Хроническая обструкгивная болезнь легких

(группе заболеваний или состояний)

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - гетерогенное состояние лег­ ких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессиру­ ющее ограничение воздушного потока. Обострения и коморбидные состояния явля­ ются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину.

Термины и определения

Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с про­ дукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последова­ тельных лет.

Эмфизема синдромное понятие, характеризующееся необратимым увеличением воз­ душного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.

Легочная гиперинфляция - патологическое увеличение объема воздух, остающе­ гося в легких после спокойного выдоха.

Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст.

Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) - лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, дей­ ствуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (КОЗ)

Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие ко­ торого на работника может привести к его заболеванию (ст. 209 «Трудового кодекса Рос­ сийской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).

Гигиенические нормативы условий труда - уровни факторов рабочей среды, ко­ торые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 Ч, но не более 40 ч в не­ делю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего ипоследующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышен­ ной чувствительностью (Руководство Р 2.2.2006-05).

Промышленный аэрозоль - взвешенные в воздухе частицы твердых или жидких веществ, образующихся при выполнении различных производственных процессов.

Промышленная пыль - взвешенные в воздухе частицы твердых веществ, образую­ щихся при выполнении различных производственных процессов.

Предельно допустимая концентрация - концентрация вредного вещества, которая при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч и не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должна вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Воздействие вредного ве­ щества на уровне ПДК не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью.

Профессиональное заболевание - заболевание, развившееся в результате воздей­ ствия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью человека (принято 13-й Международной конференцией статистиков труда, 1982, Женева).

Хроническое профессиональное заболевание - заболевание, являющееся результа­ том длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факто­ ров).

Рабочая зона - пространство высотой до 2 м над уровнем пола или площадки, на котором находятся места постоянного или временного (непостоянного) пребывания работа­ ющих. На постоянном рабочем месте работающий находится большую часть своего рабо­ чего времени (более 50 % или более 2 ч непрерывно). Если при этом работа осуществляется в различных пунктах рабочей зоны, постоянным рабочим местом считается вся рабочая зона.

Рабочее место - место, где работник должен находиться или куда ему необходимо прибыть в связи с его работой и которое прямо или косвенно находится под контролем ра­ ботодателя (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда - описание санитар­ ного состояния производственной среды с заключением о степени ее соответствия гигиени­ ческим требованиям и нормативам, предусмотренным санитарным законодательством.

Условия труда - совокупность факторов производственной среды и трудового про­ цесса, оказывающих влияние на работоспособноств и здоровье работника (ст. 209 «Трудо­ вого кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воз­ душного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол, ко­ торые вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздейстие повре­ ждающих частиц или газов производственной среды

Этиология и патогенез

В развитии ХОБЛ играют роль, как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в ин­ дустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% жен­ щин, а в развивающихся странах - 45% мужчин и 20%. В развивающихся странах суще­ ственное повреждающее действие на органы дыхания оказывает использование биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загряз­ нения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролиру­ ются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциирова­ лось с большей распространенностью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие ха­ рактеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском воз­ расте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии Б А; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ.

Врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное наследствен­ ное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках. Участие различных этилогических факторов в развитии ХОБЛ представлено в таблице 1.

Таблица 1. Этилогические факторы в развитии ХОБЛ

Этилогические факторы ХОБЛ	Описание
Генетически обусловленная ХОБЛ	Дефицит альфа-1-антитрипсина
(ХОБЛ-О)	Другие генетические варианты с меньшим
	эффектами в комбинации
ХОБЛ, обусловленная пороками развития	События в ранний период жизни, недоно­
легких (ХОБЛ-О)	шенность, низкая масса тела при рождении
ХОБЛ, обусловленная курением сигарет	Воздействие табачного дыма, включая воз­
(ХОБЛ-С)	действие в период беременности и пассив­
	ное курение
	Вейпы или курение электронных сигарет
	Курение марихуаны
ХОБЛ, обусловленная воздействием за­	Работа в условиях воздействия токсичных
грязненного воздуха (ХОБЛ-Р)	газов, ирритантов, пыли
ХОБЛ, обусловленная инфекцией	Детские инфекции, туберкулез-ассоцииро-
(ХОБЛ-1)	ванная ХОБЛ, ВИЧ-ассоциированная
	ХОБЛ
ХОБЛ и бронхиальная астма (ХОБЛ-А)	В частности, астма у детей
ХОБЛ неизвестной этиологии (ХОБЛ-1Г)

Патогенез

Воспаление дыхательных путей

ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лим­ фоцитов (особенно С08+) в различных отделах дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблю­ даться увеличение числа эозинофилов.

Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количе­ ства свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структур­ ные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, ды­ хательных путей, сосудов легких.

Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы», который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, вызваннного индуцированного воздействием повреждающих веществ.

Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция

Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологи­ ческим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые ком­ поненты. К необратимым относятся:

• Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;

• Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;

• Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.

• К обратимым причинам относятся:

• Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;

• Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;

• Легочная гиперинфляция - ЛГИ (т.е. повышенная воздушность легких).

В основе ЛГИ лежит неполное опустошение альвеол во время выдоха вследствие по­ тери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динами­ ческая ЛГИ).

Согласно недавно выполненным исследованиям, сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует развитию эмфизематозной деструкции аль­ веол как при центриацинарной, так и при панацинарной эмфиземе.

Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (функциональной остаточ­ ной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижение емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, т.к. во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит укорачивается время выдоха, и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.

Неблагоприятными проявлениями ЛГИ являются:

• уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц;

• ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки;

• нарастание гиперкапнии при физической нагрузке;

• создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;

• повышение эластической нагрузки на респираторную систему.

Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, изменение емкости вдоха, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью па­ циентов к физическим нагрузкам.

ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Ос­ новным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционноперфузионных отношений - Уа/С) баланса (Уа - альвеолярная вентиляция, (-сердечный вы­ брос). Участки легких с низким соотношением Уа/(2 вносятосновной вклад в развитие ги­ поксемии. Наличие участков с повышенным отношением Уд/С3 ведет к увеличению физио­ логического мертвого пространства, вследствие чего для под держания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСОг) требуется увели­ чение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.

Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, при­ водит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперпла­ зии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реак­ цией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертен­ зия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой не­ достаточности (легочному сердцу).

Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из ко­ торых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе дан­ ных системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены. Из­ вестно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ ний)

ХОБЛ - заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество и приобретает все большую социальную значимость.

В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям че­ ловека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливаю­ щимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболевани­ ями. По данным ВОЗ, в 2019 году 212,3 млн человек в мире страдали ХОБЛ. От ХОБЛ умерли 3,3 млн пациентов и показатель ОАЬУз составил 74,4 млн. Распространенность ХОБЛ составила 2638,2 на 100 ООО человек, смертность - 42,5 на 100 000 человек. В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ. В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ - около 11 млн, включая недиагностированные случаи.

ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ уми­ рает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти. В Европе леталь­ ность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Ис­ ландии и Норвегии. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессиро­ вание основного заболевания. В России по данным Росстата в структуре заболеваемости доля ХОБЛ составляет 14,1%, а в структуре смертности 26%. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем.

ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сер­ дечно-сосудистых событий. Снижение функции легких (ОФВ1) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сер­ дечно-сосудистого риска. По данным исследования ТЪе Ьип НеакЬ 8йк1у (5887 курильщи­ ков в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) установлено, что при уменьшении ОФВ1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сер­ дечно-сосудистой смертности - на 28%, риск развития ИБС увеличивался на 20%.

Особенности кодирования по МКБ-10

144.0 цией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)

пневмонии)

144.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких

Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточне­ ний (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ

• ' 144.9 - Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ.

• 2 57.2 Неблагоприятное воздействие производственной пыли

2 57.3 Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воз­ духа

• 2 57.4 Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве

• 2 57.5 Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

• 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ ний)

Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (Табл. 2). Таблица 2. Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по 001Т) 2023 (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 - все значения постбронходилатационные)

Градация	Оценка бронхиальной	ОФВ1/	ОФВь % от должного
по 001Ю	обструкции	ФЖЕЛ
I	Легкая	<0,7	ОФВ, > 80%
II	Среднетяжелая	<0,7	50%<ОФВ1< 80%
III	Тяжелая	<0,7	30%<ОФВ1< 50%
IV	Крайне тяжелая	<0,7	ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании
			с хронической дыхательной недо­
			статочностью

В пересмотре документа 001ЛЭ (01оЪа1 1пМайуе 1ог СЬгошс ОЬз1гисЛуе 1дт Бхзеазе) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ. Она учиты­ вает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нару­ шения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспрово­ цированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выражен­ ность клинических симптомов по шкале тМКС (тосййес! МесНса1 КезеагсЬ СоипсП Бузрпеа 8са1е) и тесту САТ (СОРО А ззеззтеп! Тез!:). Категории ХОБЛ с учетом рекомендаций программы ООП) 2023 выглядит следующим образом (см. Рис. 1). Критерии отнесения пациентов к категориям АиВ не изменились. Группы СиО было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значи­ мости влияния вы раж енности симптомов вне обострения на стартовую тера­ пию у пациентов, имеющ их вы сокий риск развития обстрений. Авторы ООЬО 2023 признают, что это предложение должно быть подтверждено клиническими исследованиями.

Рис. 1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ

Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, необходимо учитывать анамнестические све­ дения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес.

При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.

С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:

• «Хроническая обструктивная болезнь лёгких.» и далее следует оценка: степени тяжести (I - IV) нарушения бронхиальной проходимости;

• выраженности клинических симптомов: выраженные (САТ>10, тМК.С>2), невы­ раженные (САТ<10, тМКС<2);

• частоты обострений: редкие (0-1), частые (>2); в т.ч. потребовашие госпита­ лизации;

• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

• осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);

• сопутствующих заболеваний.

Фенотипы ХОБЛ (табл. 3)

• Преимущественно бронхитический фенотип

• Преимущественно эмфизематозный фенотип

Таблица 3. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

Признаки	Преимущественно	эмфизе­	Преимущественно брон­	Преимущественно брон­
	матозный фенотип		хитический фенотип
Возраст (лет) на момент	Около 60		Около 50
диагностики ХОБЛ
Особенности внешнего	Сниженное	питание	Повышенное	питание
вида	Цианоз не выражен		Диффузный цианоз
	Конечности-холодные		Конечности-теплые
Преобладающий симптом	Одышка		Кашель
Мокрота	Скудная - чаще слизистая		Обильная - чаще
			слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто		Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной		Часто
	стадии
Рентгенография органов	Г иперинфляция, буллезные		Усиление легочного ри­
грудной клетки	изменения, «вертикальное»		сунка, увеличение	разме­
	сердце		ров сердца
Гематокрит, %	3 5 -4 5		50-55
РаОг	6 5 -7 5		4 5 -6 0
РаСОг	3 5 -4 0		5 0 -6 0
Диффузионная	Снижена		Норма, небольшое
способность			снижение

Сочетание признаков БАи ХОБЛ:

• возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней, чаще ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот, сочетание ХОБЛ к БА связано с длительным воздействием факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности), при длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыха­ тельной недостаточности, снижается эффективность ингаляционнных кортикостероидов, снижается переносимость физической нагрузки

ХОБЛ с частыми обострениями - это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения за предыдущий год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с умень­ шенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ ний)

Обострение ХОБЛ - событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение <14 дней:

• может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией, часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфек­ цией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухо­ носной системы.

Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухуд­ шению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопря­ жено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.

В ООЬО 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ, получившее название Римское предложение объединенной Рабочей группы, (рис. 2).

Подтвержденный	Подтвержденный	Провести дифференци- диагноз «Обострение ХОБЛ»	Провести дифференци- диагноз «Обострение ХОБЛ»
			альный диагноз
		1
Тяжесть		Критерии тяжести	Сердечная
Легкая		• одышка по визуальной аналоговой	недостаточность
		шкале по Боргу < 5 балл	Пневмония
		• ЧД < 24/ мин	ТЭЛА
		• ЧСС < 95/ мин • 8р02 > 92% при дыхании окружаю­	I
		щим воздухом (или у пациентов с по­	Соответствующее
		стоянной поддержкой 02)	лечение
		и изменение 8р02 <3% (если известно)
		• СРБ <10 мг/л
Средняя	(соответ­	• одышка по визуальной аналоговой
ствует не менее 3 из 5		шкале по Боргу > 5 баллов
критериев	тяжести)	• ЧД > 24/ мин
		• ЧСС > 9 5 /мин
		• 8р02 < 92% при дыхании окружаю­
		щим воздухом (или у пациентов с по­
		стоянной поддержкой 02) и/или изме­
		нение 8р02 > 3% (если известно)
		• СРБ >10 мг/л
		*Ра02 < 60 мм.рт.ст.) и/или гиперкапния
		(РаС02 > 45 мм.рт.ст.), без ацидоза
Тяжелая		• одышка, ЧД, ЧСС, 8р02, СРБ - соот-
		ветсвуют средней тяжести обострения
		*РаС02>45 мм.рт.ст. и ацидоз (рН< 7,35)

при возможности определения

Рис. 2. Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Данная классификация отличается тем, что критериями тяжести являются не уровень ис­ пользования ресурсов здравоохранения, а определенные клинические маркеры. Отмечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы.

Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирус­ ные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 2030% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые НаеторНИш ггфиетае, 81 гер 1 ососсш рпеитотае и МогахеНа саШггНаШ. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Р$еийотопа$ аегщтош. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.

К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточ­ ность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует диф­ ференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.

Диагностика стики

• Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических

данных пациента, результатов функциональных методов обследования, данных компьютер­ ной томографии органов грудной полости (А06.09.005) и исключения других заболеваний.

При поставке диагноза ХОБЛ с целью ранней диагностики следует учитывать следующие критерии постановки диагноза:

1. Нарушение дыхания (одышка):

• прогрессирующая (ухудшается со временем), характерно усиление при физической нагрузке, персистирующая

2. Хронический кашель:

• может быть эпизодическим и может быть непродуктивным, сопровождаться рецидивирующими хрипами

3. Хроническая продукция мокроты:

• любая хроническая продукция мокроты может указывать на ХОБЛ

• 4.Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей

• генетические факторы, врожденные аномалии развития органов дыхания и другие, курение табака (включая популярные местные средства курения), дым от кухни и домашнего топлива, профессиональные пылевые поллютанты и химикаты

6. Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторы риска в детстве:

• низкий вес при рождении, детские респираторные инфекции

7. Функциональные респираторные показатели :

• ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 или менее нижней границы нормы после БДП или снижение ОФВ1 > 60 мл/год или снижение О1со<80% от должного

8. КТ ОГП

• обструкция или утолщение стенок малых воздухоносных путей эмфизема (>5%).

.Жалобы и анамнез

Основные симптомы ХОБЛ - одышка при физической нагрузке, снижение переноси­ мости физических нагрузок и хронический кашель.

Нижеперечисленные критерии необходимо применять для всех пациентов:

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется использовать модифици­ рованную шкалу тМКС (приложение Г1) для оценки выраженности одышки и определения категории (А, В, Е). (приложение Г1).

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу С АТ для альтернативной оценки одышки и определения категории (А, В, Е) (приложение Г2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Шкала САТлучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, само­ чувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оцени­ вать статус курения и определять индекс курящего человека для количественнойоценки фактора риска.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута для выявления профессиональных факторов риска и профессио­ нальной ХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Профессиональный анамнез должен содержать данные о работе в усло­ виях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава - пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута. Также необходимо собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов, которые могут усугуб­ лять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое перенапряжение и неблагоприятный микроклимат.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при сборе анамнеза рекомендуется оцени­ вать частоту предыдущих обострений ХОБЛ для оценки риска будущих обострений и опре­ деления категории (А, В, Е).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) - это частота и тяжесть предшествующих обострений и тяжесть течения ХОБЛ.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск обострений и летальности ХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Поскольку ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длитель­ ным стажем курения, то эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные с курением и возрастом. ХОБЛ часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, дис­ функция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия.

Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ (приложение ГЗ).

• Рекомендуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с целью выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения заболевания и фор­ мирования индивидуального плана ведения.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1 )

Комментарий: ХОБЛ болезнь легких ассоциирована со значительным повышением риска развития гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, что затрудняет адекватное лечение ХОБЛ, ухудшает качество жизни, повышает риск госпитализаций, утраты автономности и смерти. Достижение контроля ХОБЛ имеется важное зна­ чение для профилактики и лечения старческой астении. Скрининг синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и их длительное наблюде­ ние должны осуществляться в соответствии с клиническими рекомендациями «Старче­ ская астения» и другими клиническими рекомендациями по профилю «гериатрия» в зависи. мости от выявленных гериатрических синдромов.

Физикальное обследование

• У всех пациентов с подохрением на ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недо­ статочности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний

Лабораторные диагностические исследования

9. Рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ проведение развернутого общего (клиниче­ ского) анализа крови для скрининга общих патологий.

• Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков {спи­ рометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений ле­ гочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ исследование неспровоцированных дыха­ тельных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспиратор­ ное ограничение воздушного потока (Рис.З).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств- 5)

Комментарий: Использование этого фиксированного физиологического критерия для всех возрастных групп может привести к более частой постановке диагноза (гиперди­ агностике) по сравнению с использованием критерия нижней границы нормы у пациентов старческого возраста.

Время, секунды

Рис. 3. Изменение параметров неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) при обструкции.

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ при выявлении исходных признаков брон­ хиальной обструкции (ОФВ]/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложе­ ние АЗ ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказа­ тельств - 3)

• При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к сни­ жению показателей ФЖЕЛ.

• Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у всех паци­ ентов с подозрением на ХОБЛ и со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

• У всех пациентов с подозрением на ХОБЛ Рекомендуется использовать ОЕЛ и диф­ фузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

Комментарий. Определение ДСП (ОЬсо) является полезным инструментом для оценки способности к газообмену дыхательной системы и дополняет данные спиро­ метрии. У курильщиков без ограничения воздушного потока ДСП <80% указывает на повышенный риск развития ХОБЛ со временем.

Определение ДСЛ следует проводить у каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышкой), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного по­ тока.

У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими име­ ющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследова­ ние для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ призна­ ется фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фрак­ цией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (за­ стой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабо­ раторно-инструментальные методы исследования (Электрокардиография(ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), рентгенография легких (код НМУ - А06.09.007), натрийуретические пептиды ВИР и Ш-ргоВЫР) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (8аОг).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, опре­ деляя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.

• Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомен­ дуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходь­ бой или, в отдельных случаях, велоэргометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 4)

• Рекомендуется проведение рентгенографии легких (код НМУ - А0б.09.007)в перед­ ней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения дру­ гих заболеваний органов дыхания.

Комментарии: Рентгенография легкихне обладает достаточной чувствительно­ стью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.

Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной полостидля рутинного обследования пациентов с ХОБЛ в том числе с использованием искусственного интеллекта.

Комментарии: КТВР органов грудной полости может быть проведена в целях диф­ ференциальной диагностики ХОБЛ.

• Проведение КТВР органов грудной полости (том числе с использованием ис­ кусственного интеллекта) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфизе­ мой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов.

Комментарии: КТВР органов грудной полостиявляется наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких. Высокоразрешающая компьютерная томогра­ фия органов грудной полости позволяет выявить начальные признаки эмфизематоз­ ной перестройки легочной ткани.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с ХОБЛ при значении 8а02 < 92% по данным пульсоксиметрии, для выявления десатурации.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

• Рекомендуется определение активности альфа-1-антитрипсина в крови (номенкла­ турный код: А09.05.073) пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базаль­ ных отделах легких.

• При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ноч­ ной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или методик кардиореспираторного мониторинга.

Основными прогностическими факторами у пациента с ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ1), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходь­ бой и индекс массы тела.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациен­ том, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыха­ тельных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные признаки указан­ ных нозологий приведены в таблице 4.

Таблица 4. Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний

Заболевания	Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная	Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые про­
астма	изводственные факторы;
	Отягощённая наследственность;
	Начало в молодом возрасте (часто);
	Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость
	(либо спонтанно, либо под влиянием терапии).

	Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты;
	Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции;
	Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при
	аускультации;
	КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок.
	Туберкулёз Начало в любом возрасте;
	Характерные рентгенологические признаки;
	Микробиологическое подтверждение;
	Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберку­
	лёза в регионе).
	Облитерирую- Начало в молодом возрасте у некурящих;
	щий бронхиолит Указание на системное заболевание соединительной ткани или острое
	воздействие вредных газов;
	КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе.
	Сердечная недо­ Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, факторы сердечно-сосуди­
	статочность стого риска.
	Объективные признаки кардиогенного застоя в большом или малом кру­
	гах кровообращения при использовании диагностических методов визу­
	ализации (рентгенография легких, увеличение давления наполнения при
	ЭХОКГ), повышение уровня натрийуретических пептидов - ВЫР и 1ЧТ-
	ргоВЫР
	Спирометрия - преобладание рестрикции.
	При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ в популяции пациентов
	со спирометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока
	рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие
	заболевания и семейный анамнез.
	Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­
	тельств - 5)
	Комментарии:Разграничение БА и ХОБЛ является распространенной диагности­
	ческой проблемой. Хотя для лечения этих заболеваний часто применяются одни и
	те же лекарственные средства, они различаются по этиологии, патогенезу и про­
	гнозу.
	ХОБЛ и БА нередко обнаруживают у одного и того же пациента. У курящих паци­
	ентов с БА клеточные компоненты воспаления могут быть сходными с таковыми у
	пациентов с ХОБЛ.
•	Проводить дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ в популяции пациентов со спи­
	рометрическими признаками экспираторного ограничения воздушного потока
	только по результатам бронходилатационной пробы при спирометрии не рекоменду­
	ется.

Комментарии: Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет досто­ верно отличить БА от ХОБЛ, поскольку у пациентов БА не всегда присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции, тогда как приблизительно у 2550% пациентов с ХОБЛ наблюдается значимая обратимость.

При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными корти­ костероидами (К.03ВА), например будесонидом (К.03ВА02), рекомендуется отка­ заться от диагноза ХОБЛ в пользу БА.

Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА.

Лечение ИГКС не всегда позволяет различить БА и ХОБЛ, поскольку у ряда пациен­ тов с ХОБЛ наблюдаются благоприятные эффекты при назначении ИГКС. С другой стороны, у некоторых пациентов с БА монотерапия ИГКС не вызывает улучшения.

Ранняя диагностика

• Рекомендуется проведение ранней диагностики работающим в условиях воздействия промышленного аэрозоля с участием врача-терапевта, врача-профпатолога во время проведения периодических медицинских осмотров с целью своевременного начала проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Данный подход должен обеспечить работникам сохранение здоровья и трудовое долголетие. С целью ранней диагностики профессиональной ХОБЛ в рамках проведения периодических медицинских осмотров у всех лиц, работающих в контакте с промышленным аэрозолем, проводится спирометрия.

При профессиональной ХОБЛ в случае сочетания с табакокурением тяжесть вентиляционных нарушений ожидается выше, чем в общей популяции больных ХОБЛ, при формировании ХОБЛ в условиях экспозиции токсичных газов ожидается небольшая тяжесть бронхообструкции, но значительная выраженность эмфиземы, при формировании ХОБЛ от действия пыли, содержащий диоксид кремния, тяжесть бронхообструкции выше, чем при «химической»ХОБЛ, поменьше эмфизема и значительно выражены сопутствующие интерстициальные изменения в легких.

При диагностике профессиональной ХОБЛ проводят лабораторные и инструментальные методы исследования, изложенные в соответствующих параграфах настоящих рекомендаций.

Лечение профессиональной ХОБЛ проводится по тем же принципам, что и ХОБЛ другой этиологии. Особенностями являются - значимость рационального трудоустройства, учет фенотипических отличий.

• Рекомендуется пациенту с установленным диагнозом профессиональная ХОБЛ прекратить работу в условиях экспозиции промаэрозолей при установлении достоверного диагноза ПХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 4) Комментарии. Прекращение действия экзогенного этиопатогенетического фактора поз­ воляет замедлить прогрессирование ремоделирования бронхолегочной системы.

• Рекомендуется больным профессиональной ХОБЛ при сухом, навязчивом кашле назна­ чить муколитические препараты-(К05СВ) ацетилцистеин (К.05СВ01), карбоцистеин (К05СВ03).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий. Одной из основных особенностей профессиональной ХОБЛ является разви­ тие атрофии слизистой дыхательных путей. В этой связи большинство больных нужда­ ются в назначении муколитических препаратов.

Возможно при лечении больных профессиональной ХОБЛ, развившейся в условиях воздей­ ствия токсичных газов рассмотреть назначение ИГКС.

Высокая частота эозинофильного воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ в условиях воздействия токсичных газов является дополнительным обоснованием к назначе­ нию ИГКС у данной группы больных.

С 2012 г ХОБЛ включена в перечень профессиональных заболеваний Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012№ 417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте 15.05.2012г, рег. №24168). Экспертиза связи с профессией проводится в соответствии с Российским законодательством (Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников» от 5 июля 2022 года N 1206; Приказ М3 РФ «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» от от 31 января 2019 годаИ 36н).

Первично диагноз ХОБЛ устанавливается врачом-пульмонологом, врачомтерапевтом или врачом профпатологом, имеющим дополнительно сертификат терапевта или пульмонолога.

Связь заболевания ХОБЛ с профессией, диагноз профессионального заболевания (профессиональной ХОБЛ) устанавливает врачебная комиссия, в которую входят врачипрофпатологи и врачи-специалисты, которые имеют действующий сертификат профпатолога. Проводится анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда, заверенной копии трудовой книжки, Представленной медицинской документации. Связь ХОБЛ с профессией устанавливается при документальном подтверждении следующих обстоятельств: дебют заболевания при наличии профессионального контакта с промышленными аэрозолями при превышении установленных гигиенических нормативов (ПДК) и, для пылей с преимущественно кумулятивным действием - суммарных экспозиционных доз (ПН над КПН для АПФД) за весь период профессионального контакта по данным СГХ в 2,5 - 4 раза и более. Как факторы, ускоряющие развитие ПХОБЛ, учитываются выполнение работ в условиях воздействия неблагоприятного (охлаждающего, попеременно охлаждающего-нагревающего микроклимата) и/или со значительной физической нагрузкой. Может быть установлена связь ХОБЛ с профессией у работников, которые в течение значительного времени (от 2 0 лет и более) работали в условиях воздействия промышленных аэрозолей, умерено (в 1,1-2,5 раза) превышавших ПДК при отсутствии других причин (курение), которые могли бы вызвать ХОБЛ.

Дополнительными фактами, указывающими на профессиональный генез ХОБЛ, могут быть: фенотипические характеристики болезни, соответствующие ее формированию в условиях действия того или иного вида промаэрозоля, наличие атрофического бронхита и поражения ЛОР органов, наличие в анамнезе начальной реакции на промаэрозоль в виде гиперреактивности бронхов.

Важно, что при сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой экспертиза связи заболевания с профессией проводится отдельно для каждого из заболеваний.

При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное за­ болевание (профессиональная ХОБЛ) «извещение об установлении предварительного диа­ гноза острого или хронического профессионального заболевания» у работника в 3-дневный срок направляется в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора, который в 2- недельный срок со дня получения извещения представляет в медицинскую организацию са­ нитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника. Медицинская организа­ ция, установившая предварительный диагноз - профессиональная ХОБЛ, в течение месяца обязано направить пациента на амбулаторное или стационарное обследование в специали­ зированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение (центр профес­ сиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля, далее именуется - центр профессиональной патологии) с Представлением выписки из медицинской карты амбулаторного и (или) стаци­ онарного пациента, сведений о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, санитарно-гигиенической характеристики усло­ вий труда, копии трудовой книжки. Центр профессиональной патологии на основании кли­ нических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавли­ вает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными ве­ ществами или производственными факторами), составляет медицинское заключение и в 3- дневный срок направляет извещение об установлении заключительного диагноза хрониче­ ского профессионального заболевания (ХОБЛ), его уточнении или отмене в территориаль­ ный отдел Управления Роспотребнадзора. Медицинское заключение о наличии профессио­ нального заболевания выдается работнику, а также направляется страховщику и в медицин­ скую организацию, направившую пациента

Экспертиза профессиональной пригодности пациентов ХОБЛ проводится по резуль­ татам предварительных и периодических медицинских осмотров, а также может проводится при наличии соответствующего направления при обследовании больных в отделениях и центрах профессиональной патологии. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предва­ рительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских про­ тивопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предвари­ тельные и периодические медицинские осмотры".больным с ХОБЛ (как и другими хрони­ ческими заболеваниями органов дыхания) устанавливаются противопоказания для работы в контакте с промышленным аэрозолями (вредными химическими веществами):

1. Заболевания с ДНIII степени (общие)

2. Рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 4 раза и более за ка­

лендарный год

Указанный нормативный акт не устанавливает оснований для ограничений профес­ сиональной трудоспособности пациентов с начальными и умеренно выраженными явле­ ниям ХОБЛ, если частота её обострений менее 4 раз за год. Однако, учитывая важность ско­ рейшего прекращения воздействия на больного вредных производственных факторов, вы­ звавших профессиональную ХОБЛ, после установления связи заболевания с профессией профцентр или отделение профпатологии указывают в рекомендательном порядке на жела­ тельность трудоустройства пациента на работы, где исключено воздействие условий труда, которые могут способствовать прогрессированию заболевания.

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в соответствии с Приказом М3 России от 5 мая 2016 г. N 282н.

Пациенты с установленным диагнозом ПХОБЛ подлежат медицинской, социальной и профессиональной реабилитации по результатам государственной медико-социальной экспертизы по месту жительства или прикрепления пациента (МСЭ). Направление пациента на реабилитацию осуществляется по результатам МСЭ в соответствии со степенью утраты трудоспособности.

Бюро МСЭ указывает на противопоказания для продолжения работы в условиях воз­ действия вредных производственных факторов, которые могут способствовать прогресси­ рованию ХОБЛ. Определяются степень утраты профессиональной трудоспособности, а также группа инвалидности (при наличии её признаков). Бюро МСЭ составляет программу реабилитации пострадавшего, в которой указывается нуждаемость в медикаментозном, са­ наторно-курортном лечении, при необходимости указывается нуждаемость в обеспечении больного небулайзером, кислородным концентратором, а также нуждаемость в профессио­ нальном переобучении.

Согласно Приказу Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-соци­ альной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-соци­ альной экспертизы» указанные классификации определяют основные виды стойких рас­ стройств функций организма человека, степени их выраженности, а также основные катего­ рии жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий. В Приказе дана количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных заболеваниями, по­ следствиями травм или дефектами (в процентах, применительно к клинико-функциональ­ ной характеристике стойких нарушений функций организма человека).

Так для подпункта 10.1 «Хронические болезни нижних дыхательных путей (исклю­ чая астму)» указано (таблица 6 )

Таблица 6 - Оценка степени выраженности стойких нарушений функций органов ды­ хания [Приказ Минтруда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года № 585н].

Пункт 10	Клинико-функциональная характеристика	Количественная
«Болезни ор­	стойких нарушений функций организма че­	оценка(%)
ганов дыхания	ловека, обусловленных заболеваниями, по­
(класс X) и патоло­	следствиями травм или дефектами.
гия с поражением
преимущественно
органов дыхания,
представленная в
других классах бо­
лезней
Подпункт 10.1	Легкая бронхиальная обструкция или сред­	10-30%
Хронические	нетяжелая форма течения заболевания, по­
болезни нижних ды­	следствия оперативных вмешательств, с
хательных путей	бронхиальной обструкцией на фоне базис­
(исключая астму)	ной терапии
140 -147

(ООЬБ 1: ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1>80%)
без хронической дыхательной недостаточно­
сти (ДН 0) либо с признаками ДНI степени
Среднетяжелая бронхиальная обструкция,	40-60%
последствия оперативных вмешательств, с
бронхиальной обструкцией на фоне базис­
ной терапии (СОЬБ 2: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
50%>ОФВ1<80%), ДН II степени; преходя­
щей или постоянной легочной гипертензией
(ХСН 0 или ХСН 1 стадии)
Тяжелая бронхиальная обструкция, послед­	70-80%
ствия оперативных вмешательств, с бронхи­
альной обструкцией на фоне базисной тера­
пии
(001Ю 3: ОФВ1 /ФЖЕЛ<70%,
30%>ОФВ 1 <50%) с ДН II, III степени, ХСН
НА стадии
Крайне тяжелая бронхиальная обструкция,	90-100%
последствия оперативных вмешательств с
бронхиальной обструкцией (ООЬБ 4:
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1<30%), наличие
осложнений, ДН III степени, ХСН ПБ, Ш
стадии

Приложение ГЗ. Вопросник для диагностики ХОБЛ

• Название на русском языке: вопросник для диагностики ХОБЛ

• Оригинальное название: СОРО сНапозБс циезйоппапе

• И сточник (публикация с валидацией):

• 5. Ве/Уеегё1, Ь. Сгоше. СЬгошс Айдаауз 01зеа$ез: А Ошёе 1ог Рптагу Саге РйузЮапз. 2005 - 28 раез.

• Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое(уточнить)

• Назначение: дифференциальная диагностика заболевания

• Содержание (шаблон):

• Содержание (шаблон):
Вопрос	Варианты ответа	Баллы
1. Ваш возраст	40 - 49 лет	0
	50 - 59 лет	4
	60 - 69 лет	8
	70 лет и старше	10
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете еже­	0 - 1 4 пачка-лет	0
дневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы	15 - 24 пачка-лет	2
курили каждый день)?	25 -4 9 пачка-лет	3
Сколько всего лет Вы курите сигареты?	50 и более	7
Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в
день / 20
Пачка-лет = пачка-день X стаж курения
3. Ваш вес в килограммах?	ИМТ < 25,4	5
Ваш рост в метрах?	ИМТ 25,4-29,7	1
ИМТ = вес в кг / (рост в м)2	ИМТ >29,7	0
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?	Да	3
	Нет	0
	У меня нет кашля	0
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне про­	Да	3
студных заболеваний?	Нет	0
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?	Да	0
	Нет	3
7. Как часто у Вас возникает одышка?	Никогда	0
	Иногда или чаще	4
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?	Да	0
	Нет	3

• Ключ (интерпретация):

• 17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен

• 16 или менее баллов: рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте к специалисту.

• Пояснения: —

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотера­ пию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

• Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

• Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

• Замедление прогрессирования заболевания;

• Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фар­ макологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действую­ щих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вак­ цинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабили­ тацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение. Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Консервативное лечение

При лечении пациентов со стабильным течением ХОБЛ необходимо:

• назначить короткодействующий бронходилататор (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности.

• дать рекомендации по отказу от курения.

• провести обучение пациента правильному использованию ингаляторов.

• назначить терапию, соответствующая клиническим рекомендациям.

• при 8р02<88% дать рекомендации по назначению ДКТ.

• рекомендовать вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции

• Отказ от курения

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 4)

Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в кон­ троле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешатель­ ствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциаль­ ную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.

• При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависи­ мости.

Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекраще­ нию курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости отно­ сится варениклин, никотин.

Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместителъной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22%.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представ­ лены в таблице 5.

Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

**аблица 5.**Фармакологические кла	**аблица 5.**Фармакологические кла	ссы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ
Фармакологический класс		Препараты
КДБА (КОЗАС)		Сальбутамол (К03АС02)**, фенотерол (К03АС03)
КДАХ (КОЗВВ)		Ипратропия бромид (К03ВВ01)**
Фиксированная	комбинация	Ипратропия бромид + фенотерол (К03АБ01)**
КДБА/КДАХ (КОЗАЬ)
ДДБА (КОЗАС)		Индакатерол (К03АС06)**
		Формотерол (КОЗАСОЗ)**
ДДАХ (КОЗВВ)		Аклидиния бромид (К03ВВ05)**
		Гликопиррония бромид (К03ВВ04)**
		Тиотропия бромид (К03ВВ03)**
Фиксированные	комбинации	Гликопиррония бромид+Индакатерол
ДДАХ/ДДБА (КОЗАЬ)		(К03АБ04)**
		Олодатерол+Тиотропия бромид (КОЗАЬОб)**
		Вилантерол+Умеклидиния бромид (К03АБ07)**
		Аклидиния бромид+формотерол (К03АБ05)**
Фиксированные	комбинации	Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния
ИГКС/ДДАХ/ДДБА	(КОЗАК)	бромид (К03АК07)**
		Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бро­
		мид +Формотерол (К03АК06)
		Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол
		(К03АК05)
Прочие средства системного дей­		Рофлумиласт (К03БХ07)
ствия для лечения обструктивных
заболеваний дыхательных путей
(КОЗИХ)
Ксантины (КОЗ Б А)		Теофиллин (8К) (К03ПА04)
Муколитические	препараты	Эрдостеин (К05СВ15)
(К05СВ)		Карбоцистеин (К05СВ03)
		Ацетилцистеин (К05СВ01)**
		Амброксол (К05СВ06)**

Примечание: КДБА - короткодействующие Рг-агонисты (АТХ КОЗАС Селектив­ ные бета2-адреномиметики), КДАХ - короткодействующие антихолинергетики (АТХ КОЗВВ Антихолинергические средства), ДДБА - длительно действующие Рг-агонисты (АТХ КОЗ АС Селективные бета2-адреномиметики), ДДАХ - длительнодействующие ан­ тихолинергетики (АТХ КОЗВВ Антихолинергические средства).

режимы дозирования обсуждаются.

• При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение кон­ троля симптомов и уменьшение будущих рисков - т.е. обострений ХОБЛ и смертно­ сти (таблица 6).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (брон-

ходилататоры)

К бронходилататорам относят селективные бета2-адреномиметики и антихолинергические средства, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие препараты, (продолжительность эффекта 12-24 ч), таблица 7.

Таблица 7. Фармакокинетические характеристики бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

Класс препа­	Представители класса	Начало дей­	Продолжительность
ратов		ствия	действия
КДБА (КОЗАС)	Сальбутамол (К03АС02)**, Феноте- рол (К03АС04)	В течение 5 ми­ нут	3-6 часов
КДАХ	Ипратропия бромид	В течение 30 ми­	4-6 часов
(КОЗВВ)	(К03ВВ01) **	нут
ДДБА (КОЗАС)	Формотерол (КОЗАС 13) Индакатерол (КОЗАС 18)	В течение 5 ми­ нут Через 5 минут	12 часов 24 часа
	Аклидиния бромид	Через 30 минут	12 часов
	(К03ВВ06) **
ДЦАХ (КОЗВВ)	Тиотропия бромид (К03ВВ04) ** Гликопиррония бромид	Через 30 минут Через 5 минут	24 часа 24 часа
	(К03ВВ04)**

• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности.

Комментарии: Использование короткодействующих бронходилататоров (препа­ раты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) по потребности возможно и у пациентов, получающих лечение ДЦБД. В то же время регулярное ис­ пользование высоких доз короткодействующих бронходилататоров, в т. ч. через небулайзер, у пациентов, получающих ДЦБД, не является обоснованным, и к нему сле­ дует прибегать лишь в самых сложных случаях. В таких ситуациях необходимо все­ сторонне оценить соответсвие назначения препаратов для регулярной (базисной) терапии тяжести заболевания и способность пациента правильно выполнять инга­ ляции.

Селективные /52-агонисты 7АТХ КОЗ АС Селективные бета 2-адреномиметики)

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие Рг-агонисты (ДДБА): формотерол**, индакатерол**, (Таблица 7).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств -1 )

Комментарии: По влиянию на ОФВг и одышку индакатерол**, по крайней мере, не уступают формотеролу и тиотропия бромиду**. По влиянию на риск среднетя­ желых/тяжелых обострений индакатерол** уступает тиотропия бромиду /66,** 67/

При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболе­ ваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сер­ дечно-сосудистых осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 4)

Комментарии: Активация /?-адренорецепторов сердца под действием (32-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) предположительно может вызывать ише­ мию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. Однако в контролируемых клинических исследованиях у пациентов с ХОБЛ не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или об­ щей летальности при применении Д-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков).При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться без ИГКС.

Антихолинергические средства

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ):

— тиотропия бромид ,

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

— аклидиния бромид, гликопиррония бромид (Таблица 7). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропия бромид**. Тиотропия бромид** увеличивает легочную функцию, облегчает симп­ томы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ.

Аклидиния бромид** и гликопиррония бромид** улучшают легочную функцию, каче­ ство жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии.

В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиния бромид, гликопирро­ ния бромид уменьшали риск обострений ХОБЛ, но долгосрочные исследо­ вания продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия бромида, до настоящего времени не проводились.

Ингаляционные антихолинергические средства, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления (НЯ) при их применении возникают от­ носительно редко.

У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями ре­ комендуется использование ДДАХ.

Комментарии: Высказано подозрение о том, что короткодействующие антихо­ линергические средства (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца, применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено /78/ В 4-летнем исследовании НРЫРТ у пациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше сердечно-сосудистых событий, и общая летальность среди них была меньше, чем в группе плацебо. В исследовании ТЮ5Р1К (средняя продолжительность лечения 2,3 года) тиотропия бромид в виде жидкостных ин­ галяций доказал высокую безопасность при отсутствии различий с тиотропия бро­ мидом в порошковом ингаляторе в отношении летальности, серьезных НЯ со сто­ роны сердца и обострений ХОБЛ.

Монотерапия ДЦБА может быть назначена пациентам в качестве стартовой пациен­ там с с невыраженными симтомами ХОБЛ.

Комбинаиии бронходилататоров (препаратов для лечения обструктивных заболева­ ний дыхательных путей)

Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии реко­ мендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктив­ ных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью до­ стижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств -1 )

Комментарии: Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ/ в большей степени, чем любой из монокомпонентов.

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол +умеклидиния бромид**, гликопиррония бромид+индакатерол**, олодатерол+тиотропия бромид**, аклидиния бромид+формотерол Уровень убедительности рекомендаций** В (уровень достоверности доказа­ тельств - 2). Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ и одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности. При сравнении с тиотропия бромидом, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на легочнцю гиперинфляцию (ЛГИ) только олодатерол + тиотропия бромид достоверно превосходил монотерапию тиотро­ пия бромидом.

При этом комбинации ДДАХ/ДДБА не продемонстрировали преимуществ перед мо­ нотерапией тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ.

Комбинаиии ингаляиионных глюкокортикоидов (АТХ-КОЗВА) и длительнолействуюших бронходилататоров (ИГКС/ЦПАХ/ППБА - препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)

• При наличии показаний для назначения ИГКС рекомендуется отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА, доказавшие преимущества по срав­ нению с ИГКС/ДЦБА.

5)

Комментарии: перед началом терапии ИГКС/ДДАХ/ДДБА целесообразно провести общий (клинический) анализ крови развернутый (ВОЗ.016.003).

В Российской Федерации зарегистрированы три фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА (Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат, будесонид+гликопиррония бромид+формотерол и беклометазон+гликопиррония бромид+формо­ терол).

• Рекомендуется тройная терапия в едином ингаляторе пациентам с сохраняющимся вы­ соким риском обострений она на предшествующей терапии (ДДАХ/ДДБА или

ИГКС/ДДБА), так продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на ча­ стоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшение функциональных показателей и снижение выраженности симптомов в сравнении, как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА.

• Для пациентов с ХОБЛ без признаков БА, которые получают терапию ИГКС/ДДБА и имеют хороший контроль симптомов и обострений, может быть продолжена терапия ИГКС/ДДБА.Согласно международным рекомендациям по лечению ХОБЛ, порогом, определяющим чувствительность к ИГКС, является содержание эозинофилов периферической крови 100 клеток в 1 мкл.

Взаимосвязь между эффектами уровня эозинофилии крови и ИГКС постоянна; отсут­ ствие или незначительные эффекты наблюдаются при более низких значениях ЭОЗ, с уси­ лением эффектов при более высоких значениях эозинофилов. Пациенты с инфекционными обострениями и/или при содержании эозинофилов менее 100 кл/мкл, возвращаются к тера­ пии ДДАХ/ДДБА, рассматривается вопрос о назначении муколитичексих препаратов, рофлумиласта, азитромицина. При повторяющихся обострениях и/или содержании эози­ нофилов 100 кл/мкл следует продолжить терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Пересмотр ба­ зисной терапии необходимо проводить не реже одного раза в год, подтверждая ее обосно­ вание. При этом, количество эозинофилов в крови нельзя использовать в качестве само­ стоятельного биомаркера без учета риска обострения заболевания и риска побочных эф­ фектов ИГКС.

Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основа­ нии ответа на лечение пероральными ГКС.

Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость го­ лоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Риск пневмонии у пациентов с ХОБЛ - это класс-эффект ИГКС, проявляющийся при применении различных препаратов этой группы. Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией.

При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, при ХОБЛ существует сходная тенденция. В долгосрочных исследованиях предыду­ щего десятилетия использовались средние и высокие дозы ИГКС, однако в исследова­ ниях последних лет для поддерживающей терапии пациентов с ХОБЛ чаще применяются низкие дозы ИГКС, что более рационально с точки зрения соотношения эффектив­ ность/безопасность. При использовании экстрамелкодисперсныхИГКС (ММАИ <2 мкм) риск развития пневмонии по сравнению ИГКС с ММАИ 2-4 мкм достоверно умень­ шается на 40% (р=0,011).

В мета-анализе с использованием данных 4 рандомизированных клинических исследований с участием 21 809 пациентов с ХОБЛ показано, что комбинация Вшантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроатимеет лучший профиль эффективности по сравнению с комбинациями будесонид+гликопиррониум бромид+формотерол и беклометазон+гликопиррониум бромид+формотерол, однако, лучшим комбинированным профилем эффектив­ ности/безопасности характеризовалась комбинация беклометазон +гликопиррониум бро­ мид+формотерол с экстрамелкодисперсной формой доставки ИГКС. Резуль­ таты данного мета-анализа не согласовываются с другими 4 сетевыми мета-анализами, говорящими о сопоставимой эффективности трехкомпонентной терапии у больных с ХОБЛ по влиянию на частоту обострений.

• Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в перифери­ ческой крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксиро­ ванной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств -1 )

Комментарий: Два больших одногодичных рандомизированных контролируемых исследо­ вания (1МРАСТ и ЕТНОЗ) представили достоверные доказательства снижения смертно­ сти при ХОБЛ в результате лечения фиксированными тройным комбинациями Вшанте­ рол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат** и Будесонид+Гликопиррониум Бромид+Формотерол по сранению с фиксированными двойными комбинациями умеклидиния бромид+вшантерол на 28% и в сравнениии с гликопиррониумом бромидом+формотерол на 49%, соответственно. Результаты совокупного анализа данных исследований ТК1БОСУ, ТК1ШТУ и ТК1ВЦТЕ показали тренд на снижение общего числа смертельных ис­ ходов на 29% (без достижения уровня статистической значимости, р=0,066) у больных ХОБЛ в результате одногодичной терапии беклометазон +гликопиррониум бромид+фор- мотерол по сравнению с терапией гликоприррониум бромид+индакатерол и от нереспира­ торных (в основном кардиологических) причин на 35% (р=0,037) по сравнению с монотера­ пией тиотропиум бромида и гликопиррониум бромид+индакатерол**.

Доказательства, подтверждающие снижение смертности при проведении фармакоте­ рапии и немедикаментозного лечения у пациентов с ХОБЛ (приложение Б.5).

Пациентам с невыраженными симптомами ХОБЛ, высоким риском обострений и без эозинофилии крови рекомендуется назначать ДДАХ/ДДБА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

• Пациентам с ХОБЛ со сниженной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Терапия комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость сниже­ ния ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ.

Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.

• Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от долж­ ного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДЦБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств -1 )

• Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств -1 )

Комментарии: Рофлумиласт не является бронходилататором (препараты для ле­ чения обструктивных заболеваний дыхательных путей), хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих тиотропия бромид, рофлумиласт дополни­ тельно увеличивает ОФВ1 на 50-80 мл.

Влияние рофлумшаста на качество жизни и симптомы выражено слабо. Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди которых явля­ ются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а также снижение массы тела.

• Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз.

Комментарии: Хотя высокая доза пероралъных ГКС (равная >30 мг пероралъного преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного применения пероралъных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют при достоверном повышении риска НЯ. Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях короткого курса перо­ ралъных ГКС.

Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из са­ мых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыха­ тельная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ.

Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функ­ цию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ. Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ.

• Возможно назначение теофиллина для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной те­ рапии у пациентов с тяжелыми симптомами.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чемуДДБА формотерола.

Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе современных препа­ ратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.

• При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата, что не проводится во врачебной практике.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

• Комментарии: Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуалъными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям. Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явле­ ниям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение же­ лудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции цен­ тральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.

• Назначение макролидов (азитромицина ) в режиме длительной терапии по 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств -1 )

• **Комментарии: Проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин *** и азитромицин) в 6 исследованиях про­ должительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обостре­ ний ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились слу­ чаи госпитализации. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичностъ).

Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регуляр­ ное использование муколитических препаратов при ХОБЛ изучали в нескольких исследо­ ваниях, в которых были получены противоречивые результаты.

• Назначение ацетилцистеина 600 мг-1200 мг/сут, эрдостеина 600 мг/сутки и карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.

Комментарии: Ацетилцистеин , эрдостеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улуч­ шают легочную функцию и качество жизни у пациентов ХОБЛ.

• Рекомендуется применение дупилумаба у пациентов с ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови >300 кл/мкл. Препарат вводили подкожно 300 мг один раз в две недели. Продемонстрированы результаты исследования, которые пока­ зали менее частые обострения, лучшую легочную функцию и качество жизни, менее вы­ раженные респираторные симптомы по сравнению с контрольной группой.

Комментарий: На сегодняшний день получены убедительные данные об эффективности

дупилумаба у больных ХОБЛ с признаками Т2-воспаления и эозинофилией крови > 300 кл/мкл.

• Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визи­ тов.

Таблица 8. Основные принципы выбора ингаляционного устройства

Хорошая координация	Хорошая координация	Плохая координация
Скорость вдоха >	Скорость вдоха <	Скорость вдоха >30	Скорость вдоха < 30
30 л/мин	30 л/мин	л/мин	л/мин
ДЛИ	ДАИ	ДЛИ	ДАИ + спейсер
ДАИ	ЛП в комплекте с	ДАИ-АВ	ЛП в комплекте с
ЛП в комплекте с	ингалятором	ДАИ + спейсер	ингалятором
ингалятором	Небулайзер	ЛП в комплекте с	Небулайзер
ДАИ-АВ		ингалятором
Небулайзер		Небулайзер

Примечание: ЛП в комплекте с ингалятором - лекарственны:я препарат в комплекте с ингалятором; ДАИ-АВ - дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдо­ хом.

Комментарии: Значительная часть пациентов допускают ошибки при использова­ нии ингаляторов. При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требу­ ется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь коорди­ нировать активацию ингалятора с началом вдоха. (Таблица 8).

Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения про­ блемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных пу­ тях.

• У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или ЛИ в комплекте с ингалятором.

Комментарии: Данная рекомендация обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается доста­ точным.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер. Назна­ чение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) только для использования по потребности, вакци­ нация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболе­ ваний.

Для короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных за­ болеваний дыхательных путей) для использования по потребности и вакцинации против гриппа - уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверно­ сти доказательств -1 ), для вакцинации против пневмококковой инфекции - уровень убедительности реко­

Стартовая монотерапия одним бронхолитиком (препаратом для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) длительного действия (ДДАХ или ДДБА) ре­ комендуется пациентам с не выраженными симптомами (тМКС<2 или САТ<10), при отсутствии или не более 1 обострения без госпитализации в течение предшествую­ щего года, а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комби­ нации (приложение Б).

Комментарии: Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений.

Стартовая терапия ДДАХ/ДДБА необходима пациентам с выраженными симпто­ мами (тМКС >2 или С АТ >10) независимо от анамнестических сведениях об обострениях в течение предшествующего года сразу после установления диагноза ХОБЛ, либо при сохранении симптомов (одышки и снижении переносимости физи­ ческих нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД (приложение Б).

Комментарии: Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выражен­ ными симптомами - одышкой и снижением толерантности к физическим нагруз­ кам. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет, благодаря максимальной бронходшатации, облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.

При сохранении симптомов у больных, получающих ДДАХ/ДДБА, и отсутствии обострений в анамнезе в течение предшествующего года:

• рассмотрите смену устройства или молекулу реализуйте или усиливайте нефармакологические методы лечения поиск (и лечение) других причин одышки.

• Рекомендуется тройная терапия при ХОБЛ следующим пациентам (приложение Б):

• в качестве стартовой терапии больным с >2 умеренными обострениями или >1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ >300 кл/мкл;

• пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ > 300 кл/мкл;

• пациентам с >2 умеренными обострениями или >1 тяжелыми обострениями на фоне лечения ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ >100 кл/мкл;

• при сочетании ХОБЛ и БА.

Комментарии: наиболее удобным вариантом тройной терапии является примене­ ние лекарственного препарата, содержащего все три компонента в одном устрой­ стве доставки. Использование одного ингаляционного устройства способствует по­ вышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность критических оши­ бок в технике ингаляции.

Применение фиксированной комбинации флутиказона Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроатв сравнении с комбинацией ДДАХ/ДДБА (Виланте­ рол+Умеклидиния бромид) привело к снижению частоты среднетяжелых/тяже­ лых обострений/год на 25% и в сравнении с комбинацией ИГКС/ДЦБА (Вилантерол+Флутиказона фуроат) на 15%. Среднегодовая частота обострений ХОБЛ в результате лечения комбинацией в едином ингаляторе будесонид+гликопиррония бромид+формотерол уменьшилась в сравнении с лечением гликопиррония бромид+формотеролом на 52% и в сравнении с лечением будесонид+формотеролом на 13%; при лечении фиксированной комбинацией беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол по сравнению с гликопиррония бромидом+индакатерол на 15% и в сравнении с беклометазон+формотерол на 23%_.

При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/Д ДБА у пациента без эозинофилии (ЭОЗ <100 кл/мкл) и/или истории БА, или при рецидиве обострений на тройной терапии (ИГКС/ДДАХ/ДДБА), рекомендуется уточнить фе­ нотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, Ацетилцистеин600 или 1200 мг/сут, азитромицин 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др.).

• Объем бронходилатационной терапии (ДДАХ/ДЦБА) не рекомендуется уменьшать (при отсутствии НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов.

Комментарии: это связано с тем, что ХОБЛявляется прогрессирующим заболева­ нием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невоз­ можна.

• При стабильном течении ХОБЛ рекомендуется:

• продолжить, а не отменять комбинированную терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА. провести деэскалацию терапии у больных ХОБЛ, получающих ИГКС/ДДАХ/ДДБА: при уровне эозинофилов < 100 кл/мкл и/или возникновении нежелательных явлений, связанных с ИГКС (от­ мена ИГКС и продолжение терапии ДДАХ/ДЦБА, оценка фенотипа ХОБЛ и решение вопроса о назначении дополнительной терапии).

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3)

• Комментарии: если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены. При сохранении симптомов на фоне отсутствия обострений ХОБЛ в течении предше­ ствующего года переводят на терапию ДДАХ/ДЦБА.

Значение ОФВ1<50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА или ИГКС/ДДАХ/ДДБА. В настоящее время такой подход не практикуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам.

Схема алгоритм терапии больных хронической обструктивной болезнью легких представлены в приложении Б-1.

Хирургическое лечение

• Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физиче­ ской нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких.

Комментарии: Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления ча­ сти легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и менее инвазивных методов - окклюзия сегментар­ ных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.

• Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс ВОБЕ > 7 баллов (см. Приложе­ ние Г5) (ВООЕ - В - Ъо<Лу тазз М ех (индекс масс тела), О - оЪз1гисИоп (обструкция) О дузрпеа (одышка), Е - ехегсгзе Шегапсе (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, > 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии >35 мм рт.ст. возраст пациента до 60 лет.

Комментарии: Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функ­ циональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ.

Другие методы лечения

Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (тер­ минальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в арте­ риальной крови (РаОг).

ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухуд­ шением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет умень­ шить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.

• Пациентам ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. Таблицу 9).

Показания	Ра02	8р02	Особые условия
	(мм рт.ст.)	(%)
Абсолютные	<55	<88	Нет.
Относительные (при	55-59	89	Легочное сердце, отеки, полици-
наличии особых			темия (№>55%).
условий)
Нет показаний (за	>60	>90	Десатурация при нагрузке;
исключением осо­			Десатурация во время сна;
бых условий)			Болезнь легких с тяжелым дис­
			пноэ, уменьшающимся на фоне
			о2

Комментарии: Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обос­ нованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмо­ ния, отек легких, травма), использование кислорода у пациентов с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в до­ машних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.

• Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния пациентов, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

Комментарии: Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам с

ХОБЛ ДКТ следует убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчер­ паны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаОз выше по­ граничных значений.

• При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значе­ ний РаОг > 60 мм рт. ст. и 8рОг > 90%.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

• ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, ИГКС и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

• Большинству пациентов ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

Комментарии: ДКТ (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое. Для проведения ДКТ в домашних условиях сегодня в основном используют концен­ траторы кислорода. У наиболее тяжелых пациентов поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. Алгоритм ДКТ у пациентов с ХОБЛ представлен в приложении Б2.

Гиперкапния (т.е. повышение парциального напряжения углекислого газа в артери­ альной крови - РаСОг > 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогно­ стическим фактором для пациентов с ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствитель­ ность дыхательного центра к СОг, приводя к более высокому уровню РаСОг и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхатель­ ных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эла­ стичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у пациентов с ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).

У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной ос­ нове в домашних условиях - т.н. длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).

Использование ДДВЛ у пациентов с ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена - повышение РаОг и снижение РаС02, улучшение функции дыхательных мышц, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества сна, уменьшение ЛГИ. В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подо­ бранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) возможно значительное улучшение выживаемости пациентов ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ХДН.

• ДДВЛ рекомендуется пациентам с ХОБЛ, отвечающим следующим критериям:

• Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;

• Наличие одного из следующих показателей: РаС02 > 55 мм рт.ст. РаС02 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (8р02 < 88% в течение более 5 мин во время 02-терапии 2 л/мин), РаС02 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

Комментарии: В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы. Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно ком­ пенсировать даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обла­ дают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществ­ ляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре.

Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем прово­ дится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специа­ листами на дому.

• При проведении ДДВЛ рекомендуется использовать респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время.

Комментарии: Некоторым пациентам с ХОБЛ, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время, требуется дополнительная подача кислорода из кислород­ ного концентратора или из блока жидкого кислорода портативного (код 113770). Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ (Ра02 > 60 мм рт.ст. и 8р02 > 90%).

• ДДВЛ не рекомендуется проводить у пациентов с ХОБЛ с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать откашливание (для масочной вентиля­ ции); плохой мотивацией и неадекватным комплаенсом; тяжелыми когнитивными расстройствами; потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной под­ держке; недостаточностью финансовых или страховых ресурсов; отсутствием под­ держки пациента медицинскими учреждениями.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5).

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ - событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашля с мокротой, ухудшающееся в течение <14 дней, может сопровождаться тахипноэ и/или тахи­ кардией, часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфек­ цией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной си­ стемы.

• Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачапульмонолога первичный (код НМУ - ВО1.037.001 ) или врача-терапевта (код НМУ - - ВО 1.047.001 ).

• Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить общий (клинический) ана­ лиз крови развернутый (код НМУ - В03.016.003).

• Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется выполнить рентгенография легких (код НМУ - А06.09.007).

• значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клиниче­ ских симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (УАЗ - укиа1 апа!о $са1е) 5 баллов , частота дыхания 24/мин, частота сердечных сокращений 95/мин), падение 8р02<92% и/или снижение 8р02 > 3% от исходного уровня, если из­ вестно,

• Ра02 < 60 и и рт.ст. и/или РаС02 >45 мм рт.ст. (при возможности опреде­ ления), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

• В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотки крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определнием концентрации Д-димера в крови (по показаниям), пульсоксиметрия, прицельной рентгенографииорганов грудной клетки, а такж регистра­ ция электрокардиографии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5)

Ингаляционные бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных за­ болеваний дыхательных путей)

Назначение бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.

• Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляцион­ ных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид ), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ.

Комментарии: Эффективность Р2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преиму­ ществом Р2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств - высокая безопасность и хорошая переносимость.

Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Нежелатель­ ные эффекты обычно являются дозозависимыми.

По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребо­ вавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС (Н02АВ) сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.

• Пациентам с неинфекционным обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных (Н02АВ) или ингаляционных ГКС (КОЗВА).

• Комментарии: обычно прооводится курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтерна­ тивой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС (КОЗВА) - будесонид (К03ВА02), назначаемые через небулайзер.

• Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший от­ вет на системные ГКС.

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.

• Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты.

Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.

• Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обостре­ нием ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -

Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни пациента, поэтому кислоро­ дотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточ­ ности (ОДН) на фоне ХОБЛ.

• Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотералии с целью достижение РаОг в пределах 55-65 мм рт.ст. и 8рОг 88-92%.

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии. Для доставки кислорода используют носовые канюли или маску Вен­ тури. При назначении кислорода через канюли большинству пациентов достаточно по­ тока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (Р 1 О 2 ), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного

потока пациента

• Проведение пульсоксиметрии рекомендовано пациентам для оценки необходимости дополнительной кислородотерапии.

Комментарий: Кислородотерапия показана пациентам при значении 8р02 92% [1,

202].

Развитие нового направления респираторной поддержки - НИВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановле­ ние газообмена и уменьшение диспноэ у пациента с ОДН. НИВЛ является единственно до­ казанным.методом терапии, способным снизить летальность у пациентов с ХОБЛ с ОДН.

• Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НИВЛ при наличии сле­ дующих признаков:

• Выраженная одышка в покое;

• Частота дыхания > 24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыха­ тельной мускулатуры, абдоминальный парадокс.

Признаки нарушения газообмена:

• РаС02 > 45 мм рт.ст. рН < 7,35;

• Ра02/ РЮ2 < 200 мм рт.ст.

Комментарии: Во время НИВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Пациент находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препара­ тов. Еще одним важным достоинством НИВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости.

• После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаССЬ и рН.

НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки.

• Комментарии: Противопоказания к НИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Остановка дыхания;

• Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

• Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

• Избыточная бронхиальная секреция;

• Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность па­ циента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НИВЛ не приводит к улучшению состояния.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказа­ тельств - 2) Комментарии: Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсут­ ствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести изменений функции дыхания, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость про­ цесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса пациента. Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний:

Абсолютные показания:

• Остановка дыхания;

• Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

• Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <70 мм рт.ст. частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

• Утомление дыхательной мускулатуры.

• Частота дыхания > 35/мин;

• рН артериальной крови < 7,25;

• Ра02 < 45 мм рт.ст. несмотря на проведение кислородотерапии.

• У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше.

Комментарии: Каждый дополнительный день инвазивной респираторной под­ держки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение муколитические препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

Комментарии: муколитические препараты (К05СВ) применяются при наличии продуктивного кашля-Амброксол, Ацетилцистеин, Эрдостеин, Карбоцистеин.

• При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки, виброакустическую терапию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных пу­ тей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, поэтому данные методы могут существенного улучшить их состояние.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показа­ ния и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основан­ ных на использовании природных лечебных факторов

У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической ак­ тивности служит предиктором повышенной летальности. Легочная реабилитация яв­ ляется важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уро­ вень доказательности.

• Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), а также физически неактивным па­ циентам с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки.

Комментарий:Эффекты легочной реабилитации включают:

• Улучшение переносимости физической нагрузки;

• • Уменьшение ощущения одышки;

• Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;

• Уменьшение количества и длительности госпитализаций;

• Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;

• Улучшение выживаемости;

• Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;

• Усиление действия ДДБД.

Реабилитация является многокомпонентной мерой. В некоторых случаях следует включать в программу легочной реабилитации психологическую под держку и борьбу с де­ прессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкуль­ турой. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она мо­ жет продолжаться от 4 до 10 недель.

• При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется вклю­ чать в программу индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тре­ нировки).

Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респиратор­ ной поддержки.

В качестве индивидуального занятия лечебной физкультурой (физической трени­ ровки) можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кис­ лорода до максимального уровня переносимости. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для. полноценной реабилитации следует прово­ дить ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км - в зависимости от физиче­ ского статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде про­ грамм имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу

Эффект от индивидуальных занятий лечебной физкультурой (физической трени­ ровки) имеет продленное действие.

• Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки дыха­ тельной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью различ­ ных видов устройств (дыхательных тренажеров).

• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.

В сочетании с легочной реабилитаций для пациентов ХОБЛ эффективной может яв­ ляться климатотерапия. Исследования показали, что климатические факторы повышают адаптационные возможности и улучшают показатели психофизиологического статуса, что обусловливает целесообразность их широкого использования в лечении и реабилитации больных ХОБЛ.

Комментарий: Легочная реабилитации для пациентов ХОБЛ должна представлять непрерывно-цикловой процесс, направленный на коррекцию биомеханики дыхания, бронхи­ альной проходимости, профилактику утомления дыхательной мускулатуры, улучшение физической работоспособности, переносимости физических нагрузок под контролем кли­ нического и функционального состояния каждого пациента.

Кроме того, программа легочной реабилитации должна включать психологическую поддержку со стороны медицинских и немедицицских работников, проведение с пациен­ тами работы по изменению отношения к своей болезни, работу с имеющимися факторами риска.

• В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказа­ тельств - 3)

Комментарии: Обучение пациентов является эффективным средством достиже­ ния конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, свя­ занных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожи­ лых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.

• При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный пись­ менный план действий для оказания самопомощи.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказа­ тельств - 2)

Комментарии: Создание индивидуального письменного плана действий, направлен­ ного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала ле­ чения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказа­ нию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений.

Основные методы легочной реабилитации и их обоснование (см. Приложение АЗ.)

В программе легочной реабилитации требуется проактивное выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ с целью выделе­ ния групп пациентов с высоким риском неблагоприятного прогноза жизни и течения забо­ левания и формирования индивидуального плана ведения (см. Приложение Г-7).

Основные методы легочной реабилитации и их обоснование

Методы физической реаби­	Обоснование	Методика и использование
литации		дополнительных реабили-
		тационных приборов

Физические		упражнения,	упражнения,	• улучшение работы	1 .Дыхательная гимнастика с
направленные на тренировку				дыхательных мышц	созданием сопротивления на
дыхательной мускулатуры				• уменьшение одышки	выдохе при дыхании через
				• улучшение психоло­	неплотно сомкнутые губы во
				гического состояния	время физической нагрузки и
					диафрагмальное дыхание
					2.Ежедневные прогулки
					(например: 30 минут, 4 км - в
					зависимости от физического
					статуса)
					3.Тренировки с помощью
					скандинавской ходьбы
Тренировка инспираторных				• улучшение работы	Тренажеры с использова­
мышц помощью тренажеров				дыхательных мышц	нием дозированной ступен­
(мотивирующие		вдох спиро­		• уменьшение одышки	чатой нагрузки и создающие,
метры)				• увеличение дыхатель­	регулируемое сопротивление
				ного объема	на вдохе
				• улучшение экспекто-
				рации мокроты
Упражнения для тренировки				• оптимизация дыха­	1 .для верхней группы мышц:
верхней и нижней групп				тельного цикла	упражнения, направленные
мышц:				• оптимизация работы	на повышение выносливости
				мелких и крупных суставов	мышц рук, плеч, груди, сов­
				конечностей	местно с оптимизацией ды­
				• улучшение мышеч­	хательного цикла
				ного тонуса	2.для нижней группы мышц:
				• увеличение толерант­	ходьба по ровной поверхно­
				ности к физическим	сти, упражнения на тред-
				нагрузкам	миле, упражнения с мячом
Применение	высокочастот­			• уменьшения дыха­	приборы высокочастотной
ной осцилляции			грудной	тельной дисфункции	осцилляции грудной клетки
клетки				• улучшения мышечной	для механического воздей­
				трофики	ствия на грудную клетку
				• улучшение отхожде-
				ния мокроты
Применение	экспираторных			• Улучшение экспекто-	оРЕР-тренажеры
тренажеров с		положитель­		рации мокроты
ным давлением		на	выдохе и	• Ликвидация воздуш­
осцилляцией				ных ловушек
				Повышение равномерности
				вентиляции легких
Применение откашливателей				• Повышение эффек­	откашливатели
				тивности калиевого кли­
				ренса
Применение	интрапульмо-			• Улучшение экспекто-	перкуссионер
нальной перкуссионной вен­				рации мокроты
тиляции легких				• Ликвидация воздуш­
				ных ловушек

• Повышение равно­
мерности вентиляции лег­
ких
• «Рекрутирование»
плохо вентилируемых
участков легких
• Нормализация венти-
ляционно-перфузионных
отношений
• Неинвазивная венти-
ляция легких

При проведении исследования неспровоцированных дыхательных объемов и пото­ ков (спирометрии) рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыха­ тельных маневра форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспро­ изводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.

Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыха­ тельных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показате­ лей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и циф­ ровые значения как минимум трех лучших попыток. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.

Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) следует проводить через 15-30 мин после ингаляции се­ лективного бета2-адреномиметика.

Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (сальбутамола) коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ 1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более. Формула для расчета КБД:

ОФВ, после (мл) - ОФВ 1 исх (мл) К БД _ х Ю0% ОФВ, ИСХ (мл) Абсолютный прирост (мл) = ОФВ, П0Сле(мл) - ОФВ, исх(мл), где ОФВ 1 исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора (сальбутамола), ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора (сальбутамола).

Обязательным функциональным критерием документирования диагноза ХОБЛ явля­ ется постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70.

При оценке бронходилатационного теста необходимо учитывать нежелательные ре­ акции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение арте­ риального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и про­ тивопоказания к применению методов профилактики

• В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокра­ щение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабо­ чем месте, и загрязнение среды в помещении.

Для курения уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1 ).

Для загрязнения воздуха в помещении уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

• Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется еже­ годная вакцинация против гриппа.

Комментарии: В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50-68%.

• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.

Комментарии: Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией у пациентов с ХОБЛ, хотя нет доказа­ тельств того, что вакцинация снижает риск подтвержденной пневмококковой пневмонии, которая встречается относительно редко. Эффективность вакцинация против пневмококковой инфекции в отношении влияния на другие исходы фиск обострений, общая смертность) требует дополнительного изучения. Имму­ низация против ПИ может проводиться в течение всего года. Если планируется ор­ ганизация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ. Клинические исследования бактериальных лизатов (ОМ-85 и РМОЬ) у пациентов с ХОБЛ демонстрируют снижение количества обострений заболевания, а также по­ требность в антибактериальной терапии. Метаанализ 12 исследований эф­ фективности и безопасности бактериальных лизатов, опубликованнный в 2 0 2 2 году показал, что они могут принести пользу пациентам с ХОБЛ, уменьшая обострения

[ОР = 0,83]: 95% ДИ: 0,72-0,96, из них, подгруппа химических бактериальных лиза­ тов [ОМ-85]: ОР = 0,87, 95% ДИ 0,77-0,98; подгруппа механических бактериальных лизатов: ОР = 0,70, 95% ДИ 0,41-1,20, облегчая симптомы.

Комментрии: в настоящее время необходимы результаты дальнейших исследова­ ний, определяющих роль и место бактериальных лизатов в режимах терапии ХОБЛ.

• В связи с повышенным риском возникновения ОГ и связанных с ним осложнений по сравнению с общей популяцией, пациентам с ХОБЛ рекомендуется плановая вакцина­ ция против опоясывающего герпеса рекомбинантной адъювантной вакциной (Вакцина для профилактики опоясывающего герпеса (рекомбинантная, адъювантная)).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­ тельств - 5.

Комментрии: В настоящее время необходимы результаты дальнейших исследова­ ний, определяющих роль и место вакцин против опоясывающего герпеса в режимах тера­ пии ХОБЛ

Диспансерное наблюдение больных с хронической обструктивной болезнью лег­

Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих ХОБЛ, осуществляет:

• врач-терапевт ((врач-терапевт-участковый, врач-терапевт участковый цехового врачеб­ ного участка, врач общей практики (семейный врач);

• врач-пульмонолог;

• врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

• врач (фельдшер) центра здоровья;

• фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функция ле­ чащего врача.

Таблица 11. Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих ХОБЛ

**лица 11.**Диспанс	ерное наблюдени	е пациентов, страд	ающих ХОБЛ**
Нозологическая	Частота	Осмотр врачами	Перечень диагностических
форма	наблюдений	других	исследований
	специалистами	специальностей
ХОБЛ с	Диспансерный	Прием (осмотр,	Антропометрия (измерение
бронхиальной	прием	консультация)	роста - код А02.03.005, из­
обструкцией1 - 2	(осмотр, кон­	врача-оторино-	мерение массы тела - код
степени тяжести	сультация)	ларинголога	А02.01.001); рентгенография
	врача-тера-	первичный	легких цифровая (код
	певта (код	(В01.028.001),

	НМУ	прием (осмотр,	А06.09.007.002) или флюо­
	В04.047.001) 1	консультация)	рография легких цифровая
	раз в6	врача-стомато-	(код А06.09.006.001); реги­
	месяцев	лога первичный	страция электрокардио­
	или; или	(ВО1.065.001),	граммы (код А05.10.006),
	диспансерный	прием (осмотр,	общий (клинический) ана­
	прием	консультация)	лиз крови; микробиологиче­
	(осмотр, кон­	врача-психоте-	ское (культуральное) иссле­
	сультация)	рапевта первич­	дование мокроты на мико­
	врача-пульмо-	ный	бактерии туберкулеза
	нолога(код	(В01.059.001),	(МусоЬас1епит ШЪегси1о$1$
	В04.037.001) 1	прием (осмотр,	сотр1ех) -кодА26.09.002,
	раз в6меся­	консультация)	Экспресс-определение чув­
	цев	врача-фтизиатра	ствительности к антибиоти­
		первичный	кам эндотоксинов в мокроте
		(В01.055.001) по	(А26.09.094), функциональ­
		показаниям	ное тестирование легких
			(код В03.037.001), пульсок-
			симетрия, тест с6-минутной
			ходьбой, Определение со­
			держания угарного газа (мо­
			нооксида угдерода) в выды­
			хаемом воздухе с помощью
			газоанализатора, Определе­
			ние уровня оксида азота в
			выдыхаемом воздухе
ХОБЛс	Диспансерный	Прием (осмотр,	Антропометрия (измерение
бронхиальной	прием	консультация)	роста - код А02.03.005, из­
обструкцией 3-4	(осмотр, кон­	врача-оторино-	мерение массы тела - код
степени тяже­	сультация)	ларинголога	А02.01.001), общий (клини­
сти. Эмфизема	врача-тера-	первичный,	ческий) анализ крови, функ­
лёгких. Дыха­	певта (код	прием (осмотр,	циональное тестирование
тельная недо­	НМУ	консультация)	легких (код В03.037.001);
статочность1 - 2	В04.047.001) 1	врача-стомато-	компьютерная томография
степени	раз в6	лога первичный,	органов грудной полости
	месяцев	Прием (осмотр,	(код А06.09.005);
	или; или	консультация)	Исследование уровня об­
	диспансерный	врача-торакаль-	щего белка в крови (код
	прием	ного хирурга	А09.05.010), Исследование
	(осмотр, кон­	первичный(код	уровня глюкозы в крови
	сультация)	ВО1.049.001) (по	(код А09.05.023), Исследо­
	врача-пульмо-	показаниям)	вание уровня креатинина в
	нолога(код		крови (код А09.05.020),
	В04.037.001) 1		сследование уровня калия в
	раз в6меся­		крови (код А09.05.031), со­
	цев		держание кальция (код

Антропометрия (измерение роста - код А02.03.005, из­ мерение массы тела - код А02.01.001), общий (клини­ ческий) анализ крови, функ­ циональное тестирование легких (код В03.037.001); компьютерная томография органов грудной полости (код А06.09.005); Исследование уровня об­ щего белка в крови (код А09.05.010), Исследование уровня глюкозы в крови (код А09.05.023), Исследо­ вание уровня креатинина в крови (код А09.05.020), сследование уровня калия в крови (код А09.05.031), со­ держание кальция (код А09.05.032), содержание натрия (код А09.05.030), Исследование уровня холестерина в крови (код А09.05.026),

Определение международ­ ного нормализованного от­ ношения (МНО)(кодА12.30.014 ), Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (код А12.05.027). Функциональное тестирова­ ние легких(код В03.037.0011), тест с 6 -минутной ходьбой, Регистра­ ция электрокардиограммы (код А05.10.006), пульсокси метрия (код А12.09.005)

Организация экспертизы связи ХОБЛ с профессией и особенности диспансерного наблюдения больного с профессиональным заболеванием.

• В случае выявления у больного признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания - профессиональной ХОБЛ, врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на кон­ сультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации). Больной в случае по­ дозрения на наличие признаков хронического профессионального заболевания вправе само­ стоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога.

• В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессио­ нального заболевания врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хрониче­ ского профессионального заболевания и направляет больного в центр профессиональной патологии или иную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицин­ ской помощи, включая работы и услуги по специальностям "профпатология", "экспертиза связи заболевания с профессией", "экспертиза профессиональной пригодности", для оказа­ ния при наличии показаний медицинской помощи, а также проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профессиональной пригодности.

• В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке.

• Больной с установленным заключительным диагнозом хронического профессиональ­ ного заболевания после оказания медицинской помощи: направляется в медицинскую орга­ низацию по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской орга­ низации) для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реа­ билитационных мероприятий; направляется врачом-профпатологом медицинской организа­ ции по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организа­ ции) для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы; регистриру­ ется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии; подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту житель­ ства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации).

Организация оказания медицинской помощи

Диагностику и ведение пациентов с ХОБЛ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), врач-пульмонолог. При необходимости, осуществ­ ляется консультация, проводится лечение врачами других специальностей.

Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХОБЛ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Начальное обсле­ дование пациента осуществляется врачом первичного звена: изучение тяжести жалоб паци­ ента с использованием шкал тМКС, САТ, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенография легких (А06.09.007). Врач-терапевт, врач об­ щей практики (семейный врач) диагностирует ХОБЛ, назначает терапию ДДБД и симпто­ матическую терапию КДБА или КДБА/КДАХ.

Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клини­ ческих рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, опреде­ ляет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно. Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организа­ ции является проведение школ для больных ХОБЛ.

Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются:

1. Уточнение диагноза ХОБЛ,

2. Дифференциальная диагностика,

3. Подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармако­ логические методы лечения больных ХОБЛ,

4. Смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии (в том числе и при низком комплайнсе тем или иным средствам доставки лекарственных веществ).

Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации:

1. Нарастание тяжести симптомов более чем трое суток (усиление одышки, усиле­ ние экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты),

2. Соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения,

3. Неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток,

4. Обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше.

5. Проведение патогенетической терапии

Плановая госпитализация в круглосуточный стационар больных ХОБЛ предусмот­ рена в следующих случаях:

1. Для переосвидетельствоваия или установления группы инвалидности в спорных случаях

2. Для подбора методов респираторной поддержки

Показания для неотложной и эксгоспитализации в круглосуточный стационар меди­

• цинской организации:

1. Значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка),

2. Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки),

3. Неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток,

4. Обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения,

5. Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболева­ ний,

• 6 . Обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (селектив­ ные бета2 -адреномиметики и/или антихолинергические средства) в комбинации

с ингаляционными ГКС или без них,

2. Прием короткодействующих ингаляционных |32-агонистов (селективных бета2адреномиметиков) требуется не чаще чем каждые 4 часа,

3. Пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самосто­ ятельно передвигаться по комнате,

4. Пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений изза одышки,

5. Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов,

• 6 . Стабильные значения показателей кислотно-основного состояния и газов арте­ риальной крови в течение 12-24 часов,

7. Пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правиль­ ную схему приема препаратов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
Этап постановки диагноза
1	Выполнен общий физикальный осмотр	Да/нет
2	Выполнена оценка анамнеза курящего человека (пачек-лет)	Да/нет
3	Выполнена оценка симптомов по шкале тМКС или САТ	Да/нет
4	Выполнена оценка частоты обострений	Да/нет
5	Выполнена пульсоксиметрия	Да/нет
	Выполнено исследование неспровоциро­
	ванных дыхательных объемов и потоков
6	(спирометрия) с бронходилатационным	Да/нет
	тестом в случае выявления признаков
	бронхиальной обструкции
	(ОФВ1 /ФЖЕЛ<0,7)
7	Выполнена рентгенография легкихв пря­ мой проекции	Да/нет
	Выполнен общий (клинический) анализ
■8	крови развернутый (код НМУ	Да/нет
	ВОЗ.016.002)
Лечение стабильной ХОБЛ

	Назначен короткодействующий бронхо-
	дилататор (препараты для лечения об-
1	структивных заболеваний дыхательных	Да/нет
	путей) для использования по потребно­
	сти
2	Даны рекомендации по отказу от куре­ ния	Да/нет
3	Проведено обучение пациента правиль­ ному использованию ингаляторов	Да/нет
4	Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям	Да/нет
5	При 8р02<88% даны рекомендации по назначению ДКТ	Да/нет
6	Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции	Да/нет
Лечение обострения ХОБЛ
	Выполнен: - Прием (осмотр, консультация)
	1 врача-пульмонолога первичный - Прием (осмотр, консультация) врача-тера-	Да/нет
	певта первичный
	2 Выполнена пульсоксиметрия	Да/нет
	3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	Да/нет
	4 Выполнено исследование уровня С-реактив- ного белка в крови	Да/нет
	5 Выполнена рентгенография легких	Да/нет
	Проведена терапия лекарственными препа­
	ратами группы короткодействующие брон-
	6 ходилататоры (препараты для лечения об-	Да/нет
	структивных заболеваний дыхательных пу­
	тей)
	Проведена терапия антибактериальными
	лекарственными препаратами (при появле­
	7	Да/нет
	нии гнойной мокроты и/или при уровне С-
	реактивного белка более 40 мг/л)

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких -заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воз­ душного потока, обусловленными патологией воздухопроводящих путей и/или альвеол, ко­ торые вызваны аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздейстие повре­ ждающих частиц или газов производственной среды.

Этиологическим фактором профессиональной ХОБЛ может быть любой компонент промышленного аэрозоля, повреждающий клетки дыхательных путей и легочной парен­ химы, присутствующий на рабочем месте в течение длительного периода времени. Для раз­ вития профессионального заболевания имеют значение химический состав, физические, биологические свойства аэрозоля, концентрация химических веществ и пыли в воздухе ра­ бочей зоны.

В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» в качестве при­ чины ПХОБЛ указаны: химические вещества, обладающие токсическим действием, за ис­ ключением веществ, указанных в пунктах 1.1-1.51, ирританты, олово и его соединения, бе­ риллий и его соединения, никель и его соединения, кобальт и его соединения, окислы азота, газообразный хлор, фтор и его соединения. Также профессиональная ХОБЛ может быть по­ следствием острых ингаляционных отравлений химическими веществами, ука-занными в пунктах 1.1 - 1.51 Приказа.

Воздействие одновременно других неблагоприятных факторов производственной среды увеличивает вероятность развития профессиональной ХОБЛ. Например, интенсивная физическая работа или нагревающий микроклимат увеличивают минутный объем дыхания и, соответственно, поступление патогенных частиц в легкие. Одновременное воздействие табакокурения и промышленных поллютантов увеличивают риск развития ХОБЛ и тяжесть заболевания.

Наибольшему риску профессиональной ХОБЛ подвергаются работники предприя­ тий, занятых добычей полезных ископаемых, различных обрабатывающих производств - металлургии, нефрепераработки, произодства машин и оборудования, пластмасс, химиче­ ских веществ, строительных материалов, текстильных изделий, предприятий сельского хо­ зяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные.

Профессиональная ХОБЛ может рассматриваться как результат взаимодействия бронхолегочной системы, как барьерного органа, и повреждающих факторов производственной среды. Длительное, в течение 5-10 и более лет, воздействие газов, паров, пылей, дымов на эпителий дыхательных путей приводит первоначально к перегрузке мукоцилиарного аппарата, а в дальнейшем к его повреждению с нарушением мукоцилиарного клиренса. Это облегчает поступление агрессивных компонентов промаэрозоля в дистальные отделы респираторного тракта, где они повреждают эпителиальные клетки, альвеолоциты, активируют макрофаги, инициируя воспаление по типу первичного иммунного ответа. Ключевой клеткой воспаления при развитии профессиональной ХОБЛ является макрофаг. Вероятность развития ПХОБЛ выше при действии мелкодисперсных аэрозолей, состоящих из частиц размером 1-5 мкм или менее 2,5 мкм (РМг,5). Такие аэрозоли более устойчивы по сравнению с крупнодисперсными, их частицы длительное время находятся во взвешенном состоянии, за счет чего способны проникать в дистальные отделы бронхиального дерева и паренхиму легких, минуя защитный мукоцилиарный барьер. Повреждающее действие пыли возрастает при увеличении концентрации частиц свыше 10 мг/м3. Диоксид кремния, углеводороды, органическая пыль обладают выраженными иммуногенными свойствами, следовательно, даже незначительное превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) этих веществ в воздухе рабочей зоны представляет риск развития профессиональной ХОБЛ. Значимы среднесменные, максимальные разовые концентрации химических веществ и пыли, а также кумулятивные показатели (пылевая нагрузка). В итоге в мелких бронхах, бронхиолах и паренхиме легких развивается персистирующее воспаление. В ходе воспалительной реакции при профессиональной ХОБЛ происходит повреждение ткани легких, формируется дисбаланс протеиназы/металлопротеиназы, ответственный за нарушение эластических свойств легочной ткани и развитие статической гиперинфляции, а также гипертрофия гладкомышечных клеток и избыточное образование соединительной ткани, которые обеспечивают ремоделирование стенки бронхиолы и формирование бронхообструкции на этом уровне.

Профессиональная ХОБЛ занимает около 10-19 % всех случаев ХОБЛ и 31 % ХОБЛ некурящих. Экспозиция промышленных поллютантов увеличивает риск смерти от ХОБЛ независимо от статуса курения.

Профессиональный этиологический фактор влияет на фенотип ХОБЛ. Так, воздействие дыма и газа ассоциировано с бронхитом, а неорганической пыли - с большей тяжестью симптомов, ХОБЛ, вызванная кварцевой или асбестовой пылью, всегда сопровождается значительными фиброзными изменениями легких. Тяжесть одышки больше в случае формирования болезни в условиях действия токсичных газов, меньше - при действии кремнийсодержащей пыли. У пациентов с ХОБЛ от действия токсичных газов меньше число всех обострений, но больше тяжелых, чем при ХОБЛ от действия пыли или табакокурения. Кашель при профессиональной ХОБЛ непродуктивный или малопродуктивный, часто приступообразный. Характерно наличие хронического атрофического бронхита, трахеита, ларингита, фарингита. У больных профессиональной ХОБЛ часто встречается синдром гиперреактивности бронхов, проявляющийся эпизодами свистящего дыхания, кашля, ощущения заложенности в грудной клетке при вдыхании ирритантов или холодного воздуха. Кроме того, данный синдром может включать постнагрузочную бронхоконстрикцию (бронхоспазм, возникающий через 5-6 мин после прекращения физической нагрузки, не всегда ассоциирован с наличием бронхиальной астмы). При наличии синдрома раздражения верхних дыхательных путей пациент ощущает сухой приступообразный кашель, сопровождающийся ощущением «першения» в горле. При воздействии токсичных газов преобладает эозинофильное воспаление, неорганической пыли - малоклеточное.

• Рекомендуется оценка профессионального анамнеза и профмаршрута с установлением документально подтвержденного факта работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей с превышением ПДК, достаточного стажа работы в указанных условиях у пациентов с ХОБЛ при подозрении на профессиональную этиологию. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Профессиональный анамнез должен содержать данные о работе в усло­ виях экспозиции промышленных аэрозолей различного состава - пыли, газов, паров, дымов на всём протяжении профессионального маршрута. Также необходимо собрать данные о воздействии других неблагоприятных производственных факторов, которые могут усугуб­ лять негативное воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, таких как физическое напряжение и неблагоприятный микроклимат. Оценивается также и нали­ чие / отсутствие альтернативных факторов риска ХОБЛ - курения, бытовых поллютантов, низкого социально-экономического статуса, заболеваний дыхательной, сердечно-со­ судистой и эндокринной систем общего характера, излишнего веса и др. Врач-профпатолог подробно изучает данные СГХ относительно характера воздействующих веществ, про­ фессиональной деятельности пациента и делает выводы о возможном влиянии их на раз­ витие ХОБЛ с учетом стажа. Для развития профессиональной ХОБЛ имеет значение факт наличия на рабочем месте промышленных аэрозолей, газов, паров, дымов, а также показатели интенсивности указанных факторов (на уровне установленных гигиенических нормативов, выше установленных нормативов) и, особенно для факторов, имеющих пре­ имущественно кумулятивный характер действия, продолжительность воздействия с сум­ марным экспозиционным уровнем воздействия (ПН) за весь период профессионального кон­ такта с фактором

• Рекомендуется оценка клинических признаков обратимости и вариабельности брон­ хообструкции, таких как приступы экспираторного удушья, приступы кашля, для своевре­ менной диагностики коморбидной бронхиальной астмы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Одновременное наличие симптомов астмы и ХОБЛ и документированная экспозиция веществ сенсибилизирующего действия и/или ирритантов определяет необходимость обследования с целью исключения/подтверждения бронхиальной астмы как второго профессионального заболевания.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авдеев Сергей Николаевич	Директор клиники пульмонологии и респиратор­
	ной медицины, заведующий кафедрой пульмоно­
	логии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый
	МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Се­
	ченовский Университет), главный внештатный
	специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ,
	академик РАН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович	Профессор кафедры пульмонологии ФДПО
	ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава
	России, профессор, д.м.н.
Ардашева Татьяна Владимировна	Профессор кафедры терапии и профилактической
	медицины ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдоки-
	мова, член президиума РНМОТ
Белевский Андрей Станиславович	Заведующий кафедрой пульмонологии ФДПО
	ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава

	России, главный внештатный специалист-пульмо­
	нолог Департамента здравоохранения Москвы,
	президент Российского респираторного общества,
	профессор, д.м.н. заслуженный врач РФ
Бухтияров Игорь Валентинович	Главный внештатный специалист профпатолог
	Минздрава России, директор Федерального госу­
	дарственного бюджетного научного учреждения
	«Научно-исследовательский институт медицины
	труда имени академика Н.Ф. Измерова», академик
	РАН, профессор, д.м.н. Президент Ассоциации
	врачей и специалистов медицины труда, член Меж­
	дународной Комиссии по медицине труда (1СОН)
Демко Ирина Владимировна	Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2
	ФГБОУ ВО "КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясе-
	нецкого Минздрава Росссии, главный внештатный
	специалист-пульмонолог и главный внештатный
	специалист-аллерголог Минздрава РФ по Сибир­
	скому Федеральному округу, главный внештатный
	специалист пульмонолог и аллерголог М3 Красно­
	ярского края, профессор, д.м.н. заслуженный врач
	РФ
Зайцев Андрей Алексееевич	Главный пульмонолог Минобороны РФ, главный
	пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, профес­
	сор, д.м.н. заслуженный врач РФ
Игнатова Галина Львовна	Заведующая кафедрой терапии института дополни­
	тельного профессионального образования ФГБОУ
	ВО ЮУГМУ Минздрава России, главный внештат­
	ный специалист пульмонолог Минздрава РФ по
	Уральскому Федеральному округу, профессор,
	д.м.н.
Котова Ольга Сергеевна	Доцент кафедры госпитальной терапии и медицин­
	ской реабилитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава
	России, доцент, д.м.н.
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры инфекционных болезней, фти­
	зиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО УГМУ Мин­
	здрава России, главный научный сотрудник Ураль­
	ского НИИ фтизиопульмонологии - филиал ФГБУ
	«НМИЦ ФПИ» Минздрава России, научный руко­
	водитель клиники ООО МО «Новая больница», г.
	Екатеринбург, профессор, д.м.н. заслуженный
	врач РФ
Малявин Андрей Георгиевич	Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии
	ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, гене­
	ральный секретарь РНМОТ, д.м.н.
Невзорова Вера Афанасьевна	Директор Института терапии и инструментальной
	диагностики ФГБОУ ВО Тихоокеанского ГМУ
	Минздрава России, профессор, д.м.н.
Овчаренко Светлана Ивановна	Профессор кафедры факультетской терапии № 1
	лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ

	им. И.М. Сеченова Минздрава России, д.м.н. за­
	служенный врач РФ
Синопальников Александр	Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ
Игоревич	ДПО «Российская медицинская академия непре­
	рывного профессионального образования» Мин­
	здрава России, профессор, д.м.н. заслуженный
	врач РФ
Стрижаков Леонид Александрович	Главный внештатный специалист профпатолог Де­
	партамента здравоохранения Москвы, руководи­
	тель центра профпатологии Университетской кли­
	нической больницы № 3 ФГАОУ ВО Первый
	МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Се­
	ченовский Университет), профессор, д.м.н. член
	Ассоциации врачей и специалистов медицины
	труда, член Международной Комиссии по меди­
	цине труда (1СОН)
Ткачева Ольга Николаевна	Директор ОСП Российский геронтологический
	научно-клинический центр ФГАОУ ВО РНИМУ
	им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный
	внештатный специалист гериатр Минздрава Рос­
	сии, президент Российской ассоциации геронтоло­
	гов и гериатров, член-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Шмелев Евгений Иванович	Заведующий отделом дифференциальной диагно­
	стики туберкулеза легких и экстракорпоральных
	методов лечения в ФГБНУ «ЦНИИТ», профессор,
	д.м.н. заслуженный деятель науки РФ
Шпагина Любовь Анатольевна	Заведующая кафедрой госпитальной терапии и ме­
	дицинской реабилитации ФГБОУ ВО НГМУ Мин­
	здрава России. Главный внештатный специалист-
	профпатолог М3 Новосибирской области,
	член Президиума Ассоциации врачей и специали­
	стов медицины труда (АМТ), Заслуженный врач
	РФ, профессор, д.м.н.
Чучалин Александр Григорьевич	Заведующий кафедрой госпитальной терапии
	ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава
	Росссии, Председатель Правления Российского ре­
	спираторного общества, академик РАН, профес­
	сор, д.м.н.
Эсаулова Наталья Александровна	Доцент кафедры инфекционных болезней, фтизи­
	атрии и пульмонологии ФГБОУ ВО УГМУ Мин­
	здрава России, заведующая отделением дифферен­
	циальной диагностики туберкулеза Уральского
	НИИ фтизиопульмонологии - филиал ФГБУ
	«НМИЦ ФПИ» Минздрава России, к.м.н.

Конфликт интересов:

Члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций;

1. Врач общей практики (семейный врач);

2. Врач-пульмонолог;

3. Врач-терапевт;

4. Врач-терапевт участковый

5. Врач-профпатолог

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диа­ гностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с приме­
	нением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные ран­
	домизированные клинические исследования и систематические обзоры исследо­
	ваний любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических иссле­
	дований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или иссле­
	дования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого
	метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе ко-
	гортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УД Д) для методов про­ филактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исклю­
	чением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов про­ филактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, ле­ чебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (ис­
	ходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетво­
	рительное методологическое качество, их выводы по интересующим исхо­
	дам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удо­
	влетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересу­
	ющим исходам не являются согласованными)
с	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематиче­ скую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и ре­ абилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ра­ нее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к приме­ нению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клиниче­ ских рекомендациях, можно найти на сайте

Приложение В. Информация для пациента

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода и легкого в кровь.

Вследствие этого развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. Разная тяжесть заболевания приводит к различной интенсивности одышки. Как правило, она начинает беспокоить при подъеме по лестнице или при ходьбе в гору, затем проявляться при интенсивной ходьбе по ровной поверхности, потом заставляет ходить медленно и оста­ навливаться. При очень тяжелой форме одышке беспокоит в покое.

Основной причиной развития ХОБЛ является курение. Табачный дым содержит ве­ щества, которые вызывают воспаление, разрушающее ткани легких и бронхов. Реже ХОБЛ вызывают профессиональные вредности или загрязнения атмосферного воздуха или жилых помещений. Болезнь прогрессирует медленно, поэтому одышка - основной симптом бо­ лезни - становится заметной, то есть мешающей жить, после 40 лет.

ХОБЛ выявляют на основании симптомов болезни (в первую очередь, одышка, а также кашель и отхождение мокроты), исследования функции легких (спирометрия, которая фиксирует снижение скорости прохождения воздуха по бронхам), а также некоторых других исследований. Например, компьютерная томография органов грудной полостиможет выяв­ лять эмфизему легких - одно из проявлений ХОБЛ, а исследование газообмена помогает определить наличие и степень дыхательной недостаточности. Кроме того, исследование сердца может выявить осложнения со стороны этого органа. Данные обследование помо­ гают уточнить диагноз, выявить осложнения и выбрать правильное лечение.

Лечение ХОБЛ начинается с отказа от курения (или прекращения воздействия других веществ, попадающих в легкие). Прекращение курения облегчает симптомы болезни и про­ длевает жизнь. Если человек не в состоянии бросить курить самостоятельно, то ему, воз­ можно, потребуется лекарственная поддержка, помогающая справиться с никотиновой за­ висимостью. Основой такой поддержки является никотинзамещающая терапия, когда с по­ мощью пластырей, жевательной резинки или никотинового мундштука никотин вводят в организм, тем самым избавляя пациента от воздействия вредных компонентов табачного дыма. В дальнейшем дозу никотина уменьшают вплоть до отмены. Такое лечение требует медицинской консультации и наблюдения. Существуют другие методы лекарственной под­ держки, которые назначает специалист.

Основой лекарственного лечения ХОБЛ являются бронхорасширяющие препараты. Обычно пациенту назначают ингалятор, содержащий препарат, быстро расширяющий бронхи и применяющийся как средство скорой помощи. Основой регулярного лечения яв­ ляются бронхорасширяющие препараты длительного (12- или 24-часового действия). Все они используются в виде ингаляторов, порошковых или аэрозольных. Обычно назначают один или два бронхорасширяющих препарата, в зависимости от того, насколько выражены симптомы болезни.

Врач может также назначить ингаляционные гормоны (АТХ КОЗВА Глюкокортикоиды), поскольку при некоторых формах ХОБЛ они дают дополнительный эффект. Некото­ рые виды ХОБЛ требуют добавления особых препаратов - специальных противовоспали­ тельных средств, воздействующих на мокроту и антиоксидантов, антибактериальных пре­ паратов системного действия в специальном режиме и т.д.

Некоторые пациенты, испытывающие тяжелую одышку из-за дыхательной недоста­ точности, могут нуждаться в кислороде или применении специальных портативных машин, помогающих легким дышать. В домашних условиях кислород используют с помощью спе­ циальных концентраторов, которые из воздуха выделают кислород, а специальные машины бывают разных типов, в зависимости от особенностей пациента. Пульмонолог при необхо­ димости даст консультации по применению таких устройств.

При ХОБЛ иногда делают операции, которые способны уменьшить одышку при тя­ желой эмфиземе. В некоторых случаях возможна пересадка легких. Отбор для этих опера­ ций очень сложный и требует консультаций многих специалистов.

Человек, болеющий ХОБЛ, должен обязательно двигаться и давать себе доступную ему нагрузку. Следует тренироваться на бегущей дорожке или велоэргометре дважды в не­ делю, а также упражняться с помощью легких гантелей. Кроме того, следует ежедневно со­ вершать пешие прогулки, стараясь пройти, сколько позволяет одышка и общее состояние, однако в целом требуется проходить около 3—4 километров. Такие занятия повышают физи­ ческий тонус и снижают степень одышки.

Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно проходить диспансерный осмотр, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь, сердечно-сосуди­ стой системы.

Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном примене­ нии уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также про­ длевают жизнь.

Приложение Г1. Оценка одышки по шкале тМ К С

• Название на русском языке: модифицированный опросник Британского меди­ цинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки

• Оригинальное название: шМКС (ТЬе Modified Ме(Нса1 КезеагсЬ СоипсП Бузрпеа 8са1е)

• Источник (публикация с валидацией):

• Мепа МИасгс, Во]ап МПасгс, ОИ/ега Оип]гс е! а1. УаПсШу оГ С АТ апс! тМКС - йузрпеа зсоге т еуа1иа1:юп оГ СОРО зеуегйу. Ас1а МесИса МесНапае 2015, Уо1.54( 1)

• Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое(уточнить)

• Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает паци­ ент с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)

• Содержание (шаблон):

Степень	Тяжесть	Описание
0	нет	Я чувствую одышку только при сильной физической
		нагрузке
1	легкая	Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или
		поднимаюсь по пологому холму
		Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем
2	средняя	люди того же возраста, или у меня останавливается дыха­ ние, когда я иду по ровной местности в привычном для
		меня темпе
3	тяжелая	Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4	очень тя­	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из
	желая	дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

• Ключ (интерпретация): пациенту предлагают выбрать одно из пяти утверждений, ко­ торое наиболее близко описывает его степень тяжести одышки: от 0 («я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке») до 4 («у меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздева­ юсь»)

• Пояснения: шкала шМКС позволяет более точно оценить состояние пациента с ХОБЛ.

Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ - С АТ (СОРО Аззеззтеп! Тез!)

• Название на русском языке: оценочный тест по ХОБЛ (Хроническая Обструк­ тивная Болезнь Легких)

• Оригинальное название: САТ (СОРО Аззеззтеп! Те$1)

• Источник (публикация с валидацией):

• МаЫег В.А. Вагу таг2 К. ТотИтоп Г), е! а1. (трас! оГ йузрпеа апс1 рЬузю1ою йтсйоп оп епега1 Ьеакй з1а1и$ т райеп18 \уйЬ сЬготс оЬзЛисйуе ри1топагу сИзеазе . СкезБ 1992. Уо1. 102, №2. Р. 395-401.

• СгиЦуМопез К. Маг$йеп Н.С. Но/те$ 5. е! а1. 1ЛШ1у о Г СОР!) Аззеззтеп!: Тез) (САТ) 1п рптагу саге сопзикайопз: а гапсктнзес! соп1го11ес1 1па1 // Рпт. Саге Кезрп-. I. 2013. Уо1. 22, №1. Р. 37-43.

• Онлайн-версия на сайте \У1У/у.САТез1;опПпе.ощ.

• Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое(уточнить)

• Назначение: оценка влияния ХОБЛ на связанное со здоровьем качество жизни пациента

• Содержание (шаблон):

Как протекает Ваша хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Пройдите оценочный тест по ХОБЛ (СОРб Аззеззтеп Тез (САТ))

Данная анкета поможет Вам и медицинскому работнику оценить влияние, которое ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) оказывает на Ваше самочувствие и повседневную жизнь. Ваши ответы и оценка на основании теста могут быть использованы Вами и медицинским работником для того, чтобы помочь улучшить терапию ХОБЛ и получить наибольшую пользу от лечения.

В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (X) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.

• 0 - 1 0 баллов - Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

• 21 - 20 баллов - Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

• 21-30 баллов - Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

• 31 - 40 баллов - Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

• Ключ (интерпретация): Оценочный тест по ХОБЛ (САТ) имеет 8 пунктов, каж­ дый из которых оценивается по 5-балльной шкале и суммируется. Направлен на оценку одышки; кашля; мокроты; стеснения в груди; ограничения активности у

себя дома; уверенности, выходя из дома; сна и энергии.

0-10 баллов - незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

11-20 баллов - умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

21-30 баллов - сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

31 -40 баллов - чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

• Пояснения: оценочный тест по ХОБЛ (САТ) имеет широкий охват влияния на повседневную жизнь и самочувствие пациента.

Приложение Г4. Индекс ВСШЕ

• Название на русском языке: Индекс ВСШЕ

• Оригинальное название: — ВОБЕ тйех

• И сточник (публикация с валидацией):

• СеШ В.К. СЬапе т 1Ье ВООЕ тбех геЯес18 сйзеазе тосНПсайоп т СОРИ: 1ез80П5 1'гот 1ип уо1ите гебисйоп 8игегу. // СЬезБ 2006. -Уо1.129, №4. -Р.873878.

• Т ип (подчеркнуть):

шкала оценки индекс

• вопросник другое(уточнить)

• Назначение: прогнозирования уровня смертности (смертности) от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

• Содержание:

• 4 фактора в индексе ВООЕ

• В - Индекс массы тела

• О - Обструкция дыхательных путей

• Э - Одышка

• Е - толерантность к упражнениям

• Значения и диапазоны

• Прогнозирование смертности

• Выживаемость

Ожидаемая продолжительность жизни

	0	1	2	3
ОФВ1 (% от прогнозируемого)	>65	50-64	36-49	<35
Пройденное расстояние за 6 минут (метров)	>350	250-349	150-249	<149
шкала одышки тМКС	0-1	2	3	4
ИМТ	>21	<21