Вульварные интраэпителиальные неоплазии

Определение

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) - это группа заболеваний вульвы, характеризующаяся пролиферацией атипичных базальных клеток и диспластическими изменениями в многослойном плоском эпителии вульвы.

LSIL вульвы - Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы низкой степени - включает в себя плоские кондиломы вульвы или другие проявления ВПЧинфекции.

HSIL вульвы - Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы высокой степени - включают в себя VIN II (вульварную интраэпителиальную неоплазию умеренной степени),VIN III (вульварную интраэпителиальную неоплазию тяжелой степени и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ)).

dVIN – дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия.

DEVIL – дифференцированное экзофитное вульварное интраэпителиальное поражение.

VAAD – вульварный акантоз с нарушением дифференцировки.

Термины и определения

См. раздел 1.1.

Этиология и патогенез

Имеются 2 гистологических подтипа VIN с различными путями этиопатогенеза, прогнозом и лечением:

1. Первый – LSIL и HSIL (ранее uVIN) - связаны с инфекцией ВПЧ. Возникает чаще у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, средний возраст - 35 лет.

2. Второй - dVIN - не ассоциирован с ВПЧ, возникает на фоне хронических воспалительных дерматозов вульвы: чаще склерозирующего лишая вульвы (СЛВ). Чаще встречается у женщин старшей возрастной группы и имеет больший потенциал злокачественности.

LSIL вульвы в 90% случаев связан с инфекцией ВПЧ 6 или 11 типа, к нему относят аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы.

HSIL вульвы ассоциируется с ВПЧ высокого канцерогенного риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 68 типами (ВПЧ 16 в >70% случаев). Распространенность ВПЧ в VIN составляет 86,7%, ВПЧ 16 - наиболее распространенный тип (77,2%), затем ВПЧ 33 типа (10,6%), ВПЧ 18 типа (2,6%) и ВПЧ 31 типа (1,2%).

Онкогенез HSIL вульвы сопоставим с онкогенезом плоскоклеточного интраэпителиального поражения тяжелой степени (HSIL) шейки матки, влагалища и анального канала.

dVIN и ВПЧ-неассоциированный плоскоклеточный рак вульвы возникают в основном в области СЛВ. Механизмы развития включают хроническое воспаление, ишемический и окислительный стресс, мутации р53. Также триггером для воспаления и развития неоплазии являются изменение баланса в комменсальных микробах на фоне нарушения микробиома вульвы и влагалища. dVIN является предшественником ВПЧ-неассоциированного плоскоклеточного инвазивного рака вульвы.

Эпидемиология

Эпидемиология

Частота HSIL вульвы значительно выше, чем dVIN (90–95 % против 5–10 % соответственно), однако вероятность прогрессирования до плоскоклеточного рака вульвы

(VSCC) выше в группе женщин с dVIN (10% и 50% соответственно). При этом HSIL вульвы чаще встречается у молодых женщин, а dVIN – в постменопаузе.

За последние 20 лет заболеваемость HSIL увеличилась приблизительно на 40%, прирост заболеваемости при этом в большей степени связан с ВПЧ-неассоциированными поражениями.

Частота HSIL вульвы составляет от 2,5 до 8,8 на 100 тыс. женщин и может трансформироваться в VSCC, связанный с ВПЧ. Частота прогрессирования HSIL в VSCC наблюдается у 3-5% пациенток, получающих лечение и у 10% - без лечения. У женщин с HSIL чаще наблюдается анальная плоскоклеточная карцинома и ее предшественники вследствие общих этитологических факторов, главным образом – ВПЧ инфекции.

Особенности кодирования по МКБ-10

• 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

• 2.1 Жалобы и анамнез

• 2.2 Физикальное обследование

• 2.3 Лабораторные диагностические исследования

• 2.4 Инструментальные диагностические исследования

• 2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Особенности кодирования по МКБ-10

По МКБ-10 VIN кодируется по коду N90 – Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности:

N90.0 Слабовыраженная дисплазия вульвы

Внутриэпителиальная неоплазия вульвы I степени

N90.1 Умеренная дисплазия вульвы

Внутриэпителиальная неоплазия вульвы II степени

N90.2 Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других

N90.3 Дисплазия вульвы неуточненная

N84.3 - Полип вульвы будет

N90.4 - Лейкоплакия вульвы

N90.6 - Гипертрофия вульвы

N90.7 - Киста вульвы

N90.8 - Другие уточненные невоспалительные болезни вульвы и

Классификация

Согласно Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, 2020 г. вульварные интраэпителиальные поражения (VIN) подразделяют на:

• Дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия (dVIN)

• Дифференцированное экзофитное интраэпителиальное поражение вульвы (DEVIL)

• Вульварный акантоз с нарушением дифференцировки (VAAD)

Диагностика

Диагностика VIN требует визуального осмотра вульвы с проведением вульвоскопии, прицельной биопсии вульвы с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала (при необходимости с проведением иммуногистохимического (ИГХ) исследования).

Дифференциальная диагностика VIN проводится со следующими заболеваниями:

• Простой хронический лишай

• Склерозирующий лишай вульвы (СЛВ)

• Красный плоский лишай (КПЛ)

• Псориаз

• Контактный дерматит

• Плоскоклеточный рак вульвы (VSCC)

• Экстрамаммарный рак Педжета in situ

• Меланома in situ и др.

Жалобы и анамнез

Единой патогномоничной клинической картины VIN не существует. В 60% случаев женщины предъявляют жалобы в области вульвы на:

• Зуд и жжение

• Раздражение

• Трещины, эрозии, язвы на вульве

• Боль из-за эрозий и/или трещин

• Контактные кровотечения

• Диспареуния

• Пальпируемые уплотнения

В 40-50 % случаев VIN не имеют характерных симптомов и диагностируются во время гинекологического осмотра.

• Рекомендовано всем пациентам проводить сбор жалоб и анамнеза с целью выявления факторов риска развития VIN.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Физикальное обследование

• Рекомендовано всем пациенткам с VIN проведение визуального осмотра наружных половых органов, промежности, перианальной и анальной области, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с целью выявления интраэпителиальных поражений.

Комментарии: Клинические проявления VIN различаются по:

• Количеству поражений (могут быть одиночными или множественными)

• Форме (в виде приподнятых папул, с острыми границами и кератотической, шероховатой поверхностью)

• Поверхности

• Толщине

• Размеру

• Цвету (варьирует от белого до красного, серого, синего или коричневого)

• Расположению (HSIL чаще мультифокальная, с поражением малых половых губ и входа во влагалище).

dVIN чаще возникает на фоне СЛВ, проявляется в виде одиночных гиперкератотических, эрозивных/изъязвленных поражений серо-белого или красного цвета, чаще на участках без оволосения: вокруг клитора, на малых половых губах, в преддверии влагалища, а при их атрофии - также на больших половых губах.

При HSIL вульвы визуализируются мультифокальные поражения в виде белых, эритематозных или пигментированных, бородавчатых, мокнущих или изъявленных бляшек.

HSIL вульвы может сопровождаться мультифокальным/сопутствующим поражением эпителия шейки матки, влагалища, перианальной и анальной области.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на VIN проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала вульвы для окончательной верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.

Комментарий: Для ВПЧ-ассоциированного VIN характерен базалоидный морфотип клеток. Для LSIL вульвы характерно патологическое созревание и дисплазия эпителиоцитов нижней трети эпителиального пласта. Для HSIL вульвы характерно патологическое созревание и дисплазия эпителиоцитов выше уровня нижней трети эпителия. Диспластические изменения затрагивают всю толщину эпителия, характеризуются выраженным клеточным полиморфизмом, нарушением ядерноцитоплазматического соотношения с гиперхромией ядер. Характерно наличие койлоцитарных изменений в верхних слоях эпителия. ВПЧ-ассоциированные VIN являются предшественниками инвазивной ВПЧ-ассоциированной VSCC. Цитологическое исследование с вульвы не так информативно как при CIN и VAIN, однако может использоваться для установления патологических изменений эпителия.

• Рекомендовано для дифференциальной диагностики VIN применение иммуногистохимических методов при проведении патолого-анатомическое исследования биопсийного (операционного) материала вульвы – проведения иммуногистохимического (ИГХ) исследования с определением экспрессии маркеров р16 и р53, т.к. морфологические признаки, характерные для ВПЧассоциированных и ВПЧ-неассоциированных VIN, сходны. В случае положительной экспрессии р16 (маркера для ВПЧ) – высока вероятность наличия HSIL, экспрессия р53 – является положительным маркером dVIN.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для ВПЧ-неассоциированных VIN ( dVIN) атипия клеток не является определяющим признаком. Морфологическая диагностика dVIN составляет определённые трудности ввиду невыраженной атипии, высокой степени дифференцировки диспластически измененных клеток, а также из-за отсутствия точных критериев диагностики и схожести с СЛВ. Характерны гиперплазия эпителия с наличием гипер- и паракератоза, элонгации эпителиоцитов, а также анастомозирующие эпидермальные гребни, базальная ядерная атипия клеток с увеличением их в размерах и наличием ядрышек, отсутствие зернистого слоя, наличие клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и фигур митозов. Койлоцитарные изменения отсутствуют. В ряде случаев атипия может отсутствовать, и тогда основанием для диагноза будет являться наличие других как морфологических, так и иммуногистохимических признаков. Для HSIL-подобных VIN характерна морфология uVIN, однако данное поражение является ВПЧ-не ассоциированным и имеет соответствующий иммунофенотипический профиль. В ходе ИГХ-исследования при ВПЧ-не ассоциированной VIN ( dVIN) отсутствует экспрессия р16 и возможны 2 варианта экспрессии р53: патологическая (р53-мутантные VIN) или «дикий» тип.

К ВПЧ-не ассоциированным р53-мутантным VIN относятся dVIN и HSILподобные VIN. Чаще всего dVIN является предшественником инвазивной высокодифференцированной VSCC.

К ВПЧ-неассоциированным VIN с «диким» паттерном экспрессии р53 , относят VAAD (vulvar acantosis with altered differentiation - вульварный акантоз с нарушением дифференцировки) и DEVIL (differentiated exophytic vulvar intraepithelial lesion - дифференцированное экзофитное вульварное интраэпителиальное поражение). VAAD был первоначально описан в 2004 году, имеет характерные морфологические признаки: выраженный акантоз с разнообразной бородавчатой архитектурой, гиперкератоз - бляшковидные наслоения паракератоза, гипогранулез (потерю зернистого слоя) и бледную цитоплазму поверхностных клеток эпителия. Важно учитывать, что VAAD может сочетаться с dVIN, являться предшественником веррукозного плоскоклеточного рака вульвы.

DEVIL имеет атипичное бородавчатое строение со следующими морфологическими критериями: экзофитные выросты с выраженным акантозом или бородавчатой архитектурой, отсутствие морфологических признаков, связанных с ВПЧ (например, койлоцитоатипия или атипия во всех слоях эпителия, ядерная гиперхромия, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение и плеоморфизм), отсутствие базальной атипии, характерной для dVIN. DEVIL может являться предшественником веррукозной карциномы вульвы.

Несмотря на отсутствие мутации в гене ТР53 при VAAD и DEVIL могут быть мутации в генах PIK3CA и ARID2.

Среди ВПЧ-неассоциированных поражений с «диким» паттерном экспрессии р53 выделяют еще веррукозный простой хронический лихен , который морфологически характеризуется гипергранулезом, гиперкератозом и отсутствием эозинофильных изменений цитоплазмы эпителиоцитов. В настоящее время рекомендуется использовать название «ВПЧ-неассоциированные VIN (веррукозные/акантотические), характеризующиеся «диким» паттерном экспрессии р53».

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на VIN выполнить расширенную вульвоскопию для выявления патологических участков вульвы, а также с целью выбора участка/участков для биопсии по показаниям.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Оценка тканей вульвы проводится с помощью кольпоскопа, что позволяет:

• Более точно определить степень и границы поражения

• Определить участок/участки для биопсии в области/областях наиболее клинически тяжелого поражения

Показаниями для вульвоскопии являются:

1. Постоянный зуд и боль в области вульвы без видимых поражений

2. Сохранение симптомов вульвовагинита после соответствующего лечения

3. Если поражения вульвы чётко не видны или не имеют чётких границ

При подозрении на VIN применяется 3-5% уксусная кислота в течение 3-5 минут.

При вульвоскопии характерными признаками VIN являются:

• Приподнятый, с чёткими границами ацетобелый эпителий – признак соответствует HSIL

• Отсутствие реакции на уксусную кислоту характерно для dVIN

Вульвоскопия должна сопровождаться кольпоскопией влагалища и шейки матки, поскольку интраэпителиальные поражения часто сосуществуют.

• Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на VIN выполнить прицельную (при необходимости мультифокальную) биопсию вульвы под контролем кольпоскопа с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала вульвы с целью верификации диагноза. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий : Биопсию необходимо проводить женщинам в постменопаузе с видимыми остроконечными кондиломами и женщинам в любом возрасте с подозрением на кондиломы при отсутствии эффекта от локальной терапии. Возможно, биопсия вульвы потребуется серопозитивным женщинам с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и пациенткам с иммуносупрессией после трансплантации органов. При проведении биопсии при подозрении на VIN необходимо соблюдение следующих условий:

• Выполнение биопсии – скальпелем, устройством для панч-биопсии или конхотомом

• В случае язвы или трещины биопсия выполняется в области неповрежденного эпителия

• Ширина образца биоптата не < 4 мм

• Глубина образца биоптата: 5 мм - для участков кожи с волосяными фолликулами; 3 мм - для слизистых и кожи без волос

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем пациенткам с VIN с целью исключения CIN и рака шейки матки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала (соскоба эпителия шейки матки) на вирус папилломы человека (Papilloma virus) на всю группу ВПЧ ВКР- 13-14 типов (без включения типов низкого канцерогенного риска) женщинам с подозрением на VIN для исключения CIN, VaIN, т.к. эти заболевания ассоциированы с ВПЧ. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Дифференциальная диагностика (клиническая) HSIL и dVIN

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную

Комментарии: При отсутствии спонтанного регресса и наличии жалоб у пациентки возможно применение медикаментозных и/или хирургических методов лечения.

• Рекомендовано в связи с возникновением dVIN в области СЛВ, последний лечить локальными кортикостероидами (по АТХ - Кортикостероиды) для снижения риска развития VSCC.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Медикаментозное лечение

• Рекомендовано применение Имихимода крема 5% аппликаций пациенткам старше

18 лет с VIN.

Комментарий: Имихимод является индуктором иммунного ответа. Местное лечение имихимодом эффективно стимулирует клеточно-опосредованный иммунитет против различных типов ВПЧ. Режим применения: 3-кратное еженедельное применение

имихимод крема 5% в течение 12-20 недель, в среднем 16 недель, с клинической оценкой эффективности каждые 4-6 недель. Лечение ограничено возникновением побочных эффектов. Участки поражения, сохраняющиеся после лечения Имихимодом, удаляют хирургическим путем.

Хирургическое лечение

• Рекомендовано хирургическое удаление (A16.20.096) всех видимых поражений для облегчения симптомов и предотвращения развития VSCC. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Хирургические методы лечения HSIL включают:

• Хирургическое иссечение (от локального иссечения участка поражения скальпелем или электрохирургической петлей до вульвэктомии)

• Хирургическую аблацию CO2-лазером (по НМУ - Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов)

Проводится широкое иссечение патологических участков с отступом от края поражения на 5–10 мм и глубиной 2 мм в области без волос и 4 мм в волосистой части. При подозрении на скрытую инвазию рекомендуется широкое иссечение пораженного участка для эффективной морфологической оценки. В случае наличия морфологических признаков VIN в границах удаленного очага и отсутствии клинических признаков поражения после хирургического эксцизионного лечения HSIL необходимо последующее динамическое наблюдение за пациентами.

• Рекомендовано при dVIN эксцизионное иссечение патологического очага (A16.20.096.001) с негативными хирургическими границами с последующим непрерывным наблюдением (каждые 6 месяцев в течение первых двух лет и ежегодное наблюдение в последующем) из-за риска быстрого прогрессирования от dVIN до инвазивной плоскоклеточной карциномы вульвы . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: После хирургического лечения HSIL вульвы у 15 % женщин срок прогрессирования в VSCC составляет в среднем 71,5 месяцев .

• Рекомендована лазерная абляция HSIL (В НМУ - лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов) на глубину от 1 мм до 2 мм для эпителия слизистой оболочки, и не менее 3 мм для волосистых участков кожи.

Комментарий: При HSIL CО2-лазерная аблация очага поражения проводится на глубину не более 2 мм, чтобы избежать стягивания кожи и формирования гипертрофического рубца. В волосистых участках кожи вульвы рекомендовано удалять волосяные фолликулы с помощью лазерного воздействия, т.к. в них могут находиться клетки VIN и распространяться в подкожную клетчатку на ≥ 3 мм. В случае обширных участков поражений VIN в области участков вульвы с волосяными фолликулами рекомендованы другие методы лечения. Риск рецидива VIN при проведении лазерной вапоризации выше, чем при проведении эксцизии.

• Рекомендована ФДТ (в НМУ Фотодинамическая терапия при новообразованиях женских половых органов) с местным или системным введением фотосенсибилизатора (по АТХ - Препараты, применяемые при фотодинамической / лучевой терапии) в сочетании с лазерным излучением соответствующей длины волны у пациенток с VIN (A22.20.001).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Лазер взаимодействует с протопорфирином IX, в результате чего образуются свободные радикалы, оказывающие локальное цитотоксическое действие. Реакции окисления приводят к апоптозу клеток. ФДТ может выполняться в амбулаторных условиях. Эффективность метода сопоставима с лазерной абляцией.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендована профилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы согласно принципам ВОЗ . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Первичная профилактика:

• Иммунизация вакциной против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11,16, 18), которая эффективна против ВПЧ генотипов 6, 11, 16 и 18, снижает риск развития VIN и рекомендована девочкам в возрасте 11-12 лет с повторной вакцинацией до 26 лет, если они не были вакцинированы в возрасте 9-10 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: Приблизительно 10% случаев HSIL и 50% случаев dVIN прогрессируют до вульварной плоскоклеточной карциномы в течение 10 лет. Факторами риска прогрессирования VSCC являются тип VIN, возраст и СЛВ.

• Рекомендовано проводить систематическое обследование нижних отделов половых путей, т.к. женщины с HSIL вульвы подвергаются риску рецидива заболевания и рака вульвы на протяжении всей своей жизни, и факторами риска рецидива являются возраст, наличие CIN или VaIN и иммуносупрессия.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Рекомендуемые минимальные интервалы наблюдения после лечения составляют 6 месяцев в течение первых двух лет и ежегодное наблюдение в последующем. Независимо от методов лечения VIN частота рецидивов после лечения колеблется от 5% до 9%. Также более высокая частота рецидивов наблюдается при множественных поражениях вульвы.

• Рекомендовано проведение скрининга на анальную плоскоклеточную карциному у пациентов с ВПЧ-ассоциированным VIN и VSCC. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Комментарий: 4%-25% женщин с VIN имеют риск развития CIN, VaIN, AIN. Рекомендовано информировать пациенток о симптомах VIN (боль, язвы и др.), появление которых должно побудить женщину к более раннему обращению к врачуакушеру-гинекологу.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано всем пациенткам после лечения VIN обеспечить последующее наблюдение (включающее регулярный прием (осмотр, консультацию) врачаакушера-гинеколога с тщательной клинической оценкой и биопсией любого

подозрительного участка вульвы) каждые 6 месяцев в течение 2 лет, после первоначального лечения, а затем - при эффективном лечении и отсутствии новых очагов поражения ежегодно в течение 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Организация оказания медицинской помощи

Эксцизионные и аблятивные методы лечения предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Показания для госпитализации: вульвэктомия

Критерии выписки пациентки: клиническое выздоровление

Критерии оценки качества медицинской помощи

иммуногистохимическое (ИГХ) исследование на маркеры р16 и р53)

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не предусмотрено.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

2.

3.

4.

Аполихина Инна Анатольевна - д.м.н. профессор, заведующий отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

Асатурова Александра Вячеславовна – д.м.н. заведующая 1-м патологоанатомическим отделением ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.

– Артымук Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава

России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

5.

6.

7.

8.

9.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н. профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита), является членом Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского общества акушеровгинекологов.

Байрамова Гюльдана Рауфовна - д.м.н. заслуженный врач РФ, заведующий отделением-врач-акушер-гинеколог научно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов Горбунова Елена Алексеевна - врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, врач физиотерапевт, научный сотрудник отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России

• Довлетханова Эльмира Робертовна - к.м.н. старший научный сотрудник научнополиклинического отделения ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России.

• Короленкова Любовь Ивановна – д.м.н. профессор, старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» МЗ РФ (г. Москва)

• Минкина Галина Николаевна – д.м.н. профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Научнообразовательного института Клинической медицины им. Н.А.Семашко Российского университета медицины; член «Ассоциации по патологии шейки

матки и кольпоскопии», член Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва)

11. Прилепская Вера Николаевна - д.м.н. профессор, руководитель научнополиклинического отделения ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России.

12. Тоноян Нарине Марзпетуновна – к.м.н. врач-акушер-гинеколог ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

13. Уварова Елена Витальевна - член-корреспондент РАН, д.м.н. профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая 2 гинекологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» ( Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист гинеколог детского и юношеского возраста Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Ассоциации детских и подростковых гинекологов России, член Российского общества акушеров-гинекологов

14. Ярмолинская Мария Игоревна - профессор РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом гинекологии и эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, является членом Российского общества акушеровгинекологов.

Конфликт интересов: отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-акушеры-гинекологи,

• Врачи-дерматовенерологи,

• Врачи семейной медицины,

• Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая

Приложение В. Информация для пациента

Рак и предраковые поражения вульвы встречаются редко и сложны в диагностике. В связи с этим понимание механизмов развития и выявление патологических состояний вульвы имеет важное значение. Вовремя выявленные патологические процессы позволяют предотвратить развитие серьезных онкологических заболеваний и вовремя назначить соответствующее лечение.

Развитие плоскоклеточных интраэпителиальных поражений вульвы может быть ассоциировано с вирусом папилломы человека. Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров увеличивают риски инфицирования вирусом папилломы человека.

Важно отметить, что предраковые поражения и рак вульвы, как правило, протекают бессимптомно. В связи с этим крайне важны регулярные профилактические осмотры у врача-гинеколога.

Необходимо соблюдать правила личной и интимной гигиены, избегать частой смены половых партнеров и случайных половых связей.

Рекомендуется женщинам с VIN щадящая интимная гигиена.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Нет.