Эмболия амниотической жидкостью

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Эмболия амниотической жидкостью - острое развитие артериальной гипотонии, шока, дыхательной недостаточности, гипоксии и коагулопатии (ДВС-синдрома) с массивным кровотечением, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери, во время беременности, родов и в течение 12 после родов при отсутствии других причин1.

1 .2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время ЭАЖ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости и также определяется как «анафилактоидный синдром беременных». Доказанных факторов риска нет. Однако следующие факторы, по-видимому, связаны с более высоким риском развития ЭАЖ2

• Многоводие.

• Интенсивные схватки во время родов.

• Травма живота.

• Кесарево сечение.

• Индукция/преиндукция родов.

• Дискоординированная родовая деятельность.

• Предлежание плаценты.

• Эклампсия.

• Многоплодная беременность.

• Разрыв матки или шейки матки.

Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) М3 РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10.2017-34 с Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) М3 РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Сахарный диабет.

• Макросомия плода.

• Дистресс плода.

• Антенатальная гибель плода.

• Мужской пол ребенка.

Из перечисленных факторов риска ведущими являются: возраст матери более 35 лет, многоплодная беременность, кесарево сечение, предлежание плаценты. Фармакологические агенты, используемые для индукции/преиндукции родов, также являются одним из ведущих доказанных факторов риска.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний’)

Частота эмболии околоплодными водами вариабельна в разных странах, но признанным уровнем считается примерно 1 случай на 20 ООО родов. Разница в оценке частоты ЭАЖ связана с множеством факторов, например, с методологией проведения исследований (единичные зарегистрированные случаи или данные по заболеваемости населения), неспецифичные диагностические критерии, отсутствие достоверных диагностических тестов и методик и отсутствие единой системы регистрации заболевания. ЭАЖ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно, в США - 7,6%, в Австралии - 8 %, в Англии - 16%, в России (2024) - 8,3% Большинство случаев ЭАЖ (70%) происходит во время родов, 19% - во время кесарева сечения и 11% - после вагинальных родов.

Патогенез ЭАЖ до конца не изучен. Последние данные свидетельствуют о том, что возникновение ЭАЖ не является следствием «простой» механической обструкции ветвей легочной артерии, а является гуморальным ответом, вызывающим анафилаксию или активацию комплемента. Эта теория подтверждается тем фактом, что околоплодные воды содержат вазоактивные и прокоагулянтные продукты, включая фактор активации тромбоцитов, цитокины, брадикинин, тромбоксан, лейкотриены и арахидоновую кислоту, которые вызывают внутрисосудистое свертывание крови. Так же считается, что при попадании околоплодных вод в системную сосудистую сеть матери увеличивается концентрация эндотелина в плазме крови, который действует как бронхоконстриктор, а также легочный и коронарный вазоконстриктор, что может способствовать респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. Возникновение летального исхода при эмболии околоплодными водами достоверно коррелирует со спонтанными вагинальными родами и остановкой сердца. Исход ЭАЖ играет решающую роль в прогнозе для новорожденного в перинатальный период. Фатальная амниотическая эмболия является причиной внутриутробной гибели плода и смерти плода во время родов.

Термины и определения

Эмболия - ешЬоНа (греч. етЬо1е - вбрасывание, вторжение) - патологический процесс, обусловленный переносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа.

Артериальная гипотония - систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление (СрАД) <65 мм рт. ст. или уменьшение >40 мм рт. ст. от исходного уровня.

Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с неспособностью системы кровообращения обеспечить доставку кислорода в соответствии с потребностями тканей

.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) - клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям. ДВС-синдром - приобретённая, вторичная острая патология гемостаза.

• Сопутствует только критическому состоянию.

• Относится к коагу лопатия,м потребления (соаи1ора!Ьу сопзшпрбуе), при которых потребляются компоненты свертывающей и, что самое важное с точки зрения исхода заболевания - противосвертывающей системы крови.

• Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности. Массивная кровопотеря - одномоментная потеря >1500 мл крови (25-30% ОЦК) или >2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

Особенности кодирования по МКБ-10

Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период;

Классификация

В зависимости от ведущего клинического симтомокомплекса при эмболии околоплодными водами выделяют следующие типы патологии (см. Приложение А3.1. Классификация эмболии амниотической жидкостью на основе ведущего клинического симтомокомплекса):

• Тип сердечно-легочного коллапса (классический тип)

• ДВС-тип

Приложение А3.1. Классификация эмболии амниотической жидкостью на основе ведущего клинического симтомокомплекса

		Начальные симптомы	Начальные симптомы	Начальные симптомы	Начальные симптомы	Начальные симптомы	Время	от	Г истология			Первоначальная	Первоначальная
							начала					терапия
							симптома	до
							остановки
							сердца
Тип	сердечно-	•	Внезапная одышка				Очень		• Амниотические			Сердечно-
легочного		•	Тяжелая	гипотензия			короткий (0-		компоненты		в	легочная
коллапса		(включая		остановку			60 мин	в	легочных			реанимация,
(классический		сердца)					типичных		сосудах			включающая
тип)		•	Обморок,		потеря		случаях)					инотропы
		сознания
ДВС-тип		•		Массивное			Несколько		• Амниотические			Объемная
		кровотечение				без	часов		компоненты		в	реанимация	с
		свертывания крови							матке	и/или		добавлением
		•	Атония матки						маточных			тромбоцитов	и
									сосудах			факторов
									•Тромб		в	свертывания
									маточных
									сосудах
									•
									Интестинальный
									отек миометрия

Клиническая картина

Внезапное начало заболевания: либо на фоне полного здоровья, либо после неспецифических продромальных симптомов, таких как беспокойство, возбуждение, онемение, ощущение холода, головокружение, боль в груди, чувство нехватки воздуха, преходящая гипоксия и одышка, могут предшествовать сердечно-сосудистому коллапсу.

В целом, существует большая вариабельность в клинических проявлениях ЭАЖ от классического сердечно-легочного коллапса с коагулопатией до незначительных и субклинических симптомов.

Основными клиническими симптомами являются3*4 Г5,6,43,441:

Неврологический статус: Судороги, нарушение сознания или кома возникают у 15-50% пациентов, головные боли (7%).

Дыхательная система: острая одышка, диспноэ (от 50 до 80%). Цианоз - носогубного треугольника, периферии, слизистых (83%). Отек легких или ОРДС (93%), кашель (7%).

Сердечно-сосудистая система: внезапная гипотензия (от 56 до 100%), транзиторная гипертензия (11%), остановка сердца (от 30 до 87%), боль в грудной клетке (2%). Послеродовые осложнения: атоническое (гипотоническое) кровотечение 23%. Изменения со стороны плода: острая гипоксия плода (100%).

Дифференциальная диагностики ЭАЖ с другими заболеваниями и состояниями.

У рожениц и родильниц с клиническими признаками внезапного сердечно­ сосудистого коллапса или остановкой сердца, судорогами, тяжелым затруднением дыхания или гипоксией, особенно в сочетании с коагулопатией, необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями (см. приложение АЗ.2.):

• эклампсия;

• эмболия (воздушная, жировая, тромбомассами);

• разрыв матки;

• отслойка плаценты;

• массивное послеродовое кровотечение, гиповолемический шок;

• острая сердечная недостаточность (острый коронарный синдром, кардиомиопатия);

• анафилактический шок;

• сепсис, септический шок;

• токсическое действие местного анестетика;

Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) М3 РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10.2017-34 с 4 К.СОО. Ма1егпа1 СоИарзе т Ргепапсу ап6 ТЬе Риегрепит: ОгеепЧор СиМеНпе N 0 . 56.

• высокая спинальная анестезия;

• реакция на трансфузию;

• аспирация желудочного содержимого;

• расслаивающаяся аневризма аорты.

Типичное проявление эмболии амниотической жидкости включает триаду внезапной гипоксии и гипотонии, за которой во многих случаях следует коагулопатия, все это происходит во время и после родоразрешения в интервале до 12 часов. Диагноз эмболии амниотической жидкости является клиническим, основанным на наличии этих элементов и исключении других вероятных причин. Эмболия амниотической жидкости должна быть рассмотрена при дифференциальном диагнозе у любой беременной или непосредственно послеродовой женщины, которая страдает от внезапного сердечно-сосудистого коллапса или остановки сердца, судорог, тяжелой респираторной трудности или гипоксии, особенно если за такими событиями следует коагулопатия, которая не может быть объяснена иначе.

Диагностика

Диагноз ЭАЖ носит клинический характер и является диагнозом исключения. Для диагностики данной нозологии отсутствуют лабораторные тесты, обладающие высокой специфичностью и достоверностью.

ЭАЖ необходимо заподозрить в ситуациях, когда во время беременности, родов, кесарева сечения, или в ближайшем послеродовом периоде (до 12 ч) без установленных других причин развивается следующая комбинация (более одного) основных признаков5:

1. Острая артериальная гипотония (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) или остановка сердца.

5 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) М3 РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10.2017-34 с

2 .Острая гипоксия матери (диспноэ, цианоз или периферическая капиллярная сатурация О2 (8 р Ог) менее 90%) и/или плода.

З.Коагулопатия, ДВС-синдром и массивное кровотечение при отсутствии других причин.

В случае смерти пациентки диагноз верифицируется патологоанатомически. Однако не существует достоверных гистологических признаков ЭАЖ и интерпретация данных аутопсии должна оцениваться в совокупности с клинической картиной.

Жалобы и анамнез

• При наличии возможности у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб, клинико­ лабораторное обследование с целью оценки факторов риска эмболии амниотической жидкостью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: ЭАЖ характеризуется отсутствием специфических жалоб, острым началом заболевания и прогрессирующим течением. Основные жалобы при сохраненном сознании

:

• Слабость

• Г оловокружение

• Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха

• Кашель

• Г оловная боль

• Боль в груди

Физикальное обследование

• Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано провести общий терапевтический

осмотр: оценить состояние кожных покровов, неврологический статус и уровень сознания по шкале комы Глазго (см. приложение ГЗ), измерение частоты дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано провести терапевтическую аускультацию легких [8 ф

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано оценить состояние пациентки с признаками ЭАЖ учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, определение степени насыщения кислородом гемоглобина (8р0 2) .6.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При подозрении на ЭАЖ рекомендовано провести осмотр врачом-акушером-гинекологом, с целью оценки наличия и характера влагалищных выделений, состояния матки (высота дна матки, тонус (гипотония/атония), болезненность).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Данное обследование нужно проводить у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ для определения акушерской тактики, решении вопроса о методе родоразрешения, начале, объеме интенсивной терапии и определения показаний к проведению ИВЛ.

Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано исследование параметров коагулограммы (исследование уровня фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО) и, при наличии возможности, проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ)) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы. Кратность определяется состоянием пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Коагулопатия и ДВС-синдром с массивным кровотечением являются характерной особенностью ЭАЖ. Начало нарушений гемостаза может развиваться в течении 10-30 минут от начала симптомов ЭАЖ или может возникнуть отсрочено (до 12 часов). Раннее выявление коагулопатии и ДВС-синдрома необходимо для своевременного начала целенаправленной заместительной терапии. Критические изменения: концентрация

6 Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.

фибриногена менее 2 г/л, увеличение МНО более, чем в 1,5 раза выше нормы, увеличение АЧТВ более, чем в 1,5-2 раза выше нормы, гипокоагуляция по ТЭГ. Уровень фибриногена может быть использован в качестве предиктора тяжести акушерского кровотечения; для ЭАЖ характерны низкие уровни фибриногена. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет оценить нарушения гемостаза до получения результатов коагулограммы, используется для ранней диагностики коагулопатий, подбора трансфузионной терапии и оценки адекватности проводимой терапии. (см. Приложение Г4. Критерии диагностики ДВС-синдрома)

• Всем пациенткам рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита) при подозрении и развитии клиники ЭАЖ. Кратность определяется состоянием пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Определение уровня гемоглобина, тромбоцитов необходимо для выявления и лечения анемии, тромбоцитопении и определения показаний для трансфузии компонентов крови, что способствует снижению риска негативных перинатальных исходов. Выполняется всем пациенткам. Критические изменения: гемоглобин менее 70 г/л, количество тромбоцитов менее 50 тысяч в мкл.

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано динамическое исследование кислотно-основного состояния и газов крови. Кратность определяется состоянием пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Кислотно-щелочное состояние (КЩС) характеризуется снижением значений РОг и ростом показателей РСО2 с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза. Необходима динамическая оценка показателей КЩС для оценки адекватности проводимой респираторной, инфузионно-трансфузионной терапии. Целевые показатели: рН 7,35-7,45, РСО2 35-45 мм.рт.ст, РО2 80-95 мм.рт.ст.

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, в том числе исследование уровня тропонинов I, Т (при возможности экспресс-исследование), натрийуретического пептида,

уровня/активности изоферментов креатинкиназы (КФК-М), уровня молочной кислоты (лактат) в артериальной крови. Кратность определяется состоянием пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Эти параметры неспецифичны, возможно увеличение уровня кардиоспецифичных ферментов (КФК-М, тропонин Т или I, натрийуретический пептид), косвенно подтверждающих дисфункцию миокарда. Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях нестабильной гемодинамики. Повышение уровня лактата прямо пропорционально нарушению периферического кровообращения. Критические изменения: выше 2 мг/экв/л или ммоль/л. При развитии ЭАЖ отмечается повышенный уровень сывороточной триптазы, тем не менее, нет убедительных данных о диагностической ценности теста ввиду недостаточной специфичности. Повышенный уровень триптазы также связан с анафилаксией и должен быть дифференцирован от ЭАЖ.

• Рекомендовано при наличии центрального венозного катетера у пациенток с подозрением на ЭАЖ проводить определение степени насыщения кислородом гемоглобина в центральной венозной крови (ЗСУСЬ) и вено-артериальной разницы парциального венозного напряжения углекислого газа У-АрСОг. Кратность определяется состоянием пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Данное исследование проводится у всех женщин при наличии ранее установленного центрального венозного катетера с признаками ЭАЖ, требующих проведения ИВЛ и интенсивной терапии. Целевые значения: ЗСУОг выше 70%.

Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС с целью оценки функции сердечно­ сосудистой системы и адекватности проводимой интенсивной терапии или СЛР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Целевые показатели: систолическое АД выше 90 мм рт.ст. среднее АД выше 65 мм рт.ст. Рутинное использование инвазивного мониторинга гемодинамики не показано в связи с высоким риском кровотечения, если только не был ранее установлен артериальный катетер (линия).

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с плетизмографией с целью диагностики степени дыхательных нарушений, оценки проводимой респираторной терапии и эффективности сердечно — легочной реанимации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Целевые значения ЗрОг не менее 94%.

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано трансторакальной эхокардиографии с целью определения уровня легочной гипертензии, диагностики острой правожелудочковой недостаточности, нарушения сократимости миокарда. При оценке следует обратить внимание на показатель ТАР8 Е (ТпсизрЫ Аппи1аг Р1асе 8 уз1оНс Ехсигзюп (норма > 1,7 см)), ФВ правого желудочка (норма > 35%).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 4).

Комментарии: Метод не обладает высокой специфичностью, но позволяет количественно и качественно оценить перегрузку или дисфункцию правого желудочка, оценить эффективность проводимой СЛР. ' Выполнение исследования не должно затягивать начало интенсивной терапии и СЛР. Чрезпищеводная эхокардиография требует больше времени для подготовки и выполнения, наличия оборудования и практических навыков у персонала. В данном контексте трансторакальная эхокардиография обладает преимуществом.

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано выполнение электрокардиографии с целью выявления признаков перегрузки правых отделов сердца, исключения иной кардиальной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее часто отмечаются ЭКГпризнаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца Р во II, III и АУР отведениях, депрессия сегмента 8 Т и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях).

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано выполнение рентгенографии легких для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, динамического контроля.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —5)

Комментарии: Изменения на рентгенограмме неспецифичны, характеризуются увеличением правых отделов сердца, картиной интерстициального сливного отека, с уплотнением рисунка в форме «бабочки» в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

• Рекомендуется мониторинг состояния плода (кардиотокография плода (КТГ), аускультация ЧСС плода) с целью ранней диагностики гипоксии.

Комментарии: Данное исследование проводится у всех женщин с признаками ЭАЖ. В ответ на материнскую гипоксию развивается брадикардия плода. Критическое снижение ЧСС плода ниже 110 ударов в мин. ЧСС плода менее 60 ударов в минуту в течение 3-5 минут указывает на терминальное состояние плода.

Иные диагностические исследования

Оиенка дефицита объема циркулирующей крови (см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г.)

Приложение А3.2. Дифференциальный диагноз амниотической эмболии

ПриложениеАЗ.З.Средства профилактики и коррекции коагуляционных	ПриложениеАЗ.З.Средства профилактики и коррекции коагуляционных
нарушений при кровотечении (см. Клинические рекомендации «Послеродовое
** кровотечение», 2021 г. **
Препарат	Доза
Эритроциты	3-4 дозы
СЗП	12-30 мл/кг массы тела
Фактор свертывания крови VIII**
Г113,1141	1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса	1 доза на 10 кг массы тела
Т ромбоконцентрат	1-2 дозы
	15 мг/кг внутривенно с последующей
Транексамовая кислота**	постоянной инфузией до остановки
	кровотечения
Эптаког альфа	90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется
(активированный)*	через 3 часа
	Вводят из расчета: одна международная единица
	(МЕ) активности фактора свертывания является
	эквивалентом количества в одном мл
	нормальной плазмы человека. Разовую дозу и
Факторы свертывания И, VII, IX иXв	частоту введения устанавливают
комбинации (Протромбиновый	индивидуально, с учетом исходных показателей
комплекс)*	системы свертывания, локализации и
	выраженности кровотечения, клинического
	состояния пациента. При отсутствии эффекта в
	течение 20 минут ввести повторно в той же дозе.
	Ориентировочная доза 20 МЕ/кг.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано обеспечение адекватного венозного доступа путем установки не менее двух периферических внутривенных катетеров размером менее 16 О, если он не был осуществлен ранее.

Комментарии: В случаях с затруднением установки внутривенного катетера следует воспользоваться УЗИ-навигацией. Если центральный венозный катетер не был установлен ранее, рутинно экстренно катетеризировать центральную вену нежелательно: это требует наличия практических навыков у персонала, дополнительного времени и повышает риск осложнений. Рекомендованные (наиболее безопасные и обеспечивающие эффективную фармакокинетику препаратов) пути введения лекарственных препаратов при сердечно­ легочной реанимации: внутривенный или внутрикостный. После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 2 0 мл кристаллоидного раствора (В05ВВ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и поднять на 10-20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный при наличии устройств для внутрикостного доступа и практических навыков. При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену.

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендована катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером для контроля диуреза всем женщинам с признаками ЭАЖ, если он не был установлен заранее.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Целевые показатели диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч.

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проведение интенсивной терапии комплексно и в зависимости от преобладающих клинических проявлений: коррекция артериальной гипотонии, при остановке сердечной деятельности -немедленное начало СЛР, респираторная терапия - ИВЛ, коррекция массивной кровопотери и коагулопатического кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Своевременное начало комплексной интенсивной терапии с участием мультидисциплинарной команды (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-акушергинеколог, врач-неонатолог, врач-трансфузиолог) повышает шансы на благоприятный исход у матери и плода. После диагностики ЭАЖ в течение 10 мин вызывается врачанестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены), проводится исследование общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита), параметров коагулограммы (исследование уровня фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО), уровня молочной кислоты, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, неинвазивный мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, ЗрОг, температура тела) оценка диуреза. В случае внезапной остановки кровообращения у беременной женщины, зафиксированной на основании следующих признаков: отсутствия сознания и спонтанного дыхания выполнять базовые реанимационные мероприятия с учетом особенностей у беременных. (см. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021).7,8,9

• При наличии прогрессирующей дыхательной недостаточности у пациенток с признаками ЭАЖ рекомендована респираторная поддержка от низкопоточной оксигенации до инвазивной ИВЛ в соответствии с данными общеклинического статуса, газового состава артериальной крови.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: При интубации трахеи использовать эндотрахеальные трубки размером 7,08,5. При необходимости использовать протокол трудных дыхательный путей в акушерстве. Показаниями для экстренной ИВЛ являются: остановка сердца; апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту); гипоксическое угнетение сознания; избыточная работа дыхания; истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц; прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов; прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза; отек легких; прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии; РаОг менее 60 мм рт.ст. (менее 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин), 8 аОг менее 90%, РаССЬ более 55 мм рт.ст. ЖЭЛ менее 15 мл/кг. Режимы и параметры ИВЛ подбираются индивидуально, исходя из протективности и допустимых показателей газообмена и вентиляции. При проведении ИВЛ следует контролировать уровень СО2 в конце выдоха (капнометрия). Нет необходимости в дотации кислорода или проведении респираторной терапии с показателями 8 рС>2 94-98%% при дыхании атмосферным воздухом.

• Рекомендовано всем пациенткам с ЭАЖ при остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока немедленное проведение СЛР, а при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнить родоразрешение.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Не откладывать начало дефибрилляции. Использовать адгезивные электроды, не проводить мониторинг плода в течение всех реанимационных мероприятий.

7 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740)

8 Еигореап Кезизскабоп СоипсП ОшбеНпез Гог Яезизскабоп 2015 // Кезизскабоп. 2015. Уо1. 95. Р. 148-201.

9 ЯСОО. Ма1ета1 СоНарзе т Ргепапсу апб 1Ье Риегрепит: Сгееп-Юр СиИеНпе N 0 . 56.

Продолжать СЛР и введение препаратов как до, так и во время и после извлечения плода. Следует избегать гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, поскольку они повышают легочное сосудистое сопротивление и приводят к дальнейшей сердечной недостаточности. При проведении базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий у беременной женщины учитывать возможную или верифицированную причину остановки кровообращения (кровопотеря, ТЭЛА, анафилаксия и т.д.) и оценить возможность её устранения для повышения эффективности реанимационных мероприятий. При внезапной остановке кровообращения у беременной женщины в сроке более 20 недель устранять механизм аорто-кавальной компрессии смещением беременной матки максимально влево в положении пациентки на спине для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу и увеличения сердечного выброса и начинать базовые реанимационные мероприятия со смешением матки влево, при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнить родоразрешение. Беременная матка ухудшает венозный возврат из-за аортокавальной компрессии и, таким образом, уменьшает функциональное состояние сердца приблизительно на 60%. Родоразрешение уменьшает потребление кислорода, улучшает венозный возврат и функциональное состояние сердца, облегчает непрямой массаж сердца и улучшает вентиляцию. Это также допускает внутренний непрямой массаж сердца через диафрагму. Рекомендуется базовые реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения у всех беременных женщин проводить в следующей последовательности: убедиться в собственной безопасности, позвать на помощь и начать мероприятия сердечно-легочной реанимации в положении пациентки на спине: непрямой массаж сердца с частотой 100-120 в мин, на глубину 5-6 см, соотношение компрессии грудной клетки: искусственное дыхание 30:210. Базовые и расширенные реанимационные мероприятия у беременной женщины проводятся в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации и международными руководствами11.

10 Еигореап Кезизскайоп СоипсП (ЕКС) ОшскПпез 2021 11 Еигореап Кезизскайоп СоипсП (ЕКС) ОиИеНпез 2021

• После родоразрешения при внезапной остановке кровообращения всем пациенткам 12 13 рекомендованы расширенные реанимационные мероприятия в течение 30 мин ’ . (См. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств -3). Комментарии: Реанимационные мероприятия выполняются в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации Российской Федерации и Европейского совета по реанимации (ЕК.С)14. При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же режимы дефибрилляции, как и вне беременности15. При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же лекарственные препараты и венозный доступ, как и вне беременности 16.

• Рекомендовано всем пациенткам с ЭАЖ проводить восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (В05ВВ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), а при неэффективности - синтетическими и/или природными коллоидами (альбумин человека- В05АА - Препараты плазмы крови и плазмозамещающие)11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: При проведении инфузионно-трансфузионной терапии избегать избыточного введения жидкости, иначе это усугубит правожелудочковую недостаточность и отек легких.

• Рекомендовано всем пациенткам при массивной кровопотере, артериальной гипотонии и геморрагическом шоке проводить инфузионную терапию в объеме 30-40 мл/кг с

12 Еигореап Кезизскайоп СоипсП (ЕКС) ОиЫеНпез 2021

13 Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека. Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

14 Еигореап Кезизскабоп СоипсП (ЕЯС) СиМеИпез 2021

15 КСОО. Ма1егпа1 СоПарзе т Ргепапсу ап<1 гЬе Риегрепит: ОгеепЧор СиЫеНпе N 0 . 56.

16 Еигореап Яезизскайоп СоипсП (ЕКС) ОиЫеПпез 2021

№Нопа1 С1пнса1 Син1е1те Сеп(ге (11 К). 1п1гауепоиз Р1шс1 ТЬегару: 1п1гауепоиз Р1шс1 ТЬегару т Аёикз т Но$рка1. Ьопбоп: Коуа! Со11ее оГРЬуз 1 С 1 апз

максимальной скоростью, а при её неэффективности необходимо подключить вазопрессоры (С01СА: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропные препараты (С01СХ: Другие кардиотонические средства). Проводить мероприятия интенсивной терапии в соответствие с клиническими рекомендациями «Послеродовое кровотечение» 2025 г.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий: При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт.ст. среднее АД более 65 мм рт.ст.) от введения 30 мл/кг подогретых плазмозаменителей (В05АА - Препараты плазмы крови и плазмозамещающие) с максимальной скоростью, при декомпенсированном геморрагическом шоке, низком сердечном индексе и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ, необходимо начать введение вазопрессоров (С01СА: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропных препаратов (С01СХ: Другие кардиотонические средства). Целевые значения гемодинамических показателей: систолическое АД более 90 мм рт.ст. среднее АД более 65 мм рт.ст. сердечный индекс более 2,0 л/мин.м2. (Дозировки вазоактивных препаратов (СОЮА: Адренергические и дофаминергические средства, С01СХ: Другие кардиотонические средства) в соответствии с инструкцией к препаратам).

• Рекомендовано пациенткам с ЭАЖ и восстановленной сердечной деятельностью, при диагностированной легочной гипертензии и недостаточности функции правого желудочка применение препаратов, снижающих давление в системе легочных артерий и нормализующих функцию правого желудочка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий: См. Клинические рекомендации «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия», 2024 г.

• Всем пациенткам с геморрагическим шоком и клинической картиной ЭАЖ рекомендовано раннее начало активного согревания

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий: Используются: тепловые пушки, одеяла, введение только подогретых инфузионных растворов и компонентов крови.

Рекомендовано всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ и коагулопатией в качестве компонента консервативного гемостаза применение антифибринолитиков (В02АА аминокислоты) и факторов свертывания крови (В02ВЭ факторы свертывания крови).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Препараты следует использовать при наличий показаний и результатов коагуляционных тестов. Дозы антифибринолитиков (транексамовая кислота) согласно инструкции к препарату: внутривенно 15мг/кг (в среднем 1000 мг) в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов. Лечение коагулопатии см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г (Приложение АЗ.З.).

Хирургическое лечение

Основная цель — остановка кровотечения хирургическими и консервативными методами. При стабильной гемодинамике и отсутствии коагулопатии (ДВС-синдрома) может быть реализован принцип поэтапного хирургического гемостаза - от консервативных методов к хирургическим, при этом следует помнить, что неэффективность любого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для перехода к следующему этапу.

Рекомендовано минимизировать время между постановкой диагноза кровотечения и достижением хирургического и консервативного гемостаза при массивной кровопотере у всех женщин с подозрением на ЭАЖ или -развившейся клинической картиной ЭАЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)18. При кровопотере с признаками коагулопатии (ДВС-синдрома) и клиникой шока максимально быстро показана лапаротомия для проведения хирургического гемостаза. Не следует рассматривать гистерэктомию, как единственный и первичный элемент

18 Приказ Минздрава России . N 1170н " «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" от 28 октября 2020 г хиРУРгического гемостаза. Следует проводить поэтапный хирургический гемостаз, основываясь на клинической картине заболевания, уровене кровопотери, возможностях медицинского учреждения, опыте и навыках персонала. (См. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021г.)

• Рекомендовано при остановке сердца у беременной в сроке > 23 недель с эмболией амниотической жидкостью ротация матки влево и немедленное родоразрешение19.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств —5).

Комментарии: В случаях нестабильности материнской гемодинамики акушерская тактика будет зависеть от срока беременности, наличия дистресса плода, состояния матери и наличия анестезиологической поддержки. Родоразрешение и смещение матки влево уменьшают аортокавальную компрессию и оптимизирует проведение СЛР (См. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2021 г.). При отсутствии технической возможности выполнить родоразрешение на месте пациентка максимально быстро транспортируется в операционную (место, где есть условия для выполнения операции), не прекращая реанимационных мероприятий.

• Всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ после оперативного или влагалищного родоразрешения, осуществлять профилактику и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами (О02А: Утеротонизирующие препараты).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: профилактика и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами осуществляется согласно клиническим рекомендациям («Послеродовые кровотечения», 2021г.). Дозировка утеротонических средств проводится согласно инструкциям к препаратам.

19 Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.

• У пациенток с ЭАЖ при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, нуждающихся в анестезиологическом обеспечении, рекомендовано проведение общей анестезии с ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Комментарий: При проведении общей анестезии использовать -препараты кетамин**, фентанил**, в дозировках согласно инструкции к препаратам. Показания для продленной ИВЛ после окончания операции: нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (АД сист. меньше 90 мм рт.ст. необходимость введения вазопрессоров - СОЮ А: Адренергические и дофаминергические средства) вследствие недостаточного восполнения ОЦК, продолжающееся кровотечение, уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии, сатурация смешанной венозной крови менее 70%, сохраняющаяся коагулопатия (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке20.

Иное лечение

• Рекомендовано при массивной кровопотере использовать компоненты крови и факторы свертывания крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий: Лечение геморрагического шока, коагулопатического кровотечения у пациенток с ЭАЖ проводится согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения)21*22. (см. клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г.)

20 Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения под редакцией А.В.Куликова, Е.М. Шифмана, 2019 г.

21 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"

22 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1134н "Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов"

• При наличии в медицинской организации методики вено-артериальной ЭКМО рекомендовано рассмотреть —возможность ее проведения у пациенток с ЭАЖ, при длительной СЛР или рефрактерной правожелудочковой недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5 )

Комментарии: Процедура ЭКМО, особенно при проведении реанимационных мероприятий сопряжена с риском повреждения сосудов и требует тщательного определения показаний и противопоказаний, наличия специалистов, необходимости постоянного присутствия, поэтому решение о применении данной методики принимается в каждом случае индивидуально, с учетом всех факторов и рисков, если это единственная мера обеспечить адекватный газообмен и поддержание кровообращения и это позволяют возможности медучреждения.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Неприменимо.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Неприменимо.

Организация оказания медицинской помощи

При подозрении на ЭАЖ показано оказание медицинской помощи в реанимационном отделении стационара по месту возникновения данного осложнения. О возникновении данного осложнения необходимо оповестить акушерский дистанционный консультативныый Центр (АДКЦ) и Федеральный Перинатальный Центр. В дальнейшем при отсутствии противопоказаний для транспортировки, необходимо перенаправить пациентку в акушерский стационар 3 уровня или многопрофильный стационар.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка (да/нет)	выполнения
1.	Выполнена пульсоксиметрия, измерение АД, ЧСС	Да/нет
2.	Выполненыисследование коагулограмма (ориентировочное исследования	Да/нет
	системы гемостаза) (фибриноген ПТИ, АЧТВ, МНО) и/или
	тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия
	(РОТЭМ)
3.	Выполнена оценка неврологического статуса и уровня	Да/нет
	сознания по шкале Глазго.
4.	Выполнено назначение инфузионно-трансфузионной	Да/нет
	терапии кристаллоидами (В05ВВ: Растворы, влияющие на
	водно-электролитный баланс), при неэффективности -
	коллоидами (альбумин человека- В05АА - Препараты плазмы
	крови и плазмозамещающие), вазопрессоров (С01СА:
	Адренергические и дофаминергические средства) и
	инотропов (С01СХ: Другие кардиотонические средства) с
	целью коррекции артериальной гипотонии/шока
5.	При регистрации остановки сердечной деятельности начата	Да/нет
	середечно-легочная реанимация, при сроке беременности 20
	недель и более со смешением матки влево, при отсутствии
	эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в
	течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель
	выполнено родоразрешение
6.	Выполнена респираторная поддержка - ИВЛ при наличии	Да/нет
	прогрессирующей дыхательной недостаточности
7.	Выполнено динамическое исследование кислотно-основного	Да/нет
	состояния и газов крови
8.	Выполнено' обеспечение адекватного венозного доступа	Да/нет
	путем установки минимум двух периферических
	внутривенных катетеров размером от 16 О или ранее
	установленным ЦВК (с дополнительным венозным
	доступом)
9.	Выполнена регистрация электрокардиограммы	Да/нет
10.	Выполнена эхокардиография	Да/нет
11.	Выполнено введение антифибринолитиков (В02АА	Да/нет
	аминокислоты), компонентов крови (АТХ: В05АХ - другие
	препараты крови), рекомбинантные факторы или
	концентраты факторов свертывания (АТХ: В02ВЭ - Факторы
	свертывания крови) для лечения коагулопатий

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Учитывая разнообразие клинических проявлений и степени тяжести ЭАЖ, частота летальных исходов также значительно различается.

Несмотря на значительный прогресс в области интенсивной терапии, частота долгосрочных осложнений ЭАЖ среди пациенток, перенесших ЭАЖ, остается стабильно высокой. У 61% женщин отмечались персистирующие неврологические нарушения. Однако только у 6% наблюдали поражения тканей головного мозга, частота нарушений мозгового кровообращения составила 20%. Гистерэктомия выполнена у 25% выживших женщин и более чем у 50% проведена гемотрансфузия. При проведении интенсивной терапии у пациенток с ЭАЖ, осуществлять профилактику полиорганной недостаточности, септических и неврологических осложнений путем соблюдения требований соответствующих протоколов и алгоритмов.

Опубликовано несколько клинических случаев беременностей у пациенток после ЭАЖ, в которых не отмечено рецидива ЭАЖ в последующую беременность. Несмотря на малочисленность выборки, во всех наблюдениях отмечено, что риск повторного развития ЭАЖ крайне невысок, т.к. это осложнение развивается в результате воздействия антигенов в конкретную беременность, тогда как следующая может протекать в отсутствие этих агентов.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н. профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.

2. Баринов Сергей Владимирович - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует.

3. Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н. профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России,главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург).Конфликт интересов отсутствует.

4. Белов Александр Викторович - к.м.н. доцент кафедры анестезиологии и реаниматлологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

5. Белокриницкан Татьяна Евгеньевна - д.м.н. профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеровгинекологов, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, депутат Законодательного Собрания Забайкальского края, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.

6. Гороховский Вадим Семенович — к.м.н. доцент, заведующий кафедрой анестезиологииреаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО

«Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов, председатель Общественной организации врачей анестезиологовреаниматологов Хабаровского края (г. Хабаровск). Конфликт интересов отсутствует.

7. Долгополова Елена Леонидовна - аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

8. Дробинская Алла Николаевна - к.м.н. доцент зеркальной кафедры анестезиологии и реаниматологии Зельмана В.Л. Института медицины и психологии ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ) Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения Министерства здравоохранения Новосибирской области, Заслуженный врач РФ, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Новосибирск). Конфликт интересов отсутствует.

9. Кецкало Михаил Валерьевич - к.м.н. заместитель директора - директор НМИЦ по анестезиологии и реаниматологии (для беременных) заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Президиума Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России, Президент ООО «РОСЭКМО». Конфликт интересов отсутствует.

10. Климов Владимир Анатольевич - к.м.н. главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России, руководитель службы организации медицинской помощи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

11. Куликов Александр Вениаминович - д.м.н. профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, вице-президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, член правления ФАР, председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

12. Маршалов Дмитрий Васильевич - д.м.н. доцент, ведущий научный сотрудник НМИЦ по анестезиологии и реаниматологии (для беременных), Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.

Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации; доцент кафедры скорой неотложной . анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ; член комитета ФАР по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве, член комитета ФАР по клинической трансфузиологии и гемостазиологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

13. Проценко Денис Николаевич - д.м.н. доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главный врач ГБУЗ «ГКБ № 40» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный анестезиологреаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

14. Пылаева Наталья Юрьевна — д.м.н. врач анестезиолог-реаниматолог, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО Медицинской академии им. С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского», член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Симферополь). Конфликт интересов отсутствует.

15. Распопии Юрий Святославович — заведующий отделением анестезиологии-реанимации КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, член Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов (г. Красноярск). Конфликт интересов отсутствует.

16. Рогачевский Олег Владимирович - д.м.н. заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения и детоксикации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

17. Силаев Борислав Владимирович - к.мед.н. заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

18. Федорова Татьяна Анатольевна - д.м.н. заведующая отделом трансфузиологии и гемокоррекции ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.

19. Филиппов Олег Семенович - д.м.н. профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико­ стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи анестезиологи-реаниматологи.

2. Врачи акушеры-гинекологи.

Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица З.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка

А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

Неприменимо.

Приложение Г1-ГШ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических