Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

Определение

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы - это нарушения функции ЩЖ, развившиеся на фоне приема Ам.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз - это снижение функции ЩЖ (гипотиреоз), развившееся на фоне приема Ам.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз- повышение концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови и их избыточное воздействие на органы и ткани (тиреотоксикоз), развившийся вследствие приема амиодарона.

Термины и определения

Амиодарон** (Ам**) - Антиаритмический препарат, класс III, который имеет электрофизиологические эффекты, присущие всем четырем классам антиаритмических препаратов (С01: Препараты для лечения заболеваний сердца), с наиболее выраженным эффектом III класса (удлинение потенциала действия кардиомиоцита).

Дезэтиламиодарон (ДЭАм) - активный метаболит Ам, который оказывает прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы (ЩЖ).

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы - это нарушения функции ЩЖ, развившиеся на фоне приема амиодарона.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) - снижение продукции гормонов ЩЖ, развившееся на фоне приема Ам.

Манифестный гипотиреоз - гипотиреоз, который подтверждается высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (обычно выше 10 мМЕ/Л) и значениями свободного тироксина (СТ4) ниже нормы.

Субклинический гипотиреоз - гипотиреоз, который подтверждается, повышенным значением ТТГ и нормальным значением СТ4.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ) - избыток гормонов ЩЖ (тиреотоксикоз), развившийся на фоне приема Ам.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1типа (АиТ1) - тиреотоксикоз, который развивается в результате избыточного неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов изза поступления больших количеств йода в ЩЖ пациентов, обычно уже имеющих один или несколько узлов в ЩЖ, размер которых превышает 1,5-2 см, или латентную болезнь ГрейвсаБазедова (БГ).

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АиТ2) - тиреотоксикоз, который развивается вследствие ассоциированной с йодом и/или Ам деструкции ЩЖ и поступления в системный кровоток уже синтезированных в ней тиреоидных гормонов.

Смешанный амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - тиреотоксикоз, вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ и гиперпродукции тиреоидных гормонов.

Манифестный тиреотоксикоз - тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ супрессирован и повышены значения сывороточной концентрации СТ4 и/или свободного трийодтиронина (СТЗ).

Субклинический тиреотоксикоз - тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ супрессирован, а сывороточная концентрация СТ4 и СТЗ. находится в пределах референсных значений.

Острый эффект Вольфа-Чайкова - блокировка органификации йода в ЩЖ в ответ на поступление его избыточного количества, сопровождающаяся снижением продукции тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ) и повышением уровня ТТГ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ - метод диагностики с помощью ультразвуковых волн, позволяющий оценить размеры и структуру ЩЖ.

Цветное допплеровское картирование (ЦДК) - ультразвуковой метод визуализации тока крови, основанный на использовании эффекта Допплера.

Сцинтиграфия ЩЖ - радиоизотопное исследование, принцип которого заключается в регистрации процесса накопления радиофармпрепарата (У09Р: Радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний щитовидной железы) тканью ЩЖ и визуализации ответного излучения с помощью специального оборудования (гамма-камеры).

Глюкокортикоиды (ГК) - группа лекарственных препаратов, сходных с естественными стероидными гормонами.

Антитиреоидные препараты - группа лекарственных препаратов, блокирующих синтез тиреоидных гормонов.

Тиреоидэктомия (ТЭ)- оперативное вмешательство, направленное на полное удаление ЩЖ.

Радиойодтерапия - метод лечения с применением Натрия йодида.

Плазмаферез - процедура механической фильтрации крови, направленная на выделение из нее отдельных составляющих, например, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и других компонентов крови.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором развития амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ является приём Ам** - широко используемого Антиаритмического препарата, класс III. Ам имеет электрофизиологические эффекты, присущие всем четырем классам антиаритмических препаратов (С01: Препараты для лечения заболеваний сердца), с наиболее выраженным эффектом III класса (удлинение потенциала действия кардиомиоцита). Ам в 1985 году был одобрен РОА для лечения рецидивирующих жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма. В настоящее время Ам** применяют для лечения различных наджелудочковых и желудочковых аритмий. Ам представляет собой производное бензофурана, молекула которого напоминает таковую основного гормона ЩЖ - тироксина (рис.1). Каждая молекула Ам содержит 2 атома йода, что составляет примерно 37% ее молекулярного веса. Прием 200 - 600 мг Ам в день приводит к поступлению в циркуляторное русло от 7 до 21 мг свободного йода, что превышает суточную потребность в йоде (150-250 мкг) в 40-140 раз. Ам и, в большей степени, его активный метаболит ДЭАм, оказывают прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки ЩЖ. Кроме того, и Ам, и ДЭАм, обладают способностью к накоплению в различных тканях и органах: в основном, в жировой ткани, печени, легких, и, в меньшей степени, в сердце, почках, мышцах и ЩЖ. Оба, Ам и ДЭАм, длительно сохраняются в организме (период полу-жизни составляет в среднем 52,6±23,7 и 61,2±31,2 дня, соответственно), при этом при ожирении клиренс дополнительно снижается на 22%, а у лиц старше 65 лет - на 46%. Такие особенности метаболизма лекарственного препарата приводят к тому, что и Ам, и его метаболит ДЭАм, длительно сохраняются в циркуляции после прекращения лечения, а значение соотношения ДЭАм/Ам, по мнению некоторых исследователей, может быть использовано в качестве предиктора того или иного варианта развития нарушения функции ЩЖ. Так, повышение соотношения ДЭАм/Ам характерно для развития АиТ, а его снижение для развития АиГ. У большинства людей (около 80%), получающих Ам, нарушения функции ЩЖ не развиваются в течение всего периода лечения. Однако терапия Ам может приводить к развитию как АиГ, так и АиТ.

Рис. 1 Химическая формула амиодарона, дезэтиламиодарона и тиреоидных гормонов

Наиболее известный патогенетический механизм развития АиГ заключается в том, что ЩЖ, пораженная аутоиммунным процессом, в условиях хронического поступления йода в большом количестве, не способна к ускользанию от эффекта Вольфа-Чайкова. В результате, продукция тиреоидных гормонов снижается и развивается гипотиреоз. Более того, имеются данные о том, что значительное поступление йода может нарушать его органификацию даже в нормальной ЩЖ. Кроме перечисленных, к факторам, повышающим риск развития йодиндуцированного гипотиреоза, относят также наличие в анамнезе гемитиреоидэктомии по поводу узлового нетоксического зоба, лечения гипертиреоза, талассемии (тиреоидный гемосидероз) и хронической болезни почек. Что касается срока развития АиГ после начала терапии Ам, то он варьирует от нескольких недель до 39 месяцев. Несмотря на то, что АиГ может быть обнаружен у пациентов с неизмененной ЩЖ, наличие предсуществующего хронического аутоиммунного тиреоидита значительно увеличивает риск его развития. Кроме того, АиГ чаще развивается у женщин и лиц старшего возраста. Сочетание женского пола и носительства антитиреоидных антител увеличивает относительный риск развития АиГ в 13,5 по сравнению с мужчинами без антител.

Различают два типа АиТ. АиТ1 обычно развивается у пациентов с узловым зобом или латентной БГ. В случае узлового зоба (размер узла или узлов обычно более 1,5-2 см), поступление в ЩЖ йода - основного субстрата для синтеза тиреоидных гормонов, приводит к неконтролируемой продукции последних. В результате развивается автономный тиреотоксикоз (многоузловой токсический зоб или токсическая аденома ЩЖ). При наличии латентной (или недиагностированной) БГ приток большого количества йода также приводит к увеличению биосинтеза тиреоидных гормонов и развитию тиреотоксикоза. АиТ2 или деструктивный тиреоидит - это следствие ассоциированного с йодом и/или Ам воспаления и деструкции ЩЖ, и поступления в циркуляцию уже синтезированных в ЩЖ тиреоидных гормонов. Выделяют также смешанный (вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов) тип АиТ.

Эпидемиология

Распространенность манифестного АиГ варьирует от 5 до 11%. Субклинический гипотиреоз, по данным тех же исследований, обнаруживается у 20 - 26% пациентов, получающих хроническую терапию Ам. У жителей Санкт-Петербурга, находившихся на длительном лечении Ам, распространенность манифестного АиГ оказалась сопоставимой с европейской популяцией - 9%.

АиТ чаще развивается в йоддефицитных регионах. Кроме того, в отличие от АиГ, он встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Как правило, АиТ обнаруживают через несколько месяцев после лечения Ам, однако, он может развиваться в любые сроки от начала терапии и даже спустя месяцы после его отмены.

Особенности кодирования по МКБ-10

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (Е03.2)

Классификация

Амиодарон-индуцированную дисфункцию ЩЖ разделяют на амиодарон-индуцированный гипотиреоз и амиодарон-индуцированнный тиреотоксикоз.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз классифицируется на АиТ1, АиТ2 и смешанный тип амиодарон-индуцированнош тиреотоксикоза.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

Симптомы АиГ аналогичны таковым при гипотиреозе любой другой этиологии. Следует помнить, однако, что Ам назначают пациентам, уже имеющим нарушенную функцию левого желудочка, а некоторые проявления гипотиреоза (снижение переносимости физических нагрузок, одышка, и т.д.) напоминают симптомы застойной сердечной недостаточности и, таким образом, могут быть неправильно расценены как ее прогрессирование. Как Ам, так и недостаток тиреоидных гормонов, способны удлинять интервал ОТ, и приводить к развитию полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», но в меньшей степени, чем такие препараты, применяемые для лечения нарушений ритма сердца, как соталол.

Клинические проявления АиТ разнообразны и, в целом, аналогичны симптомам тиреотоксикоза, вызванного любой другой причиной. Однако, следует учитывать, что вследствие наличия у Ам бета-блокирующего эффекта, симптомы тиреотоксикоза, обусловленные активацией симпатической нервной системы (тремор, потливость, тахикардия), могут отсутствовать. Чаще других симптомов, особенно у лиц старшего возраста, обнаруживают снижение массы тела. Типичным для АиТ также считают ухудшение течения прежде стабильной сердечно-сосудистой патологии, в частности, нарушений ритма сердца, или появление новых аритмий, особенно суправентрикулярных. У пациентов, получающих варфарин, АиТ может приводить к повышенной чувствительности к препарату, требующей уменьшения его дозы. Еще одной особенностью АиТ является очень высокий уровень тиреоидных гормонов при умеренно выраженных клинических проявлениях. Течение АиТ может быть бессимптомным, и заболевание, таким образом, выявляют случайно, при плановом обследовании.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: при установке диагноза манифестного амиодарон-индуцированного гипотиреоза необходимо использовать следующие критерии:

1. Повышение значения ТТГ в крови (обычно выше 10 мМЕ/л)

2. Низкие значения свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови. при установке диагноза субклинического амиодарон-индуцированного гипотиреоза необходимо использовать следующие критерии:

3. Повышение ТТГ в крови выше нормы (обычно в диапазоне от верхней границы нормы до 10 мМЕ/л),

4. УровеньСТ4 сыворотки крови в пределах референсных значений.

При установке диагноза манифестного амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза необходимо использовать следующие критерии [ссылка]:

1. Супрессированный уровень ТТГ в крови

2. Высокое значение сывороточной концентрации СТ4 сыворотки крови и/или СТЗ в крови.

При установке диагноза субклинического амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза необходимо использовать следующие критерии:

1. Супрессированный уровень ТТГ в крови

2. Нормальная концентрация СТ4 сыворотки крови и СТЗ в крови

Жалобы и анамнез

Жалобы при амиодарон-индуцированном гипотиреозе: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение, одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. В анамнезе - прием Ам.

Жалобы при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе: учащенное сердцебиение, снижение веса, появление или учащение пароксизмов фибрилляции предсердий, увеличение количества разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, нарастание слабости, утомляемости, снижение толерантности к физической нагрузке, мышечную слабость, учащение приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца. В некоторых случаях жалобы, связанные с активацией симпато-адреналовой системы, могут отсутствовать из-за бета-блокирующего эффекта Ам**. Также, пациент может отмечать значимое уменьшение потребности в варфарине**. В анамнезе наличие приёма Ам на момент диагностики или за год до появления симптомов тиреотоксикоза. Известно, что АиТ может развиться не только на фоне терапии Ам, но и в течение длительного времени (18 месяцев и больше) после отмены Ам. Отличить АиТ у пациента с латентной БГ (АиТ1) от деструктивного тиреоидита (АиТ2) в отсутствие таких клинических синдромов, как офтальмопатия (иногда претибиальная микседема и, еще реже, акропатия), чрезвычайно сложно, так как симптомы собственно тиреотоксикоза не отличаются. В определенной степени в дифференциальной диагностике помогает тот факт, что АиТ1, в отличие от АиТ2, развивается в более короткие сроки после начала терапии Ам.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном осмотре при амиодарон-индуцированном гипотиреозе у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: сухая и бледная кожа, общая и периорбиталъная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика. ЩЖ при пальпации нормального размера ши увеличена, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, могут пальпироваться узлы.

При физикалъном осмотре пациента с АиТ1 часто выявляют зоб, при аускультации ЩЖ может выслушиваться сосудистый шум, также могут быть проявления инфильтративной офтальмопатии, редко - претибиалъная микседема, ещё реже - акропатия; если причиной АИТ 1 типа является автономный тиреотоксикоз, то при её пальпации обнаруживают узел (узлы).

При физикалъном осмотре пациента с АиТ 2 типа ЩЖ, как правило, не увеличена, консистенция её мягко-эластичная, при аускультации ЩЖ сосудистый шум отсутствует, нет проявлений инфильтративной офтальмопатии.

Лабораторные диагностические исследования

• Пациентам, получающим терапию Ам, при наличии симптомов и синдромов, подозрительных на АиГ, для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение исследования уровня ТТГ в крови и исследование уровня СТ4 СТ4сыворотки крови. Диагноз манифестного АиГ подтверждается значением ТТГ, превышающим верхнюю границу нормы (обычно выше 10 мМЕ/л) и низкими значениями СТ4. Диагноз субклинического АиГ устанавливают, если ТТГ выше нормы (обычно в диапазоне от верхней границы нормы до 10 мМЕ/л), а СТ4 в пределах референсных значений.

• Пациентам, получающим терапию Ам, при наличии симптомов и синдромов, подозрительных на АиТ (описаны в п.2.6 и 2.7), для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение исследований уровня ТТГ в крови, уровня СТ4 в сыворотке крови и уровня СТЗ в крови. Диагноз манифестного АиТ подтверждается низким уровнем ТТГ и высокими значениями СТ4 и/или СТЗ. Диагноз субклинического АиТ устанавливают, если ТТГ ниже нормы, а СТ4 и СТЗ в пределах референсных значений.

• Пациентам с подтвержденным АиТ рекомендуется определение содержания антител к рецептору ТТГ (далее - рТТГ) в крови. Наличие высокого уровня рТТГ или типичных клинических проявлений, а именно инфильтративной офтальмопатии и/или претибиальной микседемы, подтверждает диагноз БГ и, следовательно, АиТ1 Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Пациентам с АиТ, которым требуется дифференциальная диагностика АиТ1 и АиТ2, в качестве дополнительного метода рекомендуется расчёт соотношения уровня СТ4 сыворотки крови к уровню СТЗ в крови (СТ4 /СТЗ). Соотношение СТ4/СТЗ (единицы измерения пмоль/л) менее 3,1 свидетельствует в пользу АиТ1, а соотношение СТ4/СТЗ (единицы измерения пмоль/л) более 3,65 в пользу АиТ2.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Диагноз манифестного АиТ подтверждают супрессированным уровнем ТТГ и высокими значениями сывороточной концентрации СТ4 и СТЗ. Субклинический АиТ (низкие значения ТТГ и нормальная концентрация СТ4 и СТЗ в крови) не всегда является предшественником манифестного АиТ Так, по данным Веп]атет 8. и соавторов, маниестный тиреотоксикоз развился лишь у 16 (24,6%) из 65 лиц, больных субклиническим АиТ, у остальных 49 в течение 3,4 (0-16) лет наблюдения функция ТЦЖ не изменилась.

Наличие антител к рТТГ, как правило, указывает на то, что в основе АиТ1 лежит БГ, однако, небольшое повышение уровня этих антител не исключает наличие АиТ2. В свою очередь, отсутствие повышенного уровня антител к рТТГ не позволяет исключить АиТ1. Что касается антител к тиреопероксидазе и/или тиреоглобулину в крови, то их обнаруживают как при АиТ1, так и при АиТ2 типа.

Известно, что для АиТ2, как варианта деструктивного тиреоидита, характерно преимущественное повышение СТ4, в то время как при АиТ1 (как и при БГ) в большей степени увеличивается продукция СТЗ. Некоторые исследователи показали, что уровень СТ4, так же, как и соотношение СТ4/СТЗ, значительно выше у лиц, больных АиТ2, чем при АиТ1, однако разница, как правило, не была значимой. Согласно данным, полученным в другом исследовании, у 75% пациентов с АиТ1 соотношение СТ4/СТЗ (при единицах измерения пмоль/л) составило менее 3,10, в то время как у 75% пациентов с АиТ2 соотношение СТ4/СТЗ (при единицах измерения пмоль/л) было более 3,65 .

Определение сывороточной концентрации интерлейкина-6 сегодня мало используется в клинической практике, однако известно, что его концентрация значительно увеличена у пациентов с АиТ2, в то время как она,-как правило, нормальная или слабо повышена при АиТ1.

Инструментальные диагностические исследования

Диагностика АиГ не требует обязательного проведения инструментальных методов исследования, инструментальные диагностические исследования могут проводиться в целях дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, а также для выявления узловых образований ЩЖ.

• Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ) рекомендовано при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента ее увеличения и/или узлов в ней.

• Пациентам с АиТ при наличии одного или нескольких узлов в ЩЖ, размером 1,5 см и более, рекомендуется выполнение сцинтиграфии ЩЖ с диагностическими радиофармацевтическими средствами Натрия йодид или Натрия пертехнетат [99шТс]. При наличии в ЩЖ одного или нескольких «горячих», по данным сцинтиграфии ЩЖ с Натрия йодидом или Натрия пертехнетатом [99тТс], узлов устанавливается диагноз АиТ1.

• Пациентам, которым показано проведение дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, рекомендуется проведение дуплексного исследования сосудов щитовидной железы в сочетании с ЦЦК. Наличие по данным ЦДК «образца 0», как правило, указывает на АиТ2, наличие «образцов 1-Ш», с большей долей вероятности, свидетельствует об АиТ1.

• Диагноз смешанного АиТ рекомендуется устанавливать пациентам с АиТ, у которых по результатам лабораторного и/или инструментального обследования выявлены признаки и АиТ1 и АиТ2.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Диагностика, связанного с избыточным поступлением йода и, в результате повышенным синтезом тиреоидных гормонов, автономного тиреотоксикоза (автономный АиТ1) обычно не вызывает проблем. Для него характерно наличие одного или нескольких узлов в ЩЖ (нередко о них известно еще до начала терапии Ам), «горячих» по данным сцинтиграфии ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99шТс] или гиперваскуляризированных по данным ЦДК. При автономном тиреотоксикозе уровень антитиреоидных антител обычно не повышен.

Дифференциальная диагностика АиТ1 и АиТ2 должна базироваться на нескольких методах, поскольку ни один из них не позволяет выявить строго специфичные изменения. Сцинтиграфия ЩЖ с использованием Натрия йодида, классический тест для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза, связанного с повышенной продукцией тиреоидных гормонов, и вызванного их утечкой из поврежденной ЩЖ, не информативна в регионах с достаточным и высоким снабжением йодом. У пациентов с АиТ1, проживающих в таких регионах, поглощение йода ЩЖ всегда снижено. В йоддефицитных регионах при АиТ1 поглощение йода ЩЖ может быть не только повышенным, но нормальным или сниженным. Низкое поглощение йода или его отсутствие у пациента, проживающего в йоддефицитном регионе, с высокой вероятностью указывает на АиТ2. Следует учитывать также, что снижение поглощения Натрия йодида в регионах с умеренным дефицитом йода может быть проявлением АиТ смешанного генеза.

В дифференциальной диагностике АиТ используют также сцинтиграфию ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99тТс], а также сцинтиграфию ЩЖ по двухдневному протоколу с двумя РФП:99тТс-пертехнетатом и 99тТс-технетрилом). Сцинтиграфия ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99тТс], обладает невысокой чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике АиТ1 и АиТ2. Более перспективной считают сцинтиграфию ЩЖ по двухдневному протоколу. Метод позволяет не только провести дифференциальный диагноз между двумя типами АиТ, но и выделить смешанный вариант. В 2008 году Рща М. и соавторы продемонстрировали, что у пациентов с АиТ1 захват 99тТс-технетрила был нормальным или повышенным, и отсутствовал у всех, имевших АиТ2. Результаты исследования у пациентов со смешанным вариантом АиТ отличались от данных, полученных как при АиТ1, так и приАиТ2: имело место либо слабое стойкое поглощение 99тТс-технетрила, либо быстрое вымывание радиофармпрепарата (У09Р: Радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний щитовидной железы). Похожие результаты были опубликованы и другими исследователями. По мнению Шту А и соавт. сцинтиграфия ЩЖ с 99тТс-технетртом была единственным методом, точно определявшим тип АиТ. Следует отметить, что работы, посвященные оценке эффективности применения сцинтиграфии ТЦЖ с и 99шТстехнетрилом у пациентов с АиТ, включали небольшое число пациентов (немногим более 100), что ограничивает рекомендации по широкому применению этой методики.

Основным тестом, который используют для дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, является ЦДК. Классическое УЗИ ЩЖ позволяет уточнить ее размеры, наличие и величину узлов в ней. Однако, оно мало информативно в дифференциальной диагностике АиТ, так как наличие диффузного зоба или узлов не исключает АиТ2. Для дифференциальной диагностики типов АиТ используют ЦДК, позволяющее оценить васкуляризацию ЩЖ. В 1997 году Воуаггг Р. и соавт. описали различные варианты (образцы) васкуляризации ЩЖ, полученные при помощи ЦДК, и предложили использовать их для дифференциальной диагностики АиТ. За «образец 0» авторы приняли отсутствие интрапаренхималъной васкуляризации ЩЖ или единичные точечные участки кровотока; за

«образец I» - наличие кровотока в паренхиме железы с очаговым неравномерным распределением ши очагов васкуляризации внутри узла; за «образец II» - небольшое усиление допплеровского сигнала с неравномерным распределением ши хорошо определяемый кровоток по периферии узла ЩЖ; за «образец III» - значительное усшение допплеровского сигнала с диффузным гомогенным распределением, ши выраженное усшение кровотока внутри всего узла. Анализируя результаты ЦЦК у пациентов с АиТ, они обнаружили «образец 0» у всех пациентов, имевших АиТ2, а варианты 1-111- у всех с АиТ1. Полученные данные были подтверждены в последующем на более широкой популяции лиц с АиТ. Необходимо отметить, что данная классификация не позволяет выделить смешанный тип АиТ. Тем не менее, оценку васкуляризации ЩЖ с помощью ЦЦК признают самым эффективным методом дифференциальной диагностики АиТ. По результатам шести различных исследований чувствительность и специфичность метода для диагностики АиТ 1 составши 96,8% и 94,1%, адляАиТ2 93,6% и 90,1% соответственно. Следует отметить, что успех применения этого метода в значительной степени зависит от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследования.

Таким образом, несмотря на отсутствие высоко информативных методов дифференциальной диагностики АиТ 1 и 2 типов, сочетание рассмотренных выше диагностических признаков позволяет более ши менее точно установить тип АиТ).

Иные диагностические исследования

Не применимо.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию,

Консервативное лечение амиодапон-индунипованного гипотиреоза

• Назначение левотироксина натрия рекомендуется всем пациентам с манифестным АиГ с целью купирования его проявлений. Рекомендуемый уровень ТТГ на фоне терапии: в диапазоне верхней трети нормальных значений или немного выше нормы (ниже 10 мМЕ/л).

Комментарии: Заместительную терапию левотироксином натрия назначают всем пациентам с манифестным гипотиреозом, стремясь к уровню ТТГ в диапазоне верхней трети нормальных значений, или даже немного выше нормы (но ниже 10 мМЕ/л). Следует заметить, что пациенты с АиГ для нормализации сывороточной концентрации ТТГ, нередко нуждаются в более высоких дозах левотироксина натрия. Этот феномен связывают со способностью Ам ингибировать превращение Т4 в ТЗ в периферических тканях, поэтому на фоне заместительной терапии левотироксином натрия допускаются слегка повышенные значения СТ4, но при нормальных значениях ТТГ.

При наличии субклинического гипотиреоза левотироксин натрия обычно не назначают (за исключением отдельных случаев), но при этом контролируют сывороточную концентрацию ТТГ и СТ4 каждые 4-6 месяцев в связи с риском развития манифестного гипотиреоза. С другой стороны, известно о восстановлении эутиреоза после отмены Ам у части пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ГЦЖ.

В целом, заместительная терапия АиГ не отличается от терапии гипотиреоза, вызванного другими причинами. Ам не отменяют, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. В случае прекращения терапии Ам, левотироксин натрия может быть отменен или его доза уменьшена, в связи с тем, что у 50% пациентов восстанавливается эутиреоз в течение последующих 2-3 мес.

• Не рекомендуется назначение левотироксина натрия большинству пациентов с субклиническим гипотиреозом, но, в связи с возможным прогрессированием субклинического гипотиреоза в манифестный, в этих случаях следует оценивать функцию ЩЖ каждые 4-6 месяцев.

• Не рекомендуется отменять Ам пациентам с АиГ, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Консервативное лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

• Пациентам с АиТ рекомендуется отменить Ам, за исключением тех случаев, когда он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Лечение препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, антитиреоидными препаратами (Н03ВВ02 Тиамазол и Н03ВА02 Пропилтиоурацил), рекомендуется проводить пациентам с АиТ1:

• тиамазол** - суточная доза тиамазола** составляет 40-60* мг (*оГГ-1аЬе1) или

пропилтиоурацил - суточная доза 300 - 600 мг, распределенная на 4 - 6 разовых доз. Дозу препарата следует уменьшить после нормализации уровней СТ4 и СТЗ в крови.

При недостаточном эффекте антитиреоидных препаратов или при появлении признаков деструктивного тиреоидита тиреотоксикоз рекомендуется расценить как смешанный и добавить к терапии преднизолон.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение АиТ1 проводят препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, - антитиреоидными препаратами. Следует учесть, что стандартные дозы препаратов недостаточно эффективны из-за большого количества интратиреоидного йода. Обычно используют тиамазол в суточной дозе 40-60* мг (*о!Т-1аЪе1) или пропилтиоурацил в суточной дозе 300-600 мг в день, распределенные на 4-6разовых доз. Хотя доза может быть уменьшена через 6-12 недель, часто требуется длительное лечение большими дозами препарата. Если нет сомнения в том, что это 1 тип, а не смешанный вариант АиТ, глюкокортикоиды (ГК) добавлять не следует.

• Для быстрой нормализации функции ЩЖ (особенно при тяжелом тиреотоксикозе, когда принято решение о тиреоидэктомии по жизненным показаниям) рекомендовано назначение карбоната лития. Он ингибирует протеолиз и уменьшает высвобождение из ЩЖ уже синтезированных тиреоидных гормонов. Жарбонат лития назначают в дозе 300 мг каждые 6-8 часов. Получить эффект удается уже к концу первой - началу второй недели. Следует помнить, что терапия тиреотоксикоза карбонатом лития - это лечение «ой-1аЬе1», и назначение этого препарата возможно только по решению Врачебной комиссии и после подписания пациентом информированного согласия. Препарат очень осторожно применяют у пациентов с дисфункцией миокарда, сохраняя его концентрацию в сыворотке крови в диапазоне 0,4-1,2 мЭкв/л.

• После достижения эутиреоза пациентам с АиТ1 рекомендуется проведение абляции ЩЖ, выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) или радиойодтерапии. Радиойодтерапию рекомендуется назначать через 6-12 месяцев после отмены Ам.

• Пациентам с АиТ2 рекомендуется пероральное назначение преднизолона в дозе 30 мг в сутки в 3 приёма. Длительность терапии может составлять от 8-12 до 24 недель. После нормализации периферических гормонов ЩЖ уменьшать дозу

преднизолона до полной отмены рекомендуется медленно, с учётом возможного рецидива тиреотоксикоза. При недостаточном эффекте преднизолона или при появлении признаков гиперпродукции гормонов ЩЖ рекомендуется добавление к терапии антитиреоидных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Хотя при АиТ2 возможна спонтанная ремиссия, его следует лечить, так как развитие тиреотоксикоза часто сопровождается ухудшением имеющейся у пациента сердечно-сосудистой патологии. Предпочтение отдают преднизолону , доза которого обычно составляетЗО - 40мг в сутки, длительность лечения обычно 8-12 недель. Уменьшают дозу преднизолона после нормализации периферических гормонов ЩЖ очень медленно во избежание рецидива тиреотоксикоза. В последние годы появились единичные работы, посвященные изучению эффективности больших доз парентеральных форм ГК для лечения АиТ2. Противоречивость полученных в этих исследованиях результатов может быть связана с небольшим количество включенных больных, а также различиями в дозах и схемах назначения парентеральных ГК, что делает необходимым проведение дальнейших исследований в этой области. После отмены преднизолона исходом АиТ2 может быть восстановление эутиреоза, но иногда возможно развитие гипотиреоза, что требует контроля ТТГ в крови.

• Пациентам со смешанным АиТ рекомендуется начать терапию с антитиреоидных препаратов (Н03ВВ02 Тиамазол** и Н03ВА02 Пропилтиоурацил). Преднизолон** назначают либо одновременно с антитиреоидными препаратами (Н03ВВ02 Тиамазол и Н03ВА02 Пропилтиоурацил), либо при их неэффективности; не позже, чем через 4-6 недель от начала терапии (режимы дозирования - см. выше).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Развитие АиТ значительно ухудшает течение предшествующей сердечно-сосудистой патологии и увеличивает риск неблагоприятных исходов, в том числе, смерти пациента. Именно поэтому лечение тиреотоксического синдрома начинают сразу после его выявления. Ам обычно отменяют, если нет доказательств того, что он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. Для выбора адекватного лечения АиТ необходимо правильно определить его тип: вызванный гипепродукцией тиреоидных гормонов, АиТ1, или деструкцией тироидного эпителия и утечкой тиреоидных гормонов, АиТ2, а также смешанный вариант АиТ. Тактика лечения АиТ 1 и АиТ2 отличается.

Смешанный вариант АиТ, представляющий собой сочетание деструктивного процесса в ЩЖ с повышенной продукцией тиреоидных гормонов, должен быть заподозрен при наличии диагностических тестов, указывающих и на АиТ1, и на АиТ2. В этом случае назначают комбинированную терапию антитиреоидными препаратами и преднизолоном в стандартных для лечения АиТ дозах. Такая терапия, по мнению Воуагзг и соавторов, еще и помогает, в определенной степени, различить типы АиТ Так, если после 2-х недельного комбинированного лечения уровень СТЗ снизится более, чем на 50% от исходного, следует считать, что у пациента АиТ 2 типа, антитиреоидные препараты целесообразно отменить и продолжить терапию преднизолоном . В случае отсутствия снижения сывороточной концентрации СТЗ более вероятным предполагается АиТ1 типа, что ведет за собой отмену преднизолона и продолжение терапии антитиреоидными препаратами.

Хирургическое лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

• Пациентам с АиТ с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии, которые не отвечают на медикаментозную терапию, а также при побочных эффектах на фоне медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение ТЭ в максимально короткие сроки.

• Выполнение ТЭ без достижения эутиреоза в неотложных случаях рекомендуется только в высокоспециализированных медицинских организациях командой специалистов, обладающих достаточным опытом лечения таких пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Длительность медикаментозной терапии до достижения эутиреоидного состояния у пациентов с АиТ может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Сохраняющийся в течение этого времени избыток тиреоидных гормонов может существенно ухудшить течение основной сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, в некоторых случаях отмена Ам нежелательна даже у пациентов с АиТ1, так как он может быть единственным эффективным препаратом при лечении нарушений ритма сердца. Известно, что Ам, за счет блокирования образования ТЗ из Т4 на периферии, способен уменьшать проявления тиреотоксикоза, и его отмена, таким образом, способна привести к увеличению уровня ТЗ, ухудшению течения основного заболевания и развитию опасных аритмий Также, нередко назначение Антитиреоидных препаратов ассоциировано с развитием побочных эффектов (например, гепатотоксичность и миелотоксичностъ), что является препятствием для продолжения лечения. Во всех этих случаях быстрое купирование тиреотоксикоза позволяет улучшить течение сердечно­ сосудистой патологии и уменьшить риск летального исхода. Оптимальным и эффективным способом достижения этой цели служит ТЭ. По данным нескольких исследований, включивших в общей сложности 99 пациентов с АиТ, ТЭ с применением общей анестезии была успешной и безопасной, а в одном - смертность составила 9% (3 пациента из 34). В 2019 году Э. СарреПат с соавторами показали, что среди пациентов с тяжелыми нарушениями систолической функции левого желудочка и АиТ уровень смертности был ниже у тех, кому была выполнена ТЭ по сравнению с получавшими медикаментозную терапию. При нормальной фракции выброса левого желудочка или при легком снижении систолической функции такой разницы выявлено не было. Авторы сделали вывод, что ТЭ может быть методом выбора при лечении АиТ у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией.

Таким образом, ТЭ показана в случае отсутствия эффекта и/или развития серьезных нежелательных побочных реакций медикаментозной терапии тиреотоксического синдрома и ухудшения симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы. Оперативное лечение в таком случае выполняется, несмотря на наличие у пациента тиреотоксикоза, решение о необходимости такого рода лечения принимается консилиумом в составе врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога. Поскольку операция ассоциирована с высоким риском, она должна быть выполнена в учреждении, имеющем опыт лечения таких пациентов.

Плазмаферез может быть использован для подготовки к операции, однако, по данным литературы, опыт его применения у пациентов с АиТ ограничивается единичными случаями, и не у всех пациентов оказывается эффективным.

Иное лечение

Не применимо.

Алгоритм лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Исследования уровня ТТГ в крови и определение содержания антител к тиреоидной пероксидазе рекомендуется всем пациентам до начала терапии Ам** для исключения нарушений функции ЩЖ. В дальнейшем, если на фоне лечения Ам** нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то исследование уровня ТТГ в крови (при необходимости исследование уровней СТ4 и СТЗ в крови) рекомендуется повторно оценивать не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Эффекты Ам на функциональные тесты ЩЖ. Влшние Ам на ЩЖ обусловлено как наличием в составе его молекулы большого количества йода, так и специфическим эффектами его молекулы. У пациентов, получающих Ам, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и ТТГ. Выделяют ранние (в течение первых трех месяцев лечения Ам**) и хронические (при лечении более 3-х месяцев) эффекты Ам**.

Эффекты, связанные с поступлением йода в ЩЖ. В ответ на поступление содержащегося в Ам большого количества йода ЩЖ блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Волъфа-Чайкова, (/Го1Д'-СкаИюД еДес1), что приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и повышению ТТГ. В дальнейшем ЩЖ адаптируется к избыточному количеству йода: происходит торможение транспорта йода и ускользание от эффекта Вольфа-Чайкова. В результате интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить его органификацию. Сывороточная концентрация Т4 и ТТГ при этом нормализуется.

Эффекты, обусловленные, собственно, Ам. Ам и его основной метаболит ДЭАм оказывают существенное влшние на дейодиназы 1 (Д1) и 2 (Д2) типов, ответственных за метаболизм тиреоидных гормонов. Торможение Ам активности Д1 в тканях (главным образом, в печени) и Д2 в передней доле гипофиза приводит к уменьшению сывороточной и питуитарной концентрации ТЗ, увеличению реверсивного ТЗ (гТЗ), что, в свою очередь, вызывает увеличение секреции Т4 и ТТГ. Следует заметить, что для Ам этот эффект описан только т хИго; полагают, что т у/уо торможение активности дейодиназ осуществляет ДЭАм. Ам также способен блокировать поступление Т4 в печень и уменьшать таким образом его метаболизм.

Считается, что ранние эффекты Ам, основным из которых является небольшое повышение ТТГ, обусловлены преимущественно реакцией ЩЖ на поступление в нее больших количеств йода. Измененш тиреоидных гормонов во время длительного леченш вызваны действием, собственно, Ам. Длительный прием Ам сопровождается незначительным повышением общего Т4, СТ4 и рТЗ. Сывороточная концентрация общего ТЗ и СТЗ снижается, оставаясь на уровне нижней границы нормы. Что касается ТТГ, то его концентрация обычно остается в пределах нормальных значений, имея тенденцию к снижению при большой длительности лечения и/или большой суммарной дозе Ам . Такие биохимические изменения у пациентов, получающих Ам, расценивают как эутиреоз, или как эутиреоидную гипертироксинемию. Результаты тестов, оценивающих функцию щитовидной железы, улиц с эутиреозом, получающих Ам, представлены в таблице 1.

Таблица 1*. Результаты тестов, оценивающих функцию щитовидной железы, у лиц с эутиреозом, получающих амиодарон

ТТГ - тиреотропный гормон, ТЗ - трийодтиронин, Т4 — тироксин, адаптировано из ВагЫепа ЬА, е1 а1. 2018 Еигореап ТЬугоЫ АззоааНоп (ЕТА) ОиИеНпез Гог [Ье Мапаешеп1 оГ Атюс1агопеАв80с1а1ес1 ТЬугоМ ЦузГипсЕоп. Еиг ТЪугоЫ Г 2018; 7: 55-66

Ам является одним из самых часто назначаемых лекарственных препаратов для длительного лечения нарушений сердечного ритма. Дисфункция ЩЖ, нечастый, но значимый побочный эффект, развивающийся при лечении Ам. Таким образом, функцию ЩЖ следует оценивать до начала терапии и на всем ее протяжении лечения Ам. До начала лечения Ам рекомендуется определение ТТГ. Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови позволяет оценить риск развития гипотиреоза. Если ТТГ у пациента выше нормы, следует исключить первичный гипотиреоз. При подтверждении гипотиреоза, лечение последнего проводят согласно существующим стандартам. Ам может быть назначен пациенту, получающему заместительную терапию тироксином. Если ТТГ оказался ниже нормы, пациенту следует исключить тиреотоксикоз, который (в том числе, субклинический) может быть причиной нарушений сердечного ритма.

Пациентам с нормальными значениями ТТГ может быть назначена терапия Ам** без промедления. После инициации терапии Ам**, если нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то ТТГ (при необходимости, СТ4, СТЗ) повторно оценивают не раньше, чем через

3 месяца, затем каждые б месяцев.

Известно, что АиТ может развиться не только на фоне терапии Лм, но и в течение длительного времени (18 месяцев и больше) после отмены Лм. Таким образом, при появлении симптомов тиреотоксикоза у пациента, ранее получавшего Ам, следует оценить функцию ЩЖ и при подтверждении тиреотоксикоза расценивать его как АиТ и проводить диагностику и лечение согласно существующим рекомендациям.

Организация оказания медицинской помощи

Амбулаторное лечение нетяжелых форм АиГ и АиТ, при отсутствии ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии.

Госпитализация плановая. Помощь - стационарная/дневной стационар.

Показания для госпитализации (плановой) в медицинскую организацию (стационар):

• нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе;

• сочетание нарушения функции ЩЖ с сердечно-сосудистой-патологией, не поддающейся коррекции на амбулаторном этапе. Показания для экстренной госпитализации:

• нарушения функции ЩЖ, сопровождающиеся жизнеугрожающими осложениями. Показания к выписке из медицинской организации (стационара):

• стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

• № Критерий Оценка выполнения 1. Проведено лабораторное обследование, включающее Да/Нет исследования уровня ТТГ в крови и СТ4 сыворотки крови при подозрении на амиодарон- индуцированный гипотиреоз

• 2. Проведено лабораторное обследование, включающее Да/Нет исследования уровня ТТГ в крови, СТ4 сыворотки крови, СТЗ в крови и определение содержания антител к рТТГ в крови при подозрении на амиодарон- индуцированный тиреотоксикоз

3. Пациентам с АиТ при наличии одного или нескольких узлов в Да/Нет ЩЖ, размером 1,5 см и выполнена сцинтиграфия ЩЖ с диагностическими радиофармацевтическими средствами Натрия йодид или Натрия йодид или Натрия пертехнетат[99шТс] /или дуплексное сканирование сосудов ЩЖ в сочетании с ЦЦК

4. Пациентам, которым показано проведение дифференциальной Да/Нет диагностики АиТ1 и АиТ2, проведено дуплексное исследование сосудов щитовидной железы в сочетании с ЦЦК

5. Пациенту с манифестным АиГ назначен левотироксин натрия. Да/Нет

6. Пациенту с манифестным АиГ назначен левотироксин натрия. Да/Нет 6. Пациенту с АиТ1 рекомендована терапия препаратами, Да/Нет блокирующими синтез тиреоидных гормонов, - антитиреоидными препаратами

7. Пациенту с АиТ2 рекомендовано пероральное назначение Да/Нет преднизолона

8. При смешанном варианте АиТ проведена терапия Да/Нет комбинацией антитиреоидных препаратов и глюкокортикоидов

9. Пациенту с АиТ с прогрессирующим ухудшением течения Да/Нет

10. Пациенту с АиТ с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии, которые не отвечают на медикаментозную терапию, а также пациентам с побочными эффектами на фоне медикаментозной терапии, выполнена тиреоидэктомия в высокоспециализированной медицинской организации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз определяется наличием у пациента сопутствующей тяжелой, в первую очередь, сердечно-сосудистой патологией.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Шляхто Е.В. д.м.н. профессор, академик РАН, Санкт-Петербург, Президент Российского кардиологического общества

Гринева Е.Н. д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов

Гринева Е.Н. д.м.н. профессор, Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов

Цой У.А. к.м.н. Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов

Каронова Т.Л. д.м.н. Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов

Михайлов Е.Н. д.м.н. доцент, Санкт-Петербург, член Российского кардиологического общества

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ:

Ванушко В.Э. д.м.н. Москва, член Ассоциации эндокринных хирургов

Данилов И.Н. к.м.н. Санкт-Петербург

Иваниха Е.В. к.м.н. Санкт-Петербург

Лебедев Д.С. д.м.н. профессор РАН, Санкт-Петербург, член Российского кардиологического общества

Трошина Е.А. д.м.н. член-корреспондент РАН, профессор, член Российской ассоциации эндокринологов

Фадеев В.В. д.м.н. член-корреспондент РАН, профессор, член Российской ассоциации эндокринологов

Фролов М.Ю. к.м.н. главный внештатный специалист - клинический фармаколог М3 РФ по Южному Федеральному округу

Конфликт интересов:

Авторы клинических рекомендаций декларируют отсутствие конфликта интересов.

Приложение А 2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-эндокринолог;

2. врач общей практики (семейный врач);

3. врач-терапевт врач-кардиолог

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронной базе данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных ЕМВА8Е, МЕОЬГЫЕ и РИНЦ. Глубина поиска составляла 30 лет.

Уровни рекомендаций

Для оценки рекомендаций были использованы шкалы уровней достоверности доказательств

(УДЦ) и уровней убедительности рекомендаций (УУР). Шкалы представлены в таблицах 2-4. Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний

Приложение В. Информация для пациента

Амиодарон - это антиаритмический препарат, который применяют при лечении нарушений ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или нарушениями функции левого желудочка.

Влияние амиодарона на щитовидную железу обусловлено наличием в составе его молекулы большого количества йода. У пациентов, получающих амиодарон, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В ответ на поступление с амиодароном избыточного количества йода щитовидная железа блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Вольфа-Чайкова, (/Уо1йСЬаНсой" ейес1); продукция тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) снижается, а уровень ТТГ повышается. В дальнейшем происходит адаптация щитовидной железы, которая заключается в торможении транспорта йода и ускользании от эффекта Вольфа-Чайкова: интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить органификацию йода. В результате этого происходит нормализация концентрации Т4 и ТТГ в сыворотке крови.

У некоторых пациентов на фоне приема амиодарона могут развиваться амиодарониндуцированные нарушения функции щитовидной железы: амиодарон-индуцированный гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы, развившееся на фоне приема амиодарона и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - избыток гормонов щитовидной железы, развившийся на фоне приема амиодарона.

Симптомы амиодарон-индуцированного гипотиреоза аналогичны таковым при гипотиреозе, развившемся по любой другой причине. Наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, нарастание одышки, сухость кожи, усиленное выпадение волос и ломкость ногтей, запоры, появляются или усиливаются отёки.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз проявляется симптомами, характерными для тиреотоксикоза, вызванного любой другой причиной. Однако, следует учитывать, что на фоне приёма амиодарона такие симптомы, как дрожание рук и потливость, могут отсутствовать.

Чаще других симптомов, особенно у лиц старшего возраста, обнаруживают снижение массы тела. Типичным для амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза также считают ухудшение течения прежде стабильной сердечно-сосудистой патологии, в частности, увеличение частоты приступов мерцательной аритмии, появление новых нарушений ритма, также могут нарасти проявления сердечной недостаточности. У пациентов, получающих варфарин, при развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза может снизиться потребность, что приводит к уменьшения дозы этого препарата.

Диагноз манифестного амиодарон-индуцированного гипотиреоза подтверждается высоким уровнем ТТГ (обычно выше 10 мМЕ/Л) и низкими значениями свободногоТ4. Диагноз субклинического амиодарон-индуцированного гипотиреоза устанавливают, если ТТГ выше нормы, а свободный Т4 в пределах нормальных значений.

Диагноз манифестного амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза подтверждают сниженным уровнем ТТГ и высокими значениями сывороточной концентрации свободногоТ4 и/или св.ободного ТЗ. Субклинический амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз устанавливают в случаях, когда уровень ТТГ снижен, а уровни СТ4 и СТЗ в сыворотке крови в пределах нормальных значений.

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз не требует обязательной отмены амиодарона. Всем пациентам с манифестным амиодарон-индуцированным гипотиреозом, назначается заместительная терапия препаратом гормона щитовидной железы. Контроль терапии осуществляется по уровню ТТГ, в некоторых случаях также требуется оценка уровня свободного Т4. Пациентам с субклиническим гипотиреозом медикаментозное лечение не назначают (за исключением отдельных категорий пациентов), но, в связи с возможным прогрессированием субклинического гипотиреоза в манифестный, функцию ШЖ оценивают каждые 4-6 месяцев.

В случае прекращения терапии амиодароном препарат гормона щитовидной железы может быть отменен или уменьшена его доза, в связи с тем, что у 50% пациентов после отмены амиодарона восстанавливается нормальная функция ЩЖ в течение последующих 2-3 мес.

Если амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз развился вследствие избыточной продукции гормонов клетками щитовидной железы (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа), пациентам показано назначение антитиреоидных препаратов (тиреостатиков). Если амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз развился вследствие деструкции щитовидной железы под влиянием большого количества йода и токсического эффекта амиодарона и его метаболита на её клетки (амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа), лечение начинают с глюкокортикоидов. Комбинацию антитиреоидных препаратов и глюкокортикоидов используют при смешанном варианте АиТ. Пациентам с амиодарониндуцированный тиреотоксикозом с прогрессирующим ухудшением течения сердечно­ сосудистой патологии, у которых не эффективна медикаментозная терапию, а также при развитии побочных эффектов на фоне её применения, рекомендуется выполнение хирургической операции - удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) в максимально короткие сроки.

Уровни ТТГ и титр антител к тиреопероксидазе (титр атТПО) оценивают до начала терапии амиодароном. Если нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то ТТГ (при необходимости, СТ4, СТЗ) повторно оценивают не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев. Дополнительно оценку уровней ТТГ, Т4свободного и ТЗсободного выполняют при появлении жалоб и симптомов, которые могут быть обусловлены амиодарон-индуцированным гипотиреозом (см. раздел «Как проявляется амиодарониндуцированный гипотиреоз?») или амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом (см раздел «Как проявляется амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз?»).

Приложение Г1-Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических