Аневризмы брюшной аорты

Клинические рекомендации отражают наиболее частую практику в отношении усреднённого пациента. Однако, в индивидуальном случае, основываясь на научных данных, локальных клинических протоколах, логистических и финансовых особенностях, решение может быть обоснованно изменено консенсусом сердечно-сосудистой команды.

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Аневризма – термин, происходящий от древнегреческого слова ανεύρυσμα, означает дилатацию или расширение кровеносного сосуда. В отечественной литературе под аневризмой абдоминальной аорты понимают ее патологическое расширение с увеличением диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальным выбуханием стенки. Другое определение, основанное на ультразвуковом измерении наружного диаметра аорты, указывает: под аневризмой следует понимать диаметр брюшной аорты 3,0 см и более, что обычно более чем на 2 стандартных отклонения превышает средний диаметр у мужчин. Это определение имеет чувствительность 67 % и специфичность 97 % в отношении прогнозирования необходимости реконструкции АБА в течение 10 лет. Специфичность и чувствительность УЗДС брюшного отдела аорты в выявлении АБА у асимптомных больных достигает 100%. На сегодняшний день нет четкого консенсуса в правилах измерения размеров по данным ультразвукового исследования, но наиболее точным считается измерение переднезаднего размера в плоскости, перпендикулярной к ее оси. В среднем диаметр брюшного отдела аорты в инфраренальном сегменте составляет 18-22 мм. Для женщин и некоторых групп населения азиатского происхождения может быть более целесообразным установление более низкого порогового значения в связи с большей частотой разрывов . АБА диагностируется при расширении брюшной аорты более 3,0 см в диаметре.

Разрыв АБА определяется как острое кровотечение из АБА за пределы истинной стенки аорты со скоплением крови в забрюшинном и/или внутрибрюшинном пространстве. Чаще всего встречается двухэтапный разрыв, когда первоначальный надрыв стенки и кровотечение из аорты приводит к коллапсу и тампонируется тромбом, который при подъеме давления выбивается и наступает второй этап разрыва. Многоэтапные разрывы встречаются при забрюшинной локализации места разрыва и гематомы.

Наиболее общепринятое определение аневризмы подвздошной артерии (АПА) — дилатация сосуда более чем в 1,5 раза по сравнению с его нормальным диаметром. В целом дилатация общей подвздошной артерии (ОПА) ≥ 18 мм у мужчин и ≥ 15 мм у женщин, а внутренней подвздошной артерии (ВПА) ≥ 8 мм считается аневризматической.

Еще одно заболевание аорты, впервые описанное Walker и соавт. в 1972 г. представляет собой воспалительную аневризму брюшной аорты (ВАБА), на долю которой приходится 4–7 % от всех АБА.

Определяется по:

• атипичному утолщению стенки аневризмы, блестящему перианевризматическому и ретроперитонеальному фиброзу белого цвета, плотным спайкам прилегающих внутрибрюшных структур.

Пенетрирующая язва аорты (ПЯА), впервые описанная в 1934 г. определяется как изъязвление атеросклеротической бляшки, распространяющееся за пределы интимы аорты, что приводит к образованию гематом в стенке аорты, количество которых может различаться. Такие поражения обычно возникают у пациентов пожилого возраста с системным атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями. На основе обзора литературы расчетная частота ПЯА составляет 1 % в популяции пациентов с сосудистыми заболеваниями, при этом ПЯА в брюшном отделе (11–24 %) возникает реже, чем в грудном отделе (76–86 %), но могут наблюдаться множественные поражения и связанные с ними аневризмы.

Мешотчатые АБА рассматриваются как отдельная нозологическая единица и определяются как сферические аневризмы с вовлечением лишь части окружности аорты. Во всех случаях следует исключить инфекцию, а в случае ее наличия необходимо назначить соответствующее лечение.

Термины и определения

Аневризма – патологическое расширение сосуда с увеличением диаметра более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальным выбуханием стенки.

Симптомная аневризма – аневризма брюшной аорты (АБА) с клинической триадой: боль в животе и/или в пояснице (или симптомы сдавления внутренних органов), пульсирующее образование в брюшной полости и гипотензия.

Эндолик – неполное выключение аневризматического мешка с постоянным притоком крови в мешок после ЭЛАБА

Проксимальная шейка инфраренальной аневризмы брюшной аорты – участок аорты, имеющий нормальный диаметр, начиная от уровня отхождения почечных артерий и заканчивая началом расширения аорты.

Юкстаренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерий, но в непосредственной близости к ним.

Параренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты с вовлечением одной или обеих почечных артерий.

Супраренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты с вовлечением висцерального сегмента аорты, содержащая верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и чревный ствол (ЧС), и, в частности, относящаяся к торакоабдоминальным аневризмам IV типа, если достигают ножки диафрагмы.

Истинная аневризма – аневризма, стенками которой являются структурные элементы сосудистой стенки.

Ложная аневризма – наполненная кровью полость, лежащая в тканях вне артерии, но сообщающейся с ней через отверстие в стенке.

Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Этиология и патогенез

Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерий являются следствием деградации медии, вызванной сложными биологическими механизмами. Традиционно считается, что большинство аневризм возникают из-за дегенеративных атеросклеротических изменений, другие данные свидетельствуют о том, что многие формы аневризм возникают в ответ на изменение уровня тканевых металлопротеиназ, что способствует нарушению целостности артериальной стенки. Микотические или первично инфицированные аневризмы аорты (МАА) развиваются в связи с попаданием септических эмболов в «vasa vasorum», в результате гематогенного распространения во время бактериемии или прямым распространением смежной инфекции, приводящей к инфекционной дегенерации артериальной стенки и образованию аневризмы. Термин «микотический» был введен Ослером (Osler) в 1885 году из-за грибоподобного внешнего вида аневризм, что вводит в заблуждение, поскольку большинство МАА вызывается обычными микроорганизмами, включая грамположительные, в основном различные виды стафилококков и энтерококков, а также Streptococcus pneumoniae и виды бактерий рода Clostridium . Среди грамотрицательных палочек в основном встречаются различные виды сальмонелл, но также могут быть идентифицированы Coxiella burnetti , микобактерии и грибы. Большинство пациентов с МАА являются лицами мужского пола и, как правило, моложе (средний возраст 69–70 лет) пациентов с дегенеративной неинфицированной аневризмой (74–78 лет).

Патогенез воспалительной аневризмы аорты (ВАБА) остается неизвестным. Аутоиммунные механизмы, вероятно, играют важную роль в возникновении этой хронической воспалительной реакции, либо в результате локального патологического процесса, основанного на воспалительной реакции на компоненты атеросклеротических бляшек, либо как проявление системного заболевания. На основе иммунологических исследований была предложена классификация воспаления, связанного и не связанного с иммуноглобулином (Ig) G4, что подчеркивает иммунологическую роль в развитии заболевания. Большинство ВАБА относятся к группе хронического периаортита (идиопатический перианевризматический ретроперитониальный фиброз). На момент постановки диагноза возраст этих пациентов составляет 62–68 лет, что приблизительно на 5–10 лет меньше, чем у пациентов с дегенеративной АБА. Большинство пациентов являются мужчинами (соотношение M:Ж:1), заядлыми курильщиками (85–90 %) с артериальной гипертензией, ИБС и облитерирующими ЗПА в анамнезе.

Изолированное расслоение брюшной аорты (ИРБА) возникает редко и гораздо реже, чем расслоение брюшной аорты в сочетании с расслоением грудной аорты. Расслоение обусловлено разрывом интимы, через который происходит истечение крови в прилегающее пространство с формированием ложного просвета. Входной разрыв обычно возникает ниже или на уровне почечных артерий (82 %). У 41 % пациентов с клиническими проявлениями ИРБА имеется сопутствующая АБА. Интрамуральная гематома (ИМГ) представляет собой скопление крови в стенке аорты без разрыва интимы или точки входа при визуализирующем исследовании, и она редко возникает только в брюшной аорте.

Факторы риска развития АБА

Наиболее важным фактором риска развития АБА является курение. Отношение шансов для наличия такой связи составляет >3, и выше у женщин. К другим факторам риска относятся возраст, атеросклероз, артериальная гипертензия, этническая принадлежность и отягощенный семейный анамнез по АБА. Уникальные исследования на основе реестра близнецов, проведенные в Швеции и Дании, свидетельствуют о том, что вклад наследственности может достигать 70 %.

Риск развития АБА у лиц с сахарным диабетом, особенно 2-го типа, примерно в два раза ниже, чем у лиц без него.

Таким образом, основными ФР развития АБА считаются пожилой возраст, мужской пол, курение и семейный анамнез АБА. Количество кардиоваскулярных ФР и распространенность атеросклероза периферических артерий прямо коррелирует с диаметром брюшной аорты, а наличие ИБС связано с увеличением риска наличия АБА в 2,29 раза (p< 0,0001).

Несмотря на то, что классические факторы сердечно-сосудистого риска являются основной причиной развития АБА, у пациентов молодого и среднего возраста (<60 лет) необходим особый диагностический подход для выявления основных генетических нарушений и/или нарушений со стороны соединительной ткани. Описано более 30 наследственных состояний, которые потенциально могут проявляться аневризмами аорты или артерий. Одно и то же наследственное заболевание аорты, как правило, ассоциированное с грудной аортой, также может поражать брюшную аорту, но в гораздо меньшей степени, в частности синдром Марфана, сосудистый тип синдрома Элерса — Данло (СЭД), синдром Лойса — Дитца (СЛД), синдром извитости артерий и синдром аневризмы-остеоартрита.

Мутации в генах, кодирующих компоненты внеклеточного матрикса (например, фибриллин-1, альфа-1 цепь коллагена III типа, альфа-5 цепь коллагена IV типа); сократительный аппарат гладкомышечных клеток (например, альфа-2 актин гладкомышечных клеток аорты, цГМФ-(циклический гуанозинмонофосфат)-зависимая протеинкиназа типа I); сигнального пути трансформирующего фактора роста бета-3 (например, TGFBR 1, 2, малые матери против декапентаплегического гомолога 3, TGFB3), как известно, связаны с повышенным риском патологии брюшной аорты и образованием аневризмы. У лиц с идентичными мутациями может отмечаться значительная вариабельность клинических проявлений.

Естественное клиническое течение АБА

У большинства пациентов естественное течение малых АБА характеризуется прогрессирующим увеличением диаметра. В исследовании RESCAN, мета-анализе на основе индивидуальных данных более >15 000 пациентов с АБА диаметром 3,0–5,5 см, было показано, что нет различий в скорости роста аневризмы между мужчинами и женщинами, в среднем 2,2 мм/год, при курении скорость роста аневризмы увеличивается на 0,35 мм/год (приблизительно 16 %) при сахарном диабете скорость роста аневризмы снижается на 0,51 мм/год (снижение приблизительно на 25 %).

В пределах исследованного диапазона диаметров было отмечено экспоненциальное увеличение средней скорости роста от 1,3 мм/год для аневризм диаметром 3,0 см до 3,6 мм/год для аневризм диаметром 5,0 см. Показатели скорости роста аневризм не изменились за последние 25 лет.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В настоящее время частота аневризм абдоминальной аорты в РФ в зависимости от региона составляет 10 – 40 случаев на 100000 населения, в США – 36,2. За последние 20 лет распространенность АБА снизилась, что частично объясняется уменьшением в популяции числа курящих людей. Распространенность заболевания АБА увеличивается с возрастом пациентов, более 80% это лица старше 60 лет. Большинство исследований показывают, что распространенность АБА среди женщин в 4-8 раза ниже, чем среди мужчин. В 89–96% наблюдений аневризма брюшной аорты имеет инфраренальную локализацию и в 28 % случаев может сочетаться с аневризмой подвздошных артерий.

Аневризмы выявляются в 0,16 – 1% от всех вскрытий и являются по значимости десятой причиной смерти человека. Частота разрывов аневризм брюшной аорты составляет 5,6 – 7,5 случаев на 100000 населения.

Заболеваемость МАА составляет до 1,3 % от всех аневризм аорты в западных странах и (по сообщениям) выше в Восточной Азии. Предлагаемые диагностические критерии микотической аневризмы аорты представлены в Таблице ПБ-1.

Особенности кодирования по МКБ-10 10-го пересмотра

Аневризма и расслоение аорты (I71)

I71.3 – Аневризма брюшной аорты разорванная

I71.4 – Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Анатомическая классификация аневризм аорты

Классификация торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА), предложенная Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford) в 1986 г. по-прежнему является общепринятой (Рисунок 1). Эта классификация описывает протяженность аневризмы аорты на основе проксимальной и дистальной анатомических границ, и вовлечения висцеральных артерий. От протяженности аневризмы зависит выбор хирургического подхода, места пережатия и методов реконструкции.

Рисунок 1. Классификация типов аневризм торакоабдоминального отдела аорты (ТААА) по Crawford.

Эта классификация полезна для описания хирургических подходов, объема реконструкции аорты, прогноза риска ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, оценка риска которых в значительной степени основана на степени поражения аорты. Эта система классификации исходит из предположения о том, что место пережатия и линия анастомоза находятся вблизи начала и конца аневризматического расширения, что не характерно для эндоваскулярных вмешательств. При эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда в качестве зон имплантации стент-графта* эндоваскулярного для абдоминальной аорты (Рисунок 2) выбирают протяжённые здоровые участки аорты с неизмененными стенками, расположенные на несколько сантиметров выше проксимальной и ниже дистальной линии анастомоза.

Рисунок 2. Зоны имплантации стент-графта* эндоваскулярного для абдоминальной аорты. Предлагаемая классификация включает зоны 0-3 (от восходящей аорты до дистальной границы дуги аорты), 4-5 (от проксимальной до дистальной границы грудного отдела аорты), 6-8 (висцеральный отдел аорты), 9 (инфраренальный отдел аорты), 10-11 (подвздошные артерии).

Это означает, что область реконструкции аневризмы аорты расширяется в проксимальном направлении (часто в грудной отдел аорты) по сравнению с той, которая обычно используется при открытой хирургической реконструкции. Таким образом, при одной и той же степени заболевания аорты величина подлежащего протезированию сегмента может различаться в зависимости от выбора открытой или эндоваскулярной методики, а также конструкции стент-графта* эндоваскулярного для абдоминальной аорты. Это приводит к значительным различиям между традиционной открытой и эндоваскулярной реконструкциями стенки сосуда, поскольку увеличение длины перекрываемой аорты в проксимальном направлении (при эндоваскулярной процедуре) может сопровождаться более высоким риском ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, чем предполагает анатомическая классификация, хотя это и не обязательно приведет к увеличению риска возникновения симптомного или клинически значимого осложнения.

В таблицах №1 и №2 иллюстрируется типичная корреляция между анатомической классификацией и объемом эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда, исходя из сегмента, в котором расположена проксимальная зона имплантации стент-графта* эндоваскулярного для абдоминальной аорты, и протяженности перекрываемого участка аорты. Для пациентов, у которых ранее выполнялась открытая или эндоваскулярная реконструкция стенки восходящей аорты, дуги, грудного отдела аорты или брюшного отдела аорты, используется классификация, охватывающая общую протяженность вмешательства на аорте. Например, если выполняли открытое протезирование в проксимальном сегменте грудного отдела аорты, дистальная эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда до уровня инфраренального отдела аорты будет описываться как «завершение реконструкции ТААА II типа».

Таблица 1. Корреляция анатомической классификации аневризм и объема реконструкции аорты, исходя из количества перекрываемых сегментов аорты

Таблица 2. Классификация сложных аневризм брюшной аорты (АБА) и корреляции между открытой хирургической и эндоваскулярной реконструкцией стенки сосуда

Протяженность заболевания аорты	Объем открытой реконструкции (сегмент наложения анастомоза)	Объем эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда (сегмент зоны герметизации стента)

Наибольшее значение имеют классификации аневризм брюшной аорты по локализации, размерам, клиническому течению.

По локализации:

Классификация А.В. Покровского (Рисунок 3):

• проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

• инфраренального отдела аорты без вовлечения бифуркации;

• инфраренального отдела аорты с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

• тотальное поражение брюшной аорты.

Рисунок 3. Классификация аневризм брюшной аорты по А.В. Покровскому

По размерам:

• Малые аневризмы (D 3-5 см);

• Средние (D 5-7 см);

• Большие (D более 7 см);

• «Гигантские» (в 8-10 раз превышают диаметр инфраренального сегмента аорты). По клиническому течению:

Асимптомные:

• отсутствуют какие-либо жалобы;

• аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), компьютерная томография органов брюшной полости и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости).

Безболевые:

• субъективные ощущения пульсации в животе;

• объективное пальпаторное определение врачом пульсирующего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

• болезненность, появляющаяся при пальпации образования в животе;

• типичные боли в животе и в поясничной области;

• атипичные, клинические симптомы: абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный симптомокомплекс.

Стадия осложнений:

• угрожающий разрыв;

• разрыв, прорыв;

• расслоение;

• некардиогенная эмболизация артерий.

Предложено несколько классификаций изолированных АПА. Анатомическая классификация Ребера по типам I–IV, по-видимому, хорошо подходит для сравнения исходов различных анатомических образований (Рисунок 4), в то время как классификация Фарни основана на оценке пригодности шейки для эндопротезирования аорты, которая может меняться в зависимости от времени, медицинских изделий и метода операции. Существуют дегенеративные аневризмы, псевдоаневризмы, пенетрирующая язва, расслаивающиеся аневризмы, микотические аневризмы и травматические аневризмы.

Изолированные АПА чаще всего поражают ОПА (тип I по Реберу) и реже НПА (тип IV по Реберу). По имеющимся данным их общая частота составляет до 7 % от всех аневризм аорто-подвздошного сегмента, и 12–48 % всех изолированных АПА являются двусторонними. Большинство случаев изолированных АПА приходится на долю мужчин (90 %) и диагностируется на седьмом и восьмом десятилетии жизни.

Рисунок 4. Классификация изолированных аневризм подвздошной артерии по Реберу .

• 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аневризма аорты во многих случаях никак себя не проявляет. Симптоматика может возникать при формировании большого аневризматического мешка, сдавливающего окружающие структуры: кашель, одышка, осиплость голоса (вследствие сдавления возвратного нерва), отек верхних конечностей (в результате сдавления верхней полой или брахиоцефальной вены), болезненное или нарушенное глотание (по причине сдавления пищевода) при больших аневризмах грудной аорты, постоянные или периодические боли или дискомфорт в животе, ощущение «пульсации» в животе, чувство переполнения желудка после приема минимального количества пищи при больших аневризмах брюшной аорты.

Классификация эндоподтеканий была пересмотрена в связи в том числе в связи с сохранением боковых ветвей.

Эндоподтекания I типа. Эндоподтекание I типа по определению связаны с сохранением канала снаружи стент-графта и, следовательно, с недостаточной герметизацией в местах прикрепления аортального стент-графта и его модульных компонентов. В новой предложенной классификации используются буквенные категории A, BиC для обозначения мест прикрепления фенестрированных, браншированных или параллельных стент-графтов в проксимальном, дистальном отношении и в целевом сосуде. Классификация эндоподтеканий типа IC расширяет предыдущее определение эндоподтеканий, связанных с подвздошным окклюдером, который используются в редких случаях.

Стойкий прямой кровоток в аневризматическом мешке из-за ненадлежащего проксимального (тип IA) или дистального (тип IB) прилегания стент-графта* представляет опасность и связан с высоким риском разрыва аневризмы. Прямой кровоток также может возникать из-за отсутствия герметизации в области окклюдера для закрытия подвздошных артерий (тип IC), при односторонней аорто-подвздошной реконструкции и перекрестном имплантате. Эндоподтекание типа I требует незамедлительного вмешательства, с целью исключения аневризмы из кровообращения под давлением.

• У пациентов с эндоподтеканием типа I после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства для достижения герметизации, прежде всего эндоваскулярными методами.

• При эндоподтекании в проксимальной зоне фиксации протеза после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты из всех методик эндоваскулярного вмешательства, в первую очередь, рекомендуется расширение проксимальной зоны имплантации стент-графта* с использованием фенестрированных и браншированных изделий.

Эндоподтекания II типа. Эндоподтекания II типа связаны с ретроградным кровотоком в аневризматический мешок. Зачастую они представляют собой сложные эндоподтекания с несколькими каналами притока и оттока. Ретроградный кровоток может поступать из поясничных артерий, нижней брыжеечной артерии, добавочных почечных артерий или других коллатеральных сосудов. Поскольку между ВБА и чревной артерией имеется устойчивое коллатеральное сообщение, эндоподтекание II типа может возникнуть из чревного ствола, если для этого сосуда отсутствует фенестрация или бранша и не выполнено стентирование. Часто он самопроизвольно прекращается, а риск разрыва низок (< 1 %). При наличии расширения аневризматического мешка из-за подозрения на эндоподтекание типа II необходимо провести соответствующее визуализирующее исследование, чтобы исключить другие причины увеличения, например ненадлежащая герметизация или эндоподтекание типа III (соединение, целостность протеза или отверстия от швов).

Описаны различные методы лечения эндоподтекания типа II. Эндоваскулярное лечение заключается в трансартериальной, транслюмбальной, транскавальной эмболизации аневризматического мешка и питающих сосудов. Для лечения эндоподтекания типа II используют несколько материалов для эмболизации. Эндоваскулярное лечение успешно в 60–80 % случаев; однако четкое определение успешного вмешательства отсутствует, что может повлиять на интерпретацию этих результатов. Согласно систематическому обзору, транслюмбальная эмболизация может иметь более высокий уровень успеха при меньшем количестве осложнений.

• Расширение аневризматического мешка в диаметре на ≥ 1 см, выявляемое при последующем наблюдении после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с использованием одного визуализирующего метода и методики измерения, рекомендуется рассматривать как обоснованное пороговое значение значимого увеличения.

• Вопрос о повторном вмешательстве по поводу эндоподтекания типа II после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты, главным образом эндоваскулярными методами, рекомендуется рассматривать при наличии значимого роста аневризмы.

• При сохраняющемся увеличении аневризматического мешка после попытки (попыток) эндоваскулярного устранения эндоподтеканий II типа рекомендуется плановая конверсия в открытое вмешательство с сохранением или удалением стентграфта*.

Эндоподтекания III типа. Эндоподтекания III типа могут возникать в результате отсоединения, стент-графта, недостаточного перекрытия, разрыва или отсоединения ткани. Для обозначения локализации эндоподтекания в конкретном модульном компоненте также используют буквы A, BиC. Эндоподтекание типа IIIA описывает недостаточное перекрытие или соединение между любыми из модульных компонентов в аорте или подвздошных сосудах, включая любой проксимальный стент-графт** грудного отдела аорты, фенестрированный или браншированный компонент. Эндоподтекание типа IIIB попрежнему определяют как разрыв ткани протеза, который может быть дополнительно охарактеризован как незначительный (<2 мм) или крупный (≥2 мм). Наконец, новую категорию типа IIIC определяют как недостаточное перекрытие или соединение, либо разъединение между одним или несколькими соединительными стентами (трубки соединительные) целевого сосуда или между соединительным стентом (трубкой соединительной) целевого сосуда и манжетой или фенестрацией аортального эндопротеза.

• У пациентов с эндоподтеканием типа III после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства, главным образом эндоваскулярными методами.

Эндоподтекания IV типа. Под эндоподтеканиями IV типа понимают наличие кровотока через неповрежденный аортальный стент-графт, обусловленное пористой тканью, в течение первых 30 дней после процедуры. Это обозначение не применимо к разрывам ткани протеза или сохранению кровотока через ткань в течение более чем 30 дней, что следует классифицировать как эндоподтекание типа IIIB.

Неопределенное эндоподтекание. Термином «неопределенное эндоподтекание» обозначают эндоподтекания, которые обнаруживают при визуализирующих исследованиях, но которые не имеют определенного источника.

Эндотензия. Увеличение аневризматического мешка более чем на 5 мм без признаков эндоподтекания при визуализирующих исследованиях классифицируют как эндотензию. Она может возникать вследствие эндоподтекания, которое не определяется изза неоптимального проведения визуализирующих исследований или ограничений доступных методов визуализирующих исследований.

Эндотензия может привести к разрыву АБА, хотя это случается крайне редко, и в литературе описаны только единичные случаи.

• Значимое увеличение размера аневризматического мешка после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты без видимого эндоподтекания по результатам стандартного визуализирующего исследования рекомендуется рассматривать в качестве основания для дополнительного диагностического обследования с использованием альтернативных методов визуализации, чтобы исключить наличие неидентифицированного эндоподтекания, при этом также рекомендуется проведение соответствующего лечения.

• При наличии эндоподтекания, сопровождающегося увеличением сердечного выброса, сердечной недостаточностью или эмболией легочной артерии, после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с разрывом в нижнюю полую вену рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярного закрытия аорто-кавальной фистулы.

Комментарии: Изменение диаметра аневризматического мешка следует описывать за конкретный период последующего наблюдения. В отчетах о сложной эндоваскулярной реконструкции аорты также следует указывать клиническую корреляцию диаметра аневризматического мешка и наличия эндоподтеканий или других осложнений. Поскольку размер может изменяться в каждом из трех измерений, важными параметрами являются как объем, так и диаметр мешка. Под «увеличением» или «сокращением аневризматического мешка» понимают увеличение или уменьшение диаметра более чем на 5 мм или измеренного объема более чем на 5 % соответственно.

Миграция стент-графта* обычно определяется как смещение стент-графта на >10 мм по сравнению с фиксированными анатомическими ориентирами, подтвержденными на реконструкциях КТ-изображений по осевой линии потока, или любая миграция, приводящая к появлению симптомов или повторному вмешательству . Миграция может привести к эндоподтеканию I типа, разъединению модулей стентграфта*, его перекручиванию и окклюзии. Факторами риска проксимальной миграции являются короткая проксимальная фиксация, изогнутая шейка, большой размер аневризмы и тип стент-графта . Роль чрезмерного размера является спорной, однако есть признаки того, что превышение размера стент-графта больше чем на 30 % относительно номинального может повышать риск миграции . Прогрессирование заболевания с расширением шейки может быть причиной поздней миграции и связано с исходным диаметром шейки .

В Таблице ПБ-2 обобщены важные показатели морфологических и технических исходов, включая диаметр, длину, объем, эндоподтекание, размеры места прикрепления, смещение, извитость и морфологию ветвей сосудов.

Диагностика

Как минимум, у всех пациентов должен быть собран анамнез, и все они должны пройти клиническое обследование, функциональную оценку с проведением общего (клинического) анализа крови и исследованием уровня натрия, калия, хлоридов в крови, включая оценку функции почек, и регистрацию электрокардиограммы.

Проведение дополнительных исследований, включая статическую эхокардиографию и функциональные пробы легких, зависят от особенностей состояния пациента, как описано ниже.

Жалобы и анамнез

Течение АБА обычно клинически бессимптомно.

Основными симптомами или признаками интактной АБА, являются боль или болезненность при пальпации в области локализации АБА или с иррадиацией в спину или половые органы. Симптомы связаны с формированием большого аневризматического мешка, сдавливающего окружающие структуры: непроходимость двенадцатиперстной кишки, отек нижних конечностей, обструкция мочеточника, кашель, одышка, осиплость голоса (вследствие сдавления возвратного нерва), отек верхних конечностей (в результате сдавления верхней полой или брахиоцефальной вены), болезненное или нарушенное глотание (по причине сдавления пищевода) при больших аневризмах грудной аорты, постоянные или периодические боли или дискомфорт в животе, ощущение «пульсации» в животе, чувство переполнения желудка после приема минимального количества пищи при больших аневризмах брюшной аорты, либо дистальной эмболией.

Симптомные АБА проявляются болью в животе и/или спине, болезненностью при пальпации или эмболическими явлениями, симптомами сдавления окружающих органов, но без нарушения целостности стенки аорты.

Классическая триада, состоящая из артериальной гипотензии, боли в животе и/или спине и пульсирующего образования в брюшной полости, присутствует примерно у 50 % пациентов с разрывом аневризмы (рАБА). Наиболее распространенными ошибочными дифференциальными диагнозами являются почечная колика и инфаркт миокарда.

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на АБА для верификации диагноза.

РКО I С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: при разрыве аневризмы признаки обычно более выражены (гемодинамическая недостаточность, бледность, боль в животе и/или спине, вздутие живота и редко первичная аортокишечная или артериовенозная фистула) .

Физикальное обследование

При физикальном обследовании можно выявить пульсирующее образование, однако чувствительность метода пальпации живота для выявления АБА составляет <50 % и ниже у пациентов с обхватом талии более 100 см. Таким образом, метод пальпации живота не является надежным для диагностики АБА.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения. РКО I С (УДД 5 УУР С)

• Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.

РКО I С (УДД 5 УУР С)

• У пациентов высокого риска осложнений перед операцией по поводу АБА, с известным или подозреваемым ССЗ необходимо проводить анализ на биомаркеры: исследования уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови). РКО I С (УДД 4 УУР С)

• Рутинное использование анализов на биомаркеры (например, исследование уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) для предоперационной стратификации риска не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА. ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: Анализ на биомаркеры (например, исследования уровня тропонинов Т, I и уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови) не следует использовать рутинно в предоперационной стратификации риска, однако его можно рассматривать выборочно у пациентов с высоким риском , например, с низкой функциональной способностью или подозрением на клинически значимую ишемическую болезнь сердца.

• У пациентов, которым проводится реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется предоперационная оценка функции почек путем исследования уровня креатинина в крови и оценки СКФ, а пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2) следует направлять к врачу-нефрологу.

• ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: Несмотря на отсутствие установленных критериев степени нарушения функции почек, требующей направления к врачу-нефрологу, рСКФ < 60 мл/мин может быть классифицирована как свидетельство существенного нарушения функции почек, а < 30 мл/мин — как тяжелая почечная недостаточность, требующая срочного направления к врачу-нефрологу.

Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (например, хроническая болезнь почек 4 или 5 стадии; рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) должны быть обследованы врачомнефрологом для улучшения функции почек перед плановой реконструкцией аорты. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (т. е. хронической болезнью почек 2 или 3 стадии; рСКФ < 60 и > 30 мл/мин/1,73 м2) перед реконструкцией АБА следует обеспечить адекватную гидратацию, особенно при внутривенном введении контрастного средства .

• У пациентов, которым проводится плановая реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется оценка предоперационного статуса питания путем исследования уровня альбумина в крови с концентрацией альбумина < 2,8 г/дл (28 г/л) в качестве порогового значения для предоперационной коррекции. ESVS/ЕОК I C (УДД 4 УУР С)

Комментарий: По результатам анализа данных наблюдений 15 000 пациентов, которым проводилась реконструкция АБА, 30-дневная смертность и частота повторных вмешательств и легочных осложнений возрастали на фоне гипоальбуминемии как после открытой (n = 4956), так и после эндоваскулярной (n = 10 046) реконструкции АБА

Поэтому перед хирургическим вмешательством на аорте необходимо оценивать статус питания для стратификации риска.

Концентрацию альбумина < 2,8 г/дл следует относить к тяжелой степени снижения, которая связана со значительно худшими исходами . В этой ситуации недостаточность питательных веществ следует устранить перед плановым открытым вмешательством и плановой ЭЛАБА, даже несмотря на то, что эффективность этой меры не оценивалась в РКИ у пациентов с АБА. Направление к врачу-диетологу может быть целесообразным и должно оцениваться в зависимости от степени и качества недостаточности питательных веществ.

Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) аорты являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью. В настоящее время разработан метод ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, направленный на выявление асимптомных форм АБА у лиц из групп риска. УЗИ органов брюшной полости (комплексное) используется как метод первой линии для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи, где принципиально важным с точки зрения диагностики является выявления факта наличия заболевания и развития его осложнений.

Однако исследования по оценке точности измерения диаметра в экстренной ситуации не проводились. К ограничениям визуализации относятся:

• ожирение или избыточное газообразование;

• изменение диаметра аорты во время сердечного цикла;

• отсутствие серийной реконструкции изображений для планирования установки стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты *;

• затруднение визуализации супраренального отдела аорты и невозможность визуализация грудной аорты.

• Всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом обследования рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения и динамического наблюдения. РКО I С (УДД 4 УУР C)

• Всем пациентам с АБА при выполнении ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) аорты для определения ее размеров рекомендуется проводить измерения в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты. Могут быть измерены/зарегистрированы различные диаметры: переднезадний, поперечный, максимальный в любом направлении. Положение измерительных меток должно быть в обязательном порядке зафиксировано в протоколе исследования.

РКО I С (УДД 2 УУР В)

Комментарий : в обзоре, проведенном Beales, коэффициенты воспроизводимости измерений переднезаднего и поперечного диаметров для одного оператора варьируют от 1,6 до 7,5 мм и от 2,8 до 15,4 мм соответственно , что подтверждает целесообразность использования переднезаднего диаметра в качестве основной плоскости измерения.

Физикальное обследование не способно выявить АПА. Возможности УЗДС аорты во многом определяются классом используемой аппаратуры и особенностями пациента (объём живота, газообразование и подобное), в то время как КТА брюшной аорты обладает высокой точностью для выявления АПА.

С расширением использования методов визуализации поперечного сечения АПА все чаще выявляются на бессимптомной стадии.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) брюшной аорты играет ключевую роль в оценке патологического процесса, его протяженности, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. КТА брюшной аорты также показано выполнять в качестве метода визуализации осложненных форм аневризм аорты, диагностики разрыва аневризмы и является важным методом наблюдения после реконструктивного вмешательства.

Основы измерения методом УЗИ, относятся и к КТ-измерению, пациентам с АБА при выполнении КТА брюшной аорты измерение должно проводится в плоскости, перпендикулярной продольной оси аорты, которая изменяется при наличии извитости аорты.

• Всем пациентам с подозрением или подтверждённым диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования аорты для подтверждения диагноза, а также симптомным пациентам для оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений а также для выбора

метода лечения, планировании хирургического вмешательства исключения разрыва аневризмы и наблюдения после реконструктивного вмешательства рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии (КТА) аорты. ЕОК/РКО I В (УДД 3 УУР В)

Комментарий: к ограничениям компьютерно-томографической ангиографии (КТА) аорты относится лучевая нагрузка, а также необходимость использования рентгенконтрастных средств, содержащих йод, противопоказаниями к введению которых является нарушение функции почек, отягощенный аллергологический анамнез и повышение уровня гормонов щитовидной железы. При выявлении данных отклонений перед проведением исследования может потребоваться консультация врача-нефролога (Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный), аллерголога (Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный).

• Рекомендовано использовать УЗИ органов брюшной полости (комплексное) у пациентов малыми АБА с целью наблюдения, а компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) брюшной аорты — для предоперационной визуализации, в случае если у пациента достигнуто пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства при измерении методом УЗИ. РКО I С (УДД 3 УУР B)

Комментарий: следует отметить, что нередко диаметры, измеренные при УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и КТА брюшной аорты, не совпадают, что особенно важно при оценке значений близких к пороговому значению диаметра для хирургического вмешательства. Такое расхождение, вероятно, в основном связано с ненадлежащими стандартами предоставления отчетности в отношении определения оси аорты, плоскости измерения и расположения измерительных меток, однако этому также способствуют различия в оборудовании. Чаще всего это приводит к тому, что диаметр, измеренный при КТА брюшной аорты, ше, чем при УЗИ органов брюшной полости (комплексного); до 70 % АБА, диаметр которых составляет 50–55 мм при УЗИ органов брюшной полости (комплексного), имеют диаметр более 55 мм при КТА брюшной орты . При КТА брюшной аорты наиболее точным считается измерение диаметра аорты в ортогональной плоскости с захватом всей толщины стенок .

• Пациентам с подозрением или подтверждённым диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования аорты, а также симптомным пациентам,

для, оценки протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений рекомендуется рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной (МР) ангиографии (одна область). РКО IIb С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: Магнитно-резонансная (МР) ангиография аорты (одна область) используется реже, чем КТА брюшной аорты; противопоказания включают в себя клаустрофобию и наличие металлических имплантатов. Однако использование МР ангиография аорты (одна область) не сопровождается облучением или введением рентгенконтрастных средств, содержащих йод, и, следовательно, она имеет преимущество перед КТА брюшной аорты, когда требуется повторная визуализация АБА. Данные об использовании МР ангиография аорты (одна область) ограничены у пациентов с АБА в рутинной клинической практике: как для МР ангиография (одна область), так и для магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием (одна область) (МРА-КУ).

• Пациентам с подозрением на воспалительно-инфекционную этиологию АБА, включая микотические АБА, инфицированние протезами сосудистыми и стентграфтами эндоваскулярными для абдоминальной аорты*, для верификации этиологии АБА и для динамического наблюдения рекомендуется рассмотреть возможность выполнения позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F].

• РКО IIb С (УДД 4 УУР C)

Комментарий: ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] позволяет локализовать и количественно оценить метаболическую активность клеток, включая воспалительные клетки. ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] — это дополнительный метод визуализации для диагностики и наблюдения за патологическими изменениями аорты, связанными с воспалительной аневризмой , инфекцией аорты, включая микотические АБА, инфицированными протезами сосудистыми и стент-графтами эндоваскулярными для абдоминальной аорты*. Помимо этих показаний, ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] главным образом используется в научно-исследовательских целях.

Диагноз ВАБА основывается на сочетании клинико-лабораторных показателях и результатах визуализирующих исследований, включая УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и КТА брюшной аорты.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эргоспирометрии пациента с АБА и сниженной толерантностью к физической нагрузке (ТФН) для определения рисков операционных осложнений .

• Рутинное назначение эргоспирометрии не рекомендуется пациентам перед вмешательством по поводу АБА.

Комментарий: Эргоспирометрия приобрела популярность при многих видах обширных внесердечных хирургических вмешательств для выявления пациентов, которым необходимо последующее улучшение состояния сердца и легких перед операцией. Несмотря на многочисленные публикации, получено мало данных, позволяющих рекомендовать рутинное обследование пациентов перед вмешательством по поводу АБА .

• Рекомендуется регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое всем пациентам для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. ЕОК I С (УДД 4 УУР С) Комментарий: при неосложненной стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца Т малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований .

• Рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты и сопутствующей клапанной патологии.

РКО I С (УДД 5 УУР C)

• Рутинный скрининг на бессимптомный стеноз сонных артерий перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты не рекомендуется. ESVS/ЕОК III C (УДД 4 УУР C) Комментарий: польза скрининга поражения сонных артерий перед реконструкцией

АБА не оценивалась , и имеющиеся данные не подтверждают целесообразность проведения рутинного предоперационного скрининга. Руководство ESVS по сонным артериям содержит слабую рекомендацию для селективного скрининга при бессимптомных стенозах сонных артерий у пациентов с множественными сосудистыми факторами риска. Данная рекомендация целесообразна для оптимизации контроля факторов риска и медикаментозной терапии, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности в позднем периоде, а не для выявления кандидатов на инвазивные вмешательства на сонных артериях .

• У всех пациентов перед плановой реконструкцией аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность исследования спровоцированных дыхательных объемов (ФВД).

Комментарий: пациенты с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) менее 70 % от должного значения имеют повышенный риск периоперационных легочных осложнений, как и пациенты с ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,65 .

• Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты.

Комментарий: Однако рутинное прицельное рентгенологическое исследование органов грудной клетки является избыточным, поскольку, как правило, выполняется КТА всей аорты (включая грудную клетку) и, кроме того, не улучшает предоперационную стратификацию риска .

• Рекомендуется формулировать диагноз МАА на основании сочетания клиниколабораторных показателей и результатах визуализирующих исследований.

• У гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты в качестве предпочтительного метода визуализации рекомендуется срочная КТА брюшной аорты, однако выбор доступного метода визуализации выбирается решением сосудистой команды.

• У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть вопрос о срочной КТА 28

торакоабдоминального отдела аорты, позволяющей оценить целесообразность эндоваскулярной реконструкции, перед переводом пациента в операционную, однако выбор доступного метода визуализации выбирается решением сосудистой команды.

Комментарий: если пациент недостаточно стабилен для проведения МСКТ, его следует доставить непосредственно в операционную для верификации забрюшинной гематомы, проведения экстренного открытого хирургического вмешательства (экстренной ОХ) или интраоперационной визуализации для определения пригодности для эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты (ЭЛАБА).

Интраоперационная брюшная аортография в сочетании с БОА или без нее может быть неотложным компромиссным решением для определения первоначальной пригодности к ЭЛАБА и выбора изделия с последующими измерениями либо при рентгеноскопическом исследовании, либо при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании сосудистой стенки .

Естественное течение аневризм брюшной аорты или подвздошных артерий характеризуется длительным асимптомным течением, а первые ее проявления связаны с развитием осложнений, наиболее грозным из них является разрыв. Из инструментальных методов диагностики при проведении скрининга по поводу АБА предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам исследования.

• С целью раннего выявления аневризм брюшной аорты и предотвращения разрыва рекомендовано рассмотреть возможность скринингового обследования мужчин старше 65 лет.

• Однократное скрининговое фокусированное УЗИ органов брюшной полости (комплексное) на выявление АБА рекомендуется:

• -Мужчинам в возрасте ≥65 лет, которые когда-либо курили, рекомендуется ультразвуковой скрининг для выявления АБА.

• -Мужчинам или женщинам в возрасте ≥65 лет, которые являются родственниками первой степени родства пациентов с АБА, рекомендуется ультразвуковой скрининг для выявления АБА.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведение скрининга аневризмы брюшной аорты у всех мужчин и женщин с истинной аневризмой периферических артерий с периодичностью один раз в 5–10 лет.

Комментарий: Естественное течение аневризм брюшной аорты или подвздошных артерий характеризуется длительным асимптомным течением, а первые ее проявления связаны с развитием осложнений, наиболее грозным из них является разрыв. Раннее и своевременное выявление АБА и контроль за динамикой ее развития является актуальной задачей на пути улучшения результатов лечения. Из инструментальных методов диагностики при проведении скрининга по поводу АБА предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам исследования.

УЗИ органов брюшной полости (комплексное) позволяет надежно визуализировать инфраренальный отдел аорты у 98,5 % пациентов , но следует учитывать, что в некоторых случаях визуализация аорты может быть затруднена (1–2 %). В сложных случаях пациент должен быть повторно обследован квалифицированным врачом ультразвуковой или функциональной диагностики после подготовки в условиях стационара.

Поскольку АБА часто сочетаются с другими аневризмами периферических артерий (подвздошной, бедренной, подколенной), этих пациентов регулярно обследуют на АБА, а также на другие аневризмы периферических артерий. В исследовании с участием 190 пациентов, прооперированных по поводу аневризмы подколенной артерии, у 39 % развилась новая аневризма в течение периода наблюдения в среднем 7 лет, и у 43 % из них это были АБА .

• При обнаружении у пациента АБА во время несосудистого обследования рекомендуется направить его к врачу-сердечно-сосудистому хирургу (прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный) для дальнейшего обследования и лечения.

Иные диагностические исследования

Генетическое консультирование при наследственных заболеваниях соединительной ткани включает тщательное клиническое обследование с акцентом на скелетные, глазные, кожные и черепно-лицевые особенности, подробное картирование семейного анамнеза с составлением родословной трех поколений и сбором клинических данных у родственников первой степени родства. Соответствующее генетическое консультирование и тестирование пациента и членов семьи должны быть начаты на ранней стадии не только для определения надлежащей тактики медикаментозного/хирургического лечения у отдельно взятого пациента, но и для выявления последствий для членов семьи.

• У пациентов с аневризмой брюшной аорты, у которых заболевание не может быть объяснено исключительно негенетической причиной, в частности у пациентов < 60 лет или у пациентов с семейным анамнезом, рекомендуется генетическое консультирование (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный, врачакардиолога с опытом ведения данной руппы пациентов) перед генетическим тестированием.

Лечение, включая медикаментозную или немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

В настоящее время не существует специальной медикаментозной терапии замедляющий скорость роста аневризмы брюшной аорты в дооперационном периоде. В рандомизированных исследованиях оценивали несколько различных классов препаратов на предмет способности снижать скорость роста малых аневризм. На сегодняшний день не доказана эффективность ни одного класса препаратов, включая доксициклин(ATX: J01AA02), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а другие исследования все еще продолжаются.

• У пациентов с АБА и средним САД ≥130 мм рт.ст. или средним ДАД ≥80 мм рт.ст. рекомендуется применение антигипертензивных средств для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

• У пациентов с АБА и признаками атеросклероза аорты рекомендуется терапия статинами согласно действующим клиническим рекомендаций по нарушениям липидного обмена.

Комментарий : в недавнем мета-анализе более 20 когортных исследований с участим 80428 пациентов показано, что использование статинов связано со средним снижением скорости роста AБA на 0,82 мм/год (95% доверительный интервал 0,33, 1,32, P=0,001, I2=86%). Лечение статинами также ассоциировано с более низким риском разрыва (отношение шансов 0,63, 95% доверительный интервал 0,51, 0,78, P <0,0001, I2 = 27%), а предоперационное использование статинов было связано с более низкой 30-дневной смертностью после плановой пластики АБА (отношение шансов 0,55, 95% доверительный интервал 0,36, 0,83, Р=0,005, I2=57%). Сделан вывод, что терапия статинами связана с уменьшением прогрессирования АБА, частоты разрывов и более низкой частотой периоперационных осложнений и смертности после плановой пластики АБА.

• У пациентов с АБА с сопутствующей атеромой и/или пенетрирующей атеросклеротической язвой рекомендуется рассмотреть возможность применения 32

низких доз # ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75-100 мг (АТХ: B01AC06) 1 раз в день, перорально, неопределенно долго, если нет противопоказаний с целью профилактики тромботических осложнений.

• Терапия статинами умеренной или высокой интенсивности рекомендуется пациентам с АБА вне зависимости от диаметра аневризмы для снижения скорости её роста, частоты разрывов и частоты периоперационных осложнений и смертности после плановой реконструкции АБА.

Комментарий: в недавнем мета-анализе более 20 когортных исследований с участием 80428 пациентов показано, что использование статинов связано со средним снижение скорости роста AБA на 0,82 мм/год (95% доверительный интервал 0,33, 1,32, P=0,001, I2=86%). Лечение статинами также ассоциировано с более низким риском разрыва (отношение шансов 0,63, 95% доверительный интервал 0,51, 0,78, P<0,0001), а предоперационное использование статинов было связано с более низкой 30-дневной смертностью после плановой пластики АБА (отношение шансов 0,55, 95% доверительный интервал 0,36, 0,83, Р=0,005,). Сделан вывод, что терапия статинами связана с уменьшением прогрессирования АБА, частоты разрывов и более низкой частотой периоперационных осложнений и смертности после плановой пластики АБА . Исследование, в котором оценивали препараты, принимаемые 12 485 британскими пациентам, с зарегистрированным диагнозом АБА, показало, что пятилетняя выживаемость была значимо выше у пациентов, получавших статины (68 % по сравнению с 42 %), антитромботические средства (64 % по сравнению с 40 %) или антигипертензивные средства (62 % по сравнению с 39 %), по сравнению с пациентами с АБА, не принимавшими эти препараты. Более подробный анализ применяемых антигипертензивных средств показал, что диуретики могут быть менее эффективными, чем препараты других классов .

• При подозрении на МАА рекомендуется лечение пациентов антибактериальными препаратами системного действия для внутривенного введения как перед ЭЛАБА, так и перед ОХ.

• Эмпирическую антибактериальную терапию, направленную против золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и грамотрицательных палочек рекомендуется начинать, как только будут получены результаты посева, и продолжать у пациентов с отрицательными результатами посева.

Комментарии: Источник инфекции у пациентов с первично инфицированной аневризмой аорты невозможно идентифицировать у одной трети пациентов, равно как и возбудитель инфекции в 21–40 % .

Оптимальная тактика ведения пациентов с ВАБА остается неопределенной, и предпочтительно, чтобы все пациенты с ВАБА находились под пристальным наблюдением междисциплинарной команды.

• Консервативное медикаментозное лечение кортикостероидами системного действия рекомендуется при симптомных аневризмах диаметром ниже порогового значения для реконструкции при наличии интенсивного болевого синдрома и снижении массы тела, связанных с выраженным гидронефрозом, свидетельствующих о периоперационных сложностях.

Комментарий: Оптимальная доза и продолжительность медикаментозного лечения не до конца ясны, поскольку отсутствуют контролируемые клинические исследования, в которых бы оценивалась долгосрочная эффективность кортикостероидов системного действия при ВАБА.

• Всем пациентам с симптомными воспалительными аневризмами брюшной аорты рекомендуется назначить медикаментозное противовоспалительное лечение.

Показатели острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ) сами по себе не являются надежными маркерами для определения тактики ведения и последующего наблюдения, поскольку они часто не соответствуют метаболической оценке заболевания.

• Всем пациентам с пенетрирующей язвой аорты, изолированным расслоением брюшной аорты, псевдоаневризмой аорты или интрамуральной гематомой рекомендуется медикаментозное лечение, включая контроль артериального давления.

Оптимальная медикаментозная терапия в периоперационном периоде

Применение бета-адреноблокаторов в периоперационном периоде изучалось в РКИ. Действующее руководство ESC предусматривает совместное принятие решений врачомхирургом, врачом-кардиологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом в каждом конкретном случае. Пациенты, которые уже принимают бета-адреноблокаторы, должны продолжать лечение соответствующей дозой.

• В отношении медикаментозной терапии бета-адреноблокаторами рекомендуется руководствоваться следующими положениями:

1. в периоперационном периоде рекомендуется продолжить терапию ранее назначенными бета-адреноблокаторами;

2. больным с двумя и более факторами риска или ASA>3 имеет смысл предоперационное назначение бета-адреноблокаторов;

3. больным с ИБС или ишемией миокарда следует рассмотреть вопрос о предоперационном назначении бета-адреноблокаторов;

4. при назначении бета-адреноблокаторов приоритет следует отдавать бисопрололу (АТХ: C07AB07) в начальной дозе 1,25-2,5 мг/сут, перорально, длительно, с последующей титрацией дозы до целевой 10 мг/сут.

Комментарий: в рандомизированных исследованиях по оценке применения бетаадреноблокаторов в первые 24 часа после сосудистых хирургических вмешательств либо не было продемонстрировано преимуществ у пациентов с низким риском (исследование POBBLE , исследование MaVS ), либо было отмечено увеличение смертности от всех причин, частоты артериальной гипотензии и инсульта, несмотря на снижение частоты периоперационного инфаркта миокарда (исследование POISE ).

• Назначение сразу больших доз бета-адреноблокаторов и без титрования дозы не рекомендуется пациентам с АБА.

• Пациентам с АБА рекомендуется начать проводить терапию статинами до (по возможности, не менее чем за 4 недели) планового хирургического вмешательства по поводу АБА для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Комментарий: последние результаты мета-анализа 1 рандомизированного и 36 когортных исследований (n = 134 290 пациентов) показали, что по сравнению с пациентами, не принимавшими статины, пациенты, получавшие статины, имели значительно более низкую долгосрочную смертность (отношение шансов 0,67; 95% доверительный интервал 0,59–0,75; P < 0,001; I2 = 71,7%) и более низкую краткосрочную смертность после операции при аневризме брюшной аорты. (отношение шансов 0,51; 95% доверительный интервал 0,36–0,73; P < 0,001; I2 = 81,4%). Не было обнаружено существенных различий между пациентами, принимающими или не принимающими статины, по периоперационным сердечно-сосудистым осложнениям после эндоваскулярной пластики аневризмы. Эти данные свидетельствуют о том, что использование статинов связано со значительным снижением долгосрочной и краткосрочной смертности у пациентов после операций по поводу АБА .

• Пациентам перед оперативным вмешательством на аорте в предоперационном периоде рекомендуется рассмотреть возможность физической нагрузки под контролем врача с целью снижения частоты послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшения длительности госпитализации.

Комментарий: Недавнее РКИ в Великобритании показало, что физическая нагрузка под контролем врача в предоперационном периоде полезна для пациентов, которым проводится открытое или эндоваскулярное хирургическое вмешательство на аорте, так как снижает частоту послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшает длительность госпитализации .

Монотерапия АСК** (АТХ: B01AC06) или тиенопиридинами, (например, клопидогрелом** (АТХ: B01AC04) не представляет риска обильного кровотечения при реконструкции АБА. Несмотря на то, что такая терапия связана с повышенным риском кровотечения после внесердечных хирургических вмешательств, не отмечено увеличения количества эпизодов тяжелых кровотечений.

Таким образом, антитромбоцитарную монотерапию можно продолжать до проведения эндоваскулярной или открытой реконструкции с целью снижения тромботического и сердечного риска.

• В отношении антитромботической монотерапии у пациентов, планируемых на реконструкцию АБА рекомендуется:

• назначенную монотерапию АСК 75-100 мг/сут (АТХ: B01AC06) по 1 таблетке, 1 раз в день, продолжать в периоперационном периоде до открытой и эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты и после, неопределенно долго, при отсутствии противопоказаний;

• ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР А) монотерапию тиенопиридинами (например, клопидогрелом (АТХ: B01AC04) 75 мг в сутки перорально) отменить за 3-7 дней и, по возможности, заменить его на АСК (АТХ: B01AC06).

Комментарий: при определенных обстоятельствах может потребоваться продолжение двойной дезагрегантной терапии (ДААТ) (см. контроль сердечного риска), но это, вероятно, будет касаться пациентов с высоким риском, у которых необходимо тщательно оценивать соотношение рисков при реконструкции АБА. Опыт проведения двойной терапии, включающей более мощные антитромботические средства, такие как # прасугрел (АТХ: B01AC22) в дозе 10 мг по 1 таб. в сут. перорально и # тикагрелор (АТХ: B01AC24) в дозе 90 мг – 1таб. 2 раза в сут. перорально, и реконструктивного вмешательство по поводу АБА весьма ограничен, но, вероятно, это связано с высоким риском серьезного кровотечения, и этого следует избегать. Лечение антагонистами витамина К и прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК) следует прекратить не менее чем за пять дней с контролем международного нормализованного отношения (МНО) и два дня до хирургического вмешательства соответственно с целью снижения риска значительного кровотечения. В зависимости от показаний к применению в периоперационном периоде в качестве антикоагулянтной терапии можно применять такой препарат короткого действия, как низкомолекулярный (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ).

Существует практика перевода больных с тиеноперидинов на НМГ за 5-7 дней до операции.

• ДААТ необходимо возобновить как можно скорее пациентам после операции по поводу АБА, по возможности – в течение 48 часов.

Комментарий: при высоком риске тромбоза дается перорально нагрузочная доза 300-600 мг клопидогреля однократно или 60 мг прасугреля однократно или 180 мг # тикагрелора однократно. При высоком риске послеоперационного кровотечения пероральная антиагрегантная терапия назначается через 48-72 часа. Для реверсии действия антиагрегантов (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) используют гемотрансфузии, желательно под контролем агрегации тромбоцитов .

• У пациентов, получающих ДААТ после интервенционной коронарной реваскуляризации, рекомендуется рассмотреть возможность отсрочки реконструкции аневризмы брюшной аорты до перевода на монотерапию. В качестве альтернативы, если возникает необходимость реконструкции АБА, можно рассмотреть возможность проведения ЭЛАБА на фоне ДААТ.

Комментарий: у пациентов, которым проводится интервенционная коронарная реваскуляризация перед реконструкцией АБА, риск тромбоза стента для коронарных артерийнаиболее высок в течение первых 6 недель после стентирования коронарной артерии. По этой причине не следует отменять ДДАТ в этот период. Если использовались стенты для коронарных артерий с лекарственным покрытием, ДААТ не следует отменять в течение 6 месяцев , поэтому плановую реконструкцию АБА, как правило, следует по возможности отложить, если ДААТ должна быть отменена по причине хирургического вмешательства. В качестве альтернативы можно выполнить ЭЛАБА в сочетании с ДААТ. У пациентов с симптомной АБА и ИБС со сложными поражениями коронарных артерий одновременное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (КШ) и открытая реконструкция АБА являются теоретическими вариантами при определенных обстоятельствах, но, как правило, ЭЛАБА, выполняемая под местной анестезией, предпочтительнее непосредственно после КШ.

Отмена тройной антитромботической терапии должна проводится в соответствии с действующими рекомендациями.

• Пациентам перед операцией по поводу АБА рекомендуется не прекращать прием небольших доз АСК (АТХ: B01AC06) 75-100мг, перорально, 1таб. 1 раз в день, в случае возможности отмены в соответствии с действующими рекомендациями, клопидогрел отменяется минимум за 5 дней ( # тикагрелор - за 3-5 дней, прасугрел – за 7 дней), антикоагулянты (B01A Антитромботические средства)- за 24-48-72 ч до вмешательства (в зависимости от степени риска возникновения кровотечения и клиренса креатинина).

Антикоагулянтная терапия так же ассоциируется с повышенным риском развития кровотечений в интра- и послеоперационном периоде. У части больных с низким риском тромботических осложнений возможна отмена антикоагулянтов перед операцией, в этом случае необходимо знать правила их отмены. У другой части пациентов отменить антикоагулянты невозможно в связи с высоким риском тромбоза, поэтому единственным выходом может служить изменение препарата, его дозировки и времени назначения. Традиционно для длительного применения используют ПОАК.

Долгие годы антагонисты витамина К (АВК: варфарин) были единственными пероральными антикоагулянтами.

• Пациентам, которым перед хирургическим вмешательством нельзя отменять прием АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, рекомендуется переход (бридж-терапия или терапия «моста») на НМГ или НФГ.

Комментарий: с уществуют группы пациентов, которым нельзя отменять АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений:

• больные с механическими клапанами сердца или с имплантированными биологическими клапанами (биопротез сердечного клапана трупный, стерильный*) в течение последних 3 мес.; больные после реконструкции митрального клапана в течение последних 3 мес.; больные после недавнего (последние 3 мес.) венозного тромбоза или эмболии;

• ФП с тяжелым митральным стенозом; пациенты с высоким риском тромбоэмболии (тромб левого желудочка, дефицит антитромбина, дефицит протеина С или/и S, наследственная тромбофилия) .

Эта категория пациентов нуждается в переходе (бридж-терапия или терапия «моста») на НМГ/НФГ.

Стандартно АВК отменяют за 3–5 дней до вмешательства (в зависимости от препарата; варфарин отменяют за 5–7 дней). После этого необходимо ежедневное определение международного нормализованного отношения (МНО); МНО ≤ 1,5 означает, что можно оперировать пациента и начинать введение НМГ/НФГ на следующий день.

Коррекцию дозировки НМГ после подкожного введения препарата проводят в зависимости от массы тела пациента, почечной функции, лабораторного контроля не требуется. Больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболий необходимо назначать терапевтические дозировки дважды в день. Последняя инъекция НМГ производится не ранее 12 часов до разреза.

У больных с механическими протезами клапанов (протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***) доказательств эффективного использования НФГ больше, поэтому возможно введение НФГ с последней инъекцией за 4 часа до разреза.

В послеоперационном периоде ведение НФГ/НМГ возобновляют вечером в день вмешательства, по гемостазу, обычно через 12 часов после операции. АВК также возобновляют в первый день после операции одновременно с НФГ/НМГ, определяя ежедневно МНО. Дозировка АВК остаётся прежней. При достижении МНО ≥ 2,0 НФГ/НМГ отменяют, в случае механического протеза в митральной позиции (протеза митрального клапана механического двустворчатого*) НФГ отменяют при МНО >2,5 .

• Пациентам перед оперативным вмешательством рекомендуется стандартно при нормальном клиренсе креатинина отменять ПОАК

за 2–3 периода полувыведения при операциях низкого риска кровотечения и за 4–5 – при операциях высокого риска, в т. ч. на аорте, то есть за 48 часов до вмешательства на аорте. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин дабигатрана этексилат отменяют за 96 часов.

Комментарий: приём ПОАК при операции с минимальным и низким риском кровотечения возобновляется в день или на следующий день утром после операции, в случае операции с высоким риском кровотечений возобновление ПОАК через 2 дня и больше по гемостазу, с использованием «моста» .

• В периоперационном периоде пациентам при плановой реконструкции АБА не рекомендуется применение ДААТ или пероральных антикоагулянтов. ESVS/ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

Хирургическое лечение

Непосредственное решение о размере аневризмы, при котором следует проводить реконструктивное вмешательство, основано на соотношении между риском разрыва аневризмы (который по-прежнему приводит к летальному исходу в >80 % случаев) и риском послеоперационной смертности при реконструкции аневризмы.

В исследованиях CAESAR и PIVOTAL были четко определены стратегии в отношении проведения хирургического вмешательства для групп наблюдения, в дополнение к достижению порогового значения диаметра: они включали быстрый рост аневризмы (> 1 см в год и появление симптомов, характерных для аневризмы).

• При быстром росте аневризмы брюшной аорты (≥ 1 см/год) рекомендуется направить пациента к врачу-сердечно-сосудистому хирургу в срочном порядке, а также провести дополнительную визуализацию АБА.

• Пациентов с симптомной аневризмой брюшной аорты рекомендуется направлять к врачу-сердечно-сосудистому хирургу в экстренном порядке. ESVS/ЕОК I C (УДД 3 УУР А)

Показания к хирургическому вмешательству

Исходя из результатов наблюдения за больными с малыми АБА, на современном этапе оперативное лечение АБА показано при достижении ее диаметра 5,5 см (внешнего), быстром росте (более 1 см в год) и появлении симптомов, связанных с АБА. Такая тактика считается безопасной. Тем не менее, в некоторых странах оперируются аневризмы и меньшего диаметра. Так происходит и в нашей стране, где пограничным считался диаметр 5,0 см. Это показание наши эксперты вывели из результатов тех же исследований ADAM и UkSAT, в которых указывается, что более 80% аневризм при диаметре на момент скрининга 4,9-5,5 см в дальнейшем были прооперированы.

Хирургическое лечение рекомендуется:

• мужчинам с АБА при диаметре аневризмы 5-5,5 см;

• женщинам с АБА и приемлемым хирургическим риском при диаметре аневризмы ≥ 4,5-5,0 см;

• пациентам с АБА при быстром росте аневризмы – более 1,0 см в год - срочное обращение к врачу-сердечно-сосудистому хирургу (прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный) для дополнительного обследования.

Значительное число пациентов с АБА не подходят для реконструктивного вмешательства (в том числе ЭЛАБА) из-за наличия других сопутствующих заболеваний или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни. Для этих пациентов особое значение приобретают стратегии по снижению сердечно-сосудистого риска. Имеются данные наблюдений, позволяющие предположить, статины могут снижать риск разрыва большой АБА и что риск разрыва в два раза выше у текущих курильщиков.

• У пациентов, которые изначально не являются кандидатами на реконструктивное вмешательство по поводу АБА, рекомендовано дальнейшее наблюдение, направление к другим врачам-специалистам для оптимизации их физического состояния и последующей повторной оценки.

Одним из главных показателей исхода по-прежнему служат осложнения со стороны сердца, и для определения риска сердечных событий было разработано несколько систем клинической оценки. Модифицированная система оценки, разработанная группой сосудистых исследований (Vascular Study Group of New England) (Приложение Г2) и недавно предложенная в практическом руководстве по АБА, основана на семи переменных для прогнозирования одной из категорий риска смертности у пациентов:

низкий риск (0,12–1 %), промежуточный риск (1,7–4,9 %), высокий риск (8–20 %) и чрезвычайно высокий риск (31–70 %). Эта система была валидирована для инфраренальных аневризм и не изучалась при сложных аневризмах аорты.

Открытая реконструкция аорты классифицируется как вмешательство с высоким риском (определяемое как связанный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда 5 % и более в течение 30 дней), тогда как ЭЛАБА классифицируется как вмешательство промежуточного риска с сердечным риском в пределах 1–5 %.

Существует подробное руководство по оценке и снижению операционных рисков, краткое изложение которого было недавно представлено, и к которому следует обращаться для получения подробной информации. В этом разделе представлен широкий обзор соответствующих факторов, которые следует учитывать при выполнении реконструкции аорты.

Осложнения со стороны сердца являются причиной более 40 % периоперационных летальных исходов после внесердечных хирургических вмешательств, поэтому уровень сердечного риска следует оценивать с клинической точки зрения.

При активном течении сердечно-сосудистого заболевания, такого как нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки и выраженная аритмия, перед планированием реконструкции АБА требуется дополнительное заключение врача-кардиолога и назначение соответствующего лечения.

• Рекомендуется консультация врача-кардиолога (Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный), включающее неинвазивную оценку дисфункции левого желудочка, заболеваний сердечных клапанов и ишемии миокарда в рамках предоперационного обследования пациентов с АБА.

Комментарий: коронарография, должна выполняться по тем же показаниям, что и при нехирургических вмешательствах, и не использоваться рутинно для оценки периоперационного риска перед хирургическим вмешательством на аорте .

• Не рекомендуется рутинное направление пациентов с АБА на кардиологическое обследование, коронарографию и эргоспирометрию до реконструкции аневризмы брюшной аорты.

• У пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана рекомендуется обследование, консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга (Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный) для решения вопроса о протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения/эндоваскулярное протезирование аортального клапана до плановой реконструкции аневризмы брюшной аорты.

Комментарий: стеноз аортального клапана является наиболее значимым клапанным пороком сердца в контексте реконструкции АБА, поскольку он увеличивает риск, связанный с кровопотерей, объемными нарушениями и аритмией. У пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана (определяемым как средний градиент > 40 мм рт. ст. площадь клапана < 1 см2 и пиковая скорость потока > 4,0 м/с) следует рассмотреть возможность протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения/эндоваскулярное протезирование аортального клапана до плановой реконструкции АБА .

Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, застойной болезнью сердца в соответствии с действующими рекомендациями.

Послеоперационное нарушение функции почек приводит к удлинению сроков госпитализации и является известным предиктором высокой частоты осложнений и смертности в отдаленном периоде. К группе особого риска относятся пациенты с предшествующей почечной недостаточностью, застойной болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), окклюзионным заболеванием периферических артерий (ОЗПА), сахарным диабетом или артериальной гипертензией. В контексте открытой или эндоваскулярной реконструкции АБА предшествующее нарушение функции почек является одним из наиболее важных предикторов периоперационной заболеваемости и смертности.

• Пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется адекватная гидратация перед плановой реконструкцией аневризмы брюшной аорты. После реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется контроль расчетной скорости клубочковой фильтрации, поступления жидкости и диурез с целью выявления снижения функции почек и определения дальнейшей тактики ведения.

• При эндоваскулярной реконструкции сложной аневризмы брюшной аорты рекомендуется использовать стратегию сохранения функции почек путем снижения

дозы рентгенконтрастного средства, содержащего йод, отмены нефротоксичных препаратов и обеспечения достаточной гидратации.

• У пациентов с аневризмой брюшной аорты и сопутствующим симптомным стенозом сонных артерий рекомендуется рассмотреть необходимость хирургического вмешательства на сонных артериях перед реконструкцией аневризмы. ESVS/ЕОК IIa A (УДД 5 УУР С) Комментарий: пациентам с симптомным стенозом внутренней сонной артерии (<6 месяцев) требуется лечение стеноза сонной артерии до реконструкции АБА для снижения общего риска инсульта. Для диагностики и терапевтического лечения симптомного заболевания сонных артерий следует обращаться к соответствующим руководствам .

• Рутинное профилактическое вмешательство на сонных артериях при бессимптомном стенозе сонных артерий перед реконструкцией аневризмы брюшной аорты не рекомендуется.

Комментарий: профилактическая предоперационная каротидная эндартерэктомия или стентирование брахиоцефальных артерий не оказывает благоприятного эффекта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии даже при тяжелом поражении .

Выбор хирургической тактики

• Плановую открытую хирургию АБА рекомендуется проводить в стационарах с ежегодным объемом не менее 10-20 операций в год. При меньшем объёме рекомендуется направлять пациента с АБА в специализированный областной или федеральный центр для плановой хирургии АБА.

Комментарии: Выбор хирургического метода должен обсуждаться между лечащим врачом и пациентом, и необходимо учитывать ряд факторов при составлении индивидуального плана лечения пациента. К ним относятся:

• Благоприятная анатомия для ЭЛАБА; физиологические резервы и отсутствие медицинских противопоказаний для проведения хирургического вмешательства; ожидаемая продолжительность жизни; предпочтения пациента; потребности и ожидания, включая важность сексуальной функции и предполагаемое соблюдение требований в отношении высокой периодичности наблюдения в течение всей жизни и последующего наблюдения.

Таким образом, решение о том, в каких случаях и каким методом проводить хирургическое вмешательство по поводу АБА, является чрезвычайно сложным, и необходимо учитывать множество факторов и принимать решение индивидуально .

• У большинства возрастных пациентов с подходящей анатомией и средней в популяции ожидаемой продолжительностью жизни эндоваскулярная реконструкция аневризмы брюшной аорты рекомендуется как предпочтительный метод лечения.

• У большинства пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни открытая реконструкция аневризмы брюшной аорты рекомендуется как предпочтительный метод лечения.

Комментарий: несмотря на то, что ЭЛАБА следует считать предпочтительным методом лечения у большинства пациентов, целесообразно рассматривать ОХ в качестве стратегии первой линии у пациентов более молодого возраста, не имеющих медицинских противопоказаний, с ожидаемой продолжительностью жизни >10–15 лет. Расчетная (средняя) выживаемость после плановой реконструкции АБА составляет приблизительно 9 лет .

• У пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (например, пациентам с неизлечимой формой рака или тяжелой сердечной недостаточностью) не рекомендуется проведение плановой реконструкции аневризмы брюшной аорты.

На основании диаметра аорты и длины целевой проксимальной зоны имплантации осуществляется выбор основного аортального стент-графта*** и оценку соответствия проксимальной зоны имплантации стент-графта*** согласно инструкции по пользованию.

Другие характеристики: ангуляция проксимальной шейки аневризмы, наличие тромбов, геометрическая конфигурация (т. е. параллельные стенки) и кальцификация.

Для определения размеров и планирования сохранения боковых ветвей следует точно измерить расстояния на основе изображений криволинейных плоскостных реконструкций или многоплоскостных реконструкций с выпрямленной центральной линией потока.

Сильно-выраженная извитость сосудов и небольшой диаметр подвздошных артерий (менее 6 мм) — первый фактор, препятствующий проведению стандартного ЭЛАБА.

С точки зрения возможности проведения стандартного эндоваскулярного лечения аорты важным фактором является конфигурация шейки аневризмы. По данным Дельфийского консенсуса, опубликованного в 2019 году, описано пять критериев неблагоприятной анатомии шейки аневризмы: диаметр, ангуляция, коническая форма и длина шейки аневризмы, а также наличие циркулярного кальциноза

• Проведение стандартного эндоваскулярного лечения аорты не рекомендовано пациентам с АБА при следующих параметрах шейки аневризмы: длина менее 10 мм, ширина более 32 мм, угол шейки острее 75°, циркулярный кальциноз более 50 %, а также коническая форма .

• ESVS/ЕОК – нет (УДД 5 УУР С)

Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты

Под сложными АБА (Рисунок 5; Таблица 2) понимают аневризмы с вовлечением почечных или брыжеечных артерий, которые распространяются до уровня чревного ствола или диафрагмы, но не переходят на грудной отдел аорты.

Для сложных АБА часто используется анатомическая система классификации, которая включает описание инфраренальных аневризм аорты с короткой шейкой, длиной 4–10 мм и юкстаренальных аневризм аорты, определяемых по длине инфраренальной шейки ≤ 4 мм, которые достигают почечных артерий, но не выходят за их пределы. В этих двух подгруппах почечные артерии отходят от нормальных сегментов аорты и не связаны с аневризмой. Параренальные аневризмы аорты характеризуются вовлечением как минимум одной из почечных артерий и распространяются до ВБА, но не выше. Парависцеральные аневризмы аорты характеризуются вовлечением почечных артерий и ВБА, но не чревного ствола. Часто используется термин «супраренальная аневризма аорты», который объединяет параренальные и парависцеральные аневризмы аорты в одну категорию. Под торакоабдоминальными аневризмами IV типа понимают проксимальное распространение аневризмы до уровня чревного ствола или диафрагмы.

Рисунок 5. Классификация аневризм брюшного отдела аорты (АБА), включая инфраренальные с короткой шейкой (<10 мм) (A), юкстаренальные (B), параренальные (C), парависцеральные (D) аневризмы и аневризмы торакоабдоминального отдела аорты IV типа (E).

• Чрескожный доступ при эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется выполнять под контролем визуализирующих методов.

• При плановой эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность применения регионарной, а не тотальной внутривенной анестезии.

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

• При эндоваскулярной реконструкции аневризмы рекомендуется, по возможности, сохранять крупные добавочные почечные артерии (> 4 мм) или артерии, кровоснабжающие значительную часть почки (> 1/3).

ESVS/ЕОК IIа C (УДД 3 УУР C) Комментарий: В клинических рекомендациях ESVS и SVS предлагается поддерживать проходимость добавочных почечных артерий диаметром более 4 мм как при открытом, так и при эндоваскулярном лечении АБА добавочные почечные артерии

(ДПА) присутствуют у 9–16 % пациентов, которым проводится ЭЛАБА, при этом, примерно, в половине случаев выполняется их окклюзия . Потенциальными последствиями являются: инфаркт почки с риском ухудшения функции почек (особенно при предшествующей почечной недостаточности) и риск стойкого эндоподтекания типа II в качестве приоритетного варианта лечения АБА следует рассматривать открытое вмешательство.

• Для прогнозирования риска эмболизации во время эндоваскулярных процедур рекомендуется использовать количественную оценку пристеночного тромба аорты (ПТА).

Комментарии: для упрощения оценки ПТА в клинической практике, Ribeiro и соавт. предложили систему классификации на основе шкалы от 0 до 10 для количественной оценки типа тромба (т. е. гладкий или неправильный), толщины, вовлеченной области, распространения по окружности и количества пораженных сегментов (Рисунок 6). Для получения оценки по этой системе выполняют анализ наиболее тяжело пораженного сегмента аорты с использованием осевых срезов. Этот сегмент выбирают после изучения аорты по всей длине.

Рисунок 6. Измерение пристеночного тромба в аорте (ПТА) с использованием количественной оценки методом компьютерной томографической ангиографии (КТА) на основе количества сегментов, пораженных тромбом, а также типа, толщины, площади и окружности тромба.

• Как и при любой эндоваскулярной процедуре на аорте, пациентам с АБА рекомендуется выполнение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и компьютерно-томографической ангиографии брюшной аорты и подвздошных сосудов для определения возможности доставки имплантируемых устройств.

Комментарий : Значительная доля нежелательных явлений, возникающих при ЭЛАБА, связана с осложнениями доступа. Чтобы избежать таких осложнений, необходимо выполнить оценку диаметра, длины и других морфологических особенностей подвздошной и бедренной артерий .

Параллельные стент-графты

Известные в настоящее время методики CHIMPS («дымоход»-chimney, «перископ» -periscope и «сэндвич» -sandwich), не имеют конкретных показаний к применению, а стандартизация практики между центрами отсутствует.

• Для первичных, одно-, двух- или многоэтапных и вспомогательных процедур пациентам с АБА рекомендуется указать время выполнения: в предоперационном, интраоперационном или послеоперационном периоде].

Комментрарий:

Описание методов сохранения ветвей брюшной аорты

Наблюдается все более частое использование поэтапных и вспомогательных процедур с целью увеличения зон имплантации или снижения риска осложнений, таких как повреждение спинного мозга . На основании этого можно выделить следующие типы процедур: первичные, поэтапные и вспомогательные.

Первичная процедура. Основной, или первичной, считается процедура, которая вносит наибольший вклад в лечение заболевания аорты, по поводу которой проводится операция, включающая сохранение почечных и брыжеечных артерий, независимо от выбранной методики. Первичная процедура может быть выполнена за один сеанс (одноэтапная), за два (двухэтапная) и более сеансов, включая плановые последующие вмешательства, такие как окклюзия питающей ветви аневризматического мешка . Эти последующие ожидаемые процедуры не следует описывать как «запланированные вторичные вмешательства», поскольку они являются обязательным компонентом запланированной поэтапной стратегии реконструкции.

Одно-, двух- или многоэтапные процедуры. Термин «одноэтапная процедура» описывает лечение заболевания аорты за одну операцию. И применяется при использовании второй вспомогательной операции до или после основной процедуры. В этих случаях указывют основную операцию, как описано выше, а также конкретные показания для дополнительных операций.

Вспомогательные процедуры. Вспомогательной процедурой называется любая другая процедура, предназначенная для улучшения эффектов основной процедуры. К таким процедурам относятся хирургический дебранчинг сегмента аорты с помощью шунтирования (например, сонно-сонное шунтирование, подвздошно-чревное шунтирование), стентирование артериальной ветви (например, при исходном наличии стеноза), эмболизация межреберной артерии, усиление проксимальной фиксации при помощи голометалических непокрытых аортальных стентов.

Новое поколение стент-графтов

• Для эндоваскулярных стент-графтов для абдоминальной аорты* новых поколений на основе существующих платформ, в частности низкопрофильных изделий, рекомендуется долгосрочное наблюдение и оценка долговечности в проспективных регистрах.

Комментарий: когда в клинической практике используются обновления существующих платформ, необходимо признать необходимость долгосрочного последующего наблюдения, и оценку в проспективных регистрах с полным последующим наблюдением .

Альтернативная концепция, называемая эндоваскулярной герметизацией аневризмы (EVAS), заключается в полном перекрытии аневризматического мешка аорты. При этом используются наполненные полимером полиуретановые мешки, окружающие баллонорасширяемые стенты, покрытые ПТФЭ. Этот подход был разработан для предотвращения некоторых осложнений ЭЛАБА, в том числе эндоподтекания и миграции стент-графта*.

• При необходимости выполнения фенестраций или имплантации параллельных стент-графтов эндоваскулярных для абдоминальной аорты***. Во время ЭЛАБА рекомендуется рассмотреть возможность использование анкеров***.

Комментарий: для обеспечения надёжной фиксации стент-графтов*, если ожидается, что проксимальная герметизация после ЭЛАБА будет недостаточной из-за короткой или ангулированной шейки, анкеры*. Во многоцентровом регистре из 208 случаев первичного профилактического использования фиксаторов технический отказ (3/57, 5,3 %) и эндоподтекание типа I (2/45, 4,4%) чаще встречались у пациентов с шейкой аорты < 10 мм по сравнению с > 10 мм: один из 95 (1,1 %) и один из 73 (1,4 %) соответственно . В среднем через 14 месяцев последующего наблюдения у 130 пациентов распространенность эндоподтекания типа Ia составила 1,5 % (n = 2).

Специфические поздние осложнения эндоваскулярного лечения

Долгосрочный исход при использовании стент-графтов для абдоминальной аорты (с дополнительными компонентами - бранши и модификациями – фенестрированный), ЭЛАБА, выполняемой с параллельными графтами с висцеральными артериями, а также новых концепций, в частности герметизации аневризмы, может отличаться от исхода при использовании стандартных изделий. Следовательно, для этих сложных процедур

ЭЛАБА и новых технологий может потребоваться изменение графиков последующего наблюдения.

Значимые нежелательные явления:

• Смертность от всех причин;

• Инфаркт миокарда;

• Дыхательная недостаточность с необходимостью длительной (> 24 часов относительно ожидаемой) искусственной вентиляции легких или повторной интубации трахеи;

• Снижение функции почек в виде снижения рСКФ более чем на 50 % относительно исходного уровня или впервые начатого диализа;

• Ишемия кишечника, которая требует хирургической резекции или не устраняется медикаментозной терапией;

• Обширный инсульт;

• Параплегия (3 степени).

Послеоперационные осложнения в соответствии стандартам предоставления отчетности по эндоваскулярному лечению АБА и ТАА, включает следующую классификацию:

• Легкая степень: осложнение разрешилось самостоятельно или с незначительным вмешательством и не привело к увеличению длительности госпитализации или к развитию необратимого ухудшения;

• Средняя степень: осложнение потребовало значимого вмешательства или продления госпитализации более чем на 24 часа и привело к незначительному стойкому нарушению жизнедеятельности, не влияющему на нормальную повседневную деятельность;

• Тяжелая степень: осложнение требует серьезного хирургического вмешательства или лечения, может сопровождаться длительным периодом восстановления и обычно связано с длительным или стойким нарушением жизнедеятельности, или приводит к смерти.

Эндоподтекание (Endoleak) означает наличие кровотока в аневризматическом мешке за пределами трансплантата после ЭЛАБА, что встречается приблизительно в одной трети случаев, хотя распространенность зависит от типа используемого стент-графта, а также от визуализирующего исследования, выполняемого во время последующего наблюдения. Классификация эндоподтеканий была предложена в стандартах предоставлений отчетности по ЭЛАБА. Пересмотренная система классификации обобщена на Рисунке 7.

Рисунок 7. Классификация эндоподтеканий. НБА — нижняя брыжеечная артерия.

Открытая реконструкция Показания к открытой хирургической реконструкции

Основные показания к проведению ОХ АБА:

• Дегенеративные АБА с благоприятной анатомией при невысоком риске смертельного исхода и осложнений, и высокой ожидаемой продолжительности жизни

• Дегенеративные АБА с неблагоприятной анатомией (ЮАБА) при невысоком риске смертельного исхода и осложнений

• Воспалительные АБА при выраженном гидронефрозе и предположительно низком риске смертельного исхода и осложнений

• Микотические АБА

• Тромбированные АБА и сочетание АБА и синдрома Лериша

• АБА при наличии добавочных почечных артерий

• АБА у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани

• Проведение ОЛ в отдаленном периоде после ЭЛАБА

• Разрыв АБА в условиях:

• выраженной нестабильности гемодинамики;

• неблагоприятной анатомии;

• наличия обширной забрюшинной гематомы;

• наличия первичной аорто-дуоденальной фистулы.

Нет никаких данных, позволяющих предположить, что какой-либо один протез будет лучше другого.

В хирургии инфраренальной АБА могут применяться как вязанные синтетические сосудистые протезы (Dacron), так и из вспененного политетрафторэтилена (PTFE). В хирургии юкста- и супра-ренальной аорты – только вязанные сосудистые протезы.

Хирургический доступ

• Решение о варианте доступа к брюшной аорте пациентам с АБА рекомендовано принимать с учетом предпочтений врача-хирурга и факторов связанных с (в т. ч. желании) пациентом.

Комментрарий: Срединная лапаротомия (по белой линии живота от мечевидного отростка до лобка) является широко используемой техникой из-за ее гибкости и возможности относительно легкого доступа ко всем органам брюшной полости. Альтернативным доступом является поперечный подреберный разрез ниже грудной клетки, обеспечивающий хороший доступ к юкстаренальной, супраренальной и чревной частям аорты. В Кокрановском обзоре, однако, не было обнаружено клинически значимой разницы между срединным и поперечным разрезами при общих хирургических вмешательствах на органах брюшной полости , что было подтверждено в более позднем РКИ .

Чтобы свести к минимуму риск тромбоза из-за стаза, НМГ/НФГ, как правило, вводят системно перед поперечным пережатием. Приемлемые дозы находятся в диапазоне от 50 до 100 МЕ/кг, а эффективность гепарина натрия** можно проверить на основании результатов анализа активированного времени свертывания крови (АВС) для обеспечения адекватной антикоагулянтной активности. После восстановления периферической перфузии может быть введена расчетная доза протамина сульфата** для инактивации НФГ на основании результатов анализа AВC и наличия диффузного кровотечения.

• Перед поперечным пережатием аорты рекомендуется внутривенное введение Гепарин натрия (50–100 МЕ/кг) для профилактики тромбоэмболических осложнений.

• Рекомендуется накладывать проксимальный анастомоз как можно ближе к почечным артериям, чтобы предотвратить дальнейшее развитие аневризмы в оставшемся инфраренальном сегменте аорты.

• При открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется сохранить приток крови хотя бы к одной внутренней подвздошной артерии для снижения риска развития ягодичной перемежающейся хромоты и ишемии толстой кишки.

• Возможность сохранения почечного перешейка и аномальных почечных артерий диаметром> 3 мм рекомендуется рассматривать как при открытой, так и эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты с сопутствующим наличием подковообразной почки.

• Ретроперитонеальный доступ для пациентов, нуждающихся в открытой хирургической или гибридной реконструкции, при наличии анатомических возможностей, рекомендуется рассматривать как предпочтительный вариант хирургического лечения аневризмы брюшной аорты с сопутствующим наличием подковообразной почки.

Наличие ретроградного кровотока из НБА при нормальном внешнем виде ободочной кишки свидетельствует о её безопасной перевязке при проведении ОХ АБА. Такую перевязку следует выполнять в устье НБА с целью сохранения кровотока в левой ободочной артерии. Реконструкцию проходимой НБА следует рассмотреть при неудовлетворительном ретроградном кровотоке и повышенном риске развития ишемии ободочной кишки, который присутствует при окклюзии чревного ствола / верхней брыжеечной артерии, после резекции кишечника, при длительном пережатии аорты, массивной кровопотере во время и после операции, а также при отключении кровотока обеих внутренних подвздошных артерий. По той же причине предлагается сохранить кровоток как минимум к одной из проходимых внутренних подвздошных артерий.

• При подозрении на недостаточную перфузию органов малого таза с риском ишемии толстой кишки рекомендуется реконструкция нижней брыжеечной артерии во время открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты.

Открытое лечение аорты в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения

• Открытое хирургическое вмешательство на аорте после эндоваскулярного лечения рекомендуется только в условиях специализированных центров.

Комментарий: При проведении ОХ аорты после эндоваскулярного лечения необходимо решить ряд технических вопросов, а именно: выбрать хирургический доступ, определить уровень пережатия аорты, разработать тактику по отношению к установленному ранее стент-графту*, формирования проксимального анастомоза и других вспомогательных вмешательств .

Если ОХ после эндоваскулярного лечения проводится с целью устранения вторичной аорто-дуоденальной фистулы, комплексное вмешательство на тонком кишечнике следует проводить после завершения операции на сосудах .

При проведении ОХ после эндоваскулярного лечения 30-дневная смертность выше по сравнению с первичным открытым вмешательством на АБА, что обусловлено обширностью хирургического доступа, большей длительностью операции, пережатием аорты на более высоком уровне, необходимостью установки бифуркационного и более высокой частотой кровотечений во время и после операции. Согласно последним опубликованным данным, смертность при проведении ОХ после эндоваскулярного лечения достигает 22 % .

• В отдельных случаях при нарушении герметичности в проксимальной зоне фиксации стент-графта* после эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность плановой конверсии в открытое вмешательство в качестве альтернативы сложным эндоваскулярным вмешательствам при условии приемлемости хирургического риска.

Лапароскопическое хирургическое вмешательство на аорте — это минимально инвазивная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в тех случаях, когда не показана ЭЛАБА.

Лапароскопические методы лечения АБА включают полностью лапароскопический подход, хирургический подход с лапароскопической ассистенцией (лапароскопическая диссекция с эндоаневризморрафией через минилапаротомию), лапароскопический доступ с ручной ассистенцией и роботизированный лапароскопический доступ.

Эти методы технически сложны и требуют большого опыта в лапароскопической хирургии.

• Лапароскопическая реконструкция аневризмы брюшной аорты не рекомендуется в рутинной клинической практике, вне узкоспециализированных центров, регистров или исследований.

Несвоевременное выявление и лечение осложнений — это главный определяющий фактор периоперационной смертности как после открытой, так и после эндоваскулярной реконструкции АБА. В связи с этим пациентов, которым проводится открытая реконструкция АБА, как правило, следует госпитализировать в ОРИТ для дополнительного наблюдения и своевременного выявления и лечения осложнений. Местная оснащенность и ресурсы влияют на выбор пациентов, которым необходима госпитализация в ОРИТ, но обычно всем пациентам, которым проводится ОХ, и пациентам с повышенным периоперационным риском, которым проводится ЭЛАБА, следует предлагать наблюдение в условиях ОРИТ. Кроме того, реконструкция АБА должна проводиться на базе больниц с постоянным и непосредственным доступом к оборудованию для катетеризации коронарных артерий. Информация о стратегиях ведения пациентов после хирургической реконструкции АБА представлена в соответствующем определении.

Хирургические вмешательства при симптомной АБА

Оптимальные сроки хирургического вмешательства при симптомной неразорвавшейся АБА окончательно не определены. Считается, что при этих аневризмах выше риск разрыва, чем при бессимптомных аневризмах, в то же время экстренное реконструктивное вмешательство при менее благоприятных обстоятельствах связано с более высоким риском периоперационных осложнений. Тактика ведения должна включать короткий период быстрой оценки и оптимизации с последующим проведением отсроченного реконструктивного вмешательства в оптимальных условиях. В период ожидания хирургической реконструкции также важен тщательный суточный мониторинг со строгим контролем АД.

• Пациентов с симптомной аневризмой и болевым синдромом рекомендуется госпитализировать в отделение реанимации для мониторинга, проведения гипотензивной терапии, выполнения необходимого дообследования.

Комментарий: при усилении болевого синдрома показана экстренная операция. При стабильном состоянии, купировании болевого синдрома и снижения АД операцию следует выполнять в срочном порядке (48-72 часа) квалифицированными врачами-хирургами. Экстренная операция также показана больным, у которых имеются предикторы разрыва по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и КТА брюшной аорты (признак «серпа», фиссурация пристеночного тромба, локальный частичный надрыв стенки аорты, синдром «драпирующей» аорт ы).

Интенсивное восстановление объема циркулирующей крови у пациентов с разрывом АБА приводит к выраженному повышению артериального давления, которое может привести к возобновлению кровотечения. Первым методику так называемой «допустимой гипотензии» предложил Э. Кроуфорд (E. Crawford). У пациентов с разрывом АБА до операции объём циркулирующей крови следует восполнить до уровня допустимой гипотензии (80-100 мм рт. ст.).

• У пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты, находящихся в сознании, рекомендуется проводить стратегию допустимой гипотензии, ограничивая интенсивную инфузионно – трансфузионную терапию.

Комментарий: Большинство авторов советуют проводить стратегию допустимой гипотензии, пока пациент остается в сознании, с целевым значением систолического давления 70–90 мм рт. ст.

Необходимо тесное сотрудничество между врачом-анестезиологом-реаниматологом и врачом-хирургом, поскольку вазодилатация при индукции анестезии часто приводит к внезапной артериальной гипотензии. Таким образом, хирургическая бригада должна готова к операции, операционное поле должно быть подготовлено до начала анестезии. Это важно для сведения к минимуму задержек и быстрой остановки кровотечения.

В отличие от ОХ, одним из основных преимуществ ЭЛАБА при рАБА является возможность проведения вмешательства под местной анестезией в сочетании, если это необходимо, с тотальной внутривенной анестезией.

• В качестве предпочтительного метода анестезии при эндоваскулярном реконструктивном вмешательстве по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассматривать местную анестезию, если это приемлемо для пациента.

Хирургическая тактика: открытая и эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда

• У пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты и подходящей анатомией в качестве метода выбора рекомендуется эндоваскулярная реконструкция. В зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента, хирургическая тактика может быть изменена решением сосудистой команды.

• Возможность проведения открытой реконструкции или сложной эндоваскулярной реконструкции у пациентов с юкстаренальной аневризмой брюшной аорты рекомендуется рассмотреть после оценки состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента.

• При открытой реконструкции аневризмы брюшной аорты выбор между срединной и поперечной лапаротомией или между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом рекомендуется осуществлять исходя от предпочтений врача-хирурга и факторов риска со стороны пациента.

Комментарий: Проксимальный контроль аорты при ОХ достигается либо путем пережатия инфраренального отдела аорты, либо путем супраренального или надчревного пережатия с последующим перемещением зажима в инфраренальное положение как можно скорее. В ряде случаев возможно формирование проксимального сосудистого анастомоза магистральной артерии без выделения стенки аневризмы на супрацелиакальном зажиме.

Проксимальный контроль аорты также может быть достигнут с помощью эндоваскулярной БОА в качестве альтернативы обычному поперечному пережатию аорты у гемодинамически нестабильных пациентов, которым проводится ОХ . БОА в том числе может быть исполнена под контролем глаза через стенку аорты во время ОХ, по сравнению с обычным пережатием аорты БОА приводила к снижению интраоперационной смертности, но не госпитальной летальности.

Реконструкция стенки сосудов. Для реконструкции стенки сосудов в ходе ОХ разрыва АБА следует выбирать самый простой метод . По мнению некоторых специалистов, использование эндопротеза с бифуркацией может быть сопряжено с повышенной периоперационной смертностью по причине увеличения общей продолжительности операции.

Забрюшинная гематома. Чтобы не допустить развития АКС, следует по возможности удалить гематому и сгустки крови. Дренировать забрюшинную гематому, малый таз и брюшную полость. При парезе кишечника обязательна установка кишечного зонда тонкого кишечника для профилактики компартмент синдрома и энтерального питания больных в послеоперационном периоде.

Вспомогательные вмешательства. Интраоперационная аутогемотрансфузия (гемотрансфузия)для сохранения уровня ОЦК значимо снижает смертность во время ОХ разрыва АБА и в ранний послеоперационный период . Указанное вмешательство должно входить в стандартный протокол лечения таких пациентов.

• Рекомендуется разработка внутреннего протокола ведения неотложных состояний при аневризме аорты, исходя из оснащенности, предпочитаемой хирургической техники и накопленного опыта.

Комментарии: Специальный протокол может обеспечить быструю и безопасную диагностику, рутинное использование допустимой гипотензии в предоперационном периоде , упростить использование ЭЛАБА , местной анестезии , а также окклюзии аорты с помощью баллона (БОА) в случае необходимости . Следует определить, когда и как уведомлять бригаду эндоваскулярных хирургов и обеспечивать подходящую операционную среду, предпочтительно гибридную операционную. Также настоятельно просят протокольное ведение опасных для жизни послеоперационных осложнений, в частности абдоминального компартмент-синдрома (АКС) .

Конфигурация протеза и выбор стент-графта

Во время ОХ пораженный сегмент аорты заменяется протезом на основе материала Dacron или из PTFE в линейной или бифуркационной конфигурации так же, как и при плановом реконструктивном вмешательстве. Следует всегда прилагать все усилия для восстановления кровотока хотя бы в одной ВПА, если она проходима.

• Пациентам, которым проводится эндоваскулярное реконструктивное вмешательство по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты, рекомендуется имплантировать бифуркационный протез, а не линейный, если это анатомически осуществимо.

• В случаях, когда визуализирующее исследование при эндоваскулярной реконструкции разорванной аневризмы брюшной аорты проводят на фоне допустимой гипотензии, рекомендуется превышение размера (оверсайзинга) стентграфта эндоваскулярного для абдоминальной аорты* на величину до 30 %.

Комментарий: в ажным техническим аспектом экстренной ЭЛАБА является степень превышения размера стент-графта в условиях имеющейся гиповолемии. Гемодинамическое состояние пациента на момент поступления может повлиять на этот аспект, и, чтобы избежать интраоперационного или позднего эндоподтекания типа Ia, предпочтительнее превышение размера на 30 % при проведении вмешательства по поводу рАБА, когда КТА брюшной аорты выполнялась в условиях допустимой гипотензии .

Примерно треть пациентов с рАБА, которым проводится ЭЛАБА, находится в гемодинамически нестабильном состоянии, а у каждого четвертого пациента наблюдается полный сосудистый коллапс. В таких случаях требуется немедленная окклюзия проксимального отдела аорты для остановки кровотечения путем быстрого раздувания эластичного баллонного катетера для БОА. Постоянный контроль с помощью баллонного катетера до имплантации стент-графта* и окклюзии места разрыва имеет решающее значение для выживания. Мета-анализ результатов 39 исследований показал, что в общей сложности 200 из 1277 пациентов (14,1 %) была показана БОА. Смертность была значимо ниже в исследованиях с более высокой частотой проведения БОА. Это свидетельствует о том, что у гемодинамически нестабильных пациентов с рАБА, которым проводится ЭЛАБА, БОА может улучшить результаты.

• У гемодинамически нестабильных пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты, которым проводится открытое или эндоваскулярное реконструктивное вмешательство, рекомендуется рассматривать возможность окклюзии аорты с помощью баллона для обеспечения проксимального контроля в зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента.

Комментарий: Эндоваскулярное лечение следует рассматривать в качестве приоритетного варианта вмешательства у большинства пациентов с разрывом АБА .

Эндоваскулярное лечение разрыва аневризмы брюшной аорты с неблагоприятной анатомией

• У пациентов с разрывом юкста/параренальной аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть вопрос об открытой реконструкции или сложной эндоваскулярной реконструкции (с использованием фенестрированного/ браншированного стент-графта*** или методики параллельных стент-графтов***) в зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента.

• При открытой или эндоваскулярной реконструкции разрыва аневризмы брюшной аорты у пациентов с подозрением на ишемию толстой кишки рекомендуется сигмоидоскопия (ректосигмоидоскопия) гибким эндоскопом для подтверждения диагноза.

Смертность в случае развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС) после открытого и эндоваскулярного лечения разрыва АБА очень высока. Хирургическое удаление скоплений крови в забрюшинном пространстве и дренирование забрюшинного пространства при проведении ОЛ разрыва АБА значимо снижает частоту развития АКС (3 %) по сравнению с эндоваскулярным лечением (20 %). Наличие обширной забрюшинной гематомы вследствие разрыва АБА также можно рассматривать в качестве показания к ОЛ.

ВБГ определяется как устойчивое или повторяющееся патологическое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) > 12 мм рт. ст. АКС определяется как устойчивое ВБД > 20 мм рт. ст. (в сочетании со снижением абдоминального перфузионного давления < 60 мм рт. ст. или без него), которое сопровождается нарушением / недостаточностью функции органов. Абдоминальное перфузионное давление определяется как разность среднего артериальное давление и ВБД.

У пациентов, которым проводится ЭЛАБА по поводу рАБА, факторы риска развития АКС включают (1) использование БОА; (2) тяжелую коагулопатию; (3) потребность в массивном переливании крови; (4) предоперационную потерю сознания; (5) низкое предоперационное АД; и (6) экстренный переход с модульных бифуркационных стентграфтов на ОАП конфигурацию изделия. В связи с этим все такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы можно было начать лечение на ранней стадии.

Алгоритм ведения пациентов с ВБГ/АКС представлен на Рисунке ПБ-2. При подозрении на ВБГ/АКС сначала следует попытаться консервативным способом (Таблица ПБ-3) уменьшить ВБД.

При неэффективности консервативных мер и развитии полномасштабного АКС показана абдоминальная декомпрессия. В идеале для этого используется срединная лапаротомия.

Описаны менее инвазивные методы, такие как транслюмбальная абдоминальная декомпрессия, но их безопасность не подтверждена.

• При развитии абдоминального компартмент-синдрома после открытого или эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется декомпрессивная лапаротомия.

• При лечении с помощью открытой декомпрессии по поводу абдоминального компартмент-синдрома после открытого или эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность использования вакуумной системы.

Хирургическое лечение юкстаренальной аневризмы брюшной аорты

• Рекомендуется рассмотреть возможность централизации оказания медицинской помощи в крупных специализированных центрах, на базе которых проводятся как сложные открытые, так и сложные эндоваскулярные хирургические вмешательства при юкстаренальных аневризмах брюшной аорты.

• При сложной эндоваскулярной реконструкции юкстаренальной аневризмы брюшной аорты в качестве предпочтительного варианта лечения в применимых случаях рекомендуется рассматривать вопрос о проведении эндоваскулярной реконструкции с использованием фенестрированного стент-графта*.

Другими дополнениями или новыми инструментами для вмешательства, которые потенциально могут расширить возможности эндоваскулярного лечения, в том числе случаев рАБА с нетипичной проксимальной шейкой, являются готовый фенестрированный стент-графт*, модификация стандартных стент-графтов непосредственно перед операцией с формированием выемок и фенестраций, использование анкеров для обеспечения проксимальной фиксации.

• У пациентов с юкстаренальной аневризмой брюшной аорты не рекомендуются в качестве лечения первой линии новые методы/концепции, включая эндоваскулярную герметизацию аневризмы, использование анкеров* для фиксации и фенестрацию in situ.

• При сложной эндоваскулярной реконструкции юкстаренальной аневризмы брюшной аорты использование методики установки параллельных стентграфтов рекомендуется рассматривать в качестве альтернативы при неотложных состояниях, или когда модифицированные (фенестрированные) стент-графты не показаны или недоступны, или в качестве временного средства в экстренной ситуации, в идеальном случае с имплантацией не более двух стент-графтов* по типу «дымохода».

Поскольку методика EVAS уже использовалась при разрыве инфраренальной аневризмы, она также может быть показана при ЮРАБА в сочетании с имплантацией стент-графтов по типу «дымохода». Ожидаются результаты использования этой технологии при разрыве ЮРАБА.

• У пациентов с юкстаренальной аневризмой брюшной аорты с приемлемым хирургическим риском рекомендуется использовать диаметр 5–5,5 см в качестве минимального порогового значения для рассмотрения вопроса о проведении планового реконструктивного вмешательства.

• У пациентов, которым проводится открытая реконструкция по поводу юкстаренальной аневризмы брюшной аорты, рекомендуется стратегия по сохранению функции почек с помощью метода перфузии почек холодным солевым раствором.

Хирургическое лечение аневризмы подвздошных артерий

Естественное клиническое течение и пороговый диаметр для

• Методику реконструкции аневризмы подвздошной артерии пациентам с АПА рекомендуется выбирать с учетом индивидуальных особенностей пациента и характера поражения.

Комментарий: ОХ обычно проводится под общей анестезией через ретроперитонеальный или трансабдоминальный доступ. В зависимости от протяженности аневризматического участка реконструкция выполняется с использованием линейного протеза подвздошной артерии или бифуркационного протеза, включая инфраренальный отдел аорты, в сочетании с реваскуляризацией ВПА или без нее. Менее инвазивным методом в отдельных случаях является перевязка подвздошной артерии с реперфузией контралатеральной бедренной артерии и/или ВПА с помощью перекрестного бедренно-бедренного шунтирования .

Из-за глубокой внутритазовой локализации выполнение ОХ при АПА сопряжено с повышенным риском ятрогенных повреждений вен, мочеточника или нерва, что приводит к периоперационной кровопотере, осложнениям и росту смертности .

Эндоваскулярное лечение АПА первоначально включало в себя эмболизацию ВПА и имплантацию стент-графта* в участок от ОПА до НПА. Для обеспечения надлежащей проксимальной герметизации при реконструктивном вмешательстве иногда требуется вовлечение инфраренального отдела аорты и контралатеральной подвздошной артерии. Таким образом, эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда чаще связана с окклюзией поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии, что необходимо учитывать. В то же время при ОХ по поводу изолированной АПА можно оставить интактными инфраренальный отдел аорты и контралатеральные подвздошные артерии.

• При лечении пациентов с аневризмой подвздошной артерии в качестве метода первой линии рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярной реконструкции.

Комментарий: Значительным преимуществом эндоваскулярной реконструкции, особенно при разрыве изолированной АПА, является возможность проведения операции под местной анестезией. По имеющимся данным в редких случаях требуется переход на ОХ .

• При формировании параанастомотической аневризмы неинфекционного происхождения в аорто-подвздошном сегменте после реконструкции аневризмы брюшной аорты следует предпочесть эндоваскулярную реконструкцию. ESVS/ЕОК IIа С (УДД 4 УУР С)

• При проведении открытой хирургической реконструкции и эндоваскулярной реконструкции по поводу аневризмы подвздошной артерии рекомендуется сохранить кровоток хотя бы в одной внутренней подвздошной артерии.

Комментарий: наиболее частым осложнением эндоваскулярного лечения АПА является ягодичная хромота, частота которой, по имеющимся данным, достигает 28 % . В этой связи показано сохранение кровотока хотя бы в одной ВПА, если это не ставит под угрозу основную цель лечения — исключение аневризмы из кровотока. Благодаря доступности в настоящее время стент-графто*в с боковой ветвью, в большинстве случаев можно сохранить кровоток в ВПА, что обеспечивает снижению частоты ягодичной хромоты при лечении АБА аорто-подвздошного сегмента и АПА с вовлечением ВПА .

• У пациентов, которым показана эндоваскулярная эмболизация или перевязка внутренней подвздошной артерии, рекомендуется выполнять эндоваскулярную окклюзирующую операцию проксимального главного ствола сосуда (устье ВПА), если это технически осуществимо, для сохранения дистального коллатерального кровообращения в малом тазу.

Комментарий: в случаях покрытия стент-графтом* длинного участка аорты с окклюзией сегментарных артерий важное значение имеет сохранение кровотока в ВПА для профилактики ишемии спинного мозга, поскольку на этом уровне обеспечивается коллатеральное кровоснабжение спинного мозга .

• При эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты не показаны рутинная профилактическая эмболизация нижней брыжеечной артерии и поясничных артерий, а также неселективная эндоваскулярная эмболизация аневризматического мешка.

Хирургическое лечение микотической аневризмы брюшной аорты

У пациентов с микотической аневризмой брюшной аорты повышен риск разрыва аневризмы и развития других осложнений, поэтому лечение следует проводить обязательно независимо от диаметра поражения. Сходные результаты лечения инфицированной ткани независимо от выбранной стратегии не позволяют сделать однозначных выводов относительно приоритетного варианта вмешательства. Согласно данным шведского реестра, открытое лечение in situ и эндоваскулярное вмешательство у пациентов с МАА с точки зрения долгосрочной выживаемости и смертности от инфекций не различаются.

Ранняя диагностика, немедленное назначение антибактериальных препратов системного действия и своевременное хирургическое лечение имеют решающее значение для улучшения ранних исходов. Несмотря на отсутствие доказательств, ОХ считается золотым стандартом для радикального лечения МАА.

ОХ включает в себя аневризмэктомию с протезированием и пластикой ветвей, обширную местную хирургическую обработку и реваскуляризацию с помощью экстраанатомического шунтирования аорты или реконструкции in situ. Варианты использования сосудистых протезов in situ включают предпочтительно аутологичную вену (формирование из бедренной или большой подкожной вены ноги нео-аорто-подвздошной системы), криоконсервированные артерии, ксенотрансплантат сосудистый в зависимости от предпочтений врача-хирурга.

Материал, полученный в ходе вмешательства, необходимо направить на микробиологическое исследование, должна быть проведена обширная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани, и инфекционный процесс должен быть отделен от протеза сальником.

• Хирургические методы, используемые при МАА, рекомендуется рассматривать с учетом состояния пациента и опыта бригады, при этом эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда является приемлемой альтернативой открытой реконструкции.

В последние 15 лет МАА все чаще успешно лечится эндоваскулярными методами. К ЭЛАБА относились со скептицизмом из-за серьезных опасений по поводу сохранения инфицированной ткани в зоне вмешательства, включая саму аневризму, и риска рецидивирующей/персистирующей инфекции. С другой стороны, ЭЛАБА является менее инвазивной альтернативой, чем стандартная ОХ при MAA, что позволяет лечить ослабленных пациентов и пациентов с сопутствующей патологией со сложной анатомией аневризмы и избегать серьезных хирургических травм (пережатие аорты, гепаринизация и массивное переливание крови).

• После реконструктивного вмешательства по поводу МАА рекомендуется проведение длительной антибиотикотерапии (6–12 месяцев или пожизненно) и последующего наблюдения.

Таким образом, МАА является редким и опасным для жизни заболеванием. Раннее выявление и антибиотикотерапия с последующим хирургическим вмешательством играют центральную роль в лечении данной аневризмы. Результаты крупнейших и самых последний исследований с долгосрочным последующим наблюдением свидетельствуют о том, что ЭЛАБА может иметь краткосрочное преимущество по сравнению с открытой реконструкцией без каких-либо поздних недостатков. Однако из-за редкости MAA отсутствуют убедительные доказательства, что затрудняет выработку надежных рекомендаций.

• Реконструкция по поводу МАА рекомендуется независимо от размера аневризмы.

• Пациентов с МАА брюшной аорты рекомендуется направлять в крупные центры сосудистой хирургии, поскольку для их лечения требуется мультидисциплинарный подход.

Хирургическое лечение воспалительной аневризмы брюшной аорты

Пожизненный риск разрыва невелик < 5 %. Используется то же пороговое значение диаметра для реконструктивного вмешательства, что и при обычной дегенеративной АБА. В редких случаях пациентам с сохраняющими клиническими проявлениями на фоне медикаментозного лечения может быть показано инвазивное лечение для контроля воспалительного процесса. В случае выраженного гидронефроза в предоперационном периоде могут быть установлены мочеточниковые стенты Double-J в мочевые пути.

Проведение ОХ осложняется наличием воспалительных спаек со стенкой двенадцатиперстной кишки, левой почечной вены, нижней полой вены и мочеточников. Трансперитонеальный доступ с ограниченной диссекцией проксимальной шейки, оставлением двенадцатиперстной кишки прикрепленной к утолщенной оболочке и проксимальным пережатием аорты на удалении от утолщенных частей стенки аневризмы позволяет уменьшить хирургическое повреждение прилегающих органов и связанную с этим хирургическую смертность (6–11 %).

Для эндоваскулярного лечения характерна более низкая общая смертность в течение одного года после операции. Однако по данным систематического обзора от 2009 года, смертность от осложнений, связанных с аневризмой, одинакова независимо от варианта вмешательства. При этом в группе ОХ отмечалась значимо более высокая частота послеоперационного уменьшения выраженности гидронефроза. Значимых различий с точки зрения 30-дневной смертности и частоты уменьшения воспаления периаортальных тканей не установлено. По указанным выше причинам в большинстве случаев в качестве приоритетного варианта лечения вАБА следует рассматривать эндоваскулярное вмешательство, тогда как ОХ показано при выраженном гидронефрозе и низком риске смертельного исхода и осложнений.

• В качестве метода выбора при хирургическом лечении ВАБА, при пороговом значении диаметра аневризмы 5,5 см и подходящей анатомией у пациентов с воспалительной аневризмой брюшной аорты рекомендуется эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда.

Гидронефроз и парааортальный фиброз могут сохраняться и даже прогрессировать, несмотря на проведение ОХ или ЭЛАБА. В связи с этим для уменьшения или стабилизации парааортального воспаления показано продолжение иммуносупрессивной терапии и тщательное послеоперационное наблюдение, но иногда может потребоваться установка стента в мочевыводящие пути, нефропиелостомия или проведение открытой хирургической операции.

Хирургическое лечение расслоения стенки аорты, мешотчатой аневризмы, пенетрирующей язвы аорты, интрамуральной гематомы,

Комментарий: п ри осложненной ПЯА/ИМГ/ИРБА показано инвазивное лечение, как при ИРБА, которое связано с сопутствующими аневризмами, даже при поражениях диаметром < 5 см , однако некоторые специалисты советуют агрессивный подход при общем диаметре аорты > 3 см .

• У пациентов с осложненной пенетрирующей язвой аорты, расслоением, интрамуральной гематомой или псевдоаневризмой брюшной аорты в качестве метода выбора рекомендуется рассматривать эндоваскулярную реконструкцию стенки сосуда.

Комментарий: благодаря очаговому характеру эти патологические изменения идеально подходят для эндоваскулярной реконструкции стенки сосуда с использованием стент-графтов эндоваскулярных для абдоминальной аорты*. Такое вмешательство характеризуется высокой частотой технического успеха в осложненных случаях, но может быть связано с высокой госпитальной летальностью (10 %) из-за ослабленного состояния пациентов с данной патологией .

• При мешотчатых аневризмах брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность раннего лечения с более низким пороговым значением диаметра для планового реконструктивного вмешательства, чем при обычных веретенообразных аневризмах брюшной аорты.

Хирургическое лечение АБА при наследственных заболеваниях соединительной ткани

Стратегии ведения пациентов, включая визуализирующие исследования в рамках последующего наблюдения (КТА/МР ангиография (одна область)/УЗДС аорты), медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство у отдельно взятого пациента, должны обсуждаться в рамках междисциплинарной команды специалистов в области патологии аорты.

Первостепенное значение имеет индивидуальный подход, поскольку риск разрыва выше при меньших значениях диаметра аорты, например при СЛД (TGFβR1, 2) и синдроме аневризмы-остеоартрита (SMAD 3), чем у пациентов с синдромом Марфана (FBN1фибриллин-1), а хирургическая реконструкция является более сложной при СЭД из-за повышенной предрасположенности к разрушению стенок артерий, чем при синдроме Марфана.

Крайне редко изолированная АБА может быть проявлением заболеваний соединительной ткани. В литературе описано всего несколько таких случаев. Эндоваскулярное лечение при такой этиологии АБА не показано. Воздействие радиальной силы, необходимое для установки стент-графтов*, противопоказано пациентам с заболеваниями соединительной ткани по причине повышенной хрупкости стенок аорты.

Это может привести к возникновению эндоподтекания I типа и смещению стентграфта*. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани эндоваскулярное лечение можно провести в качестве экстренного переходного вмешательства для сохранения жизни в случае кровопотери, вызванной разрывом аневризмы. Тем не менее в реальной клинической практике редко складываются идеальные условия для вмешательства. Если ранее пациенту уже проводили хирургическое лечение или если у него присутствуют несколько сопутствующих заболеваний или другие клинические обстоятельства, повышающие риски при проведении ОХ, оптимальной тактикой будет проведение эндоваскулярного лечения. Однако ОХ следует рассматривать как приоритетный вариант вмешательства при лечении АБА у подавляющего большинства пациентов с заболеваниями соединительной ткани.

• При аневризмах брюшной аорты у пациентов с генетической предрасположенностью пороговое значение диаметра аневризмы для реконструктивного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от результатов генетических исследований и анатомических особенностей.

• Для ведения пациентов с патологией аорты при подозрении на наличие основной генетической причины их рекомендуется направлять в узкоспециализированный центр к междисциплинарной команде специалистов в области патологии аорты.

Комментарий: в недавнем международном консенсусном отчете по диагностике, естественному течению и лечению СЭД сделан вывод о том, что неограниченные разрывы или клинически нестабильные аневризмы (до разрыва), или ложные аневризмы часто требуют проведения соответствующего вмешательства. В зависимости от локализации может быть показано эндоваскулярное лечение (эмболизация кровоточащей артерии) или открытое хирургическое вмешательство (аорта и подвздошные сосуды), хотя инвазивные процедуры могут спровоцировать развитие дальнейших осложнений .

В идеале лечение пациентов с СЭД по возможности должно сосредотачиваться в центрах передового опыта. Европейская справочная сеть по редким мультисистемным сосудистым заболеваниям (European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases) (http://vascern.eu/) содержит подробную информацию о тактике ведения этого редкого заболевания.

• У молодых пациентов с подозрением на нарушения со стороны соединительной ткани и с аневризмой брюшной аорты в качестве метода выбора рекомендуется открытое хирургическое вмешательство.

Иное лечение

Чтобы предсказать нецелесообразность открытого или эндоваскулярного хирургического вмешательства при рАБА и отобрать пациентов для паллиативной медицинской помощи, были протестированы различные шкалы оценки и алгоритмы, но на сегодняшний день ни одна из них не доказала свою точность. Отказ в хирургии АБА у соматически тяжёлых пациентов, с онкозаболеваниями IV стадии, в агональных состояниях должен приниматься консилиумом специалистов с привлечением главных врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога медицинской организации или их замещающих специалистов, в которой находится пациент.

• Не рекомендуется проводить отбор пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты для паллиативной медицинской помощи исключительно на основе шкал оценки или исключительно исходя из преклонного возраста.

• ESVS/ЕОК III C (УДД 3 УУР B)

Зарегистрированная частота сопутствующих злокачественных заболеваний и АБА составляет 5,4–6,7 %.

Будучи профилактическим вмешательством, проведение реконструкции АБА целесообразно только в том случае, если пожизненный риск разрыва превышает риск, связанный с лечением, у пациентов с разумной ожидаемой продолжительностью жизни. Таким образом, прогноз сопутствующего злокачественного новообразования занимает центральное место в процессе принятия решений наряду с другими сопутствующими заболеваниями (возраст, физиологическое благополучие) и предпочтениями пациента. Другими аспектами являются предполагаемый повышенный риск разрыва АБА после хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования брюшной полости, по сравнению со значительной отсрочкой лечения злокачественного новообразования в случае первоочередного лечения АБА с применением метода ОХР, а также риск инфицирования сосудистого протеза.

• У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием рекомендуется рассмотреть возможность длительного профилактического введения НМГ до четырех недель после реконструкции аневризмы брюшной аорты.

Комментарий: существует вероятность повышенного риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также тромбоза конечности после ЭЛАБА (до 7 %), возможно, из-за гиперкоагуляции, тромбофилии, паранеопластического синдрома, химиотерапии и литотомического положения . У пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием следует рассмотреть возможность длительного профилактического введения НМГ до четырех недель после ЭЛАБА .

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• С целью ускорения послеоперационного восстановления хирургических пациентов, оперированных по поводу АБА/АПА за счет уменьшения реакции на хирургический стресс рекомендуется использовать программы раннего или «ускоренного» восстановления после операции (ERAS/ FAST-TRACK Surgery).

Комментарий: В ограниченном количестве исследований оценивали протоколы ERAS при отрытой реконструкции АБА и было отмечено сокращение сроков госпитализации и уменьшение легочных осложнений.

ERAS зависит от комплексного междисциплинарного общего подхода, включающего тщательное предоперационное консультирование для психологической подготовки пациента, использование эпидуральной анестезии и минимально инвазивного хирургического доступа, оптимальное обезболивание с минимизацией побочных эффектов, раннюю послеоперационную мобилизацию и пероральное питание, а также отказ от использования (или раннее удаление) всех видов дренажей и мочевых катетеров из верхних мочевыводящий путей .

FAST-TRACK Surgery. Ускоренная реабилитация или fast-track surgery в последние годы приобретает все больше сторонников. Стратегия основывается на уменьшении хирургического стресса и заключается в:

• Устном и письменном информировании пациента;

• Отсутствии подготовки кишечника;

• Сокращении времени предоперационного голодания;

• Отсутствии премедикации;

• Профилактике тромбоэмболических осложнений;

• Антимикробной профилактике;

• Комбинированной анестезии;

• Минидоступах;

• Профилактике интраоперационной гипотермии;

• Предотвращении и лечении синдрома послеоперационной тошноты;

• Уменьшении объема послеоперационных инфузий;

• Ранней мобилизации больных.

Все это позволяет активизировать больного как можно раньше и сократить время его пребывания на больничной койке.

Особенности антикоагулянтной терапии и профилактики ТГВ

Несмотря на то, что это общепринятая стратегия при проведении планового реконструктивного вмешательства по поводу АБА, интраоперационное внутривенное введение (НФГ) при открытой или эндоваскулярной реконструкции по поводу рАБА является спорным. Риск усиления кровотечения следует сопоставлять с преимуществами, связанными с противоэмболическим действием НФГ. Независимо от того, проводится ли системная антикоагулянтная терапия с самого начала, следует серьезно рассмотреть вопрос о введении (НФГ)и проведении системной антикоагулянтной терапии во время ЭЛАБА сразу же после полного исключения аневризма из кровотока (когда еще не извлечена система доставки и интродьюсеры) или обеспечения контроля аорты с помощью БОА. Если антикоагулянтная терапия не проводится во время хирургического вмешательства, может потребоваться тромбэктомия (тромбэмболэктомия из подвздошных и бедренных артерий) или переход на открытую операцию в связи с развитием внутрисосудистого тромбоза.

• При реконструкции разорванной аневризмы брюшной аорты рекомендуется интраоперационное введение системного антикоагулянта (НФГ) после купирования кровотечения из места разрыва.

• Пациентам, перенесшим реконструктивное вмешательство по поводу рАБА рекомендовано проводить профилактику ТГВ в зависимости от соотношения риска развития ТГВ и риска кровотечений.

Комментарий: Обоснованным подходом является механическая профилактика с использованием изделий для последовательной компрессии до тех пор, пока риск большого кровотечения не уменьшится. После снижения высокого риска большого кровотечения можно начинать медикаментозную профилактику НМГ или НФГ. У большинства пациентов ее можно безопасно начинать в течение 24–48 часов после операции при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения или клинически значимой коагулопатии . Такую профилактику следует продолжать на протяжении всего срока госпитализации, а у некоторых пациентов и после выписки, в зависимости от индивидуальных факторов риска и уровня мобилизации .

Системная антибиотикопрофилактика

Многочисленные рандомизированные исследования показали преимущества антибиотикопрофилактики при проведении реконструктивных хирургических вмешательств на артериях. В связи с этим показано проведение периоперационной внутривенной антибактериальной профилактики как перед открытой, так и перед эндоваскулярной реконструкцией АБА, при этом выбор препарата основывается на местных институциональных руководящих принципах.

• Всем пациентам, которым проводится открытая или эндоваскулярная реконструкция аневризмы брюшной аорты, рекомендуется периоперационная системная антибактериальная профилактика, для профилактики инфекционных осложнений.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендовано проведение повторного скрининга спустя 5–10 лет мужчинам с преданевризматической дилатацией аорты и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни.

• Для наблюдения за пациентами с АБА рекомендуется ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты с частотой: один раз в три года при аневризмах диаметром 3–3,9 см, один раз в год при аневризмах диаметром 4,0–4,9 см и один раз в 3–6 месяцев при аневризмах ≥ 5,0 см.

Комментарий: для малых аневризм (3–3,9 см) безопасной является периодичность наблюдения один раз в три года (однако можно рассмотреть и более длительный интервал), для аневризм диаметром 4,0–4,9 см безопасно ежегодное наблюдение. Предполагаемая периодичность наблюдения, экстраполированная на основе периодичности наблюдения при АБА, может составлять один раз в три года для АПА ВПА диаметром 2,0–2,9 см и один раз в год при диаметре 3,0–3,4 см.

• При аневризмах подвздошной артерии (общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии или их комбинации) рекомендуется наблюдение с дуплексным сканированием брюшного отдела аорты, подвздошных и общих бедренных артерий один раз в 3 года при аневризмах диаметром 20–24 мм, один раз в 2 года при аневризмах диаметром 25–29 мм и один раз в год при аневризмах диаметром ≥30 мм.

• Пациентам с АБА рекомендуется отказаться от курения (для снижения скорости роста аневризмы брюшной аорты и риска ее разрыва) и обратиться за консультацией по вопросам отказа от курения.

• Пациентам с АБА, которые регулярно курят табак или используют альтернативные источники доставки никотина (АИДН) рекомендован полный отказ от никотина при каждом посещении лечащего врача.

ESVS/ЕОК I B (УДД 2 УУР B)

• У пациентов с ССЗ, которые регулярно курят табак, полный переход на употребление никотин-содержащих продуктов, исключающих горение табака, рекомендован как способ снижения рисков и путь к прекращению курения, хотя риск длительного употребления и неизвестная долгосрочная безопасность требует последующего наблюдения.

• Пациентам с ССЗ рекомендовано избегать пассивного курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Комментарий: все наблюдательные исследования показывают, что текущее курение связано с повышенной скоростью роста АБА, а отказ от курения, вероятно, связан с замедлением скорости роста примерно на 20 %, а также с двукратным снижением риска разрыва аневризмы . Многие рандомизированные исследования показали, что отказ от курения наиболее эффективен на фоне применения лекарственных препаратов, применяемых при никотиновой зависимости, и консультирования по вопросам отказа от курения . У пациентов с сахарным диабетом также ниже скорость роста АБА, чем у пациентов без сахарного диабета, что, согласно последним предположениям, связано с приемом метформина(ATX: A10BA02), назначаемого для лечения сахарного диабета 2 типа .

• При неосложненной пенетрирующей язве аорты, расслоении или интрамуральной гематоме брюшной аорты рекомендуется динамическое наблюдение с помощью КТА брюшной аорты или МР ангиографии аорты (одна область).

Комментарий: С учетом того, что о естественном течении почти ничего неизвестно, обосновано динамическое наблюдение с помощью КТА брюшной аорты или МР ангиографии аорты (одна область) . Оценка язвы включает в себя измерение максимального диаметра аорты на уровне локализации язвы, глубины язвы и длины дефекта интимы (ширины) на уровне локализации язвы. Скорость роста ПЯА в брюшном отделе составляет приблизительно 3 мм/год.

• У всех пациентов с аневризмой брюшной аорты рекомендуется рассматривать стратегии, направленные на здоровый образ жизни, включая физические упражнения и здоровое питание.

• У всех пациентов с аневризмой брюшной аорты рекомендуется контролировать артериальное давление (препаратами первой линии являются иАПФ и БАБ), применять статины и антитромботические средства.

Комментарий: Пациенты с АБА имеют высокий риск развития сердечнососудистых событий в будущем. Систематический обзор показал, что у пациентов с малыми АБА годовой риск сердечно-сосудистой смерти составлял 3,0% (95 % ДИ 1,7–4,3) . Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, все пациенты с заболеваниями периферических артерий с клиническими проявлениями в случае отсутствия противопоказаний должны получать антитромботическую терапию, гиполипидемические средства при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) >2,5 ммоль/л (>97 мг/дл) и антигипертензивные средства при систолическом АД >140 мм рт. ст. Британское исследование по защите сердца (UK Heart Protection Study) показало, что у пациентов с заболеванием периферических артерий прием 40 мг симвастатина (АТХ: C10AA01) 1 раз в день снижал частоту первого основного неблагоприятного сердечнососудистого события на 22 % по сравнению с пациентами, рандомизированными на получение плацебо .

Из-за риска осложнений, связанных с протезом, и его разрыва после ЭЛАБА считается обязательным регулярное проведение различных визуализирующих исследований в рамках последующего наблюдения.

• В раннем послеоперационном периоде всех пациентов с АБА после открытой реконструкции и пациентов из группы высокого риска после эндоваскулярной реконструкции рекомендуется наблюдать в отделении реанимации и интенсивной терапии или в палате интенсивной терапии.

• Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.

РКО I С (УДД 5 УУР С)

• Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение активности

аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови у всех пациентов с АБА в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.

• Рекомендуется регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое всем пациентам для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

Перечень методов визуализации, их положительных и отрицательных характеристик представлен в Таблице ПБ-4. Как правило, КТА брюшной аорты и/или УЗДС аорты составляют основу для визуализации в рамках последующего наблюдения после ЭЛАБА.

Традиционно обзорная рентгенография органов брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях использовалась в рамках последующего наблюдения для выявления переломов и миграции стент-графта*. Однако этот метод визуализации крайне ограничен в обнаружении возможных осложнений ЭЛАБА и, следовательно, не подходит в качестве единственного метода визуализации для последующего наблюдения.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения обзорной рентгенография органов брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях в рамках последующего наблюдения пациентов после ЭЛАБА для выявления переломов и миграции имплантированных устройств.

РКО IIb С (УДД 5 УУР С)

КТ-ангиография (КТА) позволяет оценить и выявить большинство осложнений ЭЛАБА ( Таблица ПБ-4 ).

• Пациентам после ЭЛАБА рекомендуется выполнение КТА брюшной аорты (A06.12.052) для выявления возможных осложнений.

Комментарии: Действующие инструкции по применению для стент-графтов* включают рекомендации относительно регулярного последующего наблюдения с проведением до пяти КТ-обследований в течение первого года после операции .

МР ангиографию аорты (одна область) можно использовать у отдельных пациентов для последующего наблюдения после ЭЛАБА. Измерения диаметра аневризмы с помощью МР ангиографии аорты (одна область) сопоставимы с данными измерений, выполняемых с помощью КТА брюшной аорты. В систематическом обзоре данных одиннадцати исследований по сравнению результатов обследования с помощью МР ангиографии аорты (одна область) и КТА брюшной аорты после ЭЛАБА. МР ангиография аорты (одна область) оказалась более чувствительной в отношении выявления эндоподтекания типа II. Таким образом, МР ангиография аорты (одна область) может играть особую роль в визуализирующих исследованиях у пациентов с увеличением размеров аневризматического мешка после ЭЛАБА, когда на КТА брюшной аорты получены отрицательные или неубедительные результаты. Использование стент-графтов* из ферромагнитных материалов приводит к появлению значительных артефактов, которые затрудняют анализ изображений.

• Пациентам после ЭЛАБА в рамках наблюдения и исключения осложнений рекомендуется рассмотреть возможность необходимости выполнения МР ангиографии аорты (одна область).

УЗДС аорты обеспечивает возможность многократного и надежного измерения максимального диаметра аневризмы при низких затратах и без воздействия на пациента ионизирующего излучения или нефротоксичного контрастного средства. Результаты измерения диаметра с помощью УЗДС аорты нельзя напрямую сравнивать с результатами измерений при КТА брюшной аорты, и поэтому для оценки динамики изменения размеров аневризматического мешка после ЭЛАБА требуются повторные исследования с использованием одного и того же метода визуализации.

• В отдельных случаях по прошествии года после эндоваскулярного лечения сложной аневризмы брюшной аорты в качестве альтернативы наблюдению с использованием КТА брюшной аорты рекомендуется рассмотреть возможность наблюдения с использованием УЗДС аорты.

• После эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты, независимо от исходной группы риска, рекомендуется раннее (в течение 30 дней) послеоперационное последующее наблюдение, включающее в себя

визуализирующее исследование (УЗИ органов брюшной полости (комплексное) или КТ-ангиография) стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты* для оценки наличия эндоподтекания, перекрытия компонентов, длины зоны герметизации, динамики размеров аневризматического мешка.

Комментарий: с овременный алгоритм последующего наблюдения после ЭЛАБА должен включать визуализирующее исследование в раннем послеоперационном периоде с целью определения наличия эндоподтекания и оценки прилегания стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты к артериальной стенке .

После этого возможна стратификация пациентов на три группы на основании результатов первоначального визуализирующего исследования (Рисунок 9):

• группа низкого риска (отсутствие эндоподтекания, анатомия соответствует описанию в ИПП, надлежащее перекрытие и герметизация проксимального и дистального прилегания стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты * к стенке артерии ≥ 10 мм) может быть рассмотрена для ограниченного последующего наблюдения с отсроченным проведением визуализирующего исследования в пределах пяти лет после реконструкции;

• группа промежуточного риска (надлежащее перекрытие и герметизация, однако наличие эндоподтекания типа II). Пациенты из этой группы подлежат последующему наблюдению для оценки увеличения или уменьшения размеров аневризматического мешка. Пациентов с уменьшением размеров аневризматического мешка на ≥ 1 см при наличии эндоподтекания типа II можно отнести к группе низкого риска неудачи с ограничением последующего наблюдения, как и для группы низкого риска;

• группа высокого риска (наличие эндоподтекания типа I или типа III, ненадлежащее перекрытие или герметизация <10 мм). У таких пациентов потребность в повторном вмешательстве должна оцениваться на основании результатов исследований. При этом повторное вмешательство рекомендуется при эндоподтекания типа I или типа III или перегибе стент-графта эндоваскулярного для абдоминальной аорты *. У пациентов с ненадлежащим перекрытием или герметизацией <10 мм, с отсутствием признаков эндоподтекания, рекомендуется повторное визуализирующее исследование, в первую очередь КТА, для точной оценки перекрытия, герметизации, эндоподтекания и увеличения размеров аневризматического мешка во время последующего наблюдения.

У пациентов с низким риском неудачи эндоваскулярной реконструкции аорты после первой послеоперационной КТА брюшной аорты рекомендуется стратификация для менее частого проведения визуализирующих исследований в рамках последующего наблюдения в соответствии с нижеприведённым алгоритмом (Рисунок ПБ-3).

• Рекомендуется рассмотреть возможность консилиумного обсуждения сосудистой командой предпочтительного метода ежегодной визуализации (КТА брюшной аорты или УЗДС аорты) для наблюдения пациентов, перенесших ЭЛАБА, после первой послеоперационной КТА брюшной аорты.

Данная схема последующего наблюдения после ЭЛАБА показана при использовании стандартных изделий. Сложные процедуры, в частности ЭЛАБА с использованием фенестрированных/браншированных стент-графтов*, пациенты, которым реконструкция выполняется с использованием параллельных стент-графтов по типу «дымохода» или новыми системами изделий, предназначенными для ЭЛАБА и основанными на нестандартной технологии, требуют индивидуального подхода к последующему наблюдению, исходя из используемого изделия, реконструкции и предполагаемого риска поздней неудачи.

• Пациентам, которым проводится эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда по поводу юкстаренальной аневризмы брюшной аорты, рекомендуется программа долгосрочного последующего наблюдения, включающая проведение компьютернотомографической ангиографии аорты один раз в год.

Хотя все пациенты с АБА должны получать антитромботическую терапию, во многих крупных исследованиях по комплексной эндоваскулярной реконструкции не указывался режим послеоперационной антикоагулянтной терапии, в то время как в других исследованиях применяли АСК (АТХ: B01AC06) 75-100мг по 1таб. 1 раз в день, перорально или ДААТ.

• Всем пациентам, которым проводится открытое или эндоваскулярное лечение при разрыве аневризмы брюшной аорты, рекомендуется мониторинг внутрибрюшного давления для ранней диагностики и лечения внутрибрюшной гипертензии / абдоминального компартмент-синдрома. ESVS/ЕОК I B (УДД 5 УУР С)

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с аневризмой брюшной аорты (АБА) может оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь пациентам с АБА оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;

• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по скринингу, диагностике, наблюдению при АБА, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с АБА предусматривает:

1. первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2. первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3. первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется амбулаторно работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачомтерапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков АБА пациент направляется к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Особенностью ведения пациентов с АБА является необходимость регулярных промежуточных исследований. При технической возможности, диагностические скрининги, в том числе с применением методов лучевой диагностики, следует проводить в амбулаторных условиях с дальнейшей интерпретацией полученных данных профильными врачами-хирургами.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с АБА врачами-хирургами, врачами-сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики, врачи функциональной диагностики, врачи-рентгенологи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь (СМП) больным с АБА, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими общепрофильными выездными бригадами СМП, врачебными общепрофильными выездными бригадами СМП, специализированными выездными бригадами СМП анестезиологии-реанимации, выездными экстренными консультативными бригадами СМП в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. №388н. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь (СМП) оказывается пациентам с АБА в случае развития жизнеугрожающих состояний, таких как разрыв АБА, различные формы осложненной АБА, симптомные аневризмы, а также расширение аорты более 9 см. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию другими видами транспорта.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» или «хирургия».

При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в отделение сердечно-сосудистой или сосудистой хирургии, или хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, в стационарных условиях, а также в хирургическом отделении, имеющем в своем составе сосудистые койки, и включает в себя диагностику, лечение, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. При наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 N 700н, в частности – врачи ультразвуковой диагностики, врачи функциональной диагностики, врачи-рентгенологи, врачи-радиологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи по медицинской реабилитации.

Плановая медицинская помощь оказывается пациентам с АБА в стадии заболевания, не сопровождающейся угрозой жизни, не требующей экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.

Показаниями для плановой госпитализации пациентов с АБА в стационар являются: - оперативное лечение АБА;

• оперативное лечение состояний и осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств на АБА.

Не является показанием для госпитализации:

• проведение периодических диагностических скринингов АБА, при условии технической возможности их выполнения в амбулаторном порядке.

Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного, по направлению фельдшера, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-хирурга, врача-сердечнососудистого-хирурга медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.

Показания для экстренной госпитализации пациентов с АБА в стационар являются: - подозрение на разрыв аневризмы;

• симптомная аневризма, а также клинические ситуации, в которых при наличии АБА не представляется возможным исключить взаимосвязь болевого синдрома с расширением аорты;

• прочие осложненные формы АБА (расслоение стенки аорты, мешотчатая аневризма, пенетрирующая язва аорты, интрамуральная гематома, псевдоаневризма, угрожающий разрыв, аорто-органные или аорты-венозные фистулы);

• гигантские (более 9 см в диаметре) аневризмы;

• тромбоз аневризмы, тромбоэмболия периферических артерий из просвета аневризмы.

В отношении пациентов с рАБА возможны следующие стратегии:

• пациентов в стабильном состоянии с рАБА следует госпитализировать в медицинское учреждение с круглосуточным сосудистым отделением;

• пациентов с рАБА в крайне тяжелом состоянии при отсутствии возможности доставки в специализированный стационар рекомендуется транспортировать в ближайший хирургический стационар с последующим вызовом бригады врачей- сердечно-сосудистых хирургов по линии санитарной авиации.

Рекомендуемый состав выездной сосудистой бригады из специализированного учреждения на рАБА: минимум два врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и врач-анестезиолог-реаниматолог сосудистой команды. Критерии выписки из стационара:

• завершенное оперативное лечение АБА, состояний или осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств на АБА.

Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу различных форм АБА, при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторнокурортные организации.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аневризме брюшной аорты без упоминания о разрыве (код МКБ-10: I71.4)

	росте аневризмы – более 1,0 см в год - срочное обращение к врачу- сердечно-сосудистомухирургу длядополнительного обследования)
12	Выполнена визуализация зоны реконструкции (КТ-ангиография стент-графта) АБА в течение 30 дней после хирургического вмешательства	да/нет

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи взрослым при аневризме брюшной аорты разорванной (код МКБ-10: I71.3)

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Проведен сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на рАБА	да/нет
2	Проведено физикальное обследование	да/нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения	да/нет
4	Выполнено исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АЛТ, АСТ, общего билирубина, мочевой кислоты, ТТГ в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний иосложнений лечения	да/нет
5	Выполнена регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам с АБА для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца	да/нет
6	Выполнена эхокардиография (трансторакальная) всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты.	да/нет
7	Выполнена срочная КТА брюшной аорты у гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты, однако выбор доступного метода визуализации выбирается решениемсосудистой команды	да/нет
8	Пациенты с разрывом АБА в стабильном состоянии госпитализированы в медицинское учреждение с круглосуточным сосудистым отделением; Пациенты с разрывом АБА в крайне тяжелом состоянии при отсутствии возможности доставки в специализированный стационар, транспортированы в ближайший хирургический стационар с последующим вызовом бригады врачей- сердечно-сосудистых хирургов полиниисанитарной авиации.	да/нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи - взрослым при аневризме брюшной аорты разорванной (код МКБ 10: I71.3)

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Проведен сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на рАБА	да/нет
2	Проведено физикальное обследование	да/нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения	да/нет
4	Выполнено исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АЛТ, АСТ, общего билирубина, мочевой кислоты, ТТГ в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний иосложнений лечения	да/нет
5	Выполнена регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам с АБА для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца	да/нет
6	Выполнена эхокардиография (трансторакальная) всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты.	да/нет
7	Выполнена срочная КТА брюшной аорты у гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты, однако выбор доступного метода визуализации выбирается решением сосудистой команды	да/нет
8	Пациенты с разрывом АБА в стабильном состоянии госпитализированы в медицинское учреждение с круглосуточным сосудистым отделением; Пациенты с разрывом АБА в крайне тяжелом состоянии при отсутствии возможности доставки в специализированный стационар, транспортированы в ближайший хирургический стационар с последующим вызовом бригады врачей- сердечно-сосудистых хирургов полиниисанитарной авиации.	да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи взрослым при аневризме брюшной аорты без упоминания о - разрыве (код МКБ 10: I71.4)

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Проведен сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на АБА	да/нет
2	Проведено физикальное обследование у всех пациентов с подозрением на АБА	да/нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с АБА для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения	да/нет
4	Выполнено исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АЛТ, АСТ, общего билирубина, мочевой кислоты, ТТГ в крови у всех пациентов с АБА в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний иосложнений лечения	да/нет
5	Выполнена регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам с АБА для выявления признаков ишемии, наличия зубца Q, исключения сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца	да/нет
6	Выполнена эхокардиография (трансторакальная) всем пациентам с подтвержденной АБА для исключения аневризмы грудного отдела аорты	да/нет
7	Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты всем пациентам с подозрением на АБА первым этапом для подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения идинамическогонаблюдения	да/нет
8	Выполнена компьютерно-томографическая ангиография аорты всем пациентам с подозрением или подтверждённым диагнозом АБА по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты для подтверждения диагноза, а также симптомным пациентам для оценке протяженности патологического процесса, исключения разрыва аневризмы и других осложнений а также для выбора метода лечения, планировании хирургического вмешательства исключения разрыва аневризмы и наблюдения после реконструктивноговмешательства	да/нет

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций.

Ответственный исполнитель: Светликов Алексей Владимирович, д.м.н. профессор кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного университета, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург)

Ответственный секретарь: Сухоручкин Владислав Александрович. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург)

Иртюга Ольга Борисовна, д.м.н. заведующая НИЛ врожденных и приобретённых пороков сердца, профессор кафедры кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество (РКО)

Абугов Сергей Александрович, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Акчурин Ренат Сулейманович , академик РАН, д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Алексеева Дарья Владимировна , заведующая отделением лучевой диагностики N1, ассистент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург), Российкое кардиологическое общество (РКО), Российское общество рентгенологов и радиологов (РОРР)

Алекян Баграт Гегамович , академик РАН, д.м.н. профессор, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Андрейчук Константин Анатольевич , к.м.н. доцент, Ассоциация сердечнососудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов,

Аракелян Валерий Сергеевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Бабакехян Мэри Вартановна, м.н.с. НИЛ врожденных и приобретённых пороков сердца, ассистент кафедры кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (СанктПетербург), Российское кардиологическое общества (РКО)

Базылев Владлен Владленович, д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Балахонова Татьяна Валентиновна, д.м.н. Член Исполкома Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ), Президиум правления Национального общество по изучению атеросклероза (НОА), Российское кардиологическое общество (РКО), Европейская федерация ассоциаций в медицине и биологии (EFSUMB), Всемирная федерации ультразвука в медицине и биологии (WFUMB), Европейское общество кардиологов (ESC)

Басек Илона Владимировна , к.м.н, заведующая отделом лучевой диагностики, доцент кафедры кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации (СанктПетербург) РКО, РОРР

Белов Юрий Владимирович , академик РАН, д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Бредихин Роман Александрович , д.м.н. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов,

Ванюркин Алмаз Гафурович , научный сотрудник Научно-исследовательского отдела сосудистой и интервенционной хирургии, сердечно-сосудистый хирург (СанктПетербург) РКО, АССХ

Вачев Алексей Николаевич, д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Виноградов Роман Александрович , д.м.н. доцент, Ассоциация сердечнососудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов,

Гавриленко Александр Васильевич , академик РАН, академик РАН, д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Головюк Александр Леонидович , к.м.н. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Гуревич Виктор Савельевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Национальное общество по изучению атеросклероза

Енькина Татьяна Николаевна, к.м.н. Российская Ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ)

Ежов Марат Владиславович , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Национальное общество по изучению атеросклероза

Затевахин Игорь Иванович , академик РАН, д.м.н. профессор, президент российского общества хирургов (Москва)

Игнатьев Игорь Михайлович , д.м.н. профессор. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Имаев Тимур Имвярович , д.м.н. Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Кавтеладзе Заза Александрович , д.м.н. профессор, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Калинин Роман Евгеньевич , д.м.н. профессор, член Правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ), Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ)

Карпенко Андрей Анатольевич , д.м.н. профессор. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Комаров Роман Николаевич д.м.н. профессор, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

Конради Александра Олеговна , заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, заведующий НИО артериальной гипертензии, заведующий кафедрой организации управления и экономики здравоохранения Института медицинского образования Центра Алмазова, д.м.н. профессор, академик РАН. (Санкт-Петербург) РКО Лепилин Петр Михайлович , д.м.н. Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Майстренко Дмитрий Николаевич , д.м.н. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Максимов Александр Владимирович , д.м.н. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Малев Эдуард Геннадиевич , д.м.н. ведущий научный сотрудник НИО некоронарогенных заболеваний сердца, профессор кафедры факультетской терапии с клиникой (Санкт-Петербург) РКО

Матюшкин Андрей Валерьевич , д.м.н. профессор Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Мельников Михаил Викторович , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Михайлов Игорь Петрович , д.м.н. профессор, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество хирургов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Поляков Роман Сергеевич , к.м.н. Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Пугина Маргарита Юрьевна , м.н.с. НИЛ врожденных и приобретенных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург) РКО

Пшенников Александр Сергеевич , д.м.н. доцент, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциации флебологов России (АФР)

Сазонов Андрей Борисович , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов,

Сокуренко Герман Юрьевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Сорока Владимир Васильевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Сучков Игорь Александрович , д.м.н. профессор, член Правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ), Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), International Union of Angiology (IUA)

Тимина Ирина Евгеньевна, д.м.н. Российская Ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ)

Троицкий Александр Витальевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Успенский Владимир Евгеньевич, д.м.н. заведующий НИЛ заболеваний аорты и аортального клапана, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург) РКО, АССХ

Хабазов Роберт Иосифович д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Харазов Александр Феликсович , к.м.н. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Хубулава Геннадий Григорьевич , академик РАН, д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ)

Чарчян Эдуард Рафаэлович д.м.н. член-корреспондент РАН, профессор, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery), STS (The Society of Thoracoc Surgeons)

Черная Наталья Ресовна , к.м.н. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Чернявский Александр Михайлович , д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Чернявский Михаил Александрович, д.м.н, заведующий Научноисследовательским отделом сосудистой и интервенционной хирургии, сердечнососудистый хирург. (Санкт-Петербург) РКО, АССХ

Чупин Андрей Валерьевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Шломин Владимир Владимирович , к.м.н. член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Фокин Алексей Анатольевич , д.м.н. профессор, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

George Geroulakos, (Athens, Greece), European Society for Vascular Surgery

Gustavo Oderich , (USA, Houston) Society for Vascular Surgery, European Society for Vascular Surgery and American Surgical Association.

Lazar Davidovic, (Belgrad, Serbia), European Society for Vascular Surgery Stephan Haulon, (Paris, France) European Society for Vascular Surgery

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

Врач – сердечно-сосудистый хирург;

Врач – хирург; Врач – кардиолог;

Врач – терапевт участковый; Врач общей практики (семейный врач).

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации".

Формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕSVS, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ESVS с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕSVS=ESC, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций.

Таблица ПА2-1. Классы показаний согласно рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS).

Класс рекомендаций ЕSVS	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Доказано или общепризнано, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными	Рекомендовано/показано

II		Целесообразно применять
	Противоречивые данные и/или мнения об
	эффективности/пользе диагностической
	процедуры, вмешательства, лечения
IIa
	Большинство данных/мнений в пользу
	эффективности/пользы диагностической
	процедуры, вмешательства, лечения
IIb		Можно применять
	Эффективность/польза диагностической
	процедуры, вмешательства, лечения
	установлены менее убедительно
III		Не рекомендуется применять
	Данные или единое мнение, что
	диагностическая процедура,
	вмешательство, лечение бесполезны/не
	эффективны, а в ряде случаев могут
	приносить вред.

Таблица ПА2-2. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS).

Уровни достоверности доказательств ЕSVS Данные многочисленных рандомизированных клинических A исследований или метаанализов Данные получены по результатам одного рандомизированного B клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших C исследований, ретроспективных исследований, регистров

Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.

Таблица ПА2-3 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка

Таблица ПА2-4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица ПА2-5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов.

В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы ПА2-6 и ПА2-7).

В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы ПА2-8, ПА2-9 и ПА2-10), введенная в 2018 г. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (Таблицы ПА2-6 - ПА2-10).

Таблица ПА2-6. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).

Класс	Определение	Предлага
рекомендаций		емая
ЕОК		формулировка
I	Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными	Рекомен довано/ показано
II IIa IIb	Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно	Целесоо бразно применя ть Можно применя ть
III	Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны/неэффективны, а в ряде случаев могут приносить вред.	Не рекомен дуется применя ть

Таблица ПА2-7. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).

	Уровни достоверности доказательств ЕОК
A	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
B	Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
C	Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших
	исследований, ретроспективных исследований, регистров

Таблица ПА2-8. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица ПА2-9. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица ПА2-10. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru (http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx).

Приложение В. Информация для пациента

Следующая часть документа содержит ту же информацию, но она представлена в формате для лиц, не являющихся специалистами. Подробные сведения о процессе, использованном для разработки этой информации, и об уровне доказательности данных для каждой части информации, приведены в конце настоящего раздела. В случае наличия данных очень высокого уровня доказательности в отношении тактики ведения пациентов с АБА они включены в представленную здесь информацию.

Что такое аневризма брюшной аорты?

Аневризма брюшной аорты — это расширение или раздувание главной артерии тела при прохождении крови через брюшную полость к ногам. Эти аневризмы очень редко возникают в возрасте до 60 лет. Они чаще встречаются у лиц, которые когда-либо курили (текущих или бывших курильщиков), чем у тех, кто никогда не курил. Они также чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. В редких случаях аневризма брюшной аорты может быть генетически обусловленной.

Большинство аневризм не вызывают никаких симптомов, и пациенты с аневризмой обычно не знают, что она у них есть, пока она не будет выявлена врачом, при медицинских обследованиях или в случае ее разрыва.

Как диагностируется аневризма брюшной аорты?

Иногда врач обнаруживает аневризму во время осмотра пациента. Однако это ненадежный метод диагностики аневризмы.

В случае подозрение на аневризму брюшной аорты лучшим способом подтвердить диагноз является использование специального вида ультразвукового исследования (УЗИ) — ультразвукового дуплексного сканирования аорты. Это хороший неинвазивный метод обследования аорты в задней части брюшной полости (где чаще всего образуются аневризмы). УЗИ не связано с каким-либо излучением и выполняется быстро и просто. Во многих случаях наличие аневризмы не подозреваются до тех пор, как она не будет диагностирована, и большинство людей, у которых диагностируется аневризма, обычно проходят сканирование по другой причине или в рамках программы скрининга (см. ниже).

Более подробную информацию об аневризме можно получить с помощью компьютерной томографии (КТ). Это включает введение в вашу вену контрастного средства, которое можно увидеть при сканировании. Это контрастное средство четко показывает детали артерий и аневризмы. Это хороший метод для того, чтобы увидеть кровеносные сосуды и части аневризмы, которые не видны при УЗИ (например, части аорты в грудной клетке). Компьютерную томографию чаще всего используют при рассмотрении вопроса о хирургической операции по реконструкции аневризмы, или если ваш врач хочет убедиться, что аневризма не разорвалась. Врач может заподозрить разрыв аневризмы, если у пациента с подтвержденной аневризмой внезапно появляется сильная боль в животе или спине, или происходит потеря сознания.

Как проводится скрининг на аневризму брюшной аорты?

Предложение мужчинам в возрасте 65 лет (или старше) пройти скрининговое УЗИ органов брюшной полости (комплексное) снижает риск смерти от аневризмы, поскольку позволяет обнаружить ее до разрыва. Предложение пройти скрининг действительно способствует увеличению числа пациентов, которым показана хирургическая операция по реконструкции аневризмы, и эти операции намного безопаснее, чем оставить аневризму нетронутой. Было доказано, что скрининг экономически эффективен у мужчин, но в настоящее время нет информации о том, получат ли женщины пользу от скрининга.

Мы рекомендуем предлагать всем мужчинам в возрасте 65 лет пройти однократное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) на предмет наличия аневризмы брюшной аорты.

Что произойдет, если мне поставят диагноз аневризмы брюшной аорты?

В случае обнаружения аневризмы брюшной аорты вам сообщат, является ли она малой (от 3 см до 5 см) или большой (5 см и больше). Размер аневризмы обычно измеряется при УЗИ органов брюшной полости (комплексное) в переднезаднем направлении. В случае измерения при КТА брюшной аорты размер обычно немного больше, чем при измерении методом УЗИ органов брюшной полости (комплексное). Тем не менее, наиболее важным является измерение при УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

Пока аневризма остается малой, она вряд ли вызовет у вас какие-либо проблемы, но вам необходимо будет регулярно контролировать размер аневризмы, даже если предусмотрена периодичность наблюдения один раз в три года для малых аневризм.

Если у меня выявлена аневризма брюшной аорты, каков риск ее разрыва?

Если ваша аневризма является малой, риск ее разрыва крайне низок. Риск разрыва аневризмы возрастает по мере увеличения ее размера. При аневризме диаметром 3,0 см риск ее разрыва в течение одного года составляет примерно один к 2000 (0,005 %) для мужчин и один к 500 (0,02 %) для женщин. При аневризме диаметром 5,0 см риск составляет примерно один к 150 (0,66 %) для мужчин и один к 30 (3,3 %) для женщин. Известно, что риск разрыва аневризмы увеличивается при аневризмах диаметром более 5 см, но поскольку большинству пациентов с большими аневризмами предлагается хирургическое вмешательство, неизвестно, каков риск разрыва у пациентов с большими аневризмами. Для аневризм диаметром более 5 см риск составляет примерно один к 10 в год, но он выше для очень больших аневризм.

Что я могу сделать, чтобы остановить рост аневризмы?

На данный момент нет убедительных доказательств того, что какое-либо конкретное вмешательство (лекарственный препарат, диета или физические упражнения) способно остановить рост аневризмы. Однако, если вы курильщик, это способствует более быстрому росту аневризмы. Отказ от курения снижает вероятность быстрого роста аневризмы.

Наличие у меня аневризмы повлияет на другие части моего тела или на мое общее состояние здоровья?

Наличие АБА часто является сигналом, предупреждающим о заболевании других кровеносных сосудов, в том числе тех, которые кровоснабжают сердце. Это не является прямым следствием наличия аневризмы. Просто те же причины, которые вызывают образование аневризмы, например курение, также вызывают патологические изменения в других кровеносных сосудах. В связи с этим ваш врач может порекомендовать вам, в дополнение к улучшению физической формы, принимать один или несколько препаратов для снижения вероятности возникновения проблем с сердцем или инсульта в будущем. Мы рекомендуем назначать препараты, снижающие уровень холестерина (статины), всем лицам с диагнозом АБА с целью снижения риска возникновения других сердечно-сосудистых заболеваний.

Что произойдет, если имеющаяся у меня малая аневризма начнет расти?

Если аневризма растет и становится большой аневризмой, ваш врач, вероятнее всего, порекомендует вам хирургическую операцию по реконструкции аневризмы. У многих пациентов этого не происходит в течение всей жизни. Мы рекомендуем направлять мужчин к врачу-хирургу в случае роста АБА до 5 см или более для рассмотрения вопроса о хирургической операции по реконструкции аневризмы.

У женщин обычно используется диаметр 4,5 см в качестве порогового значения для направления на хирургическую операцию. Некоторые специалисты рекомендуют направлять женщин на операцию при диаметре аневризмы 5,0 см. В настоящее время нет никаких доказательств за или против другой рекомендации для женщин, и решение должно приниматься после консультации с вашим врачом или врачом-хирургом. Известно, что у женщин чаще происходит разрыв аневризмы, чем у мужчин, однако у женщин хирургическая операция по реконструкции аневризмы сопряжена с более высокими рисками, чем у мужчин.

Что произойдет, если меня направят к врачу- сердечно-сосудистому хирургу для обсуждения вопроса о хирургической операции?

После того как вас осмотрит врач-сердечно-сосудистый хирург для обсуждения дальнейшей тактики лечения аневризмы брюшной аорты, необходимо рассмотреть главный вопрос относительно того, получите ли вы пользу от проведения хирургической операции. Не каждый пациент с аневризмой брюшной аорты может получить пользу от проведения реконструктивной операции. Это связано с тем, что существуют риски, связанные с хирургической операцией по реконструкции аневризмы брюшной аорты. Если эти риски превышают риск разрыва аневризмы, то хирургическая операция не рекомендуется.

Обычно проводится два вида хирургической операции: открытая и эндоваскулярная (минимально инвазивная) операция. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов, подходящих как для открытой, так и для эндоваскулярной реконструкции, выбор вида хирургической операции основывался на личных предпочтениях пациента. Это решение должно быть принято после консультации с врачом- сердечно-сосудистым хирургом. У пациентов, подверженных несколько более высокому риску, чем обычно, из-за наличия других проблем со здоровьем, мы рекомендуем проводить эндоваскулярную реконструкцию.

Для мужчин риск смерти от осложнений во время или сразу после плановой хирургической операции составляет примерно 1 к 25 (4 %) при открытой реконструкции и 1 к 140 (0,7 %) при эндоваскулярной реконструкции. Риски, связанные с хирургической операцией, выше у женщин: примерно 1 к 15 (6,9 %) при открытой реконструкции и 1 к 55 (1,8 %) при эндоваскулярной реконструкции.

Как проводится хирургическая операция по реконструкции аневризмы брюшной аорты?

Открытая операция по реконструкции аневризмы брюшной аорты проводится через большой разрез брюшной стенки. Выделяют аорту в задней части брюшной полости и временно останавливают кровоток через аорту. Затем вместо пораженного аневризмой участка вшивается сосудистый протез и восстанавливается кровоток через аорту.

Эндоваскулярная операция проводится через небольшие разрезы в паховой области. Под рентгенологическим контролем сосудистый протез с пружинным каркасом (также называемый стентом) вводят в аорту через артерии в паховой области.

После того как протез установлен на нужное место, он раскрывается. Часто требуется имплантация трех или четырех компонентов протеза, но после завершения этой процедуры эндопротез снимает напряжение со стенки аневризмы. Не все пациенты подходят для проведения эндоваскулярной реконструкции аорты. Один из аспектов, которые врачи-хирурги оценивают при осмотре пациентов с аневризмами брюшной аорты — это их пригодность к эндоваскулярной реконструкции. Приблизительно 70–80 % пациентов с аневризмами подходят для эндоваскулярной реконструкции.

Какие основные преимущества и недостатки открытой и эндоваскулярной реконструкции аневризмы брюшной аорты?

Основным преимуществом эндоваскулярной реконструкции по сравнению с открытой реконструкцией является сокращение сроков госпитализации для хирургической операции и снижение риска, связанного с операцией. Основным недостатком эндоваскулярной реконструкции является то, что после операции вам необходимо будет наблюдаться у вашего врача-хирурга, чтобы убедиться, что эндопротез не смещается и не протекает. Некоторым пациентам в будущем потребуется дополнительная хирургическая операция для замены или предотвращения отказа эндопротеза, и с течением времени это создает дополнительные риски. При сравнении групп пациентов, которым проводилась открытая и эндоваскулярная реконструкция аневризмы, в течение длительных периодов времени (лет) риски сопоставимы. В рамках мониторинга после хирургической операции иногда требуется проведение КТ, при которой используется рентгеновское излучение, и это связано с очень небольшим теоретическим риском развития злокачественного новообразования и заболевания почек. Раньше многие врачи-хирурги считали, что нет необходимости наблюдать пациентов после завершения восстановительного периода после открытой операции. Это считалось одним из преимуществ открытой операции, и поэтому многие пациенты отдавали предпочтение проведению открытой операции. Однако наша рабочая группа по разработке Российских клинических рекомендаций, предсталенная ведущими отечесвеннымии и иностранными экспертами в области лечения аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий рекомендует предлагать пациентам регулярные обследования брюшной полости после реконструкции аневризмы брюшной аорты, будь то эндоваскулярная или открытая операция, с целью оценки результативности реконструктивной операции и определения наличия дополнительных новых аневризм соседних артерий.

Что произойдет, если у меня имеются медицинские противопоказания к проведению хирургической операции по реконструкции аневризмы?

Некоторые пациенты имеют повышенные риски, связанные с хирургической операцией по реконструкции аневризмы. К примеру, у лиц с заболеваниями легких или почек, чаще возникают послеоперационные осложнения. Если риск, связанный с хирургической операцией, превышает риск разрыва аневризмы, врачи-хирурги обычно рекомендуют отложить операцию до тех пор, пока аневризма не увеличится, или же вообще отказаться от ее проведения.

Имеются весьма ограниченные данные об оптимальной тактике ведения в случае невозможности устранения медицинских противопоказаний к операции. У пациентов, имеющих медицинские противопоказания, реконструкция аневризмы, вероятнее всего, позволит предотвратить разрыв, но нет никаких доказательств того, что такая операция продлит жизнь. Если вы курильщик, то отказ от курения уменьшит риск роста и разрыва аневризмы.

Если пациент настаивает на проведении хирургической операции по реконструкции аневризмы, средний риск смерти от операции составляет приблизительно 7 % (1 к 14 по сравнению с 1 к 50 или 1 к 100 у пациентов, не имеющих медицинских противопоказаний). Следует отметить, что такой средний риск имеется у всех пациентов с медицинскими противопоказаниями. Многие пациенты подвержены более высокому риску, и решение о проведении операции должно приниматься на основе рекомендаций врача-хирурга и врачаанестезиолога-реаниматолога в рамках рассмотрения вопроса о проведении хирургической операции.

Что произойдет, если аневризма разорвется?

Разрыв аневризмы — это состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи. В случае наличия у вас аневризмы при появлении внезапной сильной боли в спине или животе или потере сознания следует немедленно обратиться за медицинской помощью и обязательно сообщить медицинским работникам о наличии у вас аневризмы. К сожалению, многие не выживают после разрыва аневризмы. Тем, кто поступает в больницу, может быть проведена экстренная операция. Такая операция связана с гораздо более высоким риском, чем плановая операция; примерно каждый третий пациент не выживает после операции по поводу разрыва АБА. Многим пациентам, выжившим после операции, требуется много месяцев для восстановления или же они становятся физически недееспособными. Из-за этих рисков некоторые пациенты отказываются от реконструктивной операции при разрыве аневризмы несмотря на то, что почти все пациенты с разрывом аневризмы умирают в течение нескольких дней.

При разрыве аневризмы можно проводить те же операции, что и при плановом хирургическом лечении. На основании последних данных мы рекомендуем эндоваскулярную реконструкцию в качестве метода выбора, когда это возможно, у пациентов с разрывом аневризмы, подходящих для этой операции.

Редкие причины аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев образование аневризмы вызвано сочетанием таких факторов, как генетический фон человека, который предрасполагает определенные группы к образованию АБА, и внешних факторов, таких как курение. Эти факторы в сочетании вызывают нарушение структуры стенки аорты и образование аневризмы. В редких случаях образование аневризмы может быть вызвано другими факторами. Трудно выработать рекомендации по лечению этих редких аневризм, потому что мы, как правило, знаем меньше о заболеваниях, которые являются редкими.

Образование аневризм происходит при некоторых наследственных заболеваниях. В таких случаях лечение обычно проводится специалистами в области клинической генетики в сотрудничестве с врачами-хирургами, если пациенту показана реконструктивная операция на аорте. У большинства из этих пациентов предпочтительнее провести открытую реконструкцию, чем эндоваскулярную реконструктивную операцию.

Большинство редких аневризм, возникающих в более позднем возрасте, развиваются на фоне инфекции, воспаления или других заболеваний аорты. Лечение этих аневризм может отличаться от обычных аневризм, и поэтому приведенные выше рекомендации могут не быть применимы к вам. Если ваш врач считает, что у вас аневризма вызвана одной из таких причин, он скажет вам об этом и разъяснит, какое лечение является наилучшим для вас.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у - пациентов с фибрилляцией предсердий (CHA2DS2 VASC)

Название на русском языке: Шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Оригинальное название (если есть): CHA2DS2-VASc Score for Stroke Risk Assessment in Atrial Fibrillation

Источник:

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка факторов риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Содержание (шаблон):

Таблица Г1. Шкала оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (CHA2DS2-VASC)

		баллы
C	Застойная сердечная недостаточность Клиническая СН или объективные данные за умеренную или тяжелую дисфункцию ЛЖ, или ГКМП	1	Недавний анамнез декомпенсированной СН независимо от ФВ ЛЖ (включая СНнФВ или СНсФВ) или наличие (даже бессимптомное) умеренно- тяжелой систолической дисфункции ЛЖ по данным визуализации; ГКМП повышает риск инсульта, прием ОАК снижает риск инсульта.

H	Гипертензия или прием гипотензивной терапии	1	Артериальная гипертензия может приводить к сосудистым изменениям, которые предрасполагают к инсульту, и адекватный контроль АД со времени может меняться. Оптимальное целевое значение АД, связанное с наименьшим риском ишемического инсульта, смерти и других сердечно- сосудистых исходов 120-129/мм. рт.ст.
A	Возраст 75 лет и старше	2	Возраст является мощным фактором риска инсульта, и большинство популяционных когорт показывают, что риск увеличивается у пациентов 65 лет и старше. Риск, связанный с возрастом, является континуумом, но из соображений простоты и практичности 1 балл присуждается для возраста 65-74 лет и 2 балла для возраста ≥75 лет.
D	Сахарный диабет Лечение пероральными гипогликемическими препаратами и/или инсулином, или уровень глюкозы в крови натощак >125 мг/дл (7 ммоль/л)	1	Сахарный диабет является общепризнанным фактором риска инсульта, и в последнее время было выявлено, что риск инсульта связан с продолжительностью сахарного диабета (чем дольше анамнез сахарного диабета, тем выше риск тромбоэмболии) и повреждения органов-мишеней, например, ретинопатии . Сахарный диабет 1-го и 2-го типа

			связаны с приблизительно одинаковым риском тромбоэмболии у пациентов с ФП, хотя этот риск может быть немного выше у пациентов в возрасте <65 лет с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа .
S	Инсульт Инсульт, ТИА или тромбоэмболия в анамнезе 2		Перенесенный ранее инсульт, системная эмболия или ТИА ассоциированы с более высоким риском ишемического инсульта, поэтому оцениваются в 2 балла. Несмотря на то, что пациенты с ФП и ВЧК (включая геморрагический инсульт) исключаются из РКИ, они имеют крайне высокий риск последующего ишемического инсульта, и недавние наблюдательные исследования показали, что польза от назначения ОАК превышает риски у этой группы пациентов.
V	Сосудистые заболевания Ангиографически значимое поражение коронарных артерий, перенесенный инфаркт миокарда, поражение периферических артерий или бляшка в аорте	1	Сосудистые заболевания (ЗПА или инфаркт миокарда) сопряжены с 17-22% повышенным риском, особенно у пациентов азиатского происхождения. Значимое поражение коронарных артерий по данным ангиографии является независимым фактором риска ишемического инсульта у

Примечание: АД – артериальное давление, ВЧК - внутричерепное кровотечение, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ЗПА- заболевания периферических артерий, ОАК – оральные антикоагулянты, ЛЖ – левый желудочек, РКИ – рандомизированное клиническое исследование, СН – сердечная недостаточность, СНнФВ – сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, СНсФВ – сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФП – фибрилляция предсердий.

Ключ (интерпретация): Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2- VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2VASc ≥3.

Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc = 1 и женщинам с CHA2DS2-VASc = 2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.

Приложение Г2. Клиническая система оценки сопутствующих заболеваний Американского общества сосудистых хирургов (SVS)

Название на русском языке: Клиническая система оценки сопутствующих заболеваний Американского общества сосудистых хирургов (SVS)

Источник:

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка факторов риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Содержание (шаблон):

Таблица Г2. Клиническая система оценки сопутствующих заболеваний Американского общества сосудистых хирургов (SVS)

Примечание: ЭЛАБА — эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду; Pco2 — парциальное давление углекислого газа.

Ключ (интерпретация): Методика расчёта: сумма (балл*вес) для каждой системы органов = балл для суммарной оценки.

• 0–4 балла – низкий прогнозируемый риск смертности

• 5–7 баллов – промежуточный прогнозируемый риск смертности

• 8–10 баллов – высокий прогнозируемый риск смертности

• ≥11 баллов – чрезвычайно высокий прогнозируемый риск смертности