Кисты челюстно-лицевой области и шеи

Киста - это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки - коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)). [1,2.3,4,5,6]

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая в следствии гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.

Термины и определения

Цистотомия — рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойно-воспалительном процессе. После стихания острых воспалительных явлений края раны сближаются (срастаются), отток содержимого кисты прекращается, то есть вновь включаются механизмы роста кисты или образуется свищевой ход.

Цистэктомия — удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка (закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном (открытый способ).

Цистостомия — удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения (с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты — повышение гидростатического давления. Цисториносинусостомия - полное удаление оболочки кисты и соединение верхнечелюстной пазухи с оставшейся костной полостью, далее создают сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом. Если операция проводится с использованием эндоскопа, то дополнительное соустье не накладывают, расширяют естественное.

Марсупилизация - двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. На I этапе производят декомпрессионную операцию - создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для осуществления оттока содержимого из кистозной полости на продолжительный период. При значительном объёме кисты, её нагноении или интимной близости с важными анатомическими образованиями, или корнями интактных зубов на первом этапе проводят цистотомию. На II этапе производят цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 0,51,5 года), которую при необходимости можно дополнить костной пластикой.

Цистосиалоаденэктомия - это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты и слюнной железы.

Эндоскопически-ассистированное/робот-асснстнрованное оперативное вмешательство - это операция, при которой производится удаление оболочки кисты с применением эндоскопической визуализации, либо с применением роботической техники.

Этиология и патогенез

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. В детском возрасте киста от временного (молочного) зуба, развивающаяся над зачатком постоянного зуба, по данным А. А. Колесова - воспалительная одонтогенная киста. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть:

• апикальной (периодонтальной);

• периапикальной;

• остаточной корневой (резидуальной). Около 30% радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зуба.

Являются пороком развития (кистовидного перерождения) зубообразовательного эпителия, развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба.

• содержащая зубы - развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба;

• при прорезывании зубов - формируется из эпителия слизистой альвеолярного отростка челюсти при затрудненном прорезывании жевательной группы зубов у детей. При этом образуется шарообразное образование в месте прорезывания;

Ретромолярные кисты возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов.

Киста прорезывания и десневая киста встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой.

Возникают из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.

Является эпителиальной неодонтогенной, возникает из остатков эпителия носонебного протока.

Опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выслана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицееобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах:

1. в виде околозубной фолликулярной кисты, не содержащей зуба;

2. кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба.

Встречаются редко. Относятся к неэпителиальным кистам. Патогенез неизвестен. Гистологически стенки кисты покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зёрна гемосидерина. Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.

Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью, или не имеет жидкостного содержимого. Костная полость обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишённой эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.

Возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (В. В. Рогинский, 1987). Шаровидно-верхнечелюстная киста расположена в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком. Носогубная или носоальвеолярная киста расположена на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка.

Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.

Встречается в двух видах: не содержащая зуба (подобно околокорневой кисте) и содержащая (окружающая) коронку непрорезавшегося зуба (подобно фолликулярной кисте). Стенки кисты выстланы эпидермисом, а содержимое состоит из кашицеобразной массы, состоящей из распада клеток эпителия, роговых масс, кристаллов холестерина.

Представляет собой инкапсулированную дермальную или подслизистую папулу, исходящую из остатков эпителия, попавших в лимфоидную ткань и подвергшихся кистозному перерождению. При образовании лимфоэпителиальной кисты из дегенерировавшей ткани второй жаберной дуги её называют шейной лимфоэпителиальной кистой, или кистой жаберной щели. При гистологическом исследовании лимфоэпителиальная киста выстлана многослойным плоским эпителием, редко — цилиндрическим или кубическим и окружена фиброзной соединительнотканной капсулой. В центральной части кисты отмечают лимфоидные скопления с выраженным зародышевым центром. Киста заполнена вязкой жёлтой жидкостью, что обусловлено содержащимся в ней сыровидным роговым веществом.

Морфологически различают дсрмоидные и эпидермоидные кисты. Стенка дермоидных кист состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы). Оболочка эпидермоидных кист включает эпидермис и не содержит производных кожи. Клинически их дифференцировать очень сложно. Дермоидные кисты развиваются из эмбриональных щелей, образуемых складками эктодермы, дистопированными в период эмбрионального развития зародыша. Локализация дермоидной кисты может быть различной: на губах, веках, в носогубных складках, на переносице, рядом с ушами, на затылке, в верхних отделах шеи, в области дна рта. Оболочка дермоидной кисты плотная, с выраженным сосочковым слоем и находящимися в нем сальными железами и волосяными луковицами. Внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидных кист — кашицеобразная масса серого цвета с неприятным запахом. Стенка эпидермоидной кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, не содержит кожных придатков. Внутренняя выстилка — многослойный плоский эпителий. Содержимое кист — роговые чешуйки, местами подвергающиеся дегенерации, особенно при присоединении вторичного воспаления. Секрет — опалесцирующая прозрачная жидкость желтого цвета, содержащая кристаллы холестерина.

Срединные кисты шеи относятся к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных, а также щитовидной и вилочковой желез. Некоторые авторы считают, что срединные кисты и свищи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щитоязычного протока (Н. А. Груздев, 1965; Л. Р. Епишева, 1972; Бетманн, 1971, и др.). В пользу такого предположения свидетельствует связь срединных кист шеи с подъязычной костью и слепым отверстием корня языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы (В. С. Дмитриева с соавт. 1968). Иногда при гистологическом исследовании срединных кист и свищей шеи в их стенке находятся включения тканей щитовидной железы. Это подтверждает их происхождение из тканей нередуцированного щитоязычного протока.

К. И. Черенова (1963), В. М. Безруков (1965) предлагают бранхиогенную теорию происхождения боковых кист и свищей шеи, согласно которой названные образования являют собой второй глоточный карман между наружной и внутренней сонными артериями и открываются внутренним устьем в область небной миндалины. Располагаются боковые кисты на сосудистонервном пучке шеи, чаще на уровне бифуркации общей сонной артерии. Название «бранхиогенные» означает, что эти образования развиваются из остатков глоточных карманов.

В. М. Безруков (1965), В. С. Дмитриева (1968) и др. считают кисты и свищи околоушной области пороком развития первой жаберной щели. Они имеют типичную топографию и расположены над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку, латеральнее ствола лицевого нерва. Связаны кисты с наружным слуховым проходом в области перехода его хрящевого отдела в костный. Микроскопически (К. И. Черенова, 1963) стенка кисты состоит из плотной фиброзной и лимфоидной тканей, в толще которых имеются эпителиальные островки. Внутренняя выстилка представлена цилиндрическим и мерцательным эпителием эмбрионального типа.

Кисты корня языка являются аномалией развития щитоязычного протока. Однако чаще их выделяют в отдельную группу, поскольку они имеют особенности в локализации, клинической картине и способах лечения. Эти образования встречаются у новорожденных довольно редко. Большие кисты, расположенные впереди надгортанника, могут препятствовать приему пищи и вызывать нарушение дыхания. Кисты, расположенные между слепым отверстием корня языка и подъязычной костью, клинически трудно диагностируются, а нагноившаяся киста клинически напоминает абсцесс корня языка.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще наблюдаются у лиц молодого возраста. С. Раух (1959) относит эти кисты к дизонтогенетическим и считает, что они развиваются из дивертикулов поднижнечелюстного (вартонова) протока, расположенных вблизи его устья. В период полового созревания, когда чаще всего активируются дизонтогенетические образования, выявляются врожденные ранулы. Так же может быть связана с травмами долек подъязычной слюнной железы или протоковой системы.

Киста сальной железы (атерома) Закупорка протока сальной железы приводит к образованию атеромы, на фоне внешних (травма) и внутренних факторах (эндокринные нарушения).

Ретенционная киста малой слюнной железы.

Этиология связана с травмой протока, ведущей к рубцеванию и задержке слюны. Накапливающийся секрет стесняет железистую паренхиму, в результате чего она истончается и формируется полость, заполненная слюной.

Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно. Их формирование является следствием дисонтогенетических нарушений паренхимы и развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных участков железистой ткани Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Эпидемиология заболевания и состояния (группе заболеваний или состояний!

Кистообразные образования, включая опухоли и опухолеподобные образования челюстей, занимают значительное место в практике врачей хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Одонтогенные кисты челюстей составляют 8-10% от всех заболеваний челюстно-лицевой области (Бакиев, 1986; Мирсаева, 1999).

По мнению ряда ученых (1. К1ашш1, Г. А. Васильева, Р.Е. Норрег, V. Раззапег, В. НоШпе1з1ег, Н-О. КибеЙ, В.В. Паникаровский, А.М. Солнцев), среди опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей одонтогенные кисты составляют 80-85%, а среди одонтогенных кист примерно 95% приходится на долю околокорневых (воспалительных). Кератокисты челюстей составляют от 5,4 до 17,4% из всех одонтогенных кист.

У детей аномалии развития жаберного аппарата составляют от 17 до 20% всей патологии шеи. Наиболее часто встречаются (90-95%) аномалии развития второй жаберной щели. 75% всех аномалий второй жаберной щели являются кистами. Согласно классификации Г.В. Фалилеева (1978) и последним классификациям опухолей мягких тканей человека, опухоли дизэмбрионального генеза, в частности кисты, составляют 34,9%. По данным Краснова В. Г. (1991); Литвинова Л. Я. (1994), опухоли дизэмбрионального генеза встречаются значительно реже, составляя 7%.

или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

К04.8 Корневая киста •

К09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках:

К09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов

К09.1 Ростовые (неодонтогенные) кисты области рта

К09.2 Другие кисты челюстей

К09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других К09.9 Киста области рта неуточненная

К11.6 Мукоцеле слюнной железы

• (318.0 Пазуха, фистула и киста жаберной щели

• (Д8.1 Преаурикулярная пазуха и киста

СД8.2 Другие пороки развития жаберной щели

1Л2.0 Эпидермальная киста

Классификация

Классификация кист челюстей

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И.И. Ермолаева, В.В. Паникаровского, А.И. Пачеса, Б.-Д. Кабакова, В.М. Бенциановой и С.Я.Бальсевича (1975). Кисты челюстей представлены в разделе «Б - Опухолеподобные образования» и разделены на:

1. Одонтогенные кисты:

• а) первичная киста (примордиальная кератокиста);

• б) киста прорезывания;

• в) парадентальная (периодонтальная);

• г) десневая;

• д) зубосодержащая;

е) фолликулярная;

ж) корневая (радикулярная).

• а) киста резцового канала (носонёбного протока);

• б) глубокомаксиллярная киста (фиссуральная);

• в) киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полости рта);

• г) холестеатома;

костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая)

• А.К. Иординашвили клиническая классификация кист челюстей (2000):

• околокорневые (околоверхушечпые, апикальные, радикулярные); резидуальные; околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания) ретромолярные (параденталъные).

• II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста). III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия). IV. Холестеатомы челюстей. V. Травматичские (простые, геморрагические или однокамерные

Классификация доброкачественных кистозных образований мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи

Доброкачественные кистозные образования мягких тканей челюстно-лицевой области не представляют генетически однородную группу. Одни из них относятся к врожденным образованиям, возникающим вследствие- нарушения эмбрионального развития, другие — к приобретенным (ретенционные кисты сальных желез (атеромы), травматические кисты, кисты слюнных желез).

Врожденные кисты мягких тканей делятся на две группы:

• возникающие в результате аномалии в эмбриогенезе (срединные, боковые кисты шеи, околоушной области и корня языка, кисты подъязычной слюнной железы);

• возникающие в результате порока развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты).

Впервые кисты жаберной щели (боковые кисты шеи) классифицированы ВаПеу Н. в 1929 году, в 1955 году его классификацию модифицировал РгосЮг. Тип I - располагается наиболее поверхностно вдоль передней поверхности грудино­ ключично-сосцевидной мышцы под подкожной мышцей шеи, но не соприкасается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

Тип II - наиболее распространенный «классический» тип, когда киста располагается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поднижнечелюстной слюнной железы, прилегая латерально к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи.

Тип III - располагается посередине между бифуркацией внутренней и наружной сонных артерий латерально от боковой стенки глотки.

Тип IV - располагается глубже влагалища сосудисто-нервного пучка шеи в окологлоточном пространстве и открывается в глотку, возможно распространение к основанию черепа.

Диагностика

Критериями установки диагноза - киста - являются выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, кистозной полости в кости или мягких тканях и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выявление жалоб на вздутие альвеолярного отростка (части), асимметрию лица, боль в области альвеолярного отростка, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение носового дыхания, снижение чувствительности кожи нижней губы для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарий: В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста протекает бессимптомно.

При сборе анамнеза при кистах челюстей выясняют: была ли травма зуба, степень разрушения зубов кариесом, качество проведенного эндодонтического лечения, наличие ретенированных зубов. При распространении кисты от центральных резцов верхней челюсти в нижний носовой ход пациенты отмечают постоянную заложенность носа. А сдавление носослёзного канала вызывает одностороннее спонтанное слезотечение.

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» выявление жалоб на вздутие альвеолярного отростка, асимметрию лица, боль в области альвеолярного отростка, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение носового дыхания, снижение чувствительности кожи нижней губы, повышение температуры тела, озноб для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «дермоидная киста мягких тканей» выявление жалоб на асимметрию лица и шеи, наличие образования, эстетический дефект, нарушения подвижности языка, акта глотания, речи для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

Комментарий: В случае нагноения любых видов кист ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Нагноение кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху сопровождается болями в верхней челюсти и односторонним отделяемым из носа.

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «срединная киста шеи» выявление жалоб на боль или болезненность при глотании, болезненность в области языка, ощущение инородного тела при глотании, припухлость в передней области шеи для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «боковая киста шеи» выявление жалоб на асимметрию шеи, на наличие припухлости (иногда болезненной) в верхней трети боковой области шеи, односторонние боли или болезненность при глотании для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «нагноившаяся киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выявление жалоб на боли в области лица или шеи, асимметрию лица или шеи, отечность, припухлость окружающих тканей, затруднение дыхания, повышение температуры тела, озноб для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения.

I

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. При воспалении срединных, боковых и дермоидных кист может развиваться дисфагия с расстройством речи.

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с кистами челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи помимо обязательного общеклинического осмотра (цвет кожных покровов, слизистых, роговиц; тургор кожи; частота сердечных сокращений; частота дыхательных движений; пальпация живота и т.п.) проводить наружный осмотр лица и шеи, полости рта, поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфоузлов, для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарий: Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. При осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию лица и шеи, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов, состояние регионарных лимфатических узлов (размеры, консистенция, поверхность, подвижность, спаянность с колеей, наличие болезненных ощущений). После внешнего осмотра приступают к исследованию полости рта при этом выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта или выбухание на нёбе, округлой формы с довольно четкими границами.

Появляющееся вздутие альвеолярного отростка нередко обусловливает асимметрию лица. Со временем появляется симптом «пергаментного хруста» (симптом Рунге-Дюпюитрена), при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом — флюктуация (зыбление) содержимого кисты.

При больших размерах дермоидной кисты дна полости рта заметны нарушения подвижности языка, акта глотания, речи. Консистенция образования эластичная или тестоватая, поверхность гладкая, границы четкие. ■ При прикреплении кисты, к подъязычной кости она проявляется в виде полушаровидного выпячивания в подподбородочной области. На шее врожденные дермоидные кисты локализуются между передним краем т. 81егпос1еШотаз1оЫеиз и задним брюшком т. йщазШст. Дермоидные кисты околоушной области чаще залегают глубоко, под основным стволом п. /аааНз или его ветвями, прикрепляясь к окружающим костным образованиям, вызывая малозаметную снаружи деформацию мягких тканей.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение всем пациентам с диагнозом: «киста челюсти или мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, для исключения злокачественного вида образования.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Окончательный диагноз при кистах челюстно-лицевой области является морфологическим и устанавливается на основании гистологического анализа послеоперационного планового гистологического исследования.

Инструментальные диагностические исследования

Иные диагностические исследования

Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» выполнение осмотра врача-оториноларинголога с целью исключения ларингоцелле

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств

- 5 )

Дифференциальную диагностику кист челюстей проводят с амелобластомой, гемангиомой, миеломой, эозинофильной гранулёмой, центральной гигантоклеточной гранулёмой, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией, мягкой одонтомой, хондромой, остеомой, кистой Стафне, саркомой, метастатической карциномой. Верифицировать диагноз помогает компьютерная томография, ангиография, трехфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем, инцизионная биопсия с патолого­ анатомическое исследование биопсийного материала.

Дифференциальную диагностику кист околоушной области чаще проводят с кистами и опухолями околоушной слюнной железы и боковыми кистами шеи. Верифицировать диагноз помогает магнитно-резонансная томография мягких тканей, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии.

Дифференциальная диагностика дермоидных и эпидермоидных кист проводится:

• с поражением лимфоузлов при туберкулезе. Имеются признаки клиники основного заболевания — поражения легких. Если в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы челюстно-лицевой области и шеи, то диагноз устанавливается путем цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, а также удаленного путем эксцизионной биопсии лимфатического узла, с последующим патолого­ анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала;

Комментарии: При первичной форме туберкулеза поражение легких может отсутствовать.

• злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы (лимфо-, ретикулосаркомы). Характерен быстрый рост образований с множественным поражением лимфатических узлов, образованием отдаленных метастазов;

• опухолевыми болезнями кроветворного аппарата при отсутствии симптоматики генерализованного поражения. Акцент делается на дифференцировку пунктата на

Дифференциальная диагностика боковых и срединных кист проводится:

• с хроническими специфическими и неспецифическими лимфаденитами шеи. Уточнению диагноза поможет проведение объективного исследования, магнитнорезонансной томографии мягких тканей, компьютерной томографии челюстно-лицевой области, проведение цитологического исследования микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии;

• опухолями слюнных желез. Важными диагностическими моментами являются показатели контрастной рентгенографии протоков слюнных желез (сиалография), магнитно-резонансной томографии мягких тканей, компьютерной томографии челюстнолицевой области;

• каротидной хемодектомой. Уточнению диагноза поможет проведение магнитнорезонансной ангиографии (одна область), компьютерно-томографической ангиографии одной анатомической области;

-метастатическими опухолями шеи, бранхиогенным раком, лимфои ретикулосаркомами, гемангиомами и лимфангиомами;

-боковые свищи шеи также дифференцируют от свищей, возникших в результате нагноения лимфатических узлов шеи. Магнитно-резонансная томография мягких тканей, цисто-, фистулография, цитологическое исследование микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем с последующим патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, инцизионная биопсия с последующим патолого­ анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика атером

Атерому следует дифференцировать с эпидермоидной кистой, липомой, мягкой фибромой, хроническим лимфаденитом, фурункулом, ретенционной кистой. Патогномоничным признаком атеромы, отличающим ее от всех перечисленных патологических процессов, является наличие точечной втянутости кожи (кратера) в области выводного протока железы и спаянности кожи с оболочкой кисты в этом же месте.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основной метод лечения кист челюстно-лицевой области - хирургический. Оболочку кисты удаляются в пределах здоровых тканей, ориентируясь на их оболочку.

Консервативное лечение. Терапевтическая подготовка к хирургическому лечению

• Рекомендуется у зубов, вызвавших развитие корневой кисты, пломбирование корневых каналов, а так же проведение резекции верхушек корней. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Пломбирование корневого канала необходимо до уровня резекции верхушки корня, не менее чем па 2/3 его длины, проводится до хирургического вмешательства. При визуализации корня в кисте при оперативном вмешательстве проводить резекцию верхушки корня уже запломбированного зуба.

• Рекомендуется у зубов, прилежащих к кисте, при отсутствии реакции на ток при ЭОД, пломбирование корневых каналов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Значение показателей электроодонтометрии при различных патологиях зуба

Значение	Диагноз	Увеличение значений ЭОМ
диагностического тока,		по отношению к
мкА		физиологи­
		ческой норме
2-8	Интактный зуб	-
9-14	Кариес	в 2-3 раза
15-24	Глубокий кариес	в 3-4 раза
25-44	Пульпит	в 4-6
45-80/реакции нет	Периодонтит	более чем в 6 раз

Методы хирургического лечения кист челюстей

1. Подписанное согласие пациента на лечение. 2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяэ/селых органных дисфункций.

•Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «кисты челюстно-лицевой области и шеи» проведение предоперационного выбора метода и техники анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения и учетом сопутствующей патологии, по показаниям проведение консультации врача-анестезиолога-реаниматолога, для исключения возможных операционных осложнений.

доказательств - 5)

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста челюсти» проведение вскрытия и дренирования одонтогенного абсцесса (цистотомия) для предупреждения распространения воспалительного процесса и осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» при соблюдении ряда условий выбор оперативного вмешательства «цистэктомия» как наиболее оптимального.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При цистэктомии полностью вылущивают оболочку кисты. После резекции передней костной стенки, в отличие от цистотомии, полностью вылущивают и удаляют всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым. Цистэктомию выполняют при кистах, оболочку которых можно удалить без опасности повреждения ближайших анатомических образований: соседних зубов, сосудисто-нервных пучков (нервов), стенок верхнечелюстной пазухи и полости носа.

При проведении цистэктомии возможно замещение дефекта при помощи остеопластических материалов.

При наличии дефекта нижней или верхней челюсти при цистэктомии возможно проведение костно-пластических операций:

Выбор методики реабилитации зависит от величины дефекта

Тип	МЕТОДИКА
дефекта
1/4	ИКР с коллагеновой мембраной, одномоментная имплантация
2/4	ИКР с коллагеновой мембраной, нерезорбируемой мембраной
3/4	ИКР с нерезорбируемой мембраной, титановой сеткой
4/4	ИКР с нерезорбируемой мембраной, титановой сеткой, костные
	блоки(инлэй,онлэй), дистанционный остеогенез "СгаД1езз зо1иИот"

Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» выбор оперативного вмешательства в объеме «цистостомии», как наиболее оптимального.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Цистостомия — оперативное вмешательство, целью которого является создание соустья между полостью кисты и ротовой полостью. Основными показаниями к операции являются:

1. киста, в полость которой проецируется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;

2. большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

3. обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.

Эта операция рекомендуется при опасности повреждения нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, а также в случаях врастания кисты в верхнечелюстную пазуху, полость носа.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти» проведение марсупиализации (двухэтапной операции, первым этапом которой является цистостомия), как метод выбора, для снижения травматичности вмешательства и снижения риска осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Метод марсупиализации основан на эффекте аппозиционного роста костной ткани после декомпрессии замкнутой полости. Кистозную полость промывают через фиксированную эластичную трубку, введенную через свищевой ход ши лунку удаленного зуба, затем удаляют остатки оболочки кисты и иссекают свищевой ход. Принято считать, что восстановление костной ткани челюстей после цистотомии происходит посредством аппозиционного роста. После операции происходят ретракция оболочки кисты и сморщивание фиброзной капсулы. Длительность этого процесса зависит от величины дефекта и состояния организма больного. Затем необходимо выполнить полное удаление оболочки кисты и иссечь свищевой ход.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом киста челюсти проведение удаления зуба при невозможности его эндодонтического лечения /ретроградного пломбирования, а так же других условиях, для профилактики дальнейшего рецидивирования.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Подлеэ/сат удалению во время органосохраняющих операциях следующие «причинные» зубы:

• все временные зубы;

• постоянные зубы, которые явились причиной появления кисты, в том случае, когда не может быть проведена резекция верхушек корней; постоянные зубы, корни которых более чем на /2 выступают в полость кисты.

_

• подвижность зуба и атрофия альвеолярного отростка в области его корней превышает Н-Ш степень,

• коронковая часть зуба разрушена настолько, что её невозможно восстановить ортопедическими способами

• значительное искривление корней зуба

• Рекомендуется пациентам с диагнозом киста челюсти с проникновением в верхнечелюстную пазуху проведение операции цисториносинусостомии (цистэктомия с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе) для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Проведение операции цисториносинусостомии показано:

• при иптрасинусалъных кистах, верхний полюс которых оттесняет дно верхнечелюстного синуса вверх на 1/3 его высоты и более, т.е. при кистах среднего и большого размера;

• при интрасинусальных кистах малого размера с резким истончением костной перемычки между кистой и синусам, из-за высокой вероятности возникновения перфорации дна синуса во время отслойки оболочки кисты.

Методы хирургического лечения кист мягких тканей

Общепринятые хирургические методы

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное согласие пациента на лечение.

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «нагноившаяся киста мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи» проведение операции цистотомии или проведение пункции гнойного очага для эвакуации гнойного содержимого для снижения риска гнойно­ воспалительных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «срединная киста шеи» проведение экстирпации срединных кист и свищей шеи с резекцией тела подъязычной кости для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Лечение срединных кист шеи только хирургическое. Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Выделение кисты проводят тупым инструментом, стремясь не повредить в ходе операции оболочку кисты. Разрез кожи при срединных кистах и свищах шеи — горизонтальный по ходу естественных кожных складок на уровне подъязычной кости. При рубцовом изменении области наружного свищевого отверстия горизонтальный разрез целесообразно дополнить элипсовидным вокруг свищевого отверстия. После отслойки кожных покровов по обе стороны от кисты или свищевого хода, на расстоянии не менее 2—3 см проводится выделение патологического образования до тела подъязычной кости. Последнюю клиновидно резецируют на расстоянии 0,5 см по обе стороны от свищевого хода. В целях иссечения тела подъязычной кости используют ножницы тупоконечные вертикально изогнутые или бормашину.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «боковая киста шеи» проведение операции удаление кисты (цистэктомии) для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Лечение боковых кист шеи только хирургическое. Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Разрез следует делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы или по верхней шейной складке. Первый разрез считается более безопасным, т. к. в этом направлении проходят крупные сосуды и вены, а второй разрез - более косметический. Операция завершается послойным ушиванием раны. В рану вводят выпускник из перчаточной резины, который — удаляют на 2 3-и сутки после операции.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной слюнной железы» проведение цистэктомии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной слюнной железы» проведение марсупилизации или цистэктомии с удалением слюнной железы (подъязычной или поднижнечелюстной) для снижения риска рецидивов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При значительном размере ранулы или при повреждении оболочки кисты во время оперативного вмешательства, удаление ее полностью не представляется возможным. Таким образом можно применить методику оперативного вмешательства -

«марсупилизация». Производят иссечение «купола» кисты, сшивание стенки кисты и слизистой оболочки подъязычной области, фиксируют турунду в полость кисты. Так же возможно применение методики цистэктомии с удалением слюнной железы

(подъязычной или поднижнечелюстной).

Малоинвазивные хирургические методы

Критерии начала малоинвазивного лечения

1. Подписанное согласие пациента на лечение.

2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

• Рекомендуется пациентам старше 16 лет с диагнозами «боковая киста шеи» при отсутствии свищевого хода, «дермоидная киста боковой области шеи» при наличии технического оборудования в стационаре проведение операции: удаление опухоли мягких тканей шеи с использованием видеоэндоскопических технологий или роботассистированное удаление опухоли мягких тканей шеи для улучшения результатов лечения, снижения травматичности, сокращения сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Операция выполняется под комбинированным эндотрахеалъный наркозом. Доступ через разрез в заушной и затылочной областях (ретроаурикулярный доступ «КАН1» - ге(гоаипси1аг НаМте тстоп, доступ по типу «/асе-П/1»), В заушной области производится отслойка кожного лоскута, в боковой области шеи - «субплатизмальная» отслойка. Визуализируется наружная поверхность грудиноключично-сосцевидной мышцы. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Возможно проведение операции по удалению боковой кисты шеи через линейный разрез в волосистой части затылочной области с формированием «тоннельного» доступа. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты осуи{ествляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Операция завершается ушиванием раны. В рану вводят — вакуумный дренаж, который удаляют на 1 2-е сутки после операции.

Рекомендуется пациентам старше 16 лет с диагнозом «киста поднижнечелюстной слюнной железы» при наличии в стационаре технического оборудования проведение , операции: удаление опухоли мягких тканей шеи с использованием видеоэндоскопических технологий (цистэктомия), роботассистированное удаление опухоли мягких тканей головы (цистэктомия) или цистэктомия вместе с удалением слюнной железы для улучшения результатов лечения, снижения травматичности, сокращения сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Объём операции (цистэктомия или цистосиалоаденэктомия цистэктомия вместе с удалением слюнной железы) зависит от размеров и локализации кисты. Может быть использован доступ через разрез в заушной и затылочной областях (ретроаурикулярный доступ «КАШ» - ге(гоаипси1аг ИатИпе тстоп, доступ по типу «/асе-И/1»). Также может быть использован минимально инвазивный доступ через линейный разрез в волосистой части затылочной области с формированием «тоннельного» доступа. Диссекция, выделение и удаление оболочки кисты или слюнной железы осуществляется под контролем эндоскопа (хирургического робота). Операция завершается ушиванием раны. В рану вводят вакуумный дренаэ/с, который удаляют на 1 — 2-е сутки после операции.

Алгоритм лечения пациента с кистами челюстей

Алгоритм лечения пациента с кистами мягких тканей головы и шеи

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу кисты челюстнолицевой области, рекомендуется проведение многоэтапных реабилитационных мероприятий, целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Этапы уеабилитаиии пациентов после хирургического лечения:

Назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде по показаниям. Осуществляют ежедневные осмотры и перевязки. Швы снимают на 7-10-й день после операции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней.

• Койко-день до лечения - 0-2 дня (основной объем клинических исследований должен выполняться на догоспитальном этапе)

• Койко-день после операции - 4-10 дней.

Через 5-6 дней после операции цистотомии ши цистэктомии производят смену бинта йдоформенного марлевого. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3 недели обычно края раны эпителизируются, и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами (008 Антисептики и дезинфицирующие средства). Постепенно в течение 1,5-2 лет, в зависимости от размера послеоперационной полости, последняя уменьшается и уплощается за счет аппозиционного роста кости.

При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1-2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и, в последующем, к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка в послеоперационном периоде развивается воспалительный процесс. Необходимо создать отток экссудата между швами, при этом шприцом с тупой изогнутой иглой промыть костную полость растворами антисептиков (008 Антисептики и дезинфицирующие средства). Ежедневные промывания в течение 3-4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, вворачивают слизисто-надкостничный лоскут в костную полость, далее в нее вводят рыхло йодоформный тампон или турунду с антисептиком (008 Антисептики и дезинфицирующие средства). По мере гранулирования раны (2-3 недели) тампон вытесняется, его несколько раз меняют и в дальнейшем удаляют.

Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения:

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста челюсти и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи», имеющим показания к хирургическому лечению, проведение профилактики инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ), а также обезболивающей и противоотечной терапии при наличии соответствующих показаний.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В виду ограниченного количества прямых исследований по оценке режимов ПАП у пациентов прооперированных по поводу кист ЧЛО и шеи, как у взрослых, так и у детей - профилактика ИОХВ должна быть реализована в соответствии с национальными рекомендациями «СКАТ», «НАСКИ» и международными рекомендациями по проведению ПАП.

• Рекомендуется всем пациентам при проведении ПАП назначить дозу антибактериального препарата системного действия (Код АТХ: ЛИ) в соответствующей разовой терапевтической дозе данного препарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациентам при проведении ПАП производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия (Код АТХ: А01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется однократное введение антибактериального препарата системного действия (Код АТХ: 101); при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: учитывая наличие нескольких отягощающих факторов, повышающих риски развития и пролонгирующих контаминацию операционной раны за счёт длительного сообщения с полостью рта, вероятности попадания слюны, неблагоприятными особенностями микробиоты полости рта, возможно продление длительности проведения ПАП до 48 - максимум 72 часов аналогично протоколам ПАП при выполнении кардиохирургических и ортопедических операций.

• Рекомендуется разрабатывать локальные протоколы назначения АМП для профилактики ИОХВ (таблица 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 1- Антибактериальные препараты для ПАП РЮХВ [70,71Ц

Тип оперативного Альтернативные Категория Препараты выбора вмешательства препараты рекомендаций

Хирургическое	Не рекомендуется	Не рекомендуется	В
лечение, без риска
сообщения
операционной раны с
полостью рта («чистая
рана»)
Хирургическое	‘Цефазолин** +	4#Клиндамицин**	А
лечение, при наличии	2#Метронидазол
риска сообщения	или
операционной раны с	3Амоксициллин+
полостью рта или	[Клавулановая
околоносовых пазух	кислота]**

Щефазолин** (А0ЮВ04) + 2Метронидазол** (М1ХЁЮ1) - назначаются в/в детям от 1 месяца для профилактики интраоперационных инфекций. Режим дозирования согласно инструкции.

3#Кпиндамицин (М1РPD1) - назначают взрослым в дозе 600-900мг в/в перед операцией.

1Щефазолин (МЮВ04) +2#Метронидазол (101X001) - назначают взрослым 2 г цефазолина** + 500 мг метронидазола** за 60 мин до операции внутривенно.

3Амоксициллин+[Клавулановая кислота] (ГО1СК02) взрослым и подросткам старше 12 лет назначают в/в для профилактики послеоперационных инфекций. Режим дозирования согласно инструкции.

• Рекомендуется при наличии у пациента IV типа раны «инфицированная» - при застарелой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, начинать антибактериальную терапию (АТХ .101) антибактериальными препаратами системного действия до хирургического вмешательства, т.е. соблюдать принципы назначения антимикробных препаратов в рамках проведении ПАП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства 5)

Комментарии: В послеоперационном периоде пациент должен получать терапевтические дозы препаратов согласно инструкции по медицинскому применению, с учетом веса, возраста пациента, функции почек и печени. При выборе схемы антимикробной терапии рекомендовано учитывать тяжесть инфекционного процесса, риск наличия резистентных возбудителей и данные локального микробиологического мониторинга. Всем пациентам с «инфицированной» раной целесообразно выполнять микробиологическое исследование.

В качестве препаратов выбора рекомендовано использовать:

• М1СК Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз

• М Ю Другие бета-лактамные антибактериальные препараты

НОШЕ Комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные

• М1ЕЕ Линкозамиды

• Л) 1 СВ Другие аминогликозиды

• М1МАнтибактериальные препараты производные хинолона

• М1ХА Антибиотики гликопептидной структуры

• М1ХБ Производные имидазола

• М1ХХПрочие антибактериальные препараты.

• Рекомендуется всем пациентам для купирования болевого синдрома назначать наиболее часто используемые группы препаратов - анальгетики (N02) и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А) учётом возможных противопоказаний и возрастных ограничений.

Комментарии: возможно применение лекарственных препаратов для обезболивания при подготовке и/или выполнении любых хирургических вмешательств в области головы и шеи с позиций современной концепции «Ра'т тапауетеп(» в хирургии по принципу «о//-1аЪе1».

• Рекомендуется пациентам при наличии нарушения целостности стенок верхнечелюстного синуса и при оперативных вмешательствах в области носа в послеоперационном периоде рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (Код АТХ: ШЛА) с целью уменьшения отёка слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: назначение препаратов должно осуществляться с учетом наличия возрастных ограничений и противопоказаний к применению.

• Рекомендуется пациентам при наличии показаний проведение противоотечной терапии препаратами из группы Глюкокортикоидов (Код АТХ: Н02АВ).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: назначение препаратов должно осуществляться с учетом наличия возрастных ограничений и противопоказаний к применению.

• Рекомендуется проведение местной терапии препаратами из группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» (О08А) для профилактики инфекционных осложнений

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 2 ).

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста нижней челюсти» проведение диетотерапии, включающей челюстную диету для снижения риска патологического перелома челюсти и снижения риска гнойно-воспалительных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам с диагнозом «киста подъязычной и поднижнечелюстной, околоушной слюнной железы» проведение диетотерапии с исключением приёма слюностимулирующей пищи, с целью снижения риска гнойно­ воспалительных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты челюсти и мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется консультация врача-стоматологахирурга для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Профилактика возникновения одонтогениых кист воспалительной природы заключается в своевременном и качественном лечении временных и постоянных зубов с осложненным кариесом и купировании перикоронитов.

Выявленные данные с одонтогенными кистами должны быть направлены на прием (осмотр, консультацию) врача-стоматолога-хирурга. Однако, врач-стоматологтерапевт не должен забывать, что хирургическое лечение является, как правило, ведущим, но не единственным методом в комплексе лечения кисты. Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта состоит в активном выявлении заболевания, уточнении вовлеченности в процесс постоянных зубов, корни которых проецируются в зоне кисты и прилежат к ней на основе сопоставления рентгенологических и злектроодонтометрических данных. Пломбирование постоянных зубов (пломбирование корневого канала зуба) в зоне радикулярной кисты предшествует хирургическому лечению.

Оптимальным является вариант, когда пломбирование зубов (пломбирование корневого канала зуба) проводится накануне или непосредственно перед операцией. Это помогает избежать возможного после пломбирования обострения процесса, обусловленного избыточным выведением в полость кисты пломбировочного материала, что трудно предотвратить при отсутствии кости в околоверхушечной области на значительном протяжении. Перед операцией осуи{ествляют санацию полости рта. Последние удаляют по ходу операции.

После хирургического лечения зубосодержащих кист прорезывающиеся в этой зоне постоянные зубы могут иметь различные проявления местной гипоплазии, т. е. кисты временных зубов являются фактором риска для порочного созревания тканей постоянных зубов. Поэтому при проведении диспансеризации эти зубы должны быть под наблюдением участкового стоматолога (прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога).

В случае парадентальпых, фолликулярных и первичных кист клинико­ рентгенологический контроль до полного восстановления костных структур после цистэктомии лучше проводить через б месяцев после выполнения операции.

Пациенты с фолликулярными и парад витальными кистами требуют еще и дополнительного наблюдения и лечения у врача-ортодонта.

Наблюдение за пациентом продолжают до полной нормализации клинико­ рентгенологической картины.

• Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи рекомендуется выполнение ультразвукового исследования мягких тканей шеи (одна анатомическая зона) для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты верхней челюсти с распространением в полость носа и (или) верхнечелюстную пазуху рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Всем пациентам при появлении первых симптомов кисты мягких тканей шеи с наличием свищевого хода в области глотки или корня языка рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Организация оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи:

При кистах незначительного размера (менее и 3 зуба)- амбулаторная.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• 1. При кистах незначительного размера (менее и 3 зуба) у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией;

2. При кистах значительного размера (более 3 зубов) и при нагноении;

Показания к выписке пациента из медицинской организации

• 1. Купирование острого воспалительного процесса;
• 2. Отсутствие рисков послеоперационного кровотечения;

Форма оказания медицинской помощи:

При нагноении кист - экстренная.

В остальных случаях - плановая.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	№	Критерии качества	Оценка
			выполнения
	1	Выполнен наружный осмотр лица и шеи, полости рта,	Да/Нет
		поверхностную и глубокую пальпацию регионарных
		лимфоузлов, для уточнения диагноза и определения
		тактики лечения пациента.
	2	Выполнена прицельная внутриротовая контактная	Да/Нет
		рентгенография или панорамная рентгенография нижней
		челюсти, или ортопантомография, или рентгенография
		нижней челюсти в прямой и боковой проекциях.
	3	Выполнена магнитно-резонансная томография мягких	Да/Нет
		тканей, компьютерная томография челюстно-лицевой
		области при недостаточной информативности
		ультразвукового исследования мягких тканей (одна
		анатомическая зона)
	4	Выполнено цитологическое исследование	Да/Нет
		микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии.
	5	Выполнено у зубов, вызвавших развитие корневой кисты,	Да/Нет
		пломбирование корневых каналов, а также проведение
		резекции верхушек корней.
	6	Выполнена в полном объеме операция цистэктомиия.	Да/Нет
	7	Выполнена в полном объеме операция цистостомия.	Да/Нет
8		Выполнено патолого-анатомическое исследование	Да/Нет
		биопсийного (операционного) материала.

% 28 |Нз% 29 / 551 /еУ 1 с 1 епсе/аррепсПх 25 .рс}Г)

51. СН(2 РаесНайю зиг1са1 апйЫойс ргорЬу1ах1з иЫе1тез [Электронный ресурс:

52. 8иг1са1 АпйппсгоЫа1 РгорЬу1ах1з ОиЫеНпез - АррепсНх 10 МахШоРааа1 [Электронный ресурс:

+МахШоРас1а1у3.0оЬезку+атепс1теп12023.рс1Р?МОБ=А.1РЕКЕ8&САСНЕ1Б=К.С)С)Т/УО11 К8РАСЕ-еЬ297еЬа-е39с1-4925-9а95-0196649а6085-о1ЫиЗ]

53. ВгаЫег Б. XV. е! а1. СНшса1 ргасйсе дшйеНпез Рог апйппсгоЫа1 ргорЬу1ах1з т зигдегу //8игд1са1 тРесйопз. - 2013. - Т. 14. - №. 1. — С. 73-156. [Электронный ресурс:

54. ШоШ, Е. ВсапсЫш, 8 . №со1е«1, Ь. Мопасо, 8 . Саггага, Е. Орп, Р. Орп, К. СагптШ, С. Вопа, Б. ОшРРгё, М. 1пзегга, А. ЬапсеНа, Ь. Мие1Н, А. Р1асепйш,0. Рппс1р1, Ы. Тезого, 8 . УепШпш, Е. 81а1апо, А. УШат, А. . оп ЬеЬа1Р оГ йге Реп-Орегайуе РгорЬу1ах1з ш №опа!а1 апс1 РаесНайтс Ае (РОР-№оРес1) 81ис1у Огоир. (2022). АпйпнсгоЫа1 Ргор1гу1ах1з т Ыеопаез апй СЫШгеп Шс1егот Веп1а1, МахШо-Рас1а1 ог Еаг-Мозе-ТЬгоа!

(ЕЫТ) 8 игегу: А КАЫВ/иСЬА Арргорпа1епезз МеЛос! Сопзепзиз 8йн1у. АпйЫойсз, 11(3),382.[Электронный ресурс:

55. МШс Т. КаЫоо, Р. ОеЬаиег, Б. АпйЫоНс ргорЬу1ах1з т ога1 ап(1 шахШоГас1а1 зигдегу: а зуз1ешайс геу1е/у. ВгШзЬ .1оигпа1 оР Ога1 апй МахШоГааа1 8игдегу.-2020.-. (1о1:10.1016/].Ь]отз.2020.09.020 [Электронный ресурс:

56. УПа РМ, 2епа 1.Таскзоп К.8 . АпШпойс РгорЬу1ах1з т С1еап-Соп1агшпа1ес1 Неас! апй Ыеск 8 игегу: А 8 уз1етайс К.еу1е/у апс! Ме{а-апа1уз1з. 01о1агупо1 Неас! №ск 8 игд. 2017 Ос1;157(4):580-588. скн: 10.1177/0194599817712215. [Электронный ресурс:

57. Еапдегшап А, Т1пз1ес1 К, НоЬшапп 8 , Но/уе11 М. АпйЫойс апс! Бигайоп оР Репорегайуе РгорЬу1ах1з РгесНсй 8иг1са1 81Ре 1пРес1юп т Неас1 апс! Иеск 8 игегу. 01о1агупо1 Неас! Ыеск 8 игд. 2016 Лш; 154(6): 1054-63. с!о1: 10.1177/0194599816634303. ЕриЬ 2016 Маг 1. РМЮ: 26932957. [Электронный ресурс:

58. Низзат 2. СигГат С. Мпкагегт С. Оас1с1 К. Ре1егзоп О.М. 2а1сИ 8 .Т.К. РгорЬу1асйс СеРагоНп Воз1п апс! 8иг1са1 81Ре 1пРесНопз: Боез Ше Бозе МаНег т ОЬезе Райеп1з? ОЬез 8 иг. 2019 ,1ап;29(1):159-165. с!о1: 10.1007/з 11695-018-3497-0. [Электронный ресурс:

59. Ьаггапт Ц ВгипеИо М, Раби1а Е, бе Ьа11а Р. РгорЬу1ах1з уЛ1Ь сеРагоИп р1из сИпбатуст т с1еап-соп1атта1еб тахШоРас1а1 зигегу. 5 Ога1 МахШоРас 8 иг. 2004 Мау;62(5):567-70. бон 10.1016/].]от5.2003.12.004. [Электронный ресурс:

60. Овечкин А. М. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации//Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. -2019. -№. 4.-С.9-33.

61. Волчков В. А. Ковалев С. В. Кубынин А. Н. Современные аспекты послеоперационного обезболивания (обзор литературы) //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2018. - Т. 13. - 3.

62. Ое Оеа Клсо, А. Мийош, Е. V УаззШои, Ь. Коегз, 8 . 14. & Кугаз, Р. (2021). Роз1-орегабуе р ат тапаешеп1 т ога1 апс! тахШоРасха! зигегу апс! 1Ье РоптбаПоп оР пе/у е1ес1готс ргезспЫп огбег зе1з. Абуапсез т Ога1 апб МахП1оГааа1 8 игегу, 3, 100119. бон 1 0 .1 0 1 вГ) .аботз.2021.100119

63. Мапа УШтЬоРР, Рег Аше бппVз1, Уа1епа МоззеШ, 81еГап НезсЫ, Оизюа 81пнс, Уезпа Со1оую, Магбп Нб21е, Маггепа 21е1тзка, Ве1еп Ое .Тозё Мапа.Ргансезса ОррНг, 01апа Вибсоую, №П 8. Мойоп. РозЮрегабуе Р ат М апаетеп1т сЬПбгеп: шбапсе Ргот 1Ье Рат СотпнПее оРбге Еигореап 8ос1е1у Рог Раесйа1пс Апаез1Ьезю1оу (Е8РА Ра1п Мапаетеп1 Ьаббег ГпШабуе) Раг1 Н,Апаез1Ьез1а Спйса1 Саге & Рат МесНсте, Уо1ите 43 ,1ззие 6, 2024,

64. Сайт консультант плюс. Решение«Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 N 8 8 (ред. от 19.05.2022) "Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата и общей характеристике лекарственного препарата для медицинского применения" [Электронный ресурс:

65. Сайт ОХЛП и ЛВ [Электронный ресурс:

6 6 . №1з, Н.1.; Агсе Кеса1а1а, С.; Саз1апо, А.; КзЬаз, Э.; Р1огез-РгаПе, ЕРРюасу/ЗаРеу оР 1Ье Цзе оР 0 1 исосогйсо1бз т Ога1 апб МахШоРааа1 8 игегу. Оеп1.1. 2023, 11,239.

67. КепаЮ УаззЩака Раг1а Уаеби, Маппа бе А1те1ба ВагЬоза Ме11о, биНапа 8рес1ап 2аЪойт ба ЗПуепа апб Апа СагоПпа ВопеШ Уа1еп1е. Ебета Мапаетеп1 т Ога1 апб

МахШоРас1а1 8игдегу. 1п Ьоок: Ес1еша - 01адпоз15 ап<3 Тгеа1теп1 [/Уогкшд ТШе]. PD1:1 0.5772/|п{есЬореп.80971 [Электронный ресурс:

6 8 . РеНессЫа, К. Но1тез, С. Ваггаш, О. & ЗеЪазбаш, Р. К. (2016). Апбт1сгоЫа1 ТЬегару апё 8игд1са1 Мападетеп! оР (Могйодешс ШРесйопз. А Техйюок оР Айуапсес! Ога1 апй МахШоРас1а1 Зигдегу Уо1ише 3. ски: 10.5772/63317 [Электронный ресурс:

69. КпзЬпап, V. ЗоЬпзоп, I. V. & НеНпск, I. Р. (1993). Мападетеп! оРшахШоРас1а1 тРесбопз: А геу1е/у оР 50 сазез. Зоита1 оР Ога1 апб МахШоРас1а1 8 игдегу, 51(8), 8 6 8 873. <1о1:10.1016/з0278-2391(10)80105-3 [Электронный ресурс:

70. Асланов Б.И. Зуева Л.Щ Колосовская Е.Н. Любимова А.В. Хорошилов В.Ю. Долгий А.А. Дарьина М.Г. Техова: И.Г Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации - М. 2014. - 42 с.

71. МШс Т, ВаШоо Р, ОеЬаиег Э. АпбЫобс ргорЬу1ах1з 1п ога1 апб шахШоРас1а1 зигдегу: а зузЮтабс геу1е/у. Вг 1 Ога1 МахШоРас 8 игд. 2021 М;59(6):633-642. 6 0 1 : 10.1016/].Ъ)отз.2020.09.020. ЕриЬ 2020 8 ер 23. РМЮ: 34016464.

72. Козибс Э, 111ез1с V, РегкоУ1С Э, Регз1с 2, 8о1шап Ь, Ьир1-Регапс1т 8 , Кпегеу1с Р, 8ок1ег К, Кпе2 еУ1с О. Ргеорегабуе апйзербсз т с1еап/соп1атта1ес1 шахШоРас1а1 апб ога1 зигдегу: ргозресбуе гагкЗопихес! з1ис1у. 1п1 3 Ога1 МахШоРас 8 игд. 2009 РеЬ;38(2):160-5. 6 0 1 : 10.1016/ьцот.2008.11.023. ЕриЬ 2009 Зап 22. РМГО: 19167188.

73. Ни Ь, Уе X, 2епд X, Биап X, Х1и (}, Э тд 2, Ыи Р. ТЬе ЕРРес! оР Ога1 Мисоза1 0131пРесбоп \уШ1 РоуЫопеЛосНпе т Ога1 ап<3 МахШоРас1а1 Зигдегу. 3 СгатоРас 8 игд. 2024 Аид 29;35(8):е730-3. 6 0 1 : 10.1097/8С8.0000000000010499. ЕриЬ аЬеаб оРрппР РМЮ: 39207141; РМСГО:РМС11556843.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений;

2. Несоблюдение пациентом ограничительного режима в раннем

3. Несоблюдение пациентом диетических рекомендаций.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Кулаков А.А. - академик РАН, д.м.н. профессор, президент ООО

«Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

2. Дробышев А. Ю. - д.м.н. профессор вице - президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

3. Яременко А. И. - д.м.н. профессор вице - президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

4. Багненко А.С. - к.м.н. доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

5. Байриков И.М. - чл.-корр. РАН, д.м.н. профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

6 . Бельченко В. А. - д.м.н. профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

7. Брайловская Т.В. - д.м.н. доцент, ответственный секретарь ООО

«Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

8 . Дурново Е. А. - д.м.н. профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

9. Иванов С. Ю. - член-корреспондент РАН, д.м.н. профессор, член

правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

10. Епифанов С. А. - д.м.н. доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

11. Лепилин А. В. - д.м.н. профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

12. Рогинский В. В. - д.м.н. профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

13. Савельев А.Л. - к.м.н. ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет».

14. Столяренко П.Ю. - к.м.н. доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

15. Сысолятин П. Г. - д.м.н. профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

16. Тарасенко С. В. - д.м.н. профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

17. Топольницкий 0 . 3. - д.м.н. профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

18. Кутукова Светлана Игоревна, д.м.н. доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

19. Разумова Александра Ярославовна, к.м.н. доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

• Врач - челюстно-лицевой хирург;

• Врач - стоматолог-хирург;

• Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты

• В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню

достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица	1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для
методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДЦ	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
	методом или систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	рандомизированных клинических исследований, с применением мета­
	анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным
	методом или исследования с референсным методом, не являющимся
	независимым от исследуемого метода или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение
	экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДЦ	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	рандомизированных клинических исследований, с применением мета­
	анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
	когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
	серии случаев, исследования «случай-контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) _ УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно­ правовых документов:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).

• Приказ Минздрава России от 13 октября 2017г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022).

• Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 08.08.2024, с изм. от 26.09.2024) (Собрание законодательства Российской Федерации).

Приложение В. Информация для пациента

Своевременная диагностика, использование современных методов лечения кист челюстей, адекватная послеоперационная реабилитация позволяют достичь оптимальных результатов восстановления анатомической целостности, формы, функции и эстетики органов и тканей челюстно-лицевой области, восстановить трудоспособность, исключить моральные психологические нарушения.

Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга.

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Хирургическое лечение больных с корневыми кистами челюстей является основополагающим, но только комплексная, своевременно и планомерно осуществляемая специализированная помощь пациентам позволяет обеспечить оптимальный анатомический и функциональный эффект лечения и полную реабилитацию.

Приложение Г1 - ГМ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не применяются.