Внутриматочные синехии

Определение

Внутриматочные синехии – облитерация полости матки, вызванная наличием частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек.

Термины и определения

Внутриматочные синехии – облитерация полости матки, вызванная наличием частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек.

Этиология и патогенез

Одним из главных этиологических факторов возникновения внутриматочных синехий считается травма эндометрия, являющаяся результатом выскабливания с целью прерывания беременности, в послеродовом периоде, при самопроизвольном выкидыше; после операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, а также воспалительных заболеваний матки, туберкулеза. Несмотря на предложенное множество вариантов лечения, рецидив заболевания может достигать 62%. ВС, связанные с эмболизацией маточных артерий или ранее наложенными компрессионными швами на матке (по поводу послеродового кровотечения), имеют большую вероятность рецидива,.

Эпидемиология

Частота вторичной аменореи, связанная с ВС, составляет приблизительно 3%.

Особенности кодирования по МКБ-10

N85.6 – Внутриматочные синехии N85.8 - Другие уточненные невоспалительные болезни матки

Классификация

Американское общество фертильности (AFS) и Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) предоставляют классификации ВС. В классификации AFS при ВС (1988) использовались три признака, включая размер пораженной полости, тип спаек и характер менструального цикла – Приложение А3 с целью проведения следующей прогностической классификации: стадия I (легкая), II (умеренная) и III (тяжелая). Классификация ESGE включает степень I (тонкие или пленчатые спайки, легко разрываемые с помощью гистероскопического интродьюсера), II (единичные плотные спайки, которые невозможно разорвать с помощью гистероскопического интродьюсера, визуализируются устья маточных труб), IIа (окклюзирующие спайки только в области внутреннего зева при нормальной полости матки), III (множественные плотные спайки, соединенные с отдельным пространством полости матки и односторонняя облитерация трубных устьев), IV (обширная плотная спайка с частичной окклюзией полости матки и устья маточных труб), Va (обширное рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании со спайками I или II степени, сопровождающиеся аменореей или выраженной гипоменореей) и Vb (обширное рубцевание эндометрия и фиброз в сочетании с адгезией III или IV степени, сопровождающейся аменореей), определяемые на основании данных гистероскопии и гистерографии. Классификация была модифицирована в 2017 году (приложение A3.1).

Приложение A3.1 Классификации внутриматочных синехий

Клиническая картина

Внутриматочные синехии могут иметь как бессимптомное, так и симптомное течение, характеризующееся нарушениями менструального цикла в виде гипоменореи, аменореи, а также расстройствами репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие. Содержание половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы (нормогонадотропная аменорея).

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

Жалобы и анамнез

Течение заболевания может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: гипоменорея, аменорея, невынашивание беременности, бесплодие.

Физикальное обследование

 Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

– 5)

Лабораторные диагностические исследования

 Рекомендуется проведение контроля лабораторных данных с целью выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и определения тактики ведения всем пациенткам с ВС.

 Рекомендуется проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с ВС для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза.

– 5)

 Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки у пациенток с ВС с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

– 5)

Инструментальные диагностические исследования

 Рекомендовано проведение гистеросальпингографии (ГСГ) для диагностики ВС у пациенток с грубыми внутриматочными синехиями.

– 5) Комментарии: высокий процент ложноположительных результатов (до 39%) ограничивает его использование, ГСГ не выявляет фиброз эндометрия, не позволяет судить о характере и масштабах ВС.

 Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) всем пациенткам в качестве основного метода первичной диагностики ВС.

Комментарии: соногистерография эффективна в диагностике ВС: чувствительность метода – 75%.

Трехмерная ультрасонография может быть более полезной для оценки ВС, чувствительность метода – 87%.

 Рекомендовано проведение гистероскопии при подозрении на ВС пациенткам при наличии репродуктивных планов и симптомов .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств

2.5 Иные диагностические исследования Не предусмотрены

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

 Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение твердых барьеров,.

Комментарии: медь-содержащие и Т-образные ВМС не могут быть рекомендованы из-за провоцирующих воспаление свойств и малой площади поверхности. Инертная петлевая ВМС считается наиболее подходящей.

Возможно использование катетера Фолея в течение 3-10 дней после рассечения внутриматочных синехий в качестве физического барьера.

 Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение полутвердых барьеров.

Комментарии: ряд гелевых адгезионных барьеров (на основе гиалуроновой кислоты) успешно снижают риск рецидива спаек после хирургического лечения ВС.

При тонком эндометрии после рассечения обширных синехий в ряде систематических обзоров описывается применение аутологичной PRP для репаративной регенерации тканей.

• Рекомендовано назначение заместительной гормональной терапии половыми стероидами (по АТХ - Природные и полусинтетические эстрогены, Гестагены, Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) в циклическом режиме пациенткам после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии для восстановления менструального цикла при отсутствии противопоказаний.

Комментарии: заместительная гормональная терапия проводится пероральными или трансдермальными формами эстрогенов стандартными или высокими дозами в сочетании с гестагенами в циклическом режиме, в том числе фиксированными формами,.

Хирургическое лечение

 Рекомендовано проведение оперативного лечения гистероскопическим доступом (гистероскопия) у пациенток с ВС при наличии репродуктивных планов и симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: показаниями для оперативного вмешательства являются: гипоменорея, аменорея, а также нарушения репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие.

При тяжелых формах ВС при наличии сочетанной патологии оперативное лечение проводится комбинированным доступом (лапароскопия, гистероскопия).

 Рекомендовано проведение контрольной гистероскопии у пациенток с ВС для лечения рецидива и оценки полости матки через 2-3 месяца после оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфическая реабилитация не разработана.

 Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Хирургическое лечение ВС.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Конфликт интересов:

Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные

врачи);

2. Студенты, ординаторы, аспиранты;

3. Преподаватели, научные сотрудники.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие

Приложение В. Информация для пациента

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана (частичное или полное заращение полости матки), считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых грубых травматических повреждений слизистой оболочки полости матки или эндометритов.

Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствии менструации после различных хирургических вмешательств.

Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинальной эхографии.

Течение заболевания может быть бессимптомным, но может служить причиной отсуствия менструации, скудных менструаций, бесплодия.

Бесплодие при выраженных внутриматочных сращениях чаще обусловловлено облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и механическими препятствиями для имплантации плодного яйца.

Операцию проводят для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции и ее эффективность зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий — рассечение их под прямым визуальным контролем с помощью гистероскопа без травмирования оставшегося эндометрия.

Восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки удается в 79−90% случаев. Беременность наступает в 60−75% случаев.

- Приложение Г1 ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные