Инфекционные болезниКР7632023МКБ-10: B22, B22.0, B22.1

Меланоформный невус

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

М еланоформный невус - доброкачественный меланоцитарный пролиферат, клинически представленный коричневым, розовым или голубым симметрично окрашенным пятном или мягкой папулой с гладкой поверхностью. Доброкачественные приобретенные меланоцитарные невусы обычно имеют диаметр менее 6 мм.

Приобретенные меланоформные невусы обычно не требуют лечения, но большое их количество либо клинически атипичный вид, гистологическое подтверждение наличия дисплазии в невусе либо наличие других клинических или анамнестических факторов риска (Приложение А2) могут указывать на повышение риска развития меланомы.

Факторы риска развития меланомы - генетически предопределенные характеристики человека или внешнее воздействие на него, повышающие вероятность развития первичной меланомы.

Группа риска развития меланомы кожи - пациенты, имеющие факторы риска развития меланомы кожи.

Термины и определения

Ф акторы риска развития меланомы - генетически предопределенные характеристики человека или внешнее воздействие на него, повышающие вероятность развития первичной меланомы.

Скрининг - система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания.

Ранняя диагностика - максимально раннее выявление патологических состояний у пациентов с уже имеющимися симптомами.

РАМММ-синдром - состояние, при котором у двух и более родственников первой линии родства отмечаются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе (1).

Диспластический невус — доброкачественный приобретенный меланоцитарный невус с нетипичными клиническими характеристиками и гистологическими особенностями (нарушением строения и цитологической атипией, всегда вовлекающей пограничную зону (зону дермо-эпидермального соединения)), ассоциированный с повышенным риском развития меланомы у пациента.

Дерматоскопия — неинвазивный оптический метод диагностики новообразований и заболеваний кожи и ее придатков.

Дерматоскопическая модель строения — вариант распределения дерматоскопических структур в пределах новообразования кожи, определяемый при дерматоскопии.

М РТ — магнитно-резонансная томография

ПМ - продольная меланонихия

Синдром диспластических невусов - генетически детерминированное состояние, характеризующееся множественными невусами, в том числе клинически атипичными и имеющими гистологические признаки диспластических невусов. Данный синдром ассоциирован с высоким риском развития меланомы кожи. Множественные диспластические невусы могут быть проявлением РАМММ-синдрома, ассоциированного с герминальными мутациями в генах СВКК2А и СВК4.

Синдром меланомы и рака поджелудочной железы - наследственное заболевание, характеризующееся наличием множественных диспластических невусов (10-100) диаметром 5-15 мм, ранним развитием меланомы (20-45 лет), иногда множественными первичными меланомами, накоплением в семье случаев меланомы и аденокарциномы поджелудочной железы. Данный синдром является одним из фенотипических вариантов РАМММ-синдрома и ассоциирован с герминальными мутациями в гене СВКН2А.

Синдром меланомы - астроцитомы - наследственное заболевание, проявляющееся предрасположенностью к развитию меланомы и/или глиальных опухолей ЦНС, как доброкачественных, так и злокачественных (2). Данный синдром является одним из фенотипических вариантов РАМММ-синдрома и ассоциирован с герминальными мутациями в гене СВКК2А.

Синдром предрасположенности к опухолям или В АР 1-синдром —предрасположенность к широкому кругу новообразований, ассоциированная с герминальными мутациями в гене ВАР1. У пациентов с данным синдромом существенно повышен риск развития меланомы и базальноклеточного рака кожи, а также некоторых ЗНО внутренних органов - в первую очередь, увеальной меланомы, мезотелиомы плевры и брюшной полости и почечно клеточного рака. Характерным признаком данного синдрома является наличие у пациента 5 и более специфических невусов, именуемых БАПомами (невусы с инактивацией ВАР1; ранее их включали в число атипичных спитцоидных опухолей). При этом единичные БАПомы указанием на наследственную предрасположенность не являются! (3).

Пигментная ксеродерма - наследственное заболевание, ассоциированное с герминальными мутациями в генах семейства ХР. Эти гены отвечают за восстановление (репарацию) ДНК после повреждений, вызываемых, в частности, ультрафиолетовым излучением. Поэтому пациенты с данным заболеванием отличаются повышенной фоточувствительностью, с выраженными солнечными ожогами после минимальной инсоляции, ранним формированием веснушек, лентиго и другах признаков пойкилодермии в раннем возрасте. Пигментная ксеродерма несет исключительно высокий риск развития меланомы и плоскоклеточного рака кожи - по некоторым оценкам он превышает среднепопуляционный риск более чем в 1 ООО раз (4).

Глазокожный альбинизм 2-го типа - наследственное нарушение пигментации, характеризующееся гипопигментацией кожи, волос и глаз, ассоциированное с герминальными мутациями в гене 0СА2. При данном заболевании драматически увеличивается риск развития меланомы и плоскоклеточного рака кожи, в том числе в очень молодом возрасте - до 20 лет (5).

ПУВА - сочетанное применение фотосенсибилизирующего препарата из групп: псоралены для местного применения или псоралены для системного применения и облучений длинноволновым ультрафиолетовым светом (диапазон А, длина волны 320 - 400 нм)

зЬауе-биопсия (шейв-биопсия, бритвенная биопсия) - проведение тонкого среза поверхностной ткани лезвием

Этиология и патогенез

Различают эндогенные (носительство генов, ассоциированных с меланомой; фенотипические характеристики человека) и экзогенные (воздействие естественного или искусственного ультрафиолетового излучения, иммуносупрессия) этиологические факторы развития меланомы.

Ультрафиолетовое излучение вызывает появление сигнатурных мутаций в ДНК. При формировании мутаций в генах, ассоциированных с развитием меланомы, наблюдается пролиферация злокачественных меланоцитов.

Гены, ассоциированные с повышенным риском развития меланомы кожи, определяют фенотипические характеристики человека (фототип кожи, число невусов), которые в свою очередь при клиническом осмотре свидетельствуют о повышенном риске развития меланомы. Зависимость числа невусов от генетической предрасположенности подтверждена в 60-70% случаях по данным близнецовых исследований (6).

Наиболее высок риск развития меланомы при ряде генетических синдромов, ассоциированных с меланомой. К ним относятся прежде всего РАМММ-сидром, синдром меланомы и рака поджелудочной железы, синдром меланомы - астроцитомы, синдром предрасположенности к опухолям или ВАР 1-синдром, пигментная ксеродерма, глазокожный альбинизм (в особенности 2-го типа) и наследственная ретинобластома, а также некоторые мультисистемные наследственные заболевания, в частности, синдром Коудена. Наиболее высока вероятность развития меланомы у лиц с пигментной ксеродермой и глазокожным альбинизмом; по данным разных авторов, у этих пациентов риск повышается в 1 ООО - 2 ООО раз по сравнению с общепопуляционным уровнем. При данных двух синдромах высокий риск развития меланомы и других ЗНО кожи проявляется начиная с подросткового возраста; при остальных перечисленных выше наследственных заболеваниях риск возрастает, начиная приблизительно с 30 лет.

Заподозрить повышенный риск развития меланомы кожи, ассоциированный с теми или иными генетическими нарушениями, можно в следующих случаях:

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

В22.0 —Меланоформный невус губы

В22.1 — Меланоформный невус века, включая спайку век

022.2 — Меланоформный невус уха и наружного слухового прохода

022.3 —Меланоформный невус других и неуточненных частей лица

022.4 — Меланоформный невус волосистой части головы и шеи

022.5 —Меланоформный невус туловища

022.6 —Меланоформный невус верхней конечности, включая область плечевого пояса

022.7 —Меланоформный невус нижней конечности, включая тазобедренную область

022.9 —Меланоформный невус неуточненный

Классификация

Согласно гистологической классификации, предложенной ВОЗ в 2018 году, различают:

Меланоцитарные опухоли кожи, периодически подвергающейся солнечному излучению

Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус

Пограничный, сложный и внутридермальный невус

Диспластический невус

Пятнистый невус (невус Спитц, пеуиз зрПиз)

Невусы в особых анатомических зонах (груди, подмышечных ямок, волосистой части головы, уха)

Г ало-невус

Невус Мейерсона
Рецидивный невус

Глубоко пенетрирующий невус и меланоцитома

Пигментная эпителиоидная меланоцитома

Комбинированный невус, включая комбинацию ВАР-1-инактивированного невуса и меланоцитомы

Спитцоидные опухоли

Невус Спитц

Невус Рида

Меланоцитарные опухоли на акральной коже

Акральный невус

Меланоцитарные опухоли слизистых оболочек и гениталий

Невус гениталий

Меланоцитарные опухоли, возникающие из голубого невуса

Голубой невус и клеточный голубой невус

Монгольское пятно

Невус Ито и невус Ота

Меланоцитарные опухоли, возникающие из врожденного невуса

Врожденный меланоцитарный невус

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе

Меланоцитарные опухоли глаза

Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией / первичный приобретенный меланоз

1.6 состояний)

Доброкачественные меланоцитарные новообразования имеют самостоятельное клиническое значение в случае немногочисленных (менее 50) очагов. Множественные меланоцитарные невусы характерны для ряда синдромов. Описание доброкачественных меланоцитарных новообразований, включенных в гистологическую классификацию ВОЗ (2018), и ассоциированных синдромов представлено ниже.

Интенсивно пигментированное округлое или овальное пятно с четкими границами, обычно менее 5 мм в диаметре. Поскольку гистологически в лентиго определяется увеличение количества эпидермальных меланоцитов, в гистологической классификации новообразований (ВОЗ, 2018) простое лентиго отнесено к меланоцитарным новообразованиям и рассматривается как ранний этап формирования так называемых простых невусов.

Это пигментные пятна или папулы, правильных округлых очертаний и равномерной окраски, состоящие из доброкачественных пролифератов невусных клеток в коже. Простые приобретенные невусы составляют основную массу меланоцитарных образований, обнаруживаемых при осмотре невооруженным глазом.

Имеет вид четко отграниченного равномерно окрашенного коричневого пятна (плоского при пальпации) или папулы (несколько возвышающейся при пальпации), округлых очертаний, с сохранным кожным рисунком на поверхности. Возникают в раннем детском возрасте, в последующие годы эволюционируют во внутридермальные невусы, могут приобретать признаки диспластических невусов.

Клинически определяется возвышающаяся папула или узелок цвета кожи с гладкой поверхностью, округлых или овальных очертаний. Обнаруживается преимущественно в 1030 лет. Различают невус Унны (папилломатозный невус, клинически напоминающий ежевику, от телесного до темно-коричневого цвета, чаще расположенный на коже туловища) и невус Мишера (куполообразная папула с гладкой поверхностью, бледно коричневого цвета или цвета кожи, чаще расположенная на коже лица).

Клинически обычно определяется возвышающийся интенсивно окрашенный узелок с сохранным кожным рисунком на поверхности, размером, как правило, менее 1 см. Может с годами эволюционировать во внутридермальный невус.

Диспластическими невусами называют невусы с нетипичными клиническими характеристиками (атипичные меланоцитарные невусы) и гистологическими особенностями (нарушением строения и цитологической атипией, всегда вовлекающей пограничную зону).

Общепринятыми клиническими критериями диагностики диспластических невусов являются критерии, предложенные Международным агентством по исследованиям рака (1АКС, 1990). Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна, и также должны присутствовать как минимум три из следующих признаков:

нечеткая граница, диаметр 5 мм и более, изменение цвета, неровные очертания, эритема

Пятнистый невус представлен светло-коричневым, обычно овальным пятном с четкими границами, в пределах которого определяются множественные более темные коричневые пятна или папулы (меланоцитарные невусы). Обычно пятнистый невус не ассоциирован с другими заболеваниями или аномалиями развития, также не является маркером повышенного риска развития меланомы кожи, хотя имеются единичные описания случаев развития меланомы в пределах пятнистого невуса.

Это меланоцитарные невусы на коже груди, подмышечных областей, волосистой части головы, уха, пупочной области, в области гениталий, в акральных зонах. Эти образования являются доброкачественными, но имеют атипичные или необычные клинические, дерматоскопические и гистологические характеристики, что затрудняет дифференциацию с меланомой, приводя к гипердиагностике и излишне частым повторным иссечениям.

Клинически невусы в особых анатомических зонах имеют вид доброкачественных меланоцитарных невусов (равномерно или неравномерно окрашенных пятен или папул), отличающихся более крупным размером (>6 мм) и неровными очертаниями.

Клинически определяется коричневый узелок или пятно, иногда с красным оттенком, вокруг которого появляется зона гипопигментации по периферии. Гало-невусы чаще всего возникают без связи с какой-либо патологией, но могут быть ассоциированы с витилиго, полиозом, пернициозной анемией, синдромом Фогта-Коянаги-Харада (полиоз, увеит, витилиго, алопеция, глухота), синдромом диспластических невусов, меланомой. Как правило, гало-невусы возникают у детей и подростков. После формирования ободка депигментации наблюдается медленный иммуноопосредованный регресс невуса с последующей постепенной репигментацией кожи.

Это доброкачественный меланоцитарный невус (любого гистологического строения), на который накладывается экзематозное воспаление (феномен Мейерсона). Феномен Мейерсона характеризуется развитием воспалительной реакции вокруг уже имеющегося невуса либо другого образования: невуса из сальных желез, себорейной кератомы или даже меланомы.

Это невус, повторно возникающий в пределах рубца после неполного удаления, биопсии или травмы. При осмотре определяется пигментация в области рубца: при недостаточно глубоком удалении пигмент расположен в центральной части, при недостаточно широком - по периферии. От меланомы рецидивные невусы отличают по двум основным критериям:

Срокам развития (невусы рецидивируют в первые два года после удаления, большинство - в первые 6 месяцев; меланома может рецидивировать спустя более б месяцев после удаления).
Зоне распространения пигментации (рецидивные невусы не выходят за пределы рубца, для меланомы характерно распространение в прилежащие к рубцу ткани).

Это приобретенное меланоцитарное новообразование, состоящее из пигментных веретеновидных и/или эпителиоидных меланоцитов с характерным строением глубоких отделов. Эти новообразования часто имитируют меланому.

При осмотре имеет вид медленно растущего интенсивно пигментированного узелка или папулы. Может возникать как спорадическое образование, либо в рамках синдрома Карнея.

Это меланоцитарное новообразование содержит два или более компонента различных меланоцитарных невусов в одном новообразовании. Чаще всего определяется комбинация простого невуса и голубого невуса, глубоко пенетрирующего невуса или невуса Шпиц.

Относится к спектру спитцоидных новообразованийм вместе с атипичной спитцоидной опухолью и злокачественной опухолью Спитц. Наиболее часто встречается в детском возрасте. Клинически обычно имеет вид розового или светло-коричневого овального или округлого пятна или папулы с четкими границами и гладкой поверхностью, диаметром менее 6 мм.

Это подтип невуса Спитц (синоним - пигментный веретеноклеточный невус), нередко клинически и дерматоскопически имитирующий меланому. Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых (средний возраст 25 лет) в виде четко отграниченной, симметричной плоской папулы или узелка диаметром от 1,5 до 10 мм. Характерно равномерное окрашивание в темно-коричневый, сине-черный или черный цвет и стадийное течение с периодами роста, стабилизации и дальнейшей самостоятельной регрессии, которая наблюдается в большинстве случаев.

Клинически голубой невус определяется в виде сине-голубого пятна или папулы округлых очертаний, с гладкой поверхностью, обычно небольшого размера (до 5 мм). Клеточный голубой невус обычно имеет вид пигментированного узелка, возвышающегося на несколько миллиметров или даже сантиметров.

Голубой невус возникает в любом возрасте, чаще всего носит спорадический характер, изредка формируется в составе комплекса Карнея (миксома сердца, лентиго, эндокринные неоплазии). Не ассоциирован с повышенным риском малигнизации.

Это дермальный меланоцитоз, возникающий в области нижней части туловища или ягодиц. Чаще встречается у азиатов и африканцев, типичная локализация - копчиковая область. Чаще всего очаг бледнеет по мере роста ребенка, но возможна ассоциация с незаращением губы, добавочными пальцами, лизосомной болезнью накопления, врожденными дефектами метаболизма, синдромом Шегрена-Ларссена, пигменто-сосудистым факоматозом (ассоциация распространенного нетипичного персистирующего монгольского пятна с аномалией развития сосудов, например, капиллярной ангиодисплазией).

Это дермальный меланоцитоз, расположенный в зоне иннервации 1 и 2 ветвей лицевого нерва. Невус Ота возникает в подростковом возрасте либо определяется при рождении (50%) в виде голубоватого пятна в зоне иннервации 1 и 2 ветвей лицевого нерва, при этом после пубертата интенсивность окраски усиливается. Возможна ассоциация с глухотой, внутриглазничной меланоцитомой или меланоцитомой мозга. Имеются описания случаев развития меланомы орбиты, меланомы головного мозга, ассоциированных с невусом Ота.

Это дермальный меланоцитоз, возникающий в области боковой поверхности шеи, надключичной зоны, лопаточной области, плеча.

Возникает в любом возрасте, чаще всего носит спорадический характер, изредка формируется в составе комплекса Карнея (миксома сердца, лентиго, эндокринные неоплазии). Не ассоциирован с повышенным риском малигнизации.

Это доброкачественное меланоцитарное новообразование, имеющееся при рождении, либо возникающие в течение первых трех лет жизни (поздние врожденные меланоцитарные невусы). Могут возникать в любой анатомической области. Различают малые (<1,5 см), средние (1,5-20 см) и гигантские (>20 см) поздние врожденные меланоцитарные невусы. Размер врожденного меланоцитарного невуса прямо пропорционален риску развития меланомы. Некоторые голубые невусы также могут быть врожденными.

Крупные поздние врожденные меланоцитарные невусы волосистой части головы и спины, а также поздние врожденные меланоцитарные невусы с множественными сателлитными невусами могут сопровождаться нейро-кожным меланозом.

Рассматриваются как невусы, возникшие в дермальном компоненте врожденного меланоцитарного невуса. Клинические проявления могут выявляться уже при рождении, либо формироваться в последующие годы. Во второй половине жизни они уменьшаются и регрессируют, трансформация пролиферативных узелков в меланому не доказана.

Это диффузное пигментное пятно на конъюнктиве, образованное меланоцитарным пролифератом, но не являющееся меланоцитарным невусом.

Клинически первичный приобретенный меланоз с атипией невозможно отличить от первичного приобретенного меланоза без атипии, и характеризуется крупным размером, неправильными очертаниями, нередко мультифокальным характером. Пограничный невус конъюнктивы отличается от первичного приобретенного меланоза четкими границами. Перечисленные доброкачественные меланоцитарные новообразования могут иметь самостоятельное клиническое значение либо формироваться в рамках указанных ниже синдромов.

Диагностические критерии синдрома диспластических невусов обсуждаются до настоящего времени (Таблица 2). Но несмотря на многообразие подходов в диагностике синдрома диспластических невусов, не вызывает сомнений необходимость мониторинга группы пациентов с установленным диагнозом синдрома диспластических невусов в соответствии с любыми из перечисленных критериев.

Таблица 2. Диагностические критерии синдрома диспластических невусов.

Автор		Критерии	Комментарий	Комментарий	Комментарий
С1агк (1990)		1) 100 и более невусов,	Для	постановки
		2) один из невусов больше 8 мм,	диагноза наличие		требуется всех
		3) один из невусов клинически атипичный	критериев.
			Требуется		подсчет
			всех невусов.
Консенсус		1) наличие меланомы у одного или более	Критерии		остаются
Национальн		родственников первой или второй линии родства	дискутаб ельными,
ого института здоровья		2) общее количество невусов более 50, есть клинически атипичные невусы	поскольку включают только пациентов с отягощенным
(1992)		3) наличие признаков диспластического невуса	семейным		анамнезом
		при патолого-анатомическом исследовании.	по меланоме
Не/у1оп е1 (1993)	а1.	1) два и более клинически атипичных невусов,	Для диагноза	постановки требуется
		2) более 100 невусов диаметром более 2 мм в возрасте 20-50 лет или	наличие трех больше признаков			или
		3) более 50 невусов более 2 мм в возрасте
		менее 20 лет и более 50 лет
		4) наличие более 1 невуса на ягодицах или
		тыле стопы;
		5) наличие невусов на передней части
		волосистой части головы,
		6) наличие 1 и более пигментного
		образования радужки
КорГ е!	а1.	Тип А: спорадический атипичный невус без	Нечасто используется
(2007)		меланомы	в практике
		Тип В: семейный атипичный невус без меланомы
		Тип С: спорадический атипичный невус с
		меланомой
		Тип В1: семейный атипичный невус с меланомой
		у одного члена семьи
		Тип 02: семейный атипичный невус с меланомой
		у двух и более членов семьи

РАМММ-синдром (синдром семейных атипичных невусов и меланомы) регистрируется тогда, когда у двух и более родственников первой линии (т.е. у родителей, братьев/сестер или детей) имеются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе (17). Данный синдром ассоциирован с герминальными мутациями в генах СВКЫ2А и СВК4, характеризуется с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью. Меланомы у этих пациентов возникают в более молодом возрасте, чем обычно (18).

Клиническая картина

1) Клиническая картина:

A) Значительное число атипичных невусов кожи у пациента - более 20 диспластических невусов ИЛИ более 5 БАПом ИЛИ более 5 голубых невусов - ИЛИ большой врожденный невус в области позвоночника ИЛИ симметричные невусы верхнего и нижнего века («к1831пд паеу!»);

B) Признаки ненаследуемого генетического нарушения, связанного с аберрантной пролиферацией меланоцитов - гигантский врожденный невус ИЛИ клиническая картина синдрома пятен цвета портвейна;

C) Клиническая картина наследственного заболевания, проявляющегося в том числе повышенным риском ЗНО кожи - гиперчувствительность к ультрафиолетовому излучению (пигментная ксеродерма, синдром Блума, Ниймегенский синдром) ЛИБО глазокожный альбинизм ЛИБО признаки мультисистемного наследственного заболевания на фоне большого числа невусов кожи.

A) Наличие в анамнезе двух и более первично-множественных меланом кожи (в особенности если хотя бы одна из них была диагностирована в возрасте до 40 лет);

B) Наличие в анамнезе меланомы кожи и глиальной опухоли головного мозга;

С) Наличие в анамнезе меланомы кожи и аденокарциномы поджелудочной железы;

О) Наличие в анамнезе ретинобластомы с верифицированной герминальной мутацией или с поражением обоих глаз;

Е) Наличие в анамнезе увеальной меланомы с верифицированной герминальной мутацией или с поражением обоих глаз.

1. Семейный анамнез:
A) Диагноз меланомы кожи у трех и более кровных родственников пациента,

B) Диагноз увеальной меланомы у двух и более кровных родственников пациента;

C) Диагноз первично-множественных меланом кожи хотя бы у одного из кровных родственников пациента;

В) Диагноз первично-множественных опухолей, а именно меланомы кожи и глиальной опухоли головного мозга, хотя бы у одного из кровных родственников пациента,

Е) Диагноз первично-множественных опухолей, а именно меланомы кожи и аденокарциномы поджелудочной железы, хотя бы у одного из кровных родственников пациента.

Во всех перечисленных случаях может быть рассмотрена и обсуждена с пациентом опция регулярного дерматологического обследования не реже одного раза в год.

Во всех перечисленных случаях за исключением пункта 1В пациенту может быть предложена консультация врача-генетика последующим решением вопроса о ДНКдиагностике наследственного заболевания.

В случаях, описываемых пунктом 1В, т.е. при наличии гигантского врожденного невуса либо клинической картины синдрома пятен цвета портвейна, пациенту может быть предложена консультация врача-невролога для исключения более тяжелого варианта заболевания - нейрокожного меланоза или синдрома Стурджа-Вебера, соответственно (713).

Диагностика

Жалобы и анамнез

Критерии установления диагноза:

1. анамнестические данные;
1. данные физикалъного обследования;
1. данные дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с использованием дерматоскопа (дерматоскопия));
1. подтверждение с помощью лабораторных методов обследования;

При сборе жалоб и анамнестических данных врачом-дерматовенерологом и/или врачомонкологом/детским онкологом оцениваются факторы риска развития меланомы и факторы, которые могут повлиять на выбор методов диагностики, тактики лечения и вторичной профилактики. Пациент может сообщить устно либо предоставить соответствующую документацию, в которой указывается информация о времени появления или давности существования новообразования, факте регулярной травматизации, месте локализации выступающего над поверхностью кожи невуса, характеризующееся трением, субъективном восприятии невуса, как косметического дефекта.

Факторы риска развития меланомы кожи, выявленные при сборе анамнестических данных:

семейный анамнез: меланома и/или немеланомный рак кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак) в анамнезе; грибовидный микоз в анамнезе; меланома и/или немеланомный рак кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак) у родственников;
синдром семейных атипичных невусов и меланомы - РАМММ-синдром;
избыточная УФ-инсоляция, в том числе использование искусственного УФ- облучения в анамнезе;
ожоги в анамнезе;
профессиональная вредность;
хроническая иммуносупрессия (злокачественные опухоли, СПИД, трансплантация органов);
носители мутации в генах СВКШ А и СПК4, в том числе родственники первой степени родства;
Другие: возраст и пол - мужчины старше 50 лет; удаление подозрительных новообразований кожи в анамнезе; злокачественная опухоль, перенесенная в детстве (главным образом, пролеченная с использованием лучевой терапии), новые, изменяющиеся невусы, или невусы, сопровождающиеся развитием симптомов (например, субъективными ощущениями); регулярно травмируемые невусы.

При первичном обращении пациента с жалобами на новообразование кожи во время физикального обследования оценивается врачом-дерматовенерологом и/или врачомонкологом/детским онкологом клиническая картина с параллельным осмотром всех кожных покровов, придатков кожи и видимых слизистых оболочек. При оценке новообразований кожи необходимо установить их количество (единичное/немногочисленные (менее 50))/множественные (более 50)), каким первичным морфологическим элементом или их комбинацией представлены (пятно/пятно-узел/узел). При осмотре необходимо выявить или исключить клинические признаки подозрительных в отношении меланомы новообразований кожи.

Визуальный осмотр - фундаментальный компонент оценки новообразований кожи, особенно с целью выявления подозрительных в отношении меланомы признаков. Однако данные свидетельствуют о том, что использование визуального осмотра как самостоятельного и единственного метода клинической оценки приводит к высокому уровню ложноотрицательных результатов. Таким образом, для обеспечения точной диагностики в комбинации с визуальным осмотром должны использоваться другие методы, в частности дерматоскопическое исследование.

Необходимо правильно интерпретировать некоторые клинические признаки особых видов невусов, которые могут быть неправильно расценены как клинические признаки меланомы. К ним относятся гипопигментированный ободок вокруг гало-невуса, наличие эритемы с мелкопластинчатым шелушением по периферии невуса Мейерсона, редуцирующаяся глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, при рецидивирующем невусе появление пигмента в течение 1-2 месяцев в центра рубца после предшествующего удаления невуса, наличие всех морфологических элементов разнообразных по цвету и форме на фоне гиперпигментированного пятна при пятнистом невусе, появление эритемы вокруг невуса и в пределах него при установлении факта травматизации.

При первичном обращении пациента с жалобами на новообразование кожи во время физикального обследования оценивается наличие факторов риска развития меланомы.

Факторы риска развития меланомы кожи, выявленные при физикальном осмотре:

количество невусов: более 20 приобретенных невусов на одной верхней конечности; >60 приобретенных невусов; >40 приобретенных невусов и по крайней мере 2 атипичных невуса; >40 приобретенных невусов и в анамнезе меланома или БКРК/ПКРК; >40 приобретенных невусов и рыжие волосы; >40 приобретенных невусов и солнечные ожоги или искусственная УФ-инсоляция в анамнезе; >40 приобретенных невусов и генетические мутации; >40 приобретенных невусов и трансплантация органов в анамнезе;
1-Н фототипы кожи;
признаки фотоповреждения кожи (актиническое лентиго/себорейные кератомы, актинический кератоз, простое лентиго, лихеноидный кератоз, солнечный эластоз);
высокая плотность эфелидов;
симптом «гадкого утенка» (одно образование отличается от всех остальных);
крупные и гигантские врожденные невусы.
2.3 Лабораторные диагностические исследования

До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не проводится, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии кожи. План лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала. • Рекомендуется исследование концентрации дофамина в суточном сборе мочи у детей с гигантскими врожденными невусами с более серьезным неврологическим течением, особенно у детей с нейро-кожным меланозом.

Комментарий: Высокая концентрация дофамина в суточном сборе мочи у детей с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами, особенно у детей с нейрокожным меланозом может помочь в предсказании прогноза у пациентов с более серьезным неврологическим течением заболевания.

Инструментальные диагностические исследования

Обследование пациента с жалобами на новообразования козюи необходимо проводить врачу, владеющему навыками ранней диагностики злокачественных новообразований кожи с использованием дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с помощью дерматоскопа (дерматоскопия).

Рекомендуется проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) всех новообразований кожи, ногтевых пластин, волосистой части головы, видимых слизистых оболочек с использованием обученным этому методу врачом - дерматовенерологом и/или врачом онкологом/детским онкологом для повышения точности диагностики и определения показаний для проведения биопсии кожи.

Комментарий: При дерматоскопии простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется сетчатая модель строения. Специфическими дерматоскопическими признаками пограничного невуса являются типичная пигментная сеть, бесструктурная область, точки, глобулы округлой формы темно-коричневого или черного цвета, или комбинация этих структур при обязательном сохранении симметричности дерматоскопической картины.

Для дерматоскопической картине внутридермалъного невуса характерны следующие характерные структуры: глобулярная модель строения (чаще в молодом возрасте), полигональные глобулы по типу «булыжной мостовой» серо-коричневого цвета (часто в невусах Унны), бесструктурная область гипо-и гиперпигментированная (серо-голубая, или «бело-голубая вуаль») (в невусах Мишера), сосуды по типу «шпилек», дугообразные сосуды или комбинация этих структур при обязательном сохранении симметричности дерматоскопической картины.

При смешанном невусе дерматоскопическая картина характеризуется комбинацией структур, типичных для пограничного и внутридермалъного невусов.

Пигментированный атипичный невус характеризуется многоструктурной (пигментная сеть, точки, глобулы округлой и полигональной формы, бесструктурная область), но симметричной дерматоскопической картиной и включает признаки как смешанного, так и внутридермалъного компонента. Беспигментный или малопигментированный атипичный невус характеризуется паттерном сосудов в виде «запятых» или «извитых». При дерматоскопии диспластического невуса могут определяться любые модели строения, характерные для доброкачественных меланоцитарных невусов согласно модельному анализу, но диспластические невусы могут отличаться от невусов без дисплазии неточным соответствием этим моделям строения.

Дерматоскопической особенностью гало-невуса является наличие периферической бесструктурной области белого цвета вокруг любого невуса.

При невусе Мейерсона дерматоскопически вокруг невуса формируется бесструктурная область розового цвета с паттерном точечных сосудов.

Характерным дерматоскопическим признаком рецидивирующего невуса является наличие бесструктурной области звездчатой формы серо-коричневого цвета в центре рубца после предшествующего удаления.

При дерматоскопии пятнистого невуса на фоне бесструктурной области светлокоричневого цвета определяются участки разнообразных дерматоскопических структур, соответствующих тому невусу, который представлен на поверхности (пограничный, внутридермальный, невус Спитц, голубой невус и другие).

При дерматоскопии акральные невусы имеют одну из трех моделей строения, с параллельными полосами в проекции борозд дерматоглифов, решетчатую модель строения (в образованиях на коже свода стопы), фибриллярную модель строения (в образованиях на коже опорной части стопы). Дифференциация доброкачественных меланоцитарных новообразований и меланомы в акральных областях проводится в соответствии с алгоримом В КА АРР (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»). Наиболее частым дерматоскопическим признаком доброкачественного акрального невуса является наличие параллельных полос в бороздах дерматоглифов. Наиболее значимым признаком, подозрительным на акральную меланому являются параллельные полосы в проекции гребней дерматоглифов.

При дерматоскопии доброкачественные меланоцитарные образования слизистых оболочек чаще имеют одну организованную модель строения, тогда как меланомы чаще имеют дезорганизованное мультикомпонентное строение, зоны синего, серого и/или белого цвета.

Специфическими дерматоскопическими признаками обладают и подногтевые невусы. К ним относятся признак типичных параллельных тонких коричневых линий, одинаковых по цвету и толщине, иногда, при сильно пигментированных структурах возможно формирование симптома псевдо-Гетчинсона в результате просвечивания подногтевого пигмента через кутикулу, что создает ложное впечатление ее пигментации. Подногтевую меланому отличает наличие в области ногтевой пластины параллельных полос, различающихся по цвету и толщине, расположенных на разном расстоянии друг от друга. Крайне подозрительным на подногтевую меланому признаком является пигментация прилежащей кожи (симптом Гетчигсона).

При дерматоскопии гало-невуса (невуса Сэттона) по периферии определяется зона гипопигментации, в центре расположены дерматоскопические структуры, характерные для доброкачественного меланоцитарного образования. По мере регресса модель строения невуса становится гомогенной, пигментация уменьшается, на завершающих этапах регресса невуса может формироваться молочно-красная вуаль и красный ободок по периферии регрессирующего невуса.

При дерматоскопии невуса Мейерсона по периферии определяются признаки, характерные для экземы (оранжевые округлые бесструктурные участки, соответствующие серозным корочками, точечные сосуды, эритема), в центре определяется невус, который на фоне феномена Мейерсона претерпевает выраженные изменения, бледнеет, приобретая сероватую окраску и гомогенное строение.

При дерматоскопии рецидивирующие невусы имеют следующие дерматоскопические признаки: асимметрию, четкие границы, гомогенную или мультикомпонентную модель строения, атипичную пигментную сеть, атипичные полосы, черные точки, глобулы, синевато-серый или красноватый цвет.

При дерматоскопии в пигментных эпителиоидных меланоцитомах может выявляться гомогенная голубая пигментация. В части случаев обнаруживаются сочетание синего и черного цветов, белые полосы, реже - коричневый цвет и комедоподобные отверстия.

При дерматоскопии комбинированного невуса выявляются признаки, характерные для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Для амеланотичного невуса Спитц при дерматоскопическом исследовании характерна модель строения с точечными сосудами (в плоском новообразовании), либо с глобулярными и/или извитыми сосудами, белой сетью или белыми полосами (вузловом образовании).

Дерматоскопическая картина пигментированного невуса Спитц (невуса Рида) представлена бесструктурной областью серо-черного цвета с симметричным периферическим расположением псевдоподий или линий («лучистость» или так называемый признак «взрыва звезды»), либо глобулярной моделью строения с ретикулярной депигментацией (негативная сеть). Реже могут встречаться гомогенная (гиперпигментированная бесструктурная область), ретикулярная, глобулярная и мультикомпонентная модели строения. Модель строения отражает этап развития невуса: в фазу роста определяется лучистая или глобулярная модель строения, в период стабилизации могут формироваться участки гомогенного или сетчатого строения, при регрессе очага отмечается формирование характерных дерматоскопических признаков регресса, нередко асимметрично расположенных (серые точки и серые бесструктурные участки).

При дерматоскопии голубого невуса обычно определяется бесструктурная голубая зона по всей площади, по периферии постепенно переходящая в здоровую кожу.

При дерматоскопии монгольского пятна, невуса Ота и Ито характерна бесструктурной областью серо-голубого цвета разной степени интенсивности окраски, иногда с наличием небольших по размеру белых бесструктурных областей или белых линий.

Для врожденных меланоцитарных невусов чаще характерна дерматоскопическая картина смешанных невусов с комбинацией разнообразных дерматоскопических структур и симметричным их распределением. Дополнительным признаком врожденных невусов акральной локализации (толстая кожа ладоней и подошв) является наличие глобул на фоне пигментированных бороздок или признака «решетки».

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе при дерматоскопии имеют либо модель строения, характерную для окружающих участков невуса, либо обнаруживают признаки, типичные для внутридермальных невусов. Множественные пролиферативные узелки часто имеют схоокую модель строения. Характерно отсутствие дерматоскопических признаков меланомы кожи и эрозий.

При проведении дерматоскопического исследования новообразований кожи необходимо обследовать все новообразования кожи, имеющиеся у пациента, оценивая при этом наличие признаков, указывающих на повышенный риск развития меланомы.

К признакам, указывающим на повышенный риск развития меланомы кожи, выявляемым при дерматоскопии, относятся:

вариабельность дерматоскопических моделей невусов у одного человека
(например, черные невусы с глобулярной структурой + розовые невусы с гомогенной структурой + коричневые невусы с сетчато-глобулярной структурой); несоответствие дерматоскопического паттерна одного образования строению большинства остальных образований (симптом «красной шапочки»); несоответствие структуры невуса ожидаемой модели строения (в соответствии с возрастной группой и фототипом); многоструктурная дерматоскопическая модель большинства невусов, которая в 3 раза чаще встречается у пациентов с меланомой.

При многоструктурной (комплексной) дерматоскопической модели строения используются дерматоскопические алгоритмы диагностики меланомы (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»), которые обеспечивают относительную объективизацию оценки. Основными дерматоскопическими паттернами, которые могут потенцировать проведение биопсии кожи являются асимметрично расположенные периферические глобулы и/или псевдоподии после пубертатного периода, атипичная пигментная сеть, полиморфные сосуды, бесструктурная область серо-голубого цвета, или признак «бело голубой вуали», или другого цвета, но расположенные периферически, атипичные точки и глобулы, расположенные асимметрично, негативная пигментная сеть, зоны регресса.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием каждому ребенку с гигантским врожденным меланоцитарным невусом, чтобы подтвердить или исключить нейро-кожный меланоз, особенно его наиболее тяжелую и смертельную форму с лептоменингеальным контрастным усилением (так называемое контрастирование субарахноидальных пространств, соответствующих накоплению контрастного средства крупными лимфоидными фолликулами).

Иные диагностические исследования

Рекомендуется проведение эксцизионной биопсии кожи с целью патоморфологической верификации диагноза у пациентов с меланоформными невусами с подозрением на злокачественные образования (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи) и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики.

Комментарий. По результатам анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования пациента с использованием дерматоскопических алгоритмов и выявлении дерматоскопических критериев сомнительного («серой зоны») или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи определяется необходимость биопсии.

При выявлении клинически атипичных меланоцитарных новообразований, не имеющих клинических признаков меланомы по правилу АВСВЕ, но обнаруживающих подозрительные клинические или дерматоскопические признаки, необходимо направить пациента на эксцизионную биопсию кожи с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов (по показаниям) для патоморфологической верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. К подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят:

появление и рост единичного меланоцитарного новообразования, отличного от остальных имеющихся по клиническим и/или дерматоскопическим признакам у пациентов в возрасте старше 50 лет. появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет; признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, ВКААРР алгоритм) (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния); регистрации изменений в меланоцитарном новообразовании у пациента с высоким риском развития меланомы кожи, если при сравнении дерматоскопических изображений в динамике отмечается появление признаков, характерных для меланомы кожи; выявление неясных новообразований кожи, которые возвышаются или пальпируются, имеют плотноватую консистенцию при пальпации, увеличиваются в размерах; формировании выраженных изменений дерматоскопических признаков при наблюдении в динамике; выявление пигментных новообразований кожи с асимметрично расположенными периферическими глобулами и/или псевдоподиями после пубертатного периода, атипичной пигментной сетью, полиморфными сосудами, бесструктурной областью серо-голубого цвета, или признак «бело-голубой вуали», или другого цвета, но расположенные периферически, атипичными точками и глобулами, расположенными асимметрично, негативной пигментной сетью, зонами регресса, определяемыми при дерматоскопии; наличие меланоцитарных новообразований кожи с кольцом глобул по периферии, если при наблюдении в динамике помимо увеличения площади отмечаются асимметричные изменения структур; обнаружение беспигментных или частично пигментированных образований с молочно-красными глобулами, либо участками полиморфных сосудов; наличие солитарного пигментного, беспигментного или атипичного очага себорейного кератоза; выявление атипичных голубых невусов, характеризующимися дополнительными дерматоскопическими структурами белого цвета, помимо бесструктурной области серого или серо-голубого цвета; наличие атипичного акрального новообразования, дерматоскопически характеризующегося хотя бы одним из атипичных дерматоскопических признаков (признак пигментированных бороздок, неспецифический признак) или оцененному по алгоритму ВКААРР; наличие дерматофибром с атипичными дерматоскопическими признаками; наличие новообразований, при клиническом и дерматоскопическом обследовании которых диагноз остается неясным; возникновение беспигментного или идентичного исходному образованию в месте деструкции новообразования (лазерной, радиоволновой, криодеструкции, электродиссекции).

При проведении эксцизионной биопсии коз/си для подтверждения диагноза сомнительного или подозрительного в отношении меланомы новообразования кожи соблюдается отступ 0,5 см (приемлемый отступ 0,1-0,3 см). В случае больших и гигантских размеров меланоцитарных новообразований, особенно в эстетически значимых областях ее выполнение может быть сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этих клинических ситуациях обоснованно выполнить полнослойную инцизионную биопсию кожи (или панч-биопсию) одного из репрезентативных участков на поверхности сомнительного новообразования кожи, что не оказывает негативного влияния на прогноз.

При проведении эксцизионной биопсии кожи участка подозрительного на меланому необходимо ориентироваться на продольный разрез кожи у пациентов параллельно лимфатическим сосудам в направлении к регионарным лимфатическим коллекторам с использованием местной инфильтрационнои анестезии.

Рекомендуется пациентам проведение эксцизионной биопсии ногтевого аппарата единым блоком при ширине пигментной полосы более 6 мм или тотальном поражении ногтевой пластины при продольной меланонихии, подозрительной в отношении подногтевой меланомы.

Комментарий: В остальных клинических случаях при продольной меланонихии до 6 мм шириной в зависимости от участка поражения ногтевого матрикса целесообразно использовать соответствующие методики проведения инцизионной биопсии:

ХАРАКТЕРИСТИКА ТИП БИОПСИИ КОЖИ МЕСТО БИОПСИИ ПРОДОЛЬНОЙ МЕЛАНОНИХИИ (ПМ)

?								Панч-биопсия/зЬауе-	Панч-биопсия/зЬауе-					V;
‘	ПМ	менее		2,5-3,0		мм,		биопсия (в данном			Глубоко до надкостницы
	дистальная часть				матрикса			случае срезание
								матрикса)			;		л:.: Л'-'-
	ПМ	менее			2	мм,		Панч-биопсия/зЬауе-			Глубоко до надкостницы
	проксимальная					часть		биопсия
	матрикса
	ПМ	3-6	мм		шириной,			Поперечный			Проксимальный		матрикс
	дистальная 2/3			матрикса				эллиптический	;	;	остается интактным,			тонкая		{
								разрез/$Ьауе-биопсия			ногтевая					I
								/			; пластина после		операции			;
											регенерирует		'		-V	;
		; •г1"".'					'	•*			самостоятельно
	ПМ	3-6 мм,	проксимальная					Иссечение с закрытием			Оставляет
	1/3 матрикса							дефекта лоскутом			послеоперационную
											дистрофию	в		виде
											продольного	расслоения
											ногтевой пластины

Л Полосы шириной более 6 см, Тангенциальное .шпг • иссечение/зЬауе-биопсия I Поражение проксимальной части матрикса любой ширины,или Образование •подозрительное на [:'мёланому; Пигментация на Латеральное продольное Позволяет оценить все латеральной 1/3 ногтевой иссечение компоненты ногтевого пластины аппарата Полнослойное иссечение {Высокая/ вероятность р инвазивной меланомы ,

Полнослойная пигментация Эксцизионная биопсия ногтевой пластины или иссечение ногтевого аппарата единым блоком

Рекомендуется отразить диагноз в соответствии с классификацией МРАТН-ПХ у всех пациентов при проведении инцизионной/эксцизионной биопсии кожи и последующем прижизненном патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи с последующим применением иммуногистохимических методов, в случае затруднения диагностики, в заключении (см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).

Комментарий: Согласно классификации меланоцитарной патологии и ее градации для МРАТН-ВХвыделяют пять категорий: I - невус/легкая атипия, II-умеренная атипия, IIIтяжелая атипия/меланома 1п аНи, IV - инвазивная меланома Т1а, V - > инвазивная меланома Т1Ь. Наиболее частой причиной разногласий врачей-патологоанатомов были различия в диагностических порогах, связанных с субъективной оценкой. Чтобы прийти к консенсусу, потребовался ряд подходов, и предложенная классификация может помочь в объективизации патолого-анатомических ответов.

При гистологическом исследовании простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется некоторое увеличение количества эпидермальных меланоцитов.

В пограничном невусе гистологически определяются скопления невусных клеток в нижней части эпидермиса, в области дермо-эпидермалъного соединения. Митозы, как правило, отсутствуют.

Во внутридермальном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки образуют скопления в дерме. В невусе Унны чаще, чем в невусе Мишера выявляются: гнезда в пограничной зоне над внутридермальным компонентом, радиальный рост внутридермальных гнезд; щели по типу сосудистых, выстланные невусными клетками, созревание глубоких отделов. В невусе Мишера чаще, чем в невусе Унны выявляются: сальножелезистые фолликулы, фолликулит под невусом, крупные изолированные меланоциты вдоль базального слоя эпидермиса, многоядерные невоциты и адипоциты. В сложном невусе при гистологическом исследовании невусные клетки располагаются в области дермо-эпидермалъного соединения и в верхней части дермы.

Гистологические диагностические критерии диспластического невуса определяются в соответствии с гистологической классификаций (ВОЗ, 2018) и включают архитектурную и цитологическую атипию. Термин «архитектурная атипия» обозначает отклонение от стереотипного строения пограничных и лентигинозных невусов (в которых однородные гнезда меланоцитов равномерно распределены на протяжении всего образования на верхушках эпидермальных гребней), а также увеличение размера образования по сравнению с простыми приобретенными невусами. К признакам архитектурной атипии относятся наличие пограничных «плеч» (латеральное распространение меланоцитов), прилегающих к дермальному компоненту (либо образование может быть полностью пограничным), слияние соседних эпидермальных гребней, незначительное надбазалъное распространение меланоцитов, ограничивающееся нижним уровнем эпидермиса (обычно менее выражено, чем при меланоме), концентрическая и пластинчатая фиброплазия вокруг удлиненных эпидермальных гребней, и очаговый лимфоцитарный инфильтрат. Цитологическая атипия характеризуется увеличением размеров ядер (с разной степенью неоднородности), комкованием хроматина и гиперхромией, и различной степени выраженности ядрышками. В диспластическом невусе определяются меланоциты с такими же цитологическими характеристиками, как и в юнкционалъном невусе. Митозы встречаются крайне редко.

В ряде случаев специалист может описать гистологическую картину меланоцитарного новообразования как:

Поверхностная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (8АМРЫ8). Атипичная пролиферация меланоцитов в эпидермисе и поверхностной части дермы с недостаточными признаками для установления окончательного диагноза, но не позволяющими исключить меланому в горизонтальной фазе роста, характеризующаяся отсутствием признаков вертикальной фазы роста опухоли.
Внутриэпидермалъная атипичная пролиферация меланоцитов неопределенной значимости (1АМР118). Термин 1АМР1/8 используется для описания образований, которые требуют дифференциации с меланомой т зИи. Термины 8АМР1/8 и 1АМР1/8 применяются для описания диагностически сложных образований, требующих дифференциации с меланомой без потенциального метастазирования, но с возможным потенциалом локального персистирования, рецидивирования и прогрессирования при неполном иссечении. Эти образования имеют очень хороший прогноз после иссечения. В этом контексте «неопределенная значимость» обозначает риск локального возобновления роста и дальнейшего прогрессирования.
Меланоцитарная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом (МЕЬТиМР). Атипичный меланоцитарный пролиферат в дерме, который является опухолевым, но не имеет специфических признаков, необходимых для дифференциации доброкачественных и злокачественных пролифератов. Этот термин используется для описания опухолевых пролифератов, требующих дифференциации с меланомой в фазе вертикального роста. Под злокачественным потенциалом подразумевается риск метастазирования и летального исхода от заболевания даже после полного иссечения.

В пятнистом невусе при гистологическом исследовании в проекции гиперпигментированного пятна определяются удлиненные эпидермальные гребни с незначительным увеличением числа меланоцитов. Пятна в пределах пятнистого невуса могут гистологически иметь строение лентигинозного пограничного невуса, сложных и внутридермальных невусов, сложных или внутридермальных невусов с признаками врожденных, невусов Шпиц, голубых невусов и диспластических невусов (невусов с цитологической атипией).

Невусы в особых анатомических зонах при гистологическом исследовании имеют архитектурные признаки, отличающиеся от признаков простых приобретенных невусов и схоэ/сие с признаками диспластических невусов и меланом, включая асимметрию, неравномерное распределение гнезд меланоцитов, цитологическую атипию, педжетоидное распространение, дермальную фиброплазию и лимфоцитарный инфильтрат.

В гало-невусе при гистологическом исследовании невусные клетки определяются в дерме и эпидермисе, и их частично или полностью перекрывает лимфоцитарный инфильтрат.

Невус Мейерсона при гистологическом исследовании характеризуется признаками невуса в сочетании со спонгиотическим дерматитом: выявляется паракератоз и серозный экссудат поверх акантоза и спонгиоза в эпидермисе. Определяется поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, преимущественно СВ4+. Могут выявляться эозинофилы. Инфильтрат может перекрывать невус, который может быть приобретенным или врожденным.

Рецидивные невусы гистологически могут быть сложными, пограничными или внутридермалъными. Может выявляться педжетоидное распространение атипичных меланоцитов, напоминающее меланому, могут выявляться единичные атипичные клетки в поверхностной части рубца. Цитологическая атипия обычно выражена слабо, но иногда может достигать средней и тяжелой степени. Иногда могут наблюдаться митозы. Наличие атипии, по-видимому, не зависит от типа невуса, удаленного первоначально. Гистологическим ориентиром для дифференциации от меланомы служит локализация меланоцитов в пределах рубца. В сложных случаях обязателен пересмотр первого биоптата.

Глубоко пенетрирующие невусы гистологически имеют вид четко ограниченной симметричной внутридермальной меланоцитарной опухоли из увеличенных пигментных веретеновидных и эпителиоидных клеток, часто формирующих У-образную конфигурацию.

Пигментная эпителиоидная меланоцитома при патоморфологическим исследовании представляет собой меланоцитарное новообразование, состоящее из нагруженных пигментом эпителиоидных и дендритных клеток, способное метастазировать в региональные лимфатические узлы.

Комбинированный невус гистологически характеризуется признаками, характерными для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Невусы Спитц гистологически состоят из крупных эпителиоидных и/или веретенообразных клеток и имеют характерную архитектурную организацию.

Невусы Рида при гистологическом исследовании определяются вертикально ориентированные извитые или концентрические пучки однородных слабо пигментированных веретеновидных клеток, составляющих пограничный компонент. Часто встречаются педжетоидное распространение меланоцитов, которое, однако, ограничено нижней половиной эпидермиса.

Голубой невус патоморфологически представляет собой дермальную меланоцитарную опухоль, состоящую из дендритных, веретеновидных и/или овоидных клеток, нагруженных меланином, с явлениями склероза в строме.

Монголъсткое пятно, невус Ота и невус Ито при гистологическом исследовании обнаруживают единичные пигментные дендритные меланоциты в дерме.

Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при диагнозе атипичный невус Шпиц/Рида, диспластический невус с атонией ЫЬ-гас1е, глубоко пенетрирующие невусы, пигментная эпителиоидная меланоцитома, МЕ1ЛТ1МР, ТН1ЫЦМР, 8АМР 113, ЗТЦМР, ТН1М в заключении прижизненного патологоанатомического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Специалистами было предложено деление неясных клинических случаев на две диагностические категории:

8АМРН8 (8ирефс1а1 А1ур1са1 Ме1апосуИс РгоИ/егаИоп о / Шкпоып 81пфсапсе) - поверхностная атипичная меланоцитарная пролиферация с неизвестным значением;
МЕЬТиМР (МЕЬапосуИс Штоигз о / ШсегШт МаИпап( Ро(епНопа1) - меланоцитарная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом.

Согласно концепции прогрессирвания меланомы через фазы радиального и вертикального роста, было целесообразно выделять дополнительные категории, такие как:

ЗТиМ Р (ЗрИг Титоиг т1к ШсегШт МаИпап1 Ро{еп(юпа1) - атипичная Шпицоидная опухоль с неизвестным злокачественным потенциалом;
ТШМ (ТШп Ме1апота) - тонкая меланома; ттмимр (ТШп Ме1апота о/ШсегШт МеШзШИс Ро(епМопа1) - тонкая меланома с неизвестным злокачественным потенциалом.

Категория ЗАМРСЗ включает новообразования толщиной по Бреслоу < 1 мм на границе между т зНи/ТШМ и неопухолевой эпидермальной, пограничной и/или дермальной (сосочковый слой) меланоцитарной пролиферацией (такие как атипичное актиническое лентиго, пограничный или поверхностный смешанный диспластический невус, пигментный веретеноклеточный невус Рида), с отсутствием митозов и опухолевого дермалъного роста. Прогноз таких новообразований благоприятный, но с учетом недостаточных данных широкое иссечение новообразования кожи предпочтительно.

К категории МЕЬТПМР относятся новообразования толщиной по Бреслоу более 1 мм с наличием дермальной меланоцитарной пролиферации, проявляющие нечеткие черты злокачественного новообразования, потенциально способные к метастатическим явлениям. К этой группе относятся такие новообразования, как атипичный невус Шпиц (ЗТПМР), пигментный веретеноклеточный невус с дермальной атипией, с минимальной разницей с меланомой, пигментная эпителиоидная меланоцитома, атипичный голубой невус, диспластический невус с дермальной атипией, некоторые глубокопенетрирующие невусы. В данных клинически ситуациях целесообразно прибегать ко второму экспертному мнению врача-патологоанатома, специализирующемуся по меланоцитарной патологии. При выборе терапевтической тактики предпочтительно провести широкое иссечение и биопсию сигнального лимфатического узла (БСЛУ) с последующим молекулярно генетическим исследованием.

Неметастазирующая ТШМ с радиальной фазой роста, толщиной по Бреслоу < 1 мм, с инвазией в сосочковый слой дермы, с отсутствием пролиферации или образования опухолевых узлов, митозов и зон регресса. В подобных клинических случаях предпочтительно широкое иссечение без проведения БСЛУ.
Метастазиюрующая ТШМ вертикальной фазой роста с толщиной по Бреслоу < 1 мм, ассоциированная со статистическим шансом отдаленных метастазов, наличием крупных опухолевых гнезд из 25-50 клеток в сосочковом слое дермы, которые крупнее чем в эпидермисе, наличием митозов, подсчет которых должен проводиться с использованием метода «горячих точек» ("Ш зроГ). В данном случае показано широкое иссечение и БСЛУ.
ТШМ с неизвестным метастазирующим потенциалом с толщиной по Бреслоу < 1 мм, с обширными зонами регресса (более 75%). Предпочтительно проведение широкого иссечения и БСЛУ.

Рекомендуется обсуждение вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования мутаций в генах и/или транслокаций в биопсийном материале для уточнения диагноза и определения дальнейшей диагностической и терапевтической тактики при таких гистологических диагнозах в заключении прижизненного патолого-анатомического исследования, как: невус Шпиц/Рида, атипический невус Шпиц/Рида, шпицоидная меланома, диспластический невус с умеренной атипией, диспластический невус с атипией ЫЬ-гас1е, глубоко пенетрирующий невус, невус с инактивацией ВАР1 (БАПома), пигментная эпителиоидная меланоцитома, пролиферирующий узелок в гигантском врожденном невуса, МЕЬТЦМР, ТШМ, ТН1Ш МР, ЗТОМР и 5АМРШ.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Молекулярно-генетическое тестирование в ряде случаев позволяет уточнить злокачественный потенциал меланоцитарной опухоли, относимой на основании чисто гистологических критериев к «серой зоне».

К молекулярным маркерам, позволяющим квалифицировать меланоцитарную опухоль как злокачественную, относятся прежде всего мутации в «горячих точках» промоторной области гена ТЕКТ, делеция обеих копий гена СВШ 2А, амплификация гена ККЕВ1 и экспрессия гена РКАМЕ. Эти маркеры могут быть оценены с использованием методов на основе технологий ПЦР, секвенирования, МЬРА и Р15Н. В отдельных случаях могут быть использованы дополнительные тесты, в том числе иммуногистохимические.

Данные молекулярные маркеры обладают высокой специфичностью и как следствие высокой прогностической ценностью положительного результата. Отрицательный результат тестирования на эти маркеры, как правило, не позволяет однозначно отнести опухоль к доброкачественным. Исключение составляют шпицоидные опухоли, при которых данные маркеры - при условии их использования в сочетании с рядом дополнительных молекулярных тестов - позволяют достаточно уверенно оценить конкретное новообразование как доброкачественное (невус Спитц), промежуточное (атипический невус Спитц) или злокачественное (шпицоидная меланома).

Отдельно следует отметить две группы меланоцитарных опухолей, отличающиеся специфическим набором молекулярных нарушений. Это, во-первых, голубые невусы и меланомы из голубых невусов (а также более редкие опухоли из дермальных меланоцитов, в частности, невус Ота и невус Ито), и во-вторых, пролиферирующие узелки и меланомы в гигантских врожденных невусах. В обоих случаях для уточнения злокачественного потенциала конкретного новообразования возможно проведение молекулярного тестирования. Оно требует применения специального набора маркеров, актуальных только для данных видов меланоцитарных опухолей, но позволяет с высокой достоверностью выявлять как доброкачественные новообразования, так и меланомы.

Решение о применении молекулярно-генетического тестирования для уточнения злокачественного потенциала конкретного меланоцитарного новообразования должно приниматься на индивидуальной основе и коллегиально, путем междисциплинарного обсуждения - с участием врача-дерматовенеролога и/или врача-онколога/детского онколога, врача-патологоанатома, врача-генетика, специализирующегося на исследовании меланоцитарной патологии.

N3! Не все молекулярные маркеры могут быть использованы для дифференциальной диагностики. Тестирование на так называемые драйверные молекулярные нарушения, включая мутации в генах ВКАР, НКА5, НКА5, ККАЗ, К1Т, СИАО, 0НА11. молекулярно генетическое исследование транслокаций генов АЬК, В.051, КЕТ, ШКК1, ШКК2, МТККЗ, КАР1, ВКАР и т.д. позволяет выявить мишени для таргетной терапии, что крайне важно при планировании лекарственного лечения меланомы кожи. Однако эти молекулярные нарушения встречаются в меланомах и в невусах примерно с одинаковой частотой. Вследствие этого тестирование на данные маркеры не позволяют отличить доброкачественные меланоцитарные образования от злокачественных и, соответственно, не может использоваться для дифференциальной диагностики меланом и невусов (64-88).

Рекомендуется при выявлении клинических (асимметрия, неправильные очертания, полихромия, диаметр более 5 мм, изменения) или дерматоскопических (в соответствии с дерматоскопическими алгоритмами диагностики меланомы (Приложение 3) признаков, подозрительных на меланому, или при патоморфологическом подтверждении диагноза направить пациента на прием (осмотр, консультацию) врача-онколога первичный; а детям с гигантским врожденным меланоцитарным невусом рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача невролога первичный для определения неврологического статуса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии :/с подозрительным клиническим и дерматоскопическим признакам относят появление и рост льеланоцитарного новообразования у пациентов в возрасте старше 50 лет; появление меланоцитарного новообразования с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Спитц или невуса Рида у пациентов в возрасте старше 12 лет; признаки, перечисленные в дерматоскопических алгоритмах диагностики меланомы (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, ВКААРР алгоритм)(см. раздел «Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)»).
Рекомендуется при необходимости верификации предполагаемого диагноза диспластического невуса проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется наблюдать пациентов с гистологически верифицированным диспластическим невусом в случае удаления не в пределах здоровых тканей; повторную эксцизию при этом проводить не требуется, так как риск рецидива низок.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: профилактическое удаление диспластических невусов считается нецелесообразным и слишком травматичным, так как 70% меланом у пациентов с диспластическими невусами развивается бе поуо (на исходно «чистой» коже). Поэтому более правильным подходом в настоящее время считается наблюдение и селективное удаление наиболее подозрительных на меланому образований.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Проведение лечения доброкачественных меланоцитарных невусов при типичной клинической и дерматоскопической картине лечения не требуется. Однако при физическом или эстетическом дискомфорте возможно удалениие доброкачественных образований кожи или деструкция доброкачественных меланоцитарных невусов с патоморфологической верификацией диагноза. Применение таргетной терапии рассматривается в качестве опции «последнего шанса» при неудалимых или рецидивирующих невусах большого размера, вызывающих значимые симптомы. В литературе описано как минимум два случая применения таргетной терапии больших и гигантских невусов, не подлежащих хирургическому лечению, после выявления молекулярной мишени для терапии, в обоих случаях был достигнут весьма существенный противоопухолевый эффект.
Рекомендуется взрослым пациентам проводить лечение невуса Мейерсона (невуса с явлениями спонгиотическго дерматита) консервативно с применением наружных препаратов, а при неэффективности наружной терапии - направлять на хирургическое иссечение невуса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется детям выполнять тотальное хирургическое удаление врожденных гигантских меланоцитарных невусов (ВГМН) кожи как профилактику развития меланомы в ВГМН.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в отличие от малых и средних ВМН, меланомы, возникающие в крупных и гигантских ВМН, чаще развиваются глубоко в дерме или подкожной клетчатке, что затрудняет их раннее выявление. На основании нескольких крупных перспективных и ретроспективных когортных исследований риск появления меланомы, связанной с крупнъш или гигантским ВМН составляет 5% или более. В этой связи для крупных и гигантских ВМН желательно раннее и «полное» хирургическое удаление как профилактика развития меланомы, что, однако, часто представляется либо невозможной, либо крайне трудной задачей, сопряженной с большими рисками для жизни и здоровья ребенка. В практике детской онкологии применяется поэтапное иссечение ВГМН с использованием эспандеров для образования избытка кожи и последующей пластики дефектов. Альтернативой может стать тщательное динамическое наблюдение. Принятие решения о тактике ведения ребенка с ВГМН должно происходить на мулътидисциплинарном консилиуме на уровне федерального центра.

Применение обезболивания и диетотерапии при доброкачественных меланоцитарных невуса не рекомендуется.

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение БОткрыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Проведение медицинской реабилитации пациентам с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями кожи не требуется.

Рекомендуется проведение прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный детям при локализации крупных доброкачественных меланоцитарных невусов в эстетически значимых локализациях, стигматизации и невозможности медицинской коррекции очага.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социальной помощи ребенку при локализации крупных доброкачественных меланоцитарных невусов в эстетически значимых локализациях, стигматизации и невозможности медицинской коррекции очага, а также социально психологическую помощь семьи

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Не проводится пациентам с множественными меланоцитарными новообразованиями профилактическое удаление клинически типичных очагов.

Рекомендуется пациентов с факторами риска развития меланомы кожи обучить правилам самостоятельного визуального осмотра кожи, обследования лимфатических узлов, разъяснить признаки злокачественных новообразований кожи и правила применения средств фотозащиты и избегать активной инсоляции и получения солнечных ожогов.

Комментарии: не рекомендуется пациентам с факторами риска развития меланомы пользоваться солярием. Необходимо использовать закрытую одежду, солнцезащитные средства. Пациентам с факторами риска развития меланомы кожи проводить ежемесячный самостоятельный полный осмотр всего кожного покрова.

Рекомендуется при выявлении факторов риска развития меланомы кожи включить пациента в группу диспансерного наблюдения врачом-дерматовенерологом для проведения периодических осмотров всего кожного покрова с дерматоскопией и фотофиксацией новообразований кожи, либо направить пациента в учреждение, обеспечивающее диспансерное наблюдение пациентов с факторами риска развития меланомы кожи с полным осмотром кожи по увеличением (дерматоскопией) и фотофиксацией новообразований кожи.
Рекомендуется пациентам с меланоформными невусами с факторами высокого риска развития меланомы кожи при наличии технической возможности применять фотокартирование всего кожного покрова с фиксацией дерматоскопических изображений новообразований кожи с целью раннего выявления новообразований кожи, подозрительных на меланому.

Комментарии: Динамическая цифровая дерматоскопия - это периодическая фиксация и оценка дерматоскопических изображений кожного покрова и новообразований кожи, для выявления новых дерматоскопических признаков меланомы. Рекомендуется пациентам с факторами очень высокого риска, которым проводится фотокартирование всего кожного покрова с фиксацией дерматоскопических изображений новообразований кожи, проводить первый контрольный визит к врачу через 1,5-4,5 месяца для исключения быстро растущих новообразований кожи. При стабильности клинической и дерматоскопической картины дальнейшие контрольные обследования рекомендуется проводить с интервалом 6-12 месяцев. Рекомендуется пациентам с единичными атипичными меланоцитарными невусами проводить краткосрочную цифровую дерматоскопию с интервалом 1,5-4,5 месяца. Долгосрочную цифровую дерматоскопию с интервалами 6-12 месяцев рекомендуется использовать пациентам из групп высокого риска с/без множественными атипичными невусами.

о Рекомевдуется при наблюдении пациентов с меланоформными невусами с факторами высокого риска развития меланомы кожи пациентов проводить фотофиксацию новообразований кожи при наличии технической возможности, уделив особое внимание обследованию следующих очагов: образований с клиническими признаками меланомы кожи по правилу АВСВЕ;
о меняющихся или новых образований у пациентов в возрасте старше 50 лет;
о образований, беспокоящих пациента;
о очагов, соответствующих клиническому симптому «гадкого утенка» (отличающихся от остальных очагов в данной анатомической области у пациента);
о очагов, клинически похожих на окружающие образования, но дерматоскопически отличающихся от них (имеющих положительный симптом «Красной шапочки»)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациентам с факторами очень высокого риска необходимо находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни в связи с сохраняющимся риском развития меланомы кожи.

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями осуществляется врачамидерматовенерологами, врачами-хирургами, врачами-онкологами/детскими онкологами в амбулаторных условиях.

Специализированная медицинская помощь пациентам оказывается врачамидерматовенерологами, врачами-хирургами, врачами-онкологами/детскими онкологами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение доброкачественных меланоцитарных новообразований кожи, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При тяжелом течении доброкачественных меланоцитарных новообразований, неэффективности проводимой терапии в амбулаторных условиях, после уточнения диагноза, показано лечение в круглосуточном / дневном стационаре.

Показания к госпитализации (дневной / круглосуточный стационар):

Наличие доброкачественного меланоцитарного новообразования, требующего хирургического лечения в условиях стационара.

Показание для выписки пациента

Достижение ремиссии

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Меланома в анамнезе у пациента

Риск развития второй первичной меланомы у пациентов с меланомой в анамнезе выше, чем в общей популяции. Вторая опухоль выявляется у 1-11% пациентов, у половины из них в течение первого года. При наличии меланомы у родственников пациента этот показатель увеличивается до 19%. У трети из этих пациентов вторая меланома выявляется одновременно с первой, остальные — в процессе наблюдения (117).

Немеланомный рак кожи в анамнезе у пациента (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак кожи, грибовидный микоз)

Поскольку развитие злокачественных эпителиальных опухолей кожи (базалиомы, плоскоклеточной карциномы), как и меланомы, коррелирует с кумулятивной экспозицией ультрафиолета, полученной в течение жизни, риск развития меланомы у пациентов с указанными злокачественными эпителиальными опухолями кожи в анамнезе повышен в 17 раз. При этом 80% образований возникает на закрытых участках кожи. У пациентов с грибовидным микозом риск развития меланомы кожи повышается в 15 раз, возможно, вследствие применения иммуносупрессивной терапии.

Меланома у родственников (включая синдром семейных атипичных невусов и меланомы) и некоторые другие злокачественные опухоли и наследственные синдромы у родственников

До 12% пациентов меланомой имеют наследственную форму заболевания. Наследственную форму меланомы следует подозревать при множественных случаях меланомы по одной линии родственников в семье, при множественных первичных злокачественных опухолях у одного пациента и при установлении диагноза меланомы в молодом возрасте (до 40 лет). При этом меланома у одного родственника повышает риск её развития у пациента в 1,7 раза, наличие меланомы у двух родственников увеличивает риск в 9 раз.

РАМММ-синдром (синдром семейных атипичных невусов и меланомы) регистрируется тогда, когда у двух и более родственников первой линии (т.е. у родителей, братьев/сестер или детей) имеются множественные диспластические невусы и меланома в анамнезе. В популяции этих пациентов накапливаются мутации зародышевой линии в гене СПКК2А, а также в генах СВК4 и АШ7, с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью. Меланомы у этих пациентов возникают в более молодом возрасте, чем обычно.

1. Возраст и пол - мужчины старше 50 лет

Меланомы в этой группе пациентов чаще быстро растут, имеют толщину >3 мм, и преимущественно относятся к узловому типу.

1. Новые, изменяющиеся невусы, или невусы, сопровождающиеся субъективными ощущениями

Особенно подозрительны новые или изменяющиеся меланоцитарные новообразования, обнаруживаемые во взрослом и пожилом возрасте.

Удаление пигментных новообразований (удаление доброкачественных новообразований кожи) в анамнезе по причине подозрения на меланому (в том числе гистологически верифицированных как диспластические невусы либо меланома)

Следует подчеркнуть, что удаление диспластических невусов не отменяет риск развития меланомы кожи, поскольку 70% меланом развивается йе поуо. Поэтому в настоящее время считается более целесообразной тактика динамического наблюдения пациентов с диспластическими невусами с удалением наиболее подозрительных из них либо значительно меняющихся.

Известно, что наличие солнечных ожогов в детстве удваивает риск развития меланомы. Кроме того, режим инсоляции в течение жизни влияет на спектр новообразований, развивающихся впоследствии. Интенсивная эпизодическая инсоляция (например, в отпускной период) связана с наибольшим риском развития меланомы, в особенности поверхностно-распространяющейся ее формы. При хронической постоянной инсоляции развиваются актинический кератоз, плоскоклеточный рак и лентиго-меланома (124).

1. Искусственное ультрафиолетовое облучение (сеансы загара в солярии, фототерапия, использование УФ-ламп при маникюре)

Искусственное УФ-облучение вносит существенный вклад в заболеваемость меланомой кожи. Экспозиция УФА в дозе за единицу времени во время обычного сеанса в солярии значительно выше, чем при загаре на солнце. Многократные сеансы загара в солярииосновная причина роста заболеваемости меланомой среди молодых женщин: в Австралии у 76% светлокожих пациентов в возрасте от 18 до 29 лет появление меланомы было связано с использованием соляриев.

Повышенный риск развития меланомы кожи может наблюдаться у больных дерматозами, получающих длительную, многокурсовую ПУВА-терапию. Имеются данные о том, что у пациентов с длительно существующим псориазом, получивших более 250 сеансов ПУВАтерапии, частота развития меланомы через 15 лет после лечения увеличивается в 5 раз, а через 25 лет - в 10 раз.

Воздействие ультрафиолета в связи с выполнением профессиональных обязанностей тоже следует считать существенным фактором риска. Одним из примеров служат пилоты и члены летного экипажа, поскольку исследования, проведенные на рабочем месте пилотов, показали, что в течение 56,6 минут, проведенных на рабочем месте, пилот получает дозу ультрафиолета, равную дозе, получаемой в течение 20 минут при посещении солярия.

Злокачественная опухоль, перенесенная в детстве (главным образом, пролеченная с использованием лучевой терапии)

Известно, что лучевая терапия повышает риск развития базалиом, при этом риск развития меланомы также повышается, хотя и в меньшей степени. Поэтому пациенты из этой группы подлежат ежегодному осмотру дерматолога.

Носители мутации в гене СПКН2А и родственники первой степени родства

Генетическая предрасположенность к развитию меланомы, подтвержденная соответствующими исследованиями, сопряжена с высоким риском развития меланомы кожи и служит показанием к регулярному наблюдению в учреждении, специализирующемся на диагностике меланомы кожи (Раздел 1.5).

Первый и второй фототип кожи по Т.Б. Фицпатрику относится к факторам риска развития меланомы. Очень большое количество веснушек удваивает риск по сравнению с отсутствием или небольшим их количеством, в особенности при расположении веснушек на верхней части спины.

Важно отметить, что у пациентов с I или II фототипом кожи чаще развиваются беспигментные меланомы, поэтому настороженность врача в отношении беспигментных новообразований у этих пациентов должна быть повышена. Кроме того, эти пациенты подлежат наблюдению независимо от других факторов риска.

К признакам фотоповреждения кожи относятся неравномерная пигментация кожи, солнечное лентиго и лентиго на губах, солнечный эластоз, пойкилодермия, ромбовидная кожа на задней поверхности шеи, актинический кератоз. Наличие этих изменений указывает на большую дозу ультрафиолетового облучения, полученного в течение жизни, и косвенно свидетельствует о формировании соответствующих мутаций, способных приводить к малигнизации клеток кожи. Поэтому наличие перечисленных признаков фотоповреждения кожи свидетельствует о повышении риска развития меланомы кожи (в особенности меланомы по типу злокачественного лентиго) и кератиноцитарных злокачественных опухолей.

Множественные простые невусы или более 20 невусов на коже рук диаметром 2 и более

мм

Критерии множественных невусов в разных странах отличаются. Так, в Австралии и Новой Зеландии множественными считают более 100 невусов (Рабочая группа по пересмотру руководства Австралийского сообщества по борьбе с раком (2008)). В отдельных странах (Канада, Великобритания) более 50 невусов относят к факторам высокого риска, а более 100 - к факторам очень высокого риска. В Шотландии уже более 10 невусов диаметром >2 мм считают фактором высокого риска.

В большинстве европейских стран множественными считают более 50 невусов. Конечно, в рамках амбулаторного приема пациентов подсчет общего числа невусов может представлять определенные трудности. Поэтому весьма полезными стали результаты многоцентрового поперечного исследования 2175 пациентов, в котором оценивали корреляцию числа невусов на коже рук с общим числом невусов. Авторы подтвердили, что обнаружение у пациента 20 и более невусов диаметром >2 мм на коже рук позволяет отнести его к группе риска, поскольку это число коррелирует с множественными невусами (более 50) на коже тела. Необходимо подчеркнуть, что этот прием применяется только у пациентов в возрасте до 50 лет, поскольку в старшем возрасте меланоцитарные новообразования регрессируют.

Клинические критерии диагностики атипичных невусов включают ряд параметров. Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна, а также должны присутствовать как минимум три из следующих признаков: нечеткая граница, диаметр 5 мм и более, изменение цвета (потемнение или посветление, появление новых цветов), неровные очертания, наличие эритемы. В настоящее время убедительно доказано, что чем больше диспластических невусов у пациента, тем выше у него риск развития меланомы: наличие одного диспластического невуса сопряжено с повышением риска в 1,45 раз, при наличии пяти диспластических невусов риск увеличивается в 6 раз. Кроме того, наличие диспластических невусов повышает риск развития множественных первичных меланом.

Врожденными считают невусы, имеющиеся при рождении или появившиеся в течение первого года жизни. Различают малые (<1,5 см), средние (1,5-20 см) и крупные/гигантские (>20 см) меланоцитарные невусы. В свою очередь крупные и гигантские невусы подразделаются на три группы: 01 (21-30 см), 0 2 (31-40 см), 03 (>40 см).

Как известно, риск развития меланомы кожи прямо пропорционален размеру ВМН. У пациентов с маленьким или средним врожденным меланоцитарным невусом лишь в 1% случаев в течение жизни разовьется меланома. В то же время врожденные меланоцитарные невусы являются одним из важнейших факторов, ассоциированных с развитием меланомы у детей: по данным Вошйш Е. И соавторов у детей младше 12 лет треть случаев меланомы была связана с гигантским врожденным меланоцитарным невусом. В целом частота развития меланомы у пациентов с врожденным меланоцитарным невусом варьирует от 0,05 до 10,7%. В одном из исследований, при наблюдении за 6571 пациентами с врожденными меланоцитарными невусами в течение 3,4-23,7 лет лишь у 0,7% из них развилась меланома. Риск развития меланомы сильно зависел от размера невуса, был самым высоким при гигантских ВМН, достигая максимума в детском возрасте.

Следует отметить, что риск наиболее высок у пациентов с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами в области позвоночника и черепа или множественными сателлитными очагами, поскольку такие образования могут сопровождаться нейрокожным меланозом. Симптомами нейрокожного меланоза являются повышенное внутричерепное давление, компрессия спинного мозга или меланома лептоменингеальных оболочек. Манифестация симптомов нейрокожного меланоза свидетельствует о плохом прогнозе, так как у 50% пациентов развивается меланома лептоменингеальных оболочек. Фатальный исход у более половины пациентов с нейрокожным меланозом, сопровождающимся симптомами, наступает примерно в течение 3 лет после появления симптомов (преимущественно в возрасте до 10 лет).

1. Изменение невусов, выявленное при наблюдении

Следует отметить, что все невусы в определенный момент жизни появляются, растут, изменяются и затем во второй половине жизни регрессируют. При ежегодном осмотре около 5% невусов будут обнаруживать изменения при дерматоскопии. Поэтому трактовка выявленных изменений должна осуществляться с учетом следующих аспектов:

1. характеристики дерматоскопических изменений;
1. сравнения с остальными новообразованиями кожи;
1. оценки факторов риска у пациента.

При описании дерматоскопических изменений оценивают появление дерматоскопических признаков меланомы кожи. Если таковых нет, то обращают внимание на появление асимметричных дерматоскопических изменений структуры меланоцитарного новообразования. Симметричные изменения обычно считаются доброкачественными, однако у пожилых пациентов появление симметричных признаков роста отдельного меланоцитарного новообразования (кольцо глобул по периферии, лучистая модель строения) может быть признаком меланомы кожи.

Сравнению одного образования с остальными очагами придается особое значение, так как клиническое или дерматоскопическое отличие является подозрительным признаком.

Среди перечисленных факторов риска развития меланомы выделяют факторы высокого и очень высокого риска развития меланомы (Таблица 3).

Таблица 3. Факторы высокого и очень высокого риска (показание к обязательному наблюдению). _

Факторы риска	Высокий риск	Очень высокий риск
Характеристики	>50 невусов (>20 невусов	>100 невусов
невусов	на коже рук) диаметром >2 мм	Крупный врожденный невус >20 см в диаметре или занимающий
		>5% поверхности тела.
Характеристики	Один (или более)	4 или более атипичных	невусов.
атипичных невусов	атипичный/диспластичес кий невус	Синдром атипичных невусов.
		Семейный синдром	атипичных
		невусов и меланомы.
Личный анамнез	Меланома в анамнезе	Избыточная инсоляция или рак
	Немеланомный рак кожи	кожи в анамнезе пациента.
	в анамнезе

Семейный анамнез		Меланома	у	одного	Два или более	случаев меланомы у
		родственника		первой	родственников первой степени
		степени родства			родства.
		Рак кожи в	анамнезе у		В анамнезе множественная
		родственников			меланома или	рак поджелудочной
					железы.
Генотип					Мутация СВКК2А у пациента и
					его родственников первой степени
					родства.
					Родственники	второй степени
					родства с	мутацией в гене
					СВКК2А.
Фенотип		I или II фототип		по Т.Б.
		Фицпатрику
		Веснушки
		Рыжий или	белокурый
		цвет волос
Иммуносупрессия		Наличие			Иммуносупрессивная терапия по
		иммуносупрессии			поводу трансплантации органов
Избыточная		Фотоповреждение		кожи	>250 сеансов	ПУВА-терапии
инсоляция	в	Актиническое лентиго			Проведение	лучевой терапии в
анамнезе		Длительная	инсоляция в		детстве - это	не УФО
		анамнезе

Для удобства клинического обследования пациента факторы риска удобно группировать на выявляемые:

1. при опросе,
1. при осмотре,
1. при проведении инструментальных или лабораторных исследований.
Дерматоскопические алгоритмы диагностики меланоцитарных образований и меланомы

Короткий алгоритм, основанный на модельном анализе («хаос и признаки») (алгоритм Г. Киттлера)

Простой диагностический алгоритм, направленный на выявление образований, требующих удаления, а не на определение специфического диагноза.

Для обозначения дерматоскопических признаков используют терминологию, позволяющую уйти от метафорических обозначений и свести описание признаков к пяти геометрическим элементам: линиям, псевдоподиям, кольцам, глобулам и точкам. Эти элементы образуют все модели (паттерны), рассматриваемые в модельном анализе.

Вначале оценивают наличие «хаоса», который определяется как асимметрия структур или цвета. При отсутствии такой асимметрии образование считается доброкачественным и далее не изучается.

Однако имеется три исключения, когда требуется иссечение с гистологическим исследованием в отсутствие асимметрии:

образования на коже лица с серыми или синими структурами;
акральные образования с картиной параллельных полос в области гребней дерматоглифов; и любые постоянно растущие, возвышающиеся образования плотной консистенции.

Асимметричные образования изучают для выявления как минимум одного из восьми признаков злокачественного новообразования. Если присутствует один из этих признаков, необходимо иссечение очага с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи.

Специфичность этого простого метода повышается, если исключить асимметричные очаги, которые могут быть однозначно расценены как себорейные кератомы.

Используют следующие восемь признаков пигментных злокачественных опухолей (меланомы, пигментной базалиомы (ПБ), пигментной болезни Бовена (ПББ)):

Бесструктурная область, расположенная не центрально.
Серые или синие структуры: серые точки могут наблюдаться в меланоме и пигментной базалиоме; серые кольца отмечаются на коже лица при неинвазивной меланоме; густое скопление меланина в дерме вызывает образование голубых глобул или голубых бесструктурных областей в ПБ или инвазивной меланоме.
Черные точки или глобулы, расположенные по периферии: обычно наблюдаются при меланоме, образуются клетками или скоплениями клеток, соответственно, расположенными близко или на уровне рогового слоя в результате педжетоидного распространения. Черные структуры редко наблюдаются при ПБ или ПББ. 4. Радиальные линии или псевдоподии, расположенные сегментарно (не по всему периметру образования). Радиальные линии могут наблюдаться в любом участке ПБ. Расположение радиальных линий или псевдопод по всему периметру образования характерны для невуса Рида, но сегментарное расположение этих структур высоко специфично для меланомы.
Полиморфные сосуды. Сосуды расценивают как полиморфные при наличии более одного паттерна сосудистого рисунка. Полиморфный характер сосудистого рисунка отражает беспорядочный рост в злокачественном новообразовании, и, возможно, повышенные в. Белые линии: для констатации это признака необходимо, чтобы цвет линий был отчетливо светлее цвета окружающей кожи.
Сетчатые или ветвящиеся линии, утолщенные. Утолщенными линии называют тогда, когда они шире пространств, которые они окружают. Такая картина формируется при пролиферации клеток меланомы в области эпидермальных гребней и отсутствует при ПБ и ПББ.
Параллельные линии в области гребней дерматоглифов (кожа ладоней и подошв). Этот признак свидетельствует о наличии злокачественной опухоли даже в отсутствие «хаоса». Аналогичная картина может наблюдаться при кровоизлияниях.

Дифференциальный диагноз доброкачественных меланоцитарных невусов и меланомы начинается с общей оценки цвета образования, его симметрии и строения.

1. В доброкачественных меланоцитарных новообразованиях выявляется ТРИ И МЕНЬШЕ цветов, обычно выявляются следующие цвета:
Светло-коричневый
Темно-коричневый
Черный
Синий (в отсутствие остальных цветов)
1. Симметрия: при определении симметрии оценивается распределение цветов и структур по обе стороны от проведенной линии, а не очертания образования.
1. Строение (модель, райега): это характер структур и их распределения в пределах новообразования (с формированием «доброкачественных» вариантов строения)

Сетчатый
Глобулярный
Гомогенный
Сетчато-гомогенные:

a) «Пятнистые» участки сети с несколькими бесструктурными участками b) Сетчатый с центральной гомогенной гипопигментацией c) Сетчатый с центральной гомогенной гиперпигментацией

Сетчато-глобулярные:

a) Сетчатый, глобулы в центре b) Сетчатый, глобулы по периферии c) Сетчатый, глобулы диффузно

Глобулярно-гомогенные:

a) Гомогенный, глобулярный b) Гомогенный, глобулы по периферии

Полихроматическая
С атипичной сетью по периферии
С очагом глобул по периферии
С серыми точками
С очагами полос по периферии
С черными кляксами не в центре
С бело-голубой вуалью
С молочно-красной вуалью
С полиморфными сосудами
С очагом точечных сосудов
С белой зоной регресса
С негативной сетью
Без дерматоскопических структур
С сочетанием разных структур

Большие критерии (по 2 балла каждый)

Атипичная пигментная сеть

Бело-голубая вуаль

Атипичные сосуды

Малые критерии (по 1 баллу каждый)

Атипичные полосы

Атипичные точки/глобулы

Атипичные кляксы

Структуры регресса

Сумма баллов 3 и больше указывает на диагноз меланомы

Отрицательные признаки

Симметричность образования

Монохромность

Положительные признаки

Бело-голубая вуаль

Множественные коричневые точки

Псевдоподии (полосы)

Радиальная лучистость (полосы)

Депигментация по типу рубца

Черные точки/глобулы по периферии

Множество цветов (5 или 6)

Множественные голубые/серые точки

Расширение сетки

При меланоме отрицательные признаки отсутствуют, и имеется 1 или более положительный признак.

ВКААРР-алгоритм диагностики акральной меланомы (алгоритм А. Далласа)

В - атипичная клякса (а1ур1са1 Ыо1сЬ) (+1 балл)

Я — параллельные полосы в проекции гребней (рагаПе! пс1е раПеш) (+3 балла)

А - асимметрия структур (зшсШге азушшеПу) (+1 балл)

А - асимметрия цветов (со1ог азуттейу) (+1 балл)

Р - параллельные полосы в проекции борозд (рага11е1 Гш тоду раПет) (-1 балл)

Р - фибриллярная модель строения (йЬпПаг раПеш) (-1 балл)

Диагноз меланомы устанавливается при наличии >1 балла.

		_ту*».- Г.
Класс		Клинический	Формулировки в форме гистологического
		исход .	заключениям:--;,’-.'''' л \ ' : '	:-
Класс	0	Повторить	Исследование проведено не полностью в связи с
		исследование или	недостаточным качеством биоматериала или
		провести	техническими ограничениями.
		краткосрочное
		наблюдение	Не факт, что значимая патология исключена при
			этом исследовании.

		1 Нет	явного	явного	явного	Не требует	Невус и родственные ему- простые невусы:
		риска			■	дальнейшего	пограничный, сложный,
	;	продолжения				лечения	внутридермальный,комбинированный,
		локальной					врожденный варианты строения.
		пролифераций
		и и развития					Невус и родственные ему- лентигинозный невус,
		неблагоприят					пограничный или сложный. Невус и
		ных исходов					родственные ему- голубой невус и родственные
							ему: простой невус. Лентиго и
							родственные ему: эфелид.
							Атипия- диспластический невус (невус с
							атипичным строением или гистологической
							атипией, невус Кларка, пограничный, сложный),
							легкая.
							Невус и родственные ему- врожденный невус:
		' У >■		' -Л-' ’			пограничный, сложный или внутридермальный.
							Родственный лентиго: солнечное лентиго.
							Родственный лентиго: простое лентиго.
							Невус и родственные ему - голубой невус или
							подобные ему: невус Ота / невус Ито /
•		’>1	-Л '	•: •			монгольское пятно.
	•"	г'; « "		>':	■ ■ . ■ V		Невус и родственные ему- гало-невус.
							Атипия - персистирующий (рецидивный) невус.
							Атипия - лентигинозное меланоцитарное
							образование (на фотоповрежденной или не
							фотоповрежденной коже) с атипией. легкая
							Невус и родственные ему- невусы особых
							анатомических зонах: акральные, генитальные,
							на сгибательных поверхностях, на молочной
							линии и груди, волосистой части головы).
							Атипия: атипичный невус БДУ включая
							атипичные невусы в особых анатомических
							зонах (акральные, генитальные, на сгибательных
							поверхностях, груди, волосистых участках
							головы, легкая

	2 низкий риск	2 низкий риск	Реиссечение с	Атипия- Диспластический невус (невсус с
	локальной		небольшим	архитектурными нарушениями и цитологической
	пролифсраци		отступом, но	атипией; невус Кларка, пограничный или
	и остаточных		полное (<5 мм)	сложный, средняя
.	клеток,
	прогрессиров			Атипия- атипичный невус БДУ, включая
	ание в :	:		атипичные невусы в особых анатомических
	злокачествен			зонах - акральные, генитальные, на сгибательных
	ную форму			поверхностей, груди и волосистой части головы,
	маловероятно			средняя
	, в некоторых случаях возможен			Невус и родственные ему- пигментный веретеноклеточный невус: пограничный или
	неблагоприят			сложный
	ный исход			Невус и родственные ему- обычный Спитц
				невус: пограничный, сложный или
				внутридермальный.
				Атипия- лентигинозная меланоцитарная
				пролиферация со средней атипией (на
				фотоповрежденной и не фотоповрежденной
				коже)
				Невус и родственные ему- голубой невус:
				клеточный или эпителиоидный.
				Невус и родственные ему- глубоко
				перетрирующий невус/ плексиформный
				веретеноклеточный невус.
				Атипия- пролиферативные узелки во
				врожденных меланоцитарных невусах (средняя
				степень атипии или отсутствие атипии, либо
				отсутствие митотической активности).

3 Более	Повторить	Атипия - Диспластический невус (невус с
высокая	иссечение с	архитектурным нарушением и цитологической
вероятность	отступом не	атипией; невус Кларка, узловой или сложный),
локального	менее 5 мм (но <1	тяжелая
прогрессиров	см).
ания опухоли и большая		Меланома, т зйи (обычная / педжегоидная / поверхностная распространяющаяся меланома)
потребность ВО . вмешательств		Меланома, т зйи, лентигинозная на фотоповрежденной коже (злокачественное
е; Нет		лентиго)
достоверных		Меланома т 31Ш, лентигинозная, не связанная с
данных о фактическом		УФ-излучением (то есть, акральная или другая)
риске		Меланома т з1ш (БДУ)
		Атипия - лентигинозная пролиферация
		меланоцитов с тяжелой атипией (на
		фотоповрежденной ИЛИ не фотоповрежденной
		коже)
		Атипичное шпицоидное новообразование -
		Атипичная / диспластическая / опухоль Спитц
		(пограничная, сложная или внутридермальная.)
		Атипичное шпицоидное новообразование -
		Атипичная пигментированная веретено
		клеточная опухоль (пограничная, сложная)
		Атипия: атипичный невус БДУ включая
		атипичные невусы в особых анатомических
		зонах (акральные, генитальные, на сгибательных
		поверхностях, груди, волосистой части головы,
		тяжелая
		Узелки в врожденных меланоцитарных невусах
		(умеренная / тяжелая атипия и / или
		митотическая активность)
		Меланоцитарное новообразование с
		неопределенным злокачественным потенциалом
		- педжегоидная внутриэпидермальная
		меланоцитарная пролиферация (Р1МР)

		Широкое	Инвазивная меланома - акрально - лентигинозная
Значительны		иссечение >1 см	меланома
йриск	'	Т1а
локорегионар			Инвазивная меланома — по типу голубого невуса,
■ного г";			меланома, напоминающая голубой невус или
прогрессиров			возникшая из него
ания
			Инвазивная меланома - десмопластическая
			меланома
			Инвазивная меланома - сильно
			пигментированная меланома, меланома,
			напоминающая эпителиоидный голубой невус
			или меланома, развивающаяся у животных
			Инвазивная меланома, неклассифицируемая
			Инвазивная меланома — Лентиго-меланома
			Инвазивная меланома - Меланома, возникающая
			в врожденном невусе
			Инвазивная меланома - Метастатическая
			меланома
			Инвазивная меланома - Нейротропная меланома
			Инвазивная меланома - Невоидная меланома
			(меланома, напоминающая простой
			приобретенный невус)
			Инвазивная меланома - Узловая меланома
			Инвазивная меланома - Персистирующая
			меланома (если инвазивная меланома - Т1а)
			Инвазивная меланома - Пигментная
			веретеноклеточная меланома, напоминающая
			веретеноклеточный невус или узловой
			веретеноклеточный невус.
			Инвазивная меланома - шпицоидная меланома,
			напоминающая невус / опухоль Спитц.
			Инвазивная меланома - поверхностно
			распространяющаяся меланома.

5	Широкое	Инвазивная меланома - акрально-лентигинозная
Повышенный	иссечение (>=1	меланома
риск	см) Т1Ъ или более
региональных		Инвазивная меланома - меланома по типу
и /или		голубого невуса, напоминающая голубой невус
отдаленных		или возникшая из него
метастазов
		Инвазивная меланома - десмопластическая
		меланома.
		Инвазивная меланома - интенсивно
		пигментированная меланома, меланома,
		напоминающая эпителиоидный голубой невус
		или меланома, развивающаяся у животных
		Инвазивная меланома, неклассифицируемая
		Инвазивная меланома - злокачественное лентиго.
		Инвазивная меланома - меланома, возникающая
		в гигантском врожденном невусе
		Инвазивная меланома - метастатическая
		меланома.
		Персистирующая меланома (если инвазивная
		меланома - > Т1Ъ)
		Инвазивная меланома - Пигментная веретено
		клеточная меланома, напоминающая
		веретеноклеточный невус или узловой
		веретеноклеточный невус.
		Инвазивная меланома - шпицоидная меланома,
		напоминающая невус / опухоль Спитц.
		Инвазивная меланома - поверхностно
		распространяющаяся меланома.

Вариабельная	Меланоцитарные	Меланоцитарное новообразование с
классификаци	новообразования	неопределенным злокачественным потенциалом
я	с	Атипичное меланоцитарное новообразование,
	неопределенным	узловое. Обычно соответствует классу 2 или 3
	злокачественным
	потенциалом	Меланоцитарное новообразование с
		неопределенным злокачественным потенциалом
		Атипичная интраэпителиальная меланоцитарная
		пролиферация (А1МР) - Обычно соответствует
		классам 2 или 3
		Меланоцитарное новообразование с
		неопределенным злокачественным потенциалом
		Поверхностная меланоцитарная пролиферация с
		неопределенной значимостью (ЗАМРПЗ).
		Обычно соответствует классам 2,3 или 4
		Меланоцитарное новообразование с
		неопределенным злокачественным потенциалом
		Меланоцитарная опухоль с неопределенным
		злокачественным потенциалом (МЕЬТПМР)
		Обычно сопоставляется с классом 3 или 4
		Меланоцитарное новообразование с
		неопределенным злокачественным потенциалом
		Атипичное меланоцитарное новообразование,
		сложное - обычно соответствует классу 3,4 или
		5
Примечание		Классификация 4 по сравнению с 5 определяется
		следующим образом:
		Т1а (класс 4): толщина по Бреслоу <1,00 мм, без
		изъязвлений и без митотической активности или
		митотической активностью <1 мм2
		Т1Ъ (класс 5): толщина по Бреслоу 1,01 мм или
		более или Толщина Бреслоу <1,00 мм, при
		наличии изъязвления и / или митотической
		активности > 1 мм2

Биопсию кожи считают малым оперативным вмешательством, а значит, проводить ее необходимо в условиях тщательной стерильности и при адекватной анестезии. Проведение процедуры включает следующие этапы.

Получение информированного согласия. Следует разъяснить пациенту суть процедуры, возможные осложнения, необходимые процедуры по уходу за зоной постоперационной

раны. Необходимо убедиться, что пациент понял разъяснения; согласие следует зафиксировать в медицинской карте.

Уточнение показаний. До начала проведения процедуры следует уточнить цель морфологического исследования, перечень заболеваний для дифференциальной диагностики, поскольку от этого зависит выбор места проведения биопсии.

3.Выяснение наличия противопоказаний. Перед проведением процедуры следует повторно убедиться в отсутствии противопоказаний к проведению процедуры, опросить и осмотреть пациента.

Контроль соблюдения мер предосторожности должен осуществляться на всех этапах проведения биопсии, как врачом, так и средним медицинским персоналом.
Подготовка материалов и инструментария. На рабочем столе готовится нестерильная и стерильная зоны, в которых размещаются соответствующие инструменты и расходные материалы.
Подготовка к иссечению

Если набор стерильных инструментов упакован в бокс со стерильными пеленками, нужно его распаковать, не нарушая стерильности - развернуть пеленки, держа за уголки, не прикасаясь к внутренней поверхности.

На развернутую пеленку выкладывается из упаковки стерильный скальпель, стерильный шовный материал и стерильные перчатки.

Спиртовой салфеткой протирают крышку флакона, если забор препарата производится не из ампулы, а из флакона с резиновой крышкой. На шприц инъекционный однократного применения двухдетальный в комплекте с иглой, стерильный, надевают иглу, набирают 1- 2 мл воздуха в шприц, вводят шприц во флакон через резиновую крышку, выпускают воздух и набирают анестетик. Далее иглу снимают и заменяют ее иглой, которой будет производиться инъекция.

После этого все подготовленные материалы и инструменты нужно разместить удобно таким образом, чтобы сохранить стерильную зону.

Подготовка операционного поля. Перед введением анестетика кожу обрабатывают салфеткой с препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства. Затем при необходимости можно нанести разметку для последующих разрезов (с необходимым отступом и вдоль линий Лангера).
Введение препарата из группы местные анестетики. До введения препарата нужно уточнить переносимость анестетиков пациентом в прошлом. При необходимости следует провести пробу с анестетиком.

Техника введения анестетика зависит от планируемой техники проведения биопсии и предполагаемого диагноза. В дерматологии чаще всего применяется техника внутрикожнои анестезии по типу лимонной корочки: игла вводится внутридермально параллельно поверхности кожи; далее потягивают поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд; затем препарат вводится по мере вынимания иглы; анестетик вводится по всей площади последующей биопсии.

Иссечение. Производится в соответствии с выбранной техникой биопсии. Вначале место биопсии кожи обрабатывают препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства, накладывают стерильную салфетку вокруг операционного поля, удаляют остатки препаратов из группы антисептики и дезинфицирующие средства стерильной салфеткой. Спустя 4-6 минут следует проверить, подействовал ли анестетик, покалывая кончиком скальпеля вдоль линии, по которой планируется рассекать кожу. Далее врач занимает удобное рабочее положение (сидя или стоя), так, чтобы плечи были расслаблены, и проводит биопсию кожи в соответствии с выбранной техникой. При захвате биоптата пинцетом следует избегать сдавливания его браншами во избежание развития артефактов механического повреждения, что может негативно повлиять на результаты гистологического исследования. После иссечения биоптаты, полученные методом инцизионной биопсии кожи и биопсии на игле, следует во избежание деформации растянуть на кусочке картона или плотной писчей бумаги и только после этого поместить в фиксирующий раствор. До момента передачи в лабораторию морфологии кожи биоптаты, помещенные в фиксирующий раствор хранят при комнатной температуре. Во избежание дефектов фиксации биопсийный материал запрещено помещать в холодильник.
Закрытие раны. Проводится путем наложения швов при инцизионной, эксцизионной или панч-биопсии. При биопсии кожи лезвием или отсечении образования ножницами поверхность обрабатывается препаратом из группы антисептики и дезинфицирующие средства, при необходимости наносится стерильный вазелин и накладывают швы. После завершения наложения шва следует очистить поверхность кожи в области раны и наложить повязку.
Наложение повязки, рекомендации по дальнейшему уходу и наблюдению. Область послеоперационной раны обрабатывают препаратом из группы антисептиков и дезинфицирующих средств. На шов можно положить стерильные полоски. Поверх них можно положить небольшую марлевую салфетку для абсорбции отделяемого. Поверх салфетки накладывают пластырь, если используется прозрачный пластырь, то можно оценивать наличие, характер и количество отделяемого, не снимая повязки.

В случае заживления раны вторичным натяжением при необходимости на рану под повязку накладывают стерильную гемостатическую губку. Пациенту рекомендуют оставить повязку до следующего контрольного визита либо менять её ежедневно и обрабатывать раневой поверхности препаратом из группы антисептиков и дезинфицирующих средств.

Важно разъяснить пациенту, что при любых признаках инфекции, кровотечения или воспаления следует немедленно обратиться к врачу.

Фиксация препарата. Первый этап гистологической обработки тканей - фиксация - начинается уже в операционной. Для патолого-анатомического исследования биопсииного (операционного) материала кожи в т.ч. с применением иммуногистохимических методов исследований, гибридизации т зйи в качестве фиксатора используется специальный фиксирующий раствор. Объем контейнера для транспортировки должен соответствовать размеру биоптата или операционного материала. Биопсийный или операционный материал должен быть полностью погружен в фиксирующий раствор, который должен превышать объем биоптата минимум в 10 раз. Рекомендуется полностью наполнять контейнер фиксатором, чтобы биоптат не прилипал к его стенкам и крышке.

Фиксация тканей происходит со скоростью около 1 мм в час при комнатной температуре. При снижении температуры скорость фиксации резко замедляется, что может негативно повлиять на её качество, поэтому помещать контейнер с биоптатом в холодильник запрещено. Материал, помещенный в фиксирующий раствор может храниться при комнатной температуре неограниченное время. Крупные объекты толщиной более 1 см рекомендуется доставлять в гистологическую лабораторию как можно скорей для проведения гистологической вырезки и предотвращения аутолитических изменений. Биоптаты, подлежащие иммунофлюоресцентному исследованию, помещают в контейнер с транспортной средой и доставляется в патоморфологическую лабораторию в течение 2-х часов. Запрещено использование фиксирующих растворов и транспортных сред, не согласованных с патоморфологической лабораторией!

Маркировка биообразцов. Контейнер с биоптатом должен быть промаркирован с указанием ФИО пациента, номера истории болезни, даты забора материала, герметично закрыт. К биопсийному материалу прилагают бланк направления на патолого анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, форма 014У заполненный полностью разборчивым почерком. В направлении указывают паспортные данные, подробные сведения о клинической картине, локализации и характере высыпаний, а также о проводимом ранее лечении и результатах предшествующего гистологического исследования. Важно: если производится биопсия кожи нескольких новообразований одновременно, каждый биоптат следует поместить в отдельный контейнер и к маркировке добавить указание анатомической области, в которой этот биоптат был получен.
Уборка рабочего места. Проводится в перчатках. Вначале следует убедиться в том, что полученный биоптат помещен в контейнер с достаточным количеством фиксирующего раствора (объем фиксирующего раствора должен десятикратно превышать объем биоптата), если планируется обычное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала. Далее проводится уборка рабочего места. Вначале следует утилизировать все острые предметы в промаркированный контейнер. Затем утилизируют все материалы, контактировавшие с биологическими жидкостями пациента, и прочие материалы.
Заполнение документации врачом. Материал, направленный на патолого анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, должен сопровождаться детальным описанием клинических симптомов заболевания, сведениями анамнестического характера, имеющих отношение к заболеванию, содержать краткие данные о проводимой в течение последнего месяца терапии. Также важно привести описание локального статуса и указать, из какого элемента и какой техникой взят биоптат. Указывают предположительный диагноз и при необходимости приводят перечень нозологий для дифференциальной диагностики. В конце указывают контактные данные лечащего врача для связи. Если совместный осмотр с врачом- патологоанатомом (гистологом) до проведения биопсии' не проводился, необходимо предоставить врачупатологоанатому клинические и/или дерматоскопические фотографии больного.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Конфликт интересов: Отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-онкологи;
Врачи-хирурги;
Врачи-генетики;
Врачи-дерматовенерологи;
Врачи-патологанатомы;
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
	клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
	исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
	случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

уур _ Расшифровка

А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Меланоформный невус

Определение

Определение

Термины и определения

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

МКБ

Особенности кодирования по МКБ-10

Классификация

Классификация

Клиническая картина

1) Клиническая картина:

Диагностика

Диагностика

Жалобы и анамнез

Инструментальные диагностические исследования

Иные диагностические исследования

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

мм

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Конфликт интересов: Отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Приложение В. Информация для пациента