Атопический дерматит

Определение

Атопический дерматит - мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

- Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови;

• Определение суммарных антител классов МиG (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови;

• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-

1 в крови;

• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ -

2 в крови. Общий (клинический) анализ мочи для контроля функции почек. Для контроля безопасности терапии через 4 месяца лечения циклоспорином и далее каждые 3 месяца следует выполнять:

• Анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функции почек, состояния печени, обмена веществ (исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови).

• Общий (клинический) анализ мочи для контроля функции почек.

Базовый скрининг перед началом терапии аброцитинибом или барицитинибом** или упадацитинибом Перед началом терапии аброцитинибом или барицитинибом** или упадацитинибом пациентам с атопическим дерматитом следует провести базовый скрининг и в дальнейшем проводить мониторирование ряда показателей с целью своевременного выявления возможного развития нежелательных явлений терапии.

Необходимо осторожное применение аброцитиниба, упадацитиниба и барицитиниба у пациентов в возрасте 65 лет и старше, длительно куривших в настоящее время или в прошлом пациентов, пациентов с атеросклеротическими сердечно­ сосудистыми заболеваниями или другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с факторами риска злокачественных новообразований, а также у пациентов с известными факторами риска венозной тромбоэмболии, кроме перечисленных выше. Необходимо наблюдение за пациентами на предмет развития признаков или симптомов инфекции и регулярное обследование кожи пациентов с повышенным риском развития рака кожи.

Перед началом терапии аброцитинибом, барицитинибом или упадацитинибом** следует получить результаты следующих исследований:**

• Общий (клинический) анализ крови развернутый для контроля возможного развития нарушений со стороны крови и лимфатической системы (нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения). Не следует начинать терапию аброцитинибом, упадацитинибом или барицитинибом у пациентов с абсолютным количеством лимфоцитов менее 500 клеток/мм3 и/или абсолютным количеством нейтрофилов менее 1000 клеток/мм3. Не следует также начинать терапию упадацитинибом или барицитинибом** при уровне общего гемоглобина в крови ниже 8 г/дл.**

• Анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки состояния печени и обмена липидов (определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня фосфолипидов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови).

- Общий (клинический) анализ мочи для контроля функции почек. - Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови;

• Определение суммарных антител классов МиG (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови;

• Консультация врача-инфекциониста при выявлении у пациента гепатита В или С для уточнения возможности проведения терапии препаратами аброцитиниб, барицитиниб или упадацитиниб

- Консультация врача-фтизиатра. В процессе терапии аброцитинибом или барицитинибом или упадацитинибом через 4 недели от начала терапии и далее каждые 3 месяца следует выполнить следующие исследования для контроля возможного развития нежелательных явлений терапии:

• Общий (клинический) анализ крови развернутый. Следует прекратить терапию аброцитинибом, упадацитинибом или барицитинибом, если число нейтрофилов менее 1x109 клеток/л и/или число лимфоцитов менее 0,5x109 клеток/л. Следует прекратить терапию упадацитинибом или барицитинибом при снижении уровня общего гемоглобина в крови ниже 8 г/дл. Лечение можно возобновить, когда число нейтрофилов и/или лимфоцитов и/или уровень общего гемоглобина в крови будут выше этих значений. - Анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки состояния печени и обмена липидов (определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня фосфолипидов в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови). При подозрении на лекарственное поражение печени по результатам определения активности аспартатаминотрансферазы в крови, определения активности аланинаминотрансферазы в крови в крови лечение барицитинибом или упадацитинибом** следует прекратить. В процессе терапии аброцитинибом или барицитинибом** или упадацитинибом необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью выявления признаков и симптомов туберкулеза, включая пациентов с отрицательным результатом теста на наличие латентной формы туберкулеза до начала терапии.

Термины и определения

Атопический дерматит - мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

Этиология и патогенез

К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний.

С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает 2-ответ, когда происходит стимуляция 2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую - происходит переключение с Th2- на ТЫ-иммунный ответ. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФН-у, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1). Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE. ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-rara иммунного ответа при атопическом дерматите .

Доказана роль аллергии к пищевым аллергенам, к клещам домашней пыли, пыльце растений, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, а также IgEаутореактивности в механизмах развития заболевания.

Эпидемиология

Атопический дерматит - одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20% до 40% в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Распространенность атопического дерматита среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения - 2-8%. Согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2022 году распространенность атопического дерматита составила 384,7 случаев на 100 000 всего населения (0,38%), а заболеваемость (диагноз установлен впервые в жизни) 157,1 случаев на 100 000 всего населения. При этом распространенность АтД среди детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2022 году составила 1436,3 случая на 100 000 детского населения (1,4%), заболеваемость 654,3 случая на 100 000 детского населения, а в возрасте от 15 до 17 лет распространенность АтД - 1052,1 случай на 100 000 соответствующего населения (1,05%), заболеваемость - 347,8 случаев на 100 000 соответствующего населения. Заболеваемость атопическим дерматитом среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в Российской Федерации составила 1047 случаев на 100 000 соответствующего населения, распространенность - 329 случаев на 100 000 соответствующего населения.

Атопический дерматит может быть ассоциирован с респираторной аллергией - с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Риск развития респираторной аллергии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, по разным данным, составляет 30-80%; 60% пациентов с атопическим дерматитом имеют латентную склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30-40% пациентов заболевают бронхиальной астмой. По данным систематического обзора у 29,5% детей с атопическим дерматитом в возрасте 6 лет или старше диагностирована бронхиальная астма. Поллиноз был выявлен у 48,4% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с 24,4% человек, не страдающих атопическим дерматитом, бронхиальная астма была диагностирована у 24,1% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с 8,9% человек, не страдающих атопическим дерматитом.

Риск развития аллергической реакции и бронхиальной астмы существенно выше у детей с пищевой аллергией и атопическим дерматитом.

Согласно концепции «атопического марша», у пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией может произойти последовательное развитие других атопических заболеваний - аллергического ринита и бронхиальной астмы на протяжении жизни. Взаимосвязь между этими заболеваниями тогда зависит от степени тяжести атопического дерматита: у 20% детей со среднетяжелым течением и у 60% с тяжелым течением могут присоединяться симптомы бронхиальной астмы и аллергического ринита. Предполагается, что существует группа пациентов с атопическим дерматитом, у которых бронхиальная обструкция развивается также рано, как и поражение кожи, или даже предшествует ему, в связи с чем в данном случае нельзя говорить о развитии бронхиальной астмы как итога «атопического марша».

Особенности кодирования по МКБ-10

L20 Атопический дерматит L20.0 Почесуха Бенье

L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: сгибательная, детская (острая) (хроническая), эндогенная (аллергическая); нейродерматит: атопический

(локализованный), (диффузный) L20.9 Атопический дерматит неуточненный

Классификация

Общепринятой клинической классификации не существует.

Классификация глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии

Международное название	Концентрация
глюкокортикоидов, применяемых в
дерматологии
Кортикостероиды с низкой активностью (группа I)
**Гидрокортизон ***	0,5%, 1%
Г идрокортизон	0,1%,0,5%, 1%
Кортикостероиды с умеренной активностью (группа II)
Алклометазон	0,05%
**Преднизолон	0,5%
Флуоцинолона ацетонид	0,025%
Триамцинолон	0,025%
Кортикостероиды с высокой активностью (группа III)
**Бетаметазон	0,05%, 0,1%
Метилпреднизолона ацепонат	0,1%
**Мометазон	0,1%
Триамцинолон	0,1%
Флутиказон	0,005%, 0,05%
Кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV)
Клобетазол	0,05%

Базовый скрининг перед началом терапии циклоспорином

Перед началом терапии циклоспорином необходимо провести базовый скрининг, а также на фоне лечения необходимо мониторировать ряд параметров с целью своевременного выявления возможного развития нежелательных явлений терапии.

При лечении циклоспорином требуется регулярный контроль артериального давления. При повышении давления должна быть применена соответствующая антигипертензивная терапия.

Перед началом лечения циклоспорином следует получить результаты следующих исследований:

• Общий (клинический) анализ крови развернутый для контроля возможного развития нарушений со стороны крови и лимфатической системы (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);

• Анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функции почек, состояния печени, обмена веществ (исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови).

Клиническая картина

В большинстве случаев атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте (до 2 лет). Для заболевания характерны возрастные особенности клинических проявлений и хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями и ремиссиями, которые могут продолжаться на протяжении нескольких лет. В анамнезе у пациента могут быть другие атопические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма). Характерен семейный анамнез аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит). Для заболевания характерна сезонность обострений с ухудшением состояния в холодное время года и улучшением летом. Обострение процесса может развиться также под влиянием ряда провоцирующих факторов (аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.). При повышенном потоотделении может увеличиться интенсивность зуда.

Клинические проявления атопического дерматита отличаются в разные возрастные периоды. Основные различия заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний.

Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2-3 месяцев жизни ребёнка. В этот период преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Отмечаются симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части головы, экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм обычно красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, а также в области запястий и шеи. Обострения заболевания в значительной степени связаны с алиментарными факторами. Младенческий период атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением (у 60% пациентов) или переходит в следующий период (детский).

Детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Характерно наличие зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже - на коже лица. Дермографизм становится розовым, белым или смешанным. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко - ангулярный хейлит.

Подростковый и взрослый период атопического дерматита характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у большинства пациентов кожа очищается от высыпаний, пораженными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы.

Возможны гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей), хейлит, экзема сосков, складки на передней поверхности шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денни -Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже - приступообразный. Нередко у подростков и взрослых преобладает лихеноидная форма заболевания, которая характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов, крупными, сливающимися очагами лихенизации кожи и упорным стойким зудом. Относительно редко наблюдается пруригинозная форма заболевания, для которой характерны высыпания в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей.

Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия).

Клинико-морфологические формы атопического дерматита:

• Экссудативная Эритематозно-сквамозная Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией Лихеноидная Пруригинозная

При лабораторном обследовании пациентов с атопическим дерматитом могут быть выявлены эозинофилия периферической крови, повышение содержания общего и аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.

Стадия обострения или выраженных клинических проявлений характеризуется наличием эритемы, папул, микровезикул, мокнутия, множественных экскориаций, корок, шелушения; зуда разной степени интенсивности.

Стадии ремиссии: при неполной ремиссии отмечается значительное уменьшение симптомов заболевания с сохранением инфильтрации, лихенификации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения;

полная ремиссия характеризуется отсутствием всех клинических симптомов

При ограниченно-локализованном процессе площадь поражения не превышает 10% кожного покрова. При распространенном процессе площадь поражения составляет от 10% до 50% кожного покрова. При диффузном процессе площадь поражения составляет более 50% кожного покрова.

Лёгкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно - локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1-2 раз в год), продолжительностью рецидива до 1 месяца преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии составляет 8-10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений - 3-4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2-3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.

При тяжёлом течении заболевания кожный процесс носит распространённый или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений - 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1-1,5 месяца). Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушению сна.

Течение атопического дерматита часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность, свойственная пациентам с атопическим дерматитом, отражает нарушение противоинфекционной защиты, обусловленное нарушением синтеза антимикробных пептидов и эпидермального барьера.

1. Наиболее частое инфекционное осложнение атопического дерматита - присоединение вторичной бактериальной инфекции. Оно протекает в виде стрептои/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения атопического дерматита. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного, реже стрептококкового импетиго, иногда - фурункулов.

2. Разнообразная микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение атопического дерматита, приводит к более продолжительным обострениям, отсутствию улучшения или к ухудшению состояния. Заболевание приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину атопического дерматита: появляются очаги с четкими фестончатыми, несколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды (хейлит), отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий. 3. Пациенты с атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией (чаще вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, вирусом контагиозного моллюска). Герпетическая суперинфекция может привести к редкому, но тяжелому осложнению - герпетической экземе Капоши. Заболевание характеризуется распространенными пузырьковыми высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры, быстрым присоединением пиококковой инфекции. Возможно поражение центральной нервной системы, глаз, развитие сепсиса. 4. Доброкачественная лимфоаденопатия, как правило, связана с обострениями атопического дерматита и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях. Величина узлов может варьировать, они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Доброкачественная лимфоаденопатия проходит самостоятельно при улучшении состояния, либо на фоне проводимого лечения. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активности заболевания, выраженное увеличение лимфатических узлов требует проведения диагностической биопсии для исключения лимфопролиферативного заболевания.

5. Осложнения атопического дерматита со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих кератоконъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В тяжелых случаях хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион и вызывать постоянное слезотечение. Возможно формирование кератоконуса. Также возможно развитие ранней катаракты, как правило, связанное с частым использованием глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии, в периорбитальной зоне.

Возможно развитие неврологических и психиатрических отклонений - нарушения сна, вследствие интенсивного кожного зуда, социальная дезадаптация, обусловленная внешними дефектами, способствуют повышению тревожности, развитию депрессии и иных психиатрических и неврологических нарушений, в том числе - суицидальных мыслей.

Диагностика

• Рекомендуется для диагностики атопического дерматита пациентам всех возрастных групп использовать диагностические критерии J.M. Hanifin и G. Rajka.

Комментарии: Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо сочетание трёх основных и не менее трёх дополнительных критериев.

Выделяют основные и дополнительные диагностические критерии J.M. Hanifin и G. Rajka:

• Основные диагностические критерии (3 или более):

• кожный зуд; типичная морфология и локализация поражения кожи: у детей первых лет жизни - покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста и взрослых лиц - лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей;

• хроническое рецидивирующее течение; наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников. Дополнительные диагностические критерии (3 или более):

• сухость кожи (ксероз); гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв или фолликулярный гиперкератоз; повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;

• начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет); склонность к кожным инфекциям (S. aureus, H. simplex); локализация кожного процесса на кистях и стопах; экзема сосков;

• хейлит; рецидивирующие конъюнктивиты; симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века); кератоконус; передняя субкапсулярная катаракта; гиперпигментация кожи периорбитальной области; бледность/эритема лица;

• себорейная экзема; складки на передней поверхности шеи;

• зуд при повышенном потоотделении; обострение процесса и усиление зуда под влиянием провоцирующих факторов (шерстяная одежда, мыло, аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.); перифолликулярная акцентуация; непереносимость пищи; сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом); белый дермографизм.

Дифференциальный диагноз атопического дерматита проводят с Т-клеточной лимфомой кожи, хронической экземой, аллергическим и ирритантным контактным дерматитом, себорейным дерматитом, нуммулярной экземой, чесоткой, псориазом, ихтиозом, питириазом красным волосяным отрубевидным, дерматофитией, иммунодефицитными состояниями (Х-сцепленный синдром Вискотта - Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е) и др.

У детей атопический дерматит следует дифференцировать со всеми вышеперечисленными заболеваниями, а также с пеленочным дерматитом.

Жалобы и анамнез

Зуд является постоянным симптомом заболевания во всех возрастных периодах. Зуд относится к основному диагностическому критерию атопического дерматита по J.M. Hanifin и G. Rajka.

• Рекомендуется оценивать характер течения заболевания, сроки начала заболевания, наличие атопических заболеваний как у пациента, так и его родственников, сезонность обострений, факторы, провоцирующие обострения дерматита, а также обращать внимание на склонность пациента к развитию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Оценивается соответствие данных анамнеза основным и дополнительным диагностическим критериям атопического дерматита по J.M. Hanifin и G. Rajka.

Физикальное обследование

Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента. Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии аброцитинибом, барицитинибом, упадацитинибом**, циклоспорином** (Приложение Г3).

Комментарии: Контроль показателей общего (клинического) анализа крови необходим во время терапии циклоспорином, так как циклоспорин может вызвать развитие нежелательных явлений - лейкопении, анемии, тромбоцитопении и другими иммунодепрессантами или селективными иммунодепрессантами. Во время лечения аброцитинибом, барицитинибом, упадацитинибом возможно развитие анемии, лимфопении, тромбоцитопении.

• Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии аброцитинибом, барицитинибом, упадацитинибом**, циклоспорином** (Приложение Г3). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

Иные диагностические исследования

Комментарии: В случае диагностики атопического дерматита у взрослых пациентов проводится дифференциальная диагностика с Т-клеточными лимфомами кожи или другими дерматозами. При атопическом дерматите наблюдается различной степени выраженности акантоз с удлинением эпидермальных выростов и их разветвлением. Могут обнаруживаться участки паракератоза, экзоцитоз. В дерме обнаруживается периваскулярный или сливающийся лимфогистиоцитарный инфильтрат; при хроническом течении инфильтрация незначительная, преобладает фиброз.

Рекомендуется проведение аллергологического обследования пациентам с атопическим дерматитом с семейным и/или личным анамнезом аллергических заболеваний - пищевой аллергии, аллергического ринита, бронхиальной астмы, а также с указанием на обострение заболевания при контакте с аллергенами. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: Объем обследования определяет врач-аллерголог-иммунолог. Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра и врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожного тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля.

Рекомендуется пациентам с атопическим дерматитом при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования, исследование уровня аллерген-специфических IgE антител к пыльцевым, бытовым, эпидермальным, грибковым и пищевым аллергенам.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Определение уровня аллерген-специфических IgE антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания или наличии иных противопоказаний). На достоверность результата влияет используемая тест-система, которая может иметь невысокую чувствительность и специфичность, что в свою очередь отражается как в ложноположительном, так и в ложноотрицательном результате. Компонентная (молекулярная) диагностика используется для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул вместо экстрактов аллергенов. Этот метод может быть использован при расхождении данных анамнеза, результатов накожных исследований реакций на аллергены и результатов определения специфических IgE антител к экстрактам аллергенов, а также при наличии указаний на пищевую анафилаксию, перекрестную пищевую аллергию ипри неэффективности АСИТ.

• Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита определять общую оценку заболевания исследователем IGA (Приложение Г1).

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Пациентам с атопическим дерматитом может проводиться наружная, системная терапия, а также лечение с помощью лучевого (ультрафиолетового) воздействия. Всем пациентам с атопическим дерматитом показано использование увлажняющих и смягчающих средства (эмолентов). При любой - легкой, средней и тяжелой степени тяжести поражения кожи при атопическом дерматите - проводится наружная лекарственная терапия. Для наружной лекарственной терапии при атопическом дерматите используются глюкокортикоиды, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (пимекролимус, который показан при атопическом дерматите легкой и средней тяжести, и такролимус, показанный при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите) и другие дерматологические препараты (пиритион цинк). Для наружного лечения детей предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: глюкокортикоиды, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (такролимус и пимекролимус). Многокомпонентные наружные лекарственные препараты - кортикостероиды в комбинации с антибиотиками или кортикостероиды в комбинации с другими средствами - показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных препаратов может способствовать развитию у детей дополнительной сенсибилизации к компонентам топического лекарственного средства.

Системная терапия и лечение с помощью лучевого (ультрафиолетового) воздействия назначаются при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести. Для системной терапии пациентов с атопическим дерматитом могут быть использованы препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (аброцитиниб и дупилумаб), и селективные иммунодепрессанты (барицитиниб и упадацитиниб). Лечение с помощью лучевого (ультрафиолетового) воздействия подразумевает проведение ультрафиолетового облучения кожи различными методами.

Для уменьшения интенсивности зуда пациентам с атопическим дерматитом назначаются антигистаминные средства системного действия. Детям предпочтительно применение пероральных лекарственных форм, при отсутствии противопоказаний, для минимизации болезненных медицинских процедур. Следует избегать рутинного применения антигистаминных средств системного действия при атопическом дерматите у детей. Недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность применения препаратов данной группы для купирования зуда при атопическом дерматите. Однако они могут быть использованы, если на фоне терапии глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, и/или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, противозудный эффект не является достаточным. При необходимости использования антигистаминных средств системного действия в детском возрасте следует отдавать предпочтение препаратам II поколения вследствие лучшего их профиля безопасности по сравнению с препаратами I поколения.

• Рекомендуется всем пациентам с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести: увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно с целью поддержания водно-липидного баланса, барьерных функций кожи, удлинения периода ремиссии.

Комментарии: Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий.

Пациентам с атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3-4 раз в сутки) как самостоятельно так и сразу после водных процедур. Эффективным методом восстановления кожного барьера у пациентов с атопическим дерматитом является применение эмолентов, замещающих дефицит филаггрина.

Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, времени года, климата. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, а летом следует применять кремы и гели с высоким содержанием воды. Лосьоны отличаются более высоким содержанием воды, которая может испаряться, поэтому их не следует применять у пациентов с выраженным ксерозом.

Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка - до 250 граммов в неделю).

• Пациентам с атопическим дерматитом легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется наружная терапия: глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, и/или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При легком течении атопического дерматита предпочтительно применение кортикостероидов с низкой активностью (группа I) и умеренной активностью (группа II), применяемых в дерматологии, а при среднетяжелом и тяжелом течении атопического дерматита целесообразно применение кортикостероидов с высокой активностью (группа III) и кортикостероидов с очень высокой активностью (класс IV), в минимальных эффективных дозах (Приложение Г3). Для быстрого лечения обострения атопического дерматита возможно использование средств для наружной терапии и эмолентов с применением влажных повязок. Сначала на пораженные участки кожи наносят наружные средства (глюкокортикоиды и/или эмоленты), затем накладывают влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, а затем сухую наружную повязку. Следует соблюдать осторожность при использовании кортикостероидов с умеренной активностью (группа II) и высокой активностью (группа III) с применением влажных повязок, в связи с риском угнетения функции надпочечников. Эффективность наружной терапии оценивают через 2 недели после начала использования нового наружного средства.

с

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. Применять кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV), не следует детям с атопическим дерматитом. Клобетазол рекомендуется для кратковременного применения, не следует применять его под окклюзионные повязки. При необходимости возможно проведение кратких повторных курсов. На лице чаще, чем на других участках тела, могут появляться атрофические изменения кожи в результате длительного применения кортикостериодов. При назначении крема и мази клобетазола детям не следует использовать препарат более 5 дней или наносить его под окклюзионную повязку. или бетаметазон 0,05% мазь для наружного применения 2 раза в сутки наносить на пораженный участок кожи тонким слоем, слегка втирая, в течение 2-4 недель. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности

• Рекомендуются пациентам с атопическим дерматитом препараты для лечения

Комментарии: Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии. Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.

Применение 0,1% мази такролимус противопоказано детям до 16 лет. Противопоказанием к назначению 0,03% мази такролимус является детский возраст до 2 лет.

Во время применения такролимуса следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ультрафиолетового облучения кожи УФлучами B или А, ПУВА-терапии. В течение 2 ч. на участках кожи, на которые наносилась мазь такролимус, нельзя использовать смягчающие средства.

• Рекомендуются другие дерматологические препараты пациентам с атопическим дерматитом детского возраста для наружной терапии:

• пиритион цинк 0,2% крем для наружного применения наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки детям с 1 года, возможно применение под окклюзионную повязку;

пиритион цинк 0,2% аэрозоль детям с 1 года в случаях выраженного мокнутия распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки.

Комментарии: Курс лечения по данной схеме при атопическом дерматите - 3-4 недели.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4)

• Рекомендуется в случае наличия у пациентов выраженной инфильтрации в очагах поражения:

нафталанская нефть линимент 10% наносят тонким слоем, не втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

• Рекомендуются антигистаминные средства системного действия пациентам с атопическим дерматитом для уменьшения интенсивности зуда:

клемастин 1 мг, перорально взрослым и детям старше 12 лет - по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером в течение 7-10 дней. В случаях, трудно поддающихся лечению, суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); детям в возрасте 6-12 лет - по -1 таблетке перед завтраком и на ночь.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет.

Пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести может быть назначено ультрафиолетовое облучение кожи. Перед назначением фототерапии пациентам с атопическим дерматитом для выявления противопоказаний следует провести комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, консультацию врача-терапевта или врачапедиатра, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин). По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.

• Рекомендуется ультрафиолетовое облучение кожи пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести:

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия УФВ-311 терапия, с длиной волны 311 нм взрослым пациентам с атопическим дерматитом.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности

• Рекомендуются препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, или селективные иммунодепрессанты пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести для системной терапии:

аброцитиниб таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг или 200 мг 1 раз в сутки перорально взрослым и детям в возрасте от 12 лет.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Аброцитиниб следует принимать примерно в одно и то же время каждый день вне зависимости от приема пищи. Препарат можно применять в сочетании с препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, для местного применения или в качестве монотерапии. У взрослых и подростков (12-18 лет) с атопическим дерматитом средней или тяжелой степени тяжести аброцитиниб в дозе 100 мг и 200 мг 1 раз в сутки в виде монотерапии или в сочетании с фоновой местной лекарственной терапией продемонстрировал быстрое снижение степени выраженности объективных признаков атопического дерматита и зуда. Доля пациентов, достигших ответа IgA на 12 и/или 16 неделе терапии, среди пациентов, принимавших аброцитиниб в дозах 100 мг или 200 мг 1 раз в сутки, была значительно выше, чем в группе плацебо. Уменьшение интенсивности зуда на 4 балла и более по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов отмечалось значительно чаще у пациентов, получавших терапию аброцитинибом 100 мг и 200 мг 1 раз в сутки по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо, причем различия стали значительными уже через 2 недели терапии и сохранялись на 12-ой неделе лечения. Если после 24 недель лечения достаточная терапевтическая эффективность лечения аброцитинибом не достигнута, следует рассмотреть возможность его отмены. Во время лечения аброцитинибом необходим контроль безопасности терапии в связи с возможным развитием лимфопении, тромбоцитопении, повышения уровня холестерина в крови. Лечение аброцитинибом может быть приостановлено, если общий (клинический) анализ крови покажет снижение числа лимфоцитов или тромбоцитов в крови. Аброцитиниб противопоказан в детском возрасте до 12 лет.

Комментарии: Дупилумаб может применяться в монотерапии или одновременно с дерматологическими препаратами. Инъекцию препарата может делать себе либо сам пациент, либо лицо, ухаживающее за ним. Необходимо до начала применения дупилумаба обучить пациентов и/или ухаживающих за ними лиц подготовке и проведению инъекции препарата, согласно указаниям в инструкции по медицинскому применению. Дупилумаб также может применяться у пациентов с сочетанием среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита с тяжелой бронхиальной астмой.

Эффективность дупилумаба в лечении пациентов с атопическим дерматитом подтверждена результатами клинических исследований. Тяжесть атопического дерматита, оценивавшаяся по индексу EASI (Eczema Area and Severity Index), на фоне терапии дупилумабом в режиме 1 инъекция каждые 2 недели на 16-ой неделе уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 44-51% пациентов, не получавших наружную терапию. В случае, если терапия дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели сопровождалась наружной терапией глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, то эффективность лечения была еще на 10-20% выше, чем монотерапия дупилумабом, и на 16-ой неделе лечения тяжесть атопического дерматита по EASI уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 69% пациентов с атопическим дерматитом, получавших лечение дупилумабом и глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии. Уменьшение зуда у пациентов отмечалось уже на 2-ой неделе терапии, и на 16-ой неделе терапии отмечено уменьшение зуда в среднем на 53,9%. К 52-ой неделе терапии эффект сохранялся, и уменьшение тяжести атопического дерматита на 75% и более по сравнению с исходным уровнем (EASI75) отмечено у 65% пациентов с атопическим дерматитом, получавших дупилумаб** 1 инъекцию каждые 2 недели и наружную терапию глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии.

Комментарии: При необходимости прием кортикостероидов системного действия можно продолжить еще в течение 2-3 дней 1 раз в день после завтрака: метилпреднизолон 2 мг или преднизолон 2,5 мг. Кортикостероиды системного действия у детей с атопическим дерматитом не рекомендованы для рутинного применения, но могут использоваться для купирования тяжелых обострений атопического дерматита короткими курсами в дозе не выше 0,5 мг/кг в сутки преднизолон или метилпреднизолон 0,5 мг/кг/сут. в течение 1-2 недель, не более 1 мес. Риск побочных эффектов ограничивает применение препаратов этой группы у детей. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, на данный момент отсутствуют или не проводились, несмотря на его длительное применение в клинической практике. Четких рекомендаций по мониторированию состояния пациентов, получающих кортикостероиды системного действия, в настоящее время нет, необходимые осмотры и/или исследования и меры по коррекции назначаются в индивидуальном порядке в зависимости от длительности курса и клинических проявлений (например, атрофия кожи, увеличение массы тела, нарушение сна, изменения настроения, гипергликемия, пептические язвы/гастриты, остеопороз, повышенная восприимчивость к инфекциям и т.д.). Возможно рассмотреть проведение исследования уровня глюкозы в крови и оценку супрессии надпочечников (по решению врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога) при высокодозовой и/или длительной терапии.

Атопический дерматит часто осложняется развитием бактериальных инфекционных поражений кожи, требующих проведения антибактериальной терапии. При локализованных формах вторичной инфекции достаточно бывает наружной терапии антибиотиками и противомикробными средствами, применяемыми в дерматологии, и/или кортикостероидами в комбинации с антибиотиками или кортикостероидами в комбинации с другими средствами и/или антисептиками и дезинфицирующими средствами или другими лечебными средствами.

При распространенном бактериальном поражении кожи, развившемся у пациентов с атопическим дерматитом, необходимо использование антибактериальных препаратов системного действия. До назначения антибактериальных препаратов системного действия следует провести микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и с целью идентификации возбудителя и микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам. До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами системного действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь, S. aureus. С высокой эффективностью применяются комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды, у взрослых лиц - фторхинолоны. Продолжительность терапии антибактериальными препаратами системного действия обычно составляет 7-10 дней.

• Рекомендуются антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии, пациентам с атопическим дерматитом, осложеннным вторичной инфекцией, для наружной терапии:

фузидовая кислота, 2% крем для наружного применения или 2% мазь для наружного применения наносить на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Ограничений по возрасту для применения 2% крема и 2% мази фузидовой кислоты нет. или

бацитрацин + неомицин порошок для наружного применения 2-4 раза в сутки, мазь для наружного применения 250 МЕ/г + 5000 МЕ/мг наружно наносить на инфицированные очаги поражения 2-3 раза в сутки в течение 7дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

Комментарии: Противопоказанием для назначения аэрозоля гидрокортизон + окситетрациклин является детский возраст до 18 лет. Противопоказанием для назначения мази гидрокортизон + окситетрациклин является детский возраст до 2 лет.

• Рекомендуются антибактериальные препараты системного действия пациентам с атопическим дерматитом для лечения рецидивирующей или распространенной бактериальной инфекции:

амоксициллин +клавулановая кислота взрослым и детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг + 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки или 875 мг + 125 мг - по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5-14 дней или таблетки диспергируемые взрослым и детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) - по 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5-14 дней, детям от 2 до 12 лет или с массой тела менее 40 кг - по 125/31,25 мг или по 250/62,5 мг в дозах.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

Комментарии: Кальция глюконат доступен в форме раствора для внутривенного и внутримышечного введения и в форме таблеток. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения кальция глюконат 100 мг/мл взрослым вводят внутримышечно или внутривенно по 5-10 мл раствора 100 мг/мл ежедневно, через день или через 2 дня в зависимости от состояния пациента. Детям вводить внутримышечно раствор для внутривенного и внутримышечного введения кальция глюконат 100 мг/мл противопоказано. Детям препарат вводят только внутривенно: детям в возрасте до 6 месяцев - 0,1-1 мл, 7-12 месяцев - 1-1,5 мл каждые 2-3 дня; старше 1 года вводят, в зависимости от возраста, от 2 до 5 мл раствора 100 мг/мл каждые 2-3 дня.

• Рекомендуются другие лечебные средства пациентам с атопическим

Комментарии: Натрия тиосульфат вводят внутривенно медленно. Взрослым вводят в разовой дозе 5-10 мл раствора, детям из расчета 1-2 мл на 10 кг массы тела в течение 5 дней. В детском возрасте препарат следует применять с осторожностью. Применение препарата возможно в комплексной терапии обострения заболевания в сочетании с наружной терапией. При введении в организм оказывает дезинтоксикационное действие ;натрия тиосульфат обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

Иное лечение

Рекомендуется пациентам с наличием сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли и пыльцевым аллергенам, контакт с которыми вызывает обострение атопического дерматита и респираторные проявления (аллергический ринит, бронхиальная астма), - аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) препаратами группы «Аллергены» с целью выработки толерантности Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

Лечение бактериальных поражений кожи у детей «Журнал практика педиатра», май-июнь 2010, с.40-43, Корсунская, О.Б. Тамразова, И.Л. Соркина, З.А. Невозинская, ЦТП ФХФ РАН, ГКБ № 14 https://medi.ru/info/11566/

326. Корсунская И. М. и др. Опыт применения цетиризина в терапии аллергодерматозов у детей //Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6. - №. 2. - С. 136-138. 327. Мазитова Л. П. Современные подходы к лечению аллергических заболеваний кожи у детей //Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - №. 2. - С. 122-124. 328. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей /под общ. ред. А.А.Кубановой, В.И. Кисиной; М.: Литтера, 2005; 882. 329. Пенкина Н. И. Анализ эффективности антиоксидантной терапии при обострении атопического дерматита у детей //Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - Т. 5. - №. 18-2. - С. 36-37.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Пациентам с атопическим дерматитом в период ремиссии возможно проведение комплексного санаторно-курортного лечения, эффективность которого обусловлена суммацией лечебных эффектов климатотерапии, бальнеотерапии и пелоидотерапии. Возможно направление пациентов на бальнеологические, грязевые или климатические курорты. Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелечения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис и др.), беременность, кровотечения и предрасположенность к ним, злокачественные новообразования, фибромиома матки, мастопатии, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердечных сокращений и проводимости миокарда.

• Рекомендуются ванны минеральные лечебные пациентам с атопическим дерматитом в период ремиссии в целях медицинской реабилитации. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств

- 2)

• Рекомендуются ванны радоновые лечебные пациентам с атопическим дерматитом в период ремиссии в целях медицинской реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств

• Рекомендуется воздействие климатом пациентам с атопическим дерматитом в период ремиссии в целях медицинской реабилитации.

Комментарии: Воздействие климатом способствует улучшению состояния кожи и повышению качества жизни пациентов с атопическим дерматитом. Показано направление пациентов на курорты с морским умеренно-влажным или сильно-влажным климатом, а также с климатом среднегорья.

• Рекомендуется рассмотреть применение ванн лекарственных лечебных (липидовосполняющих ванн) пациентам с атопичским дерматитом в качестве дополнительного лечения с целью поддержания водно-липидного баланса, барьерных функций кожи и удлинения периода ремиссии

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств

Комментарии: Пациентам с атопическим дерматитом с целью снижения влияния стресса на частоту обострений кожного процесса полезно проведение групповой психотерапии, обучение техникам релаксации и модификации поведения. Психологические вмешательства, в том числе аутогенная тренировка, или поведенческая терапия, техники релаксации, медитация могут оказывать положительное влияние на течение атопического дерматита .

• Рекомендуется рассмотреть пациентам с атопическим дерматитом в оздоровительно-профилактических, а также лечебно-реабилитационных целях физиолечение с использованием природных факторов в санаторно-курортных условиях.

Комментарии: Пациентам с атопическим дерматитом рекомендуется климатотерапия, талассотерапия (комплексное лечение морским климатом и купанием) с целью снижения воздействия аэроаллергенов, поллютантов на организм, а также с целью стимулирующего воздействия природных климатических факторов, приводящих к нормализации и улучшению барьерных свойств кожи, кровоснабжения, потоотделения, сна, снижение зуда, улучшению течения других атопических заболеваний. Традиционно применяются гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды (в т.ч. термальные) в виде лечебных ванн (ванны минеральные лечебные), лечение климатом.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентам со средне-тяжелым и тяжелым атопическим дерматитом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Первичная профилактика атопического дерматита направлена на предупреждение возникновения и воздействия факторов риска развития заболевания и включает в себя комплекс гипоаллергенных мероприятий:

• Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита беременным женщинам с пищевой аллергией элиминация аллергенного продукта из рациона.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита всем детям на протяжении первых 4-6 месяцев жизни грудное вскармливание.

• Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита введение прикормов с 4-го по 6-ой месяц жизни ребенка вне зависимости от наследственной отягощенности.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

• Рекомендуется беременным, детям и взрослым в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита с целью контроля за факторами внешней среды уменьшение воздействия загрязняющих веществ окружающей среды (поллютантов, аллергенов).

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется элиминация или удаление причинно -значимых аллергенов. При установленной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам рекомендованы элиминационные мероприятия с целью уменьшения выраженности симптомов атопического дерматита, снижения фармакологической нагрузки и профилактики обострении. При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллергенспецифических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Вторичная профилактика атопического дерматита - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.

• Рекомендуется в качестве мероприятий вторичной профилактики атопического дерматита обучение пациентов с атопическим дерматитом и/или членов их семьи [284­ 288].

• Рекомендуется в качестве мероприятий вторичной профилактики атопического дерматита профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности

Комментарии: Данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и последующего развития АтД или его обострений; АтД не является противопоказанием к проведению профилактических прививок. Вакцинация показана пациентам с АтД с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения вакциноуправляемых инфекций, в том числе затрагивающих кожные покровы (например, ветряной оспы). Вакцинацию осуществляют в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок», Методическими указаниями МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок».

Пациенты, получающие лечение иммунодепрессантами, должны быть проконсультированы врачом перед вакцинацией живыми вакцинами; иммунизацию ослабленными живыми вакцинами желательно провести за 4 недели до инициации терапии иммунодепрессантами. В случаях подтвержденной аллергии на белок куриного яйца перед вакцинацией может быть проведена консультация врача-аллергологаиммунолога. Вакцинация не проводится в период обострения заболевания.

- Применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), при условии подписанного информированного добровольного согласия одним из родителей или иным законным представителем согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 30.12.2021 № 482-ФЗ).

• Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (с изменениями на 09.06.2023).

Организация оказания медицинской помощи

• В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачитерапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже, кожного зуда, симптомов или признаков атопического дерматита направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля или кабинет врача аллерголога-иммунолога для оказания ему первичной специализированной медико - санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля и/или врача аллерголога-иммунолога при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.

• При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами и/или врачами-аллергологамииммунологами в стационарных условиях.

• Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре: недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях, у пациентов с ограниченными высыпаниями;

• 2) Показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях: отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях; тяжелое течение атопического дерматита, требующее системной терапии или фототерапии;

• присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях; развитие вирусной инфекции (герпетической экземы Капоши). 3. Показания к выписке пациента из медицинской организации: частичный или полный регресс высыпаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Palmer C.N. Irvine A.D. Terron-Kwiatkowski A. et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat. Genet. 2006; 38 (4): 441-446. doi: 10.1038/ng1767 2. McGirt L.Y. Beck L.A. Innate immune defects in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (1): 202-208. doi: 10.1016/j.jaci.2006.04.033 3. Bao L. Zhang H. Chan L.S. The involvement of the JAK-STAT signaling pathway in chronic inflammatory skin disease atopic dermatitis. JAKSTAT. 2013; 2(3): e24137. doi: 10.4161/jkst.24137 4. Gandhi N.A. Pirozzi G. Graham N.M. Commonality of the IL-4/IL-13 pathway in atopic diseases. Expert Rev Clin Immunol. 2017; 13 (5): 425-437. doi: 10.1080/1744666X.2017.1298443 5. Werfel T. Allam J.P. Biedermann T. et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138: 336­ 349. doi: 10.1016/j.jaci.2016.06.010 6. Wollenberg A. Barbarot S. Bieber T. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (5): 657-682. doi: 10.1111/jdv.14891 7. Кубанов А.А. Богданова Е.В. Результаты деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «дерматовенерология», в 2019­ 2021 гг. в Российской Федерации. Вестник дерматологии и венерологии. 2022; 98 (5): 18-33. 8. Schneider L. Hanifin J. Boguniewicz M. et al. Study of the atopic march: development of atopic comorbidities. Pediatr Dermatol. 2016; 33 (4): 388-398. doi: 10.1111/pde. 12867 9. Bieber T. Atopic dermatitis 2.0: from the clinical phenotype to the molecular taxonomy and stratified medicine. Allergy. 2012; 67 (12); 1475-1482. doi: 10.1111/all. 12049

10. van der Hulst A.E. Klip H. Brand P.L. Risk of developing asthma in young children with atopic eczema: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2007; 120 (3): 565-569. doi: 10.1016/j.jaci.2007.05.042

11. Eckert L. Gupta S. Amand C. et al. The burden of atopic dermatitis in US adults: Health care resource utilization data from the 2013 National Health and Wellness Survey. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (1): 54-61. doi: 10.1016/j.jaad.2017.08.002 12. Illi S. von Mutius E. Lau S. et al. The pattern of atopic sensitization is associated with the development of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5): 709-714. doi: 10.1067/mai.2001.118786 13. Aw M. Penn J. Gauvreau G.M. et al. Atopic March: Collegium Internationale Allergologicum Update 2020. Int Arch Allergy Immunol. 2020; 181 (1): 1-10. doi: 10.1159/000502958 14. Spergel J.M. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. Immunol Allergy Clin N Am. 2010; 30 (3): 269-280. doi: 10.1016/j.iac.2010.06.003 15. Hill D.A. Spergel J.M. The atopic march: Critical evidence and clinical relevance. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018; 120 (2): 131-137. doi: 10.1016/j.anai.2017.10.037 16. Williams H. Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (1): 209-213. doi: 10.1016/j.jaci.2006.04.043 17. Illi S. von Mutius E. Lau S. et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113 (5): 925-931. doi: 10.1016/j.jaci.2004.01.778 18. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский согласительный национальный документ по атопическому дерматиту. Под ред. P.M. Хаитова, А.А. Кубановой. М.: Фармакус Принт, 2002. 192 с. 19. Hanifin J.M. Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1980; 92 (Suppl): 44-47. 20. Eichenfield L.F. Tom W.L. Chamlin S.L. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (2): 338-351. doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010 21. Ryan C. Amor K.T. Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part II.J Am Acad Dermatol. 2010; 63 (6): 949-972. doi: 10.1016/j.jaad.2010.02.062

24. Wollenberg A, Christen-Zach S, Taieb A, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2020 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34 (12): 2717-2744. doi:10.1111/jdv.16892 25. Wollenberg A. Kinberger M. Arents B. et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I - systemic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022; 36 (9): 1409-1431. doi: 10.1111/jdv.18345 26. Eichenfield L.F. Tom W.L. Chamlin S.L. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment o f atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (2): 338-351. doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010 27. Sampson H. A. Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74 (1): 26-33. doi: 10.1016/0091-6749(84)90083-6 28. Arbes S.J. Jr, Gergen P.J. Elliott L. Zeldin D.C. Prevalences of positive skin test responses to 10 common allergens in the US population: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116 (2): 377383. doi: 10.1016/j.jaci.2005.05.017 29. Roehr C.C. Reibel S. Ziegert M. et al. Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107 (3): 548-553. doi: 10.1067/mai.2001.112849 30. Darsow U. Laifaoui J. Kerschenlohr K. et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy. 2004; 59 (12): 1318-1325. doi: 10.1111/j. 13989995.2004.00556.x 31. Cartledge N. Chan S. Atopic dermatitis and food allergy: A paediatric approach. Curr Pediatr Rev. 2018; 14 (3): 171-179. doi: 10.2174/1573396314666180613083616 32. Аллергология и иммунология: национальное руководство / Под ред. Хаитова Р.М. Ильиной Н.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 656 с. 33. Matricardi P.M. Kleine-Tebbe J. Hoffmann H.J. et al. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May; 27 Suppl 23: 1-250. doi: 10.1111/pai. 12563 34. Futamura M. Leshem Y.A. Thomas K.S. et al. A systematic review of Investigator Global Assessment (IGA) in atopic dermatitis (AD) trials: Many options, no standards. J Am Acad Dermatol. 2016; 74 (2): 288-294. doi: 10.1016/j.jaad.2015.09.062

• Oranje A.P. Stalder J.F. Taieb A.et al. Scoring of atopic dermatitis by SCORAD using a training atlas by investigators from different disciplines. ETAC Study Group. Early

• Treatment of the Atopic Child. Pediatr Allergy Immunol. 1997; 8 (1): 28-34. doi: 10.1111/j. 1399-3038.1997.tb00139.x

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Кубанов Алексей Алексеевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, президент ООО «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», г. Москва. Конфликт интересов отсутствует. 2. Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки России, президент Союза педиатров России, г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: врачи-дерматовенерологи, врачи-аллергологи-иммунологи, врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты. 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических	исследований	с
	применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования	и систематические
	обзоры исследований любого дизайна, за исключением	рандомизированных
	клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая	или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое	или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы	по
	интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое	или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы	по
	интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества	(все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

1. Учитывая, что атопический дерматит является хроническим заболеванием, для предотвращения рецидивов необходимо проведение регулярной базисной терапии увлажняющими и смягчающими наружными средствами. 2. Во избежание развития побочных эффектов следует избегать самостоятельного бесконтрольного применения кортикостероидов для дерматологического применения. 3. Учитывая, что атопический дерматит является хроническим заболеванием, для предотвращения рецидивов необходим регулярный уход за кожей: 4. Ежедневные водные процедуры с использованием средств лечебной косметики, не содержащих мыла - гели и масла для душа; 5. Ежедневное применение эмолентов после принятия водных процедур на влажную кожу минимум 2 раза в сутки; 6. Регулярно стричь ногти; 7. Соблюдать рекомендации врача по использованию лечебных средств для

Приложение Г1-Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г1. Общая оценка заболевания исследователем IGA

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.eczemacouncil.org/research/investigator-global-assessment-scale/

Тип (подчеркнуть):

• индекс вопросник другое (уточнить): -

Баллы	Категория	Описание*
		Проявления атопического дерматита полностью исчезли, за
0	Чистая кожа	исключением остаточных очагов депигментации (поствоспалительная гиперпигментация и/или
		гипопигментация).
		Проявления атопического дерматита в целом не полностью
		исчезли, а оставшиеся очаги представляют собой светло­
1	Практически	розовые (за исключением поствоспалительной гиперпигментации) и/или едва заметные при пальпации
	чистая кожа	твердые участки утолщения кожи и/или папулы и/или едва
		заметные при пальпации участки лихенизации, экскориации;
		экссудация/образование струпьев отсутствует.
		Проявления атопического дерматита в целом представляют
		собой очаги светло-красного цвета; с незначительными, но
		четко выраженными твердыми участками утолщения кожи
		и/или папулами с незначительными, но четко выраженными
2	Легкая	линейными или прерывистыми следами расчесывания или
	степень	проникающего поверхностного поражения; с
		незначительным, но четко выраженным утолщением кожи,
		мелкими отметинами на коже и мелкопластинчатым
		лихеноидным шелушением; экссудация/образование струпьев
		отсутствует.
		Проявления атопического дерматита в целом представляют
		собой очаги красного цвета; с легко определяемыми при
3	Средняя степень	пальпации умеренно выраженными твердыми участками утолщения кожи и/или папулами; с умеренными линейными
		или прерывистыми следами расчесывания или проникающего
		поверхностного поражения; с умеренным утолщением кожи,

		грубыми отметинами на коже и крупнопластинчатым
		лихеноидным шелушением; с незначительной
		экссудацией/образованием струпьев.
		Проявления атопического дерматита в целом представляют
		собой глубокие очаги темно-красного цвета; с выраженными
		твердыми участками утолщения кожи и/или папулами; с
4	Тяжелая	выраженными линейными или прерывистыми следами расчесывания или проникающего поверхностного поражения;
	степень	с выраженным утолщением кожи с очень грубыми
		отметинами на коже и крупнопластинчатым лихеноидным
		шелушением; с экссудацией/образованием струпьев от
		средней до тяжелой степени.

Из оценки/подсчета баллов IGA исключаются волосистая часть головы, ладони и подошвы.

Показатель IGA используется для оценки степени тяжести атопического дерматита.

Ключ: Поражение кожи оценивается визуально и пальпаторно. IGA представляет собой оценку по 5-бальной шкале от 0 баллов до 4 баллов и отражает выраженность эритемы, утолщения (уплотнения) кожи и шелушения. Оценка 0 баллов соответствует чистой коже, максимальная оценка 4 балла соответствует атопическому дерматиту тяжелой степени тяжести.

Приложение Г2. Индекс SCORAD

Индекс SCORAD предназначен для оценки степени тяжести атопического дерматита.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Consensus report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity of scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Dermatology.1993; 186: 23-31.

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): -

Показатель А =

Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела Участки тела Площадь поражения Передняя поверхность головы (4,5%) Задняя поверхность головы (4,5%) Передняя поверхность туловища (18%) Задняя поверхность туловища (18%) Гениталии (1%) Передняя поверхность левой руки (4,5%) Задняя поверхность левой руки (4,5%) Передняя поверхность правой руки (4,5%) Задняя поверхность правой руки (4,5%) Передняя поверхность левой ноги (9%) Задняя поверхность левой ноги (9%) Передняя поверхность правой ноги (9%) Задняя поверхность левой ноги (9%) Итого

В - интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом) Оценка клинических проявлений атопического дерматита:

Клинические проявления Оценка в баллах Эритема Отек или папулезность Мокнутие/корки Расчесы Лихенификация Сухость Итого

Способ оценки: 0 = отсутствие проявлений 1 = легкие проявления 2 = умеренные проявления 3 = тяжелые проявления

Показатель В = Показатель С = SCORAD = А/5 + 7*В/2 + С = Ключ (интерпретация):

SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках - для детей в возрасте до 2 лет (Рис.1). Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.

Расчет индекса SCORAD производится по формуле: SCORAD = А/5+7В/2+С, где: А - распространенность поражения кожи, В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов атопического дерматита, С - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

На линейке внизу рисунка указывается точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненное за последние 3 суток. Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение атопического дерматита).

Атопический дерматит легкой степени тяжести соответствует значению SCORAD<25 Атопический дерматит средней степени тяжести соответствует значению SCORADот 25 до 50.

Тяжелый атопический дерматит соответствует значению SCORAD> 50.