Нейроэндокринные опухоли (НЭО)

1.1. Определение заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний).

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) - гетерогенная группа новообразований, происходящих из нейроэндокринных клеток эмбриональной кишки, обладающих биологически активными свойствами. Нейроэндокринные клетки имеют определенные секреторные характеристики, обусловливающие развитие синдромов гиперпродукции регуляторных пептидов, что, в свою очередь, может приводить к развитию соответствующих клинических синдромов. НЭО встречаются во всех органах, имеющих нейроэндокринные клетки.

Термины и определения

Нейроэндокринные опухоли - высокодифференцированные неоплазии, развивающиеся из нейроэндокринных клеток.

Нейроэндокринный рак - низкодифференцированные неоплазии, развивающиеся из нейроэндокринных клеток.

Аналоги соматостатина (Н01СВ соматостатин и аналоги) химические соединения, являющиеся аналогами естественного гормона - соматостатина.

Биотерапия - метод лечения с применением интерферонов и аналогов соматостатина. Системная химиотерапия (ХТ) - метод лечения с применением цитостатических препаратов.

Таргетная терапия — метод лечения с применением препаратов молекулярно­ направленного механизма действия.

Иммунотерапия - метод лечения с применением ингибиторов контрольных точек иммунитета.

Этиология и патогенез

У некоторых пациентов с НЭО заболевание связано с наличием синдромов множественных нейроэндокринных неоплазий (МЭН-1, МЭН-2а и МЭН-2Ь), это наследственные синдромы.

У оставшихся пациентов возникновение нейроэндокринных опухолей имеет спорадический характер. Имеется значительный рост заболеваемости НЭО во всем мире, возможно, связанный с улучшением диагностики

Эпидемиология

По данным реестра 8ЕЕК (8игуеП1апсе, Ер1с1етю1оу, апс1 Епс! КезиНз), в США заболеваемость НЭО на 1 января 2004 г. составила 5,25 случая на 100 тыс. населения. Отмечается значительное увеличение заболеваемости НЭО всех локализаций за последние 30 лет. Таким образом, с учетом численности населения США в нашей стране ежегодно должно регистрироваться 7350 пациентов с НЭО (население России в 2012 г. составляло 140 млн человек). По последним данным заболеваемость нейроэндокринными новообразованиями в России выросла с 0,03 случаев на 100 тыс. населения в 2001г. до 5,19 на 100 тыс. населения в 2019г. Заболеваемость в США выросла с 5,25 на 100 тыс. населения в 2004г. до 8,4 на 100 тыс. населения в 2016г (107).

Наиболее частая локализация (66 %) НЭО - желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); преобладающее место расположения - слепая кишка (17,1 %), прямая кишка (16,3 %). Около 30 % НЭО встречаются в бронхопульмональной системе.

НЭО часто диагностируют на распространенной стадии. Так, по данным 8ЕЕК, 50 % пациентов на момент установления диагноза уже имеют локорегиональные или отдаленные метастазы.

Особенности кодирования по МКБ-10.

Кодирование по МКБ-10 происходит в соответствии с органной принадлежностью опухоли.

С 10 Злокачественные образования ротоглотки

С10.0 Ямки надгортанника

С 10.1 Передней поверхности надгортанника

С 10.2 Боковой стенки ротоглотки

С 10.3 Задней стенки ротоглотки

С 10.4 Жаберных щелей

С 10.8 Злокачественное новообразование ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С 10.9 Ротоглотки неуточненное

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2019)
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N08	8240/3
НЭО О1	8240/3
НЭООг	8249/3
НЭО Оз	8249/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокринная	8154/3
неоплазия (МШЕ
Комбинированная мелкоклеточная аденокарцинома	8045/3
Комбинированная мелкоклеточная плоскоклеточная	8045/3

С11 Злокачественные образования носоглотки

С11.0 Верхней стенки носоглотки

С 11.1 Задней стенки носоглотки

С 11.2 Боковой стенки носоглотки

С11.3 Передней стенки носоглотки

С 11.8 Злокачественное новообразование носоглотки, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С 11.9 Носоглотки неуточненное

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2019)
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N08	8240/3
НЭО О]	8240/3
НЭО 0 2	8249/3
НЭО Оз	8249/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокринная	8154/3
неоплазия (МГЛЕИ)
Комбинированная мелкоклеточная аденокарцинома	8045/3
Комбинированная мелкоклеточная плоскоклеточная	8045/3
карцинома

С14 Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных локализаций губы, полости рта и глотки

С 14.0 Глотки неуточненное

СИЛ Гортаноглотки

С 14.2 Г лоточного кольца Вальдейера [/УаШеуег]

С 14.8 Злокачественное новообразование губы, полости рта и глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2019)
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N08	8240/3
НЭО О1	8240/3
НЭООг	8249/3
НЭО Оз	8249/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокринная	8154/3
неоплазия (МШЕИ)
Комбинированная мелкоклеточная аденокарцинома	8045/3
Комбинированная мелкоклеточная плоскоклеточная	8045/3
карцинома

С15 Злокачественные образования пищевода

С 15.0 Шейный отдел пищевода С 15.1 Г рудной отдел пищевода

С 15.2 Злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода

С 15.3 Верхняя треть пищевода; проксимальная треть пищевода

С 15.4 Средняя треть пищевода

С 15.5 Нижняя треть пищевода; дистальная треть пищевода

С 15.8 Злокачественное новообразование пищевода, выходящее за пределы пищевода С 15.9 Пищевод неуточненное

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2019)
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N 0 8	8240/3
НЭО 01	8240/3
НЭО 0 2	8249/3
НЭО Оз	8249/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-	8154/3

|

нейроэндокринная неоплазия (МШЕ1Ч)
Комбинированная мелкоклеточная аденокарцинома	8045/3
Комбинированная мелкоклеточная плоскоклеточная	8045/3
карцинома
С 16 Злокачественное новообразование желудка
С 16.0 Кардия, БДУ
С 16.1 Дно желудка
С 16.2 Тело желудка
С 16.3 Злокачественное новообразование преддверия привратника
С 16.4 Привратник
С 16.5 Малая кривизна желудка, БДУ
С 16.6 Большая кривизна желудка, БДУ
С 16.8 Злокачественное новообразование желудка, выходящее за	пределы одной и
более из вышеуказанных локализаций
С 16.9 Желудок неуточненная локализация
Классификация В03, 2019
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N 08	8240/3
Гистаминпродуцирующая ЕСЬ-клеточная НЭО
Тип 1 ЕСЬ-клеточные НЭО	8242/3
Тип 2 ЕСЬ-клеточные НЭО	8242/3
Тип 3 НЭО	8240/3
НЭО О1	8240/3
НЭО 0 2	8249/3
НЭО Оз	8249/3
Соматостатинпродуцирующая О-клеточная НЭО	8156/3
Гастринпродуцирующая О-клеточная НЭО	8153/3
Серотонинпродуцирующая ЕС-клеточная НЭО	8156/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N 08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041 /3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокринная неоплазия	8154/3

1 1

(МШЕ1Ч)
Смешанный аденонейроэндокринная карцинома или железисто-		8244/3
нейроэндокринный рак (МАЫЕС)
Смешанная аденокарцинома-НЭО		8244/3
С 17.0 Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки
С 17.1 Злокачественное новообразование тощей кишки
С 17.2 Злокачественное новообразование подвздошной кишки
С 17.3 Злокачественное новообразование дивертикула Мекке ля [Меске1]
С 17.8 Злокачественное новообразование тонкого кишечника, выходящее за пределы
одной и более из вышеуказанных локализаций
С 17.9 Злокачественное новообразование тонкого	кишечника	неуточненной
локализации
Классификация ВОЗ, 2019
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N 08		8240/3
НЭО (л		8240/3
НЭО 0 2		8249/3
НЭО Оз		8249/3
Гастринома N 0 8		8153/3
Соматостатинома N 08		8156/3
Энтерохромаффиноклеточный карциноид		8241/3
Экстраадреналовая параганглиома N 08		8693/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N08		8246/3
Крупноклеточный НЭК		8013/3
Мелкоклеточный НЭК		8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокринная неоплазия		8154/3
(МШЕ1Ч)
С 18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки
С 18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка
С 18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки
С 18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба
С 18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

С 18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба С 18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

С 18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

С 18.8 Злокачественное новообразование ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более из вышеуказанных локализаций

С 18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

С20 Злокачественное новообразование прямой кишки

Классификация ВОЗ, 2019
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N 0 8	8240/3
НЭО Сл	8240/3
НЭО 0 2	8249/3
НЭО С3	8249/3
Ь-клеточная опухоль	8152/3
Глюкагонподобная пептидпродуцирующая опухоль	8152/3
РР/РУV-продуцирующая опухоль	8152/1
Энтерохромаффиноклеточный карциноид	8241/3
Серотонинпродуцирующая опухоль	8241/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокринная неоплазия	8154/3

С21.0 Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации С21.1 Злокачественное новообразование анального канала

С21.2 Злокачественное новообразование клоакогенной зоны

С21.8 Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций

Классификация ВОЗ, 2019 Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N 08 8240/3 НЭО Сл 8240/3

НЭООг	8249/3
НЭО Оз	8249/3
Нейроэндокринный рак (НЭК) N 08	8246/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Смешанная нейроэндокринная-не-нейроэндокрш	8154/3
неоплазия (МШЕК)

С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

С23 Злокачественное новообразование желчного пузыря

С24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока

С24.1 Злокачественное новообразование ампулы фатерова сосочка

С24.8 Злокачественное новообразование желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С24.9 Злокачественное новообразование желчных путей неуточненное

С25.0 Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы С25.1 Злокачественное новообразование тела поджелудочной железы С25.2 Злокачественное новообразование хвоста поджелудочной железы С25.3 Злокачественное новообразование протока поджелудочной железы С25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток поджелудочной железы С25.7 Злокачественное новообразование других частей поджелудочной железы

С25.8 Злокачественное новообразование поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С25.9 Злокачественное новообразование поджелудочной железы неуточненное

Классификация ВОЗ, 2019

Нефункционирующие панкреатические НЭО (РапИЕТз)
Панкреатическая нейроэндокринная микроаденома	8150/0
Нейроэндокринная опухоль (НЭО) N 08	8240/3
НЭО 01	8240/3

НЭО 02		8249/3
НЭО Оз	'	8249/3
Нефункционирующая панкреатическая нейроэндокринная опухоль		8150/3
Функционирующая панкреатическая нейроэндокринная опухоль
Инсулинома		8151/3
		О1'чЭ/'З
Г люкагонома
Соматостатинома
Г астринома
ВИПома		8155/3
Серотонинпродуцирующая опухоль		8241/3
АКТГ-продуцирующая опухоль		8158/3
Панкреатический нейроэндокринный рак (Рап№С)
Нейроэндокринный рак (НЭК) N 0 8		8246/3
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак		8041/3
Крупноклеточный нейроэндокринный рак		8013/3
Панкреатические смешанные нейроэндокринные-не-		8154/3
нейроэндокринные неоплазии (МШЕ№)
Смешанный ацинарный эндокринный рак		8154/3
Смешанный ацинарный нейроэндокринный рак		8154/3
Смешанный ацинарный эндокринный протоковый рак		8154/3

С26.0 Злокачественное новообразование кишечного тракта неуточненной части

С26.8 Злокачественное новообразование органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С26.9 Злокачественное новообразование неточно обозначенных локализаций в пределах пищеварительной системы

Классификация ВОЗ, 2019

См. выше.

СЗЗ Злокачественное новообразование трахеи

С34.0 Злокачественное новообразование главного бронха

С34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого

С34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого

С34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого

С34.8 Злокачественное новообразование бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

Классификация (ВОЗ, 2015)

Мелкоклеточный рак	8041/3
Комбинированный мелкоклеточный рак	8045/3
Крупноклеточный нейроэндокринный рак	8013/3
Комбинированный крупноклеточный нейроэндокринный рак	8013/3
Карциноидные опухоли
Типичный карциноид	8240/3
Атипичный карциноид	8249/3
Преинвазивные нарушения
Диффузная идиопатическая легочная гиперплазия	8040/0
нейроэндокринных клеток
С37 Злокачественное новообразование вилочковой железы (тимуса)
С38 Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры
С39 Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных локализаций
органов дыхания и внутригрудных органов
Классификация ВОЗ, 2015
Карциноидные опухоли
Типичный карциноид	8240/3
Атипичный карциноид	8249/3
Крупноклеточный нейроэндокринный рак	8013/3
Комбинированный крупноклеточный нейроэндокринный рак	8013/3
Мелкоклеточный рак	8041/3
Комбинированный мелкоклеточный рак	8045/3
С48.8 Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины,
выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Классификация ВОЗ, 2017

Параганглиома		8693/3	8693/3
С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы
Классификация ВОЗ, 2017
Медуллярный рак	8345/3
Смешанный медуллярный и фолликулярный рак	8346/3
С50 Злокачественное новообразование молочной железы
С50.0 Сосок; ареола
С50.1 Центральная часть молочной железы
С50.2 Верхневнутренний квадрант молочной железы
С50.3 Нижне-внутренний квадрант молочной железы
С50.4 Верхненаружный квадрант молочной железы
С50.5 Нижне-наружный квадрант молочной железы
С50.6 Злокачественное новообразование подмышечной задней части молочной железы
С50.8 Злокачественное новообразование молочной железы, выходящее за пределы
одной и более из вышеописанных областей
С 50.9 Злокачественное новообразование молочной железы неуточненной части
Классификация ВОЗ, 2012
Рак с нейроэндокринными характеристиками
Нейроэндокринная опухоль, высокодифференцированная			8246/3
Нейроэндокринный рак, низкодифференцированный			8041/3
(мелкоклеточный рак, крупноклеточный нейроэндокринный рак)			8013/3
Рак с нейроэндокринной дифференцировкой			8574/3
С44 Другие злокачественные новообразования кожи
С44.0 Другие злокачественные новообразования кожи губы
С44.1 Другие злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век
С44.2 Другие злокачественные новообразования кожи уха и наружного	слухового
прохода
С44.3 Другие злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей

Классификация ВОЗ, 2014

Классификация ВОЗ, 2014
НЭК высокой степени злокачественности
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
Рак из клеток Меркеля	8247/3
С52 Злокачественное новообразование влагалища
С53.0 Злокачественное новообразование внутренней части шейки матки
С53.1 Злокачественное новообразование наружной части шейки матки
С53.8 Злокачественное новообразование шейки матки, выходящее за пределы	одной и
более вышеуказанных локализаций
С53.9 Злокачественное новообразование шейки матки неуточненной части

Классификация (ВОЗ, 2014)

НЭО низкой степени злокачественности

Карциноидная опухоль

8240/3

Атипичная карциноидная опухоль	8249/3
НЭК высокой степени злокачественности
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
С54.0 Злокачественное новообразование перешейка матки
С54.1 Злокачественное новообразование эндометрия
С54.2 Злокачественное новообразование миометрия
С54.3 Злокачественное новообразование дна матки
С54.8 Злокачественное новообразование тела матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
С54.9 Злокачественное новообразование тела матки неуточненной
локализацииС55 Злокачественное новообразование матки неуточненной
локализацииКлассификация ВОЗ, 2014
НЭО низкой степени злокачественности
Карциноидная опухоль	8240/3
НЭК высокой степени злокачественности
Мелкоклеточный НЭК	8041/3
Крупноклеточный НЭК	8013/3
С56 Злокачественное новообразование яичника
Классификация ВОЗ, 2014
Карциноид	8240/3
Струма-карциноид	9091/1
Муцинозный карциноид	8243/3
Прочие опухоли (гшзсеИапеоиз)
Мелкоклеточная карцинома, легочный тип	8041/3
Параганглиома	8693/1
С57.0 Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы
С57.1 Злокачественное новообразование широкой связки матки
С57.2 Злокачественное новообразование круглой связки матки
С57.3 Злокачественное новообразование параметрия

С57.4 Злокачественное новообразование придатков матки неуточненных С57.7 Злокачественное новообразование других уточненных женских половых органов

С57.8 Злокачественное новообразование женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций С57.9 Злокачественное новообразование женских половых органов неуточненной локализации

Классификация ВОЗ, 2014

С61 Злокачественное новообразование предстательной железы

Классификация ВОЗ, 2016
Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль	8240/3
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак	8041/3
Крупноклеточный нейроэндокринный рак	8013/3
Аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой	8574/3
Классификация ВОЗ, 2016
Высокодифференцированная нейроэндокринная	8013/3
опухоль
Крупноклеточный нейроэндокринный рак	8246/3
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак	8041/3
Параганглиома	8700/0
С64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки
С65 Злокачественное новообразование почечных лоханок
С66 Злокачественное новообразование мочеточника
С67.0 Злокачественное новообразование треугольника мочевого пузыря
С67.1 Злокачественное новообразование купола мочевого пузыря
С67.2 Злокачественное новообразование боковой стенки мочевого пузыря	С67.3

Злокачественное новообразование передней стенки мочевого пузыря

С67.4 Злокачественное новообразование задней стенки мочевого пузыря

С67.5 Злокачественное новообразование шейки мочевого пузыря С67.6

Злокачественное новообразование мочеточникового отверстия

С67.7 Злокачественное новообразование первичного мочевого протока (урахуса) С67.8 Злокачественное новообразование мочевого пузыря, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С67.9 Злокачественное новообразование мочевого пузыря неуточненной части С68.0 Злокачественное новообразование уретры С68.1 Злокачественное новообразование парауретральных желез

С68.8 Злокачественное новообразование мочевых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С68.9 Злокачественное новообразование мочевых органов неуточненное

Классификация ВОЗ, 2016
Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль	8240/3
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак	8041/3
Крупноклеточный нейроэндокринный рак	8013/3
Параганглиома	8693/1
С74.1 Злокачественное новообразование мозгового слоя надпочечника
С74.9 Злокачественное новообразование надпочечника неуточненной части
Классификация ВОЗ, 2017
Феохромоцитома	8700/3
Параганглиома	8693/3

С 75.0 Злокачественное новообразование паращитовидной [околощитовидной] железы

С 75.1 Злокачественное новообразование гипофиза

С75.2 Злокачественное новообразование краниофарингеального протока

С 75.3 Злокачественное новообразование шишковидной железы

С 75.4 Злокачественное новообразование каротидного гломуса

Классификация ВОЗ, 2017

8692/3

Параганглиома

С75.5 Злокачественное новообразование аортального гломуса и других параганглиев

Классификация ВОЗ. 2017

Параганглиома 8692/3

С75.8 Злокачественное новообразование более чем одной эндокринной железы неуточненное

С75.9 Злокачественное новообразование эндокринной железы неуточненной С78.0 Вторичное злокачественное новообразование легкого

С78.1 Вторичное злокачественное новообразование средостения

С78.2 Вторичное злокачественное новообразование плевры

С78.3 Вторичное злокачественное новообразование других и не уточненных органов дыхания

С78.4 Вторичное злокачественное новообразование тонкого кишечника

С78.5 Вторичное злокачественное новообразование толстого кишечника и прямой кишки

С78.6 Вторичное злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины

С78.7 Вторичное злокачественное новообразование печени и внутрипеченочного желчного протока

С78.8 Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных органов пищеварения

С80.0 Злокачественное новообразование без уточнения локализации

С 80.9 Злокачественное новообразование неуточненное

С97 Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций

Классификация

Классификация нейроэндокринных опухолей по эмбриогенезу (ЛУИИатз и 8апй1ег, 1963)

1. НЭО передней кишки (РОКЕОЕГГ): бронхи, желудок, поджелудочная железа (ПЖ), двенадцатиперстная кишка.

2. НЭО средней кишки (МГООЦТ): тонкая кишка, слепая кишка, червеобразный отросток, подвздошная кишка.

3. НЭО задней кишки (НШООИТ): ободочная кишка, прямая кишка.

Классификация нейроэндокринных опухолей по степени злокачественности

Используемые в настоящее время гистологические классификации НЭО легких, ПЖ и

ЖКТ имеют различия в подходах к определению степени злокачественности.

Таблица 1. Классификация и система градации НЭО легких и тимуса (ВОЗ, 2015)

			Количество
Гистологический тип		Некрозы	митозов (х 10 РПЗ)	С
Типичный карциноид		Нет	<2	С]
Атипичный карциноид	Есть фокальные		2-10	02
Крупноклеточный
нейроэндокринный рак	Есть обширные		>10 (в среднем 60)	Оз
Комбинированный крупноклеточный
нейроэндокринный рак
Мелкоклеточный рак
Комбинированный мелкоклеточный	Есть обширные		>10 (в среднем 70)	Оз
рак

Примечание. РПЗ - репрезентативное поле зрения при большом увеличении (х 40) =

2 мм2, не менее 40 полей, оцененных в областях наибольшей митотической плотности. Соответственно в группы С 1-2 входят высокодифференцированные НЭО: легких и тимуса (типичный и атипичный карциноиды); в группу Оз — низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (ЫЕС): крупноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный рак.

Алгоритм выбора лечения зависит от типа и распространенности опухоли и ориентирован на рекомендациях Европейского общества по лечению НЭО (ЕМЕТ8) (2015).

Таблица 2. Классификация и система градации нейроэндокринных неоплазий (Т/1Е№) гастроинтестинальных и гепатопанкреатобилпарных органов (ВОЗ, 2019)

Терминология	Дифференцировка	Степень злокачественное ти (Сгайе)	Митозы/ 2 мм2	Индекс КК67, %
НЭО (ТЧЕТ) 01 НЭО (ТЧЕТ) 0 2 НЭО (ТЧЕТ) 0 3	Высокодифференцированн ые	Низкая Промежуточная Высокая	2-20 >20	3-20 >20
НЭК (7ЧЕС),
мелкоклеточны			>20	>20
й тип (8СЫЕС) НЭК (ТЧЕС),	Низкодифференцированны е	Высокая
крупноклеточн ый тип			>20	>20
(ЬС №С )
МШ ЕИ	Высоко- или низкодифференцированны	Различная	Различно е число	Различны й
	е

Примечание. Нейроэндокринные неоплазии - термин, объединяющий высокодифференцированные НЭО и низкодифференцированный НЭК. Термин М1МЕЫ относится к смешанным опухолям, нейроэндокринный компонент которых составляет не менее 30 %. Индекс пролиферации К1-67 базируется на оценке >500 клеток в областях наиболее высокого ядерного мечения (Но( хро1х), митотический индекс - на оценке митозов в 50 полях зрения при большом увеличении (репрезентативное поле зрения 0,2 мм2) в областях наибольшей плотности и выражается как митотический индекс в 10 РПЗ (2 мм2). Сгас1е определяется на основании наивысшего показателя. Для оценки индекса Кг-67 рекомендуется подсчет с использованием распечатанного изображения.

Классификация нейроэндокринных опухолей по функциональной активности:

1. функционирующие;

2. нефункционирующие.

Классификация нейроэндокринных опухолей по локализации первичной опухоли

В случае продуцирования специфических гормонов НЭО ПЖ подразделяются на:

1. гастриному - гастрин, синдром Золлингера-Эллисона;

2. инсулиному - инсулин, гипогликемия;

3. ВИПому - вазоинтестинальный пептид, диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия;

4. соматостатиному - соматостатин, диабет, стеаторея, желчнокаменная болезнь;

5. глюкагоному - некротическая сыпь, диабет, кахексия;

6. калыдатониному - кальцитонин;

7. АКТГома - АКТГ-продукция, синдром Кушинга.

Имеются и другие очень редкие гормонпродуцирующие опухоли.

Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа (МЭН-1, Синдром

Вермера):

1. гиперпаратиреоз;

2. гастринома;

3. глюкагонома, инсулинома;

4. ВИПома, полипептидома ПЖ, соматостатинома, нефункционирующие

опухоли;

5. опухоли гипофиза;

6. пролактинома;

7. синдрома Кушинга;

8. акромегалия;

9. аденома, продуцирующая тиреотропный гормон;

10. нефункционирующая аденома;

11. опухоль надпочечника;

12. карциноид бронхов и тимуса.

Синдром Вермера - семейно-детерминированное заболевание (с частотой наследственной передачи 50 %), при котором имеется генетический дефект, расположенный в области длинного плеча хромосомы 11(11 я13). Мутация в области гена на 1Ц13 приводит к нерегулируемой пролиферации нейроэндокринных клеток с поражением обязательной триады органов: это синхронное или асинхронное развитие гиперплазий и/или опухолей нескольких или всех 4 паращитовидных желез, эндокринных опухолей ПЖ и передней доли гипофиза. Реже одновременно возникают НЭО двенадцатиперстной кишки, желудка, еще реже - тимуса, легкого, щитовидной железы, надпочечников. Клинические проявления синдрома МЭН-1 очень вариабельны, но к 40 годам практически у всех пациентов обязательно развиваются симптомы гиперпаратиреоза, и клиническая манифестация заболевания приходится обычно на Ш-1У декаду.

Множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (МЭН-2, синдром Сиппла):

1. медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ);

2. феохромоцитома (ФХЦ);

3. гиперпаратиреоз;

4. марфаноподобный синдром;

5. слизистые невриномы;

6. нейропатии;

7. амилоидоз ЫсЬеп р1апиз.

Синдром Сиппла - аутосомно-доминантно-наследуемое сочетание МРЩЖ, ФХЦ и опухолей паращитовидных желез. В 1974 г. Сайзмор и соавт. показали, что МЭН-2 объединяет 2 группы пациентов с ФХЦ и МРЩЖ: МЭН2а - с аденомой паращитовидных желез, МЭН-2Ь - без поражения паращитовидных желез, но с наличием нейрином слизистых оболочек и мезодермальными аномалиями. Генетической основой МЭН-2 является точечная мутация в /?ГТ-протоонкогене. У 95 % пациентов обнаруживают точечную мутацию протоонкогена с-ге1 (10ц 11), кодирующего рецептор нейротропного фактора, регулирующего пролиферацию и дифференцировку клеток, производных нервного гребня.

Классификация нейроэндокринных опухолей по ТХМ

Для НЭО ЖКТ и ПЖ существуют 2 системы стадирования ТИМ, разработанные Е1ЧЕТ8 и А1СС/1ЛСС. Опухоли должны быть стадированы в соответствии с классификацией ТОМ органа, в котором возникли.

НЭО легких сталируются по ПЧМ как немелкоклеточный рак легкого. Для НЭО средостения используется классификация, рекомендованная для опухолей средостения.

Утверждены отдельные классификации ТИМ для НЭО следующих локализаций (14СС1Ч ОшёеНпез т Опсо1оу, 2010):

1. желудок;

2. двенадцатиперстная кишка, фатеров сосочек, тощая и подвздошная кишка;

3. ПЖ;

4. червеобразный отросток;

5. ободочная и прямая кишка.

Клиническая картина

Клиническая картина НЭО разнообразна и зависит от локализации и функциональной активности опухоли.

Клинические проявления связаны в основном с локализацией опухоли, а также при функционирующих опухолях с синдромами, вызванными продукцией биологически активных веществ. В связи с разнообразием возникающих синдромов болезнь может длительно маскироваться под другие заболевания, что очень затрудняет постановку правильного диагноза. Нефункционирующие опухоли могут протекать длительно бессимптомно и часто бывают случайной находкой при обследовании по другим причинам. Клинические симптомы при нефункционирующих НЭО неспецифичны. Они могут быть обусловлены локальным распространением опухоли или метастатическим процессом.

К классическим симптомам относятся диарея, приливы, гиперемия кожных покровов, в редких случаях бронхоспазм. Гораздо реже могут быть кишечные колики, телеангиэктазии, отеки, цианоз, поражения суставов, миалгии, миопатии. В той или иной степени, могут возникать также потливость, отек кожи, крапивница, зуд, сухость кожи и слизистых оболочек, слезотечение, головная боль, мигрени, парестезии, плаксивость, депрессии, бессонница, повышенная возбудимость, «страх смерти». Диарея является наиболее частым симптомом и при отсутствии лечения становится постоянной, сопровождается приступами болей в животе, иногда тошнотой или рвотой. Тяжесть диареи варьирует от нескольких до 30 раз и более в сутки. Хроническая потеря жидкости проявляется симптомами дегидратации и ухудшением общего состояния, что имеет значимое влияние на качество жизни пациентов, а иногда приводит к полному истощению и инвалидизации пациентов. Приливы также являются одним из основных симптомов функционирующих НЭО. Типичный прилив - эритематозный тип, при классическом карциноидном синдроме имеет внезапное начало и проявляется розовым либо красным окрашиванием кожи лица, шеи и верхней части туловища, со временем у части пациентов на лице формируется и сохраняется постоянный цианотический оттенок, а во время приступа нос приобретает пурпурно-красный цвет. Частота возникновения приливов варьирует от нескольких раз в сутки до 1-3 и более приступов в час.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

1. данные анамнеза;

2. данные лабораторных и инструментальных исследований;

3. результаты патолого-анатомического исследования биопсийного

• (операционного) материала.

2.1. Жалобы и анамнез Рекомендуется всем пациентам при подозрении на НЭО тщательный сбор жалоб и анамнеза с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Физикальное обследование

• Рекомендуется провести при подозрении на НЭО тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр всех кожных покровов пациента, а также периферических ЛУ с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), а также анализ крови биохимический общетерапевтический с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

• Рекомендовано исследование уровня метилированных катехоламинов в крови или исследование уровня катехоламинов в моче (метанефрин, норметанефрин) в случае подозрения на ФХЦ, параганглиому (ПГ) как специфических маркеров данных заболеваний.

Комментарии: ФХЦ следует заподозрить в следующих случаях:

• симптомы ФХЦ/ПГ пароксизмального типа (артериальная гипертония (АГ), тахикардия, головная боль, профузная потливость);

• инциденталома надпочечника при нативной плотности по данным КТ более 10 ед H. (независимо от наличия АГ);

• симптомы ФХЦ/ПГ, спровоцированные медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероиды и т.д.) или повышением давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация);

• отягощенный семейный анамнез по ФХЦ/ПГ;

• наличие ФХЦ/ПГ в анамнезе у пациента;

• -— наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ.

• Рекомендуется при первичном обследовании пациентов с подозрением на НЭО для подтверждения заболевания, определения распространенности, биологической активности опухоли и выявления специфических осложнений определение биохимических маркеров (универсальных (общих) маркеров и ассоциированных с гиперфункциональными синдромами специфических маркеров).

Комментарии: основой неинвазивной лабораторной диагностики НЭО являются биохимические маркеры, представляющие собой биологически активные вещества, такие как гормоны, вазоактивные пептиды, амины.

Универсальные маркеры:

• I. ХгА в сыворотке крови - при всех типах НЭО (определение хромогранина А в крови);

2. панкреатический полипептид (ПП) в плазме крови - при НЭО ПЖ;

3. нейронспецифическая енолаза (НСЕ) в сыворотке крови - при НЭО легких и тимуса (исследование уровня нейронспецифической енолазы в крови).

4. Гастрин сыворотки крови (исследование уровня гастрина сыворотки крови) - при высокодифференцированных НЭО желудка.

5. серотонин в сыворотке крови и 5-гидроксииндолуксусная кислота (5ГИУК) в суточной моче - для диагностики карциноидного синдрома (исследование уровня серотонина, его предшественников и метаболитов в крови и исследование уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5ОИУК) в моче);

6. гастрин в сыворотке крови - для диагностики синдрома Золлингера— Эллисона (гастринома) (исследование уровня гастрина сыворотки крови);

7. инсулин, С-пептид в сыворотке крови, глюкоза - для диагностики инсулиномы (исследование уровня инсулина плазмы крови, исследование уровня С-пептида в крови, исследование уровня глюкозы в крови); исследование информативно только в случае регистрации гипогликемии (спонтанной или в ходе пробы с 72часовым голоданием);

8. глюкагон в плазме крови (с апротинином) — для диагностики глюкагономы (исследование уровня глюкагона в крови);

9. вазоинтестинальный пептид (ВИП) в плазме крови (с апротинином) — для диагностики ВИПомы (синдрома Вернера-Моррисона);

10. соматостатин в плазме крови (с апротинином) — для диагностики соматостатиномы (исследование уровня соматостатина в крови);

11. гистамин в плазме крови - для диагностики карциноидного синдрома при НЭО легких и желудка (исследование уровня гистамина в крови);

12. паратиреоидный гормон (ПТГ) в сыворотке крови — для диагностики гиперпаратиреоза при МЭН-1 (исследование уровня паратиреоидного гормона в крови);

13. адренокортикотропный гормон (АКТГ) в плазме крови, кортизол в суточной моче и сыворотке крови в условиях с 1 мг дексаметазона в слюне в 23 часа — для диагностики паранеопластического АКТГэктопического синдрома (Исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови, исследование уровня свободного кортизола в моче; исследование уровня свободного кортизола в слюне)

14. N-концевой мозговой натрийуретический пропептид (рго-ВМР) в сыворотке крови - для выявления карциноидного кардиофиброза (карциноидной болезни сердца) (исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (Ш-ргоВЫР) в крови).

Рекомендации по использованию биохимических маркеров в комплексной диагностике НЭО представлены в приложении Б (табл. 15).

В соответствии со стандартами диагноз функционирующей опухоли требует обязательного подтверждения гиперфункционального синдрома на основе исследования панели биохимических маркеров НЭО. В табл. 3 представлены обобщенные рекомендации по использованию биохимических маркеров с учетом имеющихся клинических признаков, синдромов и типа НЭО.

Таблица 3. Биохимические маркеры при различных клинических проявлениях НЭО

Тип опухоли	Основные клинические признаки
		Биомаркеры
(синдром)	соответствующего синдрома
	Сосудистые реакции, диарея,
Карциноидный		ХгА, серотонин, 5-ГИУК,
	бронхиальная обструкция,
синдром		гистамин, ЫТ-ргоВЫР
	гипертонические кризы
		Инсулин, С-пептид, кортизол,
		глюкоза в условиях суточного
	Частые приступы гипогликемии	голодания, проинсулин: в
	натощак и в утренние часы,	условиях 72-часового
Инсулинома
	купируемые приемом сахара или	голодания или на фоне
	введением глюкозы	спонтанной гипогликемии,
		ХгА, глюкагон, ПП в плазме
		крови,
	Язвенная болезнь агрессивного	ХгА, базальный и
Гастринома	течения (характерны высокая	стимулированный уровень
(синдром	кислотность желудочного сока,	гастрина, инсулин, глюкагон,
Золлингера-	множественность и низкое	ПП в плазме крови, базальная и
Эллисона)	расположение язв), диарея,	стимулированная кислотность
	стеаторея	желудочного сока

		ХгА, ВИН, глюкагон,
	Интермиттирующая или
		соматостатин, ПП в плазме
ВИПома (синдром	постоянная водная диарея с
		крови, кислотность
Вернера-	большим объемом каловых масс,	желудочного сока, объем
Моррисона)	гипокалиемия, гипоахлоргидрия,
		стула, электролиты
	снижение массы тела
		сыворотки крови и стула
	Некролитическая мигрирующая
	эритема, сахарный диабет или
		ХгА, глюкагон, ПП, инсулин в
	нарушение толерантности к
Глюкагонома		плазме крови, аминоацидемия,
	глюкозе, поражения слизистых
		гематологический анализ
	оболочек, снижение массы тела,
	анемия
	Холелитиаз, сахарный диабет или	ХгА, соматостатин, ППв
	нарушение толерантности к	плазме крови, кислотность
Соматостатинома
	глюкозе, диспепсия, ахлоргидрия,	желудочного сока,
	анемия, диарея/стеаторея	гематологический анализ
		ХгА, фракционированные
	Постоянная или пароксизмальная
		метанефрин, норметанефрин
	артериальная гипертензия,
ФХЦ		в суточной моче или
	аритмия, диспепсия, сахарный
		свободные метанефрин,
	диабет, одышка
		норметанефрин крови

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом НЭО для наблюдения за течением опухолевого процесса и эффективности лечения анализ биохимических маркеров в зависимости от функциональной активности опухоли - см. таблицу 16 Приложения Б. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: Определение биохимических маркеров, базальные уровни которых были повышены, следует проводить каждые 3 мес, а также в случае усиления специфической симптоматики, появления новых симптомов или при клиническом подозрении на прогрессирование заболевания (рис. 1).

При высокодифференцированных НЭО желудка уровень гастрина исследуется однократно на этапе установки диагноза вне ингибиторов протонной помпы (А02ВС ингибиторы протонного насоса) или Н2 блокаторов (А02ВА Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов) с целью определения типа НЭО по классификации Ринди (1,

2 или 3 тип). При НЭО желудка 1 типа уровень хромогранина А остается повышенным на всех этапах лечения вследствие хронического атрофического гастрита и не является критерием рецидива НЭО.

Рис. 1. Биохимический мониторинг у пациентов с НЭО (ЕИЕТБ, 2017)

В ряде случаев маркеры НЭО могут быть ранним признаком рецидива или прогрессирования, выявляя патологические изменения за несколько месяцев до появления рентгенологических и клинических признаков.

Детальные рекомендации по серийному определению биохимических маркеров наряду с инструментальными методами обследования для наблюдения за течением опухолевого процесса и оценки эффективности лечения представлены в приложении Б (табл. 16). В целом, сроки наблюдения зависят от локализации, типа и статуса опухоли. Сокращение интервала между обследованиями рекомендовано при высокой степени злокачественности опухоли, большом размере опухоли, распространенности процесса (поражение печени более 30 %>, метастазы в легких и костях), агрессивном течении с прогрессированием в ближайшие нескольких месяцев, тяжелых неконтролируемых эндокринных симптомах, потере массы тела, а также при уровнях ХгА, превышающих верхнюю границу нормы более чем в 10 раз.

• Рекомендуется пациентам с карциноидным синдромом и повышенными уровнями серотонина и 5-ГИУК исследования уровня М-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (МГ-ргоВЫР) в крови как раннего маркера кардиофиброза, которое должно проводиться ежегодно в целях своевременного выявления карциноидной болезни сердца.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5 ) Комментарии: уровень ДТ-ргоВДР выше порогового является основанием для назначения эхокардиографического исследования.

Инструментальные диагностические исследования

Перечень исследований определяется локализацией опухоли. Исследования выполняются для оценки первичного очага и уточнения распространенности процесса. План лечения не следует составлять до получения данных о распространенности опухолевого процесса.

Необходимо отметить, что основной особенностью НЭО является гиперэкспрессия рецепторов соматостатина на поверхности клеток, что позволяет использовать для их визуализации методы радионуклидной диагностики, основанные на применении рецепторспецифических радиофармацевтических препаратов (РФЛП). Также возможна специфическая и метаболическая визуализация этих новообразований

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить биопсию опухоли или метастатического очага. Для пациентов с инсулиномой - только в сложных диагностических случаях.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с внутривенным (в/в) болюсным контрастированием для оценки распространенности процесса, при наличии противопоказаний к КТ - рентгенографию органов грудной клетки.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с в/в контрастированием для оценки распространенности процесса.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить КТ или МРТ органов малого таза с в/в контрастированием для оценки структурных изменений.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с ФХЦ проведение КТ органов грудной полости, брюшной полости и малого таза с в/в болюсным контрастированием, обладающей лучшим пространственным разрешением и цифровой информацией о плотности опухоли на всех фазах исследования, в целях оценки распространенности заболевания.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется МРТ головы и шеи пациентам при ПГ головы и шеи с контрастом, в целях оценки распространенности заболевания.

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить КТ или МРТ головного мозга с в/в контрастированием при наличии клинических симптомов его поражения для исключения опухолевого поражения головного мозга.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется всем пациентам с НЭО выполнить сцинтиграфию костей всего тела / ОФЭКТ/КТ скелета при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется для оценки структурных изменений и оценки распространенности опухолевого процесса пациентам с НЭО выполнить эндоскопическое исследование в зависимости от предполагаемой области поражения :

• эзофагогастродуоденоскопия (*желудок, двенадцатиперстная кишка);

• колоноскопия (прямая и ободочная кишка);

• эндосонография - для желудка и двенадцатиперстной кишки;

• энтероскопия (интестиноскопия);

• тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная;

• фибробронхоскопия (бронхоскопия).

5). Рекомендуется всем пациентам с МЭН выполнить УЗИ шейно-надключичных областей, щитовидной и паращитовидных желез для оценки распространенности процесса.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется проведение АСЗК (артериально-стимулированный забор крови) всем пациентам с топически нелокализованными гормонально-активными опухолями поджелудочной железы, а также при множественных новообразованиях в рамках синдрома МЭН.

Радионуклидная диагностика нейроэндокринных опухолей

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО при подозрении на наличие отдаленных метастазов или при подтвержденном метастатическом или местнораспространенном процессе выполнить ПЭТ-КТ с РФЛП (А07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) на основе соматостатина и его аналогов: 68 а11шт [680а] ООТА- (ТугЗ)- осйеоШе (68Са-ЭОТАТАТЕ) или 68Оа ЭОТА- (РЬе1)-(ТугЗ)- осЦеойбе (68ОаЭОТАТОС) или 68Оа - ЭОТА-(Ыа13)-ос1:геоПс1е (68Оа-ПОТА1ЧОС) для оценки рецепторного статуса и уточнения распространенности процесса, оценки возможности проведения пептид рецепторной радионуклидной терапии (ПРРТ).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с НЭО при подозрении на наличие отдаленных метастазов или при подтвержденном метастатическом или местнораспространенном процессе в случае невозможности выполнения ПЭТ/КТ с РФЛП (А07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной гомографией с туморотропными РФП с контрастированием) на основе соматостатина и его аналогов (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с туморотропным РФП НУМС-Б-(РЬе 1 )-(ТугЗ)-ос1геоб(1е [99тТс] для стадирования

заболевания, оценки распространенности опухолевого процесса и оценки возможности проведения пептид рецепторной радионуклидной терапии (ПРРТ).

Комментарий: поскольку клетки нейроэндокринных опухолей характеризуются гиперэкспрессией рецепторов соматостатина, оправдано применение РФЛП (У091Х: Радиофармацевтические препараты для диагностики новообразований прочие на основе синтетических аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) в целях диагностики этих новообразований, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, а также помогает принять решение о целесообразности биотерапии аналогами соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) ши радионуклидной терапии, при условии высокого уровня их экспрессии и/или функциональной активности. [99, 100-101.]

• Рекомендуется ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18Р] (18Р-ФДГ) в случае низкодефференцированных НЭН (НЭО 03, НЭК) или недоступности более специфических радиофармпепаратов (У091Х: Радиофармацевтические препараты для диагностики новообразований прочие)

Комментарий: 18Р-ФДГ является препаратом для неспецифической метаболической визуализации. ,8Р-ФДГ неэффективна при высокодифференцированных НЭО, однако успешно используется для диагностики распространенной нейробластомы и ФХЦ злокачественной ПГ (особенно с ВОНВ-мутацией в гене), низкодифференцированных НЭО 03 и НЭК.

• Рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ с 18Р-ФДГ при подозрении на метастатическое поражение ФХЦ/ПГ, которая обладает большей чувствительностью по сравнению со сцинтиграфией с Йобенгуаном.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• . Рекомендуется выполнение ПЭТ с 18Р-ФДГ или ПЭТ с 68Оа-ООТА-ТАТЕ при опухолях больших размеров, высоком уровне 3-метокситирамина, наличии мутации 8ЭНВ для предоперационного стадирования при ФХЦ/ПГ.

2) - ПЭТ с 68Оа-ЭОТ А-ТАТЕ.

• Рекомендуется ПЭТ-КТ с 18Р-фтор-Ь-3,4-дигидроксифенилаланин [18Р-Т-ООРА] для диагностики МРРЦЖ, НЭО, ПГ и ФХЦ.

Комментарий:18 Р-Ь-ИОРА является препаратом для визуализации дофаминергической системы. Этот РФЛП (У091Х: Радиофармацевтические препараты для диагностики новообразований прочие) менее эффективен для диагностики метастатической ПГс ГОНВ-мутацией.

• Рекомендуется рассмотреть проведение сцинтиграфии с йобенгуаном [ш 1] при неоперабельной или метастатической ФХЦ/ПГ, за исключением ПГ головы и шеи для оценки перспективы терапевтического использования-йобенгуана.

• Рекомендуется рассмотреть проведение пациентам с нейробластомой, ФХЦ/ПГ, карциноидом легких/средостения и НЭО тонкой кишки, МЭН — синдромом (МЭН-2а, МЭН-2) сцинтиграфию с йобенгуаном для оценки возможности терапевтического использования йобенгуана.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: препараты являются аналогами норэпинефрина и включаются в адренергические ткани и опухоли, происходящие из них. Поэтому показания к их применению - диагностика нейробластомы, феохромоцитомы, параганглиомы, карциноидов бронха и тонкой кишки, МЭН-синдрома (МЭН-2а, МЭН-2) и планирование лечения нейробластом, феохромоцитом и параганглием с Йобенгуан [Щ ].

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется с целью установления морфологического диагноза НЭО проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала во всех случаях.

Комментарии: стандартом диагностики является выполнение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала, включающего: анализ срезов ткани опухоли, окрашенных гематоксилином и эозином, иммуногистохимические методы (ИГХ анализ срезов ткани опухоли, окрашенных специфическими антителами) и анализ цитологического материала.

Морфологический диагноз НЭО определяют на основе системы гистологических критериев, включенных в классификацию опухолей ВОЗ, с учетом конкретной локализации поражения. Патологоанатомические исследования проводятся по стандартным морфологическим параметрам, таким как дифференцировка, структура опухоли, характер роста, клеточные и ядерные характеристики, наличие сосудистой и периневральной инвазии, некрозов и выраженность митотической активности клеток опухоли и обязательно включает иммуногистохимическое исследование. Для хирургических образцов обязательно указание размера первичного очага и его распространенности на прилежащие ткани, наличия пораженных ЛУ.

Диагностические признаки нейроэндокринной дифференцировки в опухоли включают органоидную модель роста, мелкогранулярный хроматин (зернистая структура по типу «соль и перец» - «зай апс! реррег») и экспрессию нескольких ключевых нейроэндокринных маркеров, выявляемую при ИГХ-исследовании.

Верификация эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировки новообразования проводится путем окраски срезов опухоли с помощью антител к панцитокератину АЕ1/3, цитокератину 18, цитокератину 20 (для рака из клеток Меркеля), синаптофизину и хромогранину А (ХгА). В случае отсутствия экспрессии одного из маркеров нейроэндокринной дифференцировки для дополнительной окраски используют антитела к СЭ56. В сложных диагностических случаях при исследовании метастазов без выявленного первичного очага используются транскрипционные факторы кишечной, легочной и панкреатической дифференцировки (СОХ-2, ТТР-1, РОХ-1).

По современным представлениям, ФХЦ, как и любая НЭО, имеет метастатический потенциал. Существовавшие ранее категории доброкачественной и злокачественной ФХЦ пересмотрены в пользу подходов, опирающихся на стратификацию риска (классификация опухолей ВОЗ, 2017). Злокачественный потенциал ФХЦ/ПГ должен быть оценен с применением существующих на данный момент систем балльной оценки (РА88 или ОАРР) и выполнением ИГХ-исследования.

При опухоли (-ях) надпочечника, за исключением банальных светлоклеточных аденом коры надпочечника, показано выполнение ИГХ-исследования. Целью исследования являются дифференциальный диагноз тканевой принадлежности опухоли и определение пролиферативной активности.

• С целью определения уровня пролиферативной активности клеток опухоли и/или метастаза с учетом индекса Ю-67, оценки агрессивности процесса и лекарственной чувствительности новообразования рекомендуется у всех пациентов определение индекса пролиферативной активности экспрессии Кз-67 иммуногистохимическим методом.

Комментарии: данный показатель важно определять не только в первичной опухоли, но и в процессе опухолевой прогрессии при повторных биопсиях.

• При феохромоцитоме и параганглиоме с уровнем 1а67>10% рекомендуется пересмотр препаратов в референсном центре.

Комментарии: данный показатель важно определять не только в первичной опухоли, но и в процессе опухолевой прогрессии при повторных биопсиях метастазов в печени.

• Рекомендуется всем пациентам с НЭО в качестве дополнительного исследования возможной чувствительности НЭО к аналогам соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) определение экспрессии рецепторов 88ТК.2 с применением моноклональных

антител к 88ТК.2А иммуногистохимическим методом (А08.30.026) и определение экспрессии рецепторов 88ТК.5 с применением моноклональных антител.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Всем пациентам с ФХЦ/ПГ при подозрении на наличие МЭН-синдрома, синдрома Хиппеля-Линдау, синдрома наследственных параганглием 4 типа или других синдромов рекомендована консультация врача-генетика с рассмотрением вопроса о проведении генетического обследования.

Комментарии: генетический поиск может основываться на конкретных фенотипических признаках заболевания и данных семейного анамнеза, однако при их отсутствии предпочтительно использовать комплексную генетическую панель генов (в настоящий момент — наборы из 14-18 генов-кандидатов). Необходимо разъяснять пациентам смысл и результат генетического тестирования до и после его проведения, важность обследования всех прямых родственников.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Принципы оказания медицинской помощи пациентам с карциномой Меркеля, мелкоклеточным раком легкого, медуллярным раком щитовидной железы изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Хирургическое лечение (локализованные, резектабельные местно­ распространенные и резектабельные метастатические нейроэндокринные опухоли)

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с НЭО, вид оперативного вмешательства определяется характером возникновения, размером и локализацией опухоли, функциональным статусом опухоли, наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса (см. комментарии).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: хирургические вмешательства при НЭО выполняются с соблюдением основных онкологических принципов (радикализм, абластика, лимфодиссекция). Варианты хирургических вмешательств:

• эндоскопическая резекция слизистой при небольших полиповидных НЭО желудка, двенадцатиперстной кишки, ободочной и прямой кишки; удаление первичной опухоли + регионарная лимфодиссекция (типовые операции); комбинированные и сочетанные операции (неклассифицируемые) при резектабелъных местно-распространенных НЭО;

• Особенности хирургического лечение высокодифференцированных НЭОЖКТотдельных локализаций:

• НЭО желудка 1-2 типа - эндоскопическая резекция слизистой при опухолях С1С2 размерами> 10 мм, в том числе при множественных и рецидивных НЭО; при опухолях > 20 мм, инвазии в мышечный слой, метастазах в лимфатических - резекция желудка или гастрэктомия;

• НЭО желудка 3 типа - эндоскопическая резекция слизистой при опухолях С1 размерами <10 мм. Резекция желудка или гастрэктомия во всех остальных случаях: 01 > 10мм, 02-03, инвазия в мышечный слой, метастазы в лимфатических узла;

• Дуоденальные НЭО — эндоскопическая резекция слизистой при нефункционирущих НЭО С1 размерами <10 мм. Резекция двенадцатиперстной кишки или панкреодуоденальная резекция во всех остальных случаях: размеры более 10 мм, функционирующие НЭО, 02-03, инвазия в мышечный слой;

• Нефункционирующие НЭО ПЖ - при НЭО 01-02 размерами <10 мм без расширения главного панкреатического протока подлежат активному динамическому наблюдению При НЭО С1 размерами >10 мм и <20 мм без расширения главного панкреатического протока возможно активное динамическое наблюдение либо энуклеация. При НЭО >20 мм, расширении главного панкретического протока - хирургическое лечение в различных вариантах с лимфодиссекцией;

• НЭО тонкой кишки 01-02 — правосторонняя гемиколэктомия (локализация в пределах 20 см от Баугиниевой заслонки) или резекция тонкой кишки (локализация проксимальнее 20 см от Баугиниевой заслонки). Метастатические НЭО тонкой кишки 01-2 — удаление первичной опухоли (у всех больных) и резектабелъных отдаленных метастазов;

• НЭО червеобразного отроста 0 1 /0 2 < 10 мм - аппендэктомия; при НЭО аппендикса 01-2 при размере опухоли >10 мм, но <20 мм при наличии дополнительных факторов риска (инвазия в брыжейку >3 мм, К1, нлимфоваскулярная инвазия) и ожидаемой продолжительностью жизни >15 лет, а также при НЭО червеобразного отростка > 20 мм или 03 - правосторонняя гемиколэктом ия;

• НЭО ободочной кишки 01 < 10 мм — эндоскопическая резекция. Во всех остальных случаях - хирургическое лечение (резекция соответствующего отдела кишки или гемиколэктомия);

• НЭО прямой кишки 01-03 < 10 мм, НЭО прямой кишки 01-02 >10 мм, но < 20 мм — эндоскопическпая резекция слизистой или трансанальное удаление. Хирургическое лечение (резекция или экстирпация прямой кишки) во всех остальных случаях: 03> 10 мм, С1-С2> 20 мм, инвазия в мышечный слой, метастазы в лимфатических узлах, К1 после эндоскопической резекции или трансанального удаления;

Особенности хирургического лечения высокодифференцированных метастатических НЭО:

• одномоментное или последовательное удаление первичной опухоли и резектабелъных отдаленных метастазов удаление ши деструкция отдаленных метастазов; циторедуктивные операции при функционирующих/гормонпродуцирующих опухолях; при нефункционирующих НЭО, когда возможно достигнуть удаление более 90% опухолевой ткани; при изолированном поражении печени метастазами НЭО - резекция печени различного объема (атипичные, сегментарные, гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия), в том числе, лапароскопическим доступом; у ограниченного числа молодых сохранных пациентов при НЭО высокой степени дифференцировки с изолированным билобарным поражении печени и невозможности проведения других методов локального воздействия может быть рассмотрена пересадка печени по решению мультидисциплинарного консилиума (в соответствии с Миланскими критериями).

• Рутинное применение послеоперационной терапии при НЭО О 1-2 не рекомендуется.

• Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 2).

• Рекомендовано проведение 4-6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ЕР/ЕС после хирургического лечения по поводу 1-Ш стадии нейроэндокринных карцином или НЭО 03 И67>55%.

Комментарий: проведение 4 курсов адъювантной химиотерапии достоверно улучшает безрецидивную и общую выживаемость при НЭК внелегочной локализации.

• Рекомендовано рассмотреть проведение 4-6 курсов адъювантной химиотерапии по решению врачебной комиссии при НЭО ЖКТ 03. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарий: проведение 4 курсов адъювантной химиотерапии достоверно улучшает безрецидивную выживаемость при НЭН поджелудочной железы. Большинство ретроспективных работ не продемонстрировали эффективность данного подхода, что связано с несбалансированными характеристиками групп, в связи с чем решение о назначении адъювантной химиотерапии в этой подгруппе пациентов должно приниматься в индивидуальном порядке по решению консилиума, предпочтительные режимы - ТешСар, ХЕЬОХ или РОЕРОХ, поскольку они наиболее эффективны при метастатических НЭО.

3.3. Лекарственная терапия пациентов с неоперабельными и метастатическими НЭО всех локализаций

3.3.1 Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли О/, 02 Рекомендуется пациентам с неоперабельными и метастатическими высокодифференцированными НЭО ЖКТ (01, 02) и поджелудочной железы, карциноидах легкого/средостения с положительным статусом рецепторов соматостатина 2А и/или 5 типов назначение аналогов соматостатина (Н01СВ

Соматостатин и его аналоги) - октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем при удовлетворительной переносимости рекомендуется назначение пролонгированных форм - пролонгированный октреотид 30 мг в/м или ланреотид** 120 мг подкожно каждые 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств — 2) Комментарии: аналоги соматостатина ( Н01СВ Соматостатин и его аналоги) являются общепринятым видом антипролиферативной терапии НЭО первой линии на основании двух плацебо-контролируемых исследований III фазы РКОМЮ и СЬАКШЕТ. Эти исследования были проведены независимо друг от друга и отличаются между собой по характеристикам пациентов и определению конечных точек. В исследовании РКОМЮ у пациентов с высокодифференцированными НЭО средней кишки (С1, Юб7<2%) медиана ВДП при применении октреотида составила 14.3 месяца против 6 месяцев в группе плацебо (Р=0,000072). В продленном проспективном исследовании СЬАКШЕТ ОЬЕ медиана ВВП у пациентов, получающих ланреотид 120 мг составила 38,5 месяцев [95% ДИ: 30.9-59.4]. В исследовании СЬАКШЕТ представлена более гетерогенная выборка пациентов с ГЭП НЭО, что соответствует реальной клинической практике: по локализации (НЭО средней кишки и ПЖ, НЭО из невыявленного первичного очага), по степени злокачественности (С1-70%, 0230%), индекс пролиферации Кг-67 мог варьировать в интервале до 10%. Для пролонгированных форм аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) лечение начинается с препарата короткого действия. Октреотид короткого действия применяется подкожно в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем при удовлетворительной переносимости могут быть назначены пролонгированные формы — пролонгированный октреотид 30 мг в/м или ланреотид** 120мг подкожно каждые 28 дней

Пролонгированный октреотид 30 мг согласно инструкции применяется в терапии эндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы.

При прогрессировании возможно использовать более высокие дозы пролонгированного октреотида 40 мг и выше. Доза 10 мг не применяется самостоятельно, а существует только для эскалации рекомендуемой дозы. Для ланреотида рекомендуемая доза составляет 120 мг подкожно каждые 4 недели, при прогрессировании возможно уменьшение интервала между введениями до 3—2 недель или эскалация дозы до 180 мг. В проспективном открытом исследовании II фазы СЬАКШЕТ РОКТЕ сокращение интервала введения ланреотида 120 мг до 14 дней у пациентов с прогрессированием НЭО позволило достигнуть медианы ВВП 8.3 (5.6; 11.1) месяцев в группе НЭО средней кишки и 5.6

(5.5; 8.3) месяцев в группе НЭО ПЖс сохранением безопасности терапии и качества жизни пациентов. При прогрессировании опухолевого процесса, октреотид может быть заменен на ланреотид и наоборот. Также, при непереносимости одного из препаратов может быть назначен другой.

• Рекомендуется пациентам с нерезектабельными функционирующими высокодифференцированными НЭО поджелудочной железы (01, 02), вне зависимости от рецепторного статуса, назначение аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) для контроля гормональных симтомов - октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем при удовлетворительной переносимости рекомендуется назначение пролонгированных форм - пролонгированный октреотид 30 мг в/м или ланреотид 120 мг подкожно каждые 28 дней.

• Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО ЖКТ (01, 02), поджелудочной железы или карциноидах легкого/средостения при отсутствии рецепторов соматостатина рекомендовано рассмотреть применение интерферона альфа-2Ь по 3-5 миллионов МЕ 3 раза в неделю подкожно, начальная доза 3 миллиона МЕ 3 раза в неделю подкожно, при хорошей переносимости и недостаточной эффективности возможная эскалация дозы до 5 миллионов М Е 3 раза в неделю подкожно для контроля симптомов гормональной секреции.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Пациентам с неоперабельными высоко дифференцированными НЭО (01, 02) или карциноидами легкого/средостения при отсутствии рецепторов к соматостатину в I линии терапии рекомендуется назначение таргетной терапии:

• эверолимус в дозе 10 мг/сут (при всех локализациях) ежедневно постоянно длительно, без перерыва.

сунитиниб 37,5 мг (только при НЭО поджелудочной железы или

феохромоцитоме/параганглиоме), ежедневно постоянно длительно, без перерыва.

• Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО (01, 02) во II линии после лечения аналогами соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) ИЛИ в I линии при большом объеме опухоли рекомендуется назначение таргетной терапии совместно с аналогами соматостатина:

• сунитиниб 37,5 мг только при НЭО поджелудочной железы, ежедневно постоянно длительно, без перерыва, совместно с октреотидом 30 мг внутримышечно или ланреотидом 120 мг подкожно каждые 4 недели или в монорежиме при феохромоцитоме/ параганглиоме;

• эверолимус в дозе 10 мг/сут ежедневно постоянно длительно при всех локализациях НЭО за исключением феохромоцитомы/параганглиомы совместно с октреотидом 30 мг или ланреотидом 120 мг каждые 4 недели (01, Ю-67 <2 %).

Комментарии: при отсутствии дозировки сунитиниба 37,5 мг (25 мг и 12,5 мг) возможно применение режима 4 недели по 50 мг ежедневно, 2 недели перерыв.

• Пациентам с неоперабельными высокодифференцированными (01, 02) может быть рекомендован пазопаниб 800 мг в сутки внутрь ежедневно непрерывно длительно при НЭО 01-02 всех локализаций, а также карциноидах легкого/средостения может применяться совместно с пролонгированными формами аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги).

Комментарии: по данным мета-анализа по результатам клинических исследований II фазы по изучению пазопаниба у больных нейроэндокринными опухолями. В отобранные испытания было включено 304 пациента. Прогрессирование заболевания во время предыдущего лечения было обнаружено на момент включения в исследование у 283 (93.1%) пациентов. Предыдущая терапии включала соматостатин и его аналоги (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) (88А) у 177 (58,2%) пациентов, другие ТЫ - у 16 (5,2%), Ьверолимус - у 25 (8.2%), ТК1 и эверолимус - у 8 (2,6%), химиотерапию - у 56 (18,4%,), локорегиональное методы лечения - у 38 (12,5%) и другие неспецифические методы лечения -у 19 (6,2%>). 114 больных (37,5%) имели опухоли желудочно-кишечного (ЖКТ) происхождения, а остальные 190 больных ( 62,5%,) имели 11111 легкого, поджелудочной железы и НЭН из НПО. Большинство пациентов (76,3%) имели НЭНС 1 и 2, а 15 (5%) имели НЭН 03. У 58 (18,7%) пациентов степень дифференцировки не была определена. У 70 пациентов была функционирующая опухоль (23%). 88А назначали вместе с Ипазопанибом 230 (75.6%) пациентам. Частичны й ответ составил 10,7% (95% доверительный интервал 2,6-20,5). Показатель стабильного заболевания составил 79,6%о (диапазон: 61,7-92,1%) с уровнем контроля заболевания (ОСИ) 90,3%. Прогрессирование зарегистрировано у 9,7% (диапазон 5,2—17,6) пациентов. Полных ответов не наблюдалось. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 11,6 месяцев (95% ДИ: 9,2—13,9). Общая выживаемость составила 24,6 месяца (95% ДИ: 18,7-40,8) месяца. Тяжелые нежелательные явления (степень 111 - IV) включали артериальную гипертензию на 31%, повышение уровня АСТ/ АЛТ на 16%>, диарею на 10% и утомляемость на 10%. Авторами сделан вывод о том, что объединенный анализ данных по пазопанибу в исследованиях фазы II в основном согласуются с данными, доступными для других одобренных препаратов. Шазопаниб был одним из первых и наиболее широко изученных ТК1 при нейроэндокринных опухолях, он не перешел в сразу III. Имеющаяся клиническая информация позволяет поддерживать использование пазопаниба для лечения метастатических нейроэндокринных опухолей различного происхождения, особенно опухолей желудочно-кишечного тракта.

• Рекомендовано рассмотреть проведение ПРРТ с РФЛП 177Ьи-ООТА-ТАТЕ 5,55-7,4 ГБк (150-200 мКи), в рамках первого цикла возможно введение индукционной лечебной активности 3,7 ГБк (100 мКи), количество циклов 4, интервал между циклами 8 недель во второй и последующих линиях терапии неоперабельных или метастатических НЭО различных локализаций, в том числе с метастазами НЭО из невыделенного первичного очага, ФХЦ/ПГ, карциноидах легкого/средостения при подтвержденной экспрессии рецепторов к соматостатину по данным диагностического радионуклидного исследования. Через 4-24 часа после каждого введения РФЛП 177Ьи-БОТА-ТАТЕ показано введение пролонгированного октреотида 30 мг внутримышечно или ланреотида 120 мг подкожно.

Комментарии: Пептид-рецепторная радионуклидная терапия (ПРРТ) - вариант молекулярно-направленной лучевой терапии, который обеспечивает селективную и системную доставку открытого источника ионизирующего излучения к клеткам опухоли с целью цитотоксического радиационного противоопухолевого эффекта. В качестве основного радиофармацевтического лекарственного препарата (РФЛП) для ПРРТ НЭО, экспрессирующих рецепторы соматостатина 2 типа, применяется 177ЬиООТА-ТАТЕ, который представляет собой лиганд в виде пептида (аналог соматостатина Ос1геоШе) и терапевтического бета-излучающего изотопа 177Ьи, ковалентно связанных хелатором (БОТА).

В крутом проспективном исследовании III фазы ЫЕТТЕЯ-1 были рандомизированы 229 пациентов с прогрессирующими НЭО средней кишки для лечения либо 177Ьи-ИОТА-ТАТЕ, либо октреотидом в высоких дозах. Результаты ЫЕТТЕК-1 показали, что лечение 177 Ьи-ВОТА-ТАТЕ ассоциировалось со значительным улучшением ВВП (не достигнуто по сравнению с 8,4мес. в контрольной группе, р <0.0001). Объективные ответы опухоли наблюдались у 18% пациентов, получавших 177Ьи-ВОТА-ТАТЕ, против 3% в контрольной группе (р<0.001).

В 2021 году были опубликованы окончательные результаты общей выживаемости и долгосрочной безопасности по результатам исследования ИЕТТЕК-!: лечение 177ЬиООТА-ТА ТЕ не улучшило медиану общей выживаемости (ОВ) по сравнению с высокодозным октреотидом длительного действия. Несмотря на то, что конечная общая выживаемость не достигла статистической значимости, разница в 11,7 месяцев в медиане ОВ при лечении 177Ьи-БОТА-ТАТЕ по сравнению с только высокодозным октреотидом длительного действия может считаться клинически значимой.

В другом крупном исследовании изучались долгосрочная эффективность, выживаемость и токсичность 177Еи-БОТА-ТАТЕ в группе из 610 голландских пациентов с метастатическими ГЭП и бронхиальными НЭО. ВВП и ОВ для всех пациентов составили 29 месяцев [95%> ДИ, 26-33 месяца] и 63 месяца (95% ДИ, 55-72 месяца), соответственно. Другие небольшие исследования также выявили улучшение ОВ (58,8 месяца, п=114) и медианы ВВП (20,1 месяца при типичном заболевании и 15,7месяца при атипичном; п=34) при ПРРТу пациентов с распространенными бронхолегочными НЭО. Мета-анализ 18 исследований с участием 1920 пациентов с нерезектабелъными метастатическими НЭО, которым проводилась ПРРТ с 177Ьи-ИОТА-ТАТЕ, показал, что общая частота ответа на лечение составила 29-31%, а общая частота контроля заболевания - 74-81 %. Рекомендуемая схема ПРРТ 177Ьи-ООТА-ТАТЕ: вводимая активность 5,55-7,4ГБк (150-200 мКи), количество циклов 3-5, интервал между циклами 6-12 недель.

Пациенты с гормонально-функциональными опухолями должны продолжать применение октреотида** или ланреотида вместе с 177Ьи-ВОТА-ТАТЕ. Применение соматостатина и его аналогов длительного действия таких как ланреотид и октреотид**, не рекомендуется за 4-6 недель перед каждым введением ,77Ьи-ВОТАТАТЕ. Применение короткодействующих аналогов соматостатина (Соматостатин и его аналоги) следует прекратить за 24 часа до начала лечения 1771и-ВОТА-ТАТЕ. Применение аналогов соматостатина (короткого и длительного действия) мож но возобновить через 4-24 часа после каждого введения 177Ьи-БОТА-ТАТЕ. В январе 2024 года были представлены окончательные результаты III фазы исследования ИЕТТЕК-2. В исследование было включено 226 пациентов с метастатическими высокодифференцированными ГЭП-НЭО 2 или 3 степени и с индексом Кг67 >10% и <55%. Опухоли поджелудочной железы составили 55%, опухоли тонкой кишки - 29%. Пациенты из экспериментальной группы (п=151) получали 177ЬиБОТА-ТАТЕ с октреотидом в стандартной дозе (30мг) каждые 8 недель. Пациенты из группы контроля (п=75) - только терапию октреотидом в высокой дозе (60 мг) каждые 4 недели. В исследовании ИЕТТЕК-2 были продемонстрированы следующие результаты:применение 177 Ьи-БОТА-ТАТЕ привело к снижению риска прогрессирования заболевания или смерти на 72% (р<0,0001), причем польза не зависела от возраста, пола, расы, степени злокачественности и локализации опухоли; 4 0 0 составила 43% в группе 177 Ьи-БОТА-ТА ТЕ и 9,3% в контрольной группе, при этом полного ответа достигли 5,3% и 0% соответственно; у пациентов, получавших ПРРТ, вероятность ответа была почти в восемь раз выше (ОК=7,81) по сравнению с пациентами, получавшими октреотид в высоких дозах; медиана ВВП увеличилась с 8,5 мес. до 22,8 мес. при назначении комбинации 177 Ьи-БОТА-ТАТЕ с пролонгированными формами октреотидом .

• Рекомендуется при НЭО 02 при значительной массе опухоли или прогрессировании на таргетной терапии/ПРРТ и/или наличии карциноидного синдрома использовать режимы химиотерапии (ХТ) не содержащие цисплатин и карбоплатин (табл 6).

Таблица 6. Режимы ХТ

Режим	Схема	Длительность
		курса
*Арабинопиранозилметил	500-650 мг/м2 в/в струйно 1-3 дни_'_	каждые 3-4
нитрозомочевина		недели
	Темозоломид** 150 мг/м2 внутрь в 10-14-й	28 дней
ТешСар	дни + капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 1-
	14-й дни

	Юксалиплатин** 130 мг/м2 в/в в 1-й день +	21 день
ХЕШХ
	капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 1—14-й дни
	Юксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день	14 дней
	Кальция фолинат** 200 мг/м2 в/в в 1-й день
тРОЬРОХ	фторурацил** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
	фторурацил** 2400 мг/м2 в/в 46 ч
	Темозоломид** 150-200 мг/м2 в сутки внутрь	28 дней
Темозоломид**
	в 1-5-й дни
	Иринотекан** 180 мг/м2 в/в в 1-й день	14 дней
	Кальция фолинат 200 в/в в 1-й день
Р0ЬР1К1
	фторурацил** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
	фторурацил** 2400 мг/м2 в/в 46 ч
	Юксалиплатин** 85 мг/м2 в/в капельно в 1-й	14 дней
тОЕМ ОХ	день + гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно в
	1 -й день
Метрономный	Капецитабин** 500 мг внутрь 3 раза в день,	Ежедневно,
(применяются для лечения	постоянно, длительно	длительно
ослабленных пациентов)
Метрономный	Темозоломид** 75 мг/м2 внутрь ежедневно в	14 дней
(применяются для лечения	1-7 дни
ослабленных пациентов)

Имеет показание - нейроэндокринные опухоли любой локализации. 1Не более 3000 мг на курс.

• Рекомендуется пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО (01, 02) или карциноидах легкого/средостения при недостаточном контроле карциноидного синдрома увеличить дозы аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) или сократить межкурсовые интервалы - пролонгированный октреотид 40-60 мг в/м каждые 28 дней или ланреотид 120 мг подкожно каждый 14-21 день или добавить к терапии интерферона альфа-2Ъ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4 ) .

Комментарии: в многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое испытание III фазы ТЕЕЕЗТАК были включены 135 больных с метастатическими нейроэндокринными опухолями и с задокументированной историей карциноидного синдрома, некупиремого высокими дозами аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги), который проявлялся 4 и более эпизодами дефекации в сутки на фоне применения стабильных доз соматостатина и его аналогов в течение как минимум 3 месяцев до включения в исследование.

Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в 3 группы, получавших плацебо (3 р/сутки) + аналоги соматостатина(Н01СВ Соматостатин и его аналоги), телотристат (250 м г 3 р/сутки) + аналоги соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги)или телотристат (500 мг 3 р/сутки) + аналоги соматостатина(НО 1 СВ Соматостатин и его аналоги) в течение 12 недель. От базового уровня до 12-й недели, среднее снижение частоты стула в день для плацебо, телотристат (250мг) и телотристат (500 мг) составляли -0,9, -1,7 и -2,1 соответственно. Кроме того, обе дозы телотристата значительно снижали среднее выделение 5-ГИУК с мочой по сравнению с плацебо на 12-й неделе (Р < 0.001).

В исследовании реальной клинической практики ТЕЬЕРКО у пациентов, получавших телотристат, наблюдалось уменьшение эпизодов диареи и других симптомов карциноидного синдрома.

3.3.2 Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли Сз Рекомендуется пациентам с неоперабельными высокодифференцированными НЭО 03 при к167<55% в качестве терапии 1-й и последующих линий лечения проведение химиотерапии. Приоритетные режимы: ТешСар, ХЕЬОХ, РОЬРОХ, тО етО х при НЭО ЖКТ, ЕР/ЕС, ТетСар, тО етО х при НЭО легких (см. табл. 7). Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется пациентам с неоперабельными НЭО 03 с 1а67>55% в качестве приоритетной 1-й линии терапии рассмотреть назначение платиносодержащей терапии (Е01ХА) - ЕР/ЕС вне зависимости от локализации или и тРОЬРШПЧОХ при НЭК ЖКТ (см. табл. 7).

5).

Таблица 7. Режимы ХТ

			Длительность
Режим		Схема
			курса
*Арабинопиранозилметил		500-650 мг/м2 в/в струйно 1-3 дни1_	каждые 3-4 недели
нитрозомочевина
		Темозоломид 150 мг/м2 внутрь в 10-14-й дни +	28 дней
ТешСар		капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни
		Юксалиплатин** 130 мг/м2 в/в в 1-й день +	21 день
ХЕЬОХ
		капецитабин 2000 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни
		Юксалиплатин** 85 мг/м2 в/в в 1-й день	14 дней
		Ж альция фолинат** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
РОЬЕОХ
		фторурацил** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
		фторурацил** 2400 мг/м2 в/в 46 ч
		Темозоломид** 150-200 мг/м2 внутрь в сутки в	28 дней
Темозоломид**
		1—5-й дни
	Иринотекан **180 мг/м2 в/в в 1-й день		14 дней
	Кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
РОЬР1К1
	Фторурацил** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
	Фторурацил** 2400 мг/м2 в/в 46 ч
	Юксалиплатин** 85 мг/м2 в/в капельно в 1-й день		14 дней
тСЕМ ОХ	+ гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно в 1-й
	день
		Юксалиплатин** 8 5 м г / м 2 в / в в 1 йдень +	14 дней
шРОЬИКШОХ при
		Иринотекан** 1 5 0 м г / м 2 в / в в 1 день +
НЭО ЖКТ с Ы67>55%
		кальция фолинат** 400 мг / м 2 в / в в 1й день
		+ фторурацил** 2400 мг / м 2 в / в 46 часов
ЕР при кт67>55% [84,		Этопозид** 100 мг / м 2 в / в в 1-3-й дни +	21 день
120]		Цисплатин** 80 мг / м 2 в / в в 1й день

ЕС при к!67>55% [84,	# Этопозид** 100 м г / м 2 в / в в 1-Зй дни +	21 день
120]	Карбоплатин** А11С 5 в / в в 1й день
Метрономные режимы	Темозоломид 100 мг/сут внутрь	Ежедневно
(применяются для	или	длительно
лечения ослабленных	Капецитабин** 500 мг 2—3 раза в сутки внутрь#
пациентов)
Метрономные режимы	Темозоломид** 100 мг/сут внутрь
(применяются для	или	Ежедневно
лечения ослабленных	Капецитабин** 500 мг 2—3 раза в сутки внутрь	длительно
пациентов)

Имеет показание - нейроэндокринные опухоли любой локализации. 1Не более 3000 мг на курс.

• Рекомендуется пациентам с НЭО 03 для контроля симптомов, либо при наличии карциноидного синдрома, в дополнение к ХТ при положительном статуте рецепторов соматостатина типа 2А или 5 в опухоли — назначение аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) +/- интерферона альфа-2Ъ (схемы лечения такие же, как при высокодифференцированных НЭО 01-2).

Комментарии: в многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое испытание III фазы ТЕЬЕЕТАК были включены 135 больных с метастатическими нейроэндокринными опухолями и с задокументированной историей карциноидного синдрома, некупиремого высокими дозами аналогов соматостатина, который проявлялся 4 и более эпизодами дефекации в сутки на фоне применения стабильных доз соматостатина и его аналогов в течение как минимум 3 месяцев до включения в исследование. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в 3 группы, получавших плацебо (3 р/сутки) + аналоги соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги), телотристат (250 мг 3 р/сутки) + аналоги соматостатина или телотристат (500 мг 3 р/сутки) + аналоги соматостатина в течение 12 недель. От базового уровня до 12-й недели, среднее снижение частоты стула в день для плацебо, телотристат (250мг) и Ыелотристат (500 мг) составляли -0,9, -1,7 и -2,1 соответственно. Кроме того, обе дозы телотристата значительно снижали среднее выделение 5-ГИУК с мочой по сравнению с плацебо на 12-й неделе (Р < 0.001). В исследовании реальной клинической практики ТЕЬЕРКО у пациентов, получавших телотристат, наблюдалось уменьшение эпизодов диареи и других симптомов карциноидного синдрома.

• Рекомендуется пациентам с неоперабельными или метастатическими НЭО ЖКТ и поджелудочной железы 03 при кз.67<55% во второй и последующих линиях лекарственной терапии рассмотреть ПРРТ с РФЛП с 177Ьи-ООТА-ТАТЕ (А07.30.003.008 Радионуклидная терапия препаратами лютеция (177Ьи)), количество циклов 4, интервал между циклами 8 недель при подтвержденной экспрессии рецепторов к соматостатину по данным диагностического радионуклидного исследования. Через 4-24 часа после каждого введения РФЛП 177Ьи-ООТА-ТАТЕ показано введение пролонгированных форм аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги)._.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: В январе 2024 года были представлены окончательные результаты III фазы исследования ЫЕТТЕК-2. В исследование было включено 226 пациентов с метастатическими высокодифференцированными ГЭП-НЭО 2 или 3 степени и с индексом КА67 >10% и <55%. Опухоли поджелудочной железы составили 55%, опухоли тонкой кишки - 29%. Пациенты из экспериментальной группы (п=151) получали 171Ьи-БОТА-ТАТЕ с октреотидом в стандартной дозе (30 мг) каждые 8 недель. Пациенты из группы контроля (п=75) - только терапию октреотидом в высокой дозе (60 мг) каждые 4 недели. Назначение 177Ьи-ИОТАТАТЕ привело к снижению риска прогрессирования заболевания или смерти на 72% (р<0,0001), причем польза не зависела степени злокачественности и локализации опухоли; 4 0 0 составила 43%> в группе 177Ьи-БОТА-ТАТЕ и 9,3% в контрольной группе, при этом полного ответа достигли 5,3% и 0% соответственно; у пациентов, получавших ПРРТ, вероятность ответа была почти в восемь раз выше (ОК=7,81) по сравнению с пациентами, получавшими октреотид в высоких дозах; медиана ВБПувеличилась с 8,5 мес. до 22,8 мес. при назначении комбинации Ьи-БОТА-ТАТЕ с пролонгированными формами 4октреотида. Учитывая, что высокие дозы октреотида не являются стандартом первой линии лечения этих пациентов, группа контроля выбрана неадекатно. В связи с чем вопрос оптимальной первой линии лечения этих пациентов - ПРРТ + аналоги соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) или химиотерапия +/аналоги соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) остается неопределенным.

• Рекомендуется пациентам с низкодифферецированным нейроэндокринным раком в качестве терапии 1-й линии проведение ХТ (см. табл. 8). Предпочтительными режимами первой линии терапии являются являются режимы с использованием препаратов платины (Ь01ХА Соединения платины) - ЕР/ЕС вне зависимости от локализации и тРОЬИКШ ОХ при НЭК ЖКТ и поджелудочной железы Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 4). Таблица 8. Режимы ХТ

		Межкурсовой
Режим	Схема
		интервал
ЕР,	Щисплатин** 80 мг/м2 в/в капельно в 1 день
		21 день
4-6 циклов	Этопозид** 100 мг/м2в/в капельно в 1-3-й дни
ЕС, 4-6	Карбоплатин АИС 5 в/в капельно в 1 день
		21 день
циклов	Этопозид** 100 мг/м2 в/в капельно в 1-3-й дни
	Цисплатин** 75 мг/м2 в/в капельно в 1 день
#1Р, 4-6 циклов		21 день
	Шринотекан** 65 мг/м2 в/в капельно в 1-й, 8-й дни
	Карбоплатин** А11С 5 в/в капельно в 1-й день
#1С, 4-6 циклов		21 день
	Шринотекан** 65 мг/м2 в/в капельно в 1-й, 8-й дни
# тР ОЕИКПчЮХ	Юксалиплатин** 8 5 м г / м 2 в / в в1йдень +	14 дней
при НЭК	Иринотекан** 1 5 0 м г / м 2 в / в в 1 день +
ЖКТ, 9-12 циклов	кальция фолинат** 400 м г / м 2 в / в в1й день
	+ фторурацил** 2400 мг / м 2 в / в 46 часов
ХЕЬОХ	Юксалиплатин** 130 мг/м2 в/в в 1-й день +	21 день

	капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни
	Оксалиплатин** 85 мг/м2 в/в в 1-й день	14 дней
	Кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
РОЬРОХ
	фторурацил** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
	фторурацил** 2400 мг/м2 в/в 46 ч
ТешСар 2я и	Темозоломид** 150 мг/м2 внутрь в 10-14-й дни +	28 дней
последующие	капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни
линии
Темозоломид	/РГемозоломид** 75 мг/м2 внутрь 1-7 день цикла
2я и
		14 дней
последующие
линии
РОЬР1К1 при	Иринотекан **180 мг/м2 в/в в 1-й день	14 дней
НЭК ЖКТ 2я и	Жальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
последующие	Фторурацил** 400 мг/м2 в/в в 1-й день
линии	Фторурацил** 2400 мг/м2 в/в 46 ч
тОЕМ ОХ	Юксалиплатин** 85 мг/м2 в/в капельно в 1-й день +	14 дней
2я и последующие	гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно в 1-й день
линии
Доцетаксел	Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1 день	21 день
2я и последующие
линии
САУ 2я и	Щиклофосфамид** 1000 мг/м2 в/в капельно в 1-й
последующие	день, доксорубицин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день,	21 день
линии	винкристин** 1,4 мг/м2 в/в струйно в 1-й день
# Ниволумаб** и	Ниволумаб** 3 мг / кг или 240 мг в / в капельно +
ипилимумаб**	Ипилимумаб** 1 мг / кг в / в капельно 1 раз в 3
2я и	нед.- 4 введения, затем — ниволумаб** 3 мг / кг
последующие	или 240 мг каждые 2 нед. в/в капельно до
линии	прогрессирования или неприемлемой токсичности,
	но не более 2х лет.

• При прогрессировании > 4 мес. после завершения 1й линии химиотерапии рекомендовано проведение ре-индукции платиносодержащей химиотерапии (Ь01ХА).

• 5). В качестве 2-й и последующих линий могут быть рекомендованы комбинации приведенные в таблице 8. Предпочтительные режимы терапии при НЭК ЖКТ и поджелудочной железы - PD1ЛЧК1, ТетСар.

Комментарий: В исследовании II фазы 8ЕКЕСА сравнивали эффективность режимов САРТЕМ и ЕОЬЕНН во второй и последующих линиях терапии НЭК Ж КТ после прогрессирования на платиносодержащей химиотерапии. В исследование включено 53 из 112 запланированных пациентов. Контроль болезни > 12 недель был достигнут у 28 и 32% пациентов, а однолетняя ОВ 32 и 28% в группах САРТЕМ и ЕОЬЕНН, соответственно. Таким образом, была показана эквивалентность данных режимов терапии.

• Рекомендуется рассмотреть назначение комбинированной иммунотерапии ниволумабом** и ипилимумабом** (см. таблицу 8) в качестве 2 и последующих линий терапии НЭК у пациентов с ЕСОО-статусом 0-1 (приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций — С(уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В небольшом исследовании 2 фазы изучалась эффективность комбинированной иммунотерапии - ниволумаб + ипилимумаб в качестве второй и последующих линий терапии НЭО и НЭК внепанкреатической локализации. В исследование было включено 32 пациента, медиана Ы67 составилв 80%. Частота объективных ответов составила 26%>. Контроль болезни > б мес. был достигнут у 32%> пациентов.

• Рекомендуется пациентам с низкодифференцированным нейроэндокринным раком для контроля симптомов либо при наличии карциноидного синдрома в дополнение к ХТ при положительном статуте рецепторов соматостатина типа 2А или 5 в опухоли назначение

аналогов соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) и/или интерферона альфа26 (схемы лечения такие же, как при высокодифференцированных НЭО 01-2).

Комментарии: биотерапия не применяется самостоятельно в 1-й линии терапии, а существует только как вспомогательный элемент для контроля симптомов. Аналоги соматостатина (Н01СВ соматостатин и его аналоги) пролонгированного действия и интерфероны алъфа-2Ъ (см. режимы) при низкодифференцированном нейроэндокринном раке имеют ограниченное значение и используются для контроля симптомов в дополнение к ХТ при наличии карциноидного синдрома либо при положительном статуте рецепторов соматостатина типа 2А или 5 в опухоли.

Лечение Феохромоцитомы/параганлиомы

• Рекомендуется всем пациентам с ФХЦ/ПГ предоперационная подготовка альфаадреноблокаторами, при наличии тахикардии - бета-адреноблокаторами, которые добавляют к лечению альфа-адреноблокаторами после достижения эффекта применения альфа-адреноблокаторов. Исключением являются пациенты с гормонально-неактивными опухолями головы и шеи и нормотензивные пациенты при отсутствии тахикардии и гиповолемического синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5>

Комментарии: предоперационная подготовка альфа-адреноблокаторами и, по показаниям, бета-адреноблокаторами проводится до достижения критериев эффективности: нормализация уровня артериального давления, достижение целевой частоты сердечных сокращений, ликвидация гиповолемического синдрома, индуцированного избытком катехоламинов.

• Пациентам с ФХЦ рекомендована эндоскопическая адреналэктомия. Для больших ( > 6 см) и инвазивных опухолей предпочтителен открытый доступ для проведения адекватной ревизии и во избежание повреждения капсулы опухоли. Решение об эндоскопическом вмешательстве при наличии опухоли большого размера основывается на наличии соответствующего опыта хирургической бригады и возможности соблюдения принципов абластичности.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — 2).

• Рекомендуется хирургическое вмешательство с открытым доступом при ПГ. Лапароскопическое вмешательство при ПГ малого размера может быть проведено в специализированных ведущих хирургических центрах.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано рассмотреть удаление рецидива при местном/операбельном рецидиве ФХЦ/ПГ с последующим динамическим наблюдением.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5 ) .

• Рекомендовано при двусторонней ФХЦ/ПГ в рамках синдромов МЭН-2а и ГиппеляЛиндау, рассмотреть вопрос о проведении адреналэктомии с одной из сторон и резекции второго надпочечника, в целях предотвращения аддисонических кризов на фоне заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности. Пациенту должны быть разъяснены возможные негативные аспекты этой тактики (вероятность местного рецидива и повторной операции в условиях рубцового процесса).

Комментарий: при других наследственных синдромах, связанных с более высоким или неопределенным злокачественным потенциалом, проведение органосохраняющих операций требует дальнейшего изучения отдаленных результатов.

• Рекомендуется исследование уровня метилированных катехоламинов в крови или исследование уровня катехоламинов в моче (метанефрин, норметанефрин) через 3-6 нед после оперативного лечения ФХЦ/ПГ.

Комментарии: при положительном послеоперационном уровне метанефринов проведение инструментальных диагностических исследований (раздел 2.4). При ФХЦ/ПГ с гиперсекрецией катехоламинов рекомендовано купировать симптомы гормональной гиперпродукции альфа-адреноблокаторами и бета-адреноблокаторами.

• В связи с высокой частотой индолентного течения метастатической ФХЦ рекомендуется рассмотреть возможность динамического наблюдения у бессимптомных пациентов с небольшой распространенностью заболевания.

Комментарии: выжидательная тактика включает обследование пациента с частотой З-б месяцев в течение первого года, далее 1 раз в год при отсутствии прогрессии.

• При индолентном, бессимптомном течении метастатической ФХЦ/ПГ с положительной экспрессии рецепторов соматостатина по данным ИГХ или радионуклидной диагностики и прогрессировании на фоне динамического наблюдения рекомендовано рассмотреть терапию аналогами соматостатина - пролонгированный октреотид** или ланреотид** (Н01СВ Соматостатин и его аналоги)_.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 4 ) .

• При метастатической/неоперабельной ФХЦ/ПГ с большой распространенностью заболевания и/или прогрессировании на фоне динамического наблюдения и/или терапии аналогами соматостатина (Н01СВ Соматостатин и его аналоги), рекомендовано рассмотреть назначение следующих режимов терапии (таблица 9).

Режим	Схема	Длительность курса
	Циклофосфамид** 750 мг/м2	21-28 дней
	в /в в день1, Винкристин**
# СУИ	1,4 мг/м2 в /в в 1 день (не
	более 2 г на курс),
	Дакарбазин** 600 мг/м2 в /в в
	1 - 2дни
# Темозоломид**	150-200 мг/м2 внутрь 1-5 дни	28 дней

# Темозоломид**	75 мг/м2внутрь1 - 2 1дни	28 дней
# Сунитиниб**	37,5 мг внутрь 1 раз в сутки	Постоянно длительно
	постоянно
# Октреотид**	30 мг в/м	28 дней
Ланреотид**	1 2 0мг подкожно	28 дней

• При метастатической ФХЦ/ПГ с положительной экспрессией рецепторов соматостатина в качестве второй и последующих линий лекарственной терапии рекомендовано рассмотреть возможность ПРРТ #177Ьи-ООТАТАТЕ 5,5-7,4 ОВц + пролонгированный октреотид 30 мг в/м (Н01СВ Соматостатин и его аналоги) через 4-24 часа после каждого введения (ПРРТ) 4 цикла, затем поддерживающая терапия пролонгированный октреотид 30 мг в/м каждые 28 дней до прогрессирования заболевания или Йобенгуан разовой активностью 3,7-11,2 ГБк.

Иное лечение

3.5.1. Оптимальная симптоматическая терапия и сопроводительная терапия.

• При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам (нейроэндокинными неоплазиями) рекомендуется профилактика тошноты и рвоты с использованием: А04А противорвотных препаратов (блокаторы серотониновых рецепторов 5-НТЗ-рецепторов (А04АА), антагонистов нейрокининовых рецепторов (ЫК-1), дексаметазона, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид), анксиолитиков, антипсихотических средств, ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Комментарии: выбор метода профилактики тошноты и рвоты определяется эметогенностью режима терапии , индивидуальным пороеом тошноты и рвоты, сопутствующими заболеваниями. Детальный алгоритм профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой терапии представлен в рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных».

• У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями диагностика остеопороза осуществляется рентгеноденситометрией поясничного отдела позвоночника, бедренной кости, с целью профилактики и лечения остеопороза рекомендуется применение препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей, ингибиторы костной резорбции (М05В: Препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -

• У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями с целью профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение лекарственных препаратов (антикоагулянты (В01А Антитромботические средства)), методов физического воздействия (компрессионный трикотаж, пневмомассаж конечностей), установка венозных фильтров в нижнюю полую вену.

Комментарии: детальный алгоритм профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов (указывается нозология) соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профшактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных».

• У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями при подозрении на наличие инфекционных осложнений с целью диагностики возбудителя и контроля эффективности терапии рекомендуется использовать бактериологические исследования, определение уровня прокальцитонина, пресепсина, С-реактивного белка, галактоманнана, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, выполнение рентгенографии легких, компьютерной томографии органов грудной полости, компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

• У пациентов с нейроэндокинными неоплазиями с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении рекомендуется применение лекарственных препаратов: антибактериальные препараты системного действия (.Ю1СК комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; 1 0 1 С бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины; карбапенемы; 301XX прочие антибактериальные препараты (оксазолидиноны, аминогликозиды); PD1

противопротозойные препараты; фторхинолоны; линкозамиды и ЬОЗАА колониестимулирующие факторы (обычные и пролонгированные формы). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -

1 )

Комментарии: детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов (нейроэндокинными неоплазиями) соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении».

• При проведении противоопухолевой терапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется коррекция гепатотоксичности: А16АА аминокислоты и их производные: А05 препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, А16АХ прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ

3)

Комментарии: детальный алгоритм проведения коррекции гепатотоксичности соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией».

• При проведении противоопухолевой терапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями с целью диагностики кардиоваскулярных осложнений и мониторинга эффективности их терапии рекомендуется определение сердечных биомаркеров (исследование уровня тропонинов I, Т в крови, 1Ч-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (ЛТ-ргоВЫР) в крови), выполнение ЭКГ, эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

3)

• С целью профилактики и лечения кардиоваскулярных осложнений рекомендуется применение следующих препаратов: С09СА Антогонисты рецепторов ангиотензина II, СОЮ вазодилататоров для лечения заболеваний сердца (СОЮА: органические нитраты

препараты магния), С08СА: производных дигидропиридина, бета-адреноблокаторов.

Комментарии: выбор метода профилактики сердечно сосудистых осложнений определяется факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Детальный алгоритм профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии представлен в рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии».

При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам (нейроэндокинными неоплазиями) рекомендуется для профилактики и лечения кожных осложнений: Б11АХ прочие препараты для лечения заболеваний кожи - увлажняющие кремы, кератолитические кремы, солнцезащитные кремы, 007: Глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии ( комбинированные кортикостероиды для местного применения), Б07С: Глюкокортикостероиды в комбинации с антибиотиками, ДО1А: тетрациклины, Б06: Антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии, О07С Глюкокортикостероиды в комбинации с антибиотиками (топический кортикостероид+антибактериальное вещество) дерматотропные средства), Ь04АП: ингибиторы кальциневрина, антисептики, О06В антибиотики и противомикробные препараты для местного применения, применяемые в дерматологии.

Комментарии: выбор метода профилактики кожных осложнений определяется различными видами дерматологических реакций. Детальный алгоритм профилактики и лечения кожных осложнений представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию».

• При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется нутритивная поддержка в соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Детальный алгоритм профилактики и лечения кожных осложнений представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных».

• При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности назначение М04А: противоподагрических препаратов, в том числе проведение гемодиализа в соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению нефротоксичности. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1 ) Комментарии: выбор метода профилактики и лечения нефротоксичности определяется различными вариантами нефропатий и вариантов химиотерапии у пациента. Детальный алгоритм профилактики и лечения нефротоксичности представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов».

При возникновении иммуноопосредовванных нежелательных явлений на фоне терапии рекомендуется проводить лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений, следующими препаратами: Н02АВ: глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, А07: противодиарейные, кишечные противовоспалительные и противомикробные препараты, 101Е: Сульфаниламиды и триметоприм.

Комментарии: выбор метода профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений определяется степенью тяжести реакции и локализации поражения у пациента. Детальный алгоритм профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями».

• С целью диагностики мукозитов у пациентов с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется применение компьютерной томографии органов грудной полости, компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и на возбудитель диффициального клостридиоза (СЛозПэсНит сНШсПе).

• При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется профилактика и лечение мукозитов следующими препаратами: О07А глюкокортикоиды, аналоги соматостатина (Н01СВ Соматостатин и аналоги), противодиарейные средства (А07Х: Прочие противодиарейные препараты), противопротозойные препараты, ЛИХА: Антибиотики гликопептидной структуры, местные анестетики, антидепрессанты, установка назогастрального зонда.

Комментарии: выбор метода профилактики и лечения мукозитов определяется степенью тяжести реакции и локализации поражения у пациента. Детальный алгоритм профилактики и лечения мукозитов представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лечению и профилактике мукозитов».

• При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам (нейроэндокинными неоплазиями) рекомендуется лечение анемии гемотрансфузией, препаратами железа для парентерального и перорального применения, стимуляторами гемопоэза (В: Кровь и система кроветворения), витаминами.

Комментарии: выбор метода лечения анемии определяется степенью выраженности дефицитом витаминов, железа у пациента. Детальный алгоритм профилактики и лечения анемии представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях».

• При проведении цитотоксической химиотерапии пациентам с нейроэндокинными неоплазиями рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии следующими препаратами: гестагенами, Н02АВ глюкокортикоидами, противорвотными препаратами, К.06А антигистаминными средствами системного действия, Ы02СС Селективные агонисты серотониновых 5-НТ1-рецепторов.

Комментарии: выбор метода лечения синдрома анорексии-кахексии определяется степенью выраженности дефицитом витаминов, железа у пациента. Детальный алгоритм профилактики и лечения синдрома анорексии-кахексии представлен в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях».

С целью осуществления длительных (свыше 6 часов) инфузий Ь01 противоопухолевых препаратов или при неудовлетворительном состоянии периферических вен пациентам с нейроэндокинными неоплазиями при цикловом лечении рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

Комментарии: выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 мес.) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер.

Блок 3. Алгоритм выбора лечения при рецидивных и метастатических НЭО

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию пациентов с НЭО в соответствии с общими принципами реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями в зависимости от локализации первичной опухоли (желудок, легкое, ПЖ, прямая кишка и т.д.) (см. соответствующие клинические рекомендации). Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5).

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендовано пожизненное диспансерное наблюдение пациентов с НЭО после завершения лечения с учетом локализации, типа и статуса опухоли (в течение всей жизни) с соблюдением следующей частоты обследований пациента:

• в 1 -ый и 2 -ой годы - 1 раз в 3 мес.;

• в 3 —5-й годы — 1 раз в 6 мес.;

• после 5 лет — 1 раз в год.

Комментарии: Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания в целях раннего начала лекарственной терапии или хирургического лечения в случае хирургически операбельных клинических ситуаций. Объем обследования определяется с учетом локализации, типа и статуса опухоли - см. табл. 16 в приложении Б.

• Рекомендуется после оперативного лечения ФХЦ/ПГ при отрицательном послеоперационном уровне метанефринов в целях диагностики возможного местного рецидива, метастатического поражения, появления новой опухоли ежегодное определение уровня метанефринов и проведение топической диагностики один раз в 2-3 года.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1 ) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2 ) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе настоящих клинических рекомендаций;

3. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачитерапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного образования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации НЭО или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза НЭО (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материальнотехническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачейонкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачейспециалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1 ) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2 ) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1 ) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

)

2 ) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3 ) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Блок по организации медицинской помощи:

1. Невольских А.А., д.м.н. заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

2. Хайлова Ж.В., к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

3. Иванов С.А., д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Минздрава России.

4. Геворкян Т.Г., заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие конфликта интересов/финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
	Выполнена рентгенография и/или КТ	Да/Нет
1	органов грудной клетки (при
	установлении диагноза)
	Выполнено КТ органов брюшной	Да/Нет
2	полости и/или МРТ органов брюшной
	полости (при установлении диагноза)
	Выполнено КТ органов малого таза	Да/Нет
3	и/или МРТ органов малого таза (при
	установлении диагноза)
4	Выполнено сцинтиграфия костей всего	Да/Нет
	тела при подозрении на поражение

3(2): еОООЗО1.

167. МХИ шёе1тез. Мапаетеп 1 оГ 1ттипоЙ 1егару-Яе1а1ес1 ТохюШез. Уетаоп 4, 202 1 .

168. Баше1 Н Локпзоп, СЬгузба М 2оЬш/у, Уап А Тппк, е! а1.1пШх1шаЬ аз50С1а1ес1 луйЬ Газ1ег зушр1о т гезо1и1юп сотрагес! \укЬ сокюоз1его1(15 а1опе Гог 1Не тапаетеп 1 оГ ттипе-геЫ ек еЩегосоНПз. Лигпа1 /о г 1ттипоТИегару о/Сапсег, 2018, агИс1е питЪег: 103 (2018) .

169. Р.В0551, А.Апкишгго, Ш .СЬету, е! а1. Б1аггкоеа т акик сапсег ракеШз: Е 8 МО СНшса1 Ргасксе ОшкеИпез. АппаЬ о{ Опсо1оу, 2018, 29(4): рауех 126-п142.

170. Б. Е. Ре1егзоп, К. -Л. Вепзакоип, Р. Кока. Мапаетеп 1 оГ ога1 апк азко1п1езкпа1 тисозШз: Е 8 МО СНшса! Ргасксе ОшкеИпез. АппаЬ о / Опсо1оу 21 (8ирр1етеп1 5): \2 61- у265, 2010.

171. Уазио ОказЫ, Уикап ЕГетига, Уазикко Ридзака, е! а1. Ме1а-апа1уз1з оГероейп Ъе1а апк кагЬероейп а!Га {геайпеп! Гог скето 1кегару-ткисек апет1а апк токаШу:

• 1пскУ1с1иа1 райеп! ка 1а Ггот Ларапезе гапкогтгек, р1асеЪо-сопЦо11ек 1па1з. Сапсег 8Ы 2013 Арг;104(4):481-5.

172. Апа! СаЙег-ОуШ 1, Вепауа Яогеп-2 у1, 1ла1 У1<1а1, е! а1. Мгауепоиз поп зирр1етеп1айоп Гог Йзе й-еайпеп! оГ скетоЙзегару-ткисек апает1а - зуз1етайс геу1е/у апк те1а-апа1уз13 оГ гапкопнзек сопПоПек 1па1з. Ас(а Опсо12013.)ап;52(1): 18-29.

173. Рапуиап 2кап, А оте1 8 Ьеп, Утдкш Л1п, \У аптт СИап. ТИе шапаетсп 1 з1га1е1ез оГ сапсег-аззос1а1ес1 апогех1а: а спйса1 аррга1за1 оГ зу81етайс геу1е/уз. ВМС Сотр1етеп( АОегп Мес1. 2018; 18: 236.

174. Уко Апкгеа Сароггц Ьишапо МопГагскш, ОшНо 8 0 2 2 1 , е! а1. РепрЬегаИу 1пзеПес1 Сеп1га1 Уепоиз Са1Ье1;егз (Р1СС) уегзиз ЮСаНу 1т р 1ап1аЫе уепоиз ассезз кеуке (РОЯТ) Гог скетоЙзегару акпнш'зйайоп: а те1а-апа1уз1з оп упесо1о1са1 сапсег райеп 1з. Ас 1а Вютес! 2021 А1о/> 3;92(5):е2021257.

175. Вогкезаш М, Кеш А, ЬаипсеИа Е, Я 0 5 5 1 А, Мозсагка V, ТгеУ1за т Е, Тоггезап I, А1ТоиЬак Т, РПош Е, ЬисЫш С, Бе ЯоЪегйз Я, Ьапкош Ь, 8 сагра А, Рока С, МПе11а М, 8 й*озЬег Л, С1уез М , СтдагНш 8 . ЕГйсасу апк Тохгсйу Апа1уз1з оГтРОИПЯИМОХ т Нщк-Огаке Оазйчэеп1егорапсгеайс Ыеигоепкосппе Х еоркзтз. Л №Й Сотрг Сапе Кеку. 2024 Мау 14;22(5):е247005. кок 10.6004/)пссп.2024.7005. РМШ: 38744314.

176. Проект Постановления Правительства Российской Федерации "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов" (подготовлен Минздравом 94

• России 11.10.2024)»

177. 1ли 8 , Ое X, Оао 2, 2Ьои (), 8 Ы У, Лап \У, Уап М, 8 ип X. СНшсораЛо1оюа1 апа1уз1з о Г 67 сазез оР езорЬаеа1 пеигоепёосппе сагстота апёЛ е еРРес! о Г розЛрегаПуе а<±)иуап1 Легару оп рюпоз1з. МеЛсте (ВаШтоге). 2021 Ос! 29; 100(43): е27302. ёой 10.1097ЛУГО.0000000000027302. РМГО: 34713821; РМСГО: РМС8556034.

178. \Уакеат Е, АЛ Маг А, 8 !окез 8 , Ье1Ы N 8 , ОшНаш МЕ, УагЬезе ТК Л, ОагНп ОЕ. Оейшп Ле го1е оР афиуап! Легару Рог еаг1у-з!ае 1аге се11 пеигоепёосппе сагстота. I ТЬогас СагЛоуазс 8 иг. 2020 Мау;159(5):2043-2054.е9. скн:

• 10.1016ОРсуз.20 19.09.077. ЕриЬ 2019 8 ер 30. РМГО: 31759623.

179. \Уап К, Х1ао У, Ма Б, \Уи 2, Х1а Н. Ехр1опп а Вейег Афиуап! ТгеаПпеп! Рог 8игюа11у ТгеаЛё ЕПЬ-Ога<1е №игоепс1осппе Сагстота оР Ле С етх . Оупесо1 ОЬз1е1 ЛуезР 2022;87(6):398-405. с!о1: 10.1159/000527661. ЕриЬ 2022 Ос! 21. РМГО: 36273460; РМСГО: РМС9909714.

180. Мао К, Ы К, Са1.1(2, е1 а1. АО)иуап! сЬетоЛегару уегзиз оЬзегуаОоп Ро11о/ут гезесйоп Рог райегИз М Л попте 1а81айс роог1у ЛРРегепйа!ес1 со1огес1а1 пеигоепёосппе сагстотаз. Апп 8иг%. 2021; 274(2): е 126-е 133.

181. Маз1, А. е! а1. А<Д иуап! сЬетоЛегару Рог рапсгеайс пеигоепёосппе Штог: 15 Леге а геа1 ЬепеРё? НРВ, 2021, Уо1ите 21, 8179 - 8180.

182. Ваггей Ж , КепёеИ V, Рокггулуа С, е! а1. Аиуап! Легару Ро11о/ут гезесйоп оР азйоеп1егорапсгеайс пеигоепёосппе Штогз ргоуЛез по гесиггепсе ог зигу1уа1 ЬепеЯй / 8иг Опсо1. 2020; 121 (7): 1067-1

183. 8 ЫЛяш 2, М агтеап Н, Ьеип М, Азгшз Т, У1скегз М, ОооёМп К. К.еа1 \Уог1ё изе оР 1апгеойёе т пеигоепёосппе Лшогз. I Оаз1гот!ез1 Опсо1. 2023 .1ип 30; 14(3): 14881495. ёок 10.21037/)о-22-1182. ЕриЬ 2023 .Тип 19. РМГО: 37435213; РМСГО: РМС10331746.

184. Владимирова Л.Ю . Гладков О. А. Королева И. А. Румянцев А. А. Семиглазова Т.Ю. Трякин А. А. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КЛ 8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 37.

185. Багрова С.Г.Копп М.В., Кутукова С.И.Манзюк Л.В., Семиглазова Т.Ю. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КП 8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 38.

186. Сомонова О.В. Антух Э.А. Долгушин Б.И. Елизарова А.Л. Сакаева Д.Д. Сельчук В.Ю. Трякин А. А. Черкасов В. А. Злокачественные опухоли:

Практические рекомендации К.1188СО #3з2, 2021 (том 1 1 ). 47.

187. Сакаева Д. Д. Курмуков И. А. Орлова Р.В. Шабаева М. М Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КВ 8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 39.

188. Ткаченко П.Е. Ивашкин В.Т. Маевская М.В. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КИ8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 40.

189. Виценя М.В. Агеев Ф.Т. Гиляров М.Ю. Овчинников А.Г. Орлова Р.В. Полтавская М. Г. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации К Ш 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 41.

190. Королева И. А. Болотина Л.В. Гладков О. А. Горбунова В. А. Круглова Л.С. Манзюк Л.В. и соавт. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации К Ш 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 42.

191. Сытов А.В. Зузов С. А. Лейдерман И.Н. Хотеев А.Ж. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КИ8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 43.

192. Громова Е.Г. Бирюкова Л. С. Джумабаева Б.Т. Курмуков И. А. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КИ 8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 46.

193. Проценко С.А. Антимоник Н.Ю. Берштейн Л.М. Жукова Н.В. Новик А.В. Носов Д. А. Петенко Н.Н. Семенова А.И. Чубенко В. А. Харкевич Г.Ю. Юдин Д.И. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КН 8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 50.

194. Семиглазова Т.Ю. Беляк Н.П. Владимирова Л.Ю. Корниецкая А.Л. Королева И.А. Нечаева М .Н. Раджабова З.А. Телетаева Г.М. Ткаченко Е.В. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КДТ8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 51.

195. Орлова Р.В. Гладков О.А. Кутукова С.И. Копп М.В. Королева И.А. Ларионова В.Б. Моисеенко В.М. Поддубная И.В. Птушкин В.В. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации РШ8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 36.

196. 196. Сытов А.В. Зузов С.А. Кукош М.Ю. Лейдерман И.Н. Потапов А.Л. Хотеев А.Ж. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации КИ 8 8 СО #3з2, 2021 (том 11). 44.

197. НатздуоПЬ Л), 8р1е1 БК, ЬйсЬу 8 , Огесо РА. РЬазе II 1па1 оР расШахе!, сагЬор1айп, апб еШрозМе т аДуапсеб роог1у сййегепйаЫ пеигоепйосппе сагстота: а М тш е Реаг1 Сапсег КезеагсЬ МеЕуогк 81ис1у. I СНп Опсо1. 2006 Аи 1 ;24(22):3548-54. йог. 10.1200ЯС0.2005.05.0575. РМГО: 16877720.

198. Тзц)1 Т, Тоапн 8 , 8 Ып1ошо N. РикатасЫ N. ОоисЫ Т, ТаисЫ 8 . Оуапап 1аге се11

пеигоепёосппе сагстота. I ОЪз1е1 Оупаесо1 Кез. 2008 Аи;34(4 Р12):726-30. бок 10.1111.1447-0756.2008.00916.x. РМШ: 18840191.

199. (Ди 3, Хи I, Уао О, 2Ъи Р, \Уап У, Ри У. Ап Оуапап Ьаге-Се11 №игоепс!осппе Сагстота А ссотратеб Ьу С1еаг Се11 Сагстота луйЬ 8 ресШс НщН Ьеуе1 оР АРР: Сазе Верой апс! Кеу1еуу оРШе Ы1ега1иге. Сапсег Мапа Яез. 2022 М 22; 14:22352241. бок 10.2147/СМАК.8366771. РМГО: 35909650; РМСГО: РМС9326035.

200. Кузьминов А. Е. Горбунова В. А. Нейроэндокринные опухоли: общая характеристика и особенности тактики ведения //Фарматека. - 2018. - Т. 12. - С. 66-71.

201. Омельчук Д. Д. Дегтярев М. В. Румянцев П. О. Молекулярная визуализация и радиотераностика опухолей надпочечников //Медицинский вестник Юга России. - 2022. - Т. 13. — №. 1. - С. 52-64.

202. ЬатЪегП О, Мап 11221’ Ь, Маю I, Сатрапа Б. 8Ьои1б \уе 1озе Ьоре т абщуап! Шегару Рог пеигоепбосппе 1итогз?-1п гезропзе То: АбщуапТ Йзегару Ро11о/ут гезесйоп оР аз1хоеп 1егорапсгеабс пеигоепбосппе Штогз рптбез по гесиггепсе ог зигу1уа1 ЪепеГб. I 8 иг Опсо1. 2020 8ер;122(3):570-571. 6 0 1 : 10.1002/]5о.25969. ЕриЬ 2020 Е т 10. РМШ: 32519754.

203. \Уа11ег Т, Р1апсЬагб Б, Вои1ес1гак К, Зсоагес ЗУ, Зоицие! Р.Т, Биззо! А 8 , Ошау .1, Н етей V, Вег«1е1ои А, Бисгеих М, А гр т Б, ЕотЬагб-ВоЬаз С, Ваибт Е. Еуа1иаТюп оРШе сотЬтабоп оР охаНркйп апб 5-ЯиогоигасИ ог етскаЫ пе т рабепТз ууйЕ зрогабю теТазТабс ри1топагу сагсто1б 1итогз. Ьшщ Сапсег. 2016 Ет;96:68-73. 6 0 1 : 10.1016/].1ипсап.2016.03.018. ЕриЬ 2016 Маг 31. РМШ: 27133753.

204. Кузин Н.М. Егоров А.В. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: Руководство. -М .: Медицина, 2001.- 208 с.

205. ВаЬа У. М1уагопо N. №ка]о М. КапекикР I. №зЫ Н. 1поие Н. ЕосаНгабоп оР тзиНпотаз: С отрапзоп оР сопуепбопа1 аг!епа1 зйтикбоп \уйЬ уепоиз затр1т (А 8 У8 ) апб зирегзе1есбуе А 8 У 8 //АсТа Вабюк - 2000.-41.-Р. 172 - 177.

206. 8 Ыо2 а/уа Т, 8ек1пе I, АЮа У, \Уа1апаЬе Н, Ыакага/уа К, К ипзЫ та К, 8 а1оЬ Н, Н1га/уа N. ЯесЬа11епе ууНЬ РпзШ пе Р1абпит СЬетобгегару Рог 8епзШуе-Яе1арзеб 8та11-Се11 Ьип Сапсег. Сазе Вер ОпсоЕ 2018 8 ер 7;11(3):622-632. 6 0 1 : 10.1159/000492780. РМ1Б: 30323752; РМСГО: РМС6180263.

207. Ва1 2 е N. МоппеТ I, СгеПИег I , Ое1ег М, Ьепа Н, кшсоТ Н, Уегпепеге А, СгециД 3, 1ату К, АиНас .ТВ, ЬеТгеиТ 3, Ее Саег Н, Оегуа1з К, Бапзт Е, Мабгозгук А, Вепаик РА, Ье СагГРО, Ра1скего Ь, Вегагб Н, ЗсЬоП К, 8аи1шег Р, СЬоиаШ С; Огоире

Ргап?а15 <1е Рпешпо-Сапсёго1о1е 01—13 туезйаШгз. СагЬор1айп р1из еШрозМе уегзиз 1оро1есап аз зесопё-Нпе кеакпепГ Гог раёеШз \ уЬЬ зепзШуе гекрзеё 8та11-се11 1ип сапсег: ап ореп-1аЬе1, тиШсеШхе, гапёопнзеё, рЬазе 3 Гпа1. Ьапсе! Опсо1. 2020 8ер;21(9): 1224-1233. с!ох: 10.1016/81470-2045(20)30461-7. РМЮ: 32888454.

208. Мельниченко Г.А. Трошина Е.А. Бельцевич Д.Г. Кузнецов Н.С. Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по

• диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия. 2015;9(3):15-33.

209. Тепа I, Оир1а О, Та]аЬиегсе М, Вепауеп! М, Скпап М, Ра1соп А, РопГпа М, Эе1 О1шо М, КеЬо11 К, Сопёе А, Могепо Р, Ва1аиег I, Сапе1е А, Ра1аз1 К, Ве11о Р, Магсо А, Ропсе Ю, Меппо 1Р, ЫотЬай А, 8 апсЬег А, Расак К. 8иссеззГи1 8есопё-1лпе Мейопогшс ТетогоШпнёе т МеШзШПс Рагаап1юта: Сазе Керойз апё Кеу1е/у оГ Ше ЬкегаШге. С 1т Меё 1пз1Ыз ОпсоР 2018 Арг 9; 12:1179554918763367. ёоЕ

• 10.1177/1179554918763367. РМЮ: 29720885; РМСЮ: РМС5922490.

210. КтсН О, ВогсИ С, Карре1 8 , Ьа Коза 8 , 8 1 оке М, 8о1с1а Е. Оаз1пс саплшлёз апё пеигоепёосппе сагстотаз: раёюепез1з, раЙю1оу, апё ЬеЬауюг. \Уог1ё I 8 иг. 1996 РеЬ;20(2): 168-72. ёой 10.1007/з002689900026. РМЮ: 8661813.

211. РапгШо Р, К атаре I, РгксЬагё ЭМ, уап УеШшузеп МР, 8 сЬгаёег .1, Веит N. 8 и п ёт А, Ра1сош М, О 'Тоок О. Еигореап Ыеигоепёосппе Титог 8ос1е1у (ЕЫЕТ8 ) 2023 шёапсе рарег Тог аз1гоёиоёепа1 пеигоепёосппе Штоигз (ТЧГЕТз) 01-03. .1

• МеигоепёосппоТ 2023 Аи;35(8):е 13306. ёои 10.1111/пе. 13306. ЕриЬ 2023 1и1 4. РМЮ: 37401795.

212. Коз-Кисйа В, СазШпо 1Р, Бепеске Т, Огапёе Е, К)аег А, Коишапапои А, ёе Мезйег Ь, РаёеШ 8 , Реггеп А, 8 Ш 1пег 8 , Уа11е Т/У, Рагю N. Еигореап Неигоепёосппе Тишоиг 8ос1е1у (ЕЫЕТ 8 ) 2023 шёапсе рарег Гог попГипс1юшп рапсгеайс пеигоепёосппе Гишоигз. .1 Ыеигоепёосппо]. 2023 Оес;35(12):е13343. <То1:

• 10.1111/)пе.13343. ЕриЬ 2023 Ос125. РМЮ: 37877341.

213. Б а та та А, ВагШсЬ ЭК, СарНп М, Коз-Киё1а В, К)аег А, РаПеШ 8 , Шпке А, ёапзоп ЕТ, ТЫг1/уе11 С, уап УеИЬиузеп МР, УиШегте МР, Рауе1 М. Еигореап Ыеигоепёосппе Т и тог 8ос1е1у (ЕЫЕТ8 ) 2024 шёапсе рарег Гог Ше тапаетеп! оГ \уе11-ёкТегепёа1её зта11 т1ез1те пеигоепёосппе Штоигз. ё Ыеигоепёосппо1. 2024

• 8ер;36(9):е 13423. йог. 10.1111/)пе.13423. ЕриЬ 2024 Я1 8 . РМЮ: 38977327.

214. КаИзаз О, >Уа11ег Т, Кше II, ТоитрапаЯз С, 8 ап1оз АР, В еит N. Раре ЕР, Уо1ап1е М, Рп11т А, Соиуе1агё А. Еигореап Ыеигоепёосппе Титог 8оше1у

(ЕЫЕТ8 ) 2023 иШапсе рарег 1ог аррепсИсеа1 пеигоепёосппе Штоигз (аИЕТ). 3

• №игоепс1осппо1. 2023 Ос1;;35(10):е13332. скп: 10.1111пе. 13332. ЕриЬ 2023 8 ер 8 . РМГО: 37682701.

215. Клпке А, АтЬго51ш V, О готат С, Сгагспа-СагЬопего К, Нар А, Коитапапои А, уап Оукит ЕЫ, 0'Тоо1е Б, КлпсН О, 8 соагес IV, К.атае 3. Еигореап №игоепс1осппе Титог 8 ос1е1:у (ЕМЕТ8) 2023 ш<3апсе рарег 1ог со1огес1а1 пеигоегкЗосппе Штоигз. 1 №игоеп(1осппо1. 2023 1ип;35(6):е 13309. скп: 10.1111пе. 13309. ЕриЬ 2023 .Тип 22. РМГО: 37345509.

216. Евдокимова Е.В. Артамонова Е.В. Делекторская В.В. Чемерис Г.Ю. Емельянова Г.С. Багрова С.Г. Маркович А.А. Тактика лечения новой подгруппы НЭО Огайе 3 в первой линии терапии. Медицинский алфавит.

• 2021 ;(37):2024.

217. Артамонова Е. В. и др. Араноза-отечественный оригинальный цитостатик для лечения нейроэндокринных опухолей всех локализаций //Медицинский алфавит. - 2023.-№. 17.- С . 7-16.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

1. Взятие крови на биохимические маркеры проводится в утренние часы до выполнения любых диагностических и лечебных мероприятий (в том числе биотерапии) со строгим соблюдением необходимых преаналитических факторов, включая 1 2 -часовое голодание.

2. Забор крови для определения уровня метанефринов в крови

рекомендовано проводить в положении лежа после 30-минутного горизонтального положения.

3. Определение хромогранина А в крови и исследование уровня гастрина сыворотки крови необходимо проводить после ингибиторов протонного насоса (А02ВС) за 1-2 нед. блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (А02ВС) за 1-2 дня, до введения соматостатина и аналогов (Н01СВ).

4. Исследование уровня серотонина, его предшественников и метаболитов в крови и исследование уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в моче необходимо проводить после исключения в течение 2—3 сут ряда продуктов питания (бананы, авокадо, сливы, ананасы, баклажаны, помидоры, грецкие орехи, шоколад, кофе) и лекарственных препаратов, влияющих на уровни исследуемых показателей.

5. Для определения специфических пептидов (соматостатин, ПП, ВИП, глюкагон) необходимо проводить взятие крови в специальные пробирки вакуумные для забора венозной крови с К2ЭДТА, апротинином/ с КЗЭДТА и апротинином.

• 6 . Сбор суточной мочи для исследования уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в моче проводится с использованием консерванта (лимонная кислота).

7. Серийные исследования маркеров должны выполняться с использованием одинаковых тест-систем на базе одной специализированной лаборатории. При переходе на другую тест-систему пациентам должны устанавливаться новые базальные уровни. Результаты и референсные значения, полученные при использовании тест-систем разных производителей, не долж ны сравниваться.

• 8 . Инструкция по подготовке пациентов к исследованию биохимических маркеров выдается в лаборатории.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Артамонова Е.В., д.м.н. профессор, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

2. Бельцевич Д . Г д.м.н. профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

3. Бохян В.Ю., д.м.н. заведующий хирургическим отделением №2 (диагностики опухолей) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

4. Гелиашвили Т.М., к.м.н. заведующая отделением радионуклидной терапии отдела радионуклидной диагностики и терапии ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• г • - ■ 5. Горбунова В.А., д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

6. Делекторская В.В., д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник, врачпатологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

7. Долгушин М.Б., д.м.н. профессор РАН и РМАНПО, заведующий отделением ПЭТ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

8. Егоров А.В., д.м.н. профессор, заведующий отделением онкологической хирургии УКБ 1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

9. Емельянова Г.С., к.м.н. ассистент кафедры онкологии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

10. Жукова Л.Г., д.м.н. заместитель директора ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова ДЗМ»

11. Жуликов Я.А., врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

12. Каспшик С.М., врач отделения ПЭТ ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

13. Крылов А.С., к.м.н. доцент, заведующий отделением радионуклидной диагностики №1 «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

14. Кузьминов А.Е., к.м.н. научный сотрудник отделения биотехнологий № 1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

15. Любимова Н.В., д.б.н. ведущий научный сотрудник лаборатории клинической биохимии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, профессор кафедры биохимии и лабораторной диагностики ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико­ стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

16. Маркович А.А., к.м.н. старший научный сотрудник поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

17. Мельниченко Г.А., д.м.н. профессор, академик РАН, Заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

18. Орел Н.Ф., д.м.н. профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

19. Орлов С.В., член-корр. РАН, д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник отдела онкологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский

• государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России.

20. Орлова К.В., к.м.н. старший научный сотрудник отделения биотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

21. Орлова Р.В., д.м.н. профессор, заведующая кафедрой онкологии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», главный специалист по клинической онкологии ГБУЗ СПБГОД.

22. Пронин А.И., к.м.н. заведующий отделом радионуклидной диагностики и терапии ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

23. Романов И.С., к.м.н. старший научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

24. Трифанов В.С., к.м.н. старший научный сотрудник ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

25. Хомяков В.М., заведующий Торакоабдоминального хирургического отделения Отдела торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. 102

Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

26. Петров Л.О., заведующий отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ

• «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

27. Пирогов С.С., заведующий Отдела эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герценафилиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

28. Феденко А.А., заведующий Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

29. Болотина Л.В., заведующая Отделения химиотерапии Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Г ерцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

30. Фалалеева Н.А., заведующая отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ

• «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

31. Филоненко Е.В., заведующая Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Г ерцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• врачи-онкологи;

• врачи-хирурги;

• врачи-радиологи;

• врачи-эндокринологи;

• врачи-патологоанатомы;

• студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица 1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 I[Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с ] референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 5

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД		Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные	исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма	действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

консенсус экспертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация Доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и Осуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем 1 раз в 3 года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с НЭО. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности.

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России ЬйрУ/цгЬ.гозттгсйау.ги/РеДщк.азрх

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендуется: при осложнениях ХТ - связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом).

1. При повышении температуры тела до 38 С и выше:

• связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом).

2. При стоматите:

• диета - механическое, термическое щажение;

• частое полоскание рта (каждый час) — ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать ро г облепиховым (персиковым) маслом;

• обрабатывать полость рта в соответствии с назначением врача-онкологаЗ.

При диарее:

• диета — исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку.

• Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.

• принимать препараты в соответствии с назначением врача-онколога

4. При тошноте:

• принимать препараты в соответствии с назначением врача-онколога

Приложение Г1 - Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Ш кала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ЕСОС

Название на русском: Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ЕСОО Оригинальное название: ТЪе ЕСОО 8са1е оБРегГогтапсе 8 1 а1из

Источник : Океп М.М. е! а1. Тохшку апд гезропзе сгкепа о к гЬе Еаз1егп СоорегаПуе Опсо1оу Огоир // Аш. I. СНп. Опсо1. 1982. Уо1. 5, № 6 . Р. 649-65

Тип: шкала оценки

Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента

Содержание и интерпретация:

Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени проводит активно — в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 5 Смерть