Старческая астения

Старческая астения (СА) - ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностыо, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.

1.2 Этиология и патогенез заболевания пли состояния (группы заболеваний или состояний)

Концепция СА была предложена в начале 2000-х годов для характеристики состояния истощения внутренних резервов организма, позволяющая прогнозировать высокий риск смерти и других неблагоприятных исходов у людей пожилого и старческого возраста. Основой концепции является понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста и того, что не только возраст и/или наличие хронических заболеваний определяют прогноз для жизни и здоровья пациента пожилого возраст и выбор оптимальной тактики его ведения. Развитие СА сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных исходов - госпитализаций в 1,2-1,8 раза, развития функциональных дефицитов в 1,6-2,0 раза, смерти в 1,8-2,3 раза, физических ограничений в 1,5-2,6 раз, падений и переломов в 1,2-2,8 раз.

К факторам риска развития СА помимо возраста относятся: низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования).

Не все, но большая часть пациентов с синдромом СА имеют несколько хронических заболеваний. Выявлены ассоциации СА с сердечно-сосудистыми заболеваниями - АГ, ИБС, ХСН, а также с СД, ХБП, заболеваниями суставов и нижних отделов дыхательных путей, онкологическими заболеваниями.

Развитие СА происходит постепенно, однако снижение уровня функциональной активности у пациента с синдромом СА может произойти достаточно быстро. В стрессовой ситуации (инфекционный процесс, госпитализация, смена лекарственной терапии и др.) у таких пациентов высока вероятность появления или нарастания зависимости от посторонней помощи, выздоровление и восстановление происходит медленнее, чем у пациентов без СА, и нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню.

Развитию синдрома СА предшествует преастения, характеризующаяся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для установления диагноза СА.

Старческая астения считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует, чем регрессирует. Синдром СА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант. При развитии СА значительно повышается уязвимость пожилых людей к действию неблагоприятных факторов, в качестве которых может выступить, например, острое заболевание или травма, смена лечения или оперативное вмешательство.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний!

По данным зарубежных исследований распространенность СА среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7 %, преастении - 41,6 %_. Распространенность СА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1 %. Синдром СА достоверно чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых распространенность СА достигает 52,3 %.

По данным российских исследований среди населения г. Санкт-Петербурга (Колпино) 65 лет и старше распространенность СА в зависимости от подхода к ее диагностике составляет от 21,1 до 43,9 %, преастении - от 24,7 до 65,5%. Среди пациентов поликлиник г. Москвы аналогичной возрастной категории распространенность СА составляет от 4,2 до 8,9%, преастении - от 45,8 до 61,3%.

Определение равновесия

Медсестра, проводящая исследование, объясняет пациенту: Этот тест состоит из трех частей. В первой части Вы должны постараться удерживать равновесие в трех различных положениях. Я сначала опишу, а затем покаэюу каждое из этих положений.

1

Медсестра, проводящая исследование: Теперь я покажу Вам второе полоэюение (продемонстрировать). Вам надо 10 секунд простоять, выставив одну ногу вперед так, чтобы носок одной стопы был на уровне середины другой стопы и внутренние поверхности двух стоп соприкасались. Вы можете выставить вперед любую стопу, как вам удобней. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы и ни за что не держаться. Оставайтесь в этом положении до тех пор, пока вы не услышите команду «Стоп».

Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), запускает секундомер. Остановить секундомер через 10 секунд, или как только пациент изменит положение ног или коснется чего-либо в поисках поддержки, и сказать: «Стоп»

Медсестра, проводящая исследование: Теперь я прошу Вас принять третье положение. (Продемонстрировать). Встаньте так, чтобы пятка одной ноги находилась непосредственно перед носком другой ноги и касалась его. Стойте так 10 секунд. Вы можете выставить вперед любую ногу так, как это удобнее всего для вас. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы. Постарайтесь оставаться в этом положении до тех пор, пока не услышите команду «Стоп».

Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), запускает секундомер. Остановить секундомер через 10 секунд, или как только пациент изменит положение ног или коснется чего-либо в поисках поддержки, и сказать: «Стоп»

Определение скорости ходьбы на 4 метра

Необходимое расстояние: около 6 метров (коридор, комната). Необходимо от отметки «Старт» отмерить расстояние 4 метра. Пациент должен иметь возможность продолжить движение еще несколько шагов после финишной отметки, чтобы не замедлять ходьбу из-за препятствия. Тест проводится в обуви, в которой пациент обычно ходит.

Медсестра, проводящая исследование: Этот тест необходим для того, чтобы мы смогли увидеть, как Вы обычно ходите. Начните отсюда (стопы пациента на отметке «Старт»), Если Вы используете трость (или какое-либо другое вспомогательное устройство), и чувствуете, что она вам необходимо, чтобы пройти это расстояние, Вы можете использовать ее. Вы должны пройти без остановки с обычной скоростью, как если бы Вы шли по коридору или по улице. Я покажу Вам, что имею в виду.

Продемонстрировать. Необходимо смотреть вперед и, сохраняя прямую осанку, пройти с нормальной скоростью до финишной линии и перейти за нее.

Вам надо будет пройти этот путь три раза. Я буду рядом с Вами. Мы не будем разговаривать, когда Вы будете идти, по я буду рядом, чтобы поддержать Вас, чтобы Вы не упали.

Пациент должен стоять без поддержки на стартовой линии таким образом, чтобы носки обеих стоп касались линии или незначительно заступали за нее и находились на удобном для участника расстоянии друг от друга.

Первая попытка пробная. Во время второй и третьей попытки измеряется время в секундах, за которое пациент проходит 4 метра. Учитывается лучший результат.

Подготовка: однократный подъем со стула. Стул без подлокотников.

Медсестра, проводящая исследование: «С помощью данного теста мы проверим силу ваших ног. Давайте я покажу, что Вы будете делать».

Покажите и объясните процедуру, сидя на стуле напротив пациента.

Во-первых, скрестите руки на груди или животе и сядьте так, чтобы ваши стопы были плотно прижаты к полу. Затем встаньте, держа руки скрещенными на груди или животе.

Если пациент не может выполнить однократный подъем со стула без использования рук, тест с 5-кратным подъема со стула не выполняется.

Выполнение теста: пятикратный подъем со стула

Медсестра, проводящая исследование: Пожалуйста, теперь пять раз подряд без остановок встаньте так быстро, как только можете. После каждого подъема нужно сесть, и потом снова встать. Руки должны быть скрещены на груди или животе. Я буду фиксировать время выполнения упражнения.

Фиксируется время, в течение которого пациент встает со стула без помощи рук 5 раз. После того, как пациент встал в пятый раз (конечная позиция), остановить секундомер.

Прекратите выполнение теста в следующих случаях:

• Если пациент встает с помощью рук

• Через минуту, если пациент не смог выполнить тест к этому времени

• По Вашему усмотрению, если это требуется для обеспечения безопасности пациента

Если пациент останавливается, не выполнив 5 вставаний, и создается впечатление о его/ее усталости, уточните, спросив: «Можете продолжить?». Если пациент говорит: «Да», продолжайте тест. Если пациент говорит: «Нет», становитесь и засеките время на секундомере.

За каждый этап выполнения теста начисляются баллы (рис.1), баллы суммируются. Если пациент набирает 10-12 баллов - старческой астении нет, 8-9 баллов - преастения, 7 баллов и менее - старческая астения. Результат 1 балл и менее при оценке равновесия и/или 5 секунд и более при определении скорости ходьбы и/или 1 балл и менее при выполнении теста с 5 подъемами со стула свидетельствует о высоком риске падений.

Рисунок 1. Краткая батарея тестов физического функционирования

Определение равновесия

Термины и определения

Автономность - независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения.

Базовая функциональная активность - способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации).

Гериатрический синдром - многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К гериатрическим синдромам относятся: старческая астения, деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром (ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), недержание мочи / кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), дегидратация, хронический болевой синдром.

Делирий - состояние острой спутанности сознания.

Долгожители - лица в возрасте 90 лет и старше по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

Инструментальная функциональная активность - способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию, более сложные, чем относящиеся к категории базовой функциональной активности (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов).

Комплексная гериатрическая оценка - многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента.

Остро возникшие функциональные нарушения - снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней.

Преастения - состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза старческой астении.

Пожилой возраст - 60 - 74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

Полипрагмазия - одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении.

Полиморбидность (мультиморбидность) - наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них.

Саркопения - прогрессирующее генерализованное заболевание скелетной мускулатуры, ассоциированное с повышением риска неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидизацию и смертность. По термином «саркопения» в гериатрии подразумевают первичную саркопению - состояние, характеризующиеся прогрессирующей генерализованной потерей силы, массы и функции скелетных мышц вследствие старения без других причин.

Старческая астения - гериатрический синдром, характеризующийся возрастассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов-и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностыо, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению, - фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении.

Старческий возраст - 75-89 лет по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

Физическая активность - любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии.

Особенности кодирования по МКБ-10

К54 - Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость.

При формулировке клинического диагноза старческая астения указывается в качестве первого сопутствующего состояния, при этом в диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы. Старческая астения не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом.

Классификация

В зависимости от выраженности снижения функциональной активности, различают СА легкой, умеренной и тяжелой степени (Таблица 1).

Таблица 1. Клиническая классификация старческой астении и степени се тяжести

	Категория	Внешний вид	Описание	Описание	Функциональная
					категория
1	Отличное		Пациенты активны, энергичны,		Независимы от
	состояние **здоровья **	>	высокий уровень мотивации, нет ограничений физической активности.		посторонней помощи
2	Хорошее		Имеются	заболевания в	Независимы от
	состояние **здоровья **	&	неактивной фазе. Уровень физической активности несколько ниже, чем у пациентов из категории 1.		посторонней помощи
			Нередко выполняют физические
			упражнения,	высокая сезонная
			активность (например, летом).
3	Удовлетвори­		Имеются	хронические	Независимы от
	тельное		заболевания,	которые хорошо	посторонней помощи
	состояние		контролируются лечением.
	здоровья		Нерегулярная	физическая
			активность	помимо рутинной
			ходьбы.
4	Преастения		Несмотря на	независимость от	В основном независимы
			посторонней помощи, физическая		от посторонней помощи.
			активность ограничена.		Может потребоваться
			Типичны	жалобы на	помощь при
			медлительность, повышенную		необходимости добраться
			утомляемость.		до мест, расположенных
					вне привычной
					дистанции.
					БФА сохранена (индекс
					Бартел 100/100 баллов).
					ИФА сохранена или
					незначительно снижена
					(индекс Лоутона 7-8/8
					баллов)
5	Легкая		Значительно	более медлительны,	Зависимы от посторонней
	старческая		нуждаются	в помощи при	помощи.
	астения		выполнении	мероприятий из	БФА сохранена (индекс
			категории	инструментальной	Бартел 100/100 баллов).
			функциональной активности		ИФА умеренно снижена
			(финансовые	вопросы, транспорт,	(индекс Лоутона 3-6/8
			работа по	дому, прием	баллов)
			препаратов). Возникают проблемы
			самостоятельным совершением

И

		покупок и прогулками,
		приготовлением пищу и
		выполнением работы по дому.
6	Умеренная старческая астения /А	Нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной функциональной активности и ведении домашнего хозяйства. Проблемы с подъемом по	Зависимы от посторонней помощи. БФА умеренно снижена (индекс Бартел > 60 баллов), ИФА
		лестнице, нуждаются в помощи	значительно снижена
		при выполнении гигиенических	(индекс Лоутона 1-2/8
		мероприятий. Минимальная	баллов)
		потребность в помощи с
		одеванием.
7	Тяжелая	Полностью зависят от посторонней	Зависимы от посторонней
	старческая	помощи физически или	помощи.
	астения	когнитивно. В целом состояние	БФА значительно
		относительно стабильное. Не	снижена (индекс Бартел <
		высокий риск смерти в течение	60 баллов), ИФА
		ближайших 6-ти месяцев.	практически отсутствует
			(индекс Лоутона 0-1/8
			баллов)
8	Очень тяжелая	Полностью зависимы от	Полностью зависимы от
	старческая	посторонней помощи,	посторонней помощи
	астения	приближаются к концу жизни.	(индекс Бартел 20**
		Обычно не могут восстановиться	баллов, индекс Лоутона -
		даже после легкой болезни.	1/8 баллов).
9	Терминаль-ное	Приближаются к концу жизни.	Уровень зависимости от
	состояние &	Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев	посторонней помощи может быть различным.

Диагностика

Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:

1. скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь - врачом общей практики (семейным врачом), врачом терапевтом-участковым);

2. комплексная гериатрическая оценка (выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды).

Алгоритм действий врача при диагностике синдрома старческой астении представлен в Прилоэюении Б.

Комплексная гериатрическая оценка (КТО) - многомерный мелсдисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возмолсностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности.

Основными задачами КТО являются:

1. определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни пациента;

2. определение степени тялсести СА (таблица 1).

3. разработка плана мероприятий, направленных на разрешение/устранение этих проблем.

Длительность КТО составляет 1,5 - 2 часа. В виду достаточно большой продоллсителъности КТО и потенциальной возможности утомления пациента, визиты к медицинской сестре и к врачу-гериатру могут быть запланированы в разные дни с разумным интервалом (например, 2-3 дня). В ходе КТО валено уточнить ожидания и предпочтения самого пациента и членов его семьи. Ключевые моменты проведения КТО см. табл.З

Таблица 3. Ключевые моменты проведения КТО

Кому проводится КГО?	Только пациентам в стабильном состоянии, отобранным на	Только пациентам в стабильном состоянии, отобранным на
	основании скрининга. КГО не проводится на	фоне острых
	заболеваний / декомпенсации хронических состояний.
Где проводится КГО?	В гериатрическом кабинете, в гериатрическом	отделении, на
	дому.
	В период госпитализации КГО проводится	однократно.
	Некоторые шкалы могут быть использованы	для оценки
	динамика состояния

Кто проводит КГО?	Кто проводит КГО?	Кто проводит КГО?		Мультидисциплинарная команда: врач - гериатр, медицинская
				сестра, имеющая подготовку по гериатрии, специалист по
				социальной работе, при необходимости - инструктор-методист
				по лечебной физкультуре, другие специалисты (например, врач-
				диетолог, врач-невролог, медицинский психолог).
				До осмотра врачом-гериатром ряд тестов, измерений и оценок
				по шкалам выполняется подготовленной медицинской сестрой.
Что	оценивают		при	Домены КГО
КГО?				• физическое здоровье (жалобы и анамнез, включая
				лекарственный, физическое исследование и исследование по
				органам и системам)
				• функциональный статус (физическое функционирование,
				риск падений, инструментальная и базовая функциональная
				активность)
				• когнитивные функции и эмоциональное состояния
				(выполняется в первую очередь, так как утомление пациента
				может повлиять на их результаты),
				• социальный статус и потребность в социальной помощи
				Учитываются результаты лабораторных и инструментальных
				исследований
Присутствие		членов		Рекомендуется присутствие члена семьи/опекуна или человека,
семьи/опекунов			при	ухаживающего за пациентом с целью получения необходимых
КГО				данных анамнеза, более достоверной оценки проблем и
				функциональных возможностей пациента, а также обсуждения
				дальнейшего плана ведения.

Важная роль в ведении пациентов в гериатрическом отделении принадлежит среднему медицинскому персоналу. Средний медицинский персонал активно участвует в выполнении ряда тестов при проведении КГО (таблица 4).

Таблица 4. Компоненты КГО и участие медицинской сестры в ее проведении.

Домен	Компоненты домена	Инструменты оценки	Комментарии
	Хронические	Данные анамнеза и
	заболевания	медицинской	Оценивает врач
		документации
		5ТОРР/5ТАЯТ-
		критерии и др. шкалы
	Лекарственная терапия	согласно МР 103 «Фармакотерапия у	Оценивает врач
		пациентов пожилого и
Физическое здоровье	Антропометрия	старческого возраста» Измерение роста Измерение массы тела	Проводит медицинская сестра
	Ортостатическая гипотония	Ортостатическая проба	Проводит медицинская сестра
	Зрение и слух	Таблица Розенбаума Тональная аудиометрия	Проводит медицинская сестра
		Числовая рейтинговая
	Хронический болевой синдром	шкала боли, шкала РАШАО, нейропатический	Проводит медицинская сестра или врач
		компонент боли

	(приложение Г12,
	Приложение Г13,
	Приложение Г14)
	Индекс массы тела	Рассчитывает
	Состояние питания	медицинская сестра
	Краткая шкала оценки	Заполняет медицинская
	питания	сестра
	Наличие необходимых Данные медицинской	Может оценивать врач
	вакцинаций документации	или медицинская сестра
	Базовая функциональная активность Индекс Бартел	Заполняет медицинская сестра
	Инструментальная функциональная Шкала Лоутона	Заполняет медицинская сестра
Функциональная	активность
активность	Тест «Встань и иди»
	Мобильность Краткая батарея тестов физического функционирования	Проводит медицинская сестра
	Мышечная сила Кистевая динамометрия	Проводит медицинская сестра
	Тест рисования часов Мини-Ког	Проводит врач или
Психоэмоциальная сфера	Когнитивные функции Краткая шкала оценки психического статуса или Монреальская шкала оценки когнитивных функций Батарея тестов лобной дисфункции	медицинская сестра, имеющая подготовку для проведения данных тестов. Набор тестов может меняться в зависимости от конкретной ситуации.
	Эмоциональное Гериатрическая шкала	Проводит врач или
	состояние депрессии	предварительно
	Шкала оценки здоровья	проинструктированная
	Корнельская шкала	медицинская сестра
	депрессии
	• семейный статус, наличие
	супруга/супруги или партнера
	• круг общения и социальных контактов
	• жилищные условия
	• финансовые возможности
	• рабочая активность, профессия
	• образование	Может проводить
	• возможность заниматься привычной	медицинская сестра.
	деятельностью - уборка дома,
Социальный статус	приготовление пищи, покупка продуктов	Детальную оценку
	и т.д.	проводит специалист по
	• потребность в уходе и предпочтения	социальной работе,
	пациентов, связанные с уходом	участвующий в КТО
	• потеря близких, стрессы, случившиеся в
	жизни, психологические проблемы,
	умение справляться с ними и с
	психологическими проблемами
	• злоупотребление алкоголем, наркомания
	у близких, окружающих пациента людей

•	религиозность
•	жестокое обращение
•	безопасность быта

На основании КТО врач-гериатр разрабатывает индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией, в который рекомендуется включение рекомендаций по следующим позициям:

• физическая активность, питание, клинико-психологический тренинг,

— дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, консультации специалистов в соответствии с выявленными гериатрическими синдромами и состояниями, оказывающим влияние на течение старческой астении,

коррекция выявленных гериатрических синдромов и цель-ориентированное лечение имеющихся у пациента хронических заболеваний. В качестве консультантов при необходимости с целью динамического наблюдения за пациентом в состав мультидисциплинарной команды могут быть привлечены врачи-неврологи, врачи-кардиологи, врачи-эндокринологи, врачиклинические фармакологи, врачи-диетологи, врачи-ревматологи, врачиурологи, врачи-акушеры-гинекологи, врачи-оторинолярингологи, врачисурдологи-оториноларингологи, врачи-офтальмологи, врачи-травматологиортопеды, врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации и др. оптимизация лекарственной терапии с учетом 8ТОРР/ВТАКТ-критериев с консультацией клинического фармаколога при необходимости, а такэюе при необходимости - по помощи в приеме лекарств (помощь в приобретении лекарств, использование таблетниц, непосредственный контроль приема лекарств и т.д.), использование средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возмоэ/сностям пациента и/ши функциональные возможности пациента к окружающей среде (средства передвижения, трость, ходунки, протезирование и ортезирование суставов, очки, слуховой аппарат и др.), организация безопасного быта,

• направление для реабилитационных мероприятий, уровень потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе, который может быть предоставлен социальной службами, а также в зависимости от ситуации моэ/сет быть оценена потребность в медицинском патронаже и паллиативной помощи.

При возможности следует провести обсуэ/сдение индивидуального плана ведения с пациентом и/или родственниками/опекунами для обеспечения соответствия плана целям и приоритетам пациента и обеспечения участия семьи/опекунов в его реализации. Рекомендуется передать индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией врачу, непосредственно наблюдающему пациента (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу)), с целью обеспечения совместного преемственного долгосрочного наблюдения. Индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией выполняется врачом, непосредственно наблюдающим пациента, совместно с врачом-гериатром. Индивидуальный план ведения пациента моэ/сет быть пересмотрен по результатам мониторирования функционального статуса пациента.

Плановое повторное проведение комплексной гериатрической оценки пациента со старческой астенией Рекомендуется не реэ/се 1 раза в 12 месяцев.

Внеплановое повторное проведение комплексной гериатрической оценки Рекомендуется при возникновении ситуаций, значимо влияющих на функциональное состояние пациента (например, переломы, острое нарушение мозгового кровообращения, онкологическое заболевание, острое заболевание с длительным периодом реконвалесценции (пневмония), хирургическое лечение).

У пациентов с остро возникшими функциональными нарушениями с целью установления их причины и определения тактики ведения необходимо провести тщательный анализ клинической и социальной ситуации, исключить острые/обострение хронических заболеваний, переломы бедренной кости, грудного/поясничного отдела позвоночника, депрессию.

• Рекомендуется выполнять КГО перед проведением диагностических и иных мероприятий согласно клиническим рекомендациям по подозреваемому/ранее диагностированному заболеванию (если это заболевание/состояние не является острым и/или жизнеугрожающим) у пациентов с высоковероятной старческой

астенией с целью определения тактики ведения на основании целостного пациенториентированного подхода. УУР С (УДЦ 5)

Комментарий: Если отсутствует возмолсность проведения КТО мулътидисциплинарной гериатрической командой, ведение пациента с синдромом старческой астении врачом-терапевтом участковым, семейным врачом и врачами - специалистами должно было основано на целостном подходе к оценке его потребностей и при взаимодействии с врачом-гериатром.

• Рекомендуется выполнять КГО пациентам пожилого перед выполнением плановых хирургических вмешательств, принятии решения о тактике лечения онкологических и других заболеваний с целью определения отношения польза/риск вмешательства, прогнозирования возможных изменений функционального статуса пациента и его потребностей в посторонней помощи и уходе, а также планирования объема реабилитационных мероприятий.

УУР В (УДЦ 2)

Жалобы и анамнез

Пациенты с синдромом СА могут предъявлять з/салобы па повышенную утомляемость, снижение активности, нарастание затруднений при ходьбе, изменение походки, а также жалобы, обусловленные наличием хронических заболеваний и ГС. Нередко сами пожилые люди не предъявляют лсалобы, считая слабость и медлительность закономерными проявлениями старения. Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией могут не предъявлять жалоб или предъявлять их в минимальном количестве. За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов в связи с изменениями, происходящими с пожилым человеком.

Для СА характерно постепенное прогрессирование симптомов. Быстрое (дни, недели) снижение функциональной активности требует исключения других причин - декомпенсации хронических или присоединения острых заболеваний/состояний, а также развития осложнений медикаментозной терапии.

Необходимо активного выявлять симптомы и признаки старческой астении, оценивать их давности и развитие в динамике, выявлять прямые и косвенные признаки снижения автономности, обращая особое внимание на: снижение массы тела; повторные падения; нарушения ходьбы; уменьшение физической активности (полсилой человек стал меньше двигаться, реэ/се выходить из дома, перестал совершать прогулки и т.д.); отказ от еды; появление неопрятности в одежде; сниэюение способности к самообслуживанию.

• Рекомендуется проводить скрининг старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха» (Приложение Г1) у пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, с целью оценки вероятности наличия синдрома старческой астении, выявления гериатрических синдромов и определения тактики ведения.

Комментарии: Выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Скрининг СА на уровне первичного звена здравоохранения доказал свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста. При обращении пациентов бо лет и старше за медицинской помощью следует активно выявлять признаки, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования (Таблица 2). Использование коротких валидированных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, - международная практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность. Скрининг СА проводится в рамках еэ/сегодной диспансеризации/профилактического осмотра (вопросы шкалы «Возраст не помеха» включены в анкету диспансеризации граэ/сдан 65 лет и старше). По результатам скрининга пациент маршрутизируется к врачу-гериатру.

• Рекомендуется направлять в гериатрический кабинет пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» для выполнения комплексной гериатрической оценки с целью диагностики старческой астении и разработки индивидуального плана ведения.

• УУР В (УДЦ 2)

• Рекомендуется врачу-терапевту/врачу общей практики (семейному врачу) у пациентов с результатом 1-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» или при отсутствии возможности направления к врачу-гериатру пациентов с результатом 5 баллов и более проводить коррекцию выявленных гериатрических

синдромов при необходимости с направлением на консультацию других врачейспециалистов с целыо профилактики/замедления развития старческой астении. УУР С (УДЦ 5)

Комментарий: В зависимости от выявленных проблем при необходимости пациент направляется на консультации к врачам-специалистам (врачуофтальмологу, врачу-сурдологу-оториноларингологу, врачу-неврологу, врачутравматологу-ортопеду, врачу-урологу и др.).

• Рекомендуется тщательный сбор и анализ лекарственного анамнеза у всех пациентов 60 лет и старше с целыо выявления полипрагмазии и нерационального назначения лекарственных средств с использованием 8ТОРР/8ТАКТ - критериев, представленным в Методических рекомендациях МР103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста».

УУР С (УДЦ 5)

Комментарий: тщательный анализ лекарственного анамнеза и выявление полипрагмазии необходимы для всех пациентов пожилого и старческого возраста и особенно важен у пациентов с высоко вероятной СА. У пациентов поэюилого и старческого возраста значительно повышается риск нежелательных лекарственных реакций. Наличие полиморбидности, наблюдение у разных специалистов приводит к полипрагмазии. Полипрагмазия ассоциирована с повышением риска неблагоприятных исходов (прогрессирование СА, когнитивных нарушений, падения, зависимость от посторонней помощи, смерть). Необходимо выяснить перечень реально принимаемых лекарственных препаратов (наименование, доза, кратность, путь введения, длительность приема), включая препараты безрецептурного отпуска, средства па основе трав и биологически активные добавки. При возможности попросить пациента (родствепников/опекунов/ухаживающих лиц) показать принимаемые лекарственные препараты, попросить пациента принести на визит все средства, которые он принимает. Следует обязательно оценивать возможность пациента самостоятельно принимать лекарственные препараты, уделяя внимание состоянию когнитивных функций, сохранности функций кисти, остроты зрения и мотивации.

• Рекомендуется измерять массу тела и рост, рассчитывать индекс массы тела всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита с целью диагностики и оценки динамики синдрома старческой астении и оценки прогноза.

• УУР С (УДД 4)

Комментарии: Непреднамеренное снижение массы тела является важным признаком одним из важнейших клинических проявлений СА и неблагоприятных исходов. При выявлении снижения веса следует тщательно оценить состояние ротовой полости при необходимости с направлением на консультацию и лечение к врачу-стоматологу; при необходимости провести обследование с целью исключения заболеваний пищевода, желудка, 12-перстной кишки (могут быть использованы менее инвазивные методы исследования - рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием вместо ззофагогастродуоденоскопии). При необходимости пациент может быть направлен на консультацию к врачу-диетологу, предприняты меры по организации социальной помощи (покупка продуктов, приготовление пищи, кормление). При выявлении недостаточности питания или риска ее развития обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста»

Снююение роста может рассматриваться как признак остеопороза и/или компрессионных переломов тел позвонков. Клинические признаки остеопороза: уменьшение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет, выраженный грудной кифоз, уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости до ширины 2 пальцев и менее. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка. При подозрении на остеопороз обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Остеопороз».

• Рекомендуется измерять артериальное давление на периферических артериях, измерять частоту сердцебиения и выполнять ортостатическую пробу всем пациентам 60 лет и старше, особенно при наличии старческой астении, с целью выявления ортостатической гипотонии и выделения групп риска падений, прогрессирования когнитивных нарушений и утраты автономности. УУР В (УДЦ 2)

Комментарий: проводить ортостатическую пробу для выявления ортостатической гипотонии (после не менее 7-минутного отдыха в горизонтальном положении измерить АД на периферических артериях (3 раза с интервалом 1 минута) и измерить частоту сердцебиения, попросить пациента перейти в вертикальное (при невозможности — сидячее) положение и измерить АД на периферических артериях и частоту сердцебиения через 1, 2 и 3 минуты, отметить наличие симптомов. Ортостатическая гипотония - при переходе в вертикальное положение сню/сение САД на 20 мм рт.ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт.ст. и более); при переходе в сидячее положение - соответственно, на 15 и 7 мм рт.ст.

• Рекомендуется выявлять факторы риска падений у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики падений в виду доказанной значимости падений для развития и прогрессирования старческой астении, повышения риска неблагоприятных исходов у людей пожилого возраста и связанных высоких экономических затрат.

Комментарий: при оценке факторов риска падений следует ориентироваться на клинические рекомендации «Падения у пациентов поэюилого и старческого возраста», размещенные в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

• Рекомендуется оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента РКАХ (Приложение ГЗ) у всех пациентов 60 лет и старше с целью разработки индивидуального плана профилактики переломов.

УРР В (УДЦ 1).

Комментарий: Пациентам с риском перелома по РКАХ в желтой (оранжевой) зоне Рекомендуется исследование двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза показано назначение антиостеопоротической терапии без переоценки РКАХ. Пациентам с риском перелома по РКАХ в красной зоне не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуэюдается в назначении антиостеопоротической терапии.

Пациентам с результатом в зеленой зоне не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

Для диагностики остеопороза и динамического наблюдения у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе со старческой астенией, может использоваться радиочастотная эхографическая мультиспектрометрия, точность которой при оценке минеральной плотности бедра и позвоночника, прогнозирования риска переломов сопоставима с двухабсорбционной рентгеновской денситометрией, а портативность прибора позволяет его использовать у постели пациента.

Ведение пациентов с СА и остеопорозом осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Остеопороз», размещенных в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

• Рекомендуется оценивать состояние зрения (Приложение АЗ-З) и слуха (с использованием тональной аудиометрии) у всех пациентов 60 лет и старше при проведении КГО с целью выявления сенсорных дефицитов и потенциально модифицируемых факторов риска формирования и прогрессирования старческой астении и других гериатрических синдромов.

• УРР С (УДЦ 4)

Комментарии: Сенсорные нарушения (снижение зрения и слуха) затрудняют выполнение повседневных задач, повышают риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, социальной изоляции, ухудшают прогноз для жизни пожилых людей. При выявлении сенсорных дефицитов целесообразно направление пациента на консультацию к соответствующим врачам-специалистам - врачу-офтальмологу, врачу-сурдологу-оторинолярингологу.

• Рекомендуется выявлять и оценивать нарушения походки у всех пациентов при выполнении КГО с целью оценки риска падений, заболеваний опорнодвигательного аппарата и нервной системы. УРР С (УДЦ 5)

• Рекомендуется оценивать наличие хронического болевого синдрома всем пациентам, направленным на КГО, с целью выявления этого фактора риска развития и прогрессирования старческой астении.

Комментарий: у пациентов с выявленным хроническим болевым синдромом необходимо оценивать интенсивность боли с использованием шкал (Приложение Г]2, Приложение Г13); оценивать нейропатический компонент боли, о наличии которого судят по паттернам болевого синдрома (электричество, жжение, парестезии, онемение) и/или тесту касания (1рзм>1ск (оиск (ез(, если при прикосновении к I, III, V пальцам на ногах с двух сторон отсутствует чувствительности более, чем в 2 местах, имеется высокая вероятность нейропатии). Для выявления боли и оценки ее интенсивности у пациентов с деменцией используется шкала оценки боли при тяжелой деменции (Приложение Г14).

При выявлении хронического болевого синдрома обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста», размещенных в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

• Рекомендуется оценивать статус питания по краткой шкале оценки питания (Приложение Г4) всем пациентам, направленным на КГО, с целыо выявления риска недостаточности питания как фактора риска развития и прогрессирования синдрома старческой астении

УРР С (УДД 3)

Комментарий: При выявлении мальнутриции или риска ее развития обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Недостаточность питания (малънутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста», размещенных в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

• Рекомендуется проводить оценку физического функционирования по краткой батарее тестов физического функционирования (Приложения АЗ-1) всем пациентам, направленным на КГО, с целыо выявления физической старческой астении, оценки риска падений и функционирования мышечной системы. УРР А (УДД 2)

• Рекомендуется выполнять тест «Встань и иди» у пациентов, направленных на КГО, для оценки риска падений и выявления нарушений походки (Приложение Г5)

• Рекомендуется выполнять кистевую динамометрию (Приложение АЗ-2) всем пациентам при проведении КГО с целыо диагностики старческой астении.

• Рекомендуется оценивать функциональный статус пациента на основании оценки базовой (шкала Бартел, Приложение Г18) и инструментальной (шкала Лоутона, Приложение Г17) функциональной активности всем пациентам при проведении КГО с целыо определения степени их нарушений. УРР В (УДЦ 3).

Комментарии: Формирование зависимости от посторонней помощи является более сильным предиктором смертности и имеет большее значение для оценки прогноза для э/сизни и здоровья пациента, чем даже наличие конкретных заболеваний. Зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни требует организации ухода за пациентом. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности. Мышечная слабость является одним из ключевых компонентов синдрома СА и ассоциируется с ней сильнее, чем с хронологическим возрастом.

• Рекомендуется оценивать когнитивные функции у всех пациентов, которым проводится КГО, с целыо выявления когнитивных нарушений, оценки риска развития синдрома старческой астении и прогнозирования его прогрессирования, а также определения тактики ведения. УРР А (УДЦ 2).

Комментарий: для оценки когнитивного статуса в ходе КГО могут быть использованы краткая шкала оценки психического статуса (Приложение Гб), или монреальская шкала оценки когнитивных функций (Приложение Г7), батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г8).

26

При выявлении когнитивных нарушений обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», размещенных в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

• Рекомендуется выполнять скрининг депрессии пациентам, направленным на КГО, с целью выявление факторов, способствующих прогрессированию синдрома старческой астении, других гериатрических синдромов, снижению качества жизни и неблагоприятных исходов.

• УУР В (УДЦ 2)

Комментарий: Для скрининга депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется использование Гериатрической шкалы депрессии (Приложение Г9) и Шкалы оценки здоровья (Приложение ПО). Для выявления депрессии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией Рекомендуется использовать Корпелъскую шкалу депрессии (Прилоэ/сеиие Г11). При выявлении признаков депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста следует выяснить наличие суицидальных мыслей и планов. Ведение пациентов с явной депрессией, особенно при наличии суицидальных мыслей, осуществляется совместно с врачом-психиатром.

• Рекомендуется оценивать социальный статус, жилищные условия, определять потребность в социальном обслуживании и долговременном уходе у пациентов, которым проводится КГО и передавать данную информацию в социальную службу, с целью планирования долговременной помощи и ухода за пациентом со старческой астенией и снижением/утратой автономности при тесном взаимодействии медицинских и социальных служб. УУР В (УДЦ 2)

Комментарий: Социальный статус пациента частично оценивают все участники гериатрической команды, но наиболее полную оценку проводит специалист по социальной работе. При проведении КГО уточняют данные об уровне образования, профессии, семейном статусе пациента, с кем проэюивает пациент, к кому обращается за помощью в случае необходимости, оценивают безопасность быта, выявляют признаки пренебрежения, самопренебреэ/сеиия и жестокого обращения с лицами поэ/силого и старческого возраста.

• Рекомендуется разрабатывать индивидуальный план ведения пациентов со старческой астенией с учетом выявленных при КГО гериатрических синдромов, изменений физического, когнитивного, эмоционального, функционального и социального статуса, данных лабораторно-инструментального обследования, особенностей лечения заболеваний в зависимости от тяжести старческой астении с целью поддержания/улучшения функционального статуса и качества жизни пациента.

УУР В (УДД 2)

Лабораторные диагностические исследования

В виду неспецифичности проявлений СА, возмоэюности возникновения/усугубления функциональных нарушений у пожилого человека на фоне острого или обострения хронического заболевания, возможности атипичной картины заболеваний, в ходе выполнения КГО должен быть выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований с целью диагностики/дифференциальной диагностики состояний, потенциально влияющих на течение старческой астении и/или имеющих сходные клинические проявления, в том числе анемии, сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек, нарушения функции печени и щитовидной железы, электролитные нарушения и др. Выполнение части обследования до направления пациента на консультацию к врачу-гериатру позволит сократить количество визитов пациента с СА в медицинское учреждение, и будет способствовать более быстрому и качественному выполнению КГО и разработке индивидуального плана ведения.

Перечень лабораторных диагностических исследований моэ/сет быть расширен в соответствии с выявленным гериатрическим синдромам и состояниям, оказывающим влияние на течение старческой астении.

• Рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ по формуле СКБ-ЕР1 всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств. УУР В (УДД 2)

Комментарии: кроме расчета СКФ по формуле СКВ-ЕР1 целесообразно рассчитывать клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта, поскольку в инструкциях по использованию многих лекарственных средств этот показатель используется для коррекции дозы.

• Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови и оценивать наличие анемии у пациентов, направленных на КГО, в виду ее высокой распространенности у пациентов со старческой астенией, тесной ассоциации с другими гериатрическими синдромами и высокого значения для прогноза течения старческой астении и жизни пациента.

УУР В (УДЦ 3)

Комментарии: анемия - часто встречающееся состояние у людей пожилого и старческого возраста, ассоциированное с повышенным риском развития и прогрессирования СА. Анемия даже легкой степени влияет па увеличение риска смерти, повышает заболеваемость, снижает качество жизни, связана с развитием депрессии, делирия у госпитализированных больных, ухудшением функционального статуса, когнитивными нарушениями. При выявлении анемии необходимо провести уточнение ее характера путем исследования уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, определение уровня витамина В12 (циапкоболамин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.

• Рекомендуется проводить лабораторное обследование у пациентов пожилого и старческого возраста с/без старческой астении и выявленной анемией в объеме, соответствующем клиническим рекомендациям "Железодефицитная анемия", "Витамин В12 дефицитная анемия", "Фолиеводефицитная анемия" для уточнения характера анемии и определения тактики лечения. УУР С (УДЦ 5)

• Рекомендуется выполнять исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациентов, направленных на КГО, с целью дифференциальной диагностики и определения тактики ведения. УУР В (УДЦ 3)

• Рекомендуется выполнять исследование уровня общего белка и альбумина в крови у пациентов, направленных на КГО, с целью выявления синдрома недостаточности питания и прогнозирования риска прогрессирования старческой астении.

• УУР С (УДЦ 4)

Комментарии: снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и недостаточности питания. Низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки тесно связаны с прогнозом жизни пациента с СА.

• Рекомендуется определение уровня витамина В12 (цианкоболамин) в крови у пациентов с выявленными при КГО когнитивными нарушениями для оценки потенциально модифицируемых причин и определения тактики лечения.

• УУР С (УДЦ 4)

• Рекомендуется исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови у пациентов с диагностированной старческой астенией с целью выбора оптимального режима дозирования колекальциферола.

• УУР А (УДЦ 2) Комментарии: уровень витамина 25(ОН)Вз в крови является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома СА.

Инструментальные диагностические исследования

У пациентов с высоко вероятной СА рекомендуется проводить оценку состояния ранее диагностированных хронических заболеваний, а также дифференциальную диагностику между старческой астенией и заболеваниями со сходными клиническими проявлениями с использованием необходимых инструментальных лечения. Объем обследования определяется с учетом результатов КГО, клинического суждения врача об ожидаемой продолжительности жизни пациента и персонализированных целей его лечения. При принятии решения о проведении диагностического поиска или обследования в связи с хроническим заболеванием следует учитывать вклад данного состояния/заболевания в прогрессирование синдрома СА, принимать во внимание переносимость и потенциальные риски, связанные с выполнением обследования, и влияние результатов обследования на дальнейшую тактику ведения пациента в контексте сохранения функциональной активности и качества жизни. Объем диагностических мероприятий у пациентов со СА может быть неполным относительно клинических рекомендаций по данному состоянию.

Перечень инструментальных диагностических исследований может быть расширен в соответствии с выявленным гериатрическим синдромом и состоянием, оказывающим влияние на течение СА.

• Рекомендуется выполнение исследований, направленных на выявление причин падений, связанных с транзиторной гипоперфузией головного мозга (гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, стеноз аортального клапана, гемодинамически значимые нарушений сердечного ритма и проводимости), остеопорозом и патологией костно-мышечной системы, патологией центральной и периферической нервной системы, при необходимости прибегая к консультациям профильных специалистов, у пациентов с падениями с целью дифференциального диагноза и разработки индивидуального плана ведения.

• УУР С (УДД 4)

• Рекомендуется выполнение исследований, направленных на выявление хронической сосудистой мозговой недостаточности и/или перенесенных нарушений мозгового кровообращения, атрофических процессов в головном мозге (включая определение объема гиппокампа), опухолей/метастазов головного мозга, нормотензивной гидроцефалии, а также консультации врача-невролога для расширенного клинико-психологического нейропсихологического обследования у пациентов с когнитивными нарушениями, выявленными в ходе КГО, с целью уточнения характера и степени тяжести когнитивных расстройств и подбора специфической терапии.

УУР А (УДД 1)

• Рекомендуется проведение приема (тестирования, консультации) медицинского психолога/приема (осмотра, консультации) врача-психотерапевта/врача-психиатра пациентам, у которых при проведении КГО выявлена депрессия, с целью уточнения диагноза и включения соответствующих мер лечения в индивидуальный план ведения.

УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-уролога (для женщин - врача-уролога и врача-акушера-гинеколога) у пациентов с выявленным синдромом недержания мочи для включения соответствующих мер по диагностике и лечению в индивидуальный план ведения.

• УУР С (УДД 5)

Комментарий: среди нарушений акта мочеиспускания и симптомов нижних мочевыводящих путей недержание мочи является одним из самых частых гериатрических синдромов и по данным исследования ЭВКАЛИПТ выявляется у 45,3% пациентов старше 65 лет, достигая 60,8% в возрасте 85 лет и старше. Тактика лечения пациента зависит от типа недержания мочи. Для определения дальнейшей тактики при выявлении недержания мочи врачомтерапевтом участковым, врачом-гериатром, врачом общей практики (семейным врачом) жалобы пациента целесообразно детализировать с использованием следующих вопросов:

1. Бывает ли у Вас ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

2. Имеется ли у Вас прерывистое мочеиспускание?

3. Бывает ли у Вас слабая струя мочи?

4. Бывает ли, что Вам приходится натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?

5. Бывает ли у Вас потеря мочи при физическом напряжении?

6. Бывает ли у Вас потребность мочиться раньше, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

7. Бывает ли Вам трудно временно воздерэ/сиваться от мочеиспускания?

8. Встаете ли Вы с постели чаще одного раза, чтобы помочиться, после того, как легли спать, до момента, когда вам приходится вставать утром?

9. Имеет ли место постоянное недержание (упускание, подтекание) мочи между мочеиспусканиями?

При ответе «да» на вопросы 1-5, 9 пациента необходимо направить па консультацию к врачу-урологу (при ответе «да» на вопрос 5 для женщин возможно консультация врача-акушера-гинеколога). При ответе «да» на вопросы 6-8 пациента направить на ультразвуковое исследование с определением объема остаточной мочи. При наличии остаточной мочи более 50 мл показана консультация врача-уролога. При отсутствии остаточной мочи врач-терапевт участковый, врач-гериатр, врач общей практики (семейный врач) может назначть медикаментозное лечение средствами для лечения учащенного мочеиспускания и недерэ/сания мочи с последующим направлением к врачу-урологу в плановом порядке. Лечение и наблюдение пациента с недержанием мочи осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями «Недержание мочи», размещенными в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

• Рекомендуется проводить тщательный анализ клинической ситуации и причин его возникновения (боль, запор, острая задержка мочи, кровотечение, острое инфекционное заболевание, острое почечное повреждение, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.) у пациентов с развитием гериатрического делирия с целью определения тактики его лечения.

Иные диагностические исследования

При выявлении /подозрении на другие ГС у пациентов поэюилого и старческого возраста синдромом СА диагностические исследования выполняются в соответствии с актуальным клиническими рекомендациями («Хроническая боль у пациентов поэ/силого и старческого возраста», «Когнитивные расстройства у лиц поэюилого и старческого возраста», «Недерэ/сание мочи», «Недостаточность питания (малънутриция) у пациентов поэюилого и старческого возраста», «Падения у пациентов поэюилого и старческого возраста», «Остеопороз»).

Приложение Г17. Ш кала оценки инструментальной функциональной активности в повседневной жизни (шкала Лоутона)

Название на русском языке: Шкала оценки инструментальной функциональной активности в повседневной жизни (шкала Лоутона)

Оригинальное название: ТЬе Ьа/уЮп 1пз1гитеп1а1 АсЬуШез оГ ОаПу Ьшпд 8са1е (1АОЬ)

Источник: ЬауДоп М.Р. Вгобу Е.М. Аззеззтеп! оГ о1бег реор1е: 8е1Г-тат1аттд апб тз1гитеп1а1 асбуШез оГбаПу 1шпд. ТЬе Оегоп1о1од1з1 1969; 9(3): с. 179 - 186.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка выраженности нарушений функционального статуса пациента при выполнении повседневных дел (активность в быту)

Шаблон:
Телефонные	1	Пользуется телефоном по собственной инициативе, набирает номера
звонки	1	Набирает несколько известных номеров
	1	Отвечает на телефонные звонки, но сам номера не набирает
	0	Не пользуется телефоном вообще
Покупки	1	Совершает самостоятельно все необходимые покупки
	0	Совершает самостоятельно небольшие покупки
	0	Требуется сопровождение при любом посещении магазина
	0	Полностью не в состоянии делать покупки
Приготовление	1	Планирует, готовит и подает необходимую пищу самостоятельно
пищи	0	Готовит необходимую пищу, если ингредиенты были предоставлены
	0	Подогревает и подает пищу или готовит пищу, но не соблюдает необходимую диету
		Нуждается, чтобы кто-то приготовил и подал пищу
	0
Ведение	1	Поддерживает дом в одиночку за исключением редкой помощи при необходимости
домашнего быта		выполнения тяжелой работы
	1	Выполняет простые повседневные дела, такие как мытье	посуды или заправка
		кровати

	1	Выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать	Выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать
		необходимый уровень чистоты в доме
	1	Нужна помощь при выполнении всех домашних дел
	0	Не участвует ни в каких хозяйственных делах
Стирка	1	Самостоятельно стирает все необходимые вещи
	1	Стирает мелкие вещи, такие как носки, чулки
	0	Вся стирка должна осуществляться кем-то другим
Пользование	1	Самостоятельно пользуется общественным транспортом	или водит машину
транспортом	1	Организует собственную поездку на такси, но не пользуется общественным
		транспортом
	1	Пользуется общественным транспортом если кто-то при этом помогает или
		сопровождает
	0	Перемещается на такси или машине в сопровождении другого лица
	0	Не перемещается
Прием лекарств	1	Самостоятельно принимает необходимые лекарства в	правильных дозировках и в
		правильное время
	0	Принимает лекарство, если оно было кем-то приготовлено для приема в необходимой
		дозе
	0	Не способен самостоятельно принимать лекарства
Финансовые	1	Самостоятельно контролирует финансовые вопросы	(бюджет, оплата за жилье,
операции		посещение банка), контролирует доходы
	1	Занимается ежедневными покупками, но нуждается	в помощи с банковскими
		операциями и при осуществлении крупных покупок
	0	Не способен самостоятельно распоряжаться деньгами

<01104 (интерпретация):

Общий результат может варьировать от 0 баллов (зависимость от посторонней помощи, значительная потребность в посторонней помощи в обыденной жизни) до 8 баллов (независимость пациента от посторонней помощи).

Приложение Г18. Шкала оценки базовой функциональной активности (шкала Бартсл)

Название на русском языке: Шкала оценки базовой функциональной активности (шкала Бартел)

Оригинальное название: Ваг1Ье1 АсйуШез оГёаИу 1тпц 1пс1ех (АБЬ Ваг1Ье11пбех)

Источник : МаЬопеу Р. ВаПЬе1 Б . Рипсбопа1 еуаЬабоп: ТЬе ВайЬе11пбех. Магу1апс18Ше Месйса11оита1.1965; 14: с. 56-61.

Назначение: оценка повседневной бытовой активности пациента

Шаблон:

аблон:
Прием пищи	10- не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми
	необходимыми столовыми приборами;
	5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи;
	0- полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с
	посторонней помощью)
Личная гигиена	5 - не нуждаюсь в помощи (умывание, чистка зубов, бритье)

		0- нуждаюсь в помощи
Одевание		10- не нуждаюсь в посторонней помощи;
		5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви,
		застегивании пуговиц;
		0- полностью нуждаюсь в посторонней помощи
Прием ванны		5 - принимаю ванну без посторонней помощи;
		0- нуждаюсь в посторонней помощи
Контроль		10- контроль над мочеиспусканием
мочеиспускания		5 - случайные инциденты недержания мочи
		0- недержание мочи или катетеризация
Контроль		10- контроль над дефекацией;
дефекации		5 - случайные инциденты
		0- недержание кала (или необходимость постановки клизм)
Посещение		10- не нуждаюсь в помощи;
туалета		5 - частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование
		туалетной бумаги, снятие и надевание брюк и т.д.);
		0- нуждаюсь в использовании судна, утки
Вставание	с	15 - не нуждаюсь в помощи;
постели		10- нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке;
(перемещение	с	5 - могу сесть в постели, но чтобы встать, нужна физическая поддержка 1
кровати на стул		или2-х людей
и обратно)		0- не способен встать с постели даже с посторонней помощью, не
		удерживает баланс в положении сидя
Передвижение		15 - могу без посторонней помощи передвигаться на расстояние более 50
(на ровной		метров;
поверхности)		10- могу передвигаться с посторонней помощью (вербальной или
		физической) на расстояние более 50 метров;
		5 - могу передвигаться с помощью инвалидной коляски на расстояние
		более 50 метров;
		0 - не способен к передвижению или передвигается на расстояние менее 50
		метров;
Подъем по		10- не нуждаюсь в помощи;
лестнице		5 - нуждаюсь в наблюдении или поддержке;
		0- не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой
Общий балл:		/100
Ключ (интерпретация):

0 - 2 0 баллов: полная зависимость

25 - 60 баллов: выраженная зависимость

65 - 90 баллов: умеренная зависимость

95 баллов: легкая зависимость

100 баллов: полная независимость

При заполнении анкеты необходимо придерживаться следующих правил:

• Отражать реальные действия пациента, а не предполагаемые

• Необходимость присмотра означает, что пациент не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (пациент не независим)

• Уровень функционирования определяется наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем расспроса пациента, его родственников, однако важны непосредственные наблюдения и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.

• Обычно оценивается функционирование пациента в период предшествующих 24- 48 часов.

• Средние категории означают, что пациент осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.

• Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Основные принципы лечения пациентов с синдромом СА

Основными принципами ведения пациентов с синдром СА являются:

1. Сохранение и поддерэюание автономности и улучшение качества эюизни

2. Цель - ориентированный подход

3. Пациент - ориентированный подход и индивидуальный подход к выбору тактики ведения

4. Активное выявление потребности в гериатрической помощи

5. Преодоление барьеров общения с пациентом

6. Меэюдисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде

7. Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами

8. Преемственность ведения пациента между разными медицинскими и

• социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение меэюведомственного взаимодействия (здравоохранение и социальная помощь)

Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни. Наиболее важной специфической целью лечения пациентов пожилого и старческого возраста независимо от наличия синдрома СА является поддержание и, по возможности, улучшение их функционального статуса с сохранением автономности в течение как можно более длительного времени путем надежного и безопасного контроля имеющихся заболеваний, профилактики прогрессирования существующих и появления новых ГС.

Цель - ориентированный подход. Выявление СА у пациента подразумевает более низкую ожидаемую продолжительность жизни. Именно эта группа пациентов моэ/сет получить максимальную выгоду от проведения КТО и применения целостного гериатрического подхода. Диагностика СА моэ/сет повлечь за собой необходимость коррекции целей оказания помощи пациенту и тактики лечения.

Наличие множества заболеваний и ГС у ослабленных и зависимых пациентов с синдромом СА не позволяет одновременно проводить их диагностику и коррекцию в полном объеме. Выбор приоритет//ого направления лечения в данный момент долэ/сен основываться на результатах КТО с учетом следующей последовательности:

1. Лечение потенциально э/сизнеугрожающих заболеваний и состояний

2. Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в данный момент

3. Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной перспективе с учетом ожидаемой продолжительности э/сизни пациента.

При выборе метода лечения следует учитывать:

— подтверждение его эффективности в клинических исследованиях по данному заболеванию,

— в какой популяции его эффективность продемонстрирована,

— в каких дозах и как долго использовались наз//ачаемые препараты.

Пациент - ориентированный подход и индивидуальный подход к выбору тактики ведения. Общая система оказания медицинской помощи направлена преимущественно на лечение ко//кретного заболевания. Такой "болезнь-ориентированный подход" 1/е оптимален, а иногда даже вреден, преэ/сде всего в виду того, что клинические доказательства для рекомендаций по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов более молодого возраста, с низким уровнем коморбидности, которые принимают значительно меньшее число лекарственных препаратов, чем пациенты пожилого и старческого возраста с большим числом хронических заболеваний или пациенты с СА. Пациент-ориентированный подход учитывает не сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, а его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. Такой подход при решении вопроса о назначении лечения учитывает предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента.

При составлении индивидуального плана ведения пациента с синдромом СА важно оценить, насколько положения существующих клинических рекомендаций по тем или иным нозологиям применимы для данного пациента с учетом выявленных ГС, результатов оценки функционального статуса, когнитивных и эмоциональных нарушений, а также социальных проблем и ожидаемой продолжительности жизни. Ведение пациентов с синдромом СА требует особенно тщательного взвешивания риска и пользы от всех лечебных и диагностических процедур, так как агрессивное лечение хронических заболеваний, частые госпитализации, избыточное лечение в ситуациях, не угрожающих жизни, могут привести к превышению риска над пользой таких мероприятий и к снижению качества жизни пациента.

Активное выявление потребности в гериатрической помощи. Необходимо активное выявление потребности в гериатрической помощи среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью, поскольку сами поэ/силые люди могут не предъявлять жалобы, обусловленные наличием СА или других ГС (падений, недержания мочи, депрессии, когнитивных нарушений).

Преодоление барьеров общения с пациентом. Важным профессиональным навыком врача-гериатра и других участников гериатрической команды является умение преодолевать барьеры при общении с пациентами пожилого и старческого возраста. Снижение слуха, замедление речи, движений, ухудшение когнитивных функций и наличие многих заболеваний - все это требует терпения и умения пользоваться невербальными техниками и специальными приборами при общении.

Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде. Наличие у пациентов с синдромом СА мноэ/сества других ГС, а также полиморбидности, требует участия специалистов разного профиля при их ведении. Важно обеспечить согласованность в работе всех членов команды - врачей, медицинских сестер, специалистов по социальной работе, специалистов по уходу. Каждый из участников междисциплинарной команды вносит свой вклад в оценку состояния и потребностей пациента, что позволяет принять наиболее оптимальное решение о тактике его ведения. Периодическое командное обсуждение тактики ведения пациента позволяет снизить распространенность полипрагмазии, улучшить приверэ/сенность пациента и его удовлетворенность качеством оказания медицинской и социальной помощи.

Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами. Пациенты с синдромом СА являются в большей или меньшей степени зависимыми от посторонней помощи. Успешное ведение таких пациентов невозможно без тесного взаимодействия участников гериатрической команды с членами семьи и лицами, осуществляющими уход. Должны обсуждаться выявленные проблемы со здоровьем, поставленные цели терапии и способы их достижения, мероприятия повседневной активности, в которых пациенту требуется помощь, возможности и способы немедикаментозной терапии, план медикаментозного лечения. При госпитализации пациента с синдромом СА важно обеспечение возможности визитов членов семьи без ограничений по времени, что позволяет снизить вероятность возникновения делирия. Вопросы, связанные с выпиской, тако/се должны обсуждаться с членами семьи еще на этапе поступления пациента в отделение, при необходимости - с привлечением специалиста по социальной работе.

Преемственность ведения пациента меэ/сду разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия (здравоохранение и социальная помощь). Высокая частота повторных госпитализаций, а также высокая распространенность одиночества и одинокого проживания на фоне зависимости от посторонней помощи требуют преемственности ведения пациента и обеспечения тесного взаимодействия медицинской и социальной слуэ/сб на всех этапах оказания помощи пациентам с синдромом СА. Особенно важно скоординировать план ведения пациента при выписке из стационара домой или при переводе из одного учреэ/сдения в другое.

Немедикаментозные методы лечения старческой астении

• Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) и регулярное их выполнение наряду с физической активностью в объеме и интенсивности, зависящей от индивидуальных функциональных возможностей, всем пациентам с синдромом старческой астении или риском ее развития с целью улучшения/поддержания физического, функционального и когнитивного статусов.

Комментарии:. Хронический дефицит физической активности у лиц поэюилого и старческого возраста является одним из значимых патогенетических механизмов развития синдрома СА. Для людей пожилого и старческого возраста доказана польза физических упразднений для повышения функциональной активности, мобильности и качества жизни, снижение риска падений. Программы физических упражнений являются эффективным средством профилактики прогрессирования СА и преастении, а также других ГС.

• Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), включающего упражнения на сопротивление; силовые упражнения; аэробные тренировки; упражнения на поддержание равновесия, всем пациентам со старческой астенией или риском ее развития с целыо уменьшения симптомов старческой астении и замедления ее прогрессирования.

Комментарии: Программы физической активности и упражнений для пациентов с синдромом СА должны быть регулярными и долгосрочными, адаптированными для конкретного пациента, достаточно интенсивными, чтобы улучшить мышечную силу и способность поддерживать равновесие. Интенсивность и/или продолжительность тренировок необходимо увеличивать постепенно. Для улучшения функциональной активности упражнения на сопротивление и силовые тренировки следует комбинировать с упражнениями, в которых моделируется повседневная деятельность, например, упражнения типа «встать-сесть», тандемная ходьба, подъем по ступенькам, перенос веса тела с одной ноги на другую, ходьба по прямой линии, балансирование на одной ноге. Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (врачами ЛФК). Программа тренировок долз/сна регулярно пересматриваться и корректироваться в зависимости от прогресса пациента и изменений его состояния.

• Рекомендуется проводить консультирование по вопросам рационального питания (при необходимости направляя на консультацию к врачу-диетологу) всем пациентам с синдромом старческой астении с целыо профилактики синдромов недостаточности питания и саркопении с акцентом на достаточное потребление белка с пищей и водно-питьевой режим.

УУР С (УДЦ 5)

Комментарии: Рацион пациента с СА обязательно должен включать мясные и рыбные блюда, молочные продукты (предпочтительны творог, сыр, йогурт).

Общий водный режим должен составлять не менее 1,5 литров (с учетом блюд и продуктов рациона), при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл. В виду снижения толерантности к углеводам с возрастом рекомендуется прием продуктов, содержащих «сложные» углеводы и богатых пищевыми волокнами. Рацион должен содерэ/сать достаточное количество свежих овощей и фруктов. Потребление поваренной соли не должно превышать 5,0 г в сутки, но если пожилой человек ранее не придерэ/сивался такого уровня потребления соли, не следует вводить его резкие ограничения. Подробно вопросы питания изложены в клинических рекомендациях «Недостаточность питания (малънутриция) у пациентов пожшого и старческого возраста», которые необходимо использовать при ведении пациентов поэ/силого и старческого возраста.

• Рекомендуется увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки пациентам с синдромом старческой астении с целыо лечения и профилактики саркопении при условии СКФ не ниже 30 мл / мин/1,73 м2.

• УУР С (УДЦ 5)

Комментарии: Потребность в белке у поэ/силого человека выше, чем у людей молодого и среднего возраста. Для лечения и профилактики СА и саркопении ваэ/снейшее значение имеет потребление достаточного количества белка и незаменимых аминокислот. Увеличение потребления белка способствует увеличению мышечной массы и функции. Количество белка, необходимое для поддержания мышечной массы в старости, составляет 1,0-1,5 г /к г массы тела в сутки. Потребление такого количества белка безопасно при условии СКФ не ню/се 30 мл /мин/1,73 м2. Оптимальным является потребление на один прием пищи 25-30 грамм высококачественного легкоусваиваемого белка. Подробная информация изложена в клинических рекомендациях «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста».

• Рекомендуется использовать нутриционную поддержку у пациентов с синдромом СА и недостаточностью питания с целыо поддержания массы тела, коррекции саркопении и сохранения функционального статуса.

• УУР В (УДЦ 2)

Комментарии: Применение продуктов энтерального питания (сипингов) у пациентов с синдромом СА обладает полоэ/сителъным эффектом в отношении замедления прогрессирования СА и саркопении без отрицательного влияния на уровень мочевины сыворотки крови и клиренс креатинина.

Абсолютные показания для назначения активной нутриционной поддержки в виде сипинга, включают: наличие относительно быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела, составляющей более чем 2% за неделю,5% за месяц 10% за квартал или 20% за 6 месяцев; имеющиеся у пациента исходные признаки гипотрофии: индекс массы тела менее 19 кг/м2, объем плеча < 90% стандарта (менее 26 см у мужчин и 25 см у женщин), гипопротеинемия (< 60 г/л), гипоалъбуминемия (< 30 г/л), абсолютная лимфопения (< 1,2 Ю9/л).

Подробная информация изложена в клинических рекомендациях «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста».

• Не рекомендуется снижение веса пациентам старческого возраста с избыточной массой тела и ожирением I степени (индекс массы тела 25-35,9 кг/м2) в виду увеличения риска развития гериатрических синдромов и неблагоприятных исходов.

УУР С (УДЦ 5)

Комментарии: Несмотря на то, что с возрастом распространенность избыточной массы тела и ожирения увеличивается, для людей пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы. В отличие от людей среднего возраста, у пожилых людей повышение индекса массы тела до 25-29,9 кг/м2 по сравнению с его нормальными значениями ассоциировано со снижением, а не повышением риска смерти. Избыточная масса тела ассоциирована с большей минеральной плотностью кости, меньшим риском остеопороза и перелома бедренной кости, в то время как снижение массы тела ассоциировано со сниэ/сением костной массы. У лиц старческого возраста любая потеря веса (намеренная или нет) моэюет иметь потенциально опасные последствия в виде развитш и/или прогрессирования саркопении, малънутриции, потери костной массы и повышения смертности. В случае, если преимущества стратегии снижения веса очевидны, наиболее приемлемый терапевтический подход состоит в умеренном ограничении энергетической ценности рациона, ориентированном на умеренное сниэ/сение веса. Оценку преимущества вмешательств у пациентов с СА и ожирением следует проводить на основании изменения состава тела и улучшения функциональных возможностей, а не па основании снижения веса. Потребление белка при этом должно составлять не менее 1 г/кг массы тела/сутки, сопровождаться адекватным потреблением микроэлементов и обязательно сочетаться с регулярной физической активностью.

• Рекомендуется консультировать по вопросам организации безопасных условий проживания всех пациентов пожилого и старческого возраста, включая пациентов с синдромом СА, с повторными падениями или с высоким риском падений с целыо снижения риска падений.

• УУР А (УДД 1)

Комментарии: Пациентам поэюшого и старческого возраста, особенно при наличии синдрома СА, и их родственникам/опекунам/ухаэ/сивающим лицам следует давать необходимые рекомендации по организации безопасной домашней обстановки с целыо сниэ/сения риска падений. Оценка безопасности условий проживания наряду с изменением поведения оказались эффективными для снижения как количества падений, так и числа падающих людей пожилого и старческого возраста. Многофакторные вмешательства по организации безопасной домашней обстановки должны осуществляться при участии врача-гериатра и других специалистов (медицинской сестры, специалиста по социальной работе) после оценки условий проживания пациента.

Рекомендации, которые могут быть даны родственникам пациента с синдромом СА: подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.); обеспечение устойчивости мебели; установка поручней, особенно в санузле; использование нескользящих напольных покрытий; подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин); устранение порогов там, где это возмоэ/сно; достаточное, но не слишком яркое освещение; контрастные маркировки на лестницах и ступенях.

• Рекомендуется консультирование по вопросам подбора обуви всех пациентов пожилого и старческого возраста, с синдромом СА, с повторными падениями или с высоким риском падений с целыо снижения этого риска.

• УУР В (УДД 2)

Комментарии: Неправильно подобранная обувь может увеличить риск падений и снизить устойчивость пожилого человека. Неправильно подобранной считается: обувь с каблуком, высота которого превышает 4,5 см; обувь без задника; обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°; полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве.

• Рекомендуется клинико-психологический тренинг всем пациентам пожилого и старческого возраста с синдромом СА с целыо профилактики когнитивного снижения и замедления прогрессирования старческой астении.

УУР В (УДЦ 2) Комментарии: Использование клинико-психологического тренинга, обучение родственников пациента тактике и методам восстановления когнитивных функций больных оказывает положительное влияние на течение СА для проживающих дома пожилых людей. Проведение клинико-психологический тренинга у пожилых людей способствует улучшению показателей мобильности и функциональной активности. Наиболее эффективны комплексные вмешательства, включающие тренировку кратковременной памяти и внимания, физические тренировки и пищевые вмешательства.

• Рекомендуется направлять пациентов пожилого и старческого возраста в центры социального обслуживания для повышения социальной активности и предоставления социальной помощи при необходимости.

• УУР А (УДЦ 2)

Комментарии: Одиночество и социальная изоляцт являются факторами риска развития и прогрессирования синдрома СА

Медикаментозная терапия

• Рекомендуется при выборе тактики лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста принимать во внимание не только наличие хронических и/ или острых заболеваний, но и наличие СА и других ГС, когнитивных и эмоциональных нарушений, результаты оценки функционального статуса, а также наличие социальных проблем у пациентов с синдромом СА.

• УУР С (УДЦ 5) Комментарии: Лекарственная терапия пациентов с синдромом СА должна назначаться с учетом результатов КТО, жизненных приоритетов пациента и быть ориентированной на оптимальное качество жизни и поддержание независимости пациента от посторонней помощи.

• Рекомендуется мониторировать появление/усугубление ГС при назначении лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом СА или риском ее развития с целыо оценки безопасности лечения. При появлении/усугублении ГС рекомендуется использование альтернативных

препаратов и схем лечения, включая нефармакологические методы, ориентируясь на Методические руководства МР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста».

Комментарий: У пожилых пациентов прием некоторых лекарственных средств может приводить к развитию или усугублению ГС или развитию потенциально опасных состояний, появление которых может потребовать отмены/изменения лекарственной терапии и перехода на другие схемы лечения, в том числе, немедикаментозные. Отдельное внимание следует уделять оценке антихолинергической нагрузки. Системные, периферические и центральные антихолинергические эффекты могут приводить к нежелательным клиническим последствиям у пожилых людей (снююение когнитивных функций, снижение зрения, повышение риска падений и т.д.). Антихолинергическая активность имеется не только у препаратов, непосредственно влияющих на холинергическую систему, но и у препаратов, механизм действия которых непосредственно не связан с этой системой, но проявивших холинолитическую активность в эксперименте или в клинических исследованиях. Важно понимать, что при применении одного лекарственного средства с антихолинергической активностью значительного негативного влияния может и не быть, но при сочетании нескольких препаратов влияние становится клинически значимым. При наличии нескольких лекарственных препаратов для лечения заболевания/состояния разумно предпочесть препарат с наименьшей антихолинергической активностью или иным механизмом действия (например, при лечении ургентного недерлсания мочи мирабегрон, механизм действия которого связан с селективным агонизмом бета-3-адренопрецепторов, обладает лучшим профилем безопасности и переносимости по сравнению с препаратами с м-холинолитическим эффектом). Шкалы для оценки антихолинергической наргрузки представлены в Методическом руководстве МР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста».

• Рекомендуется регулярный пересмотр лекарственной терапии с использованием 8ТОРР/5ТАИТ критериев, ориентируясь на Методические руководства МР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста» у всех пациентов пожилого и старческого возраста с целью повышения безопасности и эффективности фармакотерапии, уменьшения полипрагмазии, снижения риска

развития или замедления прогрессирования синдрома старческой астении.

Комментарий: Полипрагмазия сопряжена со значительным повышением риска нежелательных явлений, увеличением длительности госпитализации и увеличением риска неблагоприятных исходов. Следует регулярно проводить тщательный анализ показаний, противопоказаний, потенциальных межлекарствеппых взаимодействий, дозирования лекарственных средств. С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование 8ТОРР/ 8ТАКТ критериев для выявления необоснованных назначений и неоправданно не назначенных лекарственных средств.

• Рекомендуется прием препаратов витамина Э и его аналогов пациентам с синдромом старческой астении и дефицитом/недостатком витамина О с целыо коррекции его уровня, профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни.

Комментарий: Дефицит витамина Б соответствует концентрации 25(ОН)Бз <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаток витамина Б - 2 5 (ОН) Б $ от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень - более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)Бз при коррекции дефицита витамина Б составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). Для профилактики дефицита витамина Б рекомендуется назначать не менее 800-1000 МЕ витамина Б и его аналогов в сутки, для поддерэ/сания уровня 25(ОН)Б более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина Б в сутки. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина Б является колекальциферол. Лечение дефицита витамина Б у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 ООО МЕ с использованием одной из предлагаемых схем (Приложение АЗ-7) с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.

• Рекомендуется назначение комбинации витамина О или его аналогов и препаратов кальция всем пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом.

• Рекомендуется назначение антиостеопоротической антирезорбтивной терапии (алендроновой кислотой**, золедроновой кислотой**, деносумабом) пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом с целью профилактики переломов.

• Рекомендуется назначение костно-анаболической терапии терипаратидом сроком на 24 мес с последующим переходом н антирезорбтивную терапию пациентам с анамнезом переломов вследствие остеопороза (особенно тел позвонков или проксимального отдела бедренной кости), не получавшим ранее антирезорбтивную терапию, с целью профилактики последующих переломов. УУР А (УДЦ 1)

• Рекомендуется назначение костно-анаболической терапии терипаратидом пациентам с синдромом старческой астении и тяжелым остеопорозом с неэффективностью антирезорбтивной терапии и наличием предшествующих низкоэнергетических переломов вследствие остеопороза.

• УУР В (УДЦ 2)

Особенности лечении сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с синдромом старческой астении

• Рекомендуется принимать во внимание результаты КГО, ожидаемую продолжительность жизни и персонализированные цели пациента с синдромом старческой астении при проведении лечения хронических заболеваний (в том числе, наиболее распространенных возраст-ассоциированных заболеваний - АГ, ИБС, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний костно-мышечной системы и др.) с учетом действующих клинических рекомендаций.

• УУР В (УДЦ 2)

Комментарий: Индивидуально адаптированное управление заболеваниями и клиническими состояниями эффективно для улучшения показателей физической и функциональной активности у пациентов с синдромом СА, улучшает качество и прогноз жизни, позволяет рациональнее использовать ресурсы здравоохранения, снижая затраты на лечение пролетающих дома полсилых людей и не увеличивая затраты на стационарное и амбулаторное ведение.

Практический подход к ведению таких пациентов подразумевает:

• выделение приоритетного заболевания, лечение которого в данный момент времени позволит улучшить качество жизни пациента и прогноз его здоровья; определение лечения, которое может быть прекращено в виду ограниченной пользы или высокого риска нежелательных явлений; использование нефармакологических методов терапии как возможной альтернативы некоторым лекарственным препаратам.

• Рекомендуется принимать решение о назначении антигипертензивной терапии пациентам с синдромом СА с учетом тяжести старческой астении, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций.

УУР В (УДД 3)

• Рекомендуется ориентироваться на целевой уровень систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. у пациента с синдромом СА, которому назначена антигипертензивная терапия.

• УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется проводить тщательный контроль на предмет появления ортостатической гипотонии, состояния когнитивных функций, падений, динамики синдрома старческой астении у пациента со старческой астенией, получающего антигипертензивную терапию.

• УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется оценивать наличие ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении у всех пациентов пожилого и старческого возраста, включая пациентов со старческой астенией, для оценки безопасности проводимого лечения.

• УУР А (УДД 2)

• Рекомендуется рассмотреть уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии вплоть до отмены у пациента со старческой астенией при снижении

систолического артериального давления <130 мм рт.ст. или ортостатической гипотонии для профилактики функционального снижения. УРР В (УДЦ 3)

• Рекоменуется начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии и не применять более 3 гипотензивных препаратов у пациентов со старческой астенией для обеспечения безопасности лечения.

• УРР С (УДЦ 5)

• Рекомендуется использовать производные дигидропиридина, диуретики (тиазидные диуретики (тиазиды) и сульфонамиды) в низких дозах, антагонисты рецепторов ангиотензина II, инигибиторы АПФ для лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста, включая пациентов со старческой астенией. Бета-адреноблокаторы рекомендуется назначать этим пациентам только при наличии установленных показаний.

• УУР В (УДЦ 1)

Комментарий: Не существует единых рекомендаций по лечению АГу пациентов с синдромом СА. Однако имеющиеся данные поддерживают назначение антигипертензивной терапии «крепким» пациентам пожшого и старческого возраста и схожесть тактики их ведения с более молодыми пациентами с АГ, но с достижением более либерального целевого уровня АД. В отношении пациентов с тяжелой СА нет данных о том, что антигипертензивная терапия снижает риск сердечно-сосудистых исходов, но есть данные о ее небезопасности в отношении поддержания когнитивных функций и функциональных способностей пациента.

• Рекомендуется назначение антитромботических средств (апиксабана**, ривароксабана**, дабигатрана этексилата** или варфарина**) пациентам с синдромом СА и неклапанной фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложнений.

• УРР С (УДЦ 4)

Комментарии: Пожилым пациентам с неклапанной ФП и КК >30 мл/мин предпочтительно назначать апиксабан**, ривароксабан** или дабигатрана

46 этексилат**, нежели варфарин**. Апиксабан и ривароксабап не рекомендованы при КК <15 мл/мин, дабигатрана этексилат - при КК <30 мл/мин (Приложение АЗ-8] При нарушении функции почек (КК <30 мл/мин) препаратом выбора является варфарин. При использовании варфарина у пожилых пациентов могут требоваться более низкие дозы для достижения целевых значений МНО и более частый контроль МНО. Целевые значения МНО при лечении варфарином составляют 2,0-3,0 (все показания, за исключением профилактики тромбоэмболий у больных с искусственными клапанами сердца) независимо от возраста. При лечении ВТЭО коррекции дозы апиксабана**, ривароксабана** или дабигатрана этексилата в зависимости от возраста не требуется.

• Рекомендуется назначать длительный приём низких (75-100 мг/сут) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) при отсутствии индивидуальной непереносимости, активного кровотечения или предшествующего внутричерепного кровоизлияния у пациентов с синдромом старческой астении для вторичной профилактики ССЗ. При непереносимости АСК может быть рекомендована монотерапия клопидогрелом (75 мг/сут).

• УУР С (УДЦ 5)

• Не рекомендуется назначение АСК с целыо первичной профилактики ССЗ пациентам со старческой астенией в виду неблагоприятного отношения риск/польза.

УУР А (УДЦ 2)

• Рекомендуется назначение ДАТТ (АСК** 75-100 мг/сут и клопидогрел** 75 мг/сут) в течение 12 мес пациентам пожилого и старческого возраста (включая пациентов с синдромо СА) с ОКС и/или после ЧКВ.

• УУР В (УДЦ 2)

Комментарии: Длительность ДАТТ у пациентов с ОКС (с ЧКВ или без ЧКВ) составляет 12 месяцев; у пациентов со стабильной ИБС при плановом ЧКВ зависит от типа имплантируемого стента (1-6 месяцев). При ОКС и высоком риске кровотечения клопидогрел** предпочтительнее, чем прасугрел или тикагрелор**. Нагрузочная доза клопидогрела при проведении тромболитической терапии не рекомендована у пациентов >75 лет независимо от наличия синдрома СА.

47

• Рекомендуется назначение гепарина натрия как препарата выбора среди антитромботических средств у пожилых пациентов со синщдромом СА и с КК <15 мл/мин.

Лечение сердечной недостаточности

Ведение пациентов с синдромом СА и с сердечной недостаточностью целесообразно осуществлять мулътидисциплинарной командой (врач-кардиолог, врачгериатр, другие врачи-специалисты в зависимости от выявленных ГС и сопутствующих состояний, специалисты по социальной работе) на основании доменного подхода, учитывающего клинический, функциональный, когнитивный и социальный статус пациента. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста должно осуществляться согласно действуюищм клиническим рекомендациям при тщательным мониторировании параметров клинической (уровень артериального давления, гериатрические синдромы) и лабораторной безопасности (скорость клубочковой фильтрации, уровни калия, натрия, хлора в крови), в виду повышения риска развития нежелательных явлений при старческой астении.

• Рекомендуется активное выявление и коррекция синдрома недостаточности питания (мальнутриции) у пациентов со старческой астенией и сердечной недостаточностью для снижения риска госпитализаций и улучшения прогноза. УУРВ(УДДЗ)

• Рекомендуется назначать физические упражнения пациентам пожилого и старческого возраста с сердечной недостаточностью независимо от наличия старческой астении с целыо улучшения качества жизни, повышения аэробной выносливости и функции сердца.

• УУР А (УДЦ 1)

• Рекомендуется учитывать наличие СА, деменции, функциональный статус, наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риск тяжелой гипогликемии при определении целевого уровня HbA1c у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом (таблица 5).

• УУР С (УДЦ 5)

Таблица 5. Индивидуализированный выбор целевого уровни HbA1c при СД у пациентов пожилого и старческого возраста (при низкой ожидаемой продолжительности жизни <5 лет цели лечения могут быть менее строгими)

Характеристики	Характеристики	Характеристики	Функционально	Функционально	зависимые	зависимые
пациентов			независимые
				Без СА и без	СА	и/или	Завершающий
				деменции	деменция		этап жизни
Нет	АССЗ		<7,5%	8,0%	8,5%		Избегать
и/или		риска					гипогликемии

тяжелой			и	симптомов
гипогликемии			гипергликемии
Есть	АССЗ	<8,0%
и/или	риск
тяжелой
гипогликемии

Комментарий: Цели лечения пожилых пациентов с СД зависят не только от оэ/сидаемой продолжительности эюизни, но и от состояния сердечно-сосудистой системы, риска гипогликемических состояний, сохранности когнитивных функций и способности проводить регулярный самоконтроль гликемии. При выборе пероральной сахаросню/сающей терапии следует учитывать риск гипогликемии, пефро-, гепатои кардиотоксичность, риск взаимодействия с другими лекарственными препаратами и удобство применения как для самого пациента, так и для родственников или ухаживающего персонала. У пациентов пожилого и старческого возраста могут быть использованы метформин**, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ОВР-4) (алоглиптин**, вилдаглиптин**, линаглиптин**, саксаглиптин**, ситаглиптин) или аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (СЬР1) (инсулин гларгин + ликсисенатид) как наиболее безопасные в отношении развития гипогликемии. Производные сулъфонилмочевины следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемии по мере старения. Глибенкламид не рекомендован пациентам старше 60 лет. Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (эмпаглифлозин, дапаглифлозин**) применяются с осторожностью, их не следует применять с диуретиками вследствие опасности развития гиповолемии и ортостатической гипотонии.

Инсулинотерапия не отличается от схем, предложенных для пациентов с СД 2 типа более молодого возраста. Однако следует помнить, что пожшым пациентам начинать инсулинотерапию следует с инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения или инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения в комбинации с иисулипами короткого действия и их аналогами для инъекционного введения. Интенсифицированная инсулинотерапия возмоэ/сна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

Деменция является одной из основных причин зависимости от посторонней помощи и снижения качества жизни людей во всем мире. Наиболее частой причиной деменции у пациентов с СА является болезнь Альцгеймера. Учитывая особенности кодирования болезни Альцгеймера в МКБ-10, диагноз может быть установлен как врачом-психиатром, так и врачом-неврологом или врачомгериатром. Ведение пациентов с синдромом СА, страдающих деменцией, включает тесный контакт с родственниками и ухаэ/сивающими лицами, учет возможного развития эмоциональных и поведенческих нарушений, высокую распространенность других ГС — недостаточности питания и дисфагии, пролежней, делирия, социальной изоляции и жестокого обращения. Ведение таких пациентов должно основываться на клинических рекомендациях «Когнитивные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста» и включать фармакотерапию деменции, коррекцию поведенческих и психических проявлений деменции, решение вопросов безопасности пациента, обеспечение ухода. Необходимо учитывать, лечение эмоциональных и поведенческих нарушений у пациентов со старческой астенией и деменцией проводится с использованием более низких доз лекарственных препаратов.

• Рекомендуется назначать препараты для лечения деменции (мемантин**, донепезил, ривастигмин**, галантамин) на длительный срок пациентам со старческой астенией и деменцией с целыо замедления прогрессирования деменции и максимально возможного сохранения способности к самообслуживанию под динамическим наблюдением врача-невролога, врача-гериатра в кабинете нарушений памяти и/или врача-психиатра. УУР В (УДЦ 1)

Комментарии: Имеются данные об эффективности комбинированной терапии (сочетанный приём мемантина и антихолинэстеразных средств) по сравнению с монотерапией. Считается, что при этом увеличивается эффективность, временно улучшаются когнитивные функции, повседневная активность и сниэюается выраженность поведенческих нарушений, возбуждения и агрессии. Целесообразно назначать комбинированную терапию при уменьшении эффективности монотерапии, а такэ/се при умеренной и тяжёлой деменции.

• Рекомендуется включать индивидуальные программы физической активности в комплекс немедикаментозных мер лечения депрессии у пациентов со старческой астенией.

• Рекомендуется предпринимать меры по уменьшению социальной изоляции и повышению социальной активности пациента при ведении пациента со старческой астенией и депрессией с целыо уменьшения симптомов депрессии и профилактики их рецидива.

• Рекомендуется предпочтительное назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в качестве препаратов первой линии пациентам со старческой астенией при выявлении депрессии в виду их лучшей переносимости по сравнению с другими антидепрессантами.

Комментарии: распространенность депрессии повышается с возрастом в виду общих патогенетических связей с СА. Развитие депрессии у пожилого человека ухудшает качество жизни, приводит к снижению функционального статуса, увеличивает риск смерти. При наличии суицидальных мыслей и/или суицидальных попыток в анамнезе, в первые педели лечения повышается риск суицида, поэтому такие пациенты должны лечиться только под наблюдением врача-психиатра. Для лечения депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть использованы следующие антидепрессанты: сертралип, циталопрам, эсциталопрам, веплафаксин, дулоксетин, миртазапип. Начинать лечение следует с очень низких доз. Не следует сочетать перечисленные препараты с неселективными ингибиторами моноаминооксидазы и ингибиторами моноамипооксидазы тип А - перерыв перед назначением должен составлять не менее 2 недель.

• Не рекомендуется применять неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, неселективные ингибиторы моноаминооксидазы, ингибиторы моноаминооксидазы типа А у пациентов пожилого и старческого возраста в виду ассоциации с развитием выраженных побочных эффектов.

Комментария: у пациентов пожилого и старческого возраста назначение указанных препаратов ассоциирована с развитием закрытоугольной глаукомы, задержкой мочи, нарушениями ритма сердца, делирием, ухудшением когнитивных функций и т.д.

Лечение хронического болевого синдрома у пациентов со старческой астенией осуществляется па основании клинических рекомендаций «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста». Фармакологические методы лечения должны учитывать ЗТОРР/ЗТАКТ-критерии при назначении анальгетиков и основываться па Методических руководствах МР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста». Необходимо учитывать то, что эффективность и токсичность препаратов, чувствительность мишеней для воздействия фармакологических средств для лечения хронической боли у пациентов со старческой астенией отличается от более молодых пациентов. Целесообразно мулътидисциплинарное ведение пациентов с трудноконтролируемым/некоптролируемым хроническим болевым синдромом с участием врача-гериатра, врача-невролога, врача-терапевта и врача-ревматолога, при наличии психогенного компонента боли - с участием врача-психиатра.

• Рекомендуется использовать наименее инвазивный способ введения анальгетиков, включая широкое применение топических форм при лечении болевого синдрома у пациента с СА.

УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется избегать назначения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов у пациентов с СА в виду высокого риска развития нежелательных явлений, неблагоприятного профиля сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной безопасности.

• УУР С (УДД 5)

• Рекомендуется выполнение ежедневного комплекса лечебных физических упражнений и соблюдение достаточного уровня физической активности, использование ортопедических приспособлений в качестве базисной терапии хронического болевого синдрома, связанного с заболеваниями костно-мышечной

системы, у пациентов пожилого и старческого возраста с /без СА.

УУР С (УДЦ 5)

• Рекомендуется назначение антиостеопоротической терапии пациентам со старческой астенией при наличии болевого синдрома в спине, связанного с компрессионными переломами тел позвонков. УУР С (УДЦ 5)

• Рекомендуется назначение антианемических препаратов пациентам с анемией и со старческой астенией с целью лечения анемии и улучшения функционального и когнитивного статуса

Комментарии: Наличие анемии ассоциировано с риском развития и прогрессирования СА. Прием антианемических препаратов и увеличение концентрации гемоглобина на 10 г/л ассоциировано со снижением риска развития СА и ее прогрессирования. Для нормализации уровня гемоглобина и улучшения функционального статуса пациентам с синдромом СА и подтвержденным дефицитом железа предпочтительно назначение парентеральных препаратов трехвалептного железа с. Пероральный прием у поэ/силых пациентов с синдромом СА может оказаться малоэффективным, поскольку СА ассоциирована с избыточным синтезом провоспалительных цитокинов, что способствует формированию функционального дефицита э/селеза вследствие увеличения синтеза гепсидина, снижения активности ферропортина и всасывания э/селеза в тонкой кишке.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательств, нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности и появлением/повышением уровня зависимости от посторонней помощи.

Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделений после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи. Цель реабилитационных программ - максимально восстановить БФА пациентов пожилого и старческого возраста для обеспечения его максимальной независимости от посторонней помощи. Комплексные реабилитационные программы разрабатываются на основании КГО.

• Рекомендуется включать в программу реабилитации мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента, и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде.

• УУР С (УДЦ 5)

Назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целыо первичной и вторичной профилактики

• Рекомендуется назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целыо вторичной профилактики ССЗ пациентам пожилого и старческого возраста с синдромом СА при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости.

• Не рекомендуется назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целыо первичной профилактики ССЗ пациентам 75 лет и старше, независимо от наличия СА ввиду отсутствия убедительных доказательств из пользы. УУР А (УДЦ 2) Комментарий: не рекомендуется начало терапии ингибиторами ГМГ-КоАредуктазы для первичной профилактики ССЗ пациентам 75 лет и старше в виду отсутствия убедительных данных о пользе начала такой терапии в этой возрастной группе. У пациентов 75 лет и старше ранее назначенная для первичной профилактики ССЗ терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы может быть продолэ/сена при условии ее хорошей переносимости и соответствия предпочтениям пациента. Назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с целыо вторичной профилактики ССЗ проводится с учетом соответствующих клинических рекомендаций и с учетом общего гериатрического статуса пациента, полиморбидности и полипрагмазии, ожидаемой продолжительности э/сизни и предпочтений пациента.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется проведение групповых и индивидуальных образовательных программ для проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста с целью профилактики развития и прогрессирования синдрома С А. УУР А (УДЦ 2)

Комментарий: Проведение групповых образовательных программ для пациентов без синдрома СА, а такэ/се индивидуальных образовательных программ для пациентов группы риска развития СА, является эффективным вмешательством для профилактики развития СА.

Вопросы шкалы «Возраст не помеха» для скрининга синдрома СА входят в анкету для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении, заполняемую при диспансеризации. Пациенты с результатом 5 баллов и более маршрутизируются к врачу-гериатру (при возможности).

При профилактическом консультировании лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, высокую вероятность полипрагмазии. Необходимо ориентировать пациента не только на устранение симптомов заболеваний (при их наличии), но и в целом на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни. Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор и тяжесть старческой астении рекомендации по регулярной физической активности, питанию, клинико-психологическому тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств. При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачейспециалистов.

У пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с преастенией и старческой астенией, повышается уязвимость к инфекциям, последствиями которых являются функциональное снижение и ускорение утраты автономности. Профилактические прививки пациентам пожилого и старческого возраста проводятся в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Особое значение имеют вакцинация лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) против пневмококковой инфекции, являющаяся экономически высоко эффективным вмешательством, обеспечивающим существенное снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями (пневмония, менингит) и обусловленной ими летальности, а также вакцинация против сезонного гриппа.

Пациент с преастенией наблюдается врачом-терапевтом участковым в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации. При наблюдении за пациентом врач-терапевт участковый оценивает динамику выявленных гериатрических синдромов, эффективность мероприятий по их коррекции.

Диспансерное наблюдение за пациентами с пожилого и старческого возраста осуществляется с учетом выявленных заболеваний, при наличии СА - во взаимодействии с врачом-гериатром и с учетом индивидуального плана ведения, разработанного на основании КГО. Рекомендуется выполнение КТО не реже 1 раз в год. КГО может быть выполнена раньше при развитии острого функционального снижения.

Организация оказания медицинской помощи

Лечащим врачом пациента с синдромом СА является врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)), который совместно с врачом-гериатром выполняет индивидуальный план ведения пациента. При необходимости, но не менее 1 раза в год, пациент с синдромом СА направляется на консультацию к врачу-гериатру для мониторирования гериатрического статуса.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

Для большинства пациентов с синдромом СА при возникновении у них обострения хронических заболеваний предпочтительно оказание медицинской помощи на дому при возможности обеспечения необходимого объема диагностической и лечебной помощи. В случае наличия трудностей, связанных с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях, рекомендуется рассмотреть вопрос о госпитализации пациента с синдромом СА в гериатрическое отделение.

При необходимости оказания специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи пациент с синдромом СА госпитализируется в отделение соответствующего профиля. Наличие синдрома СА не может являться причиной отказа в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Выполнение КГО позволяет подготовить пациента к хирургическому лечению, снизить его риски и разработать план ведения после вмешательства.

Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение

Направление пациента с СА на госпитализацию в гериатрическое отделение осуществляют врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врачгериатр, другие врачи-специалисты.

Показаниями для госпитализации в гериатрическое отделение являются:

1. Заболевания терапевтического профиля и некоторые заболевания неврологического профиля у пациента с синдромом СА, требующие госпитализации. В гериатрическое отделение могут быть госпитализированы пациенты с постинсультными расстройствами (не ранее, чем через 6 мес после инсульта), дисциркуляторной энцефалопатией (цереброваскулярной болезнью), головокружениями, нарушениями сна, нервно-мышечными заболеваниями, хроническими болевыми синдромами, лёгкой и умеренной депрессией, пациенты с болезнью Альцгеймера и когнитивными расстройствами другого происхождения на стадии додементных нарушений и деменции легкой и средней степени тяжести при отсутствии аффективно-поведенческих расстройств.

2. Необходимость продления срока лечения в стационарных условиях с целью восстановления утраченной способности к самообслуживанию после ортопедических, хирургических вмешательств, а также после

госпитализации в отделения терапевтического профиля пациентов с синдромом СА.

3. Необходимость проведения обследования пациентов с синдромом СА и зависимостью от посторонней помощи при отсутствии возможности обследования в амбулаторных условиях.

Задачи ведения пациентов с синдромом СА в гериатрическом отделении

1. Обследование, лечение и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации.

2. Поддержание и восстановление уровня функциональной активности пациента с синдромом СА

3. Предупреждение развития осложнений, связанных с госпитализацией (падения, делирий, пролежни и т.д.).

Следует стремиться к минимальной длительности госпитализации пациента с СА. Длительность госпитализации определяется индивидуально в зависимости от цели и может составлять до 2 недель при необходимости восстановления утраченной способности к самообслуживанию.

В период госпитализации рекомендуется вести карты сестринского наблюдения, в которых отражается динамика основных ГС (риск падений, делирий, хроническая боль (если выявлена), хронические раны/пролежни и др.). Для обеспечения оптимальной работы гериатрического отделения и надлежащего оказания медицинской помощи пациентам со старческой астенией должны быть разработаны и внедрены протоколы по профилактике и ведению основных ГС и осложнений (падений, делирия, пролежней, мальнутриции и др.), включающие действия как врача, так среднего медицинского персонала.

Показания для выписки пациента из гериатрического отделения

• 1. Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации.
• 2. Улучшение уровня функциональной активности пациента с синдромом СА или обоснование невозможности улучшения.

Планирование выписки должно начинаться с момента поступления пациента в гериатрическое отделение, что позволит сделать этот процесс более скоординированным. В ряде случаев вопросы выписки пациента должны обсуждаться с членами его семьи. В ходе госпитализации определяется потребность пациента в социальном обслуживании и в зависимости от этого планирование выписки осуществляется при обязательном участии специалиста по социальной работе.

Потребность в консультации врача-гериатра после выписки пациента из гериатрического отделения решается в индивидуальном порядке и при необходимости указывается в индивидуальном плане ведения пациента в выписке.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи	Критерии оценки качества медицинской помощи
№ Критерии качества Да		Нет
Оказание первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи врачом-тсрансвтом
	участковым, врачом общей практики (семейным врачом)
1	Пациенту 60 лет и старше, обратившемуся за медицинской помощью в
	учреждение амбулаторного или стационарного типа, проведен
	скрининг старческой астении и других гериатрических синдромов с
	использованием опросника «Возраст не помеха»
2	Пациент с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику
	«Возраст не помеха» направлен в гериатрический кабинет для
	выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки
	индивидуального плана ведения
3	Пациенту с результатом 1-4 балла но скрининговому опроснику
	«Возраст не помеха», также пациенту с результатом 5 баллов и более
	при отсутствии возможности направления к врачу-гериатру, врачом
	терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом)
	проводится коррекция выявленных гериатрических синдромов
	Оказание медицинской помощи в условиях гериатрического кабинста/гсрнатричсского
	отделения
1	Выполнена комплексная гериатрическая оценка с оценкой
	физического, функционального, когнитивного, эмоционального и
	социального статусов, результатов лабораторных и инструментальных
	исследований
2	Собран лекарственный анамнез, оценено наличие полипрагмазии и
	проведен анализ принимаемых пациентов лекарственных средств с
	использованием8ТОРР/ЗТАКТ - критериев
3	Выполнено измерение роста, измерение массы тела, рассчитан индекс
	массы тела
4	Измерено артериальное давление на периферических артериях,
	измерена частота сердцебиения
5	Выполнена ортостатическая проба
6	Выполнена оценка зрения
7	Выполнена оценка слуха с использованием тональной аудиометрии
8	Выполнена оценка питания с использованием Краткой шкалы оценки
	питания
9	Выполнена оценка 10-летнего риска остеопоротических переломов с
	использованием шкалы РКАХ
10	Выполнена краткая батарея тестов физического функционирования
И	Выполнена кистевая динамометрия
12	Оценен риск падений, риск падений отражен в диагностическом
	заключении
13	Оценена базовая функциональная активность по шкале Бартел
14	Оценена инструментальная активность по шкале Лоутона

15	Оценены когнитивные функции
16	Выполнен скрининг депрессии
17	Проведена оценка хронической боли
18	Выполнен общий (клинический) анализ крови
19	Выполнено исследование уровня креатинина в крови, расчет скорости
	клубочковой фильтрации по формуле СК15-ЕР1
20	Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в
	крови
21	Выполнено исследование концентрации общего белка и альбумина в
	кровп
22	У пациента с диагностированной старческой астенией выполнено
	исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови
23	Определена потребность пациента в социальном обслуживании и
	долговременном уходе. Информация передана в социальную службу
24	Врачом-гериатром разработан индивидуальный план ведения
	пациента со старческой астенией с учетом выявленных
	при КГО гериатрических синдромов, изменений физического,
	когнитивного, эмоционального, функционального и социального
	статуса, данных лабораторно-инструментального обследования,
	особенностей лечения заболеваний в зависимости от тяжести
	старческой астении
25	Пациенту со старческой астенией и дефицитом/недостатком витамина
	25(ОН) Оз назначен колекальциферол**
26	Пациенту со старческой астенией и остеопорозом назначена
	комбинация витамина Б или его аналогов и препаратов кальция
	всем
27	Пациенту со старческой астенией и остеопорозом назначена
	антиостеопоротическая антирезорбтивная терапия
	(алендроновой кислотой**, золедроновой кислотой**,
	деносумабом**)
28	Пациенту со старческой астенией и тяжелым остеопорозом и
	тяжелым остеопорозом с неэффективностью антирезорбтивной
	терапии и наличием предшествующих низкоэнергетических
	переломов вследствие остеопороза назначена костно­
	анаболическая терапия терипаратидом**
29	Пациенту со старческой астенией и деменцией назначены
	препараты для лечения деменции (мемантин**, донепезил,
	ривастигмин**, галантамин**)
30	При лечении артериальной гипертонии производится оценка наличия
	ортостатической гипотонии перед назначением, после начала
	антигипертензивной терапии и при ее изменении
31	У пациента со старческой астенией и сердечной
	недостаточностью оценено наличие синдрома недостаточности
	питания и проводится его коррекция
32	Пациенту со старческой астенией и с неклапанной фибрилляцией
	предсердий назначено аититромботическое средство
	(апиксабана**, ривароксабана**, дабигатрана этексилата** или
	варфарина**) при отсутствии противопоказаний
33	При госпитализации в гериатрическое отделении ежедневно
	проводится оценка наличия делирия по Шкале оценки спутанности
	сознания

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

К неблагоприятным последствиям, ассоциированным с госпитализацией пациентов с синдромом СА, относятся: снижение уровня функциональной активности; потеря мышечной массы и мышечной силы; иммобилизация и повышение риска венозных тромбоэмболических осложнений; падения; делирий; госпитальные инфекции; пролежни; мальнутриция; функциональное недержание мочи; сенсорная депривация; нарушение цикла сон-бодрствование.

Изменение окружающей обстановки, постельный режим, новые лекарственные препараты, катетеризация, сенсорная депривация, нарушение привычного режима сна и бодрствования, изменение питания, функциональный, физический и когнитивный спад - все это является предрасполагающими факторами для развития осложнений во время госпитализации. Так как пациенты сСА находятся в пограничной зоне .между автономностью и зависимостью от посторонней помощи, даже небольшое снижение функциональной активности во время госпитализации может вывести их на уровень впервые или вновь обретенной зависимости от посторонней помощи. Некоторое снижение уровня функциональной активности во время стационарного лечения зачастую является неизбежным в связи с наличием острого заболевания или состояния, послужившего причиной госпитализации. Неблагоприятных последствий госпитализации можно избежать или минимизировать. С этой целью рекомендуется разрабатывать и внедрять в работу отделений, где оказывается помощь пациентам с СА, сестринских протоколов по профилактике падений, снижения функциональной активности, развития делирия, болевого синдрома, пролежней.

Делирий у пожилых пациентов зачастую остается нераспознанным, так как чаще всего протекает в гипоактивной форме. Развитие делирия повышает риск смерти, увеличивает длительность и стоимость госпитализации, а также потребность в долгосрочном уходе. Факторы, связанные с госпитализацией, повышают риск развития делирия - сенсорная депривация (например, когда пожилой человек не имеет доступа к очкам или слуховому аппарату), боль, прерывание сна, инфекционные заболевания, некоторые классы лекарственных препаратов, в том числе обладающие психотропными и антихолинергическими эффектами. В послеоперационном периоде делирий чаще возникают у пациентов с синдромом СА, подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам. Частота развития делирия достигает 48-65% в практике абдоминальной, торакальной, ортопедической и сердечно-сосудистой хирургии. Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции ухудшает прогноз пациента с синдромом СА и повышает смертность как в период госпитализации, так и в ближайшие 3-6 мес. Особенно склонны к развитию делирия во время госпитализации или после оперативного вмешательства пациенты, уже имеющие когнитивные нарушения. Для скрининга делирия используется Шкала оценки спутанности сознания (Приложение Г16). Мероприятия по профилактике и лечению делирия включают коррекцию болевого синдрома, обезвоживания, задержки стула и мочи, сенсорных дефицитов, мобилизацию пациента, создание «дружественной среды» с обеспечением возможности для сна, контакта с близкими людьми, ориентации в месте и времени.

• Рекомендуется оценивать наличие делирия ежедневно в период госпитализации в любое отделение у пациентов с синдромом СА с использованием шкалы спутанности сознания (Приложение Г16), поскольку развитие делирия ассоциировано с повышенным риском неблагоприятных исходов. УУР А (УДД 2)

• Рекомендуется проведение комплекса немедикаментозных мер при нахождении в стационаре у пациентов с синдромом СА для профилактики и лечения делирия.

УУР С (УДД 5)

Комментарий: Комплекс немедикаментозных методов профилактики и лечения делирия включают меры, направленные на ориентацию пациента во времени (в поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой) и пространстве, контакт с пациентом, обеспечение доступа дневного света в период бодрствования, соблюдение периодов бодрствования и сна, создание благоприятной обстановки для ночного сна, коррекция сенсорного дефицита (обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом), возможность общения с родственниками (после предварительного разъяснения им особенностей состояния пациента), ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства, адекватный питьевой режим, обеспечение комфортных психологических условий (избегание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение). Для профшактики острого когнитивного нарушения после хирургического вмешательства перспективно применение препаратов с нейропротективной и нейротрофической активностью, увеличивающих нейрокогнитивный резерв - способность головного мозга противостоять повреждающим воздействиям, компенсируя ухудшение когнитивных функций, вызванное различными факторами.

Медикаментозное лечение делирия следует назначать в исключительных случаях в минимальных терапевтических дозах только в случаях агрессивного поведения пациента с угрозой для его жизни или окружающих, активного препятствия лечению в виду отсутствия убедительных данных об эффективности медикаментозного лечения делирия в отношении снижения его тяжести, уменьшения продолжительности и улучшения прогноза заболевания.

Постельный режим и ограничение двигательной активности приводят к развитию или прогрессированию мышечной слабости. Ограничение подвижности ассоциировано с риском падений, развитием делирия, пролеэ/сней и венозных тромбоэмболических ослоэюнений. Лечение большинства заболеваний и состояний не требует ограничения двигательной активности пожилых пациентов, лишь некоторые состояния требуют соблюдения постельного режима. Необходимо высаживать маломобильиых пациентов не реже 2-х раз в день для приема пищи, и по возмоэ/сности побуждать пациентов ходить. Ранняя мобилизация во время госпитализации является важнейшим мероприятием для профилактики прогрессирования функционального сниэюения. Повышение мобшьности поэюилых пациентов в стационаре ассоциировано с меньшей распространенностью функциональных дефицитов и более короткой продолжительностью госпитализации. Многие пациенты со старческой астенией нуждаются в помощи для безопасной мобилизации, особенно при наличии катетеров.

• Рекомендуется при принятии решения о катетеризации пациента со старческой астенией тщательно анализировать пользу и риски, и выполнять катетеризацию только в том случае, когда вероятность получения пользы значительна и соответствует интенсивности лечения пациента при отсутствии альтернативы.

• УУР С (УДЦ 5)

• Рекомендуется прекращать внутривенное введение лекарственных препаратов и использование катетеров у пациентов со старческой астенией как можно раньше при появлении такой возможности с целью минимизации периода ограничения мобильности пациента, снижения рисков развития делирия, инфекционных осложнений и падений.

УРР С (УДД 5)

Госпитализация пациентов с синдромом СА ассоциирована с повышением риска падений. Падения пожилых пациентов ассоциированы с развитием функциональной зависимости и потребности в долгосрочном уходе. Факторы риска падений госпитализированных пациентов многочисленны, и включают не только немодифицируемые факторы (возраст, падения в анамнезе), но и потенциально коррегируемые факторы: когнитивные нарушения, проблемы с балансом и мобильностью, мышечную слабость, полипрагмазшо, использование препаратов с седативным действием, сниэюение зрения, недержание мочи, головокружение, дегидратацию. Следует поощрять проведение пациентом времени вне кровати с целью снижения риска развития мышечной слабости и ортостатических реакций. При этом пациенты с высоким риском падений могут нуждаться в наблюдении при передвижении. Занятия с инструктором ЛФК являются одним из важнейших мероприятий и должны быть включены в программу профилактики риска падений.

• Рекомендуется определять риск падений в момент госпитализации и осуществлять мероприятия, направленные на профилактику падений у всех пациентов пожилого и старческого возраста, особенно, со старческой астенией.

• УУР С (УДД 4)

Комментарий: Для определения риска падений у госпитализированных пациентов может использоваться шкала Морсе (Пршоэюение Г15) или другие шкалы, в том числе, разработанные в данном лечебной учреждении.

• Рекомендуется разрабатывать и внедрять программы профилактики падений во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь взрослому населению, с целью обеспечения системного подхода к устранению и коррекции модифицируемых факторов риска падений.

• УУР С (УДД 5)

Комментарий: программы и регламенты профилактики падений должны быть хорошо известны всему медицинскому персоналу медицинской организации.

Госпитализированные с синдромом СА, особенно имеющие когнитивные нарушения, уязвимы в отношении развития недостаточности питания (малънутриции). Наличие у пожилого человека острого заболевания может привести к потере аппетита и веса. Недостаточность питания у пожилых госпитализированных пациентов может быть результатом многих факторов : нарушение когнитивных функций и развитие делирия, снижение аппетита, тошнота, запор, плохая гигиена полости рта, отсутствие зубных протезов, нежелательные явления лекарственной терапии (например, сухость во рту), снижение двигательной активности, проблемы с функцией кисти, сложности с самообслуэ/сиванием, предписанные диетические ограничения.

Простые вмешательства, такие как мобилизация во время кормления и предоставление помощи при кормлении может улучшить статус питания пациента во время госпитализации. Для коррекции малънутриции может потребоваться консультация врача-диетолога и использование продуктов питания с повышенным содержанием белка и калорий.

Предпочтительно использование пероралыюго питания. Принятие решения о переходе на зондовое питание должно быть тщательным образом взвешено, особенно у пациентов с множественными тяжелыми заболеваниями и тяжелой деменцией.

Риск развития пролежней у госпитализированных пациентов повышен, что связано с наличием следующих факторов риска: ограничение физической активности, недостаточность питания, недержание мочи, неврологические нарушения. Оптимизация питания, ограничение времени нахождения в одном положении, могут помочь предотвратить развитие пролежней. Важно помнить, что положение тела пациента, находящегося на постельном режиме, должно быть изменено не реже, чем один раз в два часа.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-гериатры

2. Врачи общей практики (семейные врачи)

3. Врачи-терапевты

4. Врачи-кардиологи

5. Врачи-неврологи

• 6 . Врачи- травматологи-ортопеды

7. Врачи-психиатры

• 8 . Врачи-урологи

9. Врачи-акушеры-гинекологи

10. Врачи-клинические фармакологи

11. Врачи-диетологи

12. Врачи-эндокринологи

13. Врачи-ревматологи

Таблица 1 . Шкала оценки уровнен достоверности доказательств (УДЦ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДЦ	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным .методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДЦ Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

• 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

• 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендации (УУР ) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Обновление клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение А 3-1. Методология проведения краткой батареи тестов физического функционирования и интерпретация результатов

Приложение АЗ-2. Динамометрия

Динамометрия поводится с помощью электронного или механического динамометра.

Динамометр берут в руку циферблатом внутрь. Руку отводят от туловища до получения с ним прямого угла. Вторую руку отпускают вниз вдоль туловища. С максимальной силой сжимают динамометр в течение 3-5 секунд. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить троекратное измерение силы пожатия на правой и левой руке. Время отдыха между подходами - не менее 30 секунд. Для оценки результатов можно использовать среднее или максимальное значение силы пожатия сильнейшей руки.

Пол	Индекс массы тела, кг/м2	Сила пожатия, кг
Мужчины	<24	<29
	24,1-26	<30
	26,1-28	<30
	>28	<32
Женщины	<23	<17
	23,1-26	<17,3
	26,1-29	<18
	>29	<21

Приложение АЗ-З. Оценка зрения

Предложите пациенту ответить на вопросы:

1. Трудно ли Вам из-за плохого зрения (даже в очках, если Вы ими пользуетесь)

• принимать пищу узнавать Ваши лекарства и читать этикетки одеваться и не пропускать петельки на застежках и пуговицах причесываться, бриться и умываться пересчитывать деньги узнавать людей на другой стороне улицы или поблизости не натыкаться на вещи, когда Вы ходите по улице находить дорогу домой, когда Вы идете из магазина или из почты читать обычный газетный шрифт

2. Отметьте пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения Вы используете:

• очки контактные линзы увеличительное стекло или лупа карманный фонарик специальные книги с крупным шрифтом трафареты для слабовидящих

Интерпретация результатов данного опросника качественная и служит для определения индивидуальных проблем пожилого человека, связанных со зрением.

Для определения остроты зрения вблизи используется таблица Розенбаума. Таблица используется при хорошем освещении на расстоянии 36 см от глаз. Результат проверки регистрируется отдельно для каждого глаза с очками и без. Люди с дальнозоркостью должны читать с очками для близи. Близорукие обследуются только в очках

Приложение АЗ-4. Дозы колекальциферола для коррекции дефицита и недостатка витамина Б

Коррекция дефицита витамина Б (при уровне 25(ОН)Б менее 20 нг/мл) колекальциферол 50 ООО МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь Коррекция недостатка витамина Б (при уровне 25(011)Б 20-29 нг/мл) колекальциферол 50 ООО МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь или Поддержание уровня витамина Б > 30 нг/мл колекальциферол 1000-2000 МЕ ежедневно внутрь

Приложение В. Информация для пациента

Что такое старческая астения?

Старческая астения отражает состояние организма пожилого человека, связанное со старением. Синдром старческой астении проявляется общей слабостью, снижением активности, снижением мышечной силы, трудностями при передвижении, непреднамеренной потерей веса. В пожилом возрасте могут и развиваться и другие патологические состояния, связанные со старением и старческой астенией - гериатрические синдромы: недержание мочи, падения и переломы, снижение зрения и слуха, снижение памяти и настроения и некоторые другие.

У кого развивается старческая астения?

Синдром старческой астении развивается, обычно после 60-65 лет, шанс его появления тем выше, чем старше человек. Считается, что старческая астения развивается у 10% людей после 65 лет, чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Предрасполагающими факторами для развития старческой астении являются низкий уровень физической активности, социальная изоляция, а также некоторые заболевания - например, сахарный диабет.

Чем опасна старческая астения?

Люди с синдромом старческой астении постепенно становятся зависимыми от посторонней помощи - на ранней стадии это проявляется в появлении трудностей при ходьбе, подъеме по лестнице. На более поздних стадиях возникает потребность в посторонней помощи в элементарных действиях - умыться, одеться, перемещаться по дому. Кроме того, повышается риск падений, что приводит к неблагоприятным последствиям - переломам, ушибам, травмам головного мозга.

Как молено выявить синдром старческой астении и другие гериатрические синдромы?

Если Вам 60 лет и больше, ответьте на 7 следующих вопросов:

У Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (имеется ввиду непреднамеренная потеря веса)

■У Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?

_ Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?

•У Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?

_ Страдаете ли Вы недержанием мочи?

Испытываете ли Вы трудности при перемещении по дому или на улице (ходьба до 1 00 метров или подъем на 1 лестничный пролет)?

Покажите ответы на данные вопросы своему лечащему врачу. Если на 5 и более вопросов Вы ответили положительно, Вам может понадобиться консультация врачагериатра. Врач-гериатр - это специалист, который оказывает медицинскую помощь пожилым людям.

Можно ли предотвратить развитие синдрома старческой астении или вылечить его?

Синдром старческой астении и многие другие гериатрические синдромы можно предотвратить и взять под контроль.

Для профилактики надо быть физически и социально активным, рационально питаться, отказаться от вредных привычек, своевременно проходить профилактические осмотры у врача и выполнять рекомендации врача по лечению имеющихся проблем.

Физическая активность. Одним из основных механизмов развития синдрома старческой астении является потеря мышечной массы и функции. Поэтому важнейшее значение для профилактики и коррекции синдрома старческой астении имеют регулярная физическая активность и разнообразное питание с достаточным содержанием белка в пище (белок является важным строительным материалом для построения мышечной ткани).

У физически активных пожилых людей лучше функционирует сердечно-сосудистая и дыхательная система, лучше память и умственная работоспособность, лучше координация движений и меньше риск падений. Регулярные тренировки улучшают настроение и лечат депрессию, а групповые занятия помогают освободиться от чувства одиночества. Хронические заболевания не являются противопоказанием к умеренным физическим нагрузкам, но лучше их выполнять под контролем специалиста - инструктора по лечебной физкультуре.

Физическая активность - это не только спорт, но и любая ежедневная деятельность (ходьба, домашняя работа, танцы, работа в саду и др.). Физическая активность должна быть регулярной (не менее 3-5 раз в неделю) и постепенно нарастать по интенсивности - для этого необходимо подобрать такой вид физической активности, который будет приносить Вам удовольствие.

У Заниматься физической активностью умеренной интенсивности не мене 150 минут в неделю, или высокой интенсивности не менее 75 минут в неделю, или сочетанием той или иной

_ Для получения дополнительных преимуществ для здоровья увеличивать физическую активность средней интенсивности до 300 минут в неделю, или высокой интенсивности до 150 минут в неделю

_ Для предотвращения падений необходимо выполнять упражнения на равновесие 3 и более дней в неделю

Для профилактики остеопороза (хрупкости костей) и переломов необходимо выполнять силовые упражнения 2 и более дней в неделю

Если Вы не можете выполнять рекомендуемый объем физической активности, выполняйте упражнения, соответствующие Вашим возможностям и состоянию здоровья

Режим питания людей пожилого возраста должен обязательно включать три основных приема пищи (завтрак, обед и ужин), которые могут быть дополнены двумя дополнительными. Общий водный режим составляет не менее 2 литров (с учетом блюд и продуктов рациона), при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл. Если у Вас есть и сердечная недостаточность, согласуйте свой питьевой режим с терапевтом или кардиологом.

Ежедневно в Вашем рационе должны быть белковые продукты. Оптимальными источниками животного белка являются яйца, творог, рыба, птица (курица, индейка), говядина, телятина, крольчатина, а растительного - крупы, бобовые, семена и орехи. При развитии недостаточности питания и значительной потере веса, Вам могут быть назначены специальные жидкие пероральные пищевые добавки, представляющие собой сбалансированные питательные продукты.

Из способов кулинарной обработки рекомендуется использование щадящих режимов: отваривание, запекание, припускание, тушение, приготовление на пару, аэрогриль и др.

Обратите внимание: если у Вас стали возникать трудности при глотании, частые поперхивания при приеме пищи или жидкости, обратитесь к врачу, чтобы не пропустить серьезное заболевание.

Витамин Д. У многих людей с возрастом развивается дефицит витамина Д, что усиливает мышечную слабость, затруднения при ходьбе и поддержании равновесия, повышает риск падений и переломов. Витамин Д играет важную роль для усвоения кальция и здоровья костей и мышц. У людей молодого возраста витамин Д синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей - достаточно гулять 15-30 минут с открытым лицом и кистями, чтобы получить адекватный уровень витамина Д. У пожилых людей снижаются возможности кожи синтезировать витамин Д, поэтому может возникнуть потребность в его дополнительном приеме в виде препарата.

Прием лекарств. Очень важно правильно применять лекарственные препараты, так как прием большого числа лекарств может привести к прогрессированию синдрома старческой астении и развитию других неблагоприятных последствий - падениям, ухудшения памяти.

Старайтесь придерживаться следующих рекомендаций:

• Принимайте лекарства только по назначению врача, а не по совету соседей или средств массовой информации (даже, если это передача о здоровье). Только лечащий врач обладает полной информацией о Вашем здоровье, которая поможет подобрать эффективное и безопасное лечение

• Не рассчитывайте на «пилюлю от всех болезней». Некоторые проблемы со здоровьем проходят без лечения или решаются с помощью других методов лечения без применения лекарств. Обсудите со своим лечащим врачом, как Вам лучше бороться с проблемами со здоровьем, и рассмотрите все варианты лечения

• Информируйте врача обо всех препаратах, которые Вы принимаете, включая безрецептурные препараты, пищевые добавки и растительные лекарственные препараты

• Информируйте врача обо всех случаях аллергии или нежелательных реакций на лекарственные препараты, которые отмечались у Вас в прошлом.

• Сообщайте врачу обо всех проблемах, которые возникли после начала приема нового для Вас лекарства

• Если Вы находились на стационарном лечении, предшествующее лечение могло быть изменено. Надо знать, какие препараты следует принимать после выписки. Эту информацию Вы получите у своего лечащего врача

• Не прекращайте прием назначенных Вам лекарств без предварительного обсуждения с лечащим врачом. Перед началом приема безрецептурного препарата, добавки или растительного лекарственного средства проконсультируйтесь со своим лечащим врачом или фармацевтом, чтобы быть уверенным в безопасности препарата или средства

• Каждый человек должен знать о каждом принимаемом лекарственном препарате (уточните эту информацию у врача, при необходимости - запишите):

• По какому поводу Вы его принимаете

• Как следует принимать препарат (доза, время, кратность и длительность приема, влияние приема пищи)

• Каковы наиболее частые и наиболее серьезные побочные эффекты препарата

• Что следует делать, если возникнут проблемы, связанные с приемом препарата

• Что следует делать, если пропущен очередной прием

Будьте активны и интеллектуально, и физически! Помните, что общение с близкими людьми и друзьями является важным условием для поддержания активного долголетия!

Приложение Г1 - Г20. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г2. Тест Мини-ког

Название на русском языке: Мини-ког

Оригинальное название: Мш1-Со

Источник: Вогзоп 8 . 8сап1ап ЕМ. СЬеп РЛ. е 1 а1. ТЬе М т 1 -Со аз а зсгееп Гог бетепНа: УаНбайоп т а рори1айоп-Ъазес1 зашр1е. I Аш Оепа 1 г 8 ос 2003; 51: с. 1451 - 1454. Тип: шкала оценки

Назначение: скрининговая оценка наличия выраженных когнитивных нарушений

Содержание:

1. Проинструктируйте пациента: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все три слова, попросите его: «Запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости повторяем ему слова до 5 раз.

2. Проинструктируйте пациента: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13:45». Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13:45 можно попросить поставить стрелки на любое другое время.

3. Проинструктируйте пациента: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если пациент самостоятельно не может вспомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт. инструмент. геометрическую фигуру».

Ключ (интерпретация):

Запоминание слов. Пациент получает по одному баллу за каждое слово, повторенное без подсказки (всего 0-3 балла).

Рисование часов: результат теста может составлять от 0 до 2 баллов: 1 балл - все цифры расставлены в правильном порядке и приблизительно на то место, которое они занимают на циферблате, 1 балл - стрелки указывают правильное время; длина стрелок (часовая, минутная) не оценивается. Неспособность или отказ нарисовать часы - 0 баллов).

Ключ (интерпретация):

Общий результат представляет собой сумму результатов двух заданий «Запоминания слов» и «Рисования часов» и составляет от 0 до 5 баллов. Если набрано менее 3 баллов, это основание предположить деменцию. Результат менее 4 баллов свидететльствует от необходимости более глубокого обследования когнитивных функций.

Пояснения: выполнение данной методики позволяет бегло оценить наличие несомненных когнитивных нарушений. Может быть недостаточно чувствительна к недементным когнитивных расстройств.

Приложение ГЗ. Оценка риска перелома по шкале ФРАКС

Название на русском языке: ФРАКС - Инструмент оценки риска перелома

Оригинальное название (если есть): РКАХ

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Щр 5

Ьезпуак О, ЕгзЬоуа О, Ве1оуа К е 1 а1. ЕрШетюЬу оГ ГгасШге т 1 ке Кизап Ребегабоп апс! 1 Ье с1еуе1ортеЩ оРа РКАХ тобек АгсЮз 1 еорогоз. 2012;7(1-2):67-73.

Назначение: оценка риска перелома

Содержание:

Для подсчета 10-летней вероятности перелома с использованием минеральной плотности кости ответьте на следующие вопросы.

Анкета:

1. Возраст (от 40 до 90 лет) или дата рождения Возраст: I Дата рождения: год: I месяц: I I— : : день: I I— ! ' С с 2. Пол Мужской женский 3. Вес (кг) 4. Рост (см) Л 5. Предшествующий перелом нет да 6 . Перелом бедра у родителей нет да 7. Курение в настоящее время нет да 8 . Глюкокортикостероиды нет да 9. Ревматоидный артрит нет " да /■ 10. Вторичный остеопороз нет да р л 11. Алкоголь от 3 единиц и более в день нет да 1 2 . Минеральная плотность кости (МПК) Г

Результат оценки риска перелома в оранжевой зоне: Рекомендуется проведение двух­ абсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза (Т-критерий < -2,5) показано назначение антиостеопоротической терапии без повторной оценки риска перелома.

Результата оценка риска перелома в красной зоне: не показано проведение двух­ абсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

Результат оценки риска в зеленой зоне: не показано проведение двух-абсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

Для клинических факторов риска необходимо ответить «да» или «нет». Если поле осталось незаполненным, подразумевается ответ «нет».

			Модель работает для возраста от 40 до 90 лет. Если вводятся
Возраст			меньшие или большие значения, программа рассчитает вероятность
			для 40 или 90 лет соответственно.
Пол			Мужской или женский. Отметьте соответствующий.
Вес			Должен быть введен в кг.
Рост			Должен быть введен в см.
			Предшествующий перелом означает ранее имевший место перелом
Предшествующий перелом			у взрослого, произошедший самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло. Ответьте «да» или «нет» (см. также примечания о
			факторах риска).
Перелом	бедра	у	Запрос анамнеза переломов бедра у отца или матери. Ответьте «да»
родителей			или «нет».
Курение		в	Ответьте «да» или «нет» в зависимости от того, является ли сейчас

настоящее время	настоящее время	пациент курильщиком (см. также примечания о факторах риска).
		Введите «да», если пациент принимает глюкокортикоиды рег оз в
		настоящее время либо принимал глюкокортикоиды рег оз более 3
Глюкокортикоиды		мес. в дозе 5 мг по преднизолону** и больше (или эквивалентные
		дозы других глюкокортикоидов) (см. также описание факторов
		риска).
Ревматоидный артрит		Ответьте_«да»,_если у пациента есть подтвержденный диагноз «ревматоидный артрит». В противном случае ответьте «нет» (см. также примечания о факторах риска).
		Введите «да», если пациент имеет заболевание с доказанной
		ассоциацией с остеопорозом. Это могут быть сахарный диабет I
Вторичный		типа (инсулин-зависимый сахарный диабет), несовершенный
остеопороз		остеогенез у взрослого, длительно нелеченный гипертиреоз,
		гипогонадизм или ранняя менопауза (<45 лет), хроническое
		недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени
		Ответьте «да», если пациент употребляет в день 3 или более
		единицы алкоголя. Единица алкоголя незначительно варьируется в
Алкоголь от 3 единиц и более в день		разных странах от 8до 10 г алкоголя. Это соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл)
		или одной порции аперитива (60 мл) (см. также примечания о
		факторах риска).
Минеральная		Выберите марку ЭХА денситометра, после чего введите МПК
плотность	кости	шейки бедра в г/см2. Если МПК не исследовалась, поле надо
(МПК)		оставить пустым

Примечания о факторах риска

Предшествующий перелом. Особая ситуация в случае предшествующего перелома позвоночника. Если перелом был выявлен только при рентгенологическом исследовании (морфометрический перелом позвонка), то он принимается за предшествующий перелом. Вместе с тем, особо сильным фактором риска является предшествующий клинически манифестный перелом позвоночника, наряду с переломом шейки бедра. Поэтому в данном случае рассчитанная вероятность перелома может быть искусственно заниженной. Кроме того, искусственно заниженной будет рассчитанная вероятность перелома при перенесенных ранее множественных переломах.

Курение, алкоголь, глюкокортикоиды. Эти факторы риска возможно являются дозо-зависимыми. В данной модели это не учитывается, и при расчете предполагаются средние значения. При малых и больших дозах следует прибегнуть к клинической оценке.

Ревматоидный артрит. Учитывается документированный диагноз ревматоидного артрита.

Минеральная плотность кости. Используются данные ЭХА денситометрии в шейке бедра.

Приложение Г4. Краткая шкала оценки питании

Название на русском языке: Краткая шкала оценки питания

Оригинальное название (если есть): МЫ МШгШопа1 аззеззтеп!, МЫА

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Кшзег М1, Ваиег Ж , КашзсЬ С, 1Лег XV, Ошдох V, СебегЬо1т Т, ТЬотаз БК, АпШопу Р, СЬагКоп КЕ, Маю М, Тза1 АС, ОгаЙпуоЫ Б, Уе11аз В, 51еЬег СС; МЫА-1п1егпайопа1 Огоир. УаНбабоп оГШе МЫ 1чГи1гШопа1 АззеззтеЩ зЬой-Гогт (МИА- 8 Р): а ргасбса11оо1 Гог Мепййсабоп оГпи1гШопа1 зШиз. I Ыи 1 г НеаЙЬ А 1 п. 2009;13(9):782-8

Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста

Содержание (шаблон)

Необходимо заполнить скрининговую часть (от пункта «А» до пункта «Е»), подсчитать сложить полученное количество баллов. Если результат менее 12 баллов - продолжить заполнение, добавляя последующие баллы к сумме скрининговой части

А.	Снизилось	ли	за последние 3 месяца	за последние 3 месяца	за последние 3 месяца	за последние 3 месяца	серьезное уменьшение		количества	количества
	количество		пищи,	которое	Вы		съедаемой пищи -0баллов
	съедаете,	из-за потери аппетита,					умеренное уменьшение -1балл
	проблем	с	пищеварением,		из-за		нет уменьшения количества		съедаемой
	сложностей при пережевывании					и	пищи -2балла
	глотании?
Б.	Потеря массы тела			за последние		3	потеря массы тела более, чем на 3 кг			-0
	месяца						баллов
							не знаю -1балл
							потеря массы тела от1до 3	кг -	2балла
							нет потери массы тела - 3 балла
В.	Подвижность						прикован к кровати/стулу -	0баллов
							способен вставать с кровати /стула, но не
							выходит из дома -1балл
							выходит из дома -2балла
Г.	Острое			заболевание			да -0баллов
	(психологический			стресс)		за	нет -2балла
	последние	3 месяца
д.	Психоневрологические проблемы						серьезное нарушение	памяти		или
							депрессия -0баллов
							умеренное нарушение памяти -		1балл
							нет нейропсихологических проблем			-2
							балла

Е.	Индекс массы тела			меньше 19 кг/м2 0баллов	меньше 19 кг/м2 0баллов	меньше 19 кг/м2 0баллов
				19-20 кг/м2 1балл
				2 1 - 2 2кг/м2-2балла
				23 кг/м2и выше- 3 балла
Сумма баллов за скрининговую часть:				/14
Интерпретация:
Если сумма баллов за скрининговую		часть составила 12-14 баллов -			нормальный пищевой
статус.
Если сумма баллов по скрининговой части				составила менее 12 баллов -			продолжить
опрос далее.
Ж.	Живет независимо (не	в	доме	нет -0баллов
	престарелых или больнице)			да**- 1** балл
3.	Принимает более трех лекарств в			да -0баллов
	день			нет**- 1** балл
И.	Пролежни и язвы кожи			да -0баллов
				нет**- 1** балл
к.	Сколько раз в день	пациент		1раз -0баллов
	полноценно питается			2раза -1балл
				3 раза -2балла
л.	Маркеры потребления белковой			если0-1ответ «да» -0баллов
	пищи:			если 2 ответа «да» - 0,5 балла
	одна порция молочных продуктов**(1**			если 3 ответа «да»- 1	балл
	порция =1стакан молока,		60 г
	творога, 30 г сыра, 3/4	стакана
	йогурта) в день (да /нет)
	две или более порции бобовых и
	яиц в неделю**(1**порция	=2	0 0г
	бобовых,1яйцо) (да /нет)
	мясо, рыба или птица каждый		день
	(да /нет)
м.	Съедает две или более	порций		нет -0баллов
	фруктов или овощей в	день (1		да**- 1** балл
	порция =2 0 0г овощей,	1любой
	фрукт среднего размера)
н.	Сколько жидкости выпивает в день			меньше 3 стаканов -0баллов
				3-5 стаканов - 0,5 балла
				больше 5 стаканов - 1 балл
0.	Способ питания			не способен есть без помощи -0баллов
				ест самостоятельно		с	небольшими
				трудностями**- 1** балл
				ест самостоятельно	2балла
п.	Самооценка состояния питания			оценивает себя как плохо		питающегося**-0**
				баллов
				оценивает свое	состояние			питания
				неопределенно**- 1**балл
				оценивает себя как не имеющего проблем
				с питанием**- 2**балла
р.	Состояние здоровья в сравнении с			не такое хорошее**-0**	баллов
	другими людьми своего возраста			не знает 0,5 балла
				такое же хорошее**-1**	балл
				лучше**- 2**балла
с.	Окружность по середине плеча			2 0см и меньше**-0**баллов

21-22 см - 0,5 балла 23 см и больше - 1 балл Т. Окружность голени меньше 31 см - 0 баллов 31см и больше - 1 балл Общий балл: /30

Интерпретация результатов (полная шкала от А до Т): >23,5 баллов - нормальный пищевой статус 17-23,5 баллов - риск недостаточности питания (мальнутриции) <17 баллов - недостаточность питания (мальнутриция)

Приложение Г5. Тест «Встань и иди» с фиксацией времени

Название на русском языке: тест «Встань и иди» с фиксацией времени

Оригинальное название (если есть): Т1тес1 "Ир апй о" 1 ез 1

И сточник (офици ал ьный са йтр азр аб о тч иков , публик ац иясв ал и д ац и ей ):

Майназ 5, Ыауак Ш Ь, 1заасз 8 . Ва1апсе т 1 Ье еЫег1у райепй ТЬе "Ое 1 -ир апй Оо" 1 ез 1 . АгсЬ РЬуз Мей КеЬаЫ! 1986;67:387.

Тип: другое - тест

Назначение: оценка походки, баланса и риска падений

Содержание (шаблон):

Необходимое оборудование: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.

Условия проведения. Пациент должен быть проинструктирован, что тест выполняется на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени.

Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

Методика проведения

• Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту разрешается использовать подлокотники во время сидения и при вставании.

• Инструкция для пациента: Когда я скажу «Начали», Вы должны будете встать, пройти отмеченное расстояние, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти нужно в своем обычном темпе.

• Начинайте отсчет времени после того, как произнесете слово «Начали» и остановите отсчет, когда пациент снова сядет правильно на стул, опершись спиной о его спинку.

• Во время выполнения теста необходимо обратить внимание на признаки нарушения походки и равновесия

Ключ (интерпертация): В норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста, признаки нарушения походки и равновесия свидетельствует о наличии риска падений

Приложение Гб. Краткая шкала оценки психического статуса

Оригинальное название: МЫ Меп1а1 8(а1е Ехаштайоп (ММ8Е)

Источник : Ро1з1ет М.Р. РоЫ ет 8.Е. МсНидЬ Р .К . «М1ш-теп1а1 зМе». А ргасЕса1 тейюб Рог гасНп (Ее сопШуе зМе оГ раНеп1з Рог Ше сНтмап. 1оигпа1 оР рзусЫаШс гезеагсЬ. 1975; 12 (3): с. 189-198

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства Шаблон:

КОГНИТИВНАЯ СФЕРА		Диапазон оценок (баллы)
1. Ориентировка во времени и на месте:
Год, время года, число, день недели, месяц		0-5
	**т **
Страна, область, город, клиника, этаж	1	0-5
2. Запоминание:
		0-3
Повторение трёх слов: яблоко, стол, монета
3. Концентрация внимания и счет:
Серийный счет {«от 100 отнять 7») - пять раз либо		0-5
Произнесите слово«земля» наоборот
4. Память:
		0-3
Припомните 3 слова (см. п.2)
5. Речевые функции:
А) Называние предметов (ручка, часы}		0-2
Б) Повторение сложного предложения: «Никаких если, и или но*		0-1
В) 3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги,		0-3
сложите его вдвое и положите на стол»
Г) Прочтите и выполните: «Закройте глаза»		0-1
Д) Напишите законченное предложение		0-1
б. Конструктивный праксис:
Перерисуйте рисунок
(2 пересекающихся пятиугольника)
		0-1
Общий балл		0-30

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

A. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

B. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Г. Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

Е. Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Ключ (интерпретация):

Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов.

28-30 баллов - норма,

27-25 баллов - недементные когнитивные расстройства,

24 балла и менее - деменция (ориентировочно 20 - 24 балла - деменция легкой степени выраженности; 1 1 - 1 9 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0 - 1 0 баллов - тяжелая деменция).

Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.

Шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

Приложение Г7. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест)

Оригинальное название: ТЬе Моп1геа1 СопШуе Аззеззтеп! (МоСА-1е51)

Источник: \улу/у.тоса1ез1:.оге

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление (скрининг) когнитивного расстройства

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (тест МоСА) была разработана как средство быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормальным. 25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.

Исследователь инструктирует испытуемого: « Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1 )] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

Применение: Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: Один балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• Рисунок должен быть трехмерным;

• Все лини нарисованы;

• Нет лишних линий;

• -Линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма

допускается).

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

Применение: Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: « Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го».

Оценка: Один балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:

• Контур (1 балл): Циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);

• Цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;

• Стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие

правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная стрелка; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

Применение: Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) верблюд или одногорбый верблюд, ( 2 ) лев, (3) носорог.

Применение: Исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько смоэюете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке, конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его(ее) попросят повторить данные слова: «.Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

Прямой цифровой ряд:

Применение: Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.

Обратный цифровой ряд:

Применение: Дайте следующие инструкции: « Я назову несколько чисел, но когда я закончу, вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.

Оценка: Присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность

Бдительность:

Применение: Исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: « Я прочту вам ряд букв. Каэ/сдый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: Один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийное вычитание по 7:

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости, повторите инструкцию.

Оценка: Данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два-три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предлозюеиие.

Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Я знаю то, что Иван единственный, кто может сегодня помочь». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предлоэюение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате».

Оценка: Присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 сек). Стоп».

Оценка: Присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

Применение: Исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между апельсином и яблоком». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похоэюи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба - фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: Учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ.

Правильными считаются следующие ответы:

Поезд-велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить;

Линейка-часы = измерительные инструменты, используются для измерения. Следующие ответы не считаются правильными:

Поезд-велосипед = у них есть колеса;

Линейка-часы = на них есть числа.

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: «Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: Присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо

Применение: Исследователь дает следующие инструкции: « Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь, назовите мне данное место, и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате.

Общий балл: Суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 и менее лет образования, до возможного максимума 30 баллов.

Альтернативные варианты МоСА-теста (используются при обследовании пациента в динамике, оценка осуществляется аналогично методике, приведенной выше для Варианта №1)

Приложение Г8. Батарея тестов для оценки лобной дисфункции

Оригинальное название: ТЪе РгопШ1 Аззеззтеп! ВаПегу (РАВ)

Источник: ОиЬо1з В. 81асЬеузку А. 1л1уап I. РШоп В. ТЬе РАВ: а ГгопЫ аззеззетеп! Ьайегу а! ЬебзЫе. Меиго1оу. 2000; 55: с. 1621 - 1626.

Тип: шкала оценки

Назначение: определение выраженности когнитивных нарушений, связанных с нарушением функции передних отделов головного мозга и лобно-подкорковых связей Содержание:

1. Концептуализация (функция обобщения).

Пациента спрашивают: "Что общего между яблоком и грушей?" Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение ("Это фрукты"). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: "Что общего между столом и стулом?" "Что общего между пальто и курткой?" Каждое правильное категориальное обобщение (т. е. фрукты, мебель, одежда) оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте - 3, минимальный - 0.

2. Беглость речи.

Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву "с". При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту - 3 балла, от 6 до 9 - 2 балла, от 3 до 5 -1 балл, менее 3 -0 баллов.

3. Динамический праксис.

Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) - ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) - ладонь (кисть ставится горизонтально, ладоныо вниз). При первых трех предъявлениях серии больной только следит за врачом, при вторых трех предъявлениях - повторяет движения врача, наконец последующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное самостоятельное выполнение шести серий движений - 3 балла, трех серий - 2 балла; если сам пациент не справляется, но выполняет три серии совместно с врачом - 1 балл.

4 . Простая реакция выбора.

Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз".

Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, много ошибок - 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом - 0 баллов.

Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы тоже один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны делать". Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-12. Оценка результата аналогично п.4.

6 . Исследование хватательных рефлексов.

Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае - О баллов.

Ключ (интерпретация):

Максимальный балл -18.

16-18 баллов соответствуют нормальной лобной функции;

• 12-15 баллов - умеренная лобная дисфункция;

• 11 баллов и меньше - признаки деменции.

Приложение Г9. Гериатрическая шкала депрессии

Оригинальное название: ОепаМс Бергеззюп 8са1е, ОБ8-15

Источник: Уезауае ГА. Вппк Т.Ь. Козе Т.Ь. е! а1. Оеуе1оршеп1 апб уаЫайоп оГ а депаЫс бергеззюп зсгеешп зса1е: А ргеНттагу герой. .1оигпа1 оГ РзусЫайю КезеагсЬ. 1983; 17: с. 37-49.

Тип: шкала оценки

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста

Шаблон:

1 В целом, удовлетворены ли Вы своей жизнью? НЕТ

2 Вы забросили большую часть своих занятий и интересов? ДА 3 Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста? ДА

4	Вам часто становится скучно?	ДА
5	У вас хорошее настроение большую часть времени?		НЕТ
6	Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое?	ДА
7	Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени?		НЕТ
8	Вы чувствуете себя беспомощным?	ДА
9	Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу и заняться чем-нибудь новым?	ДА
10	Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других?	ДА
11	Считаете ли Вы, что жить - это прекрасно?		НЕТ
12	Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным?	ДА
13	Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой?		НЕТ
14	Ощущаете ли вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в	ДА
	настоящее время?
15	Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами?	ДА
	Общий балл:

Ключ: 1 балл зачисляется за ответ "нет" на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ "да" на вопросы 2, 3,4, 6 8 , 9,10,12, 14, 15

0 -4 баллов - отсутствие депрессии.

5 и более баллов - вероятная депрессия

Приложение Г10. Шкала оценки здоровья пациента (РН(3-2, РН(3-9)

Оригинальное название: Райеп! НеаИЬ Оиезйоппайе, РНО-2, РНО-9

Источник:. Зрйгег КЕ, Кгоепке К, ХУПНатз .1В V/. Райеп! НсаЙЬ (Зиезйоппапе ЗйкЗу Огоир. VаНс! 11 у апб ийШу оР а зеК-героЛ уегзюп оРРЫМЕ-МБ: 1 Ье РН() Рпшагу Саге ЗикЗу. РАМА. 1999;282:1737-44.

Кгоепке К, Зркгег КБ, \У1Шатз ЛЗ. ТЬе РИО-9: уаНсШу оРа ЬпеРйергеззюп зеуегйу шеазиге. 5 Оеп 1п1егп Мей. 2001 8ер;16(9):606-13. Тип: шкала оценки

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста

Шаблон:

В течение последних двух недель, как часто вас беспокоили следующие проблемы?

	Не	Несколько	Более	Почти
	беспокоили	дней	половины	ежедневно
			всех дней
1.Вас мало интересовали дела или	0	1	2	3
ничто не доставляло удовольствие
2.Вы испытывали чувство	0	1	2	3
подавленности, депрессии или
безнадежности
З.У вас были проблемы с засыпанием	0	1	2	3
или со сном, или вы слишком много
спали
4.Вы чувствовали усталость или	0	1	2	3
испытывали недостаток энергии
5.Плохой аппетит или переедание	0	1	2	3
б.Вы испытывали чувство	0	1	2	3
неудовлетворенности собой. Или
думали о том. Что вы неудачник, или
что подводите себя или свою семью
7.Трудности с концентрацией	0	1	2	3
внимания, например, когда читаете
газету или смотрите телевизор
8.Вы делаете все или говорите так	0	1	2	3
медленно, что другие люди
начинают это замечать. Или
наоборот - вам не сидится на месте
или вы так неутомимы, что делаете
гораздо больше, чем обычно
9.Вам приходят мысли, что лучше	0	1	2	3
всего было бы умереть или вы
пытались поранить себя каким-то
образом

Общий балл: 121

• 0-4 - нет депрессии

5-9 - низкий риск наличия депрессии

10-14 - умеренный риск наличия депрессии 15-19 - высокий риск наличия депрессии 20-27 - крайне высокий риск наличия депрессии

Опросник РН()-2 включает в себя первые 2 вопроса опросника Р1Щ-9. Если при этом пациент набрал 0-2 балла - риск депрессии низкий. Если пациент набрал 3 и более баллов - существует риск депрессии, Рекомендуется выполнить РН-9.

Приложение Г11. Корнельская шкала депрессии

Оригинальное название: Соте11 8са1е Гог Оергсззюп т ОетепИа

И сто чн и к :. А1ехорои1оз ОА, АЬгашз КС, Уоип КС & ЗЬатогап СА: СогпеИ зса1е Гог бергеззюп т бетепба. Вю1 РзусЬ, 1988,23:271-284.

Тип: шкала оценки

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого и старческого возраста Шаблон:

Для объективной оценки состояния пациента могут быть использованы наблюдения людей, окружающих его в повседневной жизни. Каждый из ответов оценивается по трехбалльной шкале: 0 - при отсутствии признаков, 1 - при эпизодическом или незначительном их проявлении, 2 - при регулярном проявлении.

1. Тревога, озабоченность. Проявлялась ли за последнюю неделю тревога в поведении? Тревожился ли больной о чем-то, что обычно не вызывает у него тревоги? Проявлял ли озабоченность в связи с незначимыми событиями и безобидными ситуациями?

2. Печаль, слезливость. Находился ли больной в подавленном состоянии? Как долго продолжалось такое состояние? Случалось ли ему плакать? Сколько раз за последнюю неделю?

3. Отсутствие реакции на позитивные события. В состоянии ли больной обрадоваться приятным событиям или новостям?

4. Раздражительность. Насколько легко больной выходит из себя? Проявлялись ли у больного раздражительность и нетерпимость на этой неделе?

5. Возбуждение, беспокойство. Проявлял ли больной беспокойство, выражающееся в неспособности сидеть спокойно по меньшей мере один час? Отмечались ли такие признаки беспокойства, как заламывание рук, кусание губ, перебор волос.

• 6 . Заторможенность (движений, речи, реакций).

7. Жалобы на физическое состояние. Жаловался ли больной чаще, чем обычно, на

нарушенное пищеварение, запоры, диарею, мышечную боль, учащенное мочеиспускание, потливость, головные боли или другие проблемы? Насколько серьезны были эти жалобы? Часто ли случались? (Если проблемы затрагивают исключительно пищеварительный тракт, баллы не начисляются.)

• 8 . Потеря интереса, отказ от привычных повседневных занятий. Как прошла последняя неделя? Занимался ли больной обычными делами? В нормальном объеме или меньше? (Если интерес к повседневным делам утрачен давно, баллы не начисляются.)

9. Снижение аппетита. Снизился ли аппетит за последнюю неделю? Приходилось ли убеждать больного поесть (если да, то ставится 2 балла)?

10. Потеря веса. При потере больше двух килограммов ставится 2 балла.

11. Упадок сил, быстрая утомляемость. Как часто больной жаловался на усталость? Нуждался ли в дневном сне, вызванном усталостью? Испытывал ли тяжесть в конечностях? (Оценивается только в случае заметных изменений, прошедших за последний месяц.)

12. Суточные колебания настроения. Отмечалось ухудшение настроения? В какое время суток? Насколько серьезным было ухудшение по утрам? (Оценивается только ухудшение настроения в утренние часы.)

13. Проблемы засыпания, отход ко сну в более позднее время. (Ставится 1, если проблема возникала эпизодически, и 2 , если проблема повторялась каждый вечер.)

14. Ночные пробуждения. Просыпался ли больной среди ночи? Как долго не мог после этого заснуть? Поднимался ли с постели? (Не оценивается, если больной просыпался, чтобы сходить в туалет. Один балл за нерегулярные и незначительные проявления, два балла за регулярное возникновение проблем.)

15. Преждевременные утренние пробуждения. Если они имели место, насколько раньше просыпался больной? Оставался ли в постели после утреннего пробуждения или поднимался? (Один балл, если больной просыпался раньше времени, но потом снова засыпал. Два балла за ранний подъем из-за невозможности уснуть.)

16. Суицидальные настроения. Выражал ли больной мысль о том, что жизнь не стоит того, чтобы жить? Проявлял ли суицидальные настроения? Совершал ли попытки причинить себе ущерб или покончить с жизнью? (Один балл за пассивную склонность к суицидальным настроениям, два балла за активные проявления.)

17. Снижение самооценки, ощущение вины, самобичевание. Проявлял ли больной склонность к самокритике? Оценивал ли производимые им действия как неудачные или неправильные? Выражал ли чувство вины за то, что сделал или не стал делать? (Один балл за снижение самооценки и самокритику. Два балла за чувство провала, неудачи и ощущение собственной никчемности.)

18. Пессимизм. Выражал ли больной ожидания худшего? Был ли в состоянии замечать улучшения в ситуации? Оказывался ли восприимчив к позитивной поддержке со стороны близких? (Один балл за пессимизм, два балла за чувство безнадежности и неспособность принимать поддержку со стороны.)

19. Бред ущерба, болезни или нищеты. Высказывал ли больной странные идеи? Считает ли он свое заболевание наказанием свыше? Дает ли другие иррациональные объяснения проблеме? Верит ли он в несуществующие финансовые или иные материальные проблемы?

Ключ (интерпретация):

Если сумма баллов превышает значение 10, есть основания подозревать у больного вероятную депрессию. Сумма более 18 баллов свидетельствует о выраженной депрессии.

Приложение Г12. Числовая рейтинговая шкала боли

Название на русском языке: Числовая рейтинговая шкала боли

Оригинальное название: Ыишепс Кабпд 8са1е

Источник : Вуиг, Р.Е. Ьайшег, С.Т. апб ОаИадЬег, ЕП. (2003), УаНбабоп оГ а УегЬаИу Асйтшз1егес1 Иитепса! Кайпд 8са1е оГ АсШе Р ат Гог Изе т Ше Етегдепсу ПерайтеШ. Асабетю Етегдепсу МесНсте, 10: 390-392. скй:10.1111/).1553-2712.2003.1Ь01355.х

Тип : шкала опенки

Назначение: оценка интенсивности боли

Содержание (шаблон):

Шкала состоит состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 - боль отсутствует, 5 - умеренная боль и 10 - самая сильная боль, которую себе можно представить.

Приложение Г13. Шкала лиц для оценки интенсивности боли

Название на русском языке: шкала лиц для оценки интенсивности боли

Оригинальное название: Расез Раш 8са1е

Источник: Рабауеуагап К, АНгас1еЬ-КЬое1 М, Неззагш-Агаг 8Т, 8ЬагШ Р, НаЫ М, КаЪоисН В. УаПсШу апс! КеНаЬПку о!" 11-Расе Расез Раш 8са1е т Ле 1гап1ап ЕЫег1у Соттип11:у луИР СЬготс Рат. 1псИап I РаШа1 Саге. 2019;25( 1 ):46-51. скл:10.4103/НРС.НРС12618

Тип : шкала оценки

Назначение: оценка интенсивности боли

Содержание (шаблон):

Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Пациент выбирает то лицо, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию.

Ключ (интерпретация):

Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Первое лицо слева направо спокойное и счастливое, соответствует отсутствию боли, последнее лицо выражает очень сильную боль.

Приложение Г14. Ш кала оценки боли при тяжелой деменции

Название на русском языке: Шкала оценки боли при тяжелой деменции

Оригинальное название: Раш Аззеззтеп! 1п Абуапсес! Бешепба

Источник: \Уагс1еп V, Ниг1еу АС, УоНсег Ь. Оеуе1оршеп1 апй РзусЬотейтс еуа1иайоп оГ Йге Раш Аззеззтеп! т Абуапсеб Бетепба (РА1ЫАБ) 8са1е. 1оигпа1 оГ 1 Ье Ашепсап Ме<йса1

Оиесйге Аззосгабоп. 2003;4:9-15. 601 : 10.1016/81525-8610(04)70258-3.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: оценка боли при тяжелой деменции

Содержание (шаблон):

Шкала представляет ряд критериев, которые оценивает медицинский работник в зависимости от степени выраженности в случае, когда родственники отмечают ухудшение состояния пациента, но он не может рассказать об этом самостоятельно.

Поведение		0	1			2
Дыхание	Нормальное		Иногда затрудненное			Громкое затрудненное
			дыхание,	краткий		дыхание, длинный
			период			период
			гипервентиляции			гипервентиляции,
						Чейн-Стокса
Негативная	Нет		Одиночный вздох		или	Повторяющиеся крики,
вокализация			стон; Тихий	голос,		громкие вздохи	или
			негативное		или	стоны, плач
			неодобрительное
			содержание речи
Выражение	Улыбка	или	Печальное, испуганное,			Морщится
лица	ничего	не	хмурое
	выражающее
Язык тела	Расслаблен		Напряжен,	ерзает,		Скован, сжатые кулаки,
			малоподвижен			согнутые колени,
						отталкивает
						проверяющего, дерётся
Возможность	Не	требует	Отвлекается		или	Невозможно
утешить	утешения		успокаивается	на голос		успокоить, отвлечь	или
			или прикосновение			ободрить

Ключ (интерпретация):

• 1 -3 балла - слабая боль

• 4 - 6 баллов - боль средней тяжести

• 7 - 1 0 баллов - сильная боль

Приложение Г15. Шкала Морсе

Название на русском языке: Шкала Морсе

Оригинальное название (если есть): Могзе зса1е

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Могзе Ж , Могзе КМ, Ту1ко 8 . БеуеЬртеп! оГ а зса1е 1 о ЫепбГу йзе Га11-ргопе райепк Сап I Адтд. 1989;8(4):366-77.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка риска падений у госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста

Содержание (шаблон):

ВОПРОС		БАЛЛ
1. Падал ли в последние 3 мес?		Нет - 0 Да - 25
2. Есть ли сопутствующее заболевание? См. медицинскую		Нет - 0 Да - 15
карту
3. Самостоятельность при ходьбе:
** Ходит сам (даже если при помощи**	кого-то), или строгий	** 0**
постельный режим, неподвижен
** Костыли/ ходунки/ трость**		** 15**
** Опирается о мебель или стены для**	поддержки при ходьбе	** **зо
4. Назначены внутривенные	вливание/установлены	Нет - 0 Да - 20
внутривенных катетер
5. Походка
** Нормальная (ходит свободно)**		** 0**
** Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие,**		** **Ю
иногда с задержкой)		** 20**
** Нарушена (не может встать, ходит**	опираясь, смотрит вниз)
6. Психическое состояние		** 0**
** знает свою способность двигаться**		** 15**
** не знает или забывает, что нужна помощь при движении**

Ключ (интерпретация): 0-24 балла - нет риска падений, 25-50 - низкий риск падений, 51 балл и более - высокий риск падений

Приложение Г16. Шкала оценки спутанности сознания (делирия)

Оригинальное название: СопГизюп Аззеззтеп! МеЛюб, САМ

Источник: 1поиуе 8 . уап Буск С. А 1 езз 1 С. е! а1. С1апГут сопГизюп: ТЬе сопГизюп аззеззтеп! тейюс!. Аппа1з оПп!егпа1 МесНсте 1990; 113(12): с. 941 - 948.

Тип: шкала оценки

Назначение: Диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента

Шаблон и интерпретация результатов:

Ричмондская шкала ажитации (ТЬе ШсЬтопй АйаЛоп-ЗейаЛоп 8са1е, КА 8 8 )

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер

(сообщить врачу)

• +2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения

• О СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН

• -1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос

• -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос

• -3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта

• -4 ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ: никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

• -5 ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Приложение Г19. Индекс тяжести инсомнии

Название на русском языке: Индекс тяжести инсомнии

Оригинальное название: 1пзотша 8 еуеп 1 у 1пс1ех

Источник: Вазбеп СН, УаШёгез А, Мопп СМ. УаНбабоп оГ 1 Ье 1пзошша Зеуегйу 1пбех аз ап огйсоте теазиге Гог тзотта гезеагсЬ. 81еер Меб. 2001;2:297-307

Тип : шкала оценки

Назначение: оценка тяжести инсомнии

Шаблон:

В каждом пункте обведите цифру, которая наиболее соответствует Вашему ответу. Пожалуйста, оцените Ваши ТЕКУЩИЕ (то есть, за прошедшие 2 педели) проблемы

со сном:					___
Проблемы	Нет	Легкие	Умеренные	Тяжелые	Очень
со сном					тяжелые
	0	1	2	3	4

1. Проблема с засыпанием: 0 12 3 4

2. Проблема прерывистого сна: 0 12 3 4

4. Насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ (или пе удовлетворены) процессом своего сна?

Очень удовлетворён 0 Удовлетворён относительно 1 Удовлетворён 2 Не удовлетворён 3 Крайне не удовлетворён 4

5. Насколько, как Вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ Ваши проблемы со сном в плане нарушения качества Вашей жизни?

Совсем незаметны 0 Чуть 1 Немного 2 Сильно 3 Очень сильно заметны 4

6. В какой степени Вас БЕСПОКОЯТ {заботят) текущие проблемы со сном?

Совсем не беспокоят 0

Чуть 1 Немного 2 Сильно 3 Очень сильно беспокоят 4

7. В какой степени, по-Вашему, Ваши проблемы со сном МЕШАЮТ Вашему повседневному функционированию (сказываются, например, в виде дневной усталости, на способности выполнять рабочие /ежедневные обязанности, на концентрации внимания, памяти, настроении и т.д.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ?

Совсем не мешают 0 Чуть 1 Немного 2 Сильно 3 Очень сильно мешают 4

0 - 7 баллов - норма

8 - 1 4 баллов - легкие нарушения сна

15-21 баллов - умеренные нарушения сна

2 2 - 28 баллов - выраженные нарушения сна