отсутствия при этом клинических симптомов или признаков.

• I. Морфологические типы отторжения трансплантированной почки 1. Сверхострое отторжение аллотрансплантированной почки

Этиология связана с наличием в крови реципиента предсуществующих цитотоксических антител. Прогнозирование этого вида отторжения основано на проведении перекрестной пробы лимфоцитов донора с сывороткой предполагаемого реципиента (реакция сго88-та1сЬ). Отторжение развивается с первой же минуты после включения почки в кровоток. Почка становиться дряблой, цианотичной, отсутствует пульсация сосудов. Если трансплантат удаляют, при гистологическом исследовании выявляют распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторных путей, некротические изменения каких-либо структур отсутствуют, отмечаются только дистрофические изменения извитых канальцев. В биоптатах, взятых в интервале от 1 до 3-х суток, присоединяется диффузная инфильтрация интерстиция нейтрофильными лейкоцитами. Реже, при низком уровне предсуществующих антител, возможно отсроченное развитие сверхострого отторжения (через 12-24 ч после операции), требуется проведение дифференциальной диагностики между ишемическими повреждением и сверхострым отторжением на основании исследования пункционных биоптатов. При обоих видах отмечается некроз паренхимы почки, но при сверхостром отторжении аллотрансплантированной почки присутствует распространенный тромбоз микроциркуляторных путей.

Ускоренное отторжение аллотрансплантированной почки развивается в первые несколько суток после включения почки в кровоток реципиента (от 12 до 72 часов). В патогенезе этого вида отторжения принимают участие не только гуморальные факторы, но и клеточный иммунитет. Гистологически выявляется полнокровие и стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла коркового вещества, инфильтрация лимфоцитами и повреждение паренхиматозных органов.

Острое отторжение аллотрансплантированной почки по-прежнему остается одним из основных осложнений, обуславливающих снижение и даже прекращение функции АТП. При исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки оценку наличия или отсутствия острого клеточного отторжения проводят по следующим полуколичественным параметрам: а) оценка степени воспаления клубочков (гломерулит-): 0-нет гломерулита; 1- гломерулит < 25% клубочков; 2 - гломерулит 25%-75% клубочков; 3- гломерулит всех или почти всех клубочков, б) оценка стенки воспаления канальцев (тубулит-1): Ю-отсутствие лимфоцитов в стенке канальцев; 11-1-4 лимфоцита в стенке поперечного среза канальца; 12-5-10 лимфоцитов в стенке канальца; 13-более 10 лимфоцитов в стенке поперечного среза канальца, в) оценка степени воспаления стенки артерий (васкулиты-у): уО-артериит отсутствует; у1-эндартериит с воспалением <25% интимы по окружности хотя бы одной артерии; у2- эндартериит с воспалением >25% интимы по окружности хотя бы одной артерии; уЗ- тяжелый панартериит с некрозом гладкомышечных клеток и/или фибриноидным некрозом, г) оценка степени воспаления интерстиция (1): Ю - отсутствие либо инфильтрация интерстиция лимфоцитами <10% кортикального слоя; 12 - 26-50% кортикального слоя инфильтрировано лимфоцитами; 13инфильтрация лимфоцитами > 50% кортикального слоя. В настоящее время для оценки степени клеточного острого отторжения аллотрансплантированной почки используется классификация Вап1Т 97. В зависимости от полуколичественных показателей

Тип 1а: 0-1,12, у0, 12-3; Тип 2Ъ: 0-2,13, у0, 12-3;

Тип 2а: 0-1,10-1, у1, 12-3; Тип 2Ъ: 0-2,10-2, у2, 12-3;

Тип 3: 2-3,12-3, уЗ, 12-3.

Разделение на типы острого клеточного отторжения имеет большое клиническое значение, так как от типа отторжения зависят лечение криза и коррекция базовой иммуносупрессивной терапии.

Гуморальные факторы при остром отторжении играют значительную роль. Острое антителоопосредованное (гуморальное) отторжение характеризуется острой стероидрезистентной дисфункцией трансплантата, наличием в сыворотке крови реципиента донорспецифических антител и наличием компонента комплимента С4д в перитубулярных капиллярах.

Наиболее точная дифференциальная диагностика патологии АТП может быть осуществлена только прижизненным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов. Морфологическую верификацию (морфологическую диагностику) патологии в аллотрансплантированной почке осуществляют путем исследования материала чрескожной пункционной биопсии. Клинический диагноз отторжения почки не может быть правомочен без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки. Для стандартизации подходов к оценке степени отторжения АТП под эгидой Международного общества нефрологов (18Ы) была разработана классификация, принятая в августе 1991 года в Канаде и получившая название по тому городу, в котором проходила работа комиссии, - ВапД. Впоследствии эта классификация неоднократно пересматривалась и дополнялась.

За последнее время достигнуты большие успехи в области иммуносупрессивной терапии, что привело к сокращению числа случаев острого отторжения и увеличению выживаемости трансплантированных органов. Однако хроническая дисфункция АТП остается главной клинической проблемой. Одной из причин этого является хроническая нефропатия.

Хроническое отторжение представляет собой антителоопосредованное отторжение. Продукция антител к антигенам эндотелиальных клеток сосудов трансплантата с последующим образованием на эндотелиоцитах комплексов антиген-антитело при участии комплимента приводит к повреждению эндотелия, повышению сосудистой проницаемости, плазматическому пропитыванию, пролиферации субэндотелиальной соединительной ткани, инфильтрации интимы мононуклеарными клетками. В результате просветы мелких артерий уменьшаются или могут полностью закрыться. Недостаточность кровотока ведет к повреждению паренхимы. Первые морфологические признаки хронического отторжения могут проявляться уже в сроки от 4-6 месяцев после операции. В стенке артерий определяется отложение иммуноглобулинов различных классов, но преимущественно IgM, в интиме - фиксация С4с1 компонента комплимента. По классификации Вап1Т97 при хроническом отторжении выявляется атрофия канальцев, склероз интерстициальной ткани, продуктивный эндартериит. В интерстиции как в зонах склероза, так вне этих участков, паравазально, отмечается различная степень очаговой инфильтрации мононуклеарными клетками, среди которых большое количество плазмобластов и плазматических клеток. В артериальных ветвях - пролиферация соединительной ткани в интиме с уменьшением сечения их просветов. Выявляется различная степень склеротического поражения клубочков. Нарушения кровообращения при хроническом отторжении ведет к развитию диффузного нефросклероза.

Циклоспорин и такролимус уменьшают риск развития отторжения и увеличивают длительность выживания аллотрансплантата и реципиента. Низкий уровень ингибиторов кальциневрина в крови повышает риск острого отторжения, а высокий, как правило, ведет к развитию циклоспориновой нефротоксичности. Различают острое и хроническое действие препаратов.

Гистологическим признаком острой токсичности ингибиторов кальциневрина является появление изометрической вакуолизации в цитоплазме проксимальных отделов извитых канальцев, выявляемой с помощью окраски гематоксилином и эозином.

Хроническая нефротоксичность развивается не ранее чем через четыре месяца после трансплантации почки. Гистологически выявляется полосчатый склероз интерстициальной ткани, атрофия канальцев, нодулярный гиалиноз артериол и мелких артерий.

Этиология инфекционных осложнений после трансплантации почки связана с вирусной, бактериальной, грибковой флорой, а также простейшими. Частота бактериальных инфекций со времени начала применения ингибиторов кальциневрина у больных после трансплантации органов значительно снизилась. Источником бактериальной инфекции аллотрансплантированной почки может быть операционная рана при присоединении госпитальной инфекции, гематомы и лимфоцеле в области ложа трансплантата, нарушение пассажа мочи по мочевыводящим путям при обструкции мочеточника или его фистулах. При гистологическом исследовании в материале пункционной биопсии определяется характер неспецифического или специфического (например, туберкулезного) воспаления, иногда удается определить бактериальную и грибковую флору. Бактериальные инфекции при гистологическом исследовании биоптатов вызывают острый интерстициальный нефрит, проявляющийся отеком интерстиция ткани почки, инфильтрацией лейкоцитами и эозинофилами. Актуальной проблемой остаются вирусные инфекции, среди которых важное значение занимает ЦМВ-инфекция и полиомавирусная инфекция (полиомавирус ВК, Нитап ро1уотау1ги$ I из рода Ве1аро1уотау1ги$). При прижизненном патологоанатомическом исследовании биопсийного материала (гистологическом исследовании) в ядрах эпителиоцитов эндотелия сосудов обнаруживают специфические включения.

В течение первых двух месяцев после операции одной из причин дисфункции АТП является их ишемическое и репефузионное повреждение. При исследовании пункционных биоптатов трансплантированных почек, полученных в первые недели после операции, всегда выявляются признаки ишемического повреждения паренхимы. Гистологическим его проявлением является острый канальцевый некроз, степень которого и определяет степень ишемического повреждения АТП.

1. Легкая степень ишемического повреждения - дистрофические изменения в эпителиальных клетках целых групп извитых канальцев, некроз отдельных эпителиальных клеток. 2. Средняя степень ишемического повреждения - характеризуется такими же изменениями, как и при легкой степени, однако увеличивается количество наркотизированных клеток. 3. Тяжелая степень ишемического повреждения - отмечается диффузный некроз эпителиальных клеток извитых канальцев, сопровождающийся тубулорексисом и нарушением микроциркуляции в интертубулярных сосудах.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Ватазин Андрей заведующий кафедрой трансплантологии, нефрологии и Владимирович искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Московская область), д.м.н. профессор

Г аджиева Патимат врач-педиатр педиатрического отделения ФГБУ Магомедовна «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Галеев Шамиль заместитель директора - руководитель филиала ФГБУ Ринатович «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России в г. Волжский (г. Волжский), главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава России Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, д.м.н.

Гичкун Ольга ведущий научный сотрудник отдела регуляторных механизмов Евгеньевна в трансплантологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. доцент

Готье Сергей директор ФГБУ «Национальный медицинский Владимирович исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), академик РАН, главный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель ОООТ «Российское трансплантологическое общество», д.м.н. профессор, академик РАН

Зеленин Константин заведующий нефрологическим центром, заведующим Николаевич отделением диализа ГБУЗ «Первая городская КБСМП им. Е.Е. Волосевич», главный внештатный специалист нефролог и трансплантолог Минздрава Архангельской области, к.м.н. (г. Архангельск)

Климушева Наталья заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ Федоровна Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1», главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава России Уральского федерального октруга (г. Екатеринбург), д.м.н.

Коробка Вячеслав Леонидович главный врач ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница (г. Ростов-на-Дону), главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава Ростовской области, д.м.н.

Круглов Дмитрий Николаевич врач-хирург хирургического отделения № 1 (Трансплантация почки, поджелудочной железы) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва)

Курбангулов Ильдар врач-хирург хирургического отделения № 1 (Трансплантация Раисович почки, поджелудочной железы) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Малахов Алексей врач-хирург хирургического отделения № 1 (Трансплантация Геннадьевич почки, поджелудочной железы) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва)

Минина Марина заместитель главного врача, руководитель Московским Геннадьевна координационным центром органного донорства, ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, д.м.н. профессор РАН Можейко Наталья заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ Павловна «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н.

Николаев Герман руководитель НИЛ торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В. Викторович А. Алмазова» Минздрава России, врач-торакальный хирург высшей категории, главный внештатный специалист114 трансплантолог Комитета по здравоохранению СанктПетербурга, отличник здравоохранения (г. Санкт-Петербург), К .М .Н .

Петрова Наталья заведующая нефрологическим центром ГУЗ «Областная Юрьевна клиническая больница», главный внештатный специалист нефролог Минздрава России по Приволжскому федеральному округу (г. Саратов), к.м.н. Пиминова Татьяна заведующая хирургическим отделением № 3, врач-хирург ГАУЗ Анатольевна «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева», главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава России в Сибирском федеральном округе, Минздрава Кемеровской области - Кузбасса (г. Кемерово), к.м.н. Платонов Вадим заведующий урологическим отделением по пересадке почки Сергеевич БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», главный внештатный специалист трансплантолог (г. Воронеж), К .М .Н .

Сайдулаев Джабраил заведующий хирургическим отделением № 1 (Трансплантация Азизович почки, поджелудочной железы), врач-хирург ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н.

Сапожников Аркадий заместитель руководителя филиала по организации Давидович медицинской помощи, врач-уролог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России в г. Волжский (г. Волжский), к.м.н.

Столяревич Екатерина старший научный сотрудник Центра лечения критической Сергеевна сердечной недостаточности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, профессор кафедры нефрологии ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова (г. Москва), д.м.н.

Строков Александр заведующий отделением гемодиализа ФГБУ «Национальный Григорьевич медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н.

Хомяков Сергей заместитель директора - руководитель центра организационноМихайлович методического руководства учреждениями, осуществляющими деятельность, связанную с трансплантацией органов и (или) тканей человека, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), К .М .Н .

Чеботарева Наталья Заведующая центром совершенствования оказания Викторовна медицинской помощи по профилю «нефрология», заведующая отделением нефрологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), профессор, д.м.н.

Конфликт интересов.

Рабочая группа заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка).

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

Приложение В. Информация для пациента

В случае, если между Вами и Вашим лечащим врачом будет достигнуто решение о необходимости проведения операции трансплантации почки, необходимо будет пройти процедуру типирования, в результате которой Ваша кровь будет взята для проведения соответствующего анализа на присутствие в ней определенных антигенов, генетически свойственных именно Вашему организму.

Антигенами называют определенные виды белков. Ими могут быть, например, антигены, присущие именно Вашей группе крови, резус-фактор, и т. д. Процедура типирования необходима для того, чтобы можно было подобрать донорский орган, который был бы генетически максимально близким Вашему организму по образцам присутствующих в нем антигенов. Важнейшую роль при этом играют так называемые лейктоцитарные антигены тканевой совместимости (НЬА). В результате появляется возможность создать наиболее благоприятные условия приживаемости трансплантата. Совпадение большого числа антигенов может наблюдаться лишь у очень близких родственников, поэтому донорская почка будет подбираться лишь по определенному их числу, и успех приживаемости в послеоперационный период и возможные осложнения во многом будут зависеть от точности подбора донорской почки по результатам типирования.

Учеными установлено, что в реакции иммунного ответа участвуют следующие клетки: Т-лимфоциты, макрофаги (фагоциты) и В-лимфоциты. Задача иммуносупрессивной терапии заключается в регуляции деятельности этих клеток.

Иммунные реакции Вашего организма, на присутствие в донорском органе антигенов, не свойственных Вашему организму, будут компенсированы проводимой иммуносупрессивной терапией.

В период предоперационной подготовки следует остерегаться контакта с чужеродными белками иммунной системы организма будущего пациента. Контакт с чужеродными белками приводит к повышению содержания в крови так называемых предсуществующих антител и накоплению их в организме, что препятствует выполнению операции трансплантации, так как это может привести к отторжению трансплантата на ранних сроках.

По результатам НЬА-типирования Вы будете включены в лист ожидания донорского органа. Само ожидание занимает довольно длительное время, так как донорская почка должна быть здоровой, подходить Вам по результатам типирования и иметь размеры, массу и возраст, максимально соответствующие Вашему организму. Отметим, что разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 15 лет.

Ожидание почки может продлиться до двух лет, так как это связано с острейшим дефицитом донорских органов. В течение этого времени будет продолжена терапия гемоили перитонеальным диализом. Всегда имейте в виду, что операция может быть назначена в любое время. Если же к моменту нахождения подходящей почки Вы будете нездоровы или по другим причинам не будете готовы к трансплантации почки, операция может быть отложена на длительное время.

Постарайтесь хорошо подготовиться к этому моменту. Посетите зубного врача. Кариес, пародонтоз и другие заболевания полости рта являются источником инфекции, которая может очень некстати проявить себя в послеоперационный период.

Не забудьте оставить в Центре трансплантации и в Диализном центре все телефоны, по которым лечащему врачу Вас можно будет найти в любое время суток в случае подбора подходящего донорского органа. В Центре трансплантации оставьте также телефон Диализного центра, за которым Вы закреплены. При необходимости отъезда предупредите лечащего врача и оставьте ему контактные телефоны. Всегда держите наготове все необходимое, включая предметы гигиены, домашнего обихода, а также одежду, которая могла бы Вам понадобиться во время пребывания в Центре трансплантации.

Имейте в виду, что в любой момент Вас могут вызвать на операцию, и с этого момента фактор времени будет играть решающую роль.

Однако необходимо отметить, что, к сожалению, не всем нуждающимся можно помочь, так как операции трансплантации почки существует ряд противопоказаний.

Среди абсолютных противопоказаний - злокачественные новообразования, нарушения обмена веществ (оксалоз), активный СПИД или гепатит, активный туберкулез, терминальная стадия другого заболевания, тяжелая сосудистая патология, наркотическая зависимость, а также, если прогнозируемая продолжительность жизни больного - менее пяти лет.

Среди относительных противопоказаний - первичное заболевание почек с высокой вероятностью рецидива в трансплантате, хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению, декомпенсированный сахарный диабет и эмоциональная неустойчивость больного.

Если врачи сообщат Вам о том, что подходящая донорская почка находится в их распоряжении, необходимо, не теряя времени, собрать нужные вещи, предупредить лечащего врача в Диализном центре и ехать в Центр трансплантации.

С момента сообщения Вам о предстоящей операции воздержитесь от принятия воды и пищи.

Попросите своих родственников или друзей сопроводить Вас в Центр трансплантации на автомобиле или такси.

Если же Вы не готовы к предстоящей операции, немедленно поставьте в известность лечащего врача в Центре трансплантации, так как в этом случае донорская почка будет востребована другим больным, нуждающимся в трансплантации.

По прибытии в Центр трансплантации Вы пройдете предоперационное обследование, которое включает взятие анализа крови на предмет выявления грубых электролитных расстройств (К, №), контроль показателей гемоглобина и гематокрита, измерение давления, температуры и веса. В случае необходимости корректировки показателей крови Вам будет произведен сеанс гемодиализа. Кроме этого, с Вами побеседует врач-анестезиолог для решения вопроса выбора наиболее щадящей формы наркоза для того, чтобы можно было бы свести к минимуму риск связанных с ним проблем.

Необходимо обязательно иметь выписку из стационара, где должны быть подробно указаны последние анализы и обследования.

Вам также потребуется подтвердить согласие на операцию в письменной форме.

После осуществления необходимых санитарно-гигиенических мероприятий непосредственно перед проведением трансплантации Вы будете взяты на операционный стол. Через локтевую или подключичную вену Вам установят катетер для введения на время операции растворов и медикаментов.

Время проведения операции колеблется в пределах трех-четырех часов. Донорская почка пересаживается в правую или левую подвздошную область в забрюшинное пространство в зависимости от того, правая или левая почка находится в распоряжении врача-хирурга. Ваши собственные почки останутся нетронутыми. Кровеносные сосуды донорской почки соединяются с Вашими кровеносными сосудами, а ее мочеточник - с мочевым пузырем. Кроме того, может быть установлен дренажный катетер для удаления жидкости, скапливающейся вокруг пересаженной почки в первые дни после операции.

Первое время Вы будете находиться под постоянным мониторингом в отделении интенсивной терапии, а потом, в зависимости от общего состояния, переведены в палату отделения.

Возможно, в первое время возникнет необходимость в проведении одного или нескольких сеансов гемодиализа. Это связано с тем, что функционирование донорской почки может быть отсрочено, что обусловлено пребыванием донорского трансплантата до проведения операции в консервирующем растворе.

Вставать с постели разрешается на следующий день, при условии, что вы носите послеоперационный бандаж. В случае гладкого послеоперационного периода, раннего восстановления функции трансплантата и нормализации показателей крови Вас выпишут домой уже через 2-3 недели после трансплантации почки.

В течение всего времени пребывания в стационаре за функциональным состоянием пересаженной почки и за Вашим состоянием здоровья будет вестись постоянное наблюдение, включающее постоянное измерение температуры, веса, проведение анализов крови и мочи.

Контроль состояния пересаженной почки после операции осуществляется ультразвуковыми радиоизотопными методами, а также допплерографическим исследованием артериального и венозного кровообращения в пересаженном органе.

Также для контроля деятельности трансплантата иногда требуется процедура биопсии. Биопсией почки врачи называют взятие на анализ образца почечной ткани для подтверждения правильности выбранной схемы лечения, либо для диагностирования различных нарушений функции почки, что позволяет сделать выбор в пользу наиболее эффективного метода лечения. С этой целью врач под местной анестезией специальным приспособлением в области пересаженной почки производит укол, а затем исследует полученный образец почечной ткани под микроскопом.

Назначенные в первое время после операции большие дозы медикаментов призваны подавлять иммунитет для того, чтобы донорская почка не отторгалась Вашим организмом. Угнетение же иммунитета, в свою очередь, вызывает большую восприимчивость к различным инфекциям.

Помните, что особенно в первое время опасен контакт с возможными инфекциями, поэтому предупредите лечащего врача об имевших место и возможных контактах с инфекционными больными.

Особое внимание необходимо уделять наблюдению за показателями давления крови и уровня содержания в крови препарата, выполняющего функцию базового иммунодепрессанта. Врач также назначит и скорректирует схему и дозу приема других препаратов.

В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача. Это позволит эффективно контролировать состояние здоровья и предупредить возможные осложнения.

«Тебе пересадили почку.» Руководство для пациентов, ожидающих и перенесших пересадку почки. Под редакцией академика РАН В.И. Шумакова.

Приложение Г1 - Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях