Деформация перегородки носа

Определение

Деформация перегородки носа - анатомическое изменение строения и положения перегородки носа относительно средней линии, вызывающее нарушение носового дыхания. Синонимы – девиация перегородки носа, искривление перегородки носа.

Термины и определения

Ксеростомия - сухость во рту, вызванная сниженным или отсутствующим выделением слюны.

Гипосмия - снижение обонятельной функции

Аносмия - отсутствие обонятельной функции

Апноэ - остановка дыхания во время сна.

Этиология и патогенез

Деформация перегородки носа без участия травмирующего агента может сформироваться вследствие дисбаланса в развитии в пренатальном периоде, при прохождении по родовым путям, а также в периоды активного роста - когда ткани костно-хрящевого остова перегородки носа растут быстрее, чем костная ткань свода и дна полости носа. Деформация перегородки носа также может сформироваться вследствие травмы. В зависимости от вида и механизма травмы деформации перегородки носа могут характерно варьироваться. Для детей характерна преимущественно атравматичная этиология девиации.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Данные научных исследований о распространённости деформации перегородки носа очень вариабельны: от 15% до 20% у детей и от 39.7% до 87.6% у взрослых.

Особенности кодирования по МКБ-10

J34.2 – Смещенная носовая перегородка

Классификация

В настоящее время существует множество классификаций деформаций перегородки носа. Наиболее распространенными являются классификации Cottle M. R. Mladina, А.С. Лопатина и Г.З. Пискунова.

В силу своей унификации рекомендуем использовать следующую классификацию:

1. С-образная девиация;

• 4. Вывих четырехугольного хряща;

5. Утолщение ("бугор").

Клиническая картина

Объективно клиническая картина деформации перегородки носа представлена смещением перегородки носа от срединной линии и изменением формы. Основным симптомом является одно- или двустороннее затруднение носового дыхания. В числе сопутствующих симптомов, формирующих симптомокомплекс деформации перегородки носа могут встречаться следующие: гипо- или аносмия, храп, апноэ сна, ксеростомия, сухость слизистой оболочки носа, наличие деформации наружного носа, рецидивирующие носовые кровотечения, рецидивирующие риносинуситы, стекание слизи по задней стенке глотки, закрытая гнусавость, рецидивирующая головная боль по типу головной боли напряжения.

Диагностика

Критерии установления диагноза:

• 1. жалобы пациента на стойкое одно- или двустороннее нарушение носового дыхания. Возможные сопутствующие жалобы описаны выше (см.1.6)
• 2. Данные физикального обследования: при передней риноскопии визуально определяется девиация перегородки носа и ее смещение от средней линии, изменение внутриносовой анатомии вследствие деформации других внутриносовых структур, субтотальная или тотальная назальная обструкция.
• 3. По данным инструментального обследования (эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа, носоглотки или рентгенографии придаточных пазух носа или спиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа визуализируется деформация перегородки носа, а также, как следствие, возможная деформация других внутриносовых структур.

Жалобы и анамнез

Основной жалобой пациентов с деформацией перегородки носа является стойкое одноили двустороннее нарушение носового дыхания. Ряд возможных сопутствующих жалоб описан в разделе 1.6. У детей младшего возраста, без сформированного речевого навыка, основные проявления затруднения носового дыхания оцениваются со слов родителя/опекуна.

Физикальное обследование

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с жалобами на затруднение носового дыхания с целью оценки состояния полости носа и перегородки носа, и определения дальнейшей тактики.

Комментарии: Во время осмотра врачом-оториноларингологом рутинно выполняется передняя риноскопия. При проведении передней риноскопии необходимо оценить следующие анатомические структуры: перегородку носа и ее расположение, состояние смежных анатомических структур (нижних и средних носовых раковин, состояние слизистой оболочки полости носа).

Лабораторные диагностические исследования

Не показаны для первичной диагностики.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа, носоглотки всем пациентам (при наличии необходимого оборудования) для оценки локализации деформации перегородки носа, сопутствующих изменений других внутриносовых структур, состояния носоглотки.

• Рекомендуется рентгенография придаточных пазух носа или компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани пациентам с деформацией перегородки носа с целью оценки анатомических особенностей ОНП и планирования тактики операции; оценки состояния ОНП и выявления сопутствующих патологических процессов в синоназальной области (хронический синусит, новообразования, инородные тела ОНП и т.д.), при наличии соответствующего оборудования.

Комментарии: Пациентам детского и подросткового возраста необходимо выполнять компьютерную томографию придаточных пазух носа, гортани перед планированием хирургического лечения, для полноценной визуализации синоназальных структур.

Иные диагностические исследования

Не показаны для первичной диагностики.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнение септопластики или пластики носовой перегородки с использованием видеоэндоскопических технологий пациентам с деформацией перегородки носа при наличии показаний и отсутствии противопоказаний с целью восстановления носового дыхания.

Комментарии: Особенностью детского и подросткового возраста является наличие участков активного роста с повышенной митотической активностью - сфенодорсальная и сфеноостевая ростковые зоны. В связи с этим у пациентов детского и подросткового возраста необходимо соблюдать принципы щадящего подхода: минимальная резекция и осторожность в отношении тканей при давлении и отсепаровке слизистой оболочки в проекции ростковых зон. Избыточная резекция в передних отделах перегородки носа в связи с опорной функцией передне-верхней области каудального отдела перегородки носа, а также повреждение сфенодорсальной и сфеноостевой зон приводит к деформациям наружного носа и средней трети лица. В качестве методов интраоперационной визуализации целесообразно применение эндоскопической или микроскопической техники. Хирургическое лечение детям младше 12 лет возможно проводить в лечебных учреждениях третьего уровня системы оказания медицинской помощи.

При индивидуальных показаниях пациентам с выраженной деформацией перегородки носа и костей носа, пациентам с выраженным каудальным искривлением перегородки носа, пациентам с деформацией перегородки носа в верхних отделах, при высоких рисках неудовлетворительного результата или риске неполноценной коррекции деформации перегородки носа при выполнении септопластики, рекомендовано проведение риносептопластики или риносептопластики с использованием видеоэндоскопических технологий или иных методов визуализации. В этой ситуации необходимо формирование междисциплинарного взаимодействия на всех этапах диагностики, хирургического лечения и реабилитации данной категории пациентов совместно с врачом-пластическим хирургом.

Иное лечение

• Рекомендуется отсасывание слизи из носа всем пациентам в послеоперационном периоде для очищения носовых ходов от скопившего фибрина, слизистого и геморрагического отделяемого, а также для профилактики формирования синехий между перегородкой носа и носовыми раковинами.

• Рекомендуется применение септальных шин (Шина интраназальная для перегородки носа стерильная) в послеоперационном периоде при наличии индивидуальных показаний пациентам взрослого и детского возраста для профилактики формирования синехий полости носа.

• Рекомендуется кратковременное использование препаратов для улучшения носового дыхания пациентам взрослого и детского возраста в послеоперационном периоде.

• Комментарий: В качестве лекарственных средств для улучшения носового дыхания в послеоперационном периоде допустимо использовать следующие препараты: Ксилометазолин** (код АТХ: R01AA07 ), Ксилометазолин в комбинации с другими препаратами (Код ATX: R01AB Симпатомиметики в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды), Фенилэфрин (Код АТХ: R01AA04 ) , Фенилэфрин в комбинации с другими препаратами (Код АТХ: R01AB Симпатомиметики в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды), Оксиметазолин (Код АТХ: R01AA05). Дозировка и кратность применения у пациентов взрослого и детского возраста осуществляется в соответствии с инструкцией. Рекомендуется орошение полости носа солевыми растворами (код АТХ: B05CB) или стерильной морской водой (код АТХ: R01AX10) всем пациентам в послеоперационном периоде для удаления скоплений фибрина, геморрагического и серозного отделяемого из носовых ходов [ 34,35,36,37 **].

Комментарий возможно применение иных групп лекарственных препаратов при наличии индивидуальных показаний.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не показано.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

В отношении длительности диспансерного наблюдения и частоты послеоперационных осмотров на сегодняшний день нет конкретно сформулированных рекомендаций. Согласно устоявшемуся клиническому опыту наблюдения пациентов, целесообразно проводить плановые осмотры в период первого года после хирургического вмешательства.

• Рекомендуется для профилактики деформации перегородки носа в детском возрасте проведение общего комплекса социальных мероприятий по профилактике травматизма, а также разъяснительной работы с родителями в детских дошкольных и общеобразовательных учреждениях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Общий комплекс социальных мероприятий по профилактике травматизма, включает в себя организацию безопасного досуга детей и подростков, организацию безопасного дорожно-транспортного движения и т.п. Родителям необходимо пояснять возможность развития сопутствующих заболеваний и необходимость своевременного хирургического лечения деформации перегородки носа у детей.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Госпитализация рекомендуется для планового хирургического лечения при стойком затруднении носового дыхания, вызванном деформацией перегородки носа, подтвержденной результатами исследований: риноскопией, или эндоскопической эндоназальной ревизией полости носа, носоглотки, и рентгенографией придаточных пазух носа, или компьютерной томографией придаточных пазух носа, гортани.

Особенности показаний для госпитализации детского возраста:

• 1. Стойкое затруднение носового дыхания у ребенка, одно- или двустороннее, и/или наличие апноэ сна, не связанное с другими причинами, со слов родителя/опекуна.
• 2. Деформация перегородки носа, подтвержденная инструментальными методами исследования (эндоскопической эндоназальной ревизией полости носа, носоглотки и компьютерной томографией придаточных пазух носа, гортани).
• 3. Хирургическое лечение детям младше 12 лет возможно проводить в лечебных учреждениях третьего уровня системы оказания медицинской помощи.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• 1. Отсутствие гнойно-воспалительных процессов в полости носа.
• 2. Отсутствие местных и системных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена септопластика или пластика носовой перегородки с использованием видеоэндоскопических технологий при отсутствии противопоказаний.	Да/Нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствуют.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Юнусов А.С. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

2. Артюшкин С.А. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

3. Зябкин И.В. д.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

4. Грачев Н.С. д.м.н. профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

5. Авербух В.М. к.м.н. доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

6. Ивойлов А.Ю. д.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

7. Джамалудинов Ю.А. д.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

8. Товмасян А.С. к.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1. врачи общей практики (семейные врачи);
• 2. врачи-оториноларингологи;
• 3. врачи-сурдологи-оториноларингологи;
• 4. врачи-педиатры;
• 5. врачи-педиатры городские (районные);
• 6. врачи-педиатры участковые;
• 7. врачи скорой медицинской помощи;
• 8. старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи;
• 9. врачи-терапевты;
• 10. врачи-терапевты подростковые;
• 11. врачи-терапевты участковые;
• 12. врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков;
• 13. судовые врачи.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих

нормативно-правовых документов:

• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Септопластика или пластика носовой перегородки – это операция для коррекции деформированной перегородки носа. Перегородка носа состоит из тонкой хрящевой пластины в переднем отделе и костных пластин в заднем отделе.

Не всегда затруднение носового дыхания может быть связано только с искривлением перегородки - есть еще множество потенциальных причин назальной обструкции. Необходимость в конкретной операции для улучшения носового дыхания может определить только врач-оториноларинголог.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Нет