Послеоперационный рубец на матке

Определение

Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде – состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких кесаревых сечений в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке.

Термины и определения

Влагалищные роды при наличии рубца на матке – самопроизвольное родоразрешение через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке после хирургического вмешательства.

Плановое/запланированное повторное КС при наличии рубца на матке – родоразрешение путем КС в плановом порядке до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек при рубце на матке.

Попытка влагалищных родов при наличии рубца на матке – запланированная попытка родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после хирургического вмешательства в анамнезе с целью достичь успешного рождения ребенка.

Полный разрыв матки – разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери.

Неполный разрыв матки – нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности висцеральной брюшины, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки.

Ниша (истмоцеле) – дефект мышечной стенки матки различной формы глубиной ≥2 мм.

Этиология и патогенез

Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке:

• Родоразрешение путем операции кесарева сечения в анамнезе (78 -84%):

• Одна операция кесарева сечения (86-88%).

• Две операции кесарева сечения (10-13%).

• Три и более операции кесарева сечения (1%).

• Миомэктомия в анамнезе (10-12%).

• Рассечение перегородки полости матки (4-5%).

• Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%). Существует две теории разрыва матки – механическая, согласно которой разрывы

возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери; и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов – глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также – многочисленные внутриматочные вмешательства.

На сегодняшний день неизвестно, какой процент женщин с рубцом на матке после кесарева сечения может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции женщин с рубцом на матке. По данным национальной статистики разных стран, от 13 до 30 – 50% женщин с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов.

Эпидемиология

Общемировой уровень оперативного родоразрешения за последние 15 лет вырос 21% и продолжает неуклонно возрастать. Несмотря на рекомендации ВОЗ и FIGO по оптимальной частоте КС в странах Европы частота родоразрешения путём КС варьирует в диапазоне 16,1-56,9%, а в странах Азии и Латинской Америки превышает 60-70%. Высокая частота оперативного родоразрешения приводит к росту числа пациенток репродуктивного возраста с рубцом на матке. В Российской Федерации данный показатель также возрастает и к 2023 году достиг 31,8%.

В Российской Федерация частота влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5%. По данным различных авторов, частота успешных влагалищных родов с рубцом на матке варьирует от 50 до 85%. Средний показатель успешных влагалищных родов при рубце на матке после одного КС – 72 – 76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха влагалищных родов, и 30 – 50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток влагалищных родов с рубцом на матке, но не от общего количества женщин с рубцом на матке. Материнская заболеваемость при удачной попытке влагалищных родов с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболией и инфекционными осложнениями – частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения). Риск осложнений при запланированном кесаревом сечении у женщин с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке вагинальных родов. Материнская смертность при попытке влагалищных родов с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток влагалищных родов в сравнении с 44/100000 при плановом кесаревом сечении. За счет влагалищных родов с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15–20% в сравнении с плановым кесаревым сечением. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболии в 3,8 раз; разрыва матки при последующих беременностях в 42 раза; абдоминальных болей в 2 раза; травмы мочевого пузыря в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (> 1000 мл); диспареунии; детского церебрального паралича.

Особенности кодирования по МКБ-10

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.

Классификация

По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке; несостоятельный рубец на матке. По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки; частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмикокорпорального разреза на матке), в дне матки.

Диагностика

Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании наличия миомэктомии (или других операций) со вскрытием полости матки или родоразрешения путем операции кесарева сечения в анамнезе. К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.

Однако, согласно современным данным, отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после кесарева сечения, а также кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным КТГ указывает на состоятельность рубца и возможность самопроизвольного родоразрешения, что не противоречит указанному выше документу.

Жалобы и анамнез

 Рекомендован сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: К факторам, повышающим вероятность успешных влагалищных родов, относятся: наличие в анамнезе влагалищных родов до или после проведенного кесарева сечения. Снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: показания к предшествующему КС: диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки, острая гипоксия плода.

 Рекомендован сбор соматического анамнеза и жалоб с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Физикальное обследование

 Рекомендована оценка антропометрических данных пациентки с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: возраст матери более 40 лет.

 Рекомендована оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп (приложение Г1) при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных влагалищных родов.

 Рекомендована оценка осложнений течения данной беременности с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: снижают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: необходимость индукции родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки, необходимость стимуляции родовой деятельности, многоводие; преэклампсия, макросомия плода. Не влияют на вероятность успешных влагалищных родов: компенсированный гестационный диабет без макросомии плода и недоношенная беременность.

 Рекомендована оценка интранатальных факторов, влияющих на вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: повышают вероятность успешных влагалищных родов с рубцом на матке: спонтанное развитие родовой деятельности, снижают – индукция родов, клинически узкий таз, особенно при массе плода более 4000 г, слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки.

Лабораторные диагностические исследования

См. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».

Инструментальные диагностические исследования

 При проведении УЗИ плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий : Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться.

 Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов малого таза в раннем послеродовом периоде.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

 Рекомендовано проведение ультразвукового исследования матки на 7-9 день менструального цикла у пациенток, относящихся к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий : Всех пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и вторичным бесплодием следует относить к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке.

Иные диагностические исследования

 Рекомендовано проводить патолого-анатомическое и цитологическое исследование аспирата полости матки на прегравидарном этапе у пациенток с жидкостным образованием ниши для диагностики хронического эндометрита и урогенитальной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендовано использование шкалы оценки выраженности ниши на этапе прегравидарной подготовки с целью определения необходимости оперативной коррекции ниши.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

Немедикаментозные методы лечения

Не применимо.

Медикаментозные методы лечения

 Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов.

Комментарии: применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза по сравнению с применением окситоцина. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после тщательной оценки акушерской ситуации и имеющихся факторов риска: решение о возможности проведения индукции принимает консилиум врачей. Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина.

Хирургические методы лечения

 Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме гистероскопического ремоделирования ниши при оценке 3-4 балла по шкале оценки выраженности ниши.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки оперативное лечение в объёме метропластики с использованием видеоэндоскопических технологий при оценке 5-6 баллов по шкале оценки выраженности ниши.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендовано женщинам, перенесшим разрыв матки в родах, повторное плановое КС не позднее 39 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и J – образного разреза 200 – 900 / 10 000 родов. Если полученная информация дает основания предположить корпоральное КС, или, более вероятно, Т – образный разрез на матке, женщине рекомендуется предложить элективное кесарево сечение, поскольку риск разрыва матки 190 / 10 000 родов.

 Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, гистеротомии, миомэктомии с локализацией узла по задней стенке матки и проникновением в полость матки в анамнезе, миомэктомии лапароскопическим доступом при отсутствии ушивания матки современным шовным материалом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

 Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

 Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

 Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного кесарева сечения в анамнезе.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

 Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе женщины от попытки влагалищных родов после кесарева сечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Не рекомендованы ВР при наличии несостоятельного рубца на матке – неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании влагалищным датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

 Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, ЧДД) и плода (кардиотокография плода) в родильном зале.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

 При начале родовой деятельности рекомендована катетеризация вены (катетер не менее 16G). Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи.

 При влагалищных родах пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная анестезия. Во время проведения эпидуральной анестезии следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока.

Комментарии: ЭПА не «маскирует» симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода. К преимуществам ЭПА следует отнести наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами; исключение наркотической депрессии плода; не увеличивает продолжительности 1-го периода родов; не увеличивает риск кесарева сечения; адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатки ЭПА могут проявиться в увеличении продолжительность II периода родов и повышении риска инструментальных влагалищных родов.

 Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту.

Комментарии: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после кесарева сечения. Контроль за эффективностью родостимуляции проводить с помощью партограммы.

 Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд.

доказательств – 5).

 Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения влагалищных родов с рубцом на матке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Если в активной фазе раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки ≥ 1 см/час следует продолжать ведение влагалищных родов. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки ≤ 1 см/час пересмотр тактики родоразрешения в пользу кесарева сечения. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином.

 Рекомендовано абдоминальное родоразрешение при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки менее 1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

 Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить абдоминальное родоразрешение, в случае если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Затяжные роды у женщины с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки.

 Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону кесарева сечения при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течении 2-х часов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности Комментарий: Операция должна быть начата как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения.

 Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе; свободный выбор положения в родах; отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача-анестезиолога-реаниматолога в родильном зале; проведение эпизиотомии и вакуум – экстракции плода по акушерским показаниям.

 Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимуществу методики активного ведения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых кровотечений, обусловленных тонусом матки.

 При успешных влагалищных родах не рекомендовано рутинное ручное обследование матки послеродовое у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва.

Комментарий: Ручное обследование полости матки проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные вагинальные роды.

 Рекомендовано каждой родильнице обеспечить: тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течении 6 часов после родов: в течении первых двух часов – каждые 15 минут, в течении 3-го часа – каждые 30 минут, в течении следующих 3-х часов

– каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и АД: определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применимо.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

 Рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2 лет и не более 10 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Организация оказания медицинской помощи

Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендуется проводить в медицинских организациях акушерского профиля 2го и 3го уровня. Влагалищные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если: отсутствуют показания для направления в 3-ью группу; обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия; достаточное количество опытного персонала. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Да/Нет
1.	Проведена оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп с целью оценки возможности вагинальных родов с рубцом на матке	Да/Нет
2.	Выполнена установка внутривенного катетера роженице при началеродовойдеятельности	Да/Нет
3.	При ведении родов через естественные родовые пути с рубцом на матке проведен непрерывный КТГ-мониторинг вродах	Да/Нет
4.	В раннем послеродовом периоде проведено УЗИ органов малого таза илиручное обследование полости матки	Да/Нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи акушеры-гинекологи.

2. Ординаторы акушеры-гинекологи.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	СистематическийобзорРКИсприменением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, сприменением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования)или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являютсясогласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Не применимо.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение B. Информация для пациента

Достаточно много женщин, которые в прошлом рожали путем операции кесарева сечения, могут родить ребенка через естественные родовые пути, без риска для своего здоровья. Попытки влагалищных родов после предшествующего кесарева сечения (ВРКС) имеют высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути и много преимуществ перед плановым повторным кесаревым сечением.

В случаях, когда попытка влагалищных родов оказывается неудачной, проводят повторное кесарево сечение.

К сожалению, наличие определенных проблем со здоровьем или особенности течения беременности и предстоящих родов, делают попытку влагалищных родов при наличии рубца на матке, у некоторых женщин слишком рискованной – в таком случае пациентке будет рекомендовано проведение повторного кесарева сечения.

Существует несколько преимуществ родов через естественные родовые при наличии рубца на матке в сравнении с повторным кесаревым сечением: уменьшение кровопотери; отсутствие послеоперационной раны и снижение риска возникновения инфекции; отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением; более короткая длительность госпитализации; менее болезненные ощущения; при последующих беременностях снижается риск таких осложнений как предлежание плаценты и врастание плаценты в стенку матки. Родоразрешение путем кесарева сечения становится все более частым. Попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается удачно в 75% случаев. Причины выбора данного метода рождения ребенка разнообразны. Иногда, врач акушер – гинеколог может рекомендовать беременной проведение повторного кесарева сечения вместо попытки влагалищных родов в связи с наличием рубца на матке после предшествующего хирургического вмешательства. Завершение попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения повторным кесаревым сечением при возникновении определенных акушерских ситуаций. Разрыв матки возникает в 0,2 – 0,7% случаев влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения. Однако, влагалищные роды являются безопасным методом рождения ребенка у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе.

Возможность проведения попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения в каждом конкретном случае определяет врач. Медицинская документация (выписка), которую пациентка получила после предшествующего кесарева сечения, может помочь врачу в определении возможности попытки влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения в данном конкретном случае. Спонтанное начало родов повышает шанс удачной попытки влагалищных родов при рубце на матке после операции кесарева сечения. Использование окситоцина с целью индукции схваток и усиления родовой деятельности не противопоказано, но сопровождается увеличением риска неудачи при попытке влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения и разрыва матки.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные

Приложение Г1. Шкала Бишоп (Bishop score)

Тип: шкала оценки

Источник : Teixeira C. et al. The Bishop Score as a determinant of labour induction success: a systematic review and meta-analysis //Archives of gynecology and obstetrics. – 2012. – Т. 286. – С. 739-753.

Назначение: оценка степени зрелости шейки матки (ШМ)

Интерпретация:
Степень зрелости шейки матки	Незрелая	Недостаточно зрелая	Зрелая
Баллы по Бишоп	0-5	6-7	8-9 и более

Заполнять перед каждым этапом преиндукции/индукции родов.

Оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки.

Зрелая шейка матки - клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 и более баллов).

Недостаточно зрелая шейка матки - клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6-7 баллов).

Незрелая шейка матки - отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам (5 баллов и менее).

Приложение Г2 Шкала оценки выраженности ниши Клинико-инструментальныеданные	Баллы
	0	1	2
Клиническиежалобы(БесплодиеII,АМК)	-	-	+

Толщина остаточного миометрия в проекции ниши(по даннымСГГ/МРТ)	мм > 3	2 - 3	< 2
Объем ниши, см3	<0,1	0,1 – 1,0	> 1,0
Интерпретация результатов: 0 - 2 балла – клинически малозначимая ниша

3 - 4 балла – умеренно выраженная ниша

• 5 - 6 баллов – критическая ниша