Острый бронхит

Определение

Под острым бронхитом понимают остро/подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является продуктивный кашель (чаще продук­ тивный), продолжающийся не более 2-х недель, в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательной системы (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках острого или хронического процесса (пневмония, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

С клинической точки зрения острый бронхит характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в грудной клетке.

Термины и определения

Остры й бронхит - остро или подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является продуктивный кашель (чаще продуктивный), продолжающийся не более 2 недель (возможно до 4-х недель) в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов респираторного тракта (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объ­ яснения в рамках острого или хронического процесса.

К аш ель - защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей и выведению из них чужеродных частиц, микроорганиз­ мов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.

Этиология и патогенез

Типичным пусковым механизмом острого бронхита, как правило, является вирусная инфекция, однако, по данным исследований установить патоген удается только в половине случаев.

В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы - табл. 1.

Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа АиВ, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, реже заболевание обусловлено коронавирусной (исключая вирус 8АК.8-СоУ2), аденовирусной и риновирусной инфекцией. Впрочем, по данным исследований, у пациентов с ОБ вирусы гриппа обнаруживают в 24% случаев, а риновирусы в 33%. Объяснением служит тот факт, что в среднем у 30% пациентов с ОБ диагностируется сочетанная инфекция, обусловленная более чем одним возбудителем, что в конечном итоге и объясняет нередкое сочетание признаков воспаления бронхиального дерева при ОБ с клиническими проявлениями, свидетельствующими о поражении верхних отделов респираторного тракта.

Наиболее часто сочетанная этиологии ОБ отмечается при гриппе и риновирусной инфекции, при которых дополнительным этиологическим фактором могут выступать другие респираторные вирусы (парагрипп, аденовирус и др.).

У детей этиология острого бронхита также обусловлена вирусами (до 90%): аденови­ рус, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус человека, вирус Коксаки, вирус простого герпеса и другие вирусы.

Бактериальная этиология острых бронхитов наблюдается значительно реже, не более чем у 10-15% пациентов. Бактериальными возбудителями ОБ являются чаще Мусор1а$та и СМатуИоркПа рпеитотае, в редких случаях 51гер1ососсш рпеитотае, НаеторкИт тфиепгае, МогахеИа са1аггкаИз.

Однако данный факт требует дальнейших исследований, позволяющих уточнить у какого рода пациентов ОБ может быть вызван бактериальными агентами, и не является ли это течением или следствием иного инфекционного процесса. Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция встречается редко. На долю Мусор1аша и СМатуИоркПа рпеитотае приходится не более 5-7% от всех случаев заболевания. ВогНе1е11а рег1тв1в встречается в 5-10% случаев.

Бактерии, менее, чем в 10 % вызывают острый бронхит в педиатрии. Основным бак­ териальным возбудителем является Мусор1авта рпеитотае, реже бронхит вызывают СМатуИоркПа рпеитотае, 51гер1ососст рпеитотае, НаеторкИт ифиетае, МогахеИа саШггкаШ и другие. Такие бактериальные возбудители, как 51гер1ососсиз рпеитотае, МогахеПа саШггкаНв, нетипируемые штаммы Наеторку1т т/1иеп2ае, чаще всего бывают причиной ОБ у детей, имеющих тяжелую фоновую патологию.

Кроме инфекционных агентов причиной развития ОБ может являться вдыхание раз­ личных аэрополлютантов (пары аммиака, хлора, двуокиси серы и пр.) (таблица 1).

Таблица 1. Инфекционные агенты и неннфекционные триггеры развития ОБ

Вирусы	Вирусы гриппа, аденовирус,	Вирусы гриппа, аденовирус,	коронавирусы,
	коксакивирус, энтеровирус,	вирус	парагриппа,
	респираторно-синцитиальный вирус, риновирус
Бактерии	ВогПе(е11а регШззгз,	Вогс1е1е11а	рагарег1иш$,
	ВгапкатеИа са(аггкаШ,	НаеторкПш	т/1иепгае,
	$1гер1ососст рпеитотае,	М усор1аша	рпеитотае,
	СМатусИа рпеитотае, МогахеПа	саШггкаШ
Неинфекционные	Аэрополлютанты, вулканическое		загрязнение
причины	воздуха, аммиак,	табак,	металлические
	микроэлементы и др.

В развитии ОБ играют роль переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке, пожилой или детский возраст, различные иммунодефицитные состояния, курение, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм, проживание в районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами (пары аммиака, серы и пр.).

Патогенез заболевания

Воздействие инфекционных или токсических агентов вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости.

Эпидемиология

Острый бронхит относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей 3 0 -4 0 случаев на 1000 человек ежегодно. По результатам эпидемиоло­ гических исследований именно ОБ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью в амбулаторной практике. Известно, что в США ОБ диагностируется более чем у 2,5 млн. человек ежегодно, в Великобритании заболеваемость ОБ составляет 40 случаев на 1000 человек в год, а в Австралии каждая пятая причина вызова врача общей практики обусловлена течением острого бронхита.

Заболеваемость ОБ характеризуется широкой вариабельностью и зависит от времени года (пик приходится на осенне-зимний период) и эпидемиологической ситуации (эпидемический подъем заболеваемости гриппом). Стоит отметить, что истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Классификация ОБ.

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ X), ОБ кодируется в рубрике, о 120.0 Острый бронхит, вызванный М усор!аш а рпеитотае

• о .120.1 Острый бронхит, вызванный НаеторкИт т/1иетае

о 120.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком

• о 120.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

о 120.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа о 120.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом о 120.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом о 120.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом о 120.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами о 120.9 Острый бронхит неуточненный о 140.0 Бронхит, не уточненный как острый или хронический В М КБ-10 принят этиологический подход в классификации острого бронхита. Однако, ряд объективных и субъективных факторов (нетяжелое течение заболевания, невозможность получить качественный клинический материал, отсутствие возможностей для вирусологического исследования, недостаточная информативность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения, включающего прием АБП и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется крайне редко.

Классификация заболевания или состояния (группы за­ болеваний или состояний)

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

• острый бронхит инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией); • острый бронхит, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.

Клиническая картина

Клиническая картина острого бронхита характеризуется, как правило, острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, и симптомами интоксикации различной степени выраженности.

Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:

• о основной симптом - кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер;

• о дискомфорт в грудной клетке;

• о при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы;

• о в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка;

• о нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.

Симптомы интоксикации:

• о повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений)

• о головная боль о общая слабость и пр.

Наиболее частые симптомы и изменения данных физикального обследования при остром бронхите приведены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Симптомы острого бронхита

Клиническая картина заболевания зависит от актуального возбудителя и в ряде случаев можно выделить ряд характерных особенностей в течении болезни. Так, типичная гриппозная инфекция начинается, как правило, с резкого подъема температуры тела (38°С-40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Температура достигает максимума к концу первых - началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Ринорея, как правило, не наблюдается, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носу и глотке. В большинстве случаев появляется сухой или малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 3-5 дней, общая продолжительность заболевания 7-10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2-3 недель, что чаще всего наблюдается у пожилых больных.

Мусор1азта рпеитотае - чаще встречается у молодых пациентов (16-40 лет), течение заболевания характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и длительным постоянным кашлем (более четырех недель). В тоже время, в случае остро развившегося кашля М. рпеитотае , как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей, по данным исследований встречается менее чем в 1% случаев. Хламидийная инфекция (С. рпеитотае) у взрослых пациентов с диагнозом острый бронхит выявляется менее чем в 5%. Клинические особенности описываются как сочетание симптомов бронхита, фарингита и ларингита. Пациенты наиболее часто в жалобах отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты.

Возбудители коклюша и паракоклюша - Вогс1е1е11а регШ хт и Вогс1е1е11а рагарег1иш$ определяются по данным отдельных исследований в среднем у 10% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 недель. Основной жалобой пациентов является надсадный «лающий» кашель. В тоже время клиническая симптоматика коклюша у взрослых нередко остается неоцененной, вследствие приема больными противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к приме­ нению методов диагностики

Диагноз ОБ формируется синдромально на основании наличия характерных клинических симптомов острого поражения бронхиального дерева, данных лабораторных и инструментальных исследований при условии исключения хронической патологии бронхолегочной системы и острого инфекционного процесса с поражением легочной ткани. Клинически острый бронхит характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди.

Для ОБ не существует патогномоничных симптомов, поэтому чаще всего предварительный диагноз ставится на основании клинической картины и анамнеза заболевания, поэтому, ОБ - диагноз исключения.

У детей диагностика острого бронхита также основана на оценке жалоб, анамнеза, клинической картины и данных аускультации легких. Кашель возникает остро, нередко на фоне предшествующих симптомов ОРВИ (ринит, назофарингит и др.), сохраняется до 2-3 недель. Температура тела обычно субфебрильная, реже - фебрильная, признаки выраженной интоксикации отсутствуют. При аускультации легких выслушиваются диф­ фузные рассеянные разнокалиберные влажные и/или сухие хрипы с обеих сторон.

Тщательный сбор анамнеза, оценка клинических симптомов и данных физикального обследования позволяет исключить серьезные, жизнеугрожающие заболевания (внебольничная пневмония).

При формулировке диагноза ОБ учитывают особенности клинического течения заболевания (степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой для каждого из пунктов.

Этиологический диагноз считают установленным при наличии характерных клинических симптомов ОБ и лабораторного подтверждения любым регламентированным нормативно-методическими документами методом этиологии ОБ. При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден этиологический диагноз.

Учитывая клинические проявления (продуктивный кашель нередко с эспекторацией гнойной мокроты, интоксикация, дискомфорт в грудной клетке) дифференциальная диагностика должна проводиться, прежде всего, в отношении внебольничной пневмонии (ВП). Так, остро возникший кашель, у пациента с субфебрильной температурой тела (температура тела менее 38°С), с симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии (пульс менее 100 уд. в мин), тахипноэ и локальной физической симптоматики является характерной клини­ ческой картиной, присущей ОБ вирусной этиологии. Напротив, при наличии у пациента фебрильной лихорадки (более 38°С), ознобов, гнойного характера откашливаемой мок­ роты, сопровождающегося болью, в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также наличие локальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномена крепи­ тации, влажных хрипов и др.) следует склониться в пользу диагноза ВП.

Возможными признаками пневмонии у ребенка могут быть фебрильная лихорадка (более 39°С), признаки интоксикации, дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, сни­ жение зр02, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, кивательные движения головой), локальные изменения при перкуссии (притупление звука) и аускультации легких (крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы и др.). В этом случае для исключения пневмонии целесообразно провести общий клинический анализ крови, ис­ следование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, прицельная рентгенография ор­ ганов грудной клетки, или компьютерная томография органов грудной полости.

Однако приводимые выше направления диагностического поиска на практике оказы­ ваются клиническими крайностями, а абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину. Кроме всего прочего, кашель с отделением гнойной мокроты не является адекватным свидетельством бактериальной инфекции. Так, частота экспекторации гнойной мокроты при ОБ составляет порядка 48%, а при пневмонии - 65%.

В этих условиях важное значение приобретает необходимость полноценного осмотра больного, анализ аускультативной картины и доступность рентгенологических ме­ тодов исследования.

Показания для проведения прицельной рентгенографии органов грудной клетки ам­ булаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диа­ гноза пневмонии приведены выше. Помимо вышеперечисленного, целесообразно выпол­ нять рентгенологическое обследование у больных пациентов пожилого и старческого воз­ раста в случае сохранения у них лихорадки более 3-х суток.

При новой коронавирусной инфекции, в отличие от других респираторных вирусов, как правило, не наблюдается поражение эпителия трахеобронхиального дерева (отсут­ ствует продуктивный кашель), однако клинические проявления, такие как температура, надсадный сухой кашель, общая слабость могут быть обусловлены вирусом 8АЛ8-СоУ-2. Для уточнения диагноза целесообразно иммунохроматографическое экспресс-исследова­ ние мазка из зева на стрептококки группы А, -иммунохроматографическое экспресс-иссле­ дование мазка из зева, носоглоточного аспирата или назального смыва на аденовирус, им­ мунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа.

Дифференциальная диагностика в случае затяжного течения заболевания, протекаю­ щего с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем, должна проводиться с обострением хронического бронхита/ХОБЛ, обострением бронхиальной астмы (БА). Диа­ гностические критерии ХОБЛ, БА представлены в соответствующих клинических рекомен­ дациях.

Наиболее частой клинической ситуацией является проведение дифференциальной диагностики с обострением хронического бронхита ввиду того, что наличие ряда критериев (гнойная мокрота) при обострении ХБ требует решения вопроса о назначении АМП, тогда как при ОБ наличие гнойной мокроты не свидетельствует в пользу бактериальной инфекции. Под хроническим бронхитом в настоящее время понимают хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки и проявляющееся кашлем с выделением мокроты в течение 3 месяцев и более в году на протяжении 2-х последовательных лет.

Жалобы и анамнез

• У всех больных с подозрением на ОБ рекомендуется провести оценку жалоб, соци­ ального статуса, собрать полный медицинский, для уточнения факторов риска инфициро­ вания определенными возбудителями ОБ эпидемиологический анамнез и профессиональ­ ный анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Комментарии: Клиническая картина острого бронхита характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхатель­ ных путей, и симптомами интоксикации различной степени выраженности.

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ОБ. Клиническая картина заболевания зависит от актуального возбудителя и в ряде случаев можно выделить ряд характерных особенностей в течении болезни - см. раздел 1.6. Однако, несмотря на наличие определенных характерных признаков той или иной ин­ фекции в течении ОБ, каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных ла­ бораторных методов исследования в настоящее время не существует.

Физикальное обследование

У всех больных ОБ рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение ар­ териального давления на периферических артериях, термометрия общая) и выполнить де­ тальное обследование грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательно­ сти 5)

Комментарии: Физическими признаками ОБ являются выслушиваемые при аускуль­ тации легких: жесткое дыхание (в том числе с удлиненным выдохом), диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Однако, необходимо отметить, что данные, получае­ мые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и пр.

Лабораторные диагностические исследования

Всем больным ОБ рекомендуется общий (клинический) анализ крови развернутый, с исследованием уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, дифференцированный под­ счет лейкоцитов лейкоцитарная формула).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Данные общего анализа крови не являются специфичными, однако при ОБ вирусной этиологии в общем анализе крови как правило не отмечается лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в сторону юных форм, напротив, лейкоцитоз >12х109/л с повы­ шением уровня нейтрофилов > 9,5><109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериаль­ ной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пнев­ монии. При вирусной этиологии ОБ возможна лейкопения и лимфоцитоз. При пневмонии или (реже) при бактериальной этиологии ОБ - лейкоцитоз (более 15* 109/л) и сдвигом лей­ коцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Госпитализированным больным с ОБ рекомендуется: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, опре­ деление активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпен­ сацию сопутствующих заболеваний, а также имеют определенное прогностическое значе­ ние при выборе ЛС и/или режима их дозирования.

• Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется при дифференциальной диагностике с пневмонией и для определения показаний к антибак­ териальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Для исключения бактериальной инфекции при ОБ необходимо иссле­ дование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. При пороговом значении уровня С-реактивного белка менее 20 мг/л в подавляющем числе случаев ОБ можно пред­ положить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков. Напротив, уровень СРБ > 50 мг/л подтверждает подозрение в пользу бактериальной инфек­ ции

(концентрация СРБ более 100 мг/л свидетельствует в пользу бактериальной пневмонии), в связи с чем, необходимо обследование, направленное на исключение бактериального про­ цесса (общий (клинический) анализ крови, прицельная рентгенография органов грудной клетки). В случае промежуточных значений (уровень СРБ от 20 до 50 мг/л), необ­ ходимо динамическое наблюдение, обследование, направленное на исключение бактери­ ального процесса.

Не рекомендуются при ОБ микробиологические исследования.

Комментарии: При неосложненном ОБ микробиологические исследования, направ­ ленные на верификацию этиологического диагноза, не оказывают существенного влияния на тактику лечения и не рекомендуется.

• Исследование респираторного образца (иммунохроматографическое экспресс-ис­ следование носоглоточного мазка на вирус гриппа А и на вирус гриппа В) во время эпиде­ мии гриппа в регионе или наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологиче­ ских данных рекомендуется;

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время является ПЦР. Преимуществом является возможность выполнения "у по­ стели больного" и быстрота получения результата. Методом ПЦР определяется РНК вируса гриппа А ( 1п/1иепга \чгт А), РНК вируса гриппа В (1п/1иепга \чги$ В), РНК вируса гриппа С (1п/1иепга \чгт С).

При ОБ не рекомендуется рутинное использование методов идентификации М. рпеи­ тотае, С. рпеитотае и других респираторных вирусов (кроме вирусов гриппа).

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Целесообразность выполнения исследований, направленных на выяв­ ление М. рпеитотае и С. рпеитота должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента («семейный» анамнез, затяжное течение заболевания, бронхообструктивный синдром и пр.) Основной метод диагностики М. рпеитотае - ПЦР (ПЦР-РТ), для выявления С. рпеитотае используются молекулярные и серологические методы иссле­ дования. Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявле­ нии РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммунохроматогра­ фии, ИФА, иммунофлюоресценции.

Инструментальные диагностические исследования

Инструментальная диагностика при ОБ включает лучевые методы исследования (при­ цельная рентгенография органов грудной клетки), пульсоксиметрию, электрокардиографи­ ческое исследование (ЭКГ).

Показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключе­ ния диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >38°С, либо выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения:

• Всем пациентам с ОБ рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением 8рОг для вы­ явления ДН

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Комментарии: Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым ме­ тодом, позволяющим выявлять пациентов с ДН. Острый бронхит ДН, как правило, не со­ провождается.

• С целью определения нарушений сердечного ритма или нарушений проводимости сердца пациентам с ОБ с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой си­ стемы, рекомендуется проведение ЭКГ в стандартных отведениях.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической ин­ формации при ОБ. Однако, течение заболевания увеличивает риск декомпенсации хрони­ ческих сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС).

Иные диагностические исследования

Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания для выявления обструктивных нарушений лёгочной вентиляции у пациентов с ОБ при сохранении симптомов более 14 дней, исключении активной вирусной и/или бактериальной инфекций, у пациентов с жа­ лобами на одышку, ощущения «хрипов в грудной клетке», а также в случае аускультатив­ ных данных, указывающих на бронхообструктивный синдромом, с целью дифференциаль­ ной диагностики.

Комментарии: У пациентов с ОБ как правило, регистрируются нормальные показа­ тели легочной вентиляции.

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, бронхи­ альной астмы, эзофаго-гастрального рефлюкса рекомендуется проводить в тех случаях, ко­ гда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клиниче­ ской картины заболевания, либо при наличии у пациента кашля, продолжительностью бо­ лее 4-х недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказа­ тельств 5).

Пациентам с ОБ пожилого возраста, с нарушениями кашлевого рефлекса, целесооб­ разно применение различных методов удаления бронхиального секрета.

Применяются - постуральный массаж, инструментальные методы (в условиях днев­ ного стационара, в случае госпитализации пациента) - виброакустическая терапия (ВАТ). ВАТ сочетает в себе акустическое и вибрационное воздействие волнами высокой интенсив­ ности, усиленных резонансным эффектом как источник .механических вибраций. Данный метод оказывает существенное положительное влияние на дренажную функцию дыхатель­ ных путей.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и

противопоказания к применению методов лечения

При отсутствии заболеваний органов пищеварения и отсутствии показаний для назначения специализированной диеты показан стол №15.

Медикаментозные средства

• При остром бронхите применение антибактериальных препаратов системного дей­ ствия не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Применение антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите, до настоящего времени является проблемой для практической меди­ цины. Так, в целом ряде рандомизированных клинических исследований был сделан вывод о том, что антибактериальные препараты системного действия не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов. В тоже время, сообща­ ется о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют их применению.

Другой проблемой неоправданного назначения антибактериальных препаратов си­ стемного действия при остром бронхите является рост устойчивости к ним актуальных ре­ спираторных патогенов. И лишь в некоторых наблюдениях мы найдем свидетельства того, что назначение данных препаратов на амбулаторном этапе сопровождается возможным снижением частоты госпитализаций по поводу инфекций дыхательных путей у пациентов старших возрастных групп.

Показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия при установленном диагнозе «Острый бронхит»:

• кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной ин­ токсикацией (снижение аппетита, недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:

• числе лейкоцитов> 12,0х109/л (и/или нейтрофилов> 5,5><109/л), палочкоядерных

• 10%, в анализе периферической крови и/или,

• СРБ > 50 мг/л

В случае наличия перечисленных критериев назначается амоксициллин (3 г/сутки в течении 5-7 дней).

Комментарии: Кашель с гнойной мокротой без соответствующих лабораторных по­ казателей в анализе периферической крови и/или соответствующего уровня СРБ не явля­ ется показанием для назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите.

Таблица 4. Показания к антибактериальной терапии препаратами системного дей­ ствия у больных старш его возраста с острым бронхитом

Кашель с гнойной мокротой у	1.	Госпитализация в течение предыдущих 12
больного > 8 0 лет + > 1 из следую-	мес.
щих «условий»	2.	Прием системных ГКС или другой иммуно-
При наличии кашля с гнойной мок­	депрессивной терапии
ротой у больного > 65 лет + > 2 из	3.	ВИЧ/СПИД
следующих «условий	4.	Сахарный диабет I и II типа
	5.	Застойная сердечная недостаточность

В этих случаях целесообразно назначение: амоксициллин+клавулановая кислота 875-125 мг/12 часов в течение 7-10-дней в начале приема пищи или цефдиторен (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней), или цефподоксим (200 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней).

Обращается внимание, что назначение антибактериальных препаратов системного действия при остром бронхите показано только в единичных случаях и в строгом соответ­ ствии с указанными критериями к их назначению.

При подтвержденной лабораторной диагностикой острого бронхита, вызванного М. рпеитопгае или С. рпеитотае, целесообразно (при наличии критериев к назначению анти­ бактериальных препаратов системного действия) назначение препарата из группы макролидов (кларитромицин**, азитромицин**) или доксициклина**. Азитромицин** назначается в дозе 500 мг 1 раз в сутки 3 суток, кларитромицин** по 500 мг 2 раза в день, доксициклин** по 100 мг 2 раза в день в течение 5-10 суток.

Режимы дозирования антибактериальных препаратов представлены в Приложении

АЗ.

Рекомендовано назначение осельтамивира у пациентов с симптомами гриппа, име­ ющих факторы риска (дети раннего возраста, пожилой возраст, сахарный диабет, хрониче­ ская сердечная недостаточность и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: целесообразность назначения осельтамивира при гриппе (других противовирусных препаратов прямого действия) определяется врачом индивиду­ ально для каждого пациента. Осельтамивир применяется в дозе 75 мг 2 раза в день в те­ чение 5 дней.

Режимы дозирования занамивира и балоксавира марбоксила представлены в Прило­ жении АЗ.

В случае СОУГО-19 тактика ведения больного определяется в соответствии с действу­ ющими временными методическими рекомендациями.

• Не рекомендовано рутинное применение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (селективных бета2-адреномиметиков или адренер­ гических средств в комбинации с антихолинергическими, включая тройные комбина­ ции с кортикостероидами) при остром бронхите, Уровень убедительности рекомен­ даций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: По данным РКП потенциальные положительные стороны от приема селективных бета 2-адреномиметиков (сальбутамол) сомнительны по сравнению с нали­ чием у данных средств побочных эффектов, наблюдаемых в процессе лечения.

Рекомендовано применение селективных бета 2-адреномиметиков только у пациентов с ОБ и длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.

В случае длительного кашля целесообразно рассмотреть необходимость применения препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей у пациентов с дли­ тельным кашлем (более 10-14 дней) и признаками бронхиальной гиперреактивности в слу­ чае неэффективности предшествующей муколитической или противокашлевой терапии. В этих случаях рекомендуются ингаляции одного из препаратов:

• Сальбутамол 100 мкг/доза в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) 2-4 дозы (200-400 мкг) 3 раза в сутки,

• Ипратропия бромид+Фенотерол 20/50 мкг/доза в форме ДАИ 1-2 дозы 3 раза в день,

• Ипратропия бромид 20 мкг/доза в форме ДАИ 2 дозы (40 мкг) 4 раза в сутки.

Применение ингаляционных кортикостероиды (КОМИ) у пациентов с ОБ не рекомен­ довано

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: По данным отдельных РКИ применение ингаляционных кортикосте­ роидов (К.01 АЭ у пациентов с ОБ может сопровождаться снижением интенсивности кашля, но для подтверждения данного эффекта требуется проведение дальнейших клинических исследований. В связи с этим рутинное применение ингаляционных кортикостероидов при ОБ не рекомендовано.

Пациентам с ОБ при наличии продуктивного кашля возможно назначение муколи- тических препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: муколитические препараты применяются при наличии продуктивного кашля - амброксол**, бромгексин, ацетилцистеин**, эрдостеин, комбини­ рованные препараты (амброксол+гвайфенезин+сальбутамол, бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол, амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол, амброксол+сальбутамол+гвайфенезин), комбинированные растительные лекарственные средства (плюща обык­ новенного листьев экстракт+тимьяна травы экстракт, первоцвета весеннего корней экстракт+тимьяна обыкновенного травы экстракт), ингаляции небулизированного 7% ги­ пертонического раствора с гиалуроновой кислотой (1 небула-5 мл два раза в день). Режимы дозирования муколитических препаратов представлены в Приложении АЗ.

Применение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболе­ ваний при ОБ, сопровождающемся продуктивным кашлем не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 )

Не рекомендуется при ОБ, протекающем с продуктивным кашлем назначение проти­ вокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний так как их назна­ чение может сопровождаться нарушением мукоцилиарного клиренса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

-5 )

При длительном (постинфекционном) непродуктивном кашле значительно наруша­ ющем качество жизни (болевой синдром, нарушение сна, нарушение дневной активности и др.) рекомендуется назначение противокашлевых препаратов и средств для лечения про­ студных заболеваний с симптоматической целью. Применяются - ренгалин, или леводропропизин, или бутамират.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время доказательная база по методам реабилитации взрослых пациентов с ОБ отсутствует.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

С целью профилактики ОБ гриппозной этиологии у взрослых применяется вакцина для профилактики гриппа (инактивированная).

• Введение вакцины для профилактики гриппа (инактивированной) ежегодно реко­ мендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

К группам риска осложненного течения гриппа относятся:

о Пациенты в возрасте 65 лет и старше.

• о Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.).

• о Лица с иммуносупрессивными заболеваниями и патологическими состояниями (вклю­ чая ВИЧ и прием иммунодепрессантов), о Беременные.

• о Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела > 40 кг/м2).

• о Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого

типа.

Вакцинация рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений грипп.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется вакцинация вакциной для профилактики гриппа [инактивирован­ ная] ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая поло­ вина ноября.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется неспецифическая профилактика острых респираторных вирусных ин­ фекций, которая включает санитарно-гигиенические мероприятия - раннее выявление больных; гигиеническая обработка рук, туалет слизистых носа и ротоглотки, избегание сквозняков, регулярные проветривания помещений, предотвращение контактов с боль­ ными лицами, своевременная изоляция заболевших пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

После заболевания в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Организация оказания медицинской помощи

Диагностику и ведение пациентов с ОБ осуществляют: врач-терапевт участковый (у детей врач-педиатр участковый) или врач общей практики (семейный врач). При необходи­ мости осуществляется консультация и врачами других специальностей. Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый или врач общей практики (семейный врач), при необходимости пульмонолог, формулирует диагноз в соот­ ветствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дополнительное об­ следование пациента при наличии показаний, определяет необходимую тактику лечения пациента.

Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются: уточнение диагноза, необходимость привлечения дополнительных методов диагностики, затяжное течение ОБ, смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии в течение 10-14 дней. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамика нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений.

Лечение пациентов проводится в амбулаторных условиях.

В случае безуспешности проводимого лечения у пациентов из группы риска или не­ возможности его проведения в амбулаторных условиях рекомендована госпитализация в стационар.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендована госпитализация в пульмонологические отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с за­ болеваниями органов дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: группы риска развития неблагоприятного течения болезни описаны в п. 7.

Рекомендована срочная госпитализация больного ОБ в стационар при наличии сле­ дующих критериев: тахипноэ более 24 дыханий в минуту; гипоксемия (8р0г < 92%).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№							Эценка вы полне­
п/п		Критерии качества
							ния
1	Выполнен общий физикальный		осмотр				да/нет
2	Выполнена пульсоксиметрия						да/нет
3	Выполнен	общий (клинический) анализ					да/нет
	крови
4	Выполнено	исследование	уровня			С-	да/нет
	реактивного	белка в сыворотке			крови	(при
	подозрении	на	бактериальную
	инфекцию)
5	Выполнена	Прицельная рентгенография				орга­	да/нет
	нов грудной клетки (при				наличии
	клинических	и лабораторных			маркеров
	бактериальной инфекции)
6	Назначена	медикаментозная		терапии		в	да/нет
	соответствии	с			настоящими
	клиническими рекомендациями

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на ис­ ход заболевания или состояния)

• К группам риска тяжелого течения ОБ относятся следующие лица:

• о беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;

• о лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.);

• о лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-3 степени и др.);

• о лица с хронической болезнью почек; лица с хроническими заболеваниями печени; лица, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию); лица с гемоглобинопати­ ями;

• о лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);

• о лица со злокачественными новообразованиями;

• о лица в возрасте 65 лет и старше.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авдеев Сергей Николаевич	Заведующий кафедрой пульмонологии лечебного
	факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
	Сеченова Минздрава России (Сеченовский
	Университет); академик РАН, д.м.н. профессор
Зайцев Андрей Алексеевич	Главный пульмонолог ФГБУ "ГВКГ имени Н.Н.
	Бурденко" - главный пульмонолог Минобороны
	РФ, профессор кафедры пульмонологии ФГБОУ
	ДПО «Российская медицинская академия
	непрерывного профессионального образования»
	Минздрава России, д.м.н. профессор, заслуженный
	врач РФ
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры инфекционных болезней, фти­
	зиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО УГМУ М3
	РФ, главный научный сотрудник Уральского НИИ

	фтизиопульмонологии- филиал ФГБУ «НМИЦ
	фтизиопульмонологии инфекционных заболева­
	ний» М3 РФ, научный руководитель клиники «Ме­
	дицинское объединение «Новая больница» (г. Ека­
	теринбург), д.м.н. профессор, заслуженный врач
	РФ
Визель Александр	Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии
Андреевич	ГБОУ ВПО «Казанский государственный
	медицинский университет» Минздрава России,
	д.м.н. профессор
Малявин Андрей	Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии
Г еоргиевич	ГБОУ ВПО «Московский государственный
	медико-стоматологический университет»
	Минздрава России, д.м.н. профессор
Синопальников Александр	Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ
Игоревич	ДПО «Российская медицинская академия
	непрерывного профессионального образования»
	Минздрава России, д.м.н. профессор, заслуженный
	врач РФ
Геппе Наталья Анатольевна	Заведующая кафедрой детских болезней Клиниче­
	ского института детского здоровья им. Н.Ф.Фила-
	това Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Председа­
	тель Совета ООО ПРО, Заместитель Председателя
	Исполкома Федерации педиатров стран СНГ,
	Председатель общества детских врачей г. Москвы,
	Заслуженный врач РФ, профессор
Малахов Александр Борисович	Главный детский пульмонолог ДЗ г. Москвы и М3
	Московской области, профессор кафедры детских
	болезней Клинического института детского здоро­
	вья им. Н.Ф. Филатова Сеченовского Универси­
	тета, зав.отделом педиатрии НИКИ детства М3
	Московской области, Председатель Правления
	ООО ПРО, профессор
Колосова Наталья Георгиевна	Доцент кафедры детских болезней Клинического
	института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова
	Сеченовского Университета, член Правления об­
	щероссийского педиатрического респираторного
	общества, к.м.н.
Бережанский Павел Вячеславо­	Доцент кафедры детских болезней Клинического
вич	института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова
	Сеченовского Университета, с.н.с. отдела педиат­
	рии НИКИ детства М3 Московской области, к.м.н.
Озерская Ирина Владимировна	Доцент кафедры детских болезней Клинического
	института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова
	Сеченовского Университета, член ООО Педиатри­
	ческого респираторного общества, к.м.н.
Эсаулова Наталья Алексан­	Заведующий отделением дифференциальной диа­
дровна	гностики туберкулеза Уральского НИИ фтизио­
	пульмонологии - филиал ФГБУ «НМИЦ фтизио­
	пульмонологии и инфекционных заболеваний»
	Минздрава России, доцент кафедры инфекционных
	болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО

УГМУ Минздрава России, к.м.н.

Конфликт интересов:

члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач общей практики (семейный врач);

2. врач-терапевт;

3. врач-терапевт участковый;

4. врач-педиатр;

5. врач-педиатр участковый;

6. врач-пульмонолог

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных ЕМВА8Е и МЕБЫЫЕ. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)

для методов диагностики (диагностических вмешательств) Таблица 2. Шкала оценки уровнен достоверности доказательств (УДД)

обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказа­ тельств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Консенсус экспертов.

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР)

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка; Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена, участковых терапевтов, пульмонологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО, чтобы профессиональное сообщество имело возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Уровень убедительности рекомендаций (А-С) и уровень достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показа­ ний к применению и противопоказаний, способов применения и доз ле­ карственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

• Обратиться к врачу. Важно начать лечение вовремя, на основании принципов доказательной медицины.

• Домашний режим.

• Воздух в помещении должен быть достаточно прохладный и влажный. В отопительный сезон воздух нужно дополнительно увлажнять.

• Увеличить питьевой режим, в т. ч. использовать щелочную минеральную воду.

• Не принимать самостоятельно антибактериальные препараты.

• Возможно применение препаратов группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен**) или препараты группы другие аналь­ гетики и антипиретики (парацетамол**) или лекарственных форм, содержащих парацетамол+ибупрофен при температуре выше 38°С.

• Нецелесообразно полоскание горла, пользование горчичниками, перцовыми пластырями, банками.

Приложение Г1-ПЧ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических реко­ мендациях

Отсутствуют.