Цистит у женщин

Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей (НИНМП) — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Бактериальный цистит относят к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей, т.е. у пациентов, чаще женщин, при отсутствии функциональных и анатомических нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и без структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Термины и определения

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Цистоскопия - эндоскопический метод визуализации мочевого пузыря.

Основным возбудителем НИНМП является уропатогеяная ЕзНепсЫа соИ, которую выявляют у 75% пациентов. Реже встречается К1еЪте11а зрр. в 10%, а также 8ШрНу1ососсиз заргорИуИст - в 5-10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например, Рпйеиз тнаЪШз.

Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь в основном восходящим (уретральным) путем. Также нельзя исключить и редкий гематогенный путь в случаях бактериемии, септических состояний — при осложненной ИМП, осложненном цистите. Анатомические особенности у женщин: короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище, анус) признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют и сексуальная активность у женщин, особенно, с так называемой, влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильностью дистального отдела уретры. При осложненной ИМП, при наличии инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии, спазма наружного сфинктера уретры), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса.

Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия их в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. Бактерии прикрепляются к эпителию с помощью фимбрий - нитевидных белковых структур, расположенных на их поверхности. Не у всех бактерий есть такие приспособления. Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что штаммы уропатогенной кишечной палочки различаются фенотипами патогенности, и разные типы адгезинов (1, Р, 8, АРА) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места прилипания (адгезии).

Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпитеяиальным клеткам возможна вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, что может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на клеточных мембранах, снижения выработки антимикробных пептидов.

Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:

• акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи;

• наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря;

• продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря;

• низкий рН мочи и высокая осмолярноеть;

• наличие 1А в моче, препятствующие бактериальной адгезии.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

N30.0 Острый цистит

N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)

N30.2 Другой хронический цистит

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18-45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно­ фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

Жалобы (на боли, рези во время мочеиспускания, боли над лоном, неотложные позывы к мочеиспусканию, частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью, терминальную гематурию, мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии гипертермии свыше 38° С, болей в поясничной области, наличие связи жалоб с половым актом) у женщин пременопаузального возраста. В анамнезе у пациентов с подозрением на цистит необходимо уточнить:

— наличие у матери цистита

• связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)

• необходимо выяснить, не было ли каких-либо симптомов со стороны мочеиспускания за 4 недели до обращения

Для острого цистита характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом или рецидивирующем цистите. Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое пациентам, для неосложненного цистита не характерно тяжёлое течение.

Диагностика

У молодых женщин, у которых впервые появились симптомы НИМП, посев мочи не рекомендуется, если на основе сбора анамнеза можно поставить точный диагноз и можно исключить другие потенциальные причины симптомов, что важно для сведения к минимуму гипердиагностики и несоответствующее лечение. Действительно, НИМП являются одним из наиболее распространенных состояний, связанных с назначением противомикробных препаратов

Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на цистит рекомендуется выяснить у пациента наличие следующих симптомов острого цистита для уточнения особенностей течения и тяжести заболевания частое мочеиспускание малыми порциями мочи рези, боли при мочеиспускании боль над лоном императивные позывы к мочеиспусканию;

• отсутствие гипертермии (свыше 38°С), болей в поясничной области иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции)

• отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений

Комментарии: Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (АС88). Шкала АС88 состоит из 18 вопросов, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы разделены на четыре категории: а) вопросы о характерных симптомах (1—5); б) вопросы для дифференциального диагноза (7-10); в) вопросы о качестве жизни (11-13); г) дополнительные вопросы об основном заболевании (14-18). Пороговое значение б баллов при оценке характерных (Тургса1) симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита (Приложение Г1). если этих симптомов недостаточно (АС88) - тогда проводят тестполоски или общий анализ мочи - и назначают лечение

Критерии установления диагноза: на основании патогномоничных данных:

Наличие жалоб на частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, рези и боли при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, отсутствие обильных патологических выделений из влагалища. Сумма баллов характерных симптомов (ТуркаI) (по шкале симптомов острого цистита (АС88) >6.

• Пациентам с рецидивирующим циститом рекомендуется ответить на вопросы, предполагающие факторы риска для рецидива цистита

• Предшествующие ИМП

• Возраст первого ИМП <15 лет

• ИМП у матери

• ИМП в детстве

• Регулярный половой акт

• Применение епермицидов

• Новый сексуальный партнер в предшествующий год

• Половые контакты высокого риска

• Запор

• Гормональные изменения, которые могут повлиять на микробном, например, менопауза

• Сахарный диабет

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Некоторым женщинам с жалобами на частые неотложные позывы предлагается заполнить дневник мочеиспускания в течение 2-х суток для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания (Приложение АЗ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в дневнике мочеиспускания указывается время мочеиспускания, измеряется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, количество выпитой жидкости за 1 раз и отмечается характер мочеиспускания. Заполняется самой пациенткой в течение 2-х дней. Каждое мочеиспускание пациентка осуществляет в пол-литровую банку (или мерный стакан) для измерения количества выделенной мочи, которую после этого надо вылить в унитаз. Дневник ведется с утра и до утра следующего дня. В примечании необходимо отметить были ли рези, боли при мочеиспускании, характер струи мочи.

Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией, проведения дифференцированного диагноза от гиперактивного мочевого пузыря, интерстициального цистита.

При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке; кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища, наличие зуда, обильных патологических выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т.д.). Высыпания, остроконечные кондиломы на слизистой оболочке промежности требуют исключения инфекций, передаваемых половым путем. Патологические выделения, болезненность при вагинальном исследовании характерны для заболеваний женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.). При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам при осложнённом или рецидивирующем (хроническом) цистите выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью. Наличие бактерий, лейкоцитов в моче без клинических признаков инфекционно-воспалительного заболевания может быть при асимптоматической или бессимптомной бактериурии, не требующей антимикробного лечения у здоровых небеременных женщин.При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи - положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу.

• Не рекомендуется пациентам с острым неосложнённым циститом микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева при первичной диагностике в связи с минимальным увеличением диагностической точности и длительностью исследования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева должно выполняться при подозрении на пиелонефрит, при рецидивирующих симптомах в пределах 4 недель после окончания антибиотикотерапии, у пациентов с атипичными симптомами и у беременных. Бактериологическое исследование мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам. По российским и международным исследованиям в 70-80% случаев возбудителем цистита являются Е. соН, реже другие грамотрицателъные бактерии, чувствительные к фосфомицину и нитрофурантоину. Эмпирическая терапия высокоэффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата.

• Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены пациентам с осложнённым или рецидивирующем (хроническом) цистите для уточнения возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Комментарии: У пациентов с типичными симптомами микробное чисчо 102 - 103 КОЕ/мл может быть приемлемым, если выделена монокультура. Для посева мочи анализ средней порции утренней мочи необходимо исследовать немедленно, если это невозможно, то мочу необходимо хранить при температуре +2 - +8 С. Очень важно различать бессимптомную бактериурию от симптоматической инфекции нижних мочевых путей, т.е. цистита. Колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в моче без клинических проявлений определяется как асимптоматическая бактериурия

(АСБ). Асимптоматическая бактериурия (АСБ) диагностируется в случае выделения одного или более видов бактерий, растущих в моче с количеством > 10 5 КОЕ/'мл, в двух анализах у женщин и в одном у мужчин, независимо от наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции мочевых путей (ИМП) Бессимптомная бактериурия (комменсапъная колонизация) может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами (44, 48,)

• Не рекомендуется лечение АСБ: женщинам без факторов риска развития инфекции мочевых путей; пациентам с регулируемым сахарным диабетом; женщинам в постменопаузе; пожилым людям, живущим в домах престарелых; пациентам с нарушенной функцией нижних мочевых путей и после реконструктивных операций на нижних мочевых путях; пациентам с трансплантацией почки; пациентам до артропластики и пациентам до кардиоваскулярных операций и пациентам с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных АСБ штаммов микроорганизмов (44, 48)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется антибактериальное лечение АСБ у беременных женщин и перед перед урологическими процедурами, нарушающими слизистую оболочку. (44,48). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется у женщин с рецидивирующим (хроническим) циститом выполнить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью определения дисбиоза влагалища.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: при рецидивирующем цистите тогда необходимо провести молекулярнобиологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза и аэробного вагинита, которые могут влиять на дисбиоз влагалища и тем самым снижать их защитную функцию при восходящем пути инфицирования мочевых путей.

Инструментальные диагностические исследования

• Не рекомендуется молодым женщинам до 40 лет руганное проведение расширенного обследования (ульразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря, и/или цистоскопии) при остром цистите или обострении рецидивирующего (хронического) цистита с целью подтверждения диагноза острого цистита. Пациенткам женского пола с рецидивирующим (хроническим) циститом старше 40 лет с факторами риска хг. мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря рекомендуется проведение УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек) рекомендуется ультразвуковое исследование почек и/или компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрасгированием.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии; У женщин с рецидивирующим циститом после 40 лет, ультразвуковое исследование мочевого пузыря выполняется для исключения других заболеваний. При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.

• Рекомендуется цистоскопия у пациентов с макрогематурией для исключения новообразования или туберкулёза мочевого пузыря, а также в исследовательских целях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется пациентам при рецидивах заболевания, при отсутствии эффекта от проводимого лечения, проведение измерения скорости потока мочи (урофлоуметрии) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Иные диагностические исследования

Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение при остром цистите направлено на:

• Достижение длительного клинического результата

Лечение при рецидивирующем цистите направлено на:

• улучшение качества жизни больного профилактику рецидивов; профилактику и лечение осложнений;

Консервативное лечение

• Пациенткам е острым неосложненным циститом рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -

Иное лечение

Диетотерапия не предусмотрена. Обезболивание не рекомендовано.

Лечение цистита

Цистит, вызванный бактериальной инфекцией, обычно лечат с помощью антибактериальных препаратов системного действия. Лечение неинфекционного цистита зависит от его причины.

Лечение бактериального цистита

Антибактериальными препаратами системного действия первой линии являются препараты, активные против кишечной палочки, или тех бактерий, которые были найдены в моче при посеве.

Первичная инфекция. Симптомы обычно заметно улучшаются уже в первые дни лечения, однако необходимо знать, что даже если вы приняли только одну дозу антибактериального препарата системного действия, что сейчас является препаратом первой линии терапии, симптомы цистита могут продолжаться до 5-7 дней, так как они отражают реакцию вашего организма на микроорганизм.

Повторная инфекция. Если у вас случился рецидив ИМП, врач первичного звена может рекомендовать альтернативные методы лечения- лечение растительными или иммунными препаратами в течение 3-х месяцев, или направит вас к врачу, узкому специалисту: урологу для выявления причины рецидивов. Для некоторых женщин с рецидивирующими бактериальными циститами, может быть полезной однократная доза антибактериального препарата системного действия после каждого полового акта; питье жидкости, чтобы выделялось 2,5 литра мочи.

Цистит может быть весьма болезненным, но есть простые домашние методы, позволяющие значительно облегчить этот дискомфорт:

о Используйте грелку. Разместите грелку на нижней части живота, это значительно облегчит боль и тяжесть в области малого таза.

Не допускайте обезвоживания. Пейте много жидкости чтобы выделялось 2,5 литра мочи. Избегайте кофе, алкоголь, кофеин-содержащие безалкогольные напитки, цитрусовые соки; а также острую пищу - до тех пор, пока не утихнут симптомы цистита. Эти вещества могут раздражать мочевой пузырь и усугублять частоту и интенсивность позывов к мочеиспусканию.

о Принимайте сидячую ванну. Погружайте промежность в горячую воду на 15-20 минут, это заметно облегчит боль и дискомфорт.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация не предусмотрена.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение не предусмотрено.

• Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом, а также для лечения бессимптомной бактериурии у беременных рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенногов дозе 2 таблетки (или по 50 капель) 3 раза в день, в течение 3-х месяцев приема для профилактики рецидивов цистита [40, 72-75 ,93-98

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2 )

• Пациентам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение иммунопрофилактики пероральным лиофюшзированным лизатом бактерий ЕлсЬепЫа соИ по 1 капсуле 1 раз в день - 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: лиофилизированный лизат бактерий ЕзскепсЫа СоИ ОМ-89 доказал свою эффективность в ряде клинических исследований и может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложнёнными ИМП.

• У женщин с посткоитальным циститом, когда рецидивы цистита четко связаны с половым актом, рекомендуется с целью поегкоитальной антибиотикопрофилактики до или после полового акта нитрофурантоин 50 мг при неэффективности прочих, не­ антибактериальных методов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуются инстилляции протектора вязкоэластичного стерильного для слизистой мочевого пузыря, содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь, вне стадии обострения с целью профилактики рецидивов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В РФ препарат зарегистрирован в качестве изделия медицинского назначения.

Профилактика цистита

Клюквенный сок часто рекомендуют для снижения риска рецидивирующих инфекций мочевого пузыря некоторых женщин. Тем не менее, последние исследования показывают, что эти методы не так эффективны, как считалось ранее.

Вы все же можете попробовать принимать ежедневно клюквенный сок, однако помните, что его нельзя сочетать с варфарином, так как это сочетание может привести к кровотечениям.

Пейте много жидкости, особенно воды.

Мочитесь чаще. При каждом мочеиспускании микроорганизмы с мочой выделяются из организма.

Осторожно омывайте кожу вокруг влагалища и ануса. Делайте это ежедневно, но не используйте раздражающие мыла, и не прилагайте энергичных усилий. На нежной коже вокруг этих областей легко возникает раздражение.

Опорожняйте мочевой пузырь как можно скорее после полового акта и подмойтесь.

Избегайте использования дезодорантов и аэрозолей, а также иной женской косметики на область половых органов. Эти вещества могут раздражать уретру и мочевой пузырь.

Приложение Г1-ПЧ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение И Опросник симптомов острого цистита (АС88)

Русская версия шкалы (Метабола! РгозМе ЗутрЮ т Зсоге):

Источник: К. О. ЫаЬег, Ж. Ф. Алиджанов. Существуют ли альтернативные методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных инфекций мочевыводящих путей? Урология, 2014, №6,с.5-13

Оригинал: АНфапоу, I. Р. АЪсМайаеу, XI. А. МаЫшиЬу, 8. А. РПаГг, А. АкПоу, р. А. ЫлЬег, К. О. & 1Уаеп1еЬпег, Р. М. (2014). Ие/у 8еИ-К.еройт Оиезйошшге 1о Аззезз Шпагу Тгас! Шесйопз тй ШГегепйа1 Шапоз18; Аси1е Сузбйз ЗутрЮ т Зсоге. Х1го1о1а ЫетабопаИз, 92(2), 230-236. йогЮ.1159/000356177

Тип : опросник для пациентов

Назначение: опросник подходит всем пациентам с циститом

Содержание (шаблон):

	1	Дата заполнения анкеты:	/ /	(дд/мм/гтгг)
Пожалуйста укажите, отмечали ли Вы следующие симптомы ■ течение последних 24 часов, н опените степень нх выраженности
(Укажете		тамсо одни ответ Лея каждом симптома)
		0 1	2	3
	1	Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи_(частое посещение туалета)_ □ Нет □ Да. чуть чаше, чем обычно	С Да, заметно чаще	□ Да, очень часто
		до 4 раз в 5-6 раз вдень	7-8 раз вдень	9-10 раз в день
		день		и чаще
п.а	2	Срочные (сильные и	неудержимые) позывы □ Нет □Да. слабо	□ Да, умеренно
я		к мочеиспусканию
	3	Боль или жжение при мочеиспускании □ Нет □ Да. слабо	□ Да, умеренно	□ Да, сильно
	4	Чувство неполного опорожнения мочевого □ Нет □ Да, слабо	□ Да, умеренно	□ Да, сильно
		пузыря
	5	Боль или дискомфорт внизу живота □ Нет □Да. слабо	□ Да, умеренно	□ Да. сильно
		(надлобковой области)
	б	Наличие крови в моче □ Нет □ Да, слабо	□ Да, умеренно	□ Да, сильно
			Общая сумма баллов "Ттр1саГ=
	7	Боль в поясничной области □ Нет □ Да, слабо	□ Да, умеренно	□ Да, сильно
3 '■В 5к1 а	8 9	Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам) □ Нет □Да. слабо Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания) □ Нет □ Да, слабо	□ Да, умеренно □ Да, умеренно	□ Да. сильно □ Да, сильно
	10	Высокая температура тела (выше 37.5 С)/оэиоб □ Нет □ Да, слабо	□ Да, умеренно	□ Да, сильно
		(Если измеряли, укажите значения) «7.5.С 37,6-37,9 С	38,0-38,9 С	>39,0
		Общая сумма баллов "0(Пегеп1Ы~=
	II	Пожалуйста, укажите насколько был выражено чувство дискомфорт» вызванное вышеуказанными симптомами,
		1 в течение последних 24 часов_(Отметьте наиболее подходящий ответ):_
		□ 0 Никакого дискомфорта_(Нет никаких симптомов. Чувствую себя как обычно)_
		□ 1 Чуть заметный дискомфорт_(Чувствую себя чуть хуже обычного)_
		□ 2 Выраженный дискомфорт_(Чувствую себя заметно хуже обычного)_
		□ 3 Очень сильный дискомфорт_(Чувствую себя ужасно)_
	12	Пожалуйста укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности
		в течение последних 24 часов_(Отметьте наабалее подходящий ответ):_
о>ь		□ 0 Нисколько не мешали_(Работаю как в обычные дни. без затруднений)_
78		□ 1 Мешали незначительно_(Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)_
6		□ 2 Значительно мешали_(Повседневная работа требует больших усилий)_
		□ 3 Ужасно мешали_(Практически не могу работать)_
	13	Пожалуйста укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности
		□ 0 Н искол ько не мешали_(Моя деятельность и активность никоим образом не изменились, я живу как обычно)_
		□ 1 Мешали незначительно_(Незначительное снижение деятельности)_
		□ 2 Значительно мешали_(Значительное снижение. Больше сижу дома)_
		□ 3 Ужасно мешали_(Ужасно. Практически не выходила из дому)_
			Обща» сумм» 6аллоа~Оо1- =
	14	Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас ва момент заполиевия следующие:
~Ч		Менструальные выявления?	а Нет	□ Да
3		Так называемый «предменструальный синдром»(ПМСР	р Нет	□ Да
3		Признаки климактерического синдрома?	□ Нет	□ Да
		Беременность?	□ Нет	□Да
		Сахарный диабет, выявленный ранее?	□ Нет	□Да
СПГОП!		Верните лист лечащему врачу. На вопросы, указанные на следующей странице.
		Вы ответите при своем повторном визите.

Ключ к шкале: Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (АС88). Шкала АС88 состоит из 18 вопросов , на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы разделены на четыре категории: а) вопросы о характерных симптомах (1-5): б) вопросы для дифференциального диагноза (7—10); в) вопросы о качестве жизни (11—13); г) дополнительные вопросы об основном заболевании (14-18). Пороговое значение б баллов и выше при оценке характерных типичных (Гур1са1) симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита. С последующим увеличением суммы баллов увеличивается вероятность цистита. Следующий раздел дифференциальных симптомов (1М//егепИа1) рекомендуется для дифференциальной диагностики, т.е. если у пациентки есть положительные баллы, чем они выше, тем пристальнее требуется к ней внимание, в тане дополнительных методов исследования: общий анализ мочи, осмотр гинекологом, визуальные методы диагностики (УЗИ, рентгеновские и т.д.). Раздел «Качество жизни» (ОиаШу о/ И/е) - оценивает общий дискомфорт, насколько страдает рабочая и социальная активность пациентки. Раздел «Дополнительные» (А<МШопа1) - дополнительная информация об осложняющих факторах при установлении диагноза. Раздел «Динамика» (ОупатШ) второй, контрольной части анкеты (часть Б) позволяет оценить изменение симптомов с течением времени, на фот терапии, для того, чтобы в случае неэффективности лечения можно было своевременно заменить на более эффективную терапию.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• макрогематурия; тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• нормализация общего состояния пациента; отсутствие клинико-лабораторных признаков острого цистита

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие

Критерии оценки качества медицинской помощи

№		Критерии качества	Уровень достоверности	Уровень убедительности
			доказательств	рекомендаций
1		Выполнен сбор жалоб и анамнеза у всех	1	А
		пациентов
2		Выполнен общий (клинический) анализ мочи	1	А
		при осложненном и рецидивирующем
		цистите
з	•	Выполнено микробиологическое
		(культуральное) исследование мочи с	1	А
		определением чувствительности к
		антибактериальным препаратам при
		рецидивирующем (хроническом) цистите
4		Выполнено ультразвуковое исследование
		почек у пациентов с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия	1	А
		свыше 38 С,_боли в поясничной области,
		боли при пальпации почек)
5		Проведена терапия антибактериальными	1	А
		лекарственными препаратами при остром и
		ретга лидирующем (хроническом) цистите

98. ВиЙег Б8С, Шеп1еЬпег Р, НбИег М, АЪгатоу-Зоттапуа Б, 83етс11 Н, НаЪег КО. РЬуЗоЗЬегару (ВШ 1045) оР АсиЗе Ьошег ШсотрИсаЗес! Шпагу ТгасЗ Шесйоп ш \Уотеп Ш гтаНгез Ьоса1 НозЗ Еезропзез. Иго! Ы. 2023;107(8):778-784. с!о1:10.1159/000531206. ЕриЬ 2023 Аи 4. РМШ: 37544300; РМСШ: РМС10614491, ].

99. \Уаёеп1еЬпег, Р. \Уи11з, В. Ва11апш, 8. 2т%%, В. & ИаЪег, К. О. (2017). 8ос1а1 тй есопотгс Ъигйеп оР гесиггепЗ иппагу ЗгасЗ тРесйопз апй диаЪЗу оРНРе: а райепЗ шеЪ-Ъазей зЗиёу (ОЕ8РЕ1Т). ЕхрегЗ Ееухеш оР РЬаппасоесопотюз & ОиЗсотез КезеагсЬ, 18(1), 107-117.

100. С2а]ко/узк1 К, Вгоз-Копор1е1ко М, Те%а-С2а)кошзка I. Шпагу ЗгасЗ тРесЗюп 1п шотеп. Мепораизе Кешелу/РггееЦд МепораигаЗпу. 2021;20(1):40-47. ск»:10.5114/рт,2021.105382.;

101. Баниан ШаггесЬа, Вгошз1аша Р1еЗг;гак, А1екзаш1га ШЬап, М1гоз1аш Ме1оз Нош Зо атоЫ Йги гез1зЗапсе йипп ЗгеаЗтепЗ анё ргеуепйоп оР иппагу ЗгасЗ тРесйопз, Мепораизе Ееу 2021; 20(4): 217-221. ГЮ1: Ь«рз:/Ш.огё/10.5114/рт.2021.111715].

102. \Уаеп1еЬпег, Р. иИЗ, В. ВаНаппх, 8. 2т, О-, & ИаЪег, К. О. (2017). 8ос1а1 апй есопонйс Ъигйен оРгесшгепЗ иппагу ЗгасЗ шРесЗшпз тй диаИЗу оРНРе: а райепЗ шеЬ-ЬазесЗ зЗиду (ОЕ8РЕ1Т). ЕхрегЗ Ееух'еш оР РЬаппасоесопотюз & ОиЗсотез КезеагсЬ, 18(1), 107-117. Ьйрз:/Мо1.огё/10.1080/14737167.2017.1359543,;

103. Сга)ко/уз1а К, Вгоз-Копор1е1ко М, ТеНа-С2а)кошзка I. Шпагу ЗгасЗ тРесйоп ш шотеп. Мепораизе Кеу1еш/Рг2еЦс1 МепораигаЗпу. 2021;20(1):40-47. йог. 10,5114/рт.2021.105382.;

104. Пягтяп аггесЬа, Вгошз1аша РхеЗггак, А1екзапсЬа ШЬап, М1гоз1аш %Ь'е1оз Нош Зо эуоМ йги гезхзЗапсе йипщ ЗгеаЗтепЗ ап<1 ргеуепйоп оР иппагу ЗгасЗ тРесйопз, Мепораизе Ееу 2021; 20(4): 217-221. ЕЮ1:

105. ЗепшРег Апрег, Ш а Ьее, А. Ьепоге Аскеппап, Еоег СЬои еЗ а1. Атепсап Ш>1одюа1 АззоааЗюп (АЦА)/Сапа<Ъап Цго1оюа1 Аззосгайоп (Ш А)/ 8ошеЗу оР Шоёупатюз, Рета1е РеЬче МеШсте & ЦгоешЗа1 ЕесопзЗгисйоп (8ЦРЦ) "ЕесиггепЗ ПпсотрЬсаЗей Шпагу ТгасЗ Месйопз ш отеп : А11А/ША/81Ж1 Ошйе1те"/ СорупЬЗ 2019 Атепсап Шо1оёюа1 Аззосхайоп Ейисайоп апй ЕезеагсЬ, Ью. Збз.

106. ОгипеЬегё Е.К ТЬе изе оР шЗгойшшз ш ЗЬе ЗгеаЗтепЗ оР иппагу ЗгасЗ тРесйопз шхЗЬ зоте оЬзегуайопз оп ЗЬе т узЗго ргорегЗгез оР пйигаЗек 1п: Р. Оазрат, О.Оагдат, Р.Репй, Ркепге, 13а1у, 1972, рр. 109-112;

107. МепсШп \У, МаШапс! Р. МюгоЫо1охса1 ап<1 РЬагтасо-1ох1со1о1са1 РгоШе оР №Рига1е1 ап(1 уйз РауоигаЫе Кгзк/ВепеРй Кай о Рог Йю Тгеайпеп! ор Уи1уо Уата1 1пРесйопз/Аг2пе1ш РогзсЬ/йпщ Кез 2002;52(1):8-13;

108. Лп КЫепзку, Уёга Тогзоуа, Еуа С1гте1агоуа РКЖ08 МРЦКАТЕШ РКО ЬЁСВИ АКЦТШСН ИЕКОМРЫКОУАКУСН ЦКОШРЕКС1. Иго1о. рго Ртах!, 2006; 3: 108-110 109. С1аш О, Агепйзеп Е, Кошапсйс М, Ьишк К, Соз(;апйш Е, Втазе М, Мог1а О, Ргаа1а Е, Котап Т, Веша! М, Оиаггош О, Тагпсопе К, Ьаггеп М. 1п1хауез1са1 аскшшзйайоп оР сотЪтей Ьуа1игошс асМ (НА) апй сЪошЬчлйп зи1Ра!е (С8) Рог Ше Иеайпеп оР Рета1е гесштеп! ш тагу (гас! тРесйопз: а Еигореап тиШсепИе пез1ес1 сазе-сопйо1 зШйу. ВШ Орет. 2016 Маг 31;6(3):е009669. <ЬЙ: 10.1136/Ъпу'ореп-2015-009669. РМЮ: 27033958; РМСЮ: РМС4823394. 110. СкнИагй, ЕС. Рапззеп, Б.А.1У. 1нйауе8к:а1 Ьуа1иготс асЮ апд скопскоШп зиШйе Рог гееиггеп! иппагу Кае! тРесйош: 8у$1етайс ге/чеуг апй те1а-апа1у513. М 11гоупесо1129, 933942 (2018).

109. Перепанова Т.С. Хазан П.Л. Казаченко А.В. Малова Ю.А. Внутрипузырное восполнение микозами ногликанов при ведении пациентов е циститами. Экспериментальная и клиническая урология 2019;(3): 110-117

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Перепанова Тамара Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель группы инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им, Н.А, Лопаткина — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный Медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации - председатель Межрегиональной общественной организации «Рациональная фармакотерапия в урологии», член Московского общества урологов (МОУ), почетный член Российского общества урологов (РОУ), член Президиума Правления РОУ, Почетный Ассоциированный член Европейской секции инфекций в урологии (Е8ГО) Европейской урологической ассоциации (ЕАУ)

Ходырева Любовь Алексеевна - доктор медицинских наук, заведующий ОМО по урологии ДЗМ ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы,член Правления РОУ, член МОУ, член ЕАУ, член МОО Рациональная фармакотерапия в урологии»

Зайцев Андрей Владимирович -профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ФГБУ ВПО Российский университет медицины Министерства здравоохранения России, член МОУ, член РОУ, член ЕАУ, член МОО "Рациональная фармакотерапия в урологии», член Международного общества по изучению синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита (Е881С)

Конфликт интересов

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

1. Врач-уролог

2. Врач-нефролог

3. Врач-терапевт

4. Врач-общей практики (семейный врач)

5. Врач-акушер - гинеколог

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы но уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

У ДЦ	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется**тттпт.**обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

Таблица 3, Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

Приложение В. Информация для пациента

Циститом называют воспаление стенки мочевого пузыря. В большинстве случаев, это воспаление вызывается бактериальной инфекцией, и является разновидностью инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Инфекция мочевого пузыря может быть весьма болезненной и изнурительной, а также может привести к более серьезным проблемам, если восходящим путем попадет в почки.

В редких случаях цистит может являться реакцией на определенные лекарственные препараты, лучевую терапию или другие раздражители: спреи для женской гигиены, спермицидные гели или долгосрочное использование мочевого катетера Цистит также может быть осложнением другого заболевания.

• о Императивные (внезапные и очень сильные) позывы к мочеиспусканию о Ложные позывы на мочеиспускание о Жжение и боли при мочеиспускании о Частые мочеиспускания, малым количеством мочи о Капли крови в конце мочеиспускания о Мутная моча и/или моча с резким неприятным запахом о Дискомфорт в области малого таза о Болезненные ощущения в нижней части живота о Субфебрильная температура тела (от 37 до 38 градусов С)

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть симптомы, характерные для почечной инфекции, в частности:

• о Боль в спине или в боку о Лихорадка, т.е. повышение температуры тела свыше 38°С и озноб о Тошнота и рвота о Частые, болезненные мочеиспускания, длящиеся более нескольких часов о Кровь в моче.

Особенно важно обратиться к врачу, если это не первый эпизод цистита.

Если вы только что закончили курс лечения, а симптомы уже вернулись - обратитесь к врачу сразу же.

Инфекции мочевых путей обычно возникают, когда бактерии извне проникают в мочевыводящие пути через уретру, и начинают там размножаться. Чаще всего цистит бывает вызван бактериями кишечной палочки.

Бактериальный цистит может возникнуть у женщин после полового акта. Но даже сексуально неактивные девушки и женщины подвержены инфекциям нижних мочевых путей, потому что мочевые пути женщины находятся близко к естественным очагам инфекции - влагалищу и прямой кишке.

Некоторые люди более склонны к развитию рецидивирующих инфекций мочевых путей, чем другие. Прежде всего, фактором риска является женский пол - короткая уретра делает женщин более уязвимыми перед этим заболеванием.

Среди женщин наибольшему риску инфекций мочевых путей подвержены те, кто.

о Сексуально активны. Половой акт может привести к восхождению бактерий через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь,

• о Переохлаждение ног и/или всего организма — снижают естественные факторы защиты макроорганизма от инфекции о Используют некоторые средства контрацепции. Женщины, которые используют интравагинальные контрацептивы интравапшальные контрацептивы чаще болеют циститом.

• о Беременность. Гормональные изменения во время беременности могут увеличить риск цистита.

• о Находятся в менопаузе. Снижение уровня женских половых гормонов в климаксе часто провоцируют ИМП.

• К другим факторам риска цистита у мужчин и женщин относятся:

• о Препятствие оттоку мочи. Оно может быть вызвано камнем в мочевом пузыре или увеличенной простатой (у мужчин).

• о Изменения в иммунной системе. Они происходят при таких заболеваниях, как диабет, ВИЧ-инфекция и химиотерапия рака. Подавление иммунной системы увеличивает риск бактериального и, в некоторых случаях, вирусного цистита, о Длительное использование мочевых катетеров. У пожилых людей и людей с некоторыми заболеваниями может возникнуть необходимость длительного использования мочевых катетеров. Это нередко приводит к повышенной уязвимости перед бактериальными инфекциями, а также прямому повреждению тканей мочевого пузыря.

При быстром и правильном лечении цистит редко приводит к осложнениям.

К осложнениям цистита относится, прежде всего, пиелонефрит (инфекционное воспаление почек). Инфекция из воспаленного мочевого пузыря может попасть в почки восходящим путем, что, в свою очередь, может вызвать пиелонефрит и даже необратимое повреждение почечной ткани, однако это случается редко.

Если у вас есть симптомы, характерные для цистита, вам следует записаться на прием к врачу. Сначала вас должен осмотреть врач общей практики, а затем, если он сочтет нужным, вы будете направлены к врачу-урологу или врачу-нефрологу. В ожидании времени приема вы можете составить список, который сократит и оптимизирует время общения с врачом:

• о Запишите свои симптомы, в том числе те, которые кажутся вам не связанными с циститом о Составьте список всех лекарств, витаминов или пищевых добавок, которые вы принимаете о Запишите вопросы, которые хотели бы задать своему врачу

Диагностика цистита

Помимо расспросов о ваших симптомах и физикального осмотра, ваш врач может рекомендовать определенные анализы и тесты, такие как:

Заполнение опросника симптомов острого цистита, который поможет врачу поставить точный диагноз.

Заполнение дома в течение 2-х суток дневника мочеиспускания, в котором отражены частота, количество и особенности ваший мочеиспусканий

Общий (клинический) анализ мочи или тест-полоски. Тест используется как скрининговый, и как диагностический. О наличии ИМП свидетельствуют повышенное количество бактерий, лейкоцитов, нитритов и лейкоцитарной эстеразы.

Анализ мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. При подозрении на инфекцию мочевого пузыря врач может назначить анализ мочи на стерильность, который покажет вид бактерий в моче, их количество и их чувствительность к антибиотикам.

Цистоскопия. Во время этого исследования врач вводит цистоскоп - тонкую трубку с подсветкой и видеокамерой, через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, и осматривает его изнутри для изучения структурных аномалий и признаков воспаления.

При цистоскопии врач может также взять небольшой образец ткани (биопсию) из подозрительного места для морфологического исследования. Однако цистоскопия показана далеко не всем больным с циститом, а только некоторым пациентам с рецидивирующим или небактериальным циститом.

Визуализирующие методики. Эти методы исследования тоже требуются далеко не всем пациентам, а только тем, у которых не удается обнаружить иными способами причину рецидивов ИМП. Например, обзорный снимок брюшной полости УЗИ забрюпшнного пространства могут выявить структурные аномалии мочевого пузыря, мочеточников и почек. В некоторых случаях перед рентгенографией почек проводится контрастирование, восходящим (цистография) или нисходящим (внутривенная урография) путем.