Острая неопухолевая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio - закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди причин механической тонкокишечной непроходимости спаечная КН составляет 49 - 73%, ущемленная грыжа 2 - 15%, первичные или метастатические опухоли 5 - 13%, болезнь Крона 4-7%. Инвагинация, заворот, обструкция безоаром, желчным камнем или инородным телом, склерозирующий энтерит и др. занимают суммарно от 4 до 12. Тонкокишечная непроходимость встречается в 4 - 5 раз чаще, чем толстокишечная. Неопухолевые заболевания составляют от 20 до 40% толстокишечной непроходимости, из которых наиболее частые причины - заворот (11 - 15%) и дивертикулит (4 - 10%). Остальные нозологии составляют не более 5%. Среди них инвагинация, грыжа, воспалительные заболевания, инородные тела, острая толстокишечная псевдообструкция и др. Функциональная (динамическая) непроходимость часто развивается на фоне приема опиоидов и антихолинергических препаратов. Нарушения моторики кишечника усугубляют водно-электролитные, неврологические нарушения, а также недавние абдоминальные операции

Для понимания местных (брюшная полость, стенка и брыжейка кишки) и общих (органных) проявлений КН, которые сходны независимо от этиологии, необходимо понимание базовых механизмов патофизиологии КН. Нарушение нормального кишечного транзита сопровождаются дилятацией кишечника, вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов, тошнотой и рвотой. Установлена положительная обратная связь между растяжением кишечной стенки и секрецией в ее просвет жидкости и электролитов, что иногда проявляется в виде постобструктивной диареи. Схваткообразная боль в животе является следствием усиленной перистальтики выше и ниже обструкции. Тахикардия или снижение АД наблюдается у пациентов вследствие потери жидкости и электролитов при рвоте, из-за невозможности перорального приема пищи и жидкости, а также абдоминальной боли, ишемии кишечника и сепсиса.

Ишемическое повреждение. При увеличении внутрипросветного давления до 30 мм рт. ст. терминальные «млечные сосуды» закупориваются, что приводит к лимфедеме стенки кишки. При давлении более 50 мм рт. ст. происходит обструкция посткапиллярных венул, что вызывает увеличение фильтрации через капиллярное русло в просвет кишечника, которое ведет к гиповолемии, гипотензии, тахикардии и метаболическому ацидозу. Нарастающая венозная гипертензия сопровождается компрессией артерий и некрозом кишечной стенки. Еще до развития необратимых ишемических изменений вследствие нарушения кишечно-слизистого барьера развивается бактериальная транслокация, как один из возможных источников сепсиса. При этом при странгуляционной КН транслокацией микроорганизов в системный кровоток происходит уже через несколько часов, тогда как при нестрангуляционной КН транслокация в систему воротной вены наблюдается позже 24 - 48 часов эксперимента, и еще позже - в системный кровоток. Следует подчеркнуть, что возможность достижения критических показателей внутрипросветного давления, необходимых для ишемического повреждения кишечной стенки, у пациентов без странгуляции признается маловероятной из-за естественной декомпрессии верхних отделов ЖКТ при рвоте. Нестрангуляционная КН в эксперименте сопровождалась очень небольшим внутрипросветным давлением, всего 5 - 10 мм рт.ст. которое не представляло серьезной угрозы для жизнеспособности кишечника. Условия для роста внутрипросветного давления возникают в случае формирования изолированной (замкнутой) петли кишки («closed loop obstruction» (англ.)). Срок необратимого повреждений кишечника при странгуляционной КН составляет от нескольких часов до нескольких суток и зависит от степени нарушения кровоснабжения кишки. При сохранении 25% артериального кровотока в течение 12 часов значимое ишемическое повреждение кишечника не было установлено. При полном прекращении мезентериального кровотока необратимые изменения в стенке кишки формируются к 6 часу. Данных о сроках ишемического повреждения кишки при нестрангуляционной КН ограничены - при экспериментальной КН после 3-х суток в приводящей кишке обнаружены изменения, соответствующие гипертрофии. К 5 суткам другого экспериментального исследования установлены только обратимые изменения. Указывается, что безопасный срок неоперативного лечения КН может достигать 10 суток. В то же время локальный некроз кишки может сформироваться в месте компрессии кишки грубой спайкой. В качестве редких причин интестинальной ишемии указывается пролежень стенки кишки внутрипросветным образованием - желчным камнем или безоаром.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

В 2010 г. в РФ на лечении от неопухолевой КН находилось 47430 пациентов, из которых умерло 2427 (5,1%) пациентов. В 2020 г. в РФ из 64834 пациентов умерло 6333 (9,8%) пациентов, из которых неопухолевая КН составила 43 тысячи пациентов, а спаечная КН - 28645 пациентов. Из пациентов со спаечной КН умерло 1408 пациентов. Для сравнения в США ежегодно на стационарном лечении находится 300-350 тысяч пациентов с КН, из которых умирает около 30 000 пациентов.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния Группы заболеваний или состояний1 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

• КЗ 1.5- непроходимость двенадцатиперстной кишки

• К56.0 - паралитический илеус

• К56.1 - инвагинация

• К56.2 - заворот кишок

• К56.3 - илеус, вызванный желчным камнем

• К56.4 - другой вид закрытия просвета кишечника

• К56.5 - кишечные сращения [спайки] с непроходимостью

• К56.6 - другая и неутонченная кишечная непроходимость

• К56.7 - илеус неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний

Предложена классификация форм КН по этиологическому принципу (спаечная, обтурация желчным камнем и др.) и наличию кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН), при которой рекомендуется выделять степень повреждения кишечной стенки: ишемическое повреждение отсутствует, обратимое и необратимое ишемическое повреждение. Спаечную КН, наступившая в сроки менее 6 недель после последней абдоминальной операции, классифицируют как раннюю спаечную КН. Кроме того, в зависимости от степени обтурации и наличия содержимого в дистальных отделах кишечника выделяют полную и частичную КН. По имеющимся данным, пациенты с полной КН спаечного генеза чаще требуют оперативного лечения, в то время как у большинства пациентов с частичной КН будет эффективным неоперативное лечение (НОЛ).

На основании вышеизложенных принципов Американской Ассоциацией хирургии и травмы (AAST, American Association for the Surgery of Trauma) предложена классификация спаечной KH:

• неполная обструкция;

• полная обструкция. Кишка жизнеспособна и без повреждений:

• полная обструкция. Кишка повреждена, но жизнеспособна;

• полная обструкция. Кишка нежизнеспособна или с перфорацией.

У пациентов с любой формой КН рекомендуется целенаправленное выявление кишечной ишемии, в т.ч. странгуляционной КН, и перитонита, наличие которых является показанием к экстренной операции.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Термины и определения

Кишечная непроходимость (KH) - функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio - закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.

Кишечная (интестинальная) ишемия - нарушение артериального, венозного мезентериального кровотока или микроциркуляции участка кишки.

Странгуляционная KH (strangulation - удушение (англ.) - наиболее частая причина кишечной ишемии вследствие компрессии сосудов брыжейки и участка кишки в ущемляющем окне, образованном спайками или в грыжевых воротах. Среди других причин интестинальной ишемии указывается инвагинация, заворот, а также пролежень кишки внутрипросветным образованием (желчным камнем, безоаром) или грубой спайкой.

Ранняя операция при тонкокишечной непроходимости - операция, выполненная в течение первых 24 часов стационарного лечения.

Поздняя операция при тонкокишечной непроходимости - операция, выполненная позже 24 часов стационарного лечения.

Экстренная операция выполняется в течение 2 часов после госпитализации. Экстренная, ранняя и поздняя операция применяются при лечении КН

Неоперативное лечение КН - система мероприятий, включающая инфузионную терапию, назогастральную декомпрессию, профилактику осложнений и контроль показателей, для разрешения КН без оперативного лечения.

Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания/состояния. Диагноз КН устанавливается на основании:

• клинических признаков: схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота, синдром системной воспалительной реакции (ССВР));

• лабораторных данных: ССВР, водно-электролитные нарушения;

• инструментальных данных: дилятация кишки с формированием арок и уровней жидкости при рентгенографии брюшной полости и КТ, «маятникообразное» движение содержимого кишки с расширением ее просвета при УЗИ брюшной полости.

Полная КН устанавливается при прекращении пассажа контрастного вещества по кишечнику на обзорной рентгенографии живота с рентгеноконтрастными средствами.

Этиология КН устанавливается на основании КТ брюшной полости, которая позволяет определить динамический или механический характер КН, и, самое главное, наличие кишечной ишемии.

2.1 Жалобы и анамнез При подозрении на КН рекомендуется осмотр пациента врачом-хирургом Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

• При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на КН рекомендуется выяснить наличие и характер операций на органах брюшной полости, перенесенные пациентом с целью определения наличия спаечного процесса брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Комментарии: У пожилых или нестабильных пациентов необходима опенка жизненно важных функций, выявления гиповолемического и септического шока. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий вид: выражение лица, цвет, температуру кожи, нарушение сознания, указывают на критическое состояние пациента. К признакам шока относят гипотензию, тахикардию, тахипноэ, снижение температуры конечностей, цианоз кожных покровов, медленное наполнение капилляров, олигурию и др. Симптомы системной воспалительной реакции и органной дисфункции у пациентов с КН связаны с сепсисом или гиповолемией, которая сама по себе может иметь катастрофические последствия. Острое почечное повреждение - одно из возможных последствий гиповолемии, в связи с чем пациентам с КН необходим контроль диуреза. Нестабильные пациенты требуют особого внимания из-за возможной интестинальной ишемии и перитонита. Для быстрой оценки органной дисфункции при госпитализации применяется шкала quickSOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment), которая учитывает ЧДД (1 балл), систолическое АД (1 балл) и нарушение сознание (1 балл). Два и более баллов указывают на высокую вероятность неблагоприятного исхода и требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Сопутствующие сердечно-легочные, почечные или печеночные заболевания увеличивают хирургические риски и должны быть учтены при выборе стратегии лечения. Большинство молодых пациентов хорошо перенесут операцию, в то время как из стариков многие умрут.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Клиническая оценка и лабораторные тесты, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический и исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендованы всем пациентам с КН для диагностики гиповолемии, органной дисфункции и интестинальной ишемии.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

• Системную воспалительную реакцию, ацидоз, гиперлактататемию и органную дисфункцию у всех пациентов с КН рекомендовано рассматривать как возможные проявления кишечной ишемии, однако, эти признаки не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных критериев кишечной ишемии и показаний к экстренной операции.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Прогноз необходимости оперативного лечения.

Проба с контрастным препаратом (контрастные средства, согласно АТХклассификации).

• Пациентам с тонкокишечной непроходимостью без очевидных признаков ишемии кишки (низким подозрением на странгуляцию по КТ) и перитонита рекомендована проба с водорастворимым контрастным препаратом (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), продвижение которого рекомендуется оценивать каждые 6 - 1 2 часов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Неоперативное лечение

• Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Хирургическая тактика при редких формах кишечной непроходимости

• При ранней спаечной КН немедленная операция рекомендована пациентам с кишечной ишемией (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонитом. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

• Пациентам с ранней спаечной КН без очевидной кишечной ишемии и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: раннюю спаечную КН необходимо днфференг/нровать от пареза кишечника на фоне послеопераг/ионных воспалительных изменений. КТ является наиболее точным методом диагностики. Наличие «точки перехода» на КТ указывает на механический характер непроходимости. Частота странгуляг/ии при ранней спаечной КН составляет 8 - 10%.. У паг/иентов без странгуляг/ии может быть успешным длительное НОЛ, которое эффективно у 50-80% паг/иентов. В исследовании повторной операг/ии на 5 сутки от появления симптомов КН потребовали 42% паг/иентов с ранней спаечной КН. НОЛ в сочетании с длительным полным парентеральным питанием, длительностью до 6 месяг/ев, имело пренмугцества перед операг/ией, которая чагце сопровождалась резекцией кишки, энтеротомией, формированием стом и кишечных свигцей. Указывается важное значение срока после последней перенесенной операг/ии для выбора хирургической тактики. К 10-14 суткам происходит перестройка структуры спаек: рыхлые фнбрннозные срагцення трансформируются в фнброзные, что, в случае операг/ии, сопровождается увеличением частоты энтеротомии с 5 до 17%, в связи с чем операг/нй в интервале от 10 до 45 суток желательно избегать.

• Пациентам с желчнокаменной КН рекомендуется оперативное лечение - энтеротомия и удаление конкремента. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: энтеротомию предпочтительно выполнять на участке с наименьшими изменениями кишечного стенки дистальнее места обструкг/ни. Разобгцение желчно-кишечного свигца и холег/истэктомия могут быть выполнена одномоментно или в плановом порядке, в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады. У части паг/иентов из-за бессимптомного течения разобгценне свигца вообгце не проводится, а у 50% паг/иентов происходит спонтанное закрытие свигца

• При КН вследствие обтурации безоаром начальное неоперативное лечение рекомендуется при отсутствии признаков интестинальной ишемии.

• Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• При КН вследствие обтурации безоаром при отсутствии эффекта от неоперативного лечения рекомендуется операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или его удаление через энтеротомию.

• Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: по данным систематического обзора, включившего 46 паг/иентов, сладкий газированный напиток (в исследовании Coca-Cola) показал эффективность для растворения фнтобезоара в желудке в 50% случаев. В сочетании с дополнительными эндоскопическими методами вероятность успеха составила 90%_. КТ указывается в качестве основы для выбора клинического лечения. «Помутнение» брыжейки при налнчии безоара в тонкой кишке на КТ указываются в качестве независимого фактора неуспеха консервативного лечения и признак ишемии. Частота необратимой ишемии кишки при обтураг/ни безоаром указывается на уровне 4% Следует отметить, что задержка операг/ии указывается в качестве причины увеличения летальности. Из вариантов оперативного лечения указывается фрагментаг/ия и низведение безоара в слепую кишку или извлечение безоара через энтеротомию.

• При инвагинация тонкой или толстой кишки рекомендовано хирургическое лечение. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: в недавнем исследовании, включившем 44 паг/иентов, у 42 паг/иентов днагноз инвагинаг/ни был установлен до операг/ии с помогцью УЗИ или КТ. Операг/ия была выполнена 41 паг/иенту, за исключением немогцных и коморбидных паг/иентов. У большинста инвагинаг/ия произошла на фоне первичных опухолей или канг/ероматоза.

• Пациентам с КН вследствие болезни Крона при отсутствии ишемии и перитонита рекомендуется длительное НОЛ.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

• При операции по поводу спаечной КН не рекомендуется разделение всех спаек и сращений брюшной полости; рекомендуется только разделение спаек, вызывающих КН или для обеспечения доступа к ним.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: разделение всех спаек, имеюгцихся в брюшной полости, может увеличивать продолжительность и травматичность операг/ии, хотя строгих доказательств пренмугцества локального адгезиолизиса нет. Опрос российских хирургов показал, что примерно половина из них разделяет все спайки. Для обнаружения места препятствия предлагается исследовать спавшуюся кишку по направлению от илеоцекального угла к месту препятствия. При ЛА во избежание энтеротомии следует стремиться захватывать и удерживать петли кишечника за брыжейку кишки и избегать грубого захвата кишечной стенки. Манипуляции с дилятированной кишкой опасны из-за риска энтеротомии. После завершения адгезиолизиса должна быть проведена ревизия кишечника на предмет возможных повреждений и кровотечения.

• Стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью и необратимым ишемическим повреждением кишки после резекции кишки рекомендовано наложение межкишечного анастомоза.

• Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Комментарии: по данным недавнего опроса, около 2/3 российских хирургов признали обязательной установку назоинтестинального зонда при операг/ии по поводу КН. Однако, применение как назоинтестинального, так и желудочного зонда не имеет строгих научных обоснований. По данной проблеме представлено значительное количество наблюдательных клинических исследований. В одном из них, включившем 166 пациентов и 178 операций, при использовании модифицированного интестинального зонда (п= 95) срок пребывания в стационаре был на 6 дней больше (р<0,05), чем без его использования (п= 83) без отличий летальности и частоты осложнений в группах. Недавние литературные обзоры не представили новых клинических исследований и не смогли сделать однозначных выводов о пользе назо-интестинальной декомпрессии. Профилактическая установка назогастрального зонда в послеоперационном периоде увеличивала риск аспирационной пневмонии и неблагоприятного исхода. Как альтернатива, назоинтестинальной декомпрессии рассматривается ретроградное сцеживание тонкокишечного содержимого в желудок с последующей эвакуацией НГ зондом. Однако, как показало РКП, рутинная ручная декомпрессия кишечника с удалением содержимого через назогастральный зонд во время открытой операции не имела преимуществ перед пациентами, у которых содержимое было оставлено без обработки, и которые в последующем возобновили обычную диету. В группах не отличалась частота респираторных осложнений, бактериальной транслокации, раневой инфекции и послеоперационное пребывание в стационаре.

Особенности диагностики лечения неопухолевой толстокишечной

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• В послеоперационном периоде пациентам с КН при невозможности перорального приема жидкости и питания с целью коррекции гиповолемии и метаболических нарушений рекомендована инфузионная терапия. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Суточный сброс по назогастральному зонду менее 500 мл рекомендуется в качестве критерия прекращения назогастральной (-интестинальной) декомпрессии и начала энтерального питания. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Назогастральный зонд традиционно удаляли после восстановления функции желудочно-кишечного тракта. В то же время показано, что раннее удаление зонда снижает риск легочных осложнений и способствует восстановлению функции желудочно­ кишечного тракта.

• Пациентам с КН рекомендуется принудительная послеоперационная активизация. Самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Хирургическая профилактика спайкообразования.

• Рекомендуется интраоперационное применение противоспаечных барьеров для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости.

• Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности

Организация оказания медицинской помощи

Показания к госпитализации в стационар:

• клинико-инструментальная картина КН (задержка стула и газов, вздутие живота, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, дилятация тонкой кишки больше 3 см по данным рентгенографии (КТ) и УЗИ брюшной полости).

Показания к выписке из стационара:

• восстановление возможности приема пищи; отхождение стула и газов;

• отсутствие признаков сепсиса и органной дисфункции;

• отсутствие болевого синдрома, требующего применения наркотических

анальгетиков.

Критерии оценки качества медицинской помощи

		Критерии качества	Оценка
№			выполнения (да/нет)
	1	При обнаружении признаков КН осмотрен	Да/нет
		врачом - хирургом
	2	Выполнена обзорная рентгенография или КТ	Да/нет
		органов брюшной полости
	3	Выполнен общий (клинический) анализ	Да/нет
		крови
	4	При наличии клинических и	Да/нет
		инструментальных данных диагностирована КН
	5	Сформулирована лечебная концепция: 1. при	Да/нет
		наличии кишечной ишемии выставлены показания к
		экстренной операции. 2. При отсутствии явных

	признаков ишемии назначено неоперативное
	лечение продолжительностью до 72 часов.
6	В случае операции проведена профилактика	Да/нет
	инфекционных осложнений противомикробными
	препаратами системного действия за 30 минут до
	хирургического вмешательства

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение Al. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Шаповальянц С.Г. - д.м.н, профессор, руководитель рабочей группы Сажин А.В. - член-корр. Российской академии наук, д.м.н, профессор,

Дарвин Владимир Васильевич д.м.н, профессор Демко Андрей Евгеньевич д.м.н. профессор Земляной Вячеслав Петрович д.м.н. профессор

Котков Павел Александрович к.м.н.

Ларичев С.Е. - д.м.н, профессор Мельников-Макарчук К.Ю. - кмн

Страдымов Е.А. - кмн

СигуаБ.В. - д.м.н, профессор Самарцев В.А. - д.м.н, профессор Тягунов А.Е. - д.м.н, профессор Шабрин А.В. - кмн, доцент Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи-хирурги врачи-эндоскописты врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-терапевты врачи общей практики студенты и ординаторы медицинских вузов

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

	У	Расшифровка
ДД
	1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
		методом или систематический обзор рандомизированных клинических
		исследований с применением мета-анализа

2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	рандомизированных клинических исследований, с применением мета­
	анализа
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом
	или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
	исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

	У	Расшифровка
ДА
	1.	Систематический обзор рандомизированных клинических
		исследований с применением мета-анализа
	2.	Отдельные рандомизированные клинические исследования и
		систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
		рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
	3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
		когортные исследования
	4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или
		серии случаев, исследование "случай-контроль"
	5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
		(доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

У Расшифровка УР А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) с Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".

Приложение В. Информация для пациента

КН - заболевание, при котором прекращается продвижение кишечного содержимого по кишечнику. Несмотря на успехи медицины, летальность при этом заболевании остается очень высокой.

Почему развивается острая кишечная непроходимость? Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются: спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных ранее операций; опухоли кишки, реже инородные тела, безоары (комки непереваренной пищи, волос), индивидуальные особенности анатомии кишки, предрасполагающие к ее завороту, грыжи. Иногда кишечная непроходимость развивается при отсутствии механического препятствия. В таком случае она называется динамической или функциональной. Причины ее тоже разнообразны: травма, воспалительные процессы в брюшной полости, существенные нарушения обмена веществ, низкий уровень калия в крови, уремия, сахарный диабет, сосудистые нарушения кишечника, заболевания ЦНС и т.д.

Какие признаки могут говорить о КН? Ранний признак КН — боль в животе, которая может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников. Боли при КН чаще носит схваткообразный характер, т.е. появляется или усиливается через некоторые промежутки времени, что связано кишечной перистальтикой. Наибольшую опасность странгуляционная форма заболевания, сопровождающаяся гангреной кишки, для которой более характерна сильная, постоянная боль. Так же среди симптомов КН присутствует рвота, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов.

Чем опасна КН? КН приводит к обезвоживанию организма, потерям жизненно важных электролитов и нарушением кислотно-щелочного баланса организма. Нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания быстро вызывает дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной непроходимости теряется значительное количество белков, играющих важную роль в жизнедеятельности человека. При нарушении кровоснабжения кишки происходит омертвение (гангрена) стенки кишки, перфорация, из-за чего содержимое кишки проникает в брюшную полость и ведет к развитию перитонита и сепсиса.

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при КН? КН - показание к немедленной госпитализации в хирургический стационар. Одной из причин высокой летальности является позднее обращение за медицинской помощью. В стационаре метод лечения выбирается в зависимости от причины, формы, длительности заболевания. В зависимости от вида КН пациентам требуется операция или неоперативное лечение. Наиболее точным методом диагностики КН является компьютерная томография.