Головная боль напряжения

Определение

Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ). Проявляется продолжительными приступами двусторонней головной боли, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего, давящего или ноющего характера. Длительность приступа – от 30 минут до нескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими этими признаками сразу), не усиливается под влиянием повседневной физической активности и не сопровождается рвотой.

Термины и определения

Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли. Проявляется продолжительными приступами двусторонней головной боли, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего, давящего или ноющего характера.

Головная боль (ГБ) — это патологическое состояние, возникающее при различных типах первичных головных болей (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль и другие) или как вторичное проявление каких-либо заболеваний.

Триггерные факторы могут вызвать приступ головной боли. С английского языка trigger переводится как «пуск», «запуск». Триггерные факторы часто путают с причинами ГБ.

Сенситизация — повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов на обычную и/или подпороговую стимуляцию.

Аллодиния — это боль вследствие воздействия раздражений, обычно её не вызывающих. Термические или механические повреждения часто приводят к аллодинии в месте повреждения. Аллодинию следует отличать от гипералгезии, то есть повышенной болевой чувствительности на раздражители, обычно вызывающие боль.

Пароксизмальное состояние — это обобщенное понятие, которое включает в себя судорожные и бессудорожные пароксизмы эпилептического и неэпилептического характера. Пароксизмальное состояние — это приступ церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, склонностью к повторениям, стереотипностью.

Этиология и патогенез

В патогенезе ГБН задействованы как периферические (мышечный спазм), так и центральные механизмы боли (центральная сенситизация и дезингибиция). ГБН связана с напряжением перикраниальных мышц, натягивающих шлем головы, возникающим как ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса. Доминирующую роль в формировании частых эпизодических и хронических ГБН играют центральные механизмы усиления боли, однако начальные звенья патогенеза ГБН связаны с напряжением перикраниальных мышц, которое возникает в ответ на воздействие стресса.

ГБН провоцируется хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической зашиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства.

Предрасполагающими факторами для возникновения ГБН являются высокий уровень тревожности у пациента, наличие значимой психотравмирующей ситуации, трудности адаптации к новой обстановке, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, расстройства сна. Также следует учитывать психическое переутомление, зрительные нагрузки (в том числе связанные с учебой или работой, играми за компьютером), статическое (познотоническое) напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе), которые часто встречаются у современных детей и подростков.

Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым как повышенная чувствительность перикраниальной мускулатуры. Влияние психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие нейромедиаторные механизмы. Центральные механизмы патогенеза ГБН связаны с дезафферентациейантиноцицептивных релейных систем. Повышенная возбудимость ЦНС из-за повторяющейся и продолжительной перикраниальноймиофасциальнойимпульсации постулируется как возможная причина эпизодических ГБН и их перехода в хронические.

Эпидемиология

ГБН – часто встречающееся заболевание, с распространенностью в течение всей жизни в общей популяции, в различных исследованиях от 30% до 78%.

По современным данным ГБН является наиболее распространенной формой первичных ГБ. Средний возраст начала заболевания – 7 лет. ГБН страдают от 5% до 20,5% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству. В дальнейшем продолжается рост частоты встречаемости ГБН: среди взрослого населения она достигает 30–80%, что сопряжено со значительными социально-экономическими последствиями.

По данным Будчановой Н.Ю. и соавт. структура ГБН выглядит следующим образом: нечастая ГБН отмечалась у 21,8% пациентов детского и подросткового возраста, частая ГБН – у 53,3% пациентов, хроническая ГБН – у 15,2%, возможная ГБН – у 9,7%.

Эпидемиологические исследования головной боли у детей раннего возраста значительно затруднены из-за невозможности для детей четко описать свою боль и вспомнить особенности ассоциированных симптомов.

Особенности кодирования по МКБ-10

• G44 Другие синдромы головной боли

• G44.2 Головная боль напряженного типа

• G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль

• G44.8 Другой уточненный синдром головной боли

• G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

Классификация

В клинической практике наиболее удобно пользоваться Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3). Согласно последней версии МКГБ-3 (2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями.

В соответствии с МКГБ-3 в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты:

1. нечастые эпизодические – ГБН возникает с частотой не более одного раза в месяц (не более 12 дней в год), при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов, соответствующих диагностическим критериям;

2. частые эпизодические – ГБН возникает с частотой от 1 до 15 раз в месяц в среднем за период более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году);

3. хронические – ГБН, возникающая 15 дней и более в месяц в среднем за период более трех месяцев (или более 180 дней в году).

Каждый из вариантов ГБН может наблюдаться без напряжения перикраниальных мышц и с напряжением перикраниальных мышц.

Клиническая картина

Боль при ГБН описывается как постоянная, давящая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков с иррадиацией в затылочную область и заднюю поверхность шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема» или «каски». Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно переходить с одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль (гемикрания), как правило, связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем (после 2–3-го урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Может возникать утром, после пробуждения, если головная боль отмечалась накануне вечера. Головная боль при ГБН не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения головных болей от редких, кратковременных эпизодический приступов с длительными ремиссиями, до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характерны.

Диагностика

• Рекомендуется диагностика ГБН с жалобами на ГБ, которая должна быть основана на характерных клинических проявлениях в соответствии с диагностическими критериями, описанными в последней версии МКГБ-3 2018 года.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб у ребенка необходимо обращать внимание на время дебюта головной боли, частоту возникновения, провоцирующие факторы развития головной боли, длительность и локализацию головной боли, описание характеристик боли (для ГБН характерны повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей или давящей, но непульсирующей головной боли, по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), которая не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки, а напротив, прогулка на свежем воздухе может облегчить головную боль). Также важно отметить наличие или отсутствие сопровождающих головную боль симптомов (для ГБН возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита, а фотофобия и фонофобия отмечаются редко и не развиваются одновременно).

 Рекомендуется всем пациентам тщательный сбор анамнеза и оценка жалобу детей с ГБ.

 Рекомендуется всем пациентам использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности головной боли в приступе ГБН.

Комментарий. У детей оценку интенсивности головной боли в приступе с помощью ВАШ необходимо проводить совместно с родителями для получения более объективных результатов.

Физикальное обследование

• Рекомендуется проведения тщательного общеклинического и неврологического осмотра у детей с ГБ для исключения симптоматического характера головных болей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. При неврологическом тестировании при ГБН не обнаруживаются общемозговые или очаговые неврологические симптомы, но при мануальной пальпации может наблюдаться повышенная болезненность перикраниальных мышц. Для выявления напряжения перикраниальной мускулатуры и определения «тригерных» точек проводится пальпация височной, лобной, затылочных областей, мышц задней поверхности шеи, трапециевидной и грудино- ключично-сосцевидных мышц.

 Рекомендуется проведение приемов (осмотров, консультаций) врачей специалистов при подозрении на симптоматическую природу ГБ. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Наиболее часто прибегают к консультациям врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-травматолога-ортопеда, врача-эндокринолога, врачанейрохирурга и других.

 Рекомендуется для выявления коморбидных нарушений проведение приема (осмотра, консультации) врача-психиатра у пациентов с выраженными эмоциональноличностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Эмоционально-личностные, соматоформные и сенестоипохондрические расстройствами могут приводить к учащению ГБ, значимо снижать качество жизни и часто требуют специальной терапевтической коррекции.  Рекомендуется выявление типичных коморбидных нарушений у детей cГБН

##.

Комментарий. Коморбидные нарушения способствуют учащению ГБН и их обязательно надо учитывать при планировании терапевтических мероприятий. Наиболее частыми коморбидными нарушениями у детей с ГБН являются тревожные и/или депрессивные расстройства, нарушения поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности, астенический синдром, нарушение сна и другие болевые синдромы.

Лабораторные диагностические исследования

 Не рекомендуется применять лабораторные методы исследования у детей для диагностики ГБН.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: л абораторные методы исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений.

 Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине ГБН, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ, и/или при выявлении одного или более «сигналов опасности»: Общий (клинический) анализ крови (B03.016.002), Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций (B03.016.001), Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарий. Лабораторные и инструментальные исследования показаны только при подозрении на симптоматический характер ГБ. Российским обществом по изучению ГБ предложены следующие показания к поведению дополнительных исследований у пациентов с жалобой на головные боли:

1. Подозрение на симптоматический (вторичный) характер головной боли:

• сомнения в вероятном клиническом диагнозе первичной формы ГБ (нетипичные жалобы или течение ГБ, невыполнение более одного критерия первичной ГБ); выполнение диагностических критериев вторичной ГБ; наличие одного или более настораживающих симптомов - «сигналов опасности».

2. Требование пациента или его родственников.

Из дополнительных методов наиболее часто применяются: общий (клинический) анализ крови (B03.016.002) для исключения анемии, признаков воспаления, динамическое измерение артериального давления (A02.12.002) во внеприступном периоде и во время приступа ГБ.

Инструментальные диагностические исследования

 Не рекомендуется применять инструментальные методы исследования у детей для диагностики ГБН.

Комментарий. По рекомендациям Американской академии неврологии и общества детских неврологов нецелесообразно включение методов нейровизуализации в комплекс обследования пациентов с повторяющимися ГБ и отсутствием изменений в неврологическом статусе. Проведение ЭЭГ детям с повторяющимися ГБ (прежде всего – первичными ГБ) нецелесообразно, так как роль данного исследования в выяснении этиологии ГБ маловероятна.

• Рекомендуется при наличии у пациента одного или более настораживающих симптомов - «сигналов опасности» - для исключения вторичной природы ГБ проведение нейровизуализационных методов исследования: МРТ головного мозга (A05.23.009) или КТ головного мозга (A06.23.004).

Комментарий. МРТ и КТ головного мозга показывает наличие очаговых или структурных нарушений головного мозга. Существуют «сигналы опасности», когда необходимо проведение дополнительного обследования пациента с ГБ, а иногда и госпитализация:

1. Внезапная впервые возникшая интенсивная ГБ;

2. Прогрессивно нарастающая во времени интенсивность ГБ без эпизодов ремиссий;

3. Изменение характера хронической ГБ;

4. Сочетание ГБ с очаговой симптоматикой, продолжающейся больше 1 часа;

5. Сочетание ГБ с нарушением сознания и расстройством поведения;

6. Строго односторонняя ГБ боль, признаки внутричерепной гипертензии и системного заболевания.

• Рекомендуется для исключения вторичной природы ГБ исследование глазного дна (A12.26.012) у детей при ГБ.

Комментарий. Исследование глазного дна важно для исключения отека зрительного нерва и повышения внутричерепного давления. Также офтальмологическое обследование может включать определение остроты зрения, выявление выпадения полей зрения, спазма аккомодации.

Иные диагностические исследования

 Рекомендуется ведение дневника головной боли (Приложение А3) у детей с жалобами на ГБ для оценки частоты, длительности и интенсивности цефалгического синдрома.

Комментарий. Для установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом обезболивающих препаратов целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение А3). Ведение дневника ГБ в течение 1-3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом обезболивающих средств в месяц. Использование дневника ГБ является обязательным для пациента при обращении в специализированные центры ГБ.

 Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики ГБН с мигренью, реже с вторичными ГБ: ГБ, связанной с изменением ликворного давления, с цервикогенной ГБ, ГБ при хронических риносинуситах, симптоматическими ГБ при других неврологических заболеваниях.

Комментарий. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) – симптомокомплекс, при котором эпизоды повышения внутричерепного давления сочетаются с нормальными данными нейровизуализации – КТ (A06.23.004) или МРТ (A05.23.009) головного мозга . ГБ часто носит диффузный характер, с максимальной болезненностью в лобной области. Как правило, боль постоянная, но могут быть периоды уменьшения или усиления ее интенсивности. ГБ усиливается при кашле, чихании, наклоне головы вниз. Одновременно у пациента с ИВГ отмечаются двоение и боль в глазах, шум в ушах. При обследовании обнаруживается отек диска зрительного нерва и паралич VI черепного нерва. Благодаря наличию этих симптомов постановка диагноза не вызывает сложностей, но в редких случаях у пациентов с ИВГ нет значительного отека диска зрительного нерва, что затрудняет диагностику.

При подозрении на цервикогенные ГБ показано проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, снимок атланто-окципитального сочленения или МРТ шеи. Для ГБ, связанной с перенесенной травмой шейного отдела позвоночника, характерны: возникновение боли после нагрузки на шейный отдел позвоночника (кувырки, ушибы головой, резкие движения головой), локальная боль в шее, затылочной области и области сосцевидных отростков височных костей, усиливающаяся при движении головой и пальпации, вынужденное положение головы, ограничение подвижности головы, часто асимметричное напряжение мышц шеи.

ГБ при хронических риносинуситах бывает продолжительной и отличается рядом особенностей. Для нее характерна периодичность с максимальной выраженностью болевого синдрома к середине дня. При фронтитах ГБ локализуется в лобной области, а максимальная выраженность боли приходится на область переносицы. Боль постоянная, в большинстве случаев достаточно интенсивная, особенно при затруднении оттока отделяемого. Боль усиливается при давлении или постукивании по передней стенке лобной пазухи, при физическом напряжении, кашле, чихании, при поворотах головы, в положении лежа на животе. Дети часто жалуются на светобоязнь, слезотечение и обильные выделения из соответствующей половины носа, особенно утром при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Диагноз подтверждается риноскопией и рентгенографией лобных пазух.

Особого внимания требуют симптомы, наличие которых указывает на симптоматическую ГБ, при которой должны быть исключены неврологические заболевания (внутричерепные объемные процессы – опухоль, абсцесс; нейроинфекции – менингит, энцефалит) и соматическая патология. К этим симптомам относятся:

• изменения уровня сознания (оглушенность, спутанность); диффузная головная боль, прогрессивно нарастающая с каждым днем; постоянные, неремиттирующие, многомесячные головные боли, не поддающиеся терапии; утренние головные боли, сопровождающиеся многократной рвотой без тошноты; зависимость интенсивности головной боли от положения головы и тела; внезапное возникновении новой, необычной для данного пациента тяжелой головной боли; развитие очаговых неврологических симптомов; нарастание головной боли параллельно с повышением температуры;

симптомы системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную

Консервативное лечение

 Рекомендуется применение парацетамола в разовой дозе 10-15 мг/кг у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Парацетамол назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6-8 часов.

 Рекомендуется использовать ибупрофен в разовой дозе 7,5 мг/кг массы тела у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности, но не превышающими частоту двух раз в неделю.

Комментарий. Ибупрофен обычно назначается в начале приступа ГБ. Ибупрофен по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом, но не оказывает токсического действия на печень.

• Рекомендуется использовать кетопрофен (M01AE03) (в форме лизиновой соли кетопрофена в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь) в разовой дозе 40 мг у детей старше 6 лет для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности до трех раз в сутки.

 Не рекомендуется при частых приступах ГБН у детей применение более двух (максимум трех) раз препаратов, обладающих обезболивающим дейстивем, в неделю в виду высокого риска формирования лекарственного абузуса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Не рекомендуется для купирования ГБН у детей использовать некоторые анальгетики (N02), содержащие метамизол натрия (N02BB02), в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, препараты салициловой кислоты и ее производных (N02BA) из-за риска развития синдрома Рейе, а также комбинированные обезболивающие лекарственные средства (другие анальгетики и антипиретики), содержащие помимо простого анальгетика кофеин, фенобарбитал, эрготамин или кодеин в связи с высоким риском развития ЛИГБ.

 Рекомендуется использовать профилактическую терапию у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц.

 Рекомендуется для профилактической терапии у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН в случае выраженного отрицательного влияния головной боли на повседневную активность применять амитриптилин (1 мг/кг/массы тела в сутки) перорально курсом от 2 мес. при частых эпизодических до 4-6 мес. при хронических ГБН.

Комментарий. Рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг (или 0,25 мг/кг) перед сном. В зависимости от ответа на лечение дозу амитриптилина можно увеличивать каждые 2-3 недели на 0,25 мг/кг до максимальной дозы 1 мг/кг/сут. Дневная сонливость часто возникает при дозах выше 30-40 мг в день, даже если лекарство назначается перед сном. Другие побочные эффекты включают ортостатическую гипотензию и антихолинергические эффекты. Поэтому перед назначением амитриптилина показана регистрация электрокардиограммы(A05.10.006).

• Рекомендуется для профилактической терапии у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН при неэффективности амитриптилина назначение в течение 2-3 мес. фиксированной комбинации магния+пиридоксин (магний (в виде лактата дигидрата и пидолата) из расчета магния пидолата по 200-300 мг в сутки в два приема перорально (A12CC препараты магния, в лекарственной форме

раствор для приема внутрь) или вальпроевой кислоты (N03AG01) перорально, с постепенным повышением дозы до 10-20 мг/кг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Необходимо учитывать возможное развитие нежелательных эффектов со стороны эндокринной системы при применении препаратов вальпроевой кислоты у девочек в пре- и пубертатном периоде.

Немедикаментозные методы лечения

 Рекомендуются немедикаментозные приемы у детей для уменьшения болевых ощущений при слабой интенсивности ГБН: прогулки на свежем воздухе, физические упражнения умеренной интенсивности, массаж волосистой части головы и шейно-воротниковой зоны, принятие теплого душа, сон.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендуются нефармакологические методы, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома: когнитивно-поведенческая терапия, постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендуются занятия с психологом, психотерапевтом для выработки стратегии поведения в стрессовой ситуации, уменьшения выраженности тревожности и формирование позитивного образа мышления.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии детям школьного возраста и подросткам с ГБН для разъяснения природы заболевания и необходимости модификации образа жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Основой когнитивно-поведенческой терапии является обнаружение и устранение ситуации хронического стресса. Важнейшей частью лечения является разъяснение пациенту природы ГБН, в том числе роли эмоциональных факторов и перенапряжения перикраниальных мышц, поэтому необходимыми компонентами терапии являются исключение провокаторов ГБ, соблюдение режима питания и гигиена сна, рациональное распределение физических, умственных и психоэмоциональных нагрузок, регулярные оздоровительные спортивные занятия, а также обучение методикам психологической и мышечной релаксации.

 Рекомендуется проведение курса занятий по методу биологической обратной связи по электромиографическому сигналу у пациентов с ГБН с напряжения перикраниальных мышц для обучения психологическому и мышечному расслаблению.

Другие методы лечения

 Рекомендуется проведение лечение препаратами из группы анксиолитиков и антипсихотических средств у пациентов с ГБН при наличии коморбидных тревожных расстройств и эмоциональных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при наличии у пациентов с ГБН коморбидных тревожных и депрессивных расстройств проведение лечения антидепрессантами, разрешенными к применению у детей и подростков (амитриптилин, сертралин перорально, начальная доза 12,5–25 мг 1 раз в сутки, в один прием, утром или вечером, через 1 нед дозу увеличивают до 50 мг/сут, также в один прием, курс 6-8 нед).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).



 Рекомендуется проведение лечение препаратами левокарнитина и деанола ацеглумата у пациентов с ГБН при наличии астенических нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется при недостаточной эффективности немедикаментозных методик и невозможности проведения профилактического лечения амитриптилином (противопоказания к применению или развитие нежелательных явлений) проведение лечения ноотропными препаратами (N06BX другие психостимуляторы и ноотропные препараты) с седативным действием: препаратами гопантеновой кислоты и аминофенилмасляной кислоты - N06BX22) в дозе 15–20 мг/кг в день перорально в 2–3 приема у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендуется использовать критерий уменьшения на 50% и более среднего числа приступов ГБ в месяц за период лечения (при этом для определения исходной частоты приступов рекомендуется брать двухмесячный период, предшествующий началу лечения)у детей и подростков с ГБ для оценки эффективности профилактического лечения ГБН.

 Рекомендуется к дополнительным критериям эффективности относить: снижение интенсивности ГБ по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ); снижение оценки влияния ГБ на повседневную активность по методике HIT-6; уменьшение использования обезболивающих препаратов и выраженности коморбидных нарушений (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Реабилитационные мероприятия у детей с ГБН не разработаны.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

 Рекомендуется разъяснение роли провоцирующих факторов (познотонического мышечного напряжения, избыточного эмоционального напряжения, стресса, нарушений сна и др.) и необходимости избегать их детям и подросткам с ГБН для профилактики развития ГБ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. Прогрессирующая головная боль;

2. Некупируемая головная боль;

3. При подозрении на симптоматическую природу головной боли у ребенка с наличием «сигналов опасности».

Показания для экстренной госпитализации:

1. Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания;

2. Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами;

3. Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой;

4. Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой;

5. Головная боль крайне высокой интенсивности – 10 баллов по ВАШ. Показания к выписке пациента из медицинской организации:

6. Купирование головной боли;

7. Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по визуальной аналоговой шкале;

8. Выяснение причины вторичной головной боли и выбор адекватного лечебного подхода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества специализированной медицинской помощи детям и подросткам с головной болью напряжения.

1. Выполнена клиническая диагностика ГБН в соответствии с критериями МКГБ-3
2. Проведена пальпация перикраниальных мышц
3. Проведена оценка дневника ГБ
4. Проведено выявление типичных ГБН у детей коморбидных нарушений
5. Проведена дифференциальная диагностика ГБН
6. Проведена когнитивно-поведенческая терапия для разъяснения природы заболевания и необходимости модификации образа жизни
7. Проведены нефармакологические методы, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома (постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др.)
8. Рекомендовано назначение парацетамола** или ибупрофена** для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю
9. Проведена профилактическая терапия у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

По данным популяционных исследований, распространенность ГБН в течение жизни достигает 78%. Эти данные свидетельствуют о существенном росте при переходе от детского и подросткового возраста ко взрослому частоты встречаемости случаев ГБН. Таким образом, течение ГБН может иметь длительный, многолетний характер, при этом возможна хронизация заболевания. При своевременной диагностике и адекватной терапии у многих пациентов детского возраста с ГБН может быть достигнута клиническая ремиссия.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Нечастая эпизодическая головная боль напряжения без напряжения перикраниальных мышц

Частая эпизодическая головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц

Хроническая головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц

Дневник головной боли не является общепринятым валидизированным методом, но при этом ведение Дневника головной боли позволяет улучшить контроль за самочувствием пациента, помогает лечащему врачу определить частоту, время возникновения, продолжительность приступов, факторы, вызывающие головную боль, а также влияние проводимой терапии на ГБ.

С помощью родителей в дневнике отмечаются:

1. дата, день недели, когда возникла ГБ время начала и продолжительность ГБ (как долго длился приступ)

2. факторы, которые могли спровоцировать ГБ тяжесть ГБ (насколько сильным был приступ). ГБ может быть легкой, умеренной или сильной в зависимости от влияния на повседневную активность пациента. Либо ГБ оценивается по ВАШ от 1 до 10 баллов, где 10 – это самая сильная боль, которую можно себе представить любые другие симптомы, если они отмечаются наряду с ГБ (например, тошнота, рвота головокружение, чувствительность к свету, звуку, запахам, изменения зрения, сенсорных нарушений и др.).

3. прием лекарств для купирования ГБ (название, время приема, доза) и их эффективность.

Здесь представлен шаблон ежемесячного Дневника головной боли, который может быть использован.

Приложение В. Информация для пациента

Головная боль напряжения (ГБН) – одна из наиболее распространенных форм первичной (доброкачественной) головной боли, т.е. она не связана с какими-либо очаговыми или структурными нарушениями в головном мозге.

ГБН страдают от 5% до 20,5% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству. Средний возраст начала заболевания – 7 лет.

ГБН проявляется продолжительными (от 30 мин до 7 суток, у детей может быть до 30 минут) приступами двусторонней головной боли (ГБ), легкой или умеренной интенсивности.

ГБ чаще всего описывается как постоянная, давящая или сжимающая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков, иногда возникает иррадиация в затылочную область и заднюю поверхность шеи, тогда ГБ может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема» или «каски». Часто ГБН связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры, что можно определить при пальпации мышц. Обычно ГБ появляется днем (после 2–3-го урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Важно, что при ГБН головная боль не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице). У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения ГБ от редких, кратковременных эпизодический приступов с длительными ремиссиями, до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями.

В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 2018 года (МКГБ-3) в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты:

1. нечастые эпизодические – ГБН возникает с частотой не более одного раза в месяц (не более 12 дней в год), при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов, соответствующих диагностическим критериям;

2. частые эпизодические – ГБН возникает с частотой от 1 до 15 раз в месяц в среднем за период более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году);

3. хронические – ГБН, возникающая 15 дней и более в месяц в среднем за период более трех месяцев (или более 180 дней в году).

Каждый из вариантов ГБН может наблюдаться без напряжения перикраниальных мышц и с напряжением перикраниальных мышц.

По рекомендациям Американской академии неврологии и общества детских неврологов включение методов нейровизуализации в комплекс обследования пациентов с повторяющимися ГБ и отсутствием изменений в неврологическом статусе нецелесообразно. Но при наличии у ребенка настораживающих симптомов – так называемых «сигналов опасности» – проведение дополнительного обследования пациента с ГБ необходимо, а иногда может быть показана и госпитализация:

1. Внезапная впервые возникшая интенсивная ГБ;

2. Прогрессивно нарастающая во времени интенсивность ГБ без эпизодов ремиссий;

3. Изменение характера хронической ГБ;

4. Сочетание ГБ с очаговой симптоматикой, продолжающейся больше 1 часа;

5. Сочетание ГБ с нарушением сознания и расстройством поведения;

6. Строго односторонняя ГБ боль, признаки внутричерепной гипертензии и

системного заболевания.

Проведение тщательного дифференциального диагноза при подозрении на ГБН необходимо, так как по сути ГБН является диагнозом исключения.

Всем детям и подросткам с ГБН рекомендуется ведение дневника головной боли для адекватной оценки врачом частоты, длительности и интенсивности ГБ. У детей младшего возраста необходимо ведения дневника ГБ вместе с родителями.

При ГБН со временем могут формироваться или усиливаться, так называемые коморбидные нарушения, то есть такие состояния, которые часто отмечаются у пациентов с ГБН и могут способствовать учащению ГБ и их обязательно надо учитывать при планировании терапевтических мероприятий. Наиболее частыми коморбидными нарушениями у детей с ГБН являются тревога и депрессивные расстройства, нарушения поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности, астенический синдром, нарушение сна и другие болевые синдромы.

Первым и крайне важным шагом в лечении ГБН является когнитивно-поведенческая терапия, которая необходима для разъяснения неопасной природы заболевания и необходимости модификации образа жизни для исключения факторов провоцирующих ГБ.

Вторым шагом в лечении должно быть использование немедикаментозных приемов уменьшения болевых ощущений при слабой интенсивности ГБН (прогулки на свежем воздухе, физические упражнения умеренной интенсивности, принятие теплого душа, адекватный режим сна и др.) и нефармакологических методов, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома (постизометрическая мышечная релаксация, массаж шеи и воротниковой зоны, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др.).

У детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю, могут быть рекомендованы к применению парацетамол и ибупрофен (или другие НПВС, разрешенные к применению в детском возрасте) для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности.

У детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц должно быть обязательно рассмотрено профилактическое лечение.

При переходе от детского к подростковому возрасту частота встречаемости случаев ГБН существенно растёт и во многом это связано с увеличением психологической и учебной нагрузки, стрессовых событий, трудностями межличностных отношений. В этой ситуации течение ГБН может иметь длительный, многолетний характер, а также возможна хронизация заболевания со значительным учащением дней с ГБ и значимым снижением качества жизни. Однако при своевременной диагностике, адекватном планировании и проведении комплексной терапии у многих пациентов детского возраста с ГБН может быть достигнуто существенное снижение частоты ГБ или даже клиническая ремиссия.

Приложение Г1 – ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не применяются.