ПрочееКР176

Болезнь Крона

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС

Термины и определения

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочнокишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Рецидив БК - возобновление типичных проявлений заболевания у пациента с установленным диагнозом БК, в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой или после оперативного лечения, подтвержденное объективными инструментальными и лабораторными тестами.

Ранний рецидив БК - возобновление типичных симптомов заболевания менее, чем через 3 месяца после достижения клинической ремиссии на предшествующей терапии.

Клинический ответ БК - снижение индекса Харви-Брэдшоу 4 и менее балла, или активности БК (ИАБК) более, чем на 100 баллов.

Клиническая ремиссия БК - отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса Харви-Брэдшоу < 4 или индекса активности БК (ИАБК) <150)

Эндоскопический ответ БК - снижение эндоскопической активности заболевания по шкале 8Е5-СЭ более, чем на 50% от исходного.

Эндоскопическое заживление слизистой оболочки (тисо$а1 ИеаПпо) - подразумевает не полную эндоскопическую ремиссию, а отсутствие язв слизистой оболочки по ЗЕЗ-СБ в зоне поражения при возможном сохранении афт, гиперемии и других признаков воспаления.

Эндоскопическая ремиссия БК - состояние, при котором воспалительная активность при эндоскопическом исследовании по шкале 5Е5-СБ составляет менее 4 баллов.

Трансмуральное заживление БК - нормализация (<3 мм) толщины кишечной стенки (при лучевых методах исследования).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) - группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Рс фрагмент 10 человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование заболевания.

Таргетные иммуносупрессоры (ТИС) - группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, по механизму действия специфически блокирующих функционирование внутриклеточных сигнальных путей «провоспалительных» и иммунорегуляторных цитокинов.

Бионаивный пациент - пациент, не получавший ранее генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных иммуносупрессоров (ТИС).

Стероидорезистентность

В случае тяжелого обострения БК — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
В случае среднетяжелого обострения БК - сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалетной 1 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение 2 недель

Этиология и патогенез

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с

БК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушение механизмов распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Вас1его1(1е1ез и ПггшсШез. При наличии указанных микробиологических, иммунологических и генетических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина Э, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция СЛозйтсйоМез сйШсПе и цитомегаловирусная инфекция.

Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОа), интерлекинов 1,12,23,17 (ИЛ1, ИЛ12, ИЛ23, ИЛ17) и других имолекул клеточной адгезии. Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.

При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ - от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами

Эпидемиология

Максимальная распространенность БК в мире в настоящее время составляет 322/100000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,3 до 20,2 на 100000 населения. Данные о распространенности и заболеваемости БК в Российской Федерации крайне ограничены, представлены частичными данными из региональных Регистров и в значительной степени отличаются друг от друга. Распространенность БК выше в северных широтах и на Западе, постоянно увеличивается и в настоящее время достигает до 1 на 200 человек.

Заболеваемость и распространенность БК в Азии ниже, однако постоянно увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости в некоторых странах описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

К 50.0 - Болезнь Крона тонкой кишки

К 50.1 - Болезнь Крона толстой кишки

К 50.8 - Другие разновидности болезни Крона

К 50.9 - Болезнь Крона неуточненная

Классификация

Для классификации БК применяется Монреальская классификация, по которой БК определяется по нескольким ключевым категориям: локализации воспалительного процесса, характеру течения (фенотипу заболевания) и возрасту начала заболевания (табл. 1). Необходимость выделения БК по возрасту обусловлена разницей клинических проявлений и разным прогнозом заболевания в различных возрастных группах.

Таблица 1. Монреальская классификация БК.

Классифика	Обозна	Обозна	Характеристика
ционная категория	чение	по
	Монреальской
	классификаци
	и
	Ы		Очаг воспаления ограничен терминальным
			отделом подвздошной кишки или илеоцекальной
			областью (с вовлечением или без вовлечения в
			процесс слепой кишки)
Локализаци	Ь2		Любая локализация воспалительного очага в
я воспаления			толстой кишке между слепой кишкой и анальным

		сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или
		верхнего отдела ЖКТ
	ЬЗ	Терминальный илеит (с вовлечением или без
		вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или
		несколькими очагами воспаления между слепой
		кишкой и анальным сфинктером
	Ь4	Изолированное поражение верхних отделов
		ЖКТ (проксимальнее терминального отдела
		подвздошной кишки (исключая полость рта).
		Ь4 может сочетаться с локализациями Ы -ЬЗ
	В1	Не стриктурирующая, не пенетрирующая
		(синонимы рус. - просветная, воспалительная,
		неосложненная, анг. - 1итта1) - воспалительный
		характер течения заболевания, которое никогда не
		было осложненным (в любое время в ходе болезни)
	В2	Стриктурирующая (стенозирующая)
		сужение просвета кишки на любом уровне (по
Фенотип		данным лучевых и/или эндоскопических методов
заболевания		или по результатам хирургического вмешательства)
(характер течения)
	ВЗ	Пенетрирующая (синонимы рус. - свищевая,
		англ. - й1иИ8т) - формирование
		интраабдоминальных свищей, и/или
		воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое
		время в течении болезни, исключая
		послеоперационные интраабдоминальные
		осложнения
	Р	Перианальная: наличие перианальных
		поражений (свищи, анальные трещины,
		перианальные абсцессы), которые могут сочетаться с
		любым из указанных фенотипов или быть
		самостоятельным проявлением перианальной БК
	А1	Менее 16 лет

Возраст	А2	От 17 до 40 лет
установления	АЗ	Более 40 лет
диагноза

Локализованная БК:

Поражение протяженностью менее 30 см. Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны;

Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.

Распространенная БК:

Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют:

Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания).

Оценка тяжести БК

Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения слелует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной БК с выделением легкого, среднетяжелого и тяжелого обострения. Для этого используются различные индексы, включая индекс Харви-Брэдшоу (табл.2), индекс активности БК (ИАБК, синоним - индекс Беста или англ. СБА1) (табл.З). Следует сразу оговориться, что ИАБК как правило, применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического приенения из-за сложности расчета, а для клинической практики проще и удобнее применять индекс Харви - Брэдшоу. Можно также использовать простые критерии, разработанные Всеросссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России (Табл.4). Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.

Таблица 2. Индекс Харви - Брэдшоу

Критерий оценки	Выраженность	Выраженность	Оценка в баллах
	симптома
Общее самочувствие	Очень хорошее		0
накануне	Немного	хуже	1
	обычного
	Плохое
	Очень плохое		3
	Ужасное		4
Боль в животе накануне	Нет		0
	Слабая		1

	Умеренная		2
	Сильная		2
Частота жидкокого/мягкого			1 балл за каждую дефекацию
стула/день (например
накануне)
Пальпируемое образование	Нет		0
в брюшной полости	Сомнительно		1
	Четко		2
	определяется
	Четко		3
	определяется,
	болезненно	при
	пальпации
Осложнения (указать все,	артралгия,	увеит,	1 балл за каждое осложнение
что применимо.	узловатая эритема,
	афтозный
	стоматит,гангреноз
	ная пиодермия,
	анальная трещина,
	свищ, абсцесс,
	другое
Сумма баллов < 4 ремиссия,	5-7 баллов - легкое обострение, 8-16 баллов-обострение
средней тяжести, > 16 баллов - тяжелое обострение

Са1си1а<:ог-1 ОЗб.Ыт! (ссылка на калькулятор для подсчета индекса Харви-Брэдшоу)

Таблица 3. Индекс активности БК (ИАБК)

Таблица 3. Индекс активности БК (ИАБК)
Критерии. Оценка в баллах	Коэффициент
1. Количество дефекаций жидким или мягким	X 2
калом на протяжении недели (сумма за 7 дней)
2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3	X 5
баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней)
3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4	X 7
баллов, сумма за 7 дней)
4. Число осложнений из перечисленных:	X 20
артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или
гангренозная пиодермия или афтозный стоматит;
анальная трещина, свищи или абсцессы; межкишечные
свищи; лихорадка в течение последней недели
5. Прием опиатов (0 баллов - нет, 1 балл - да)	ХЗО

	6. Инфильтрат брюшной полости (0 баллов -	Х 6
отсутствует, 2 балла - сомнительный, 5 баллов
определяется)
	7. Гематокрит менее 47% для мужчин или менее	Х 6
42%	для женщин (разность между нормальной и
фактической величиной)
	8. (1- фактическая масса тела) х 100 индекс массы	X 1
тела
		Сумма
	Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150-300 - на легкую
форму, 300-450 - на среднетяжелую форму, свыше 450 - на тяжелую форму.

Таблица 4. Критерии оценки тяжести (клинической активности) обострения БК Всеросссийское общество по изучению ВЗК и Ассоциация колопроктологов России

Критерий	Легкая БК	Средней	Тяжелая БК
		тяжести
Средняя частота стула/сутки	менее 4	4-6	7 и более
за последние 3 дня
Боль в животе	отсутствует или	умеренная	сильная
	незначительная
Лихорадка	отсутствует	< 38°С	>38°С
Тахикардия	отсутствует	< 90вГ	> 90вГ
Снижение массы тела	отсутствует	до 5 %	5 % и более
Г емоглобин	> 100г/л	90-100г/л	< 90г/л
соэ	норма	30мм/час
СРБ	норма	до 2-х норм	> 2-х норм
Г ипопротеинемия	отсутствует	не	выраженная
(гипоальбуминемия)		значительная
Внекишечные проявления	нет	есть	есть
(любые)

Кишечные осложнения нет есть есть (любые)

Однако следует оценивать не только тяжесть обострения, но также учитывать тяжесть заболевания в целом, что необходимо для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот. Тяжесть болезни в целом определяется не только тяжестью текущего обострения, но и локализацией и протяженностью воспаления, наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др), рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию соответствует таковой при ЯК. Выделяют (см. раздел «Термины и определения»):

Стероидная резистентность:
Стероидная зависимость:

При формулировании диагноза следует отразить:

а) локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ;
б) фенотипический вариант;
в) тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;
г) характер течения заболевания;
е) наличие стероидной зависимости или резистентности;
ж) наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений.

При наличии у пациента свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз БК, согласно Монреальской классификации, формулируется как «пенетрирующая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение.

Клиническая картина

Клиническая картина БК включает четыре клинических синдрома:

Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови, боль в животе.

Эндотоксемия - признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам БК. Основные симптомы - общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.

Метаболические расстройства являются следствием токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.

Внекишечные системные проявления (ВКП) (табл. 5).

Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления БК.

Аутоиммунные,	Аутоиммунные, не	Обусловленные длительным
связанные с	связанные с	воспалением и метаболическими
активностью	активностью	нарушениями
заболевания	заболевания
Артропатии	Первичный	Холелитиаз
(артралгии,	склерозирующий холангит	Стеатоз печени, стеатогепатит
артриты)	Анкилозирующий	Тромбоз периферических вен,
Поражение кожи	спондилит (сакроилеит)	тромбоэмболия легочной артерии
(узловатая	Остеопороз,	Амилоидоз
эритема,	остеомаляция
гангренозная	Псориаз,
пиодермия)	псориатический артрит
Поражение
слизистых
(афтозный
стоматит)
Поражение глаз
(увеит, ирит,
иридоциклит,
эписклерит)
Поражение печени
(аутоиммунный
гепатит)

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Клиническая картина БК на ранних стадиях не всегда имеет четко выраженные симптомы, что затрудняет своевременную диагностику. В связи с этим у значительной части больных в момент установления диагноза, заболевание уже имеет осложненное течение. В ряде случаев БК манифестирует осложнениями, например, нарушением кишечной проходимости, возникшей, как будто бы, на фоне полного здоровья. В этой связи при постановке диагноза у значительной части пациентов обнаруживаются симптомы, связанные с осложнениями БК.

Свищи различной локализации

наружные (кишечно-кожные)
внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные)

Инфильтрат брюшной полости
Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы
Стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без нее)
Анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении)
Кишечное кровотечение (редко).

Диагностика

Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по ЬеппаЫЛопез, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:

Локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение агизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
Прерывистый характер поражения.
Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.
Фиброз: стриктуры.
Лимфоидная инфильтрация (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные очаговые лимфоидные скопления.
Слизь (гистология): нормальное содержание слизи (сохранение секреции) в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
Наличие эпителиоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Диагноз должен быть подтвержден:

эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики.
Эндоскопические критерии БК:
Регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки;
Симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно и поперечно ориентированных язв с выбухающей гиперплазированной слизистой между ними);
Линейные язвы (язвы-трещины);
Афты;
В ряде случаев стриктуры и устья свищей.

Для объективизации и количественной оценки эндоскопической картины применяются эндоскопические индексы. Наиболее удобным и простым для использования является простая эндоскопическая шкала оценки БК (51тр1е Епбозсоргс Бсоге СЭ - 5Е8СВ) (Табл. 6). В соответствии с этой шкалой эндоскопическая картина в обязательном порядке оценивается в 5 кишечных сегментах: подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, включая сигмовидную, прямая кишка. В каждом сегменте определяют: наличие и размер язв, наличие афт, площадь поверхности изъязвлений, площадь поверхности поражений, наличие и выраженность стенозов. Каждый критерий оценивается в баллах.

Таблица 6. Простая эндоскопическая шкала оценки БК (8Е8-СО)

		8Е8-СБ (оценивается в баллах	8Е8-СБ (оценивается в баллах		по каждому из 5	по каждому из 5	подвздошно
		толстокишечных	сегментов
		0	1	2		3
Наличие	и	Нет	Афты		Крупные язвы	Очень крупные
размер язв			(<10.1-0.5 см)	(с! 0.5-2 см)			язвы
							(с! >2 см)

|Изъязвленная|Нет|30%| |---|---|---|---|---| |поверхность||||| |Пораженная|Неповрежденный|75%| |поверхность|сегмент|||| |Наличие|Нет|Единичный,|Множественные,|Непроходимые| |стенозов*||проходимый|проходимые||

Сумма баллов всех критериев 8Е8 СИ по 5 кишечным сегментам вариирует от 0 до 56
Сумма баллов за наличие сужения (стеноза) варьирует от 0 до 11, т.к. 3 - означает стеноз, не проходимый для колоноскопа, т.е. может наблюдаться только один раз
8Е8-СЭ позволяет не только интерпретировать новые цели, сформулированные в

концепции 8ТКГОЕ 2, но также мониторировать динамику активности воспаления и, соответственно, эффективность лечения. Новые цели (см. раздел термины) включают такие понятия как:

Эндоскопический ответ - снижение эндоскопической активности заболевания по шкале 8Е8-СЭ более, чем на 50% от-исходного
Заживление слизистой оболочки (тисоза1 ЬеаНп) - подразумевает не полную эндоскопическу ремиссию, а отсутствие язв слизистой оболочки в зоне поражения
Эндоскопическая ремиссия - трактуется как воспалительная активность < 4 баллов

Для оценки активности послеоперационного рецидива БК применима шкала Ки(еег15 (Табл. 7).

Таблица 7. Шкала эндоскопической оценки активности послеоперационного рецидива БК (КШеег1з).

Эндоскопическая	Определения
оценка
Ю	нет признаков воспаления
1 1	<5 афтозных язв
12	>5 афтозных язв с нормальной слизистой оболочкой между ними
	или протяженные участки здоровой слизистой оболочки между
	более выраженными изъязвлениями или поражения, ограниченные
	подвздошно-толстокишечным анастомозом
13	диффузный афтозный илеит с диффузно воспаленной слизистой
	оболочкой

диффузное воспаление с крупными язвами, «булыжной мостовой» и/или сужением просвета

Регионарное поражение;
Прерывистое поражение;
Стриктуры;
«Булыжная мостовая»;
Межкишечные свищи или внутрибрюшные абсцессы.
Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
Эпителиоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15-36 % случаев - при биопсии слизистой оболочки);
Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением;
Прерывистое поражение — чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

Жалобы и анамнез

С целью первичной диагностики всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при наличии свищей и/или перианальных проявлениях болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника), а также при наружных кишечных свищах, свищах с полыми органами, межкишечных свищах, стриктурах кишечника, проявлениях, кровотечениях рекомендован осмотр/консультация врача-колопроктолога или врачахирурга).

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

При опросе пациента стоит обратить внимание на частоту и характер стула, длительность данных симптомов, наличие примеси крови, характер болей в животе, наличие эпизодов повышения температуры тела, появление анемии неясного генеза, симптомов нарушения кишечной проходимости, перианальных осложнений (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки), внекишечные проявления заболевания.

При сборе анамнеза стоит уточнить наличие аутоиммунных проявлений, связанных и не связанных с активностью воспалительного процесса, а также на симптомы, связанные с осложнениями БК. Кроме того, следует уточнить характер начала заболевания, информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), курении и семейном анамнезе.

Рекомендуется при физикальном обследовании всех пациентов с подозрением на БК кроме общих методов (осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация живота) выполнять с целью первичной диагностики:

осмотр перианальной области пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления перианальных проявлений БК.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при физикальном обследовании могут быть обнаружены различные проявления БК, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечные проявления.

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

доказательств - 5)

Рекомендуется определение уровня С-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Ыа+, С1-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: лабораторные проявления БК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию).

Пациентам с БК при необходимости дифференциальной диагностики анемии рекомендуется исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В-12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендуется пациентам с БК, при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике, выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК).

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Рекомендуется пациентам с БК, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре, выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, выполнить исследование кала на токсины АиВ С1. сИШсПе для исключения клостридиальной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала для идентификации токсигенной С1. сИШсПе методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов АиВи/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов АиВи/или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. Важным при тяжелой атаке БК является морфологическое исследование биоптатов и/или проведение ПЦР в материале биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (из очагов поражения) на наличие цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ)_.

• Пациентам с подозрением на БК, при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с БК, перед назначением лекарственной терапии, выполнить исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, К+, №+, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови и общего (клинического) анализа мочи для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой БК, с наличием метаболических нарушений, для оценки динамики состояния выполнять общий (клинический) и биохимический анализ крови 1 раз в 3-5 дней.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Инструментальные диагностические исследования

Пациентам с подозрением на БК с целью первичной диагностики рекомендуется выполнение ректороманоскопии.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с симптомами кишечной непроходимости выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5) Пациентам с БК для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Для оценки эндоскопической активности БК рекомендована к использованию простая эндоскопическая шкала оценки БК (5Е5-СИ) (см. Раздел 2 «Эндоскопические критерии БК») (табл.6). Для оценки активности послеоперационного рецидива БК применима шкала Ки1%еег1$ (Габл.7).

Пациентам при первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса, также для выявления абдоминальных инфильтратов, межкишечных и межорганных свищей, перфораций, стриктур рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника. Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 1)

• Пациентам с перианальными проявлениями БК в виде свищей прямой кишки или при подозрении на них, рекомендовано проведение МРТ малого таза с внутривенным контрастированием для подтверждения диагноза, определения локализации, протяженности свищевого хода и наличия/отсутствия осложнений.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения. МРТ является основным методом диагностики конфигурации свищеввых ходов и затеков в полости малого таза.

• Пациентам с перианальными проявлениями БК или при подозрении на них, при отсутствии рубцово-воспалительных стриктур анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендовано выполнение эндоректального УЗИ (ЭУЗИ) как в В- режиме, так и с трехмерной реконструкцией изображения.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: ЭУЗИ (с частотой 5-16 МГц) позволяет детально визуализировать свищевой ход и его расположение относительно мышечных структур в 86-95% наблюдений, идентифицировать внутренние свищевые отверстия в 62-94% случаев. При наличии наружных свищевых отверстий, введение в них перекиси водорода значительно улучшает визуализацию свищевого хода. При наличии острого гнойно-воспалительного процесса и при выраженных болевых ощущениях целесообразно выполнение исследования под обезболиванием. В качестве дополнительного метода при невозможности введения датчика в просвет кишки, возможно применение трансперинеального УЗИ, однако его точность в диагностике глубоко расположенных абсцессов довольно такая (47,1%) в связи с ограниченным полем зрения.

• Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения нарушения кишечной проходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием (с бариевой взвесью) для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5) • Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с БК рекомендовано проведение трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а также для оценки толщины кишечной стенки, наличия дефектов в зоне поражения, определения степения васкуляризации и других признаков воспаления. При проведении УЗИ целесообразно проводить эластометрию стенки кишки, особенно в зоне сужений для определения ее характера по цветовому картированию (фиброз или воспалительный отек).

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Пациентам с подозрением на поражение тощей кишки (при отсутствии участков сужения просвета ЖКТ) и отсутствии достаточной информации о наличии очага воспаления при МРТ, КТ и УЗИ или невозможности их проведения, рекомендовано проведение видеокапсульной эндоскопии для подтверждения диагноза, определения локализации, степени активности воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств -1 )

Комментарий: необходимо помнить, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов.

• Пациентам с БК проведение видеокапсульной эндоскопии рекомендовано при отсутствии сужений по данным МРТ или КТ с контрастированием кишечника. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Пациентам с БК, при подозрении на поражение тонкой кишки и невозможности достоверного подтверждения диагноза по данным колоноскопии (с исследованием терминального отдела тонкой кишки), КТ и МРТ с контрастированием кишечника, невозможности проведения видеокапсульного исследования, рекомендована двухбаллонная интестиноскопия, для подтверждения диагноза, определения локализации и степени активности воспалительного процесса и забора биопсии.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Иные диагностические исследования

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются, преимущественно, с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.

Дифференциальный диагноз БК проводится с:

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Глобально цели лечения БК в настоящее время определены стратегией «ТгеаМо(аге1 (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями.

С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии БК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии.

При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения.

В рамках стратегии «Т2Т» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического и лучевых методов исследования.

Варианты лечения пациентов с БК определяются на основании тяжести атаки, протяженности и локализации воспаления в ЖКТ, наличию внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктура, абсцесс, инфильтрат), длительности анамнеза, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, а также риска развития осложнений и наличием факторов риска негативного прогноза течения БК.

• Возраст пациента <40 лет при установлении диагноза (раннее начало заболевания, дебют в детском возрасте)

Распространенное (> 100 см по сумме пораженных сегментов) поражение

кишечника

Потребность в назначении системных ГКС в дебюте

Наличие перианальных поражений
Глубокие язвы слизистой оболочки по эндоскопи
Осложненный фенотип болезни. Стриктурирующая или пенетрирующая БК
Вовлечение верхних отделов ЖКТ
Курение (более агрессивное течение)
Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний или ВКП
Наличие гранулем.

Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с

БК даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:

Средства для индукции ремиссии: системные (преднизолон** и метилпреднизолон**) и топические (будесонид**) ГКС, в комбинации с тиопуринами (АЗА**, МП**, МТ** (МТ), ГИБП: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНОальфа) (инфликсимаб**, адалимумаб** и цертолизумаба пэгол**), ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб**) и селективные кишечные ингибиторы интегрина а4[37 (ведолизумаб**), ТИС (упадацитиниб**), а также антибиотики.
Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): тиопурины (АЗА**, МП**), МТ**, ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** и ведолизумаб**) и ТИС (упадацитиниб).
Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция и витамин Д) и др.

Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки.

• Данной группе пациентов в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать будесонид (капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше).

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств -1 )

Комментарий: при приеме капсул будесонида суточная доза составляет 9мг/сут однократно или по 3 мг 3 раза в день в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены. При приеме гранул суточная доза составляет 9 мг/в сутки однократно в течение 8 недель с последующим снижением по 9 мг через день в течение двух недель. Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели. При отсутствии терапевтического ответа на будесонид** лечение проводится как при среднетяжёлой атакеБК. Будесонид** не предусмотрен для проведения поддерживающей терапии, но в случае необходимости максимальная длительность приема препарата может сотавлятъ 16 недель.

Пероральный прием месалазина не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК. Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации - 2)

• Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с будесонидом**) назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг в день или МП** 1,5 мг/кг в день), а при их непереносимости или неэффективности - # МТ(25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА/ МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации -1 )

Комментарий: поскольку АЗА начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы начало его действия реализовалось к моменту отмены ГКС.

• Данной группе пациентов для индукции ремиссии рекомендованы топические ГКС для перорального приема (будесонид капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше), режим дозирования, сроки оценки эффективности см. в разделе 3.1.1 «Легкая БК илеоцекальной локализации».

Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при отсутствии эффекта от будесонида, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются ГКС для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других ГКС) (Таблица 8).
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации -1 ) Комментарий: доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.

Таблица 8. Длительность действия и эквивалентные дозы ГКС.

Препарат	Длительность действия ((1/2)	Эквивалентная доза (мг)
Г идрокортизон	8-12 ч	20
Преднизолон**	12-36 ч	5
Метилпреднизолон	12-36 ч	4

• Данной группе пациентов при наличии признаков системного воспаления и/или инфильтрата брюшной полости рекомендуются комбинировать системные ГКС в сочетании с антибиотиками.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации -1 )

Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности - МТ(25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА/ МП) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации -1 )

• Группе пациентов с активной БК со стероид орезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/ непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб) или ТИС

(упадацитиниб) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств -1 ) Комментарий: Схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:

• для инфликсимаба индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель;

• для адалимумаба индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем — поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели;

• для цертолизумаба пэгол индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 400 мг, второго подкожного введения на 2 неделе в дозе 400 мг, третьего подкожного введения препарата в той же дозировке на 4 неделе лечения, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели;

• для ведолизумаба индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель;

• для устекинумаба индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчетом дозы по массе тсча пациента на момент введения, далее через 8 недель — первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее — терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 8 или 12 недель (в зависимости от характера течения заболевания);

• для упадацитиниба 12-недсчьный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг (в зависимости от характера течения заболевания) в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии.

Все ГИБП и ТИС примерно одинаковы по эффективности, поэтому у бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Однако оптимальная посчедоватсчьность назначения ГИБП и ТИС пока не установлена. В значитечьной степени выбор первого препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и наличия факторов риска негативного прогноза заболевания. Тем не менее, счедует иметь в виду, что все ГИБП более эффективны в первой

29 линии у бионаивных пациентов. Каждый дополнительный ГИБЛ статистически значимо снижает вероятность достижения клинической, эндоскопической и бесстероидной ремиссии. Некоторые из ГИБП и ТИС сохраняют эффективность во 2 и послеующих линиях терапии (устекинумаб**, упадацитиниб**).

Кроме того, при выборе разных классов препаратов следует учитывать, что устекинумаб** и адалимумаб продемонстрировали сопоставимую эффективность в 1- ой линии терапии, но в группе адалимумаба частота прекращения лечения из-за нежелательных явлений была почти вдвое больше, чем в группе устекинумаба**.

Отсутствие первичного ответа на терапию определяется после индукционного курса (в зависимости от препарата). При наличии отрицательной динамики эффективность препарата оценивается раньше.

Пациентам, достигшим ремиссии при лечении любым из ГИБП или ТИС рекомендуется проводить поддерживающую терапию тем же препаратом (с иммуносупрессорами или без них).

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств -1 )

Пациентам с активной БК рекомендуется комбинировать назначение инфликсимаба с тиопуринами для повышения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств -1 )

Комментарий: для других ГИБП целесообразность такой комбинации не доказана. Назначение комбинированной терапии остается на усмотрение лечащего врача.

• Пациентам с активной БК с непереносимостью/отсутствием эффекта от тиопуринов рекомендовано использование инфликсимаба** в комбинации с метотрексатом** (МТ 25 мг/нед. п/к или в/м). Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Пациентам при первичной неэффективности любого из анти-ФНО препаратов рекомендуется смена терапии на ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб для индукции ремиссии.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств -1 )

Комментарий: любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-ой и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба посче анти-ФНО счедует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2- ой линии ниже, чем в 1-й линии.

• Пациентам при потере ответа на анти-ФНО препараты в 1-ой линии терапии (рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) рекомендуется оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба каждые 8 недель, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб до 4-6 недель, адалимумаб 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба, устекинумаба** упадацитиниба** для достижения терапевтического эффекта.

Комментарий: смена на другой анти-ФНО препарат допустима, по ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб). Для повышения эффективности лечения при переключении на другой анти-ФНО возможна комбинация с иммуносупрессорами. При выборе ведолизумаба следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата первой линии выше, чем во второй и последующих линиях [ПО].

Пациентам при потере ответа на ведолизумаб в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4-6 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, устекинумаб, упадацитиниб).

Комментарий: эффективность анти-ФНО во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб не снижается по сравнению с их эффективностью в Ной линии, т.е. применение ведолизумаба не влияет на последующую эффективность анти-ФНО.

Пациентам при потере ответа на устекинумаб в стандартном режиме введения каждые 12 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, ведолизумаб, упадацитиниб).

• При первичной неэффективности или потере ответа на упадацитиниб рекомендуется оптимизация лечения с увеличением поддерживающей дозы с 15 мг до 30 мг или смена на другой класс препарата.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Данной группе пациентов рекомендуется терапия системными ГКС (преднизолон или эквивалентные дозы других ГКС).

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.

• Данной группе пациентов одновременно с системными ГКС рекомендуется назначить тиопурины (АЗА** 2-2,5 мг/кг или МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности -МТ (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации - 1)

• Данной группе пациентов в случае наличия признаков активного системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется добавить антибиотики в схему лечения.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации -1 )

Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализации».

• Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Пероральный прием месалазина не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК.

• Данной группе пациентов рекомендуются системные ГКС (преднизолон или эквивалентные дозы других ГКС).

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств -1 )

Комментарий: доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующи снижением по 5мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.

Данной группе пациентов рекомендуется одновременно с системными ГКС назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности - МТ (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА/МП) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.

• Данной группе пациентов, при наличии признаков системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется антибактериальная терапия: метронидазол 1 г/день + фторхинолоны 1 г/день парентерально 10-14 дней.

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации -1 )

Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализации»

Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.5 Тяжелое течение активной БК любой локализации

Тяжелое течение БК оценивается по индексу Харви-Брэдшоу как > 16 баллов (табл.

(см. раздел 1.5 «Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»).

Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуются начинать лечение с системных ГКС (преднизолон или эквивалентные дозы других ГКС) внутривенно или перорально.

Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 7 (см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализациисредней тяжести»).

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: доза преднизолона при данной тяжести составляет 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующи снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.

Данной группе пациентов рекомендуется одновременно с системными ГКС назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности - МТ (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА/МП) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах.
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности

рекомендации -1 )

Данной группе пациентов, при наличии признаков системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется антибактериальная терапия: метронидазол 1г/день + фторхинолоны 1 г/день парентерально 10-14 дней. Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности

Перианальные поражения при БК часто требуют хирургического лечения, которое рассматривается в Разделе 3.2.6 «Хирургическое лечение перианальной БК».

• У всех пациентов с перианальным поражением БК в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению или после него рекомендовано назначение иммуносупрессоров (АЗА**, МП**, МТ**) и/или ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением.

• Пациентам с перианальными поражениями БК с целью лечения гнойно воспалительного процесса рекомендовано назначение метронидазола** 0,75 г/сут и/или ципрофлоксацина** 1 г/сут.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации - 2)

Комментарий: антибиотики назначаются длительно (до 6 месяцев или до появления побочных эффектов). Проведение комбинированной терапии анти-ФНО (инфликсимаб**, адалимумаб**) с антибактериальными препаратами повышает их эффективность.

• У пациентов с перианальными проявлениями БК рекомендовано подключение к терапии метронидазола в виде свечей и мазей. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдается предпочтение вышеописанному местному консервативному лечению. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Биосимиляры - это биологические лекарственные средства, содержащие версию активного вещества, уже разрешенного оригинального биологического лекарственного средства (эталонного препарата). В настоящее время рынок биосимиляров постоянно расширяется. Применительно к ВЗК это пока касается биоаналогов на основе моноклональных антител к ФНО-альфа. Только в Европе в последнюю декаду были зарегистрированы 21 биосимиляр, из них 14 на основе адалимумаба и 4 на основе инфликсимаба. В РФ также зарегистрированы биосимиляры инфликсимаба и адалимумаба. Применение биосимиляров снижает экономическую нагрузку на систему здравоохранения и, тем самым, значительно расширяет возможности использования и доступность ГИБП. Сейчас существует достаточная доказательная база по эффективности и безопасности биосимиляров, однако среди клиницистов остается предубеждение против них, как препаратов с более низкой эффективностью. Европейская организация по изучению ВЗК (ЕССО) в 2017 г декларировала позицию по использованию биоаналогов при ВЗК, в которой подчеркивается, что после регистрации биоаналог считается таким же эффективным препаратом, как и оригинальный продукт, а для оценки его долговременной эффективности и безопасности требуются большие наблюдательные исследования. Именно с этих позиций систематический обзор 90 исследований при разных иммуновоспалительных заболеваниях 2018 года показал, что в подавляющем большинстве исследований не наблюдалось различий в безопасности, эффективности или иммуногенности между биоаналогами и соответствующими оригинальными препаратами, что свидетельствует о сохранении хорошего профиля польза-риск при переходе с оригинального препарата на биоаналог. Реальная клиническая практика европейских стран и США демонстрирует сходную эффективность, безопасность и иммуногенность при переключении пациентов ВЗК с оригинального инфликсимаба на его биоаналоги. Лишь в одном исследовании в 9,9% случаев фиксировали необходимость обратного переключения с биосимиляра на эталонный препарат вследствие нежелательных проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта или из-за потери ответа на препарат. У подавляющего большинства больных ответ на лечение после обратного переключения восстановился. Сравнение адалимумаба и двух его аналогов у больных ВЗК в Италии не показало значимой разницы в эффективности, безопасности и иммуногенности между препаратами после индукционного курса и после 6 мес поддерживающего лечения. Результаты долгосрочного постмаркетингового наблюдения за эффективностью и безопасностью биосимиляров на основе моноклональных антител в течение 7 лет не выявили каких-либо побочных эффектов, специфичных для биосимиляров. ЕССО консенсус подчеркивает, что принятие решения о переходе с оригинального препарата на биоаналог по не медицинским показаниям должно проводиться в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и вся информация должна быть доведена до сведения пациента и объяснена ему.

Несмотря на достаточно четко сформулированные утверждения относительно биосимиляров, существуют и определенные противоречия в этом вопросе, согласно которым принятые положения основаны на исследованиях с разными методологическими подходами и недостаточным числом наблюдений, что ограничивает их достоверность. Российские публикации свидетельствуют, что частота вторичной потери ответа и нежелательных явлений у пациентов с ВЗК при переводе с оригинального инфликсимаба на его биосимиляр составляет около 30%, что достоверно выше, чем у тех, кто постоянно получает оригинальный препарат. Кроме того, частота нежелательных явлений достоверно выше у больных, получающих препарат по МНН, что ведет к неоправданному и нерегулируемому чередованию оригинального препарата и биоаналогов по сравнению с больными, получающими препараты по торговому наименованию.

В Российские клинические рекомендации по БК положение о биосимилярах вносится впервые. Поскольку российские биосимиляры не представлены на зарубежном рынке, то международные данные об успешном опыте переключения будут иметь для России ограниченную применимость. Поэтому следует с осторожностью экстраполировать эти данные на отечественную клиническую практику.

• Рекомендуется при наличии показаний к назначению ГИБП класса ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба** и адалимумаба**) использовать как оригинальный препарат, так и его биоаналоги, как равноценные лекарственные средства.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)Комментарий: это положение касается в равной мере как первичного назначения анти-ФНО препаратов у бионаивных пациентов, так и при переключении с оригинального препарата на биоаналог и обратно по немедицинским показаниям. Однако, следует иметь в виду, что неконтролируемое переключение с оригинала на биосимиляр или разные биосимиляры и обратно по МНН может привести к ухудшению течения заболевания, быстрой потере ответа и нежелательным явлениям. Переход с одного антиФНО препарата на другой в рамках одного класса при потере ответа на первый препарат не рекомендуется ни для оригинальных препаратов, ни для биосимиляров. Достаточной доказательной базы для использования биоаналогов лекарственных препаратов других классов для лечения БК пока нет.

Хирургическое лечение ЕК

Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство наЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности — проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур).

Предоперационный прием глюкокортикостероидов в дозе более 20 мг в сутки ассоциирован с увеличением послеоперационных септических осложнений.

У пациентов с БК, перенесших хирургическое лечение, применение биологической терапии (препараты анти-ФНО, ведолизумаба** или устекинумаба**) в анамнезе не ассоциировано с увеличением послеоперационных септических осложнений.

Прекращение приема указанных препаратов перед операцией не •является обязательным.

Прием иммуномодуляторов перед хирургическим вмешательством не ассоциирован с увеличением послеоперационных септических осложнений.

Показания к хирургическому лечению БК

Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.

Острые осложнения БК.

К острым осложнениям БК относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.

• При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендуется при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливание эритроцитарной массы и проведение интенсивной гемостатической терапии.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации -4 )

Комментарий: кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, исследование кала на скрытую кровь, экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового, а также с возможным формированием стом) с обязательной интраоперационной энтероили колоноскопией.

• У пациентов с осложненной формой БК, в случае перфорации тонкой/ободочной кишки в свободную брюшную полость, с развитием острого перитонита, рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство с резекцией пораженного отдела кишечника , предпочтительно, с формированием кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: формирование кишечной стомы, как альтернатива первичному анастомозу, при осложненной БК и контаминации брюшной полости, вследствие перфорации в свободную брюшную полость, позволяет снизить риски септических осложнений и рецидива БК. У пациентов с локализацией БК в тонкой кишке ее перфорация в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. В случае экстренной операции рекомендовано избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы.

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке, при развитии токсической дилатации, операцией выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с одноствольной илеостомией.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). При развитии перфорации толстой кишки у пациентов с осложненным течением БК, в тяжелом состоянии и с метаболическими нарушениями, допустима экстериоризация пораженного участка.

Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии.

Также к хроническим осложнениям следует отнести задержку физического развития, вследствие неадекватной лекарственной терапии, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.

Хирургическое лечение БК в форме терминального илеита или илеоколита

• Пациенту с клинической картиной острого аппендицита, при ревизии брюшной полости и выявлении макроскопически неизмененного червеобразного отростка и терминального илеита, рекомендовано воздержаться от выполнения аппендэктомии, а также резекции кишки или илеоцекальной резекции кишечника.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий; иногда дебют болезни Крона в виде терминального илеита может протекать под маской острого аппендицита, что приводит к госпитализации пациента в стационар общехирургического профиля и нередко к аппендэктомии и неоправданной резекции пораженного отдела подвздошной кишки. В клинических рекомендациях Российского общества хирургов 2020 года такая ситуация описывается как «вторичный аппендицит». В таком случае настоятельно рекомендуется воздержаться от выполнения аппендэктомии при отсутствии в червеобразном отростке макроскопических признаков вторичного воспаления. Проспективные исследования на эту тему отсутствуют. В 2021 году опубликован систематический обзор Оиагезта А.В. основанный на данных 6 ретроспективных исследований, большинство из которых являются описанием клинических случаев. В результате проведенного обзора авторы не рекомендуют выполнение аппендэктомии и первичной резекции подвздошной кишки при неосложненной БК. Важно отметить, что данная рекомендация согласуется с положением консенсуса панели экспертов Европейской организации по изучению ЯК и БК (ЕССО) и Европейской ассоциации колопроктологов (Е5СР).

• У пациентов с пенетрирующеи формой БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется его дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующей консервативной терапией (антибактериальная, гормональная терапия и ГИБТ) в качестве альтернативы хирургическому лечению резекционным методом.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации - 3) Комментарий: дренирование абсцесса брюшной полости и последующая консервативная терапия служат неким мостом к резекционным методам лечения, позволяющим сократить объем оперативного вмешательства ввиду уменьшения размеров воспалительных изменений. Также важно отметить, что тактика консервативного лечения после проведенного дренирования, снижает вероятность несостоятельности межкишечного анастомоза, образования наружных кишечных свищей и необходимость формирования кишечной стомы после плановой резекции кишки. В том числе, в метаанализе Не X. е1 а1. выявлено значимое снижение вероятности послеоперационных осложнений (ОШ = 0,44; 95% С10,23-0,83; р = 0,03)

В случае выполнения первичной резекции кишки в условиях инфильтрата и абсцесса брюшной полости при БК, возрастает объем оперативного вмешательства, что в последующем может привести к синдрому короткой кишки. Важно подчеркнуть, что по данным систематического обзора С1апсу С. е1 а!. дренирование абсцесса в сочетании с консервативной терапией позволило избежать хирургического лечения резекционным методом более чему 30% пациентов.

• У пациентов данной группы при формировании стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана в качестве операции выбора рекомендуется резекция илеоцекального угла с формированием илео-асцендоанастомоза или стом.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: приблизительно 1/3 всех пациентов с БК имеет подобную локализацию, которая часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. При этом решающим фактором для отказа от выполнения первичного анастомоза является наличие нарушения кишечной проходимости.

• У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения кортикостероидов) в качестве первого этапа лечения рекомендуется резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

• У пациентов с активной БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется назначение антибиотиков, а также дренирование абсцесса или резекция пораженного участка.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации -3 )

Комментарий: дренирование может осуществляться хирургическим путем или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации - путем чрескожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка кишечника, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.

• У пациентов с осложненной формой БК, при наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции рекомендовано выполнение рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики), позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.

• При наличии непротяженной стриктуры (менее 4 см) тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции без инфильтрата, гнойных полостей, межкишечных свищей без признаков острой кишечной непроходимости, альтернативой резекции и стриктуропластики может быть баллонная дилатация зоны сужения при расположении в отделе, достижимом эндоскопу.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 2)

Комментарий: выполнение эндоскопической баллонной дилатации позволяет избежать хирургического вмешательства резекционным методом. Балонная дилатация более эффективна и безопасна при диагностике не более 4 стриктур, расположенных в непосредственной близости друг от друга, чем в случаях множественных стриктур. Не рекомендуется выполнение баллонной дилатации при наличии протяженной стриктуры (более 4 см), межкишечных свищей, гнойных полостей, глубоких изъязвлений в области стриктур, а также престенотического расширения.

• У пациентов данной группы, при отсутствии инфильтрата и абсцесса рекомендовано выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илеоцекальной зоне лапароскопическим способом. Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации - 2)

Комментарий: одномоментное формирование более одного анастомоза не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и последующего развития стриктуры.

Хирургическое лечение БК толстой кишки

• У пациентов данной группы, при ограниченном поражении толстой кишки рекомендуется резекция пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации -3 )

Комментарий: пациентам с ограниченным поражением толстой кишки (менее трети толстой кишки), при развитии осложнений БК, не требуется колэктомии. При наличии поражения в восходящей отделе ободочной кишки, в силу анатомических особенностей показана правосторонняя гемиколэктомия (с сохранением терминального отдела подвздошной кишки). При поражении левого изгиба и/или нисходящей ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоидного анастомоза или стомы. При локализации БК в сигмовидной кишке выполняется резекция пораженного участка.

• У пациентов с распространенной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, в качестве операции выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации - 3) Комментарий: дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, или ушить культю прямой кишки наглухо.

• У пациентов с поражением всей толстой кишки, а также наличием выраженного воспаления в прямой кишке и тяжелыми перианальными поражениями в качестве альтернативной операции рекомендуется колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием концевой одноствольной илеостомы.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации.

• У пациентов с тяжелыми перианальными поражениями не рекомендована брюшно-промежностная экстирпация. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: экстирпация прямой кишки нецелесообразна в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует пациентов и ограничивает их социальную активность.

• При хирургическом лечении БК толстой кишки с гнойно-септическим процессом в параректальной области и промежности резекцию прямой кишки рекомендовано выполнять в объеме тотальной мезоректумэктомии.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: в последнее время накопились данные о том, что при БК брыжейка кишки играет ключевую роль в патогенезе воспалительного процесса в кишечной стенке. Так, по данным с1е Сгоо/ е1 а!. мезоректальная клетчатка содержит повышенное количество активированных СО!4+макрофагов, продуцирующих анти — ФНО-а, а также сниженную концентрацию маркера заживления ран СО206 по сравнению с аналогичной тканью при ЯК. Эти фундаментальные данные также имеют практическое значение, поскольку выполнение тотальной мезоректумэктомии, в сравнении с резекцией прямой кишки вдоль стенки с оставлением клетчатки в полости малого таза, сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений в области промежности, включая рецидив БК: 17,6% и 59,5%, р = 0,007. Важно заметить, что речь идет о БК с выраженными перианальными проявлениями, гнойно-септическим процессом в области промежности. Решение о необходимости выполнения мезоректумэктомии в других ситуациях остается на усмотрение оперирующего хирурга.

• У пациентов с тотальным поражением толстой кишки, при отсутствии тяжелых клинических проявлений и минимальной активностью воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, в качестве операции выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: возможность формирования тонкокишечного резервуара (илеоаналыюго резервуарного анастомоза (ИАРА)) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов. Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне БК, это развитие перианальных поражений и развитие БК в тонкокишечном резервуаре.

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке формирование илеостомы (отключающей двуствольной стомы) с целью прекращения транзита кишечного содержимого по толстой кишке рекомендовано только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при БК отключение пассажа по толстой кишке не всегда является эффективным, в последующем необходимо вновь обсуждать вопрос об объеме оперативного вмешательства после проведения точной дифференциальной диагностики между БК толстой кишки и ЯК.

Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке при выявлении непротяженной стриктуры рекомендовано выполнение балонной дилатации стенозов толстой кишки (эндоскопическим способом). Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации -3 ) Комментарий: данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника.

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке выполнение рассечения рубцовых стриктур (стриктуропластики) не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации - 2)

Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов ЖКТ

• У пациентов данной группы, при наличии единичных или множественных непротяженных стриктур, в качестве операций выбора рекомендуются различные варианты рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики).

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации - 2)

Комментарий: вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксималънее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз БК и требует хирургического лечения. У пациентов данной группы прибегать к формированию обходного анастомоза рекомендовано лишь в исключительных случаях, поскольку высок риск развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки, а также возможно развитие рака. Вместе с тем обширные резекции обуславливают развитие синдрома короткой кишки.

• У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) рекомендована эндоскопическая баллонная дилатация или рассечение рубцовой стриктуры (стриктуропластика). Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 4)

Лечение БК с перианальными проявлениями (перианальная БЮ

Подход к хирургическому вмешательству на перианалъной области должен быть индивидуален для каждого пациента.

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии простых наружных перианальных свищей рекомендована ликвидация свища путем его иссечения (при помощи фистулотомии) или его адекватное дренирование при наличии абсцессов при помощи установки латексных дренажей-сетонов в сочетании с медикаментозной терапией.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Рекомендовано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев являются транс- и экстрасфинктерные свищи. При отсутствии воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия.

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при лечении сложных свищей рекомендовано их дренирование (установка латексных дренажей-сетонов) в комбинации с биологической терапией.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 4)

Комментарий: дренирующую латексную лигатуру используют в качестве дополнения к медикаментозной терапии БК в качестве средства обеспечения адекватного дренирования свищевого хода для предотвращения повторного образования абсцессов и ликвидации местной воспалительной реакции в окружающих тканях. Зачастую установка дренирующей лигатуры является подготовительным этапом к выполнению радикальной операции по ликвидации свища. Преимуществами этого метода являются: низкая стоимость, возможность предотвращения формирования новых свищевых ходов и гнойных полостей, снижение потребности во временной или постоянной кишечной стоме, а также низкая частота повторных вмешательств (от 10% до 20%). Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей прямой кишки оправдано её раннее назначение (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**, упадацитиниб**). Тем не менее, сложные свищи, с затеками и выраженным гнойным воспалением часто являются показанием к отключению пассажа путем формирования кишечной стомы.

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при ректовагинальном свище рекомендовано его иссечение с ушиванием дефекта влагалища и низведением полнослойного лоскута прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5)

Комментарий: ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. При этом, оперативное лечение показано под прикрытием илеостомы. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища рекомендовано проведение только консервативного лечения. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.

• Пациентам с перианальными проявлениями БК, сопровождающимися эвакуаторными нарушениями и анальным недержанием, приводящих к значительному снижению качества жизни, рекомендовано выполнение брюшно - анальной резекции прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации - 5) Комментарий: наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.

• Пациентам со сложными свищами рекомендовано этапное хирургическое лечение. В качестве первого этапа рекомендуется вскрытие и дренирование абсцессов, гнойных полостей.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации -3 )

Комментарий: адекватное вскрытие гнойной полости позволяет проводить иммуносупрессивную терапию по поводу БК без риска развития абсцесса в перианальной области или генерализации инфекции. Дренирование затеков возможно и с использованием дренирующей латексной лигатуры при условии четкой локализации внутреннего свищевого отверстия.

• Пациентам со сложными свищами в качестве второго этапа хирургического лечения рекомендуется иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия слизисто - мышечным лоскутом из стенки прямой кишки при условии ликвидации гнойных затеков, явлений проктита и отсутствия выраженных рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки.

Комментарий: низведенный лоскут может быть как слизисто-подслизистый, так и слизисто-мышечный. Преимуществами методики являются отсутствие воздействия на структуры запирательного аппарата прямой кишки и минимизация обширности раневых дефектов. При этом частота заживления составляет около 60%, при частоте развития инконтинепции до 10%. В качестве второго этапа лечения также возможности выполнение таких методик, как видеоасстированный метод лечения свищей прямой кишки (УААРТ), а также перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (ЫРТ) у строго отобранной группы больных при отсутствии затеков, явлений проктита и отсутствии признаков инконтинепции.

3.2.6 Противоренидивная терапия после хирургического лечения Б К

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет —у 3661%, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК.

К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианалъные поражения, пенетрирующий фенотип.

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

К высокому риску послеоперационного рецидива относится наличие 2 и более факторов риска:

курение; перианалъные поражения; пенетрирующая БК; протяженная резекция (более 50см) кишечника; предыдущее хирургическое вмешательство;

- раннее начало заболевания.

• Пациентам из группы низкого риска с целью профилактики рецидива рекомендовано проведение терапии тиопуринами (АЗА** 2,0-2,5 мг/кг/сут или МП** 1,5 мг/кг/суг).

• Пациентам с высоким риском обострения БК еще до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью профилактики рецидива рекомендована терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**).

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: данных по применению устекинумаба**, ведолизумаба и упадацитиниба** в настоящее время ещё недостаточно, чтобы достоверно судить об их эффективности в качестве послеоперационной противорецидивной терапии.

• Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать в течение 4 недель после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений.

• Спустя 6-12 месяцев после операции пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ с контрастированием кишечника.

Оперированным пациентам с БК, при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендовано констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (КТ и/или МРТ с контрастированием кишечника) и неинвазивных маркеров воспаления - СРБ, ФК и др.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: при резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции целесообразно применять шкалу эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по КиЩееПз (см. раздсч 2.4 «Инструментальные диагностичесикие исследования», табл. 7)_.

• У пациентов с БК при отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (П по шкале Ки1еег15) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• При наличии более выраженных воспалительных изменений (12-14) рекомендовано усиление терапии: подключение иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или проведение ГИБП или ТИС, находящихся на поддерживающей терапии тиопуринами (АЗА**/МП**) или при невозможности их назначения. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: наличие более выраженных воспалительных изменений (1244) указывает на неэффективность проводимой терапии.

• В дальнейшем у пациентов с БК, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже одного раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Дисфункция илеостомы после хирургического лечения БК

Под дисфункцией илеостомы понимается увеличение объема кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл в сутки. Ведение пациентов с данным состоянием описана в клинических рекомендациях «Язвенный колит».

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение БОткрыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов.

Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения.

Легкая и умеренная степень нарушения функционирования требует лечения в амбулаторных условиях. Тяжелая степень нарушения функции, либо абсолютная ее невозможность требуют госпитализации в круглосуточный стационар.

У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение осложнений БК возможна реабилитация в три этапа.

1-й этап - ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования ЖКТ после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи.

2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и продолжается по мере необходимости в последующем. Направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью ЖКТ и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.

3-й этап реабилитации осуществляется в поздний реабилитационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является компенсация функции ЖКТ, мероприятия, направленные на выявление и коррекцию нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.

Недостаточность анального сфинктера (НАС) - реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У пациентов после оперативного вмешательства по поводу БК с формированием стомы отмечается снижение функции держания.

• Пациентам с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно восстановительным лечением рекомендуется исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки с последующей консультаций врачафизиотерапевта.

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Пациентам при выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени рекомендуется провести реабилитационное лечение, включающее 10-дневный цикл БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в условиях дневного или круглосуточного стационара

Комментарий: в реабилитации пациентов с недостаточностью анального сфинктера по данным литературы широкое применение имеет метод лечения биологической обратной связью (БОС-терапия), направленный на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазового дна за счет увеличения как силы, так и длительности произвольного сжатия. Данный неинвазивный метод вовлекает в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Также эффективным является метод тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция - это процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах. Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва (п.ПЫаШ) - применяется при функциональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключенного запирательного аппарата могут реагировать на БОС-терапию и проведение тибиальной нейромодуляции, увеличивая как тонус, так и силу волевых сокращений. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продлеваться до 1-3 месяцев. Контроль эффективности БОС-терапии производится перед началом и по окончании каждого курса процедур путем комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки. При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров, можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной операции, направленной на возобновление естественного пассажа по ЖКТ.

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

БК характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются у 10-20% пациентов, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются более чем

90% наблюдений. В течение 10 лет хирургические вмешательства в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняются у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после оперативного вмешательства развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется в 30% случаев.

В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, должны получать постоянную (пожизненную терапию) и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности заболевания. Контроль активности заболевания важно проводить используя не только инструментальные методы исследования, но и посредством изучения маркеров воспаления, в первую очередь, уровня ФК, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ.

Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов целесообразно придерживаться следующего:

В среднем, каждые б месяцев - консультация врача-гастроэнтеролога, каждые 12 месяцев осмотр врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием для исключения перианальных проявлений БК, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника. Каждые 6 месяцев - общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня СРБ, определение уровня ФК.
Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения, необходимости контроля после оперативного лечения) в большинстве случаев не проводится
При ухудшении состояния, нарастании уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекального кальпротектина) следует выполнять колоноскопию для оценки активности заболевания, затем осмотр врачом-гастроэнтерологом и/или врачомколопроктологом с полным объективным обследованием.

При необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса, для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур (при отсутствии медицинских противопоказаний к введению контрастных средств), следует выполнять магнитно-резонансную томографию и/или компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.

• Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов рекомендовано выполнять исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, а также исследование уровня кальпротектина в кале каждые 3 месяца.

• Пациентам, получающим иммуносупрессоры, рекомендовано ежемесячно выполнять исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови для оценки функции печени.

• Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять рентгенологическое или МР-исследование кишечника для исключения образования стриктур и развития иных осложнений.

Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять местный осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки для исключения перианальных осложнений, а также при необходимости - ЭУЗИ.

• Пациентам при динамическом нарастании уровня маркеров воспаления (СРБ, ФК) рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания.

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации -3 )

Комментарий: рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний, связанных с БК, периодичность илеоколоноскопии определяется клиническими рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований толстой кишки.

Профилактика венозных тромбозов

Пациентам с БК в период госпитализации, а также на амбулаторном этапе в период обострения, при наличии других известных факторов риска венозных тромбозов рекомендовано проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Комментарий. У больных БК в два и более раза повышен риск развития венозных тромбозов. Риск венозных тромбозов увеличивается в период активности заболевания и при госпитализации по любой причине. Тромбопрофилактику после выписки из стационара следует рассматривать только у пациентов с большими факторами риска ВТЭО. Для оценки вероятности их развития у госпитализированных нехирургических пациентов рекомендуется использовать шкалы Рас1иа и 1МРКОУЕ УТЕ, у хирургических пациентов шкалу Сарпт. Для тромбопрофилактики у больных БК рекомендуется использовать нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ) (АХТ В01АВ), в профилактических дозах. При наличии противопоказаний к применению НФГ, НМГ и высоком риске геморрагических осложнений по шкалам НА5ВЬЕй, К1ЕТЕрекомендовано применение механических способов профилактики.

Стратегиями по нивелированию рисков присоединения и/или реактивации различных инфекций для пациента с БК признаны своевременная диагностика инфекций и их специфическая профилактика, прежде всего, в виде вакцинации.

Всем пациентам с БК рекомендовано выполнить оценку вакцинального статуса на этапе установления диагноза с последующим регулярным мониторингом в ходе дальнейшего консультирования. Документированная привитость заменяет серологический скрининг напряженности иммунного ответа, который проводится в случае отсутствия документов, подтверждающих проведение иммунизации.

Вакцины (инактивированные) применяют у пациентов с БК независимо от применяемого лечения. Планирование иммунизации живыми вакцинами следует осуществлять до назначения иммуносупрессивной терапии, если начало лечения можно безопасно отсрочить, или вводить вакцины в период минимальной дозы препарата, обладающего иммуносупрессивным действием. При высоком риске заражения вакцинопредотвратимой инфекцией и развития тяжелого течения, следует взвесить обе потенциальные угрозы жизни и здоровью пациента и предусмотреть возможность проведения вакцинации (в том числе живыми вакцинами) на фоне проводимой терапии БК.

Кроме того, следует вакцинировать родных и близких, тесно контактирующих с больными БК, что является важной стратегией защиты пациентов с ВЗК от тяжелых вакцинопредотвратимых инфекций. Этот подход называется «кокон-вакцинацией».

У пациентов с БК наиболее высок риск тяжелого течения инфекций, вызванных пневмококком, вирусами гриппа, гепатита В, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, что требует приоритетной вакцинации к этим возбудителям.

Рекомендовано пациентам с БК, при диагностике заболевания оценить вакцинальный статус, риск заражения и последствия перенесённой инфекции с целью определения необходимости и вида вакцинации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: также следует уточнить, были ли ранее у пациента вакцинопредотвратимые инфекции (например, корь, краснуха, ветрянуая оспа, эпидемический паротит и др.). В дальнейшем в ходе наблюдения и лечения следует регулярно мониторировать вакцинальный статус пациента (нереже 1 раза в год). • Рекомендовано пациентам с БК проведение вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: пациентам, не получающим иммуносупрессивную терапию, могут применяться любые вакцины в соответствии с инструкцией (инактивированные и живые). Пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, инактивированные вакцины назначаются без ограничений, живые вакцины - с ограничениями.

В настоящее время нет однозначных данных об оптимальном интервале между возможным применением живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии.

Дозой ГКС, вызывающей иммуносупрессию, является для преднизолона 2 мг/кг/сут, принимаемой в течение 14 дней и более; введение живых вакцин этим пациентам допускается через 1 месяц и более после окончания терапии [Методическим указаниям МУ 3.3.1.1095 — 02. «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок»].

Использование такой дозы в течение менее 2 недель или меньших доз в течение более длительного периода не ведет к развитию выраженной иммуносупрессии.

При этом в других руководствах рекомендуются более длительные интервалы между назначением живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии - не ранее чем через 1-3 мес, а в случае применения высоких доз глюкокортикоидов, интервал после окончания лечения может составлять до 6 месяцев и зависит от того, как это зафиксировано в инструкции по применению препарата.

Необходимую иммунизацию с использованием вакцин (в том числе, живых) следует, при возможности, проводить до старта иммуносупрессивной терапии. В ином счучае, иммунизация может быть продолжена при установлении контроля над заболеванием, при необходимости его поддержания - на фоне назначения базисной терапии, строгого соблюдения диетологических и других рекомендаций гастроэнтеролога. При этом иммуносупрессивное лечение может быть начато не ранее, чем через 3-4 недечи после введения живых вакцин, без интервала — после введения неживых вакцин.

Уряда пациентов с БК сохраняется риск недостаточного иммунного ответа после проведения стандартной схемы вакцинации, в связи с чем возможно рассмотреть проведение выборочного контроля напряженности иммунитета не ранее, чем через 1 месяц после завершенной вакцинации (например, после вакцины для профилактики вирусного гепатита В - Определение антител к поверхностному антигену (апН-НВз) вируса гепатита В (НераНИз В учгиз) в крови, количественное исследование) с последующим введением бустерной дозы вакцины при отсутствии защитных титров антитсч.

• Вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БК с профилактической целью рекомендовано проводить последовательно, начиная с однократной дозы конъюгированной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций (ПКВ13 или иной вакциной наиболее широкой валентности) с последующим введением полисахаридной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций (например, ППВ23) с минимальным интервалом 8 недель. Повторная вакцинация предусмотрена также с применением пневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ23) через 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано пациентам с БК проведение ежегодной вакцинации против гриппа при подготовке к сезону гриппа с применением квадривалентных вакцин (инактивированных) с профилактической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано пациентам с БК перед назначением иммуносупрессивной терапии при отсутствии подтверждения перенесенной инфекции или выполненной вакцинации против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита проведение соответствующей вакцинации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вакцинация проводится в соответствии с инструкциями.

Пациентам с ВЗК для профилактики новой коронавирусной инфекции СОУШ-19 вакцинация комбинированной векторной вакциной рекомендована с осторожностью с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекции, с учетом активности и вида терапии основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Кратность вакцинации определяется нормативными документами Минздрава России.

Нет данных об ухудшении течения основного заболевания на фоне вакцинации.

Следует отметить, что вопросы вакцинации против 8АК.8-СоУ-2 в настоящее время нужно решать индивидуально и с осторожностью, с учетом показателя польза/риск. Это объясняется изменением характера течения инфекции, быстрой мутацией вируса и отсутствием модифированных вакцин, т.к. существующие в РФ вакцины были разработаны к первоначальным штаммам вируса.

Рекомендована вакцинация пациенток с БК в рамках подготовки к беременности, а также во время беременности в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения любых инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, организуется и оказывается согласно:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2 ) в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе настоящих клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомгастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.

При подозрении или выявлении у пациента БК врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте возможна организация на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медикосанитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 14 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжелых форм БК не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

В случае невозможности выполнения диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяженности поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала, а также при наличии показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение, центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология».

При подозрении и (или) выявлении у пациента БК в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного лечения, включая проведение таргетной биологической терапии.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести БК, характера течения, распространённости воспалительного процесса. Срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при БК оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение БК, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В случае необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения, а также необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации пациент направляется в федеральную медицинскую организацию оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь при БК определяются консилиумом врачейгастроэнтерологов и врачей-колопроктологов, с привлечением при необходимости иных врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

наличии осложнений БК, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
наличие осложнений лечения БК (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т.д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
наличие показаний к специализированному лечению БК (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2 ) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение БК при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или от лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни Крона

	Критерии оценки качества	Оценка
п/п		выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с
	обязательным трансректальным пальцевым исследованием
	(при наличии свищей и/или перианальных проявлениях	Да/Нет
	болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с
	полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры
	кишечника)
	Выполнена колоноскопия с исследованием
2.	терминального отдела подвздошной кишки (при	Да/Нет
	установлении диагноза)
3.	Выполнена биопсия слизистой оболочки кишечника (при установлении диагноза)	Да/Нет
4.	Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография органов брюшной полости и
	малого таза с внутривенным контрастированием (при
	необходимости определения локализации, протяженности,
	степени активности воспалительного процесса, для	Да/Нет
	исключения осложнений основного заболевания в виде
	инфильтратов брюшной полости, межкишечных,
	межорганных свищей, перфораций, стриктур при отсутствии
	медицинских противопоказаний к введению контрастных

	средств)
5.	Выполнено назначение препаратов системного действия	антибактериальных (при выявлении		Да/Нет
	воспалительного инфильтрата брюшной		полости или
	внекишечных проявлений заболевания)

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при болезни Крона

	Критерии оценки качества	Оценка
п/п		выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с
	обязательным трансректальным пальцевым исследованием
	(при наличии свищей и/или перианальных проявлениях	Да/Нет
	болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с
	полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры
	кишечника)
	Выполнена колоноскопия с исследованием
2.	терминального отдела подвздошной кишки (если не	Да/Нет
	проводилась в течение6месяцев до момента госпитализации)
	Выполнена биопсия слизистой оболочки кишечника
3.	(при установлении диагноза в случае, если не была	Да/Нет
	выполнена в амбулаторных условиях)
4.	Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости в течение 2 часов с момента
	госпитализации или компьютерная томография органов	Да/Нет
	брюшной полости и забрюшинного пространствами
	наличии клинических признаков кишечной непроходимости)
5.	Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография органов брюшной полости и
	малого таза с внутривенным контрастированием (при
	необходимости определения локализации, протяженности,
	степени активности воспалительного процесса, для исключения осложнений основного заболевания в виде	Да/Нет
	инфильтратов брюшной полости, межкишечных,
	межорганных свищей, перфораций, стриктур, при отсутствии
	медицинских противопоказаний к введению контрастных
	средств)
	Проведена терапия кортикостероидами системного	Да/Нет
6.	действия или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа
	(ФНО-альфа) или устекинумабом или ведолизумабом или
	упадацитинибом или азатиоприном или меркаптопурином
7.	Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия (при выявлении воспалительного	Да/Нет
	инфильтрата брюшной полости или внекишечных
	проявлений заболевания)

	Выполнено назначение средств противорецидивной	Да/Нет
8.	терапии: азатиоприн или меркаптопурин или инфликсимаб
	или адалимумаб или цертолизумабапэгол или устекинумаб
	или ведолизумаб или упадацитиниб (после хирургического
	вмешательства или после достижения медикаментозной
	ремиссии)
9.	Рекомендован осмотр/консультация врача- колопроктолога или врача-хирурга (при наружных кишечных	Да/Нет
	свищах, свищах с полыми органами, межкишечных свищах,
	стриктурах кишечника, проявлениях, кровотечениях)

Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона (К 50, взрослые) обсуждены 31 марта 2023 г. на совместном заседании Комиссий по хирургическим и терапевтическим наукам научного совета ОМедН РАН, а также на открытых заседаниях Правления Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» и заседании профильной комиссии по специальности «Колопроктология»

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курилыциком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.

Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением МТ. Отмена анти-ФНО возможна лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации БК. Лечение ГИБП, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению препарата), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

№	Ф.И.О.	Ученая	Ученое звание	Профессиональная
		степень		ассоциация
1.	Абдулганиева	д.м.н.	Профессор	Российская
	Диана Ильдаровна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
2.	Абдулхаков Рустем	д.м.н.	Профессор	Российская
	Аббасович			гастроэнтерологическая
				ассоциация
3.	Адамян Лейла	д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Владимировна		Академик РАН	колопроктологов России
4.	Алексеева Ольга	д.м.н.	Профессор	Российская
	Поликарповна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
5.	Алексеенко Сергей	д.м.н.	Профессор	Российская
	Алексеевич			гастроэнтерологическая
				ассоциация
6.	Александров Тимофей			Российская
	Леонидович			гастроэнтерологическая
				ассоциация
7.	Аносов Иван Сергеевич	к.м.н.		Ассоциация
				колопроктологов России
8.	Ачкасов	д.м.н.	Профессор, член-	Ассоциация
	Сергей Иванович		корр. РАН	колопроктологов России
9.	Бакулин	д.м.н.	Профессор	Российская
	Игорь Геннадьевич			гастроэнтерологическая
				ассоциация
10.	Барышева Ольга	д.м.н.	Профессор	Российская
	Юрьевна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
11.	Белоусова	д.м.н.	Профессор	Российская
	Елена Александровна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
12.	Болихов Кирилл	к.м.н.		Ассоциация
	Валерьевич			колопроктологов России
13.	Варданян Армен	к.м.н.		Ассоциация
	Восканович			колопроктологов России
14.	Веселов	д.м.н.	Профессор	Ассоциация
	Виктор Владимирович			колопроктологов России
15.	Головенко	д.м.н.	Профессор	Российская
	Олег Владимирович			гастроэнтерологическая

				ассоциация
16.	Губонина	к.м.н.	Доцент	Российская
	Ирина Владимировна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
17.	Долгушина Анастасия	д.м.н.	Профессор	Российская
	Ильинична			гастроэнтерологическая
				ассоциация
18.	Драпкина Оксана	д.м.н.	Профессор,	Российская
	Михайловна		Академик РАН	гастроэнтерологическая
				ассоциация
19.	Ивашкин	д.м.н.	Профессор,	Российская
	Владимир Трофимович		Академик РАН	гастроэнтерологическая
				ассоциация
20.	Жигалова Татьяна	к.м.н.		Российская
	Николаевна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
21.	Каграманова Анна	к.м.н.		Российская
	Валерьевна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
22.	Кашников	д.м.н.	Доцент	Ассоциация
	Владимир Николаевич			колопроктологов России
23.	Князев	д.м.н.		Российская
	Олег Владимирович			гастроэнтерологическая
				ассоциация
24.	Костенко	д.м.н.	Профессор	Ассоциация
	Николай Владимирович			колопроктологов России
25.	Ликутов Алексей	к.м.н.		Ассоциация
	Александрович			колопроктологов России
26.	Ливзан Мария	д.м.н.	Профессор, член-	Российская
	Анатольевна		корр. РАН	гастроэнтерологическая
				ассоциация
27.	Ломакина Екатерина			Российская
	Юрьевна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
28.	Лоранская Ирина	д.м.н.	Профессор	Российская
	Дмитриевна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
29.	Маев Игорь	д.м.н.	Профессор,	Российская
	Вениаминович		академик РАН	гастроэнтерологическая
				ассоциация
30.	Макарчук Павел	к.м.н.		Российская
	Александрович			гастроэнтерологическая
				ассоциация
31.	Мингазов Айрат			Ассоциация

	Фанилевич			колопроктологов России
32.	Москалев	к.м.н.		Ассоциация
	Алексей Игоревич			колопроктологов России
33.	Намазова - Баранова	д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Лейла Сеймуровна		академик РАН	колопроктологов России
34.	Назаров Илья	к.м.н.		Ассоциация
	Владимирович			колопроктологов России
35.	Нанаева	к.м.н		Ассоциация
	Бэлла Александровна		'	колопроктологов России
36.	Никитина	к.м.н.		Российская
	Наталья Васильевна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
37.	Одинцова Альфия	к.м.н		Российская
	Харисовна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
38.	Осипенко Марина	д.м.н.	Профессор	Российская
	Фёдоровна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
39.	Ощепков Андрей	к.м.н.		Ассоциация
	Владимирович			колопроктологов России
40.	Разумовский Александр	д.м.н.	Профессор, член-	Ассоциация
	Юрьевич		корр. РАН	колопроктологов России
41.	Ревишвили Амиран	д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Шотаевич		академик РАН	колопроктологов России
42.	Решетов Игорь	д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Владимирович		академик РАН	колопроктологов России
43.	Павленко Владимир	д.м.н.	Профессор	Российская
	Васильевич			гастроэнтерологическая
				ассоциация
44.	Полуэктова	к.м.н.	Профессор	Российская
	Елена Александровна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
45.	Родоман Григорий	д.м.н.	Профессор	Ассоциация
	Владимирович			колопроктологов России
46.	Сажин Александр	д.м.н.	Профессор, член-	Ассоциация
	Вячеславович		корр. РАН	колопроктологов России
47.	Ситкин Станислав	к.м.н.	Доцент	Российская
	Игоревич			гастроэнтерологическая
				ассоциация
48.	Скалинская Мария	к.м.н.		Российская
	Игоревна			гастроэнтерологическая
				ассоциация
49.	Сурков Андрей	д.м.н.		Ассоциация

	Николаевич				колопроктологов России
50.	Сушков Олег Иванович		д.м.н.		Ассоциация
					колопроктологов России
51.	Тарасова		д.м.н.	Профессор	Российская
	Лариса Владимировна				гастроэнтерологическая
					ассоциация
52.	Успенская Юлия		д.м.н		Российская
	Борисовна				гастроэнтерологическая
					ассоциация
53.	Темирбулатов Виль		д.м.н.	Профессор, член-	Ассоциация
	Мамилович			корр. РАН	колопроктологов России
54.	Фролов		д.м.н.	Доцент	Ассоциация
	Сергей Алексеевич				колопроктологов России
55.	Хатьков Игорь		д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Евгеньевич			академик РАН	колопроктологов России
56.	Хлынова		д.м.н.	Профессор, член-	Российская
	Ольга Витальевна			корр. РАН	гастроэнтерологическая
					ассоциация
57.	Пашкова		к.м.н		Ассоциация
	Елена Юрьевна				колопроктологов России
58.	Шабунин	Алексей	д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Васильевич			академик РАН	колопроктологов России
59.	Шелыгин		д.м.н.	Профессор,	Ассоциация
	Юрий Анатольевич			академик РАН	колопроктологов России
60.	Шифрин		д.м.н.	Профессор	Российская
	Олег Самуилович				гастроэнтерологическая
					ассоциация
61.	Шкурко		к.м.н.		Ассоциация
	Татьяна Всеволодовна				колопроктологов России
62.	Щукина		д.м.н.		Российская
	Оксана Борисовна				гастроэнтерологическая
					ассоциация

Конфликты интересов у всех перечисленных авторов отсутствуют.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи - гастроэнтерологи
Врачи - колопроктологи
Врачи - хирурги
Врачи - терапевты
Врачи общей практики (семейные врачи)
Врачи - эндоскописты

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
	методом или систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом
	или исследования с референсным методом, не являющимся
	независимым от исследуемого метода или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных		клинических
	исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические	исследования		и
	систематические обзоры исследований любого		дизайна,	за
	исключением рандомизированных клинических	исследований,		с
	применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования,		в том числе
	когортные исследования

4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
	серии случаев, исследование «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
	(доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица ПЗ. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УРР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, все исследования
	имеют высокое удовлетворительное методологическое качество, их
	выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
	имеют высокое удовлетворительное методологическое качество
	и/или их выводы по интересующим исходам не являются
	согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
	качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
	являются неважными, все исследования имеют низкое
	методологическое качество и их выводы по интересующим исходам
	не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР (клинических рекомендации) но не чаще 1 раз в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями на 13.06. 2023 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3,4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»

Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»

Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.02.2022 № 76н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при болезни Крона (диагностика и лечение)»

Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования"

Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно правовых документов:

_ Статьей 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
_ Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»
_ Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»
_ Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.02.2022 г. № 76н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при болезни Крона (диагностика и лечение)»
_ Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
_ Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования".

Приложение В. Информация для пациента

БК - хроническое воспалительное заболевание ЖКТ, которое может затрагивать любой отдел ЖКТ, от рта до заднего прохода. На настоящий момент способа полностью исцелиться от этого заболевания не существует, поэтому при БК в большинстве случаев проводится постоянная терапия различными лекарствами, чтобы подавить и ограничить распространение воспаления, а также, чтобы предотвратить развитие осложнений. При БК чередуются периоды усиления заболевания (рецидивы) и периоды улучшения самочувствия (наступает ремиссия). У очень небольшой части больных ремиссия может сохраняться и без лечения, однако, в подавляющем большинстве случаев без постоянной терапии развиваются частые обострения и, главное, прогрессирует необратимое повреждение кишечной стенки. Со временем это приводит к осложнениям, которые включают сужение кишки (стриктуру), свищи (гнойные ходы из кишечника на кожу, во влагалище, в мочевой пузырь или в другую петлю кишки), анальные поражения, общее истощение организма (кахексию) и даже рак. Эти осложнения могут угрожать жизни и часто требуют операции с удалением части кишечника, нередко - с формированием кишечной стомы.

Поскольку БК - достаточно редкое заболевание, человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной, лекарственной терапии. Вы также можете облегчить течение заболевания, отказавшись от курения, если вы курите. Ни уровень физической нагрузки, ни прием конкретных продуктов питания, не влияют на риск обострения БК так, как влияет на него нерегулярный прием лекарств и несвоевременное обращение к специалисту.

Приложение Г1 - Г]Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Нет