Варикоцеле

Определение

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Варикоцеле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену.

Термины и определения

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика.

Проба Вальсальвы – это диагностическая процедура, используемая для выявления или подтверждения варикозного расширения вен лозовидного сплетения, при которой отмечается расширение вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, в том числе при натуживании.

Этиология и патогенез

Варикоцеле определяется как патологическое расширение вен гроздевидного сплетения, вызванное венозным рефлюксом. Оно редко встречается у мальчиков младше 10 лет, но чаще диагностируется в начале пубертатного возраста. Варикоцеле появляется на фоне ускорения роста тела, и механизм его развития плохо изучен. Определенное влияние могут оказывать генетические факторы. Анатомические изменения, проявляющиеся нарушением венозного оттока, выражаются в значительно более высокой частоте левостороннего варикоцеле, поскольку слева внутренняя семенная вена впадает в почечную вену. Варикоцеле может запускать механизмы апоптоза вследствие теплового стресса, снижения уровня андрогенов и накопления токсических веществ. Тяжелое повреждение выявляют у 20% больных, а патологию при обследовании – у 46% подростков. Гистологические изменения у детей и подростков и у бесплодных мужчин аналогичны.

У 70% пациентов с варикоцеле II и III степени левое яичко уменьшено в объеме. У 20% подростков с варикоцеле развиваются нарушения фертильности. Частота неблагоприятного влияния варикоцеле возрастает со временем.

Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации варикоцеле чаще всего связан с такими патологическими состояниями, как недостаточный рост и развитие ипсилатерального яичка, боль и дискомфорт, мужская субфертильность, гипогонадизм.

Эпидемиология

Варикоцеле является очень распространенным заболеванием среди мужского населения. Большинство исследований показывают преобладание заболеваемости варикоцеле среди молодого мужского населения (выпускники школ, призывники и др.). В общей мужской популяции встречаемость составляет около 15%. В детской популяции варикоцеле наблюдается у 10-15% детей. Согласно крупному исследованию, проведенному Akbay с соавторами, встречаемость варикоцеле среди детского населения составляет 7,2% у мальчиков в возрасте от 2 до 19 лет, причем основное количество случаев приходится на возраст от 11 до 19 лет. Также, Oster с соавторами показал, что варикоцеле не встречается у мальчиков с 6 до 9 лет. Варикоцеле чаще развивается слева (78–93% всех случаев). Правостороннее варикоцеле встречается реже всего; обычно его выявляют только в рамках двустороннего варикоцеле и редко – изолированно.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем I86.1 Варикозное расширение вен мошонки.

Классификация

В настоящее время существует несколько классификаций: Классификация ВОЗ (в основном применяется в настоящее время):

• I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;

• II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;

• III степень: расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются.

Классификация Лопаткина Н.А. (1978 год) – является более упрощённой и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:

• I степень: варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;

• II степень: визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;

• III степень: выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции.

Классификация Исакова Ю. Ф. (1977 год) – прочно укрепилась в детской хирургической практике; помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.

• I степень: варикоцеле незаметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;

• II степень: варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;

• III степень: на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.

Классификация B.L. Coolsaet (1980 год) – содержит гемодинамические критерии расширения вен семенного канатика исходя из необходимости контроля интраоперационного илеотестикулярного рефлюкса:

• 1 тип: рефлюкс из почечной вены в яичковую;

• 2 тип: рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;

• 3 тип: комбинация первых двух типов.

Классификация L.Dubin и R.Amelar (1978 год) – варикоцеле подразделяется на три степени:

• I степень: варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы;

• II степень: вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы;

• III степень: варикозные вены видны при осмотре.

Клиническая картина

Возможные клинические проявления:

• отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду;

• тяжесть в паху и мошонке;

• тупые тянущие боли в яичке, по ходу семенного канатика и в паху, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести.

Анамнез:

• выраженная физическая активность (подъем тяжестей, занятия в тренажерном зале);

• запоры;

• паховые грыжи;

• системная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани;

• врожденная патология клапанов яичковой вены.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

1. Клинические симптомы

2. Физикальное обследование

3. Сбор жалоб и анамнеза

4. Физикальное обследование

5. Лабораторная диагностика

6. Инструментальная диагностика

7. Вспомогательная диагностика

8. Дополнительные методы обследования

Жалобы и анамнез

подробно описаны в разделе «Клиническая картина». При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу.

Физикальное обследование

• Рекомендуется выполнять пальпацию вен гроздевидного сплетения в положении пациента стоя, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы) для оценки степени варикоцеле;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано определить размеры яичек, у подростков гипотрофированным считается яичко, объем которого на 20% и более меньше противоположного.

Лабораторные диагностические исследования

Не рекомендуется проводить лабораторные исследования пациентам с варикоцеле с целью подтверждения диагноза. Лабораторное исследование может использоваться в рамках плановой предоперационной подготовки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования

После сбора анамнеза и проведения физикального осмотра всем пациентам рекомендовано проведение УЗИ органов мошонки (А04.28.003) лежа и стоя – следует измерить размеры яичек, диаметр яичковых вен в покое и на фоне пробы Вальсальвы, скорость ретроградного кровотока по яичковым венам.

Комментарий: Диагностическим критерием для постановки диагноза является диаметр тестикулярной вены, который при патологии будет составлять более 2,45 мм в покое и более 2,95 мм при проведении пробы Вальсальвы. Согласно Lee с соавторами основным диагностическим критерием является обнаружение множественных вен более 3-3,5 мм в диаметре. При ультразвуковом исследовании расширенные вены представлены извилистыми, анэхогенными, тубулярными структурами, расположенными вдоль семенного канатика.

Рекомендуется измерение индекса резистентности (ИР) при выполнении УЗИ органов мошонки (А04.28.003) пациентам с варикоцеле для определения выраженности нарушения кровоснабжения яичка.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Нормальное значение уровня резистентности капсулярных сосудов лежит в границах от 0,58 до 0,62. При варикоцеле наблюдается повышение ИР по сравнению со здоровыми яичками. Повышенный индекс резистентности (0,68 и 1,22, по сравнению с контрольной группой 0,64 и 1,07) являются индикаторами нарушения микроциркуляции яичка и коррелируют с патологическими изменениями спермограммы. Следует отметить, что при субклиническом варикоцеле не наблюдается изменений индекса резистентности.

Рекомендовано при ультразвуковом исследовании пациентов с варикоцеле исключить различные сопутствующие урологические патологии (сперматоцеле, гидроцеле, паховая грыжа) с целью одномоментного комплексного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Помимо этого, у 37,9% пациентов с синдромом варикоцеле, могут быть выявлены предрасполагающие анатомические факторы развития заболевания в виде аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены (ЛПВ) – фономен Щелкунчика, стеноза устья ЛПВ, кольцевидной ЛПВ, компрессии левой общей подвздошной вены и аномалии положения нижней полой вены. Данные патологии с большой вероятностью (до 71,9%) могут стать причинами рецидива варикоцеле в связи с развитием левосторонней венозной почечной гипертензии.

Иные диагностические исследования.

Рекомендуется пациентам с варикоцеле при наличии симптоматики, характерной для синдрома «щелкунчика» (гематурия, протеинурия, боль в левом боку/животе) проведение дополнительного обследования (Дуплексное сканирование нижней полой и почечных вен (A04.12.023), флебография почечной вены (A06.12.023), КТ-ангиография одной анатомической области/МР-ангиография с контрастированием одной области (A06.12.050/A05.12.006)) с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Результаты измерения венозного давления и наличие коллатерального кровотока, по данным флебографии почечной вены (A06.12.023), являются важными признаками существенной обструкции ЛПВ. Флебография почечной вены (A06.12.023 имеет важное значение в диагностическом процессе при СЩ, поскольку дает информацию о градиенте давления, коллатеральных венах, характере кровотока и состоянии левой гонадной вены (ЛГВ).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является методом выбора для лечения пациентов с данной патологией.

У детей проведение хирургической коррекции варикоцеле рекомендовано в скором времени после постановки диагноза, в связи с высоким риском развития бесплодия, а также в связи с улучшением роста и развития яичек у детей и подростков после коррекции патологии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано использовать следующие показания к варикоцелэктомии у детей и подростков:

• варикоцеле в сочетании с гипотрофией яичка на стороне поражения 20% и более в сравнении с контралатеральным (должна быть подтверждена двумя исследованиями с разницей в 6 месяцев, поскольку асинхронный рост яичек может обуславливать временную асимметрию размера у многих здоровых подростков);

• двустороннее пальпируемое варикоцеле;

• варикоцеле при монорхизме;

• варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями;

• наличие гемискротальной боли;

• другие поражения яичка, влияющие на фертильность;

Комментарий: операция заключается в лигировании или окклюзии внутренних вен семенного канатика. Окклюзию проводят на различных уровнях:

• паховый канал (или ниже): микрохирургическая трансингвинальная или субингвинальная варикоцелэктомия (А16.21.020 Лигирование яичковой вены по методу Иваниссевича);

• выше пахового канала, открытым или лапароскопическим доступом (А16.28.045.001 Перевязка и пересечение яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий; А16.28.045.002 Клипирование яичковой вены с использованием видеоэндоскопических технологий).

Рекомендовано во время хирургической перевязки расширенных вен семенного канатика пациентам с варикоцеле использовать увеличительные устройства (для микрохирургии или лапароскопические), с целью обеспечения прецизионного выполнения операции, поскольку диаметр внутренней артерии семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца составляет 0,5 мм.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при доступе на уровне выше пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка и связана с повышенным риском рецидива. Частота рецидива варикоцеле обычно менее 10%.

Для профилактики образования гидроцеле и гипертрофии яичек в послеоперационном периоде у пациентов после варицелэктомии, рекомендовано сохранение лимфатических сосудов во время оперативного вмешательства.

Комментарий: Методы выбора хирургического лечения у детей подростков – лапароскопическая операция с сохранением лимфатических сосудов. Микрохирургическая (микроскопическая) операция на уровне пахового канала или ниже имеет риск развития атрофии яичка в послеоперационном периоде. При доступе на уровне выше пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка и связана с повышенным риском рецидива. Открытая надпаховая варикоцелэктомия имеет наибольшее количество осложнений и рецидивов до 26,9%.

Рекомендовано при открытой операции у пациентов с варикоцеле вводить в мошонку изосульфан синий для визуализации лимфатических сосудов с целью их сохранения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Требованиям сохранения лимфатических сосудов также соответствует эндоваскулярная эмболизация сосудов (внутренних вен семенного канатика) с помощью адгезивных агентов (A16.12.051.001), которую проводят путем ретроградной или антеградной склеротизации. Однако, хотя этот метод и менее инвазивный и не требует общей анестезии, он связан с вероятностью атрофии яичка и лучевой нагрузкой, которая менее контролируема при антеградной технике. Данные, полученные в РКИ низкого и умеренного качества, свидетельствуют о том, что ангиографическое или хирургическое лечение варикоцеле у подростков положительно влияет на размер/рост яичка и концентрацию сперматозоидов. При этом неизвестно влияние на фертильность и показатели отцовства. В литературе отсутствуют данные о превосходстве какого-либо из методов хирургического/эндоваскулярного лечения. При сохранении лимфатических протоков снижается риск гидроцеле. Отдаленные результаты, включая показатели наступления отцовства и фертильность, по-прежнему не изучены.

Частота повторного лечения после открытой, лапароскопической и чрескожной эмболизации ( A16.12.051.001 ) составила 1,5%, 3,4% и 9,9%, в то время как частота гидроцеле составила 4,9%, 8,1% и 0,5% соответственно. Частота рецидивов после лечения составила 3,8% при открытых хирургических методах, 17,6% при лапароскопических операциях и 3,3% при радиологических вмешательствах.

Рекомендовано проводить эндоваскулярную эмболизацию сосудов (внутренних вен семенного канатика) с помощью адгезивных агентов

(A16.12.051.001) у пациентов с варикоцеле в случае рецидива после других хирургических вмешательств для осуществления доступа в неизмененной зоне.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2

Оценка результатов лечения

Рекомендовано выполнение УЗИ органов мошонки (А04.28.003) для контроля увеличения размера яичек у пациентов после перенесенной варикоцелэктомии для оценки фертильности и эффективности операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Не рекомендовано применение результатов исследования эякулята (спермограммы) для оценки фертильности и эффективности операции у пациентов с варикоцеле.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

При своевременном и правильном лечении прогноз относительно благоприятный.

Иное лечение

Иное лечение пациентов с варикоцеле не предусмотрено.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Отсутствует.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

• варикоцеле II и III степени.

Показания для экстренной госпитализации

• нет.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• Выполненное оперативное вмешательство.

• Отсутствие ранних послеоперационных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не предусмотрено

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Зоркин Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель НИИ детской нефроурологии, заведующий урологическим отделением с группами репродуктологии и трансплантации ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Акрамов Наиль Рамилович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Галузинская Александра Таировна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ детской нефроурологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России

Рудин Юрий Эдвартович – доктор медицинских наук, профессор, Руководитель группы детской урологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Каганцов Илья Маркович – доктор медицинских наук, доцент, Руководитель научно-исследовательской лаборатории хирургии врожденной и наследственной патологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Сизонов Владимир Валентинович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

Гарбузов Роман Вячеславович – доктор медицинских наук, заведующий отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы Пироговского Университета Минздрава России

Поляев Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, академик РАМТН, врач по эндоваскулярной диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы Пироговского Университета Минздрава России

Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. Врач-детский хирург

2. Врач-детский уролог-андролог;

3. Врач-педиатр;

4. Врач-педиатр участковый;

5. Врач-педиатр городской (районный)

6. Врач общей практики (семейный врач);

7. Врач-акушер-гинеколог;

8. Врач-неонатолог;

9. Врач-анестезиолог-реаниматолог;

10. Врач-хирург;

11. Врач-уролог;

12. Врач-терапевт;

13. Врач-терапевт подростковый

14. Врач-терапевт участковый;

15. Врач функциональной диагностики.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в

электронных базах данных.

доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 7 лет.

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств :

• обзоры опубликованных мета-анализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• Внешняя экспертная оценка.

• Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения лекарственного препарата

и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2024 г.

2. Клинические рекомендации Американской ассоциации урологов 2016 г.

3. Приказ Минздрава России от 31 октября 2012 г N 561н «Об утверждении

Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская урологияандрология»

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г N 103н

«Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Варикоцеле — это расширение вен семенного канатика (венозного сплетения), которое окружает яичко. Чаще всего оно возникает в период активного роста подростка и, как правило, с левой стороны.

При визуальном обнаружении варикоцеле или жалобах на дискомфорт, тяжесть в мошонке показана консультация врача — детского уролога-андролога.

Дальнейшую тактику наблюдения или лечения определяет врач — детский уролог-андролог на основании степени варикоцеле, данных осмотра, жалоб, УЗИ органов мошонки.

После оперативного лечения ребенок должен наблюдаться врачом — детским урологом-андрологом для оценки отдаленных результатов и состояния яичка. Контрольное УЗИ органов мошонки обычно выполняется через 6-12 месяцев после операции.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные