Обсессивно-компульсивное расстройство

Определение

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными (мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно определенным правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства «завершённости действия».

Термины и определения

Когнитивно-поведенческая терапия - это психосоциальное вмешательство (вид психотерапии), направленное на коррекцию когнитивных искажений (негативные, тревожные, навязчивые и другие мысли) путем их осознания и переработки с последующим изменением патологического паттерна поведения.

Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения.

Обсессии (навязчивости) - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления или побуждения, которые не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные.

Психофармакотерапия - это применение фармакологических средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система немедикаментозного, преимущественно коммуникационного (словесного) лечебного воздействия на психику человека с целью лечения различных расстройств.

Экспозиционная терапия - это метод поведенческой терапии для лечения различных психических расстройств (тревожные расстройства, ОКР, ПТСР). Экспозиционная терапия включает в себя ознакомление пациента с источником тревоги, страха или ее контекстом без намерения вызвать какую-либо опасность (десенсибилизация).

EMDR (eyemovementdesensitizationandreprocessing - десенсибилизация и переработка движений глаз) - это форма психотерапии, первоначально предназначенная для облегчения стресса, связанного с травматическими воспоминаниями, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), включает фокусирование на травматических воспоминаниях способом, аналогичным экспозиционной терапии, с одновременным выполнением движений глаз из стороны в сторону или других форм двусторонней стимуляции.

ERP (exposure and response prevention - экспозиция с предотвращением ответной реакции) - это вариант экспозиционной поведенческой терапии, основанный на идее о том, что терапевтический эффект достигается, когда субъекты противостоят своим страхам и воздерживаются от участия в реакции бегства или ритуале. ERP включает в себя целенаправленное вызывание страха, тревоги и / или дистресса у человека путем воздействия на него опасного стимула. Предотвращение ответной реакции, таким образом, включает в себя принуждение индивида воздерживаться от ритуалистического или иного компульсивного поведения.

Этиология и патогенез

На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриатоталамо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства. Другие отделы головного мозга также участвуют в патогенезе ОКР.

Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие большого наследственного компонента в этиопатогенезе ОКР. При этом больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются.

На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы. В качестве подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС» (англ.PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections), связанным со стрептококковой инфекцией типа А. Предполагается, что в рамках

ПАНДАС симптомы ОКР вызываются аутоиммунной реакцией на бета- гемолитические стрептококки группы А, что приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты также могут вызвать сходное состояние - «педиатрический острый нейропсихиатрический синдром».

Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР.

У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства. Существуют описания множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых. В экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к поведению, схожему с ОКР.

В нейровизуализационных исследованиях выявлены анатомические аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР. Несмотря на наличие противоречивых результатов в мета-анализах, в целом в большинстве работ отмечаются аномалии в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Метаанализ нескольких нейровизуализационных исследований также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке. В метаанализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитнорезонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум. Было обнаружено, что аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении. Исследования с использованием фМРТ при выполнении когнитивных задач показали наличие нарушений в работе КСТКС у пациентов с ОКР. Например, в нескольких исследованиях было обнаружено, что у пациентов с ОКР во время выполнения задач на последовательное обучение выявлялась активность в гиппокампе, в то время как у здоровых отмечалась активность в стриатуме.

Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР. Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями глутаматергической нейротрансмиссии в кортикостриарных путях.

Эпидемиология

Распространенность ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции. Распространённость среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола. Средний возраст начала ОКР - 19-20 лет. К 14-летнему возрасту расстройство развивается у 25% больных, манифест заболевания после 35 лет встречается редко. У пациентов мужского пола начало заболевания, как правило, более раннее, так у 25% из них первые проявления возникают уже к возрасту 10 лет, тогда как у женщин этот процент значительно ниже.

У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии), у 63% — аффективные расстройства (чаще всего рекуррентное депрессивное расстройство (41%)), у 23-32 % — сопутствующее расстройство личности, преимущественно с ананкастными чертами.

Помимо этого, до 29% лиц с ОКР обращаются за помощью в связи с различными тиками. Такое сочетание более характерно для лиц мужского пола, у которых ОКР возникло в детском возрасте. Кроме того, при ОКР чаще, чем в популяции встречаются дисморфофобия, трихотилломания и невротические экскориации (компульсивное расчесывание и др. формы повреждения кожи и слизистых).

При этом обсессивно-компульсивный синдром чаще, чем в общей популяции, встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве (12% пациентов), биполярном расстройстве, нервной анорексии и нервной булимии и синдроме Туретта.

Особенности кодирования по МКБ-10

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной, поэтому диагнозу обсессивнокомпульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)

Большинство компульсивных действий относится к очистке от загрязнения (в основном мытье рук), повторным проверкам для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдению аккуратности и опрятности. В основе такого явного поведения лежит обычно боязнь опасности, которой может подвергнуться сам пациент или которой он может подвергнуть другого, и ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность.

Другие категории

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

Описаны разнообразные варианты содержания обсессий и ритуалов. Тем не менее, среди них могут быть выделены следующие категории («симптоматические дименсии»).

«Очищение» - страхи, связанные с загрязнением/заражением и ритуалы очищения.

«Симметрия» - обсессии по поводу симметрии и ритуалы повторного, «правильного» выполнения действий, раскладывания предметов в определенном порядке и счет.

«Табуированные мысли» - примеры включают агрессивные, сексуальные, богохульные обсессии и связанные с ними компульсии.

«Причинение вреда» - например, мысли или представления о причинении вреда самому себе или кому-то другому («контрастные навязчивости») и ритуалы перепроверки («повторного контроля») по этому поводу.

«Хординг» - обсессии и компульсии по поводу собирания и накопления различных предметов.

Классификация

В международной классификации болезней 10-го пересмотра, адаптированной для практики в Российской Федерации (1995, 1999) ОКР выделены в отдельную рубрику F42 и включены в общий кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48).

Комментарий: В DSM-5 ОКР выделено в отдельную от тревожных расстройств категорию, которая называется «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» .

Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.

Включены:

• ананкастический невроз;

• обсессивно-компульсивный невроз.

Исключена: обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5).

Клиническая картина

ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или и того, и другого одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из синдромов по отдельности.

Обсессии - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления. Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями (например, выполняя ритуалы).

Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом не связаны с этими «опасными» событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными действиями. Компульсии также могут выполняться для избавления от чувства «незавершенности» — например, необходимость многократного повторения действия, пока оно не будет выполнено «абсолютно правильно». Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, хотя некоторые пациенты испытывают облегчение тревоги и дискомфорта.

Обсессии и компульсии могут быть различными по своей частоте и интенсивности - от 1- 2 часов в день с их незначительной интенсивностью до постоянно присутствующих тягостных симптомов, значительно снижающих трудоспособность и (или) качество жизни.

В момент появления обсессивных мыслей или компульсивных действий пациент может испытывать разнообразные эмоции. Так, некоторые больные ощущают выраженную тревогу, на высоте которой могут развиваться и повторяться приступы паники (психовегетативные пароксизмы). Другие пациенты сообщают о выраженном чувстве отвращения. При совершении ритуала многие пациенты испытывают неприятное чувство «незавершенности» или неловкости, которые не прекращаются пока действия не будут выполнены (например, определенные предметы разложены «правильным» образом).

У многих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки, включая следующие:

• утрированное чувство собственной ответственности за предстоящие события и склонность преувеличивать негативные последствия неудач;

• перфекционизм и неспособность переносить неопределенность («низкая толерантность к неопределенности»);

• переоценка роли и важности идеаторных феноменов (мыслей) - например, вера в то, что наличие «плохих, запрещенных» мыслей также плохо, как и реальные действия;

• убеждение в возможности преодолеть навязчивое мышление.

Существует связь между ОКР и суицидальным поведением, частота возникновения суицидальных мыслей у больных ОКР на протяжении жизни - 63,5%, суицидальных попыток - 46%. Большему риску подвержены больные с наличием коморбидной психической патологией, симптомами депрессии и тревоги, суицидальными попытками в анамнезе. Часть пациентов испытывают навязчивый страх причинить вред окружающим, но нет данных о том, что они с большей вероятностью совершат агрессивный поступок, чем лица из общей популяции.

Пациенты с ОКР по-разному оценивают степень бессмысленности и чрезмерности своих навязчивых мыслей и ритуалов. Степень критичности к симптомам зависит от индивидуальных особенностей и может меняться по мере развития заболевания. В небольшом проценте случаев (менее 4%) при отсутствии критического отношения навязчивые мысли могут трансформироваться в бредовые - например, в случае с убежденностью пациента, что его мысли смогут причинить реальный вред другому человеку.

Развитие симптомов ОКР чаще постепенное, острое начало описано, например, после перенесенного инфекционного заболевания. Без лечения ОКР обычно приобретает хронический характер со стабилизацией и даже ослабеванием симптомов. У некоторых пациентов течение носит эпизодический характер, в более редких случаях течение неблагоприятное - с утяжелением и усложнением симптоматики.

При ОКР часто формируется избегающее поведение, когда больные с ОКР избегают людей, вещей, мест, наличие которых усиливает обсессии и компульсии. Например, при страхе загрязнения такое поведение может распространяться на общественные места - рестораны, уборные - с целью уменьшения риска загрязнения или инфекции. Пациенты с навязчивыми мыслями агрессивного содержания могут ограничивать социальные взаимодействия. Избегающее поведение может охватывать разнообразные сферы жизни и значительно нарушать повседневное функционирование, трудоспособность и (или) качество жизни.

При отсутствии надлежащей терапии частота наступления ремиссии при ОКР у взрослых достаточно низкие - около 20%. Даже при активной терапии только малая часть пациентов со временем полностью выздоравливает.

Развитие ОКР приводит к ухудшению качества жизни, а также значительно нарушает социальную и трудовую адаптацию. Нарушения касаются многих аспектов жизненного уклада и зависят от остроты симптоматики. К ним, как правило, приводят следующие последствия обсессий или компульсий:

• время, затраченное на «прокручивание» навязчивых мыслей и выполнение ритуалов;

• избегающее поведение по отношению к ситуациям, провоцирующим усиление симптомов ОКР;

• специфичные ограничения, связанные с фабулой (содержанием) симптомов.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):

А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода.

Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать:

1. Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами.

2. Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная.

3. Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум

должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным.

4. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения).

5. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или

индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени.

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39).

При подозрении наличия ОКР необходимо проводить дифференциальный диагноз с различными формами тревожно-фобических и связанных со стрессом расстройств, депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным (обсессивно-компульсивным) расстройством личности, расстройствами приема пищи, импульсивными действиями при расстройствах влечений, синдромом дисморфофобией, а также симптомами навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра.

Жалобы и анамнез

Обращение к врачу-психиатру пациентов с ОКР связано с дискомфортом преодоления навязчивых мыслей и ритуалов, которые определяют тяжесть этого расстройства. Больные жалуются на трудности в мышлении, связанные с непроизвольным появлением и назойливым присутствием как отдельных стереотипных мыслей, так и аффективно окрашенных воспоминаний, размышлений и опасений (например, богохульных мыслей или страха причинить вред другому человеку); на необходимость затрачивать все больше времени на выполнение ритуалов, перепроверок (например, потребности многократно проверять правильно ли закрыта дверь, выключен газ и т.д.); на тревогу, чувство «незавершенности» при «неправильном» порядке своих или даже чужих действий (например, необходимости «правильно» накрыть стол); на ограничения своих социальных активностей из-за таких особенностей поведения (например, невозможности проводить время вне дома из-за опасений загрязнения в общественных уборных). Такие пациенты в большинстве случаев демонстрируют понимание неестественности, нелогичности навязчивых идей и состояний, однако бессильны в своих попытках преодолеть их. Нередко они высказывают страх «сойти с ума», реализовать агрессивные или аутоагрессивные побуждения. В случае с контрастными навязчивостями, их появление может приводить к напряжённой внутренней борьбе, сопровождаемой выраженной тревогой.

Детальный анализ субъективного анамнеза направлен на выявление времени начала и характера течения заболевания, а также на оценку динамики избегающего поведения. Получение объективных анамнестических данных (информации от близких пациента) необходимо для оценки объема и тяжести компульсивной симптоматики, которую пациенты могут диссимулировать.

• Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение целенаправленного опроса и скрининг по выявлению симптомов ОКР в психическом статусе и анамнезе пациента, который выполняется в рамках первичного с психопатологическим обследованием приема (осмотр, консультация) врача-психиатра.

Комментарий: При сборе психиатрического анамнеза следует помнить о группах риска развития ОКР, к которым относятся пациенты с симптомами депрессии, тревоги, со злоупотреблением алкоголем и ПАВ в анамнезе, дисморфофобией или расстройствами приема пищи.

Для более эффективного выявления у них обсессивной и компульсивной симптоматики можно воспользоваться следующим прямыми вопросами:

• Часто ли вы моете руки/все тело?

• Часто ли вы контролируете/перепроверяете выполнение тех или иных собственных действий?

• Бывают ли у вас такие размышления, которые продолжают беспокоить вас, даже когда вы стараетесь от них избавиться - и не можете?

• Бывает ли так, что завершение повседневных дел занимает очень длительное время?

• Следите ли вы за порядком среди своих вещей, есть ли у вас какие-то особые правила, нарушение которых может вас сильно расстроить?

• Насколько сильно вас беспокоят эти проблемы?

• Для скрининга симптомов ОКР с оценкой их выраженности может также использоваться шкала Йеля-Брауна (Приложение Г1).

• Скрининг симптомов с целью диагностики ОКР рекомендуется проводить у пациентов дерматологических клиник, у которых повреждения кожного покрова могут сопровождать или быть вторичны по отношению к психическому расстройству.

• Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации -

Физикальное обследование

• С целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса рекомендуется физикальное обследование всех пациентов с подозрением на ОКР.

• Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации -

Лабораторные диагностические исследования

В настоящее время не существует лабораторных методов диагностики ОКР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой клинически сходной патологии и оценки рисков развития побочных эффектов при проведении психофармакологической терапии.

• Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровней эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем.

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации -

Инструментальные диагностические исследования

В настоящее время не существует инструментальных методов диагностики ОКР.

• Пациентам с ОКР рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга с целью исключения пароксизмальных состояний в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации -

Иные диагностические исследования

• Всем пациентам с ОКР рекомендуется проведение базовой оценки по шкале Йела - Брауна с целью оценки выраженности симптоматики и объективной оценки динамики симптомов в процессе терапии.

• Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации -

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка

1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1.	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются

согласованными)

C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Алгоритм диагностики ОКР

Алгоритм биологической терапии ОКР Комментарий: После установления диагноза ОКР, тяжести симптоматики, возраста начала, типологии, симптомов мишеней, коморбидных расстройств, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии нужно перейти к Этапу I алгоритма - монотерапии одним из СИОЗС первой линии в течение 8-12 недель.

Используются дозировки СИОЗС, превышающие таковые при других тревожных расстройствах (см. приложение А3). В зависимости от метода терапии необходимо провести оценку эффективности лечения на 14-28-й дни терапии. При отсутствии эффекта следует уточнить диагностику и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная дозировка и (или) неадекватная продолжительность терапии.

В случае истинной неэффективности или интолерантности к первому курсу СИОЗС следует перейти к Этапу II - монотерапии кломипрамином или другим СИОЗС (также в течение 8-12 недель). Эффективность двух методов второго этапа (переход на другой СИОЗС или на кломипрамин) сопоставима - в обоих случаях терапевтический эффект наступает у 30-40% больных. Эффективность перехода на другие антидепрессанты требует дальнейшего уточнения. В случае кломипрамина для усиления терапевтического эффекта допустимо внутривенное введение в течение 10-14 дней (в стационарных условиях с мониторингом сердечно-сосудистых функций) с последующим переходом на пероральный прием. При достижении эффекта переходят к длительному (предпочтительно 1-2 года) периоду монотерапии тем же антидепрессантом в прежних или чуть меньших дозах (для кломипрамина поддерживающая доза может быть значительно ниже лечебной).

При неэффективности описанных методов переходят к адъювантной терапии в течение 8-12 недель (этапы III - V). В настоящее время наиболее эффективными признаны комбинация СИОЗС с антипсихотическими средствами. При использовании таких комбинаций необходим тщательный мониторинг соматического и психического состояния пациента (предпочтительно каждую неделю). Предпочтительными являются арипипразол, рисперидон** и, в меньшей степени, кветиапин**, амисульприд, оланзапин, и палиперидон в средних терапевтических дозах (см. схему). Возможно присоединение галоперидола в небольших дозах (до 5 мг/сут).

Альтернативные методы адьювантной терапии, используемые на Этапе IV, могут включать противоэпилептические препараты (габапентин, ламотриджин, топирамат**, а также мемантин**, ацетилцистеин**, миртазапин и ондансетрон**.

Экспериментальные методы адъювантной терапии, используемые на Этапе V, могут включать неиспользованные ранее опции.

В случае достижения терапевтического эффекта переходят к длительной (1-2 года) терапии прежним ИОЗС с постепенной отменой адъювантного средства или длительной комбинированной терапии СИОЗС с антипсихотическими средствами.

При неэффективности мероприятий на любом этапе нужно повторно оценить правильность диагностики, проверить комплаентность, исключить коморбидные психические расстройства и сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать терапевтическому эффекту (например, злоупотребление психоактивными веществами, расстройство личности и др.).

При отсутствии положительной информации переходят к следующим этапам, которые включают неинвазивные нелекарственные методы терапии (цТМС, глубокую ТМС), а также ГСМ. Среди всех вариантов цТМС наибольшей эффективностью обладает правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью. Недостатком ГСМ является инвазивность и побочные эффекты, характерные для нейрохирургического вмешательства. В настоящее время другие нелекарственные и нейрохирургические методы являются экспериментальными и показаны только в случаях стойкой резистентности с выраженным дистрессом и инвалидизацией. ЭСТ может использоваться также при наличии суицидальных мыслей и выраженной коморбидной депрессии. Если нелекарственный метод оказался эффективным, следует перейти к длительной монотерапии СИОЗС.

Психотерапию следует рассматривать как монотерапию первой линии у фармакологически интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов, которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ. Психотерапию можно рассматривать как дополнительный (адъювантный к ПФТ) метод на любом этапе лечения при любой выраженности симптомов ОКР.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

• Пациентам с установленным диагнозом ОКР при отсутствии мотивации на психотерапевтическое лечение, с сопутствующей тяжелой психиатрической патологией, либо злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, затрудняющим проведение психотерапевтической коррекции, рекомендуется психофармакотерапия (ПФТ) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов.

Комментарий: Большая часть пациентов положительно реагирует на ПФТ, однако у 40-60% пациентов сохраняются резидуальные (остаточные) симптомы даже после адекватных по продолжительности и интенсивности (дозированию) курсов лечения.

• Всем пациентам с ОКР качестве лекарственных средств первого выбора рекомендуются антидепрессанты группы СИОЗС.

Комментарий: В неоднократно реплицированных РКИ СИОЗС показали хорошую эффективность в отношении симптомов ОКР. В Кохрановском систематическом обзоре показана эффективность как на купирующем (остром), так и на поддерживающем (профилактическом) этапах лечения. При этом в настоящий момент нет убедительных данных о преимуществе того или иного СИОЗС над другими препаратами этой группы (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, флуоксетин, сертралин).

Развитие терапевтического эффекта СИОЗС при ОКР, как правило, требует больше времени, чем при лечении депрессии. Тем не менее, в недавнем метаанализе показано, что преимущество СИОЗС над плацебо появляется уже через 2 недели после начала лечения.

В долгосрочных профилактических исследованиях (24-52 недели) показано, что профилактическая эффективность СИОЗС значимо превышает таковую у плацебо. Этап профилактического лечения после первичного назначения СИОЗС должен продолжаться не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе. Дозы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин), при которых при ОКР развивается эффект, как правило, превышают таковые при лечении депрессии (Приложение А3.

Начальная доза флуоксетина составляет 20 мг/сут, терапевтическая и поддерживающая - 20-60 мг/сут, максимальная доза флуоксетина - 120 мг/сут. При необходимости доза может быть разделена на утренний и вечерний приемы, Эффект, как правило, развивается не ранее 6-8 недель терапии.

Начальная доза эсциталопрама составляет 10 мг/сут, максимальная доза эсциталопрама - 60 мг/сут. Применение доз более 20-30 мг/сут изучено плохо. Курс поддерживающей терапии не менее 6 месяцев.

Начальная доза флувоксамина составляет 50 мг/сут на ночь, диапазон терапевтических доз - 100-300 мг/сут. Дозу наращивают постепенно на 50 мг/сут через каждые 4-7 дней в зависимости от переносимости. Максимальная доза флувоксамина может достигать 450 мг/ сут. Доза делится на утренний и вечерний прием, большая доза назначается на ночь.

Начальная доз пароксетина составляет 20 мг/сут, диапазон терапевтической и поддерживающей дозы - 20-60 мг/сут; применение больших доз изучено плохо, но максимальная доза пароксетина может достигать 100 мг/сут. Дозу принимают один раз в день и повышают с интервалом по 10 мг в неделю до достижения клинического эффекта. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно.

Начальная доза сертралина составляет 50 мг один раз в день, терапевтический интервал доз - 50-200 мг один раз в день. Применение более высоких доз изучено плохо, максимальная доза сертралина - 400 мг/сут. Дозу наращивают по 50 мг еженедельно. Эффективная терапия может продолжаться несколько месяцев.

В одном небольшом РКИ показано превосходство циталопрама над плацебо при лечении ОКР. Препарат может уступать по эффективности и переносимости другим СИОЗС, поэтому его применение лучше рассматривать в качестве второй линии терапии. Начальная доза циталопрама составляет 20 мг один раз в день, терапевтический интервал доз - 20-60 мг в сутки. Следует соблюдать осторожность при назначении доз циталопрама, превышающих

40 мг/сут, из-за риска дозозависимого удлинения интервала QT.

Наличие отягощенного семейного анамнеза по ОКР, наличие обсессий агрессивного, сексуального и религиозного содержания, ослабление метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре, а также усиление метаболизма глюкозы в хвостатом теле стриатума справа могут служить предикторами хорошего реагирования на СИОЗС.

Наличие симптомов патологического собирательства (хординга), сопутствующая депрессия, а также значительное снижение уровня трудового и социального функционирования могут служить предикторами плохого реагирования на СИОЗС. Флувоксамин в дозах 50-300 мг/сут может рассматриваться как препарат выбора у пациентов ОКР с дисморфофобией и патологическим гэмблингом.

Рекомендуемые дозы СИОЗС приведены в разделе «Приложение А3. Табл.1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР».

К недостаткам СИОЗС относятся отставленное развитие эффекта, возможное усиление тревоги в первую неделю терапии, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов. Удлинение интервала QT более часто встречается при применении циталопрама и эсциталопрама. Необходимо предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски и возможное усиление тревожной симптоматики.

• Кломипрамин - неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов, ТЦА с выраженным серотонинпозитивным действием, рекомендуется в качестве препарата второй линии для лечения ОКР у пациентов с недостаточной эффективностью СИОЗС.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации -

Комментарий : Дулоксетин демонстрирует эффективность в отношении симптомов ОКР, однако, эти данные получены в исследованиях с небольшими выборками и сериях клинических случаев. Начальная доза дулоксетина составляет 30 мг/сут, терапевтическая доза - 60 мг/сут. Хотя повышение дозы можно проводить ежедневно по 30 мг, некоторым больным требуется более плавное повышение дозы (30 мг 1 раз в неделю). Максимальная доза составляет 120 мг/сут, однако нет убедительных доказательств эффективности более высоких доз. Лечение для поддержания клинического эффекта может продолжаться несколько месяцев, необходимо тщательное мониторирование состояния пациента.

• Для лечения ОКР пациентам при недостаточном терапевтическом эффекте СИОЗС либо наличии фармакокинетических конфликтов как препарат второй линии терапии рекомендуется миртазапин в дозах 30-60 мг/сут.

• Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации -

Около 40-60% пациентов, получающих монотерапию ИОЗС (кломипрамином, СИОЗС или СИОЗСН), не реагируют на адекватный по дозированию и продолжительности (минимум 4- 6 недель) курс лечения. Под отсутствием реакции понимается недостаточный ответ на терапию, т.е. редукция симптоматики по шкале шкале FLY-BOCS менее 25-35%. В этих случаях в некоторых руководствах рассматривается возможность добавления к СИОСЗ и кломипрамину других средств, в частности, антипсихотиков (антипсихотические средства) первого поколения (АПП) либо второго поколения (АВП) через 8-12 недель монотерапии ИОЗС. Стратегии при неэффективности двух курсов адекватной терапии препаратами первой и второй линии могут включать добавление к уже назначенному ИОЗС другого антидепрессанта (добавление кломипрамина к СИОЗС, либо добавление СИОЗС или СИОЗСН к кломипрамину), использование доз, превышающих средние терапевтические дозы при ОКР, использование парентеральных форм АД, а также добавление к ИОЗС препаратов других групп и проведение немедикаментозных методов терапии. Любая терапия дополнительными (адъювантными к кломипрамину) средствами требует тщательного (предпочтительно, еженедельного) мониторинга переносимости и безопасности.

• При недостаточной эффективности монотерапии при лечении пациентов с ОКР в терапевтически резистентных случаях с целью повышения эффективности лечения рекомендуется комбинация кломипрамина с СИОЗС.

Комментарий: В открытых исследованиях получены данные об эффективности и безопасности долгосрочной (до 12 недель) комбинированной терапии кломипрамином с СИОЗС. Хотя дозы комбинированной терапии кломипрамином с СИОЗС остаются в терапевтическом диапазоне, применение максимальных дозировок должно проводится с крайней осторожностью из-за повышения риска развития серотонинового синдрома.

• В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется парентеральное введение кломипрамина.

Комментарий: Парентеральное введение антидепрессантов (кломипрамина) позволяет ускорить наступление терапевтического эффекта, однако, по прошествии 4-6 недель различия в эффективности с сопоставимой пероральной дозой того же антидепрессанта могут сглаживаться. Внутривенное введение кломипрамина при терапевтической рефрактерности оказалось более эффективным, чем пероральный кломипрамин** в двух РКИ. Режим дозирования и способ применения парентерального кломипрамина устанавливают индивидуально. Внутримышечные инъекции начинают с введения 25-50 мг, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг. После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата. При проведении внутривенных инфузий лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3 ампул) 1 раз в сутки. Максимальная терапевтическая доза препарата составляет 150 мг в сутки. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, так как может развиться ортостатическая гипотензия. При достижении улучшения кломипрамин вводят в/в еще в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле кломипрамина**, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно вначале перевести больного на внутримышечное введение.

• В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется повышение доз СИОЗС до максимальных (см. Приложение 4). Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации -

Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС. Примерно у трети пациентов в течение 4-8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение состояния. В настоящее время ни одно антипсихотическое средство не зарегистрировано по этому показанию ни у нас в стране, ни за рубежом. При применении комбинации АВП (другие антипсихотические средства) и СИОЗС нужно иметь ввиду высокую вероятность развития лекарственных взаимодействий вследствие перекрестного печеночного метаболизма большинства препаратов этих групп.

Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендуется присоединение галоперидола, рисперидона** и арипипразола к проводимой терапии СИОЗС** .

Комментарий: Для галоперидола**, рисперидона** и арипипразола имеются реплицированные положительные результаты в крупных РКИ, систематических обзорах и мета-анализах, поэтому эти препараты в первую очередь применяются в рефрактерных случаях ОКР.

Начальная доза галоперидола составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и распределяют на 2-3 приема. Высокие дозы галоперидола при ОКР изучены мало и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 10 мг/сут. При возникновении ЭПС присоединяют препараты с центральным

Рисперидон, несмотря на небольшое преимущество галоперидола по редукции общего балла FLY-BOCS в отдельных РКИ, обладает лучшей переносимостью, чем галоперидол (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит к улучшению симптомов тревоги и депрессии. Начальная доза рисперидона составляет 0,5-1 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5-1 мг в день, в большинстве случаев до 2-4 мг/сут и распределяют на 2 приема. Высокие дозы рисперидона при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 6 мг/сут.

Начальная доза арипипразола составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2 недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной - 20 мг/сут. Терапевтическая и поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут один раз в день. Применение более высоких доз арипипразола при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза - 20 мг/сут. В отличие от других АВП арипипразол не дает сомноленции и прибавки веса.

• Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях пациентам рекомендуется назначение кветиапина , оланзапина** и палиперидона** в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.

• Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - А. Комментарий: Данные об эффективности кветиапина**, оланзапина** и палиперидона при рефрактерном ОКР менее убедительны (нереплицированные положительные РКИ, наличие отрицательных РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в мета-анализах), поэтому эти средства рекомендуются в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.

Начальная доза # кветиапина составляет 25 мг/сут. При хорошей переносимости в дозу повышают еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут. Дозу можно распределить на 2-3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости доза может повышаться до максимальной - 600 мг/сут. # Кветиапин обладает антидепрессивным и противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей коморбидной симптоматикой.

Начальная доза оланзапина** составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно увеличивают на 5 мг до 10-15 мг один раз в день (аналогично пациентам с шизофренией). Высокие дозы оланзапина** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза - 20 мг/сут.

Начальная доза палиперидона составляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве случаев составляет 6 мг/сут один раз в день. Более высокие дозы палиперидона при ОКР изучены недостаточно, максимальная изученная доза - 9 мг/сут.

При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС вышеперечисленных антипсихотических средств с целью повышения эффективности лечения у пациентов с ОКР в качестве адъювантного средства рекомендуется назначение амисульприда.

Комментарий: Хотя данные об эффективности амисульприда в качестве адъювантного к СИОЗС средства при рефрактерном ОКР получены лишь в одном открытом исследовании, препарат можно применять при неэффективности или непереносимости вышеперечисленных антипсихотических средств.

Начальная доза амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза составляет 200-600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема. Высокие дозы амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная изученная доза - 600 мг/сут.

• Клозапин не рекомендуется к использованию у пациентов с ОКР с терапевтической резистентностью в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности и возможностью обострения симптомов ОКР.

Комментарий: клозапин способен провоцированть возникновение обсессивнокомпульсивных симптомов либо приводить к экзацербации уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск дозозависим и составляет 20-25% при первичном назначении пациенту с шизофренией клозапина).

• Для лечения обсессий и компульсий пациентам с ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендовано назначение топирамата в суточной дозе 50-400 мг (средняя доза 178 мг/сут) в качестве альтернативной адъювантной к СИОЗС терапии. Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации -

Комментарий: В одном открытом рандомизированном сравнительном исследовании показана потенциальная способность габапентина ускорять терапевтический эффект флуоксетина у пациентов с рефрактерным ОКР. При этом в исследовании не получено указаний на большую удельную эффективность комбинированной терапии, а также отмечается большая частота нежелательных эффектов ПФТ в группе комбинированного лечения. Препарат можно использовать для ускорения достижения эффекта флуоксетина при его недостаточной эффективности у пациентов с ОКР.

Препарат применяли по 150 мг 4 раза в день. Применение более высоких доз габапентина при ОКР не изучено, максимальная изученная доза - 900 мг/сут.

• В терапевтически резистентных случаях пациентам с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП, в дополнение к СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется ондансетрон в суточной дозе 1-8 мг.

Комментарий: Ондансетрон, блокатор серотониновых 5НТ3-рецепторов, в настоящее время используется преимущественно как противорвотный препарат. Эффективность и хорошая переносимость ондансетрона в дополнение к СИОЗС при ОКР показаны в нескольких РКИ. Применение Ондансетрона возможно в качестве альтернативного метода адъювантной к СИОЗС терапии (в суточной дозе 1-8 мг) у рефрактерных пациентов с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП. Начальная доза ондансетрона составляет 1 мг/сут, терапевтическая доза - 2-8 мг/сут один раз в день. Применение более высоких доз ондансетрона при ОКР не изучено.

• В терапевтически резистентных случаях пациентам с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП, в дополнение к СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется гранисетрон в суточной дозе 2 мг.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации -

Комментарий: Ацетилцистеин, препарат с глутаматергическим действием, в 3 из 5 плацебо контролируемых РКИ, а также в серии клинических случаев и в систематическом обзоре доказал свою эффективность при присоединении к СИОЗС у резистентных к терапии пациентов с ОКР и может применяться у таких больных.

Терапевтическая доза ацетилцистеина составляет 600-3000 мг/сут и распределяется на несколько приемов. Курс терапии составляет 8-16 недель, в случае достижения эффекта поддерживающая терапия может продолжаться более года. Максимальная доза - 3000 мг/сут.

• Резистентным к терапии СИОЗС пациентам с ОКР для повышения эффективности лечения в качестве аугментирующей терапии рекомендуется мемантин в суточной дозе 20 мг.

Комментарий: Мемантин, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, который в настоящее время широко используется для лечения деменции альцгеймеровского типа, показал свою эффективность как адъювантное средство при рефрактерном ОКР в трех РКИ с небольшими группами сравнения, а также в мета-анализе и может применяться у пациентов с терапевтической резистентностью к СИОЗС. Начальная доза мемантина составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости дозу постепенно повышают на 5 мг еженедельно, терапевтическая доза - 10-20 мг/сут. Применение более высоких доз мемантина при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза - 20 мг/сут.

Немедикаментозные методы биологической терапии

Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) - нейрохирургический метод лечения, который включает имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом, стимулирующих нервную ткань электрическими импульсами. Отличительной характеристкой метода является его обратимость (то есть, возможность удаления электродов) и гибкость, то есть возможность корректировки отдельных параметров стимуляции (частота, интенсивность, сила тока и др.) в ходе лечения. Наиболее широко этот метод применяется на отдаленных этапах болезни Паркинсона для коррекции стойких инвалидизирующих моторных симптомов. При ОКР использование этого метода возможно только при полной резистентности к другим видам терапии и рассматривается, наряду с другими нейрохирургическими методами, как «средство крайнего выбора». В литературе имеются сведения по крайней мере о 8 открытых исследованиях и 6 РКИ с небольшим числом участников, эффективность ГСМ в которых была 30-40%. Из 63 пациентов с рефрактерным ОКР, которые участвовали в контролируемых и неконтролируемых клинических испытаниях ГСМ, у 34 наблюдалась редукция тяжести симптоматики на 34% и более. КПТ усиливала эффективность ГСМ при ОКР. • Для лечения симптомов ОКР использование метода ГСМ рекомендуется пациентам только при полной резистентности к другим видам терапии как «средство крайнего выбора».

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации -

B. Комментарий: Транскраниальная магнитная стимуляция, прежде всего так называемая ритмическая (импульсная) или циклическая (цТМС), а также глубокая ТМС в нескольких открытых и рандомизированных исследованиях (18 РКИ) на небольших выборках пациентов (от 12 до 60 больных) с ОКР, рефрактерных к ПФТ, показала умеренную и быструю эффективность, которая также была подтверждена в нескольких метаанализах. При этом в большей степени редуцировались моторные навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. С учетом короткого двухнедельного курса и хорошей переносимости ТМС может применяться при фармакорезистентных формах ОКР. Хотя определение наиболее эффективного режима проведения ТМС и точки стимуляции нуждаются в уточнении, в настоящее время предпочтение отдается высокочастотной (20 Гц) глубокой ТМС над областью медиальной префронтальной коры (методика одобрена FDA в 2019 г при резистентном ОКР) и передней поясной корой с предварительной «провокацией» симптоматики для достижения наибольшей эффективности лечения, а также правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью (supplementary motor area).

Нелекарственные экспериментальные методы, для которых в настоящее время не получено убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР, включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и ряд нейрохирургических методик, включая конформную дистанционную лучевую терапию, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическую (A07.30.009.001) («гамма-нож») (лазерная капсулотомия, трактотомия и др.)

. Поэтому все эти методы терапии пока не могут широко использоваться в лечебной практике. Исключение составляет применение ЭСТ при тяжелой коморбидной депрессии и высоком суицидальном риске.

Психотерапия является эффективным методом лечения ОКР. Наиболее оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Присоединение психотерапии возможно на всех терапевтических этапах. Выделяют специфические, направленные непосредственно на симптомы ОКР, методы психотерапии (КПТ, ERP), и неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клиникопсихологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.).

Психотерапевтическое вмешательство затруднено и не применяется у следующих категорий пациентов:

1. пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2. пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

• 3. пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
• 4. пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5. пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6. пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу.

• КПТ и ее разновидность ERP как монотерапия первой линии рекомендуется с целью коррекции симптомов ОКР у фармакологически интактных пациентов с

Комментарий: Проведение психотерапии в виде монотерапии или вместе с ПФТ возможно сразу после установления диагноза ОКР. В крупном мета-анализе 29 РКИ показано, что КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) и ее разновидность ERP (exposure and prevention therapy, экспозиционная терапия) при ОКР значимо превосходят по эффективности плацебо (группа ожидания) и неструктурированные методы психологического консультирования. Средняя редукция выраженности симптомов (в большинстве исследований оцениваемая по шкале FLY-BOCS) составила 50-70%. Показана также достаточная эффективность различных методик КПТ с использованием сети интернет (и-КПТ). Мета-анализ исследований с активным контролем показал большую достоверную разницу между и-КПТ и активным контролем. Другой мета-анализ показал, что и-КПТ была более эффективна, чем неактивный контроль, но результат не отличался от активного контроля.

• Пациентам ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики биообратной связи.

• Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - С. Комментарий: Метод более эффективен в комбинации с психофармакотерапией

.

• Пациентам с ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики EMDR.

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации -

Критерии оценки эффективности лечения

• Всем пациентам с ОКР, получающим фармакотерапию и/или психотерапию, в рамках повторного приема (осмотр, консультация) врача-психиатра рекомендуется проводить оценку эффективности каждого этапа проводимого лечения для контроля динамики состояния и обоснования принятия клинических решений.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации -

• При достижении клинического эффекта после первого этапа лечения (то есть монотерапии СИОЗС в течение 8-12 недель) либо последующих этапов (замена на кломипрамин либо использование адъювантных к СИОЗС средств и методов лечения в течение 8-12 недель) всем пациентам с ОКР рекомендуется продолжать терапию в течение 1-2 лет с целью предотвращения рецидива болезни.

Комментарий: Под достижением клинического эффекта понимается снижение интенсивности (тяжести) симптомов ОКР, их частоты и продолжительности, а также уровня дистресса и нарушения адаптации у пациента. Редукция симптоматики в процессе терапии обычно оценивается по психометрической шкале FLY-BOCS (см. Приложение Г). При высокой тяжести симптомов и наличии рефрактерности с целью предотвращения рецидивов болезни у пациентов с ОКР фармакотерапию можно проводить неопределенно долго.

• Всем пациентам с ОКР при плановом окончании длительной терапии антидепрессантами или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или переносимости) с целью предотвращения симптомов отмены

Комментарий: Период снижения дозы может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА). Обычно они транзиторны и быстро купируются при повторном назначении антидепрессанта. Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди антидепрессантов новой генерации СОПА наиболее характерны для венлафаксина и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр. пароксетина**), и менее характерны для флуоксетина**. Резкая отмена ТЦА может вызвать холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе). Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (см. Приложение Б).

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность навязчивостей и снижающих чувство тревоги, преимущественно антидепрессантов, повышающих уровень серотонина в центральной нервной системе. В тяжелых случаях и при неэффективности психотерапии в сочетании с хорошо изученными препаратами возможно применение других лекарственных средств, включая антипсихотические средства, и нелекарственные методы терапии, например, транскраниальную магнитную стимуляцию и глубокую стимуляцию мозга. Медикаментозное лечение обычно проводится длительно. Назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Наиболее эффективной является поведенческая психотерапия, включая постепенную адаптацию и научение контролировать провоцирующие ситуации. Компульсии, как правило, лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Обучение правилам поведения в различных ситуациях и психологические тренировки помогают чувствовать уверенность в своих силах, уменьшить стресс, тревогу и выраженность навязчивостей.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Всем пациентам с ОКР рекомендуется проводить соцально-реабилитационную работу с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни.

• Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В.

• Всем пациентам с ОКР рекомендована психотерапия с целью реабилитации. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации -

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичной профилактики ОКР не существует. Вторичная профилактика должна способствовать предотвращению рецидивов, уменьшению риска усложнения симптоматики, употребления ПАВ, суицидального поведения и включает в себя регулярное диспансерное наблюдение профильными специалистами, психообразование, своевременную психотерапевтическую коррекцию.

• Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни. Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - С.

• Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики, предотвращения рецидивов болезни, формирования приверженности лечению рекомендовано проведение психообразовательных занятий.

Комментарий: Требуется больше исследований в отношении методов вторичной профилактики ОКР. Эффективность психообразования у пациентов с ОКР и членов их семей в качестве стратегии профилактики требует дополнительной научной оценки.

• В зависимости от тяжести течения ОКР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное (диспансерное) наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врачапсихиатра, психотерапевта и социального работника.

Комментарий: Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотр, консультация) врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом при течении заболевания, не потребовавшем госпитализации пациента в течение 3 лет, - 1 раз в 3 месяца; в случае госпитализации в течение 2 лет - не реже 1 раза в 2 месяца (в течение первого года - 1 раз в месяц). В задачи диспансерного наблюдения входит: клиническое наблюдение за динамикой психопатологических расстройств (включая качество ремиссии) и назначение (при необходимости) дополнительных обследований, определение особенностей социального статуса, социального функционирования и качества жизни пациентов, осуществление поддерживающего и противорецидивного лечения и при необходимости его коррекция, купирование обострений амбулаторного уровня, преемственность помощи после выписки из психиатрической больницы и дневного стационара, определение и купирование побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии, оценка уровня приверженности терапии, проведение психосоциальной реабилитации, профилактика общественно опасных действий и суицидального поведения пациентов. Периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем профилактических, диагностических, лечебных мероприятий и необходимость назначения психосоциальной реабилитации и ее объем определяются врачом-психиатром, исходя из клиникосоциального состояния пациента в соответствии с особенностями течения ОКР и актуальным клиническим статусом пациента в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 30.06.2022 № 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями" на основе данных клинических рекомендаций. Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица, страдающего ОКР.

Организация оказания медицинской помощи

Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при психических расстройствах и расстройствах поведения. Психиатрическая помощь пациенту, страдающему ОКР, оказывается на добровольной основе (при наличии добровольного информированного согласия) за исключением случаев предусмотренных законодательством РФ. Установление диагноза ОКР, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо получение заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача - психиатра или комиссии врачей - психиатров. Психиатрическая помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР предпочтительно в наименее ограничительных условиях - амбулаторно или в условиях дневного стационара. Показаниями для стационарного лечения (госпитализации) могут являться сопутствующая депрессия, тяжелый дистресс, наличие суицидальных и парасуицидальных мыслей и суицидального риска, рефрактерность к лечению, требующая более интенсивных терапевтических мероприятий в условиях стационара, а также выраженная социально-трудовая дезадаптация (например, вследствие ограничительного поведения или тяжелых инвалидизирующих компульсий). После стационарного лечения основанием для выписки из больницы являются улучшение состояния, удовлетворительная переносимость новой схемы лечения и отсутствие суицидального риска.

Фармакотерапия ОКР разделяется на три этапа - острая (купирующая), продолженная (стабилизирующая) и поддерживающая (профилактическая/противорецидивная). Психотерапия (КПТ, ERP) в том числе используется для реабилитации и способствует улучшению социально-трудовой адаптации (реабилитации), снижению сопутствующего болезни дистресса и применима на любом этапе лечения.

При организации и оказании психиатрической помощи могут применяться телемедицинские технологии для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при обсессивно-компульсивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F42 (F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9)

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием	Да/Нет
2.	Выполнено назначение антидепрессантов из группы СИОЗС и/или психотерапии (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
3.	Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия	Да/Нет
4.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный с проведением оценки эффективности лечения	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым обсессивно-компульсивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F42 (F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9)

F42.9)
№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен повторный прием (осмотр, консультация) врача- психиатра с оценкой эффективности курса терапии	Да/Нет
2.	Выполнена регистрация электрокардиограммы	Да/Нет

3.	Проведено лечение антидепрессантами из группы СИОЗС и/или психотерапией (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
4.	Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия	Да/Нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы, способствующие развитию неблагоприятного течения и терапевтической резистентности при ОКР :

• Коморбидные психические расстройства (расстройство личности, депрессия, расстройство шизофренического спектра и др.).

• Неблагоприятные социальные и семейные условия (отсутствие поддерживающего окружения, одиночество).

• Неблагоприятные факторы, связанные с образом жизни (стрессовые ситуации, гиподинамия, отсутствие здорового режима труда и отдыха, надлежащего режима «сонбодрствование»).

• Низкая комплаентность (плохая приверженность лечению).

• Сопутствующее злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами (в

частности, психостимуляторами (психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) и производными бензодиазепина).

• Применение АПП, за исключением небольших доз галоперидола. Экстрапирамидные нарушения, возникающие при приеме антипсихотических средств с выраженным антагонизмом к дофаминовым рецепторам, могут усиливать компульсии (моторные навязчивости).

• Необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую активность (ИМАО-А в сочетании с кломипрамином, СИОЗС или СИОЗСН) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома.

• Необоснованное сокращение сроков противорецидивной терапии может приводить к обострению симптоматики.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Григорова Оксана Валерьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела пограничной психиатрииФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» МЗ РФ, член РОП

2. Колюцкая Елена Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ РАН, член РОП

3. Мосолов Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, заведующий кафедрой психиатрии ФГОБУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Исполкома РОП

4. Хасанова Айпери Кылычбековна – ассистент кафедры психиатрии ФГОБУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Российского общества психиатров

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-психиатры

2. Врачи-психотерапевты

3. Медицинские (клинические) психологи

4. Врачи общей практики (семейные врачи)

5. Врачи-клинические фармакологи

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

2. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

3. Приказ Минздрава России от 05.07.2022 № 468н «Об утверждении стандарта - медицинской помощи взрослым при обсессивно компульсивном расстройстве (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» www.pravo.gov.ru, 12.08.2022, N0001202208120007.

4. Приказ Минздрава России от 14.10.2022 N 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.11.2022 N 70940)

5. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 453н "Об утверждении Порядка

диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями"(Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 N 69429)

6. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 451н "Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 N 69435)

7. Приказ Минздрава РФ от 20.05.2022 N 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование» (Зарегистрировано в Минюсте России 30 мая 2022 г. N 68626)

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 ноября 2021 г. N 1104н "Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного, и порядка оформления медицинских заключений по его результатам, форм медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинского заключения об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов"

Таблица 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР	Таблица 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР	Таблица 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР	Таблица 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР
Препарат (таблетки)	Начальная доза, мг/сут	Рекомендуемая терапевтическая и поддерживающая доза, мг/сут	Максимальная доза, мг/сут
	СИОЗС
Пароксетин**	20	40 - 60	#100

Флуоксетин**	20	40 - 60	#80-120
Сертралин**	50	50 - 200	#400
Флувоксамин	50	100 - 300	#450
Эсциталопрам	10	10 - 20	#40-60
Циталопрам	10-20	20-40	60
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
Кломипрамин**	25	100 - 150	250
Другие антидепрессанты
Венлафаксин [82 86]	37,5-75	75-225	375
Дулоксетин	30	60	120
Миртазапин	15	30-45	60
Производные бутирофенона
Галоперидол**	2	10	10
Антипсихотические средства
Арипипразол	5	5-15	20
Амисульприд	200	200-600	600
Кветиапин**	25	300-450	600
Оланзапин**	5	5-15	20

Палиперидон**	3	6	9
Рисперидон**	0,5-2	2-4	6
Противоэпилептические препараты
Габапентин	600	600	900
Ламотриджин [131 134,180]	25	100-200	400
Топирамат** [128 130]	25-50	100-200	400
	Другие средства
Ацетилцистеин**	600	600-3000	3000
Гранисетрон	2	2	2
Мемантин**	5	10-20	20
Ондансетрон**	1	2-8	8

Приложение В. Информация для пациента

Обсессивно-компульсивное расстройство - это заболевание нервной системы, основным проявлением которого являются повторяющиеся навязчивые мысли, образы или влечения (обсессии), воспринимаемые как собственные, часто абсурдные или даже бессмысленные и вызывающие беспокойство или страдание (тревогу), а также стремлением сопротивляться им различными способами, в том числе с помощью защитных действий (компульсии).

Наиболее часто встречаются навязчивости загрязнения, заражения, агрессивных действий, навязчивые желания в отношении симметричности и точности расположения предметов, неприятных ощущений в теле и др. Среди компульсий наиболее часто встречаются действия по проверке сделанного, мытья и чистки, а также счета. У многих пациентов развивается поведение избегания ситуаций, соответствующих их навязчивостям. Так, пациенты со страхом загрязнения избегают пользоваться публичными туалетами или рукопожатий с незнакомыми людьми.

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

Обычно диагноз обсессивно-компульсивного расстройства устанавливается на основании наличия навязчивых мыслей и защитных действий после исключения всех других болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечением обсессивнокомпульсивного расстройства занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики (семейный врач) или врач-невролог.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Приложение Г1.

Название на русском языке: Флоридская шкала Йела-Брауна для оценки обсессивнокомпульсивной симптоматики

Оригинальное название: FLORIDA YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE

(FLY-BOCS)

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: оценка симптомов и степени их тяжести при обсессивно-компульсивном расстройстве, включая повторную оценку для динамического наблюдения в процессе лечения.

Содержание (шаблон): Шкала состоит из 10 пунктов, 5 из которых оценивают выраженность обсессивных симптомов и 5 — выраженность компульсий . Каждый из пунктов оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 4 баллов. По каждому пункту определяется средняя степень выраженности симптомов в течение последней недели. Выраженность обсессивных и компульсивных симптомов определяется по следующим критериям: продолжительность симптомов в течение суток, степень нарушения жизнедеятельности, уровень психологического дискомфорта, сопротивление симптомам и контроль над ними.

Ниже приведены инструкция по применению, шкала и бланк для регистрации симптомов, а также структурированное интервью с вопросами.

Ключ (интерпретация): Общая сумма баллов по шкале FLY-BOCS представляет из себя сумму показателей 1-10 (не учитываются пункты 1b и 6b), кроме того, вычисляется показатель подшкалы обсессий (пункты 1-5, кроме 1b), и показатель подшкалы компульсий (пункты 6-10, кроме 6b). Выраженность (тяжесть) ОКР определяется как субклиническая (0-7 баллов), легкая (8-15 баллов), средняя (16-23 балла), тяжелая (24-31 балла) и крайне тяжелая (32-40 баллов).

Пояснения: Оценка проводится на основании структурированного интервью .

Данная шкала разработана для оценки специфики симптомов и степени их тяжести при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Большинство пунктов оценивается исходя из сообщений больного, однако общий результат основывается на клиническом опыте эксперта. Каждый пункт оценивает состояние больного за неделю, включая день интервью. В каждом пункте баллы отражают состояние, наиболее характерное для данной недели.

Оценка проводится на основании структурированного интервью. Эксперту следует оценивать симптомы в предложенном порядке и придерживаться стандартной формы вопросов. В то же время, для уточнения информации, эксперт может задавать дополнительные вопросы по своему усмотрению. Следует также принимать во внимание сведения, которые больной сообщает по собственной инициативе. Оценка должна основываться на сведениях, полученных во время беседы, и сделанных наблюдениях.

Если клиническое суждение эксперта расходится со сведениями, полученными во время беседы, эксперт вправе подвергать сомнению сообщения больного, о чем следует сделать соответствующие отметки в пункте 19.

Дополнительные сведения, полученные от близких больного или наблюдающих его лиц, используются в оценке только при следующих условиях:

1. Дополнительные сведения оказываются основными в оценке состояния больного

2. Дополнительные сведения доступны постоянно в ходе каждой беседы с больным, а

источником информации выступает одно и то же лицо.

Прежде чем задавать больному вопросы, следует объяснить ему значение терминов обсессии (навязчивости) и компульсии.

Обсессии (навязчивости) - это нежелательные и тягостные для Вас идеи, мысли, образы или переживания, которые возникают и повторяются вопреки воле. Они могут казаться бессмысленными, неприятными; могут противоречить Вашим личным взглядам.

Компульсии (ритуальные действия) - это нежелательные побуждения совершить неподобающий поступок или повести себя странным образом. Если действие не выполняется, то обычно развивается тревога. Поэтому сопротивление совершению подобных действий часто бывает затруднительным.

Вот некоторые примеры обсессий и компульсий.

Пример обсессии (навязчивости): постоянно возникающие мысли нанести физическое увечье собственным детям, хотя вы отлично понимаете, что никогда и ни при каких условиях этого не сделаете.

Пример компульсии: потребность несколько раз вернуться и проверить выключен ли телевизор или утюг, закрыта ли вода, заперты ли двери, не проверив все это несколько раз, Вы не можете уйти из дома. Чаще всего компульсии проявляются в поведении, но возможны и мысленные компульсии, например, каждый раз, когда Вам приходит неприятная мысль, Вы чувствуете, что должны про себя проговорить специальные слова, которые не имеют отношения к происходящему, могут быть вообще бессмысленными, но Вы чувствуете необходимость их продумывания.

Может быть у Вас есть вопросы о компульсиях или обсессиях?

Во время проведения повторных бесед с больными нет необходимости заново объяснять им значение терминов обсессии и компульсии (при условии, что вы убедились в понимании пациентом этих слов). Важно только напоминать больному время от времени, что обсессии это мысли и переживания, а компульсии это побуждения к совершению поступков, даже если эти поступки - мысленные действия.

Больному предлагается перечислить беспокоящие его обсессии и компульсии, чтобы эксперт получил возможность составить список симптомов для дальнейшего отслеживания. Для точного и наиболее полного учета симптомов предназначен перечень FLY-BOCS симптомов. Также важно выявить и учесть обсессии и компульсии, которые наблюдались ранее, поскольку возможно возобновление прежней симптоматики уже в ходе текущего шкалирования. Выявив имеющиеся в наличии обсессии и компульсии, эксперт составляет список симптомов-мишеней, при составлении списка следует придерживаться клинической классификации (например, разделять компульсивные проверки и компульсивное мытьё). Следует описать основные признаки симптомов-мишеней, чтобы в дальнейшем облегчить их отслеживание. Например, указав симптом компульсивные проверки, следует уточнить, что именно и каким образом проверяет больной.

Важно указать наиболее яркие симптомы, которые в дальнейшем будут в наибольшей степени влиять на текущие оценки. В то же время нужно помнить, что общий балл по шкале отражает тяжесть всех имеющихся у больного обсессий и компульсий.

Эксперт обязан оценить в какой степени выявленные симптомы являются проявлениями ОКР и дифференцировать диагноз (в частности, с простыми фобиями и с расстройствами влечений). Дифференциальный диагноз некоторых моторных тиков и части компульсий (например, непроизвольные касания) может быть затруднен или вообще невозможен. В таком случае особенно важно составить исчерпывающее описание симптома- мишени и тщательно отслеживать изменения данного симптома в дальнейшем. Используя шкалу FLY-BOCS для оценки тяжести симптомов, не относимых к ОКР, у пациентов, отвечающих критериям ОКР, рекомендуется использовать шкалу FLY-BOCS дважды: сначала для оценки ОКР, а затем для оценки симптомов, несвязанных прямо с ОКР.

В таких случаях подсчет баллов осуществляется отдельно для определения тяжести ОКР и для оценки других симптомов, связь которых с ОКР точно не установлена. Во время повторных бесед возможен пересмотр списка симптомов-мишеней. В таком случае в пункте 1 учитывается другая обсессия, а в пункте 6 другая компульсия.

Общая сумма баллов по шкале FLY-BOCS представляет из себя сумму показателей 110 (не учитываются пункты 1b и 6b), кроме того, вычисляется показатель подшкалы обсессий (пункты 1-5, кроме 1b), и показатель подшкалы компульсий (пункты 6-10, кроме 6b).

Выраженность (тяжесть) ОКР определяется как субклиническая (0-7 баллов), легкая (8-15 баллов), средняя (16-23 балла), тяжелая (24-31 балла) и крайне тяжелая (32-40 баллов).

В настоящее время	Раньше	Навязчивости, связанные с нанесением вреда или обидами
		Причинить вред самому себе
		Причинить вред другим
		Жестокие или устрашающие образы
		Нанести оскорбление или унизить
		Совершить иной неприятный поступок
		Последовать непозволительному побуждению (например, ударить близкого человека)
		Совершить кражу
		Обидеть других невниманием
		Оказаться замешанным в чем-то ужасном (грабеже, поджоге).
		Другие навязчивости
		Навязчивости, связанные с загрязнением
		Обеспокоенность телесными выделениями (слюной, мочой, калом)
		Обеспокоенность наличием грязи или микробов
		Повышенная обеспокоенность наличием вредных веществ (асбеста, ядовитых и радиоактивных

		отходов)
		Повышенная обеспокоенность вредным действием бытовых химикатов (моющих средств, растворителей)
		Обеспокоенность присутствием животных (насекомых)
		Обеспокоенность липкими веществами и отходами
		Обеспокоенность возможностью заразиться и заболеть
		Обеспокоенность возможностью заразить других
		Другие
		Навязчивости сексуального содержания
		Запретные или извращенные мысли, образы, влечения сексуального содержания
		С вовлечением детей или кровных родственников
		Г омосексуального содержания
		Сексуальные действия по отношению к окружающим (в том числе агрессивные)
		Другие

		Навязчивости, связанные с созданием и сохранением запасов(не входит коллекционирование, сохранение лично значимых предметов, финансовое накопительство)
		Другие
		Навязчивости религиозного содержания
		Обеспокоенность святостью и богохульством
		Повышенная обеспокоенность вопросами морали, чрезмерные суждения о правоте и неправоте
		Другие
		Навязчивое установление точности или симметрии
		Связанное с мистическими мыслями (например, убежденность, что случатся неприятности, если вещи дома не будут находиться точно на своих местах).
		Не связанное с мистическими мыслями
		Разнообразные навязчивости
		Узнать или запомнить

		Страх сказать определенные слова
		Страх не сказать то, что следует
		Страх потерять вещи
		Неотступные образы (ненасильственного содержания)
		Привязчивые слова, мелодии, звуки
		Непереносимость определенного звука или шума *
		Внимание к счастливым и несчастливым числам
		Особое значение, придаваемое цвету предметов
		Суеверные страхи
		Другие
		Навязчивости, связанные со здоровьем
		Обеспокоенность болезнью
		Повышенная обеспокоенность определенной частью тела или отдельными аспектами внешности (дисморфофобия)
		Другие

		Компульсии, связанные с уборкой и мытьем
		Чрезмерное или ритуализированное мытье рук
		Чрезмерный или ритуализированный прием ванн, мытьё в душе, чистка зубов, приведение себя в порядок
		То же в отношении домашней уборки, чистки и мытья вещей
		Специальные меры для предотвращения загрязнения или для удаления грязи
		Другие
		Компульсивная проверка
		Проверка замков, электроприборов
		Проверка безопасности вещей для окружающих
		Проверка безопасности вещей для себя
		Проверка, что не происходит ничего ужасного
		Проверка, не допущены ли ошибки
		Проверка, обусловленная навязчивостью, связанной с состоянием здоровья

		Другие
		Ритуалы, которые компульсивно проделываются многократно
		Компульсивное ритуализированное перечитывание или переписывание
		Компульсивное ритуализированное совершение повседневных действий (например: прохождение через двери, вставание с кресла и т.п.)
		Другие
		Компульсивный счет
		Компульсивные распоряжения
		Компульсивное запасание (не входит коллекционирование, сохранение лично значимых предметов, финансовое накопительство, например: хранение старых писем, подшивок газет, выискивание вещей в мусоре, коллекционирование без видимого смысла)
		Разнообразные компульсии
		Мысленные ритуалы (не связанные с подсчетом или проверкой)
		Постоянное создание списков

		Побуждение поговорить, спросить, сделать признание
		Побуждение прикоснуться, шлепнуть, потереть
		Ритуалы, связанные с морганием или взглядом
		Измерения (не проверки) для предотвращения вреда себе, вреда другим, ужасных событий
		Ритуалы, связанные с приемом пищи
		Суеверное поведение
		Трихотилломания
		Иное нанесение себе вреда
		Другие

Ф.И.О. _

Дата _ / _ / _

В приведенном списке следует отметить все симптомы, о которых сообщает больной. Основные симптомы следует выделить.

(Эксперт должен определить, являются ли выявленные симптомы проявлением ОКР, а не другого расстройства, например, фобии или ипохондрии. Симптомы, отмеченные знаком «*», могут относиться как к ОКР, так и к другим расстройствам)

Ф.И.О. _ Дата _ / _ / _ Обсессии 1. _ 2. _ 3. _ Компульсии 1. _ 2. _ 3. _ Избегание 1. _ 2. _ 3. _

1.4 Структурированное интервью «Сейчас я хочу расспросить Вас подробнее о навязчивых мыслях» (В вопросе следует точно назвать обсессию больного)

Вопрос: сколько времени отнимают у Вас навязчивые мысли? (Если навязчивости имеют характер мгновенных преходящих вспышек, больной может испытывать трудности с определением их продолжительности в часах и минутах. В этих случаях, чтобы помочь больному, следует уточнить, как часто появляются обсессии. В дальнейшем учитывается частота краткосрочных обсессий и их продолжительность). Дополнительный вопрос: сколько раз за день появляются навязчивые мысли? (Следует точно отличать навязчивые мысли от ситуационно или аффективно обусловленных размышлений, которые, поглощая внимание больного и отнимая большую часть его времени, всё же рациональны и синтонны личности больного)

• 0 = навязчивые мысли отсутствуют

• 1 = меньше 1 часа в день, либо единичные краткосрочные

• 2 = от 1 до 3 часов в день, либо частые краткосрочные

• 3 = от 3 до 8 часов в день, либо многочисленные краткосрочные

• 4 = более 8 часов в день, либо постоянные краткосрочные

Вопрос: сколько часов в день продолжается обычный перерыв между навязчивыми мыслями? (В случае необходимости уточните). Дополнительный вопрос: сколько часов может продолжаться самый большой перерыв между навязчивостями?

• 0 = навязчивостей не бывает

• 1 = долгие перерывы, более 8 часов в день без навязчивостей

• 2 = довольно долгие перерывы, от 3 до 8 часов в день без навязчивостей

• 3 = короткие перерывы, от 1 до 3 часов в день без навязчивостей

• 4 = очень короткие перерывы, менее 1 часа в день без навязчивостей

Вопрос: насколько навязчивости мешают вашему образу жизни, работе? Может быть из-за навязчивых мыслей Вы не можете выполнять часть своих обязанностей или отказываетесь от чего-то в личной жизни? (если на момент беседы больной не работает, задавая вопрос, следует уточнить, насколько навязчивости помешали бы профессиональной деятельности)

1 = слабое влияние на социальную или профессиональную деятельность, общее поведение и образ жизни больного не меняются

2 = умеренное влияние на социальную или профессиональную деятельность, больному удается справляться с навязчивостями

3 = сильное влияние, которое значительно затрудняет социальную и профессиональную активность больного

4 = крайняя степень тяжести, навязчивости не позволяют вести обычный образ жизни и справляться с профессиональными обязанностями

Вопрос: вам тяжело переносить навязчивости? (Обычно следует выяснить в какой степени навязчивости или борьба с ними связаны с тревогой. В то же время больной может сообщать о тягостности навязчивостей, но отрицать тревогу. Не следует учитывать в данном пункте тревогу, если она обусловлена другими причинами, отличными от навязчивостей).

0 = больной не тяготится навязчивостями

• 1 = слабо выражена субъективная тягостность, внешне не проявляется

• 2 = умеренная субъективная тягостность, больному удается с ней справляться

• 3 = сильная субъективная тягостность, навязчивости травмируют больного

• 4 = крайняя степень тяжести, больной почти полностью подавлен навязчивостями

Вопрос: Вам приходится совершать усилие, чтобы справиться с навязчивыми мыслями? Вам часто приходится намеренно переключать внимание, чтобы не поддаться навязчивым мыслям или чтобы отвлечься от навязчивых мыслей, когда они возникают? (В данном пункте оцениваются только усилия и попытки борьбы, успешность подавления навязчивостей не учитывается. Усилия, затраченные на борьбу с навязчивостями, не всегда соответствуют успешному избавлению от них. Следует также обратить внимание, что на оценку в данном пункте не должна влиять выраженность навязчивостей: оценивается критичность и настрой личности больного - энергия, с которой больной противостоит навязчивостям. Избегание не является борьбой с навязчивостями. Реализация навязчивых мыслей или компульсий (с целью избавления) не является борьбой. Чем больше попыток борьбы с навязчивостями предпринимает больной, тем меньше балл в данном пункте. Существует «активная» и «пассивная» форма борьбы с навязчивостями. Например, в ходе психотерапии больного могут обучить не бороться с навязчивыми мыслями, позволять им просто проходить, либо пациент может сознательным усилием вызывать оппозиционные навязчивости и вытеснять первоначальные. При оценке данного пункта любые психотерапевтические методы защиты следует учитывать как борьбу с навязчивостями.)

Если выраженность навязчивостей минимальна, больной может не испытывать потребности в борьбе с ними. В таких случаях выставляется нулевой балл.

0 = всегда борется с навязчивостями, либо выраженность навязчивостей минимальна и отсутствует потребность в борьбе

1 = попытки борьбы почти всегда при появлении навязчивостей

• 2 = обычно пытается бороться

3 = подчиняется всем навязчивостям без борьбы, но недоволен этим

4 = полностью подчинен навязчивостям

Вопрос: насколько Вы можете управлять навязчивыми мыслями? У Вас получается прекратить навязчивые мысли? Вам удается отвлечься от навязчивых мыслей? Вы можете по желанию избавляться от навязчивых мыслей? (В противоположность предыдущему пункту, успешность больного в борьбе с навязчивостями оценивается тем выше, чем тяжелее проявления навязчивостей)

0 = полный контроль над навязчивостями

1 = почти полный контроль, с некоторым усилием больной почти всегда в состоянии справиться с навязчивыми мыслями или избавиться от них

2 = умеренно контролирует, время от времени удается справиться с навязчивостями

3 = контроль слабый, больному редко удается отвлечься от навязчивостей или избавиться от них

4 = не контролирует навязчивости, полностью подчинен им, даже краткие попытки отвлечься даются больному с трудом

«А теперь я расспрошу Вас подробнее о компульсиях» (В вопросе следует точно указать компульсию больного)

Вопрос: сколько времени отнимают у Вас компульсии? Если компульсии проявляются в виде ритуализации повседневных дел, следует спросить: насколько больше времени у Вас отнимают повседневные обязанности из-за ритуалов? (Если компульсии проявляются в виде кратких преходящих побуждений к действию, больной может испытывать трудности с определением их продолжительности в часах и минутах. В этих случаях, чтобы помочь больному, следует уточнить, как часто появляются компульсии. В дальнейшем учитывается и частота краткосрочных компульсий и их продолжительность. Под частотой в данном случае понимается количество вновь возникающих компульсий, а не число совершенных повторных действий. Например, если пациент 20 раз в день приходит в ванную комнату, чтобы 5 раз подряд вымыть руки, частота составляет 20 раз в день). Вопрос: Сколько раз в день Вы проделываете компульсивные действия? (Чаще всего компульсии очевидны, например, мытьё рук, но иногда незаметны, например, больной про себя проверяет порядок чего-либо).

0 = компульсии отсутствуют

1 = меньше 1 часа в день либо единичные компульсии

• 2 = от 1 до 3 часов в день, либо частые компульсии

• 3 = от 3 до 8 часов в день либо многочисленные компульсии

• 4 = более 8 часов в день либо постоянные компульсии, не поддающиеся подсчету

Вопрос: сколько часов в день продолжается обычный перерыв между компульсиями? (В случае необходимости уточните). Дополнительный вопрос: сколько часов может продолжаться самый большой перерыв между компульсиями?

0 = компульсий не бывает

• 1 = долгие перерывы, более 8 часов в день без компульсий

2 = довольно долгие перерывы, от 3 до 8 часов в день без компульсий

• 3 = короткие перерывы, от 1 до 3 часов в день без компульсий

• 4 = очень короткие перерывы, менее 1 часа в день без компульсий

Вопрос: насколько компульсии мешают Вашему образу жизни, работе? Может быть, из-за компульсий Вы не можете выполнять часть своих обязанностей или отказываетесь от чего-то в личной жизни? (если на момент беседы больной не работает, задавая вопрос, следует уточнить, насколько компульсии помешали бы профессиональной деятельности)

0 = не влияют

1 = слабое влияние на социальную или профессиональную деятельность, общее поведение и образ жизни больного не меняются

2 = умеренное влияние на социальную или профессиональную деятельность, больному удается справляться с компульсиями

3 = сильное влияние, которое значительно затрудняет социальную и профессиональную активность больного

4 = крайняя степень тяжести, компульсии не позволяют вести обычный образ жизни и справляться с профессиональными обязанностями

Вопрос: Если Вам не удается выполнить действия, побуждение к которым Вы испытываете, что Вы чувствуете? (Пауза) У Вас появляется тревога? (Следует оценить насколько больной будет травмирован, если внезапно лишится возможности реализовать компульсии. Чаще всего возможность реализовать компульсивные побуждения уменьшает тревогу. Если же, по мнению больного, тревога уменьшается только в случае успешной борьбы с компульсиями, следует уточнить). Дополнительный вопрос: Вы чувствуете тревогу, выполняя компульсивные действия? Насколько тяжелую?

0 = больной не тяготится

1 = слабо выраженная тревога, если реализовать компульсии невозможно, либо небольшая тревога во время выполнения компульсивных действий

2 = умеренно выраженная, поддающаяся контролю тревога, если реализовать компульсии невозможно, либо больному удается справляться с тревогой, выполняя компульсивные действия

3 = сильная, подавляющая и травмирующая тревога при невозможности выполнить компульсии либо во время выполнения компульсивных действий

4 = крайняя степень тревоги при любой попытке вмешаться в выполнение компульсивных действий, либо развитие полностью подавляющей тревоги во время реализации компульсий

Вопрос: Вы делаете усилие, чтобы побороть компульсии? (Следует оценивать только попытки сопротивляться компульсиям, успешность борьбы не принимается во внимание. Усилия, которые больной прикладывает к борьбе с компульсиями не всегда соответствуют способности контролировать их. Следует также обратить внимание, что на оценку в данном пункте не должна влиять выраженность компульсий: оценивается критичность и настрой личности больного - энергия, с которой больной противостоит компульсиям. Чем больше попыток борьбы с ними предпринимает больной, тем меньше балл в данном пункте. Если выраженность компульсий минимальна, больной может не испытывать потребности в борьбе с ними. В таких случаях выставляется нулевой балл.)

0 = всегда борется с компульсиями, либо выраженность компульсий минимальна и отсутствует потребность в борьбе.

• 1 = попытки борьбы почти всегда при появлении компульсий

• 2 = обычно пытается бороться

3 = подчиняется всем компульсиям без борьбы, но недоволен этим

4 = полностью подчинен компульсиям

Вопрос: насколько сильные побуждения к совершению компульсивных действий вы испытываете? У Вас получается прекратить компульсии? Вам удается отвлечься от компульсий? Вы можете по желанию избавляться от компульсий? (В противоположность предыдущему пункту, успешность больного в борьбе с компульсиями оценивается тем выше, чем тяжелее

Ф.И.О. _

Дата _ / _ / _

Идентификационный код больного _

Эксперт _

Сумма баллов подшкалы обсессий (1-5)

1b	Светлые промежутки (время без навязчивостей)	0 Навязчивостей не бывает	1 Долгие	2 Довольно долгие	3 Короткие	4 Очень короткие
2	Влияние навязчивостей на социальную активность больного	0	1	2	3	4

3	Дистресс вследствие навязчивостей	0	1	2	3	4
4	Борьба с навязчивостями	0 Всегда борется	1	2	3	4 Полностью подчинен навязчивостям
5	Способность контролировать навязчивости	0 Полностью контролирует	1 Сильно выражена	2 Умеренно выражена	3 Слабо выражена	4 Не контролирует навязчивости
6	Продолжительность компульсий в течение дня	0	1 <1 часа	2 1-3 часа	3 3-8 часов	4 >8 часов
6b	Светлые промежутки (время без компульсий)	0 Компульсий не бывает	1 Долгие	2 Довольно долгие	3 Короткие	4 Очень короткие
7	Влияние навязчивостей на социальную активность больного	0	1	2	3	4
8	Дистресс вследствие навязчивостей	0	1	2	3	4

9	Борьба с компульсиями	0 Всегда борется	1	2	3	4 Полностью подчинен компульсиям
10	Способность контролировать компульсии	0 Полностью контролирует	1 Сильно выражена	2 Умеренно выражена	3 Слабо выражена	4 Не контролирует компульсии

Приложение Г 2. Оценка суицидального риска и суицидального поведения

Название на русском языке : Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений

Оригинальное название : Columbia Suicide Severity Rating Scale (С-SSRS)

Источник : Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011 Dec;168(12):1266-77.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение : оценка тяжести суицида и суицидального риска.

Содержание (шаблон):

Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, переходите к разделу «Суицидальное поведение». Если на вопрос 2 получен ответ»да», то задайте вопросы 3, 4 и 5. Если на вопрос 1 и/или 2 получен ответ «да», заполните ниже секцию «Интенсивность суицидных идей».

1. Желание умереть Пациент подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать жить, Да Нет или же о желании заснуть и не просыпаться. □ □ Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться? Если да, опишите: 2. Активные неспецифические мысли о самоубийстве Общие неспецифические мысли о желании покончить с собой/совершить самоубийство Да Нет □ □ «Ядумал(а) о том, чтобы убить себя » при отсутствии размышлений о способах самоубийства / сопутствующих средствах, намерения или плана в период наблюдения за пациентом. Думали ли Вы, в самом деле, о том, чтобы убить себя? Если да, опишите:

Да Нет Пациент подтверждает, что его посещают мысли о самоубийстве и что в течение периода □ □ наблюдения он/она думал(а) хотя бы об одном способе самоубийства. Данная ситуация отлична от такой, когда пациент разработал конкретный план: время, место или детали метода самоубийства (например, пациент думал о способе самоубийства, но не о конкретном плане). Сюда относятся люди, которые скажут: «Ядумал(а) о передозировке таблеток, но так и не построил(а) конкретного плана о том, когда, где и как осуществить это И я бы никогда не довел(а) дело до конца».

Думали ли Вы о том, как Вы могли бы это сделать?

Если да, опишите: 4. Актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при Дет отсутствии конкретного плана. Активные мысли о самоубийстве при заявлении пациента о некотором намерении действовать в соответствии с этими мыслями, в отличие от подобного утверждения: «Такие мысли посещают меня, но я определенно не стану ничего предпринимать». Посещали ли Вас подобные мысли, и было ли у Вас какое-нибудь намерение действовать в соответствии с ними ? Если да, опишите: 5. Актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением Й[[а]] □Н Мысли о самоубийстве, включая план с полностью или частично проработанными деталями и некоторое намерение пациента осуществить этот план. Начали ли Вы разрабатывать или уже разработали детальный план самоубийства? Намереваетесь ли Вы осуществить этот план? Если да, опишите:

Й[[а]] □Н[ет]

Тип идеи Тип № (1-5) Описание идеи Первое исследование Наиболее опасные идеи: Следующие ниже характеристики должны быть оценены по отношению к самой сильной по интенсивности суицидной идеи (по шкале от 1 до 5, где 1 - наименьший по интенсивности показатель, а 5 - наибольший). Спросите его/ее, когда он/она испытал(а) самое сильное желание покончить с собой.

Частота

Сколько раз Вас посещали подобные мысли?

1.	Реже одного раза в неделю
2.	Раз в неделю
3.	2-5 раз в неделю
4.	Каждый день или почти каждый день
5.	Многократно каждый день

Вся жизнь - Момент, когда он/она испытывал(а) самое сильное желание покончить с собой

Наиболее опасные

Когда подобные мысли посещают Вас, как долго они длятся?

1. Они мимолетны - несколько секунд или минут

2. Менее часа / недолго

—

3. 1-4 часа / долго

4. 4-8 часов / большую часть дня

5. Более 8 часов / они устойчивы или постоянны

Могли /можете ли Вы при желании прекратить думать о самоубийстве или

желании умереть?

1. С легкостью может контролировать такие мысли

2. Может контролировать такие мысли с незначительными затруднениями

—

3. Может контролировать такие мысли с некоторыми затруднениями

4. Может контролировать такие мысли с большими затруднениями

5. Не в состоянии контролировать такие мысли

6. Не пытается контролировать такие мысли

Есть ли что-то или кто-то (например, семья, религия, страх перед болью/

смертью), что удержало Вас от стремления к смерти или от попыток осуществления мыслей о самоубийстве?

1. Сдерживающие факторы определенно удержали Вас от попытки самоубийства

—

2. Вероятно, сдерживающие факторы удержали Вас

3. Вы не уверены, что сдерживающие факторы не удержали Вас

4. Скорее всего, сдерживающие факторы не удержали Вас

5. Сдерживающие факторы определенно не удержали Вас

6. Данный пункт не применим

Какие основания были у Вас для того, чтобы думать о желании умереть или самоубийстве? Вы хотели умереть для того, чтобы прекратить боль или перестать испытывать то, что Вы испытывали (иными словами, Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали), или же Вашей целью было привлечение внимания, месть или получение отклика других людей? Или и то, и другое?

1. Исключительно для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей

2. Большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или — добиться отклика других людей

3. В равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить / остановить боль

4. Большей частью для того, чтобы прекратить / остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали)

5. Исключительно для того, чтобы прекратить или остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы чувствовали)

6. Данный пункт не применим

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

(Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы Вся жизнь должны спросить обо всех типах попытки суицида) Истинная попытка самоубийства: Л о Акт, потенциально направленный против самого себя, совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта . Осуществленные действия отчасти замышлялись как способ убить себя. Намерение убить себя необязательно должно быть стопроцентным. Акт может считаться истинной попыткой самоубийства, если с данным актом ассоциируется хоть какое-нибудь намерение / желание умереть. Реальное нанесение себе повреждений или увечий необязательно , достаточно потенциальной возможности нанесения себе повреждений или увечий. Если человек нажимает на курок, держа пистолет во рту, но пистолет слома, и поэтому человек не наносит себе повреждений, то это считается попыткой самоубийства.

Установление преднамеренности: Даже если человек отрицает свое намерение / желание умереть, преднамеренность его действий может быть клинически установлена на основании его поведения или на основании обстоятельств. Например, случаи, когда речь идет о смертельно опасном действии, которое определенно не является несчастным случаем, и, следовательно, самоубийство является единственным возможным объяснением подобного действия (например, выстрел в голову, прыжок из окна с высокого этажа). Также можно сделать вывод о преднамеренности попытки самоубийства, если человек отрицает свое намерение умереть, однако считал, что его действия могут привести к смерти.

Предпринимали ли Вы попытку самоубийства?

Общее

Предпринимали ли Вы какие-либо действия с целью нанести себе вред? количество попыток

Предпринимали ли Вы какие-либо опасные действия, которые могли привести к Вашей смерти?

Что Вы предпринимали ? Совершали ли Вы _ в качестве способа покончить с собой? Хотелось ли Вам умереть (хотя бы немного), когда Вы _ ? Пытались ли Вы покончить с собой, когда Вы _ ? Или полагали ли Вы, что можете умереть от _ ?

Или Вы сделали это по совершенно другим причинам /безо ВСЯКОГО намерения убить себя (например, с целью снять напряжение, почувствовать себя лучше, вызвать сострадание или потому, что хотели, чтобы что-нибудь случилось)?

(Самоповреждающее поведение, без намерения совершить самоубийство)

Если да, опишите:

Отмечалось ли у пациента несуицидальное самоповреждающее поведение?

Да Нет О от

Когда человека прерывают и ему не удается (по причине обстоятельств) начать действие, потенциально направленное против самого себя ( иначе произошла бы истинная попытка самоубийства ).

Передозировка: Человек держит в руке таблетки, но ему не дают их проглотить. Как только человек проглатывает таблетки, попытка самоубийства считается скорее истинной, а не прерванной. Выстрел: Человек направил на себя пистолет, но кто-то забирает у него оружие или кто-то / что-то помешало ему нажать на курок. Как только человек спустил курок, даже если происходит осечка, попытка самоубийства считается истинной. Прыжок: Человек готов прыгнуть, но его хватают и стаскивают с края. Повешение: Человек завязал петлю вокруг шеи, но еще не повесился - его остановили.

Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие -либо действия с целью покончить с собой, кто-то или что-то останавливал(о) Вас прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?

Общее количество прерванных попыток

Если да, опишите:

Остановленная попытка самоубийства: Да От

Когда человек начинает предпринимать шаги с целью осуществить попытку самоубийства, но останавливает себя раньше, чем фактически начинает совершать самодеструктивные действия. Примеры остановленных попыток самоубийства схожи с примерами прерванных попыток самоубийства, за исключением того, что человек останавливает себя сам, а не что-то другое останавливает его / ее.

Общее Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью количество покончить с собой, Вы останавливали себя прежде, чем Вы фактически совершали остановленных что-либо? попыток Если да, опишите:

(Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида)

Действия, служащие приготовлением к предстоящей попытке самоубийства. К таким действиям можно отнести все, что выходит за рамки вербализации или мыслей, как-то: приобретение средств для реализации конкретного способа самоубийства (например, покупка таблеток, оружия) или приготовления к собственной смерти в результате суицида (например, раздача своих вещей, написание предсмертной записки).

Предпринимали ли Вы какие-либо шаги с целью осуществить попытку Да Нет □ □

самоубийства или приготовиться к самоубийству (например, приобретали таблетки, оружие, раздавали ценные вещи или писали предсмертную записку)?

Если да, опишите:

ДА НЗ

Суицидальное поведение было выявлено во время периода наблюдения.

Отвечать только для истинных попыток самоубийства	Дата самой недавней попытки:	Дата наиболее тяжелой /опасной попытки:	Дата самой
			первой
			попытки:
Реальная опасность /ущерб здоровью: 0. Физических повреждений нет, или они весьма незначительны (например, неглубокие царапины). 1. Незначительные физические повреждения (например, вялая речь, ожоги первой степени, легкое кровотечение, растяжения). 2. Физические повреждения умеренной тяжести; требуется медицинская помощь (например, пациент в сознании, но сонлив, отчасти реагирует на внешние раздражители, ожоги второй степени, кровотечение из крупного сосуда). 3. Физические повреждения средней тяжести; требуется госпитализация и, вероятно, интенсивная терапия (например, коматозное состояние с сохранением рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие менее 20% кожи, сильная, однако не смертельная потеря крови, серьезные переломы). 4. Тяжелые физические повреждения; требуется госпитализация и интенсивная терапия (например, коматозное состояние без сохранения рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие более 20% кожи, сильная потеря крови с нестабильными признаками жизни, серьезные повреждения жизненно важных	Ввести код	Ввести код	Ввести код

органов). 5. Смерть.
Потенциальная опасность: Отвечать, только если реальная опасность=0 Вероятная опасность истинной попытки самоубийства при отсутствии ущерба здоровью (в представленных ниже примерах, хотя определенные действия и не привели к реальным физическим повреждениям, они потенциально могли привести к фатальному исходу: человек сунул пистолет в рот и нажал на курок, но произошла осечка, и поэтому не было нанесено физических повреждений; человек лег на рельсы, по которым к нему приближался поезд, но его оттащили, и поезд его не переехал). 0 = Поведение, которое вряд ли приведет к травмам 1 = Поведение, которое, вероятно, приведет к травмам, но вряд ли повлечет за собой смерть 2 = Поведение, которое, вероятно, приведет к смерти, несмотря на возможность оказания медицинской помощи	Ввести код	Ввести код	Ввести код

Ключ (интерпретация): Оценка в тяжести суицидальных идей в «3» балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в «5» баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел «интенсивность суицидальных идей» позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику.