Класс - Болезни мочеполовой системы (XIV)

Определение

РВС - патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Термины и определения

Рецидив РВС - повторное появление патологического сообщения между прямой кишкой и влагалищем спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. отсутствием на какой-то период времени клинических симптомов РВС (выделение кишечного содержимого через влагалище).

Сфинктеросохраняющая операция - операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки, или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

Губовидный ректовагинальный свищ – свищ, у которого слизистая влагалища переходит непосредственно в слизистую прямой кишки.

Этиология и патогенез

Частота РВС не превышает 5% от всех свищей прямой кишки. Однако, учитывая полиэтилогичность заболевания, реальное число больных с РВС остается неизвестным. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах, либо не лечатся вообще.

Наиболее частыми причинами возникновения РВС являются:

• Осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности). Известно, что

• 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути.

• РВС являются перианальными проявлениями у пациентов с болезнью Крона

• (БК) в 2-23 % наблюдений.

• Частота формирования РВС после низкой передней резекции прямой кишки составляет 1,6-5,1%. В последние годы количество послеоперационных РВС значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса. Частота формирования РВС после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев.

Эпидемиология

Заболеваемость РВС составляет 0,1 случая на 10 тыс. населения в год, а распространенность заболевания составляет не более 0,5 случаев на 100 тыс. населения.

Учитывая полиэтилогичность заболевания и связанное с этим отсутствие четких алгоритмов маршрутизации данной категории пациентов, предположительное количество больных с РВС значительно выше. Наиболее часто заболевание развивается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезни и проблем,

N82. 3 - С вищ влагалищно-толстокишечный.

Классификация

РВС делятся:

1. По этиологическому фактору:

• Посттравматические:

• послеродовые ранения инородными предметами и половые девиации послеоперационные (резекции прямой кишки с аппаратными анастомозами или без

межкишечных соустий); операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.); операции по поводу тазового пролапса (STARR и др.))

• после дренирования абсцессов малого таза

• Перианальные проявления БК

• Воспалительные (парапроктиты, бартолиниты)

• Опухолевая инвазия

• Постлучевые

• Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с симпатомиметиками (C05AX Прочие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин), нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (НПВП) и др.).

2. По уровню расположения свищевого отверстия в кишке выделяют : РВС высокого уровня (свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке)

• РВС низкого уровня (свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже и на уровне зубчатой линии).

Пояснения к формулировке диагноза.

При формулировке диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу

``` свища и их локализацию. Если свищ является проявлением БК, то в начале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 

- «Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня». 

- «Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком». 

- «Послеоперационный ректо(коло)вагинальный свищ зоны анастомоза». 

- «Постлучевой ректовагинальный свищ». 

- «Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня».

Клиническая картина

Основным клиническим симптомом РВС является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище.

Клиническая картина РВС может быть крайне разнообразна. Пациенты могут отмечать дискомфорт, рези, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности. Выделения из влагалища могут иметь как сукровичный, так и гнойный характер. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (что, учитывая анатомические особенности ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление системных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. Также, особенно при длительном анамнезе, возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Дифференциальный диагноз следует проводить со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (энтероцервикальные, энтеровагинальные свищи), урогенитальными свищами.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

Жалобы и анамнез

При РВС наиболее распространенными жалобами являются выделение компонентов кишечного содержимого из влагалища, дискомфорт, рези, зуд в области промежности. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или

``` параректальной клетчатке (отмечается крайне редко) возможно появление системной воспалительной реакции. При длительном анамнезе возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

### Физикальное обследование

 Всем пациентам с подозрением на РВС с целью подтверждения диагноза **рекомендуется** проводить прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный с физикальным обследованием: 

- Визуальный осмотр наружных женских половых органов, паховых и перианальной областей бимануальное влагалищное исследование трансректальное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки зондирование свищевого хода 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 5). 

**Комментарий:** Осмотр проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи, форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, а также состояние паховых лимфоузлов. Необходимо произвести проверку анального рефлекса. 

При биманулаьном влагалищном исследовании выявляют свищевое отверстие во влагалище, проводят оценку уровня расположения свищевого отверстия, выраженности рубцового процесса, наличия гнойных затеков в ректовагинальной перегородке и/или в полости таза. 

При трансректальном пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание на внутреннее свищевое отверстие (локализация, ширина и форма, наличие воспаления и рубцов), сопутствующие заболевания анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, анальная трещина, опухолевый процесс и т.д.), также оценивают состояние ЗАПК. 

Зондирование свищевого хода проводят с целью оценки топологии свищевого хода, его протяженности, отношения к анальному каналу и анальному сфинктеру, определения уровня свищевого отверстия в кишке.

### Лабораторные диагностические обследования

Специфическая лабораторная диагностика РВС отсутствует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний. 

 При подозрении на опухолевый процесс пациентам с РВС **рекомендуется** проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) 

**Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)  При наличии гнойного отделяемого из свищевых отверстий, влагалища и/или прямой кишки при активном гнойно-воспалительном процессе пациентам с подозрением на РВС рекомендуется** проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из влагалища и свищевого хода (при его наличии) и определение их чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 5).

### Инструментальные диагностические исследования

 Всем пациентам старше 40 лет с целью исключения новообразований толстой кишки или всем пациентам с подозрением на ВЗК **рекомендуется** выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 5). 

**Комментарий:** исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита, исключения новообразований толстой кишки пациентам старше 40 лет. 

 Всем пациентам с РВС **рекомендуется** проводить ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и/или магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием с целью выявления свищевого хода, окончательного определения его топографии по отношению к влагалищу, прямой кишке и мышечным структурам таза, определения наличия и распространенности гнойных затеков. 

**Уровень убедительности рекомендаций -** ~~**ВА**~~ (уровень достоверности доказательств - 2). 

**Комментарий:** оба метода обладают сходными чувствительностью и специфичностью при диагностике РВС. Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются структурные изменения в ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность ультразвукового исследования прямой кишки трансректального в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Ультразвуковое исследование достаточно простое в исполнении, 

 Всем пациентам с РВС **рекомендуется** проводить исследование сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия) с целью определения функционального состояния мышечных структур. 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** исследование наиболее значимо у больных с исходными нарушениями функции анального сфинктера (ранее оперированных по поводу заболеваний аноректальной области и у пациенток с послеродовыми РВС).

### Иные диагностические исследования

Нет.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную

Консервативное лечение

Основным методом лечения РВС является хирургический. В единичных исследованиях описаны случаи спонтанного закрытия ранее не оперированных РВС при наличии узкого свищевого хода (менее 0,3 см), отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в ректовагинальной перегородке при ограничении пассажа в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета); санации прямой кишки и влагалища; воздействии на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами; применении аутогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны.

 Всем пациентам с РВС на фоне болезни Крона (БК) рекомендуется проводить специфическое лечение, направленное на купирование основного заболевания. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий: см. клинические рекомендации «Болезнь Крона».

Хирургическое лечение

Выбор метода операции определяется с учетом следующих характеристик:

• 1. этиология заболевания;
• 2. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода, а также состояние ЗАПК и функция держания кишечного содержимого;
• 3. уровень расположения свищевого отверстия в прямой кишке;
• 4. наличие гнойных полостей и инфильтратов в ректовагинальной перегородке и параректальной клетчатке.

Хирургическое лечение РВС низкого уровня

 Пациентам с РВС низкого уровня при вовлечении не более 1/3 анального сфинктера рекомендуется иссечение свища в просвет кишки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: эффективность операции иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 % до 97 %.

 Пациентам с РВС низкого уровня при наличии сопутствующей недостаточности анального сфинктера, обусловленной дефектом анального сфинктера или рубцовом замещении мышечной ткани по передней полуокружности, рекомендуется иссечение свища, сфинктеропластика.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: излечение больных достигается в 41-100% наблюдений.

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей высокого уровня

 Пациентам с РВС высокого уровня рекомендуется ликвидация свища «инвагинационным» методом.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: метод наиболее воспроизводим при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не менее 7 мм (при необходимости выполняется бужирование свищевого хода) и не более 12 мм. Свищевой ход от свищевого отверстия во влагалище выделяют до стенки прямой кишки в виде «трубки». Затем выполняют инвагинацию свищевого хода в просвет кишки. Излечение больных отмечено в 63,2% наблюдений, метод показал эффективность при повторном применении в случае развития рецидива РВС.

 Пациентам с РВС высокого уровня при локализации свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, с сохранной функцией анального сфинктера, интактной стенкой нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнять сегментарную

``` проктопластику (иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизистомышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал- ). **Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** отступя 0,5-1 см дистальнее внутреннего свищевого отверстия, выполняют полулунный разрез стенки анального канала, занимающий около 1/4-1/3 окружности. Острым путем в проксимальном направлении мобилизуют лоскут на протяжении 2-4 см. В зависимости от варианта методики лоскут стенки прямой кишки может быть слизистоподслизистым, слизисто-мышечным или полностенным. Внутреннее свищевое отверстие ушивают 1-2 отдельными швами, а затем низводят лоскут в дистальном направлении и фиксируют его край к подлежащим мышечным структурам стенки анального канала и/или перианальной кожи без натяжения. 

Операция низведения лоскута прямой кишки является сфинктеросберегающей, так как не приводит к повреждению наружного сфинктера. Эффективность метода составляет 50-70%. 

 Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, **рекомендуется** операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** вариантами операции являются: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. М етод, в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных отмечается в 65-100% наблюдений. 

 Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, наличием выраженных рубцово-фиброзных изменений ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, **рекомендуется** транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. 

**Уровень убедительности рекомендаций -** ~~**В** (~~ уровень достоверности доказательств - 3). 

**Комментарий:** в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных фиксируется в 50-100% наблюдений. 

 Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода (средне- и верхнеампулярный отдел прямой кишки), рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 2,5-3 см), сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, а также при РВС, 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - ~~45~~ ). 

**Комментарий:** применение метода рекомендовано только при наличии интактного проксимального отдела прямой кишки и сохранной функции анального сфинктера. Метод применяют при отключении прямой кишки. Излечение больных отмечается в 75-100% наблюдений. 

 Пациентам с РВС высокого уровня при наличии узкого свищевого хода (до 5 мм), расположении свищевого отверстия не выше 0,7 см от зубчатой линии, интактной стенке прямой кишки **рекомендуется** ликвидация свища расщепленным влагалищнопрямокишечным лоскутом. 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют «ложе» для фиксации низведенного расщепленного лоскута в преддверии влагалища и анальном канале. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде «рукава» и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и влагалище. Излечение происходит в 70% наблюдений. 

Модификацией расщепленного влагалищно-прямокишечного лоскута, является метод ликвидации РВС дислоцированными латеральными лоскутами влагалища и прямой кишки. Отличительной особенностью от предыдущего метода является формирование влагалищного и прямокишечного лоскутов из латерально расположенных по отношению к свищевому отверстию сегментов стенки влагалища и прямой кишки. Отсутствие смещения проксимальных отделов обоих органов, контралатеральное смещение сформированных лоскутов с целью диспозиции линий швов во влагалище и прямой кишке, приводит к снижению риска развития послеоперационных осложнений. Прототипом метода является метод лечения свищей прямой кишки высоковаскуляризированным прямокишечным лоскутом. 

 Пациентам с РВС, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, при наличии больших дефектов ректовагинальной перегородки **рекомендуется операция иссечения свища с раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища и прямой кишки. Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** предложено множество модификацией данного метода с различными доступами, однако условиями успеха оперативного вмешательства являются хорошая мобилизация обоих органов для ушивания дефекта без натяжения, а также диспозиция линий швов в кишке и влагалище относительно друг друга. Эффективность метода колеблется в пределах 75-100%. 

 Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода, рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 1,6 см), а также с нарушением функции ЗАПК (рубцовое замещение мышечных структур или их отсутствие по передней полуокружности) **рекомендуется** ликвидация свища методом эвагинации сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие, дополненной сфинктеролеваторопластикой.

**Комментарий:** после гидропрепаровки ректовагинальной перегородки и анатомических структур области анального сфинктера, мышечных структур леваторов, трансвагинально вокруг дефекта ректовагинальной перегородки выполняют циркулярное рассечение задней стенки влагалища и выделение свищевого хода до стенки прямой кишки. Для полноценной эвагинации сегмента стенки прямой кишки, несущего свищевое отверстие, за пределы анального канала выполняется тщательное расщепление ректовагинальной перегородки во всех направлениях на расстояние не менее 5 см от краев дефекта. Наличие дефекта мышц анального сфинктера является важным условием выполнения данной операции, так как именно это позволяет полноценно выделить стенку прямой кишки и анального канала в дистальном направлении практически до перианальной кожи. После адекватной мобилизации сегмента передней стенки кишки визуализируют и выделяют передние порции мышц леваторов и концы наружного анального сфинктера. Затем проводят эвагинацию («выворачивание») сегмента стенки кишки, несущего РВС, за пределы анального канала. В последующем выполняют сфинктеролеваторопластику с обязательным захватом в линию швов нескомпрометированных, проксимальных по отношению к дефекту отделов стенки прямой кишки. Эффективность метода составляет 80%.

### Малоинвазивное хирургическое лечение ректовагинальных свищей

К малоинвазивным методам хирургического лечения РВС относят оперативные вмешательства, позволяющие ликвидировать свищ и при этом сохранить кишечную стенку интактной и минимизировать хирургическую травму окружающих тканей. 

 Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода **рекомендуется применение методов, основанных на использовании современных биологических, биосинтетических и синтетических материалов. Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** применение хирургического биологического клея и различного вида имплантов наиболее эффективно в случае протяженных свищевых ходов, что крайне редко 

 Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода **рекомендуется** ликвидация свища методом лазерной термооблитерации свищевого хода с пластикой вагинальным лоскутом. 

**Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

 **Комментарий:** метод позволяет адекватно ликвидировать РВС, сохранив интактной кишечную стенку, окружающие мышечные структуры промежности, осуществить пластику влагалища без натяжения . Прототипом предложенного способа является термооблитерация свищевого хода при лечении свищей прямой кишки. Применение данного способа хирургической коррекции РВС возможно при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не более 3 мм. В свищевой ход вагинальным доступом устанавливают лазерный световод. Производят лазерную термооблитерацию свищевого отверстия в кишке, части свищевого хода в стенке кишки и ректовагинальной перегородке. Свищевое отверстие со стороны влагалища иссекают. Мобилизуют заднюю стенку влагалища и фиксируют к краям влагалищной раны край в край без натяжения отдельными швами. Эффективность метода достигает 50%. 

 Пациентам с РВС при неосложнённом течении болезни и наличии узкого свищевого хода **рекомендуется ликвидация свища методом лигирования свищевого хода и его транспозиции в анальный канал с созданием дубликатуры кишечной стенки. Уровень убедительности рекомендаций - С** (уровень достоверности доказательств - 4). 

**Комментарий:** способ наиболее эффективен при узких неосложненных РВС (ширина просвета не более 4 мм). Трансвагинальным доступом мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, верхний край наружного и внутреннего анальных сфинктеров по передней полуокружности, проксимальную треть стенки анального канала, выделяют свищевой ход до стенки кишки без нарушения целостности его просвета, непосредственно у кишечной стеки производят лигирование свищевого хода, отсекают свищевой ход выше зоны лигирования, создают дубликатуру кишечной стенки, куда погружается лигированный свищевой ход, производят транспозицию зоны созданной дубликатуры в дистальном направлении под внутренний сфинктер в проксимальную треть анального канала. Эффективность метода отмечается в 50% наблюдений. 

 Пациентам с постлучевыми РВС, а также а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани 

**Уровень убедительности рекомендаций - В** (уровень достоверности доказательств -3). 

**Комментарий:** в ректовагинальную перегородку и края свища со стороны влагалища осуществляется введение очищенной жировой ткани, ретроградно в небольших количествах (1/5-1/10 мл) с целью равномерного распределения жировой ткани в реципиентной зоне. Излечение больных может происходить в 100% наблюдений.

### Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

При РВС отключение пассажа кишечного содержимого по прямой кишке показано при выраженном воспалительном процессе (инфицировании влагалища и мочевыводящих органов), дефектах ректовагинальной перегородки более 3 см, высоких, сложных и постлучевых РВС. Кишечная стома в данных ситуациях может значительно улучшить качество жизни пациентов. Следует отметить, что достоверные данные о влиянии отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке на результаты хирургического лечения РВС отсутствуют. Всем пациентам с ректовагинальными свищами вопрос о формировании стомы нужно решать строго индивидуально.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, влагалища, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в указанных анатомических областях. Заживление ран вторичным натяжением, швы в области ректовагинальной перегородки обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов. Общие принципы реабилитации после хирургического лечения:

1. Комплексная оценка исходного состояния пациентки и создание персонифицированной программы реабилитации.

2. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий.

3. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи.

4. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

1- й этап - ранняя реабилитация, со 4 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 5-7 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7- 15 дня в условиях дневного стационара кратковременного пребывания либо амбулаторно.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.

2- й этап (с 15 по 45 сутки после операции) направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта.

После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РВС. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно либо на стационарно.

 Всем пациентам с РВС после оперативного лечения при нарушениях дефекации (запоры) рекомендуется механическая очистка кишечника (постановка очистительной либо сифонной клизмы, назначение слабительных препаратов осмотического типа с оценкой их эффективности, механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Целью 2-го этапа реабилитации (возможно проведение в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара) пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РВС, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика

Профилактика РВС заключается в улучшении качества акушерских пособий, сокращении частоты послеродовых осложнений, своевременном привлечении врачаколопроктолога при травме прямой кишки, ЗАПК и анального канала. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание

``` разрывов), адекватное послеродовое и послеоперационное ведение. 

Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки: 

- правильный выбор тактики оперативного лечения; 

- правильная техника выполнения данных вмешательств; 

- улучшение качества периоперационного ведения пациентов; 

- своевременное выявление и правильное ведение пациентов с БК; 

- правильный подбор дозы лучевой терапии у пациенток со злокачественными заболеваниями органов таза.

После окончания лечения и заживления ран необходимо проводить контрольные осмотры и обследования врачом-колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

1. Неотложная госпитализация осуществляется при РВС, осложнённом образованием абсцессов в ректовагинальной перегородке, клетчаточных пространств таза (пельвиоректального, ишиоанального, подкожного и др.).

2. Плановая госпитализация осуществляется для выполнения радикального оперативного вмешательства.

Проведение диагностических мероприятий в плановой ситуации на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения целесообразно осуществлять в условиях специализированных колопроктологических отделений стационара.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1. При неотложной госпитализации по поводу РВС, осложненного образованием абсцессов, является ликвидация острых проявлений болезни, нормализация состояния больного, адекватное дренирование гнойников.

2. При плановой госпитализации для радикального лечения РВС показанием к выписке после планового оперативного вмешательства является: неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости и т.п.); отсутствие гнойно-септических осложнений течения раневого процесса; возможность самостоятельной полноценной дефекации после хирургического лечения; возможность пациенток (для пациентов с ограниченными возможностями) самостоятельно продолжить

``` курс консервативной терапии в амбулаторных условиях под наблюдением регионарного врача - колопроктолога.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при ректовагинальном свище (коды по МКБ - 10: N82.3)

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.

2. Нарушение стула (диарея или запор).

• 3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Большинство членов рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-колопроктологи

2. Врачи-хирурги

3. Врачи-гастроэнтерологи

4. Врачи-терапевты

5. Врачи общей практики (семейные врачи)

6. Врачи-эндоскописты

7. Средний медицинский персонал

8. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения

(профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УДД	Расшифровка
	Систематический обзор РКИ (рандомизированные клинические испытания) с
1
	применением мета-анализа
	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
2
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования)или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
	интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР (клинические рекомендации), но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативноправовых документов:

1.Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями на 24.12. 2024 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

2.Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

3.Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»

4.Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

5. Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования"

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Ректовагинальный свищ - это патологический, не существующий в норме ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище.

Причина и механизм развития: чаще всего заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. Врожденные ректовагинальные свищи, как правило, лечатся в детском возрасте. Наиболее частыми причинами развития приобретенных ректовагинальных свищей являются:

• осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности);

• повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза (гинекологические, проктологические операции);

• травматические повреждения перегородки, разграничивающей прямую кишку и влагалище (ректовагинальная перегородка);

• самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;

• осложнения воспалительных заболеваний толстой кишки (болезнь Крона).

Так как передняя стенка прямой кишки непосредственно граничит со стенкой влагалища на всем протяжении, любое повреждение перегородки между ними (ректовагинальной перегородки) приводит к выпадению слизистой оболочки прямой кишки в просвет влагалища. Это происходит в связи с тем, что давление в прямой кишке значительно превышает давление во влагалище. За 7-8 дней выпавшая слизистая прямой кишки прирастает к стенкам влагалища и формируется постоянное патологическое сообщение между этими двумя органами - ректовагинальный свищ.

Клиническая картина: самая характерная жалоба - выделение газов и кала из влагалища. Также нередко больные жалуются на выделение гноя из влагалища, боли в промежности, частые воспалительные заболевания мочевых и половых путей, затруднения или невозможность осуществления половых контактов. Данные симптомы создают непреодолимые препятствия в интимной жизни, могут угрожать распаду семьи или быть затруднением к ее созданию.

Лечение: диагностика и лечение ректовагинальных свищей, наиболее полноценно могут быть осуществлены в специализированных колопроктологических отделениях. Единственным методом радикального излечения является хирургический. В зависимости от сложности и уровня расположения свища существуют различные оперативные вмешательства. При ректовагинальном свище высокого уровня часто приходится выполнять операцию со стороны брюшной полости. Лечение может иметь многоэтапный характер, при этом одним из этапов является наложение противоестественного заднего прохода на

``` переднюю брюшную стенку. 

Прогноз: в целом прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96% пациенток. 

**Информация необходимая в послеоперационном периоде.** В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важными являются гигиенические мероприятия и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и прямой кишке. 

При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре. 

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба. 

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.

1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться. 

2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день. 

3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши - гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья. 

4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном. 

5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь. 

6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты. 

7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае. 

### Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических