Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК)

Определение

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности. Одним из первых и диагностически значимых симптомов ХИНК является перемежающаяся хромота.

Перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.

Термины и определения

Вторичная антитромботическая профилактика – предотвращение развития артериальных тромботических осложнений в зоне артериальной реконструкции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Гибридное вмешательство – сочетание хирургического и эндоваскулярного методов с целью реваскуляризации различных сегментов артериального русла конечности пациента в рамках одного клинического эпизода.

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Первичная антитромботическая профилактика – предотвращение развития атеротромботических осложнений, протекающих в форме острой ишемии или хронической критической ишемии конечности, у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без клинических симптомов артериальной ишемии или в стадии перемежающейся хромоты.

Перемежающаяся хромота – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Симптом – признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Стент периферический с лекарственным покрытием. – стент для периферических артерий, из структур которого в течение определенного времени после установки выделяется антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее профилактике/замедлению повторного стенозирования.

Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическая (открытая) реваскуляризация – метод коррекции гемодинамических значимых изменений артериального сегмента конечности, при котором обязательным является разъединение и соединение тканей в ходе хирургической операции. Хроническая ишемия нижних конечностей - длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности.

Эндоваскулярное (эндовазальное) вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке артериального русла конечности с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование и другие, менее распространенные методики.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), факторы риска.

Спектр возможных причин развития ПХ включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности.

По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для ЗПА, было установлено, что пожилой возраст, курение, диабет, гипертензия и гиперхолестеринемия являются основными факторами риска, связанными с развитием атеросклероза периферических артерий. Повышенные показатели маркеров воспаления, включая высокочувствительный С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, ICAM-1, ассиметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C являются новыми факторами риска, клиническое значение которых для прогнозирования развития атеросклероза периферических артерий еще не установлено.

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК, резко повышаются. По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для заболеваний периферических артерий (ЗПА), было установлено, что пожилой возраст является одним из основных факторов риска, связанных с развитием атеросклероза периферических артерий.

Курение – один из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2–3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2–6 раз, ПХ в 3–10 раз.

Сахарный диабет (СД) повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза и имеется у 10–40% пациентов с патологией периферических артерий, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%. Прогрессирование ЗАНК может привести к развитию критической ишемии. По данным Фрамингемского исследования, СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и в 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности.

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5–10%. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже – без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается не до конца выясненной.

Артериальная гипертензия коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях артериальная гипертензия (АГ) повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Эпидемиология

Основной причиной развития перемежающейся хромоты является облитерирующий атеросклероз. По данным крупного популяционного проспективного исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), доля людей со снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0,9 составляла 4,64% в общей популяции, возрастая с 1,43% в возрастной группе 40-49 лет до 16,62% в возрастной группе ≥72 года. Основными факторами риска, помимо возраста, были курение (ОР 4,1; 95% ДИ: 3,1-5,4), хроническая болезнь почек (ОР 2,0; 95% ДИ: 1,4-2,7), сахарный диабет (ОР 1,5; 95% ДИ: 1,0-2,3), гипертоническая болезнь (ОР 1,5; 95% ДИ: 0,9-2,2), гиперхолестеринемия (ОР 1,3; 95% ДИ: 1,0-1,8). При наличии двух факторов риска вероятность выявления ЛПИ<0,9 возрастала в 3,6 раза, при трех и более факторах риска – в 8,9 раза.

Как и при любом облитерирующем заболевании артериального русла, само наличие нарушений проходимости артерий не обязательно приводит к клиническим симптомам артериальной недостаточности. По данным проспективного исследования хронических заболеваний у пожилых людей (Роттердамское исследование), у пациентов с доказанным снижением ЛПИ частота симптомов ПХ составила всего 6,3%. В свою очередь, среди пациентов с симптомами ПХ лишь у 68,9% обнаружено снижение ЛПИ <0,90.

Помимо основной причины - облитерирующего атеросклероза – к развитию ПХ могут привести тромбоз артерий конечности, аортоартериит, кистозная дегенерация адвентиции, синдром сдавления подколенной артерии и ряд других редких заболеваний.

Особенности кодирования по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Синдром ПХ имеет в своей основе широкий спектр заболеваний и медицинских состояний, перечисленных в п.3. раздела V настоящих клинических рекомендаций. Ниже перечислены возможные варианты кодирования этих нозологических форм согласно Международной классификации болезней (версия 10):

• I70.2 – Атеросклероз артерий конечностей

• I72.4 – Аневризма артерии нижних конечностей

• I77.1 – Сужение артерий

• I77.3 – Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий

• I77.6 – Артериит неуточненный

• E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения

• I73.1 – Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бюргера]

• I73.9 – Болезнь периферических сосудов неуточненная (ПХ)

Классификация

Понятие ПХ соответствует 2 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификациям Покровского-Фонтейна (1 степени по классификации Rutherford) и включает в себя пациентов с ощущением дискомфорта или болей в какой-либо группе мышц нижних конечностей, которые всегда возникают при физической нагрузке и исчезают в состоянии покоя. Чаще всего эти неприятные ощущения локализованы в области икроножных мышц, однако могут возникать и в других отделах конечности (табл. 1). Жалобы обычно имеют стабильный характер в течение многих лет и лишь в отдельных случаях заболевание прогрессируют до КИНК. По данным крупных проспективных исследований, частота малых и высоких ампутаций у пациентов с ПХ в течение 10 лет составляет менее 10%. В то же время у значительной части пациентов могут развиться симптомы критической ишемии конечности (до 30%), 18% из них требуется реваскуляризация конечности.

По степени тяжести симптомов перемежающейся хромоты выделяют:

1. Легкую ПХ (клинически незначимую, не влияющую на качество жизни), которая соответствует 2А степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (1 категории) по классификации Rutherford.

2. Клинически значимую (умеренную или выраженную) ПХ, которая соответствует 2Б степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (2-3 категории) по классификации Rutherford.

Следует учитывать, что у пациентов с сахарным диабетом применение классификации Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как не отражает степени тяжести хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ангиопатии, при которой трофические нарушения могут развиваться на любой стадии заболевания.

Клиническая картина

Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления. В таблице 1 (заимствована из Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей) приведены заболевания и синдромы, составляющие дифференциальный диагноз ПХ.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты (ПХ) (на основании материалов Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей)

						Влияние
	Локализация	Клинические		Влияние	Влияние		Другие
Состояние						положения
	боли	проявления		нагрузок	отдыха		характеристики
						тела
	Икроножные мышцы	Судороги, ноющая боль, дискомфорт	Повторяемый приступ		Быстрое облегчение	Нет	При упражнениях могут возникнуть нетипичные симптомы, связанные с нижними конечностями
ПХ голени
	Ягодицы, бедро,	Судороги, ноющая боль, дискомфорт	Повторяемый приступ		Быстрое облегчение	Нет	Импотенция. Может быть стандартная пульсация сосудов ног с отдельным заболеванием подвздошной артерии
ПХ бедра
	Свод стопы	Сильная боль при упражнениях	Повторяемый приступ		Быстрое облегчение	Нет	Также может ощущаться онемение
ПХ стопы
	Мышцы голени	Выраженная распирающая боль	После значительной физической нагрузки (например, бег)		Стихает очень медленно	Облегчение наступает в приподнятом положении конечности	Обычно наблюдается у спортсменов с большой мышечной массой
Хронический
компартмент-
синдром
	Вся конечность, более сильные боли в голени	Непроходящая распирающая боль	После ходьбы		Стихает медленно	Облегчение наступает быстрее в приподнятом положении	Анамнез подвздошно- бедренный тромбоз глубоких вен, признаки венозного застоя крови, отек
ПХ, вызванная
венозной
патологией
	Иррадиация боли вниз по конечности обычно по задней поверхности	Острая колющая боль	Вызвано сидячим положением, положением стоя, ходьбой		Обычно возникает в состоянии покоя	Улучшение наступает при смене положения	Анамнез проблем со спиной. Ухудшение наступает в сидячем положении. Улучшение наступает в положении лежа на спине или стоя.
Компрессионн
ая
радикулопатия
	Подколенная область и задняя поверхность голени	Локальная припухлость, отечность, болезненность	Возникает на фоне физической нагрузки		Сохраняется в состоянии покоя	Не влияет	Симптомы не носят перемежающегося характера
Киста Бейкера
	Наружная поверхность бедра	Ноющая боль, дискомфорт	Возникает после физической нагрузки различной интенсивности		Уменьшается постепенно	Улучшение при отсутствии осевых нагрузок на конечность	Вариабельность симптомов, наличие коксартроза в анамнезе
Коксартроз
Стеноз	Боли часто	Боль и слабость	Может		Время	Уменьшается	Усиливается в положении

спинального	носят двусторонний характер, локализованы в области ягодиц и по задней поверхности бедра и голени	в мышцах	напоминать ПХ	регресса болей вариабельно, может быть достаточно большим	при сгибании позвоночника в поясничном отделе	стоя и при разгибании позвоночника в поясничном отделе
канала
	Область голеностопного сустава, кости стопы, свод стопы	Ноющая боль	Возникает после физической нагрузки различной интенсивности	Медленный регресс болей	Возможно улучшение при отсутствии осевых нагрузок на конечность	Вариабельный характер клинических проявлений, которые могут присутствовать и в состоянии покоя. Интенсивность симптомов может зависеть от уровня физической активности
Артрит
голеностопног
о сустава или
суставов
стопы

• Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза на основании патогномоничных данных:

• Наличие в анамнезе эпизодов перемежающейся хромоты - болезненных ощущений в нижней конечности при физической нагрузке, которые проходят после непродолжительного отдыха. Боль может быть одно- или двухсторонней, локализация зависит от уровня поражения артерий.

• Физикальное обследование: ослабление артериальной пульсации на разных уровнях, исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ.

• Инструментальное обследование: наличие стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности.

• 2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется проводить подробный опрос пациента для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска у всех пациентов с ПХ.

• (УДД 5, УУР С) Комментарии: при выяснении жалоб необходимо обратить внимание на характерные симптомы ПХ и провести дифференциальную диагностику данной патологии с другими клиническими синдромами (см. раздел 3.6.). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичных для ПХ факторов риска и сопутствующих заболеваний (см. раздел 3.3), выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции, сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами и антикоагулянтами (АТХ B01A Антитромботические средства). В остальных аспектах опрос пациента с ПХ проводится по общим принципам клинической медицины.

Физикальное обследование

• Рекомендуется прием (НМУ - (осмотр, консультация) врача - сердечнососудистого хирурга первичный) врача-сердечно-сосудистого хирурга для сбора жалоб и анамнеза, выполнения общего осмотра и физикального обследования пациента с ПХ в соответствии с принципами клинической медицины для оценки системности поражения сосудистого русла.

• (УДД 5, УУР С) Комментарии: Сбор жалоб, осмотр и обследование пациента с сосудистой патологией проводится в соответствии с общими принципами клинической медицины. При исследовании сердечно-сосудистой системы полезно уделить внимание признакам нарушения проходимости артерий верхних конечностей (снижение пульсации плечевых и лучевых артерий, наличие систолического шума в проекции подключичных артерий, разница артериального давления на верхних конечностях) в виду их возможного использования для эндоваскулярного доступа.

• Рекомендуется оценивать местный статус конечности, включая ее осмотр и пальпацию для выявления объективных признаков нарушения артериального кровообращения в конечности.

Комментарии: Наибольшей чувствительностью и специфичностью в этом отношении обладает оценка артериальной пульсации на разных уровнях, меньшую диагностическую ценность имеет аускультация бедренных артерий. Важными, хотя и менее значимыми дополнительными признаками могут быть исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ (более 2 с, по другим данным более 5 с), побледнение подошвенной поверхности стопы после придания конечности возвышенного положения (симптом плантарной ишемии).

Лабораторные диагностические исследования

В литературе не удается найти качественных исследований и детальных рекомендаций, посвященных лабораторной диагностике при ПХ. В связи с этим выбор исследуемых лабораторных показателей на протяжении всего периода лечения должен быть основан на общих принципах клинической медицины и осуществляется членами сосудистой команды индивидуально для каждого пациента.

• Рекомендованы общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровней креатинина, мочевины в крови, определение активности АЛТ, АСТ, исследование уровней натрия, калия, общего билирубина, глюкозы в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови) при первичном обращении, а также при динамическом наблюдении в целях оценки сердечно-сосудистого риска и состояния пациента.

( УДД 4, УУР С) Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический рутинно выполняются при первичном обращении, а также 2 раз в год на контрольных визитах при динамическом наблюдении.

Инструментальные диагностические исследования

Основными задачами инструментальной диагностики при ПХ являются подтверждение стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности, определение его характера и локализации с целью планирования возможного реконструктивного вмешательства, интраоперационный и послеоперационный контроль реваскуляризации. Второстепенной задачей является выявление клинически значимой сопутствующей патологии внутренних органов, влияющей на уровень периоперационного риска.

Наиболее распространенными и изученными методами сосудистой визуализации при ПХ являются ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей (НМУ – A04.12.001.001) (ДГ), компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (НМУ – A06.12.053) (КТАГ), прямая контрастная ангиография (НМУ – A06.12.039 Ангиография артерий нижней конечности прямая) (АГ) и магнитно-резонансная ангиография (НМУ – A05.12.007) (МРАГ). Все они обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ различных методов визуализации сосудов при ПХ в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией – «золотым стандартом» диагностики

	Чувствительность	Специфичность	Преимущества	Недостатки
Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей	> 85%	> 95 %	Низкая стоимость, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность	Оператор- зависимая методика, точность зависит от индивидуальных особенностей пациента, трудоемкость, низкая точность исследования области ниже колена
Компьютерно- томографическая ангиография сосудов нижних конечностей	> 90 %	> 90 %	Визуализация всего сосудистого русла, относительно короткая процедура, неинвазивность	Лучевая нагрузка, неточная интерпретация результатов при выраженной кальцификации сосудов, нефротоксичность контрастного средства
Магнитно- резонансная ангиография	> 90 %	> 90 %	Визуализация всего сосудистого русла, неинвазивность, отсутствие	Относительная дороговизна, противопоказания (наличие феромагнитных имплантов,

			лучевой нагрузки	клаустрофобия), риск гадолиний- индуцированного нефрогенного системного фиброза
Прямая ангиография артерий нижних конечностей	_	_	Визуализация всего сосудистого русла, возможность немедленного проведения вмешательства	Относительная дороговизна, инвазивность, лучевая нагрузка, нефротоксичность контрастного средства

• Рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей (НМУ-A04.12.001.001) c определением лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) для первичной сосудистой визуализации у пациентов с клиническими признаками ПХ.

Комментарии: самым неинвазивным и наиболее доступным из перечисленных методов является ДГ, поэтому именно с него следует начинать визуализацию артериального русла при наличии симптомов ПХ. По данным метаанализа ретроспективных исследований, значение ЛПИ ≤0,90 обладает чувствительностью 75% и специфичностью 86% как диагностический тест для выявления гемодинамически значимых изменений в артериях конечности.

При несжимаемых артериях голени (ЛПИ ≥1,4) применяется плетизмографическая оценка пальце-плечевого индекса (ППИ). Данный тест, по результатам метаанализа ретроспективных исследований, обладает чувствительностью 81% и специфичностью 77% в диагностике гемодинамически значимых поражений артерий конечности. Также при умеренных изменениях артерий конечностей, когда в состоянии покоя показатели ЛПИ находятся на пограничном уровне, а диагноз ПХ вызывает сомнения, можно оценить значение этого показателя после физической нагрузки (ходьба). В ретроспективном исследовании Tehan с соавт. снижение ЛПИ ≤0,90 после дозированной ходьбы (в течение 5 минут) обладало чувствительностью 70,76% и специфичностью 71,43% в диагностике облитерирующего поражения артерий конечности.

• Рекомендуется выполнение неинвазивных (ДГ, КТАГ, МРАГ), а при их отсутствии – инвазивных (АГ) исследований артерий при планировании реваскуляризации конечности у пациентов с подтвержденным диагнозом ПХ.

• Рекомендуется перед выполнением шунтирующего вмешательства на бедренно-подколенном сегменте с использованием аутовенозного кондуита выполнить визуализацию подкожных вен, которые предполагается

использовать в ходе операции для планирования реваскуляризации конечности.

Комментарии: артериальная визуализация используется для планирования реваскуляризации конечности. Некоторые опытные сосудистые команды успешно используют ДС в этом качестве, не прибегая к другим методам (КТАГ, АГ и МРАГ). При хронической болезни почек (ХБП) использование ДС на этом этапе лечения позволяет уменьшить совокупную дозу нефротоксичного контрастного средства либо вовсе избежать его применения. Определенные перспективы в этом направлении связаны и с внедрением в клиническую практику карбоксиангиографииМесто для ввода текста. которая, однако, является инвазивной методикой.

Непосредственно перед проведением шунтирующего вмешательства на артериях конечности некоторые авторы советуют выполнять ультразвуковую допплерографию артерий для оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством, а также для маркировки хода вены на поверхности кожи. При этом, по данным Belvedere с соавт. ультразвуковая допплерография (ДГ) является более точным методом оценки состояния потенциального венозного кондуита, чем КТАГ

• Рекомендуется для пациентов с ПХ использовать комплексный подход к обследованию других артериальных бассейнов (коронарного, мозгового), к функциональному исследованию сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем в соответствии с общими принципами клинической медицины, рекомендациями профильных сообществ и с учетом экспертного мнения соответствующих специалистов мультидисциплинарной сосудистой команды.

Комментарии: пациенты с хроническими заболеваниями периферических артерий (даже при бессимптомном течении) находятся в группе повышенного сердечнососудистого риска. Для пациентов с атеросклерозом характерно мультифокальное поражение сразу нескольких артериальных бассейнов. Особого внимания требуют пациенты старше 65 лет, с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. Для них крайне важна ранняя диагностика и профилактика СС заболеваний. Однако пациентам с ПХ не требуется рутинное выполнение коронарной визуализации перед реваскуляризацией нижних конечностей, рутинный скрининг стеноокклюзирующего поражения БЦА и эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Иные диагностические исследования

Не требуются.

Таблица 1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для диагностических вмешательств

УДД	Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Лечение, включая медикаментозную и

немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений - модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения (табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия), поддержание ежедневной физической активности и купирование симптомов, связанных непосредственно с поражением сосудов нижних конечностей. Эти принципы должны применяться к терапии пациентов на всех стадиях заболевания, включая асимптомную.

• Рекомендуется настоятельно рекомендовать курящим или употребляющим табак в иной форме пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей отказаться от курения для снижения риска сердечнососудистых осложнений и прогрессирования заболевания. Для этого рекомендован комплексный подход, включающий методику модификации поведения, использование препаратов, применяемых при никотиновой зависимости.

Комментарии: табакокурение является значимым фактором риска развития и прогрессирования заболеваний артерий нижних конечностей, повышающим необходимость в реваскуляризирующих операциях, риски развития критической ишемии и ампутаций. Мотивация отказа от курения должна быть важной частью консультирования пациента. Даже устная рекомендация врача может стать стимулом для отказа от курения. Однако, наиболее эффективным методом отказа от курения является одновременное изменение образа жизни и применение фармакотерапии. Применение электронных сигарет может быть использовано как вспомогательное средство отказа от курения, так как по данным Кокрейновского обзора увеличивает количество бросивших курить по сравнению с группой никотинзаместительной терапии. Однако следует учитывать, что использование электронных сигарет оказывает неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую, дыхательную, иммунную системы и здоровье зубов, поэтому их употребление может быть лишь непродолжительным на этапе отказа от курения.

Отказ от курения как мера снижения риска потери проходимости артериальной реконструкции в отдаленном периоде

• Рекомендуется настоятельно рекомендовать отказ от курения всем пациентам с ПХ, которым выполнена реваскуляризация нижних конечностей, для снижения риска потери проходимости эндоваскулярных реконструкций артериального русла.

Комментарии : по данным метаанализа 29 исследований (в том числе 4 рандомизированных), отказ от курения после шунтирующих сосудистых вмешательств на артериях нижних конечностей приводил к снижению риска потери проходимости реконструкции в отдаленном периоде в 3,09 раза (95% ДИ: 2,34-4,08; р <0,00001). Среди рандомизированных исследований данные об проходимости кондуита были приведены лишь в одном. Доля пациентов с КИНК в исследовании не указана, субанализ в подгруппе ПХ не проводился.

• Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания артерий нижних конечностей.

Комментарии : Всем пациентам с дислипидемией показана терапия статином (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидоснижающая терапия ингибиторами ГМГКоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечнососудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. В исследование Heart Protection Study проводилось с участием пациентов с ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо было включено 6748 пациентов с ХИНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения отмечалось уменьшение риска на 25%. В соответствии с консенсусным решением экспертов европейского общества сосудистых хирургов применение статинов показано и пациентам с бессимптомным течением ЗАНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий, осложнений со стороны конечности и прогрессирования заболевания артерий НК.

• Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

• (УДД 5 УУР С) Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами) всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 с высоким

и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ишемической болезни сердца и другой сердечнососудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

(УДД 1 УУР А)

• Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение уровня холестерина ЛПНП >50% по сравнению с исходным уровнем.

• (УДД 5, УУР С) Комментарии: у пациентов с заболеванием периферических артерий применение статинов не только значимо снижает летальность и количество сердечно-сосудистых событий, но и уменьшает количество неблагоприятных событий со стороны конечности, и увеличивает дистанцию ходьбы. Если высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозировках не позволяет достигнуть целевых уровней ХС ЛНП у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, следует добавить к терапии эзетимиб 10 мг/сут для ингибирования всасывания холестерина в тонком кишечнике, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб). У пациентов очень высокого риса и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом следует добавить алирокумаб (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб(ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ.

• Рекомендуется пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечнососудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба (АТХклассификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий.

(УДД 5, УУР С) Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике (другие гиполипидемические средства) – эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечнососудистых событий

(УДД 2, УУР А)

• Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст. а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, для снижения риска ССО [107, 108, Ошибка! Источник ссылки не найден. ].

• Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст. пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренинангиотензиновой системы (иРААС) ((АТХ С09АА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)) и блокаторы кальциевых каналов (С08 - Блокаторы кальциевых каналов) или диуретик.

Комментарии: Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечнососудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В исследовании, включавшем 11 331 пациентов (12 433 конечностей) с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (ХИУПК), было продемонстрировано, что применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II независимо связано с увеличением общей выживаемости и выживаемости без ампутаций после реваскуляризирующих вмешательств.

• Рекомендуется пациентам с периферическим атеросклерозом рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов (АТХ С07АВ селективные бета-адреноблокаторы) в качестве антигипертензивной лекарственной терапии, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики.

Комментарии: Результаты метаанализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием пациентов с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания.

3.1.1.4 Антиагреганты и антикоагулянты (антитромботические средства)

Несмотря на то, что пациенты с ХИНК находятся в группе очень высокого сердечнососудистого риска, исследования не подтвердили эффективность применения антиагрегантов (АТХ B01A Антитромботические средства) для снижения риска больших сердечно-сосудистых событий и реваскуляризаций у пациентов с бессимптомным течением. Поэтому для асимптомных пациентов применение антитромботической терапии не показано. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом, которым, при отсутствии противопоказаний, может быть назначен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг для первичной и вторичной профилактики. Пациентам с АГ при сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий) с целью вторичной профилактики СС событий может быть назначена ацетилсалициловая кислота в низких дозах.

• Рекомендуется антиагрегантная терапия пациентам с заболеваниями

• АНК и ПХ для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Комментарии: у пациентов с симптоматическим течением ЗАНК применение антиагрегантной терапии улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

• Рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозировке 75-150 мг в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с заболеваниями АНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Комментарии: сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% – 160-325 мг в день и 19% – 5001500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочнокишечного тракта и повышают риск кровотечения.

• Рекомендуется применение монотерапии клопидогрелем(АТХ B01AC антиагреганты кроме гепарина) 75 мг в день пациентам с ПХ для снижения риска серьезных нежелательных событий со стороны конечности.

Комментарии: Данные системного метанализа демонстрируют, что применение клопидогрел значительно эффективнее снижало риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с применением АСК, не повышая риск кровотечений, позволяет рассматривать клопидогрел качестве эффективной альтернативы ацетилсалициловой кислоте в лечении пациентов с заболеваниями АНК.

• Рекомендуется рассмотреть возможность применения комбинации ацетилсалициловой кислотой (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг в сутки с ривароксабаном (АТХ B01AF – прямые ингибиторы фактора Xa) 2,5 мг 2 р/сут для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и высоких ампутаций у пациентов с подтвержденным диагнозом

облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии ПХ и невысоким риском кровотечений.

(УДД 2, УУР А) Комментарии: По сравнению с монотерапией АСК двойная антитромботическая терапия статистически достоверно снижала риск достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт на 28%; риск тяжелых нежелательных событий со стороны конечности на 46%, риск высокой ампутации конечности на 70%, риск незапланированных сосудистых вмешательств по поводу ишемии конечности на 43%. В то же время, риск больших геморрагических событий по модифицированным критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной терапии был достоверно выше, чем при монотерапии АСК (3,1% и 1,9%; р=0,0089). По частоте фатальных, внутричерепных кровотечений и кровотечений в критически важный орган группы достоверно не различались.

• Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином (АТХ B01AА антагонисты витамина К) для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с заболеваниями АНК с ПХ.

• 3.1.2.1 Тренировочная ходьба

• Рекомендуется тренировочная ходьба (НМУ – A19.23.002.013 – Терренное лечение (лечение ходьбой)) в качестве метода первой линии лечения ПХ (под контролем врача или самостоятельно) для купирования симптомов поражения сосудов нижних конечностей.

Аэробные нагрузки восстанавливают функции эндотелия, митохондрий и миоцитов, обеспечивают ремоделирование микрососудистой сети, уменьшают местное воспаление. В результате тренировок не только уменьшается болевой синдром при ПХ, но и улучшается функциональное состояние сердечно-сосудистой и респираторной систем, качество жизни. Продолжать тренировочную ходьбу обычно следует до возникновения средней или сильной боли в конечности. Положительная динамика может быть достигнута и при занятиях, не вызывающих боль, и при малоболезненных нагрузках.

По данным обзора 23 исследований с участием 1907 пациентов, занятия тренировочной ходьбой под контролем специалиста обеспечивают более выраженное увеличение максимальной дистанции ходьбы по сравнению с самостоятельными занятиями без врачебного контроля. При невозможности проведения контролируемых занятий возможна рекомендация самостоятельных упражнений, которые должны планироваться с постепенным увеличением интенсивности нагрузки (каждую 1-2 недели) от малой до максимально переносимой.

Для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой используются антиагрегантные средства (АТХ Антиагреганты кроме гепарина), антикоагулянты (АТХ Группа гепарина), ангиопротекторы (АТХ Ангиопротекторы), стимуляторы репарации тканей (АТХ - Прочие лечебные средства), вазодилятирующие средства (АТХ - Другие периферические вазодилататоры). Эти препараты напрямую или опосредованно действуют на сосудистую стенку. При проведении клинических испытаний эффективность любых препаратов для лечения перемежающейся хромоты оценивают главным образом по динамике изменения дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) или максимально проходимой дистанции (МПД), а также по данным исследования микроциркуляции и по показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови. Подбор медикаментозной терапии для каждого пациента определяется конкретной клинической ситуацией.

• Рекомендуется применение цилостазола (АТХ BO1AC – антиагреганты кроме гепарина) для уменьшения симптомов и увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ.

Комментарии: цилостазол является наиболее исследованным лекарственным средством, предназначенным для уменьшения симптомов ПХ и увеличения дистанции ходьбы.

Цилостазол назначается в дозе 100 мг перорально 2 раза в день. Положительный эффект цилостазола в отношении дистанции ходьбы достигается при постоянном приеме препарата. По данным Dawson с соавт. отмена терапии постепенно приводит к возврату клинических проявлений.

• Рекомендуется применение нафтидрофурила (АТХ С04АХ – другие периферические вазодилататоры) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой.

Комментарии: Нафтидрофурил – периферический вазодилалатор, антагонист рецепторов 5-HT2, усиливающий аэробный метаболизм и потребление кислорода в ишемизированных тканях. Данный препарат применяется в Европе для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ. Метаанализ 7 рандомизированных двойных слепых исследований с плацебо-контролем показал, что препарат увеличивал ДБХ в среднем в 1,37 раза или на 48,44 м (95% ДИ: 35,94 – 60,95 м).

• Рекомендуется применение сулодексида (АТХ BO1AВ – группа гепарина) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой.

Комментарии: сулодексид - препарат группы гепариноидов (АТХ – группа гепарина) – гликозаминогликан. Применение сулодексида снижает вероятность смерти от всех причин и сердечно-сосудистых причин, а также снижает вероятность инфаркта миокарда. У больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий при сочетании с сахарным диабетом применение сулодексида может иметь дополнительные преимущества. Следует отметить, что в соответствующих международных согласительных документах это лекарственное средство не значится среди рекомендованных к использованию у пациентов с ПХ.

• Не рекомендуется применение пентоксифиллина (анатомотерапевтически-химическая группа C04AD - производные пурина) для увеличения дистанции безболевой ходьбы в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных по его влиянию на ПХ.

Комментарии : препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы (АТХ – производные пурина) – пентоксифиллин – также применяется для лечения ПХ. В то же время, по данным метаанализа 17 рандомизированных исследований с плацебоконтролем, качество проведенных исследований оказалось невысоким, а их данные недостаточными для того, чтобы сделать вывод об эффективности препарата в отношении увеличения дистанции ходьбы по сравнению с плацебо.

• Рекомендуется применение полипептидов сосудов крупного рогатого скота (анатомо-терапевтически химическая группа С05 – ангиопротекторы) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей I-II стадии по классификации Фонтейна в рамках базовой терапии.

Комментарии: препарат оказывает патогенетическое действие и нормализует функцию эндотелия сосудистой стенки. У пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей IIB стадии по классификации ФонтейнаПокровского доказано увеличение дистанции безболевой ходьбы на 46,2% и ЛПИ на 11,8%. 95,7% пациентов и 94,2% исследователей отметили улучшение состояния на фоне терапии. Препарат препятствует развитию атеросклероза и восстанавливает микроциркуляцию в органах и тканях при различных заболеваниях и состояниях, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов. Назначается внутримышечно в дозе 5 мг, 1 раз в сутки, 2 раза в неделю. Курс лечения составляет 10 инъекций. Необходимость повторных курсов определяется лечащим врачом.

• Рекомендуется проведение терапевтического ангиогенеза с применением генно-инженерного биологического препарата, кодирующего фактор роста VEGF165 (АТХ V03AX прочие лечебные средства), – дезоксирибонуклеиновой кислоты плазмидной [сверхскрученной кольцевой двуцепочечной] – для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающей хромотой.

Комментарий: применяется в составе комплексной терапии пациентов с ХИНК, а также в случаях, когда оперативное лечение пациента с ХИНК/КИНК невозможно по медицинским противопоказаниям или нецелесообразно. Рекомбинантная ДНК, попадая в клетки тканей пациента, стимулирует выработку эндотелиального фактора роста сосудов, что приводит к реваскуляризации в зоне введения. После двукратного местного внутримышечного введения препарата пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей IIa-III ст. по Фонтейну-Покровскому ДБХ увеличивалась на 110%. Терапевтический эффект нарастал в течение 3 лет наблюдения, достигая увеличения ДБХ на 290%.

• Рекомендуется применение депротеинизированного гемодеривата крови телят (АТХ B06AB –гематологические препараты) для симптоматического лечения нарушений. периферического кровообращения.

Комментарии: Депротеинизированный гемодериват крови телят восстанавливает микроциркуляцию ишемизированных тканей, стимулирует репаративные процессы.

Качественных данных об эффективности препарата при его приеме в таблетированной форме и на более длительных сроках лечения, а также о стойкости терапевтического эффекта после завершения курса терапии, в литературе найти не удается. Как и в случае с сулодексидом, в соответствующих международных согласительных документах депротеинизированный гемодериват крови телят не отнесен к препаратам, рекомендованным к использованию у пациентов с ПХ.

• Не рекомендуется применение простагландинов (АТХ - C01EA Простагландины) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных об их влиянии на ПХ.

(УДД 1, УУР А) Комментарии: Основным показанием для группы простагландинов является критическая ишемия, а применение этих препаратов у пациентов с ПХ не имеет преимуществ перед стандартными схемами консервативного лечения и является экономически затратным.

• Рекомендуется проводить комплексную консервативную терапию пациента с перемежающейся хромотой (с применением тренировочной ходьбы и лекарственной терапии) в течение не менее 3-6 месяцев для оценки эффективности лечения с повторными ежегодными консультациями (B01.043.002 Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный).

(УДД 5, УУР С)

Хирургическое лечение (реваскуляризация)

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения нижних конечностей у пациентов с ПХ, ограничивающей образ жизни, при неэффективности консервативной терапии, либо при наличии противопоказаний к ее проведению для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента.

Комментарии : Прибегать к активной хирургической тактике следует только если консервативные методы лечения оказались недостаточно эффективными. Интенсивность ПХ, при которой хирургическое вмешательство считают обоснованным, четко не определена в литературе. Условным пороговым значением, отделяющим клинически выраженную ПХ от ПХ легкой степени, в классификации ПокровскогоФонтейна, является МДХ 200 м. В большинстве работ этот показатель составлял 126-196 м. Однако в значительной части публикаций исходная МДХ в хирургической группе превышала 200 м [193, 197, 198Решение о реваскуляризации конечности пациента с клинически значимой ПХ следует принимать индивидуально, с учетом спектра сопутствующих заболеваний и оценки риска периоперационных осложнений лечащим врачом или сосудистой командой.

• Рекомендуется пациентам со стеноокклюзирующим поражением аорты и подвздошных артерий выполнение артериальной реконструкции аортоподвздошного сегмента открытым или эндоваскулярным способом (НМУА16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда; A16.12.038.010

• Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование). Выбор вида реконструкции определяют члены сосудистой команды в зависимости от клинической ситуации.

(УДД 4, УУР С)

Исторически первым способом коррекции стеноокклюзирущих поражений аортоподвздошного сегмента является открытая реконструкция. Ее виды включают в себя одностороннее аорто-глубокобедренное шунтирование (НМУ A16.12.038.012) (АБШ) и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (НМУ A16.12.038.010) (АББШ), эндартерэктомию (НМУ A16.12.008)/тромбэндартерэктомию (НМУ A16.12.009) из аорты, подвздошных артерий или из окклюзированных синтетических шунтов, различные виды экстра-анатомических реконструкций (НМУ A16.12.038.013 Экстраанатомическое шунтирование) (бедренно-бедренное перекрестное шунтирование, подключичнобедренное шунтирование и пр.). Периоперационная летальность по данным крупнейших исследований составляет 2,7-4,1%, отдаленная первичная проходимость через 5 лет приближается к 90%.

Ретроспективные сравнительные исследования не выявили статистически достоверных различий между шунтирующими операциями и эндартерэктомией.

• Рекомендуется: при выполнении эндоваскулярной реконструкции аорто-подвздошного сегмента (НМУ A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) у пациентов с тромботической окклюзией подвздошных артерий, аорто-бедренного, подвздошно-бедренного или экстранатомического шунта рассмотреть возможность использования катетера ротационного для тромбэктомии/атерэктомии для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента.

Комментарии: механическая ротационная тромбэктомия/атерэктомия – относительно новый, но эффективный и безопасный метод внутрисосудистой реваскуляризации окклюзий подвздошных артерий при остром или подостром тромбозе, при хроническом поражении и по поводу рестеноза после ранее выполненной ангиопластики. Все опубликованные исследования являются ретроспективными и не имеют группы сравнения, однако все они продемонстрировали 100% уровень технического успеха, отсутствие дистальной эмболии и нулевую периоперационную летальность. В большинстве наблюдений авторы дополняли ротационную тромбэктомию/атерэктомию баллоной ангиопластикой подвздошной артерии или имплантацией стента для периферических артерий.

• 3.2.2.1 Общая бедренная артерия

• Рекомендуется для пациентов со стеноокклюзирующим поражением общей бедренной артерии без гемодинамически значимых изменений подвздошных артерий рассмотреть возможность открытой эндартерэктомии (НМУ A16.12.008 эндартерэктомия) для восстановления сосудистой проходимости.

Комментарии: у пациентов с ПХ нередко встречается гемодинамически значимое поражение общей бедренной артерии (ОБА), требующее реконструкции. Расположение ОБА в проекции суставного сочленения конечности ограничивает применение в этой зоне имплантируемых устройств, в связи с чем поражения ОБА традиционно рассматривались как показание к открытой реконструкции – эндартерэктомии. Однако, при наличии противопоказаний к открытому вмешательству, подобные поражения приходится устранять внутрисосудистым способом.

Отдаленная первичная проходимость после открытой эндартерэктомии из ОБА остается высокой даже через 5-7 лет и, по некоторым данным, превышает 90%. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на ОБА практически не изучены на таких сроках.

Не рекомендуется выполнять эндоваскулярную коррекцию поражений общей бедренной артерии у пациентов с ПХ.

Комментарий: В исследовании TECCO открытое вмешательство достоверно чаще сопровождалось развитием раневых осложнений и парестезий, при этом различий по тяжелым осложнениям и летальности не было. По отдаленным результатам (первичная проходимость, свобода от повторной реваскуляризации) группы не различались, несмотря на применение авторами неэластичных стентов из нержавеющей стали.Некоторые коллективы эффективно применяют методики направленной эндоваскулярной атерэктомии и/или баллонные катетеры, выделяющие лекарство (БВЛ) для лечения стеноокклюзирующих поражений ОБА

3.2.2.2 Поверхностная бедренная и подколенная артерии

• Рекомендуется при выборе кондуита для шунтирующего вмешательства на бедренно-подколенном сегменте (НМУ - A16.12.038.006 Бедренноподколенное шунтирование) отдавать предпочтение аутовенозному шунту из большой подкожной вены, при ее отсутствии или непригодности для использования в качестве кондуита рекомендуется рассмотреть возможность использования протеза кровеносного сосуда синтетического*либо полузакрытой эндартерэктомии.

Комментарии: в качестве кондуита чаще всего используется большая подкожная вена либо синтетический шунт из политетрафторэтилена (ПТФЭ) или дакрона. В раннем послеоперационном периоде после БПШ летальность достигает 6,7%, частота высоких ампутаций – 4,2%, риск раневых осложнений – 12,9%. В отдаленной перспективе результаты БПШ достоверно хуже у пациентов с распространенным поражением путей оттока - артерий голени. Анализ исходов БПШ в

Великобритании показал, что в течение 1 года после вмешательства общая летальность составляет 17,2%, частота повторных шунтирующих вмешательств – 8,5%, частота высоких ампутаций конечности – 10,4%.

Эндоваскулярные вмешательства (НМУ – A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) сегодня являются наиболее распространенным методом коррекции стеноокклюзирующих поражений БПС.

К основным факторам, негативно влияющим на отдаленный результат эндоваскулярных интервенций в этой зоне, относят поражение путей оттока (артерий голени), тип поражения (при лечении окклюзий и диффузных поражений результаты хуже, чем при устранении локальных стенозов), степень кальциноза артерии и, наконец, стадию ишемии (КИНК или ПХ).

Анализ сосудистых регистров и ретроспективных исследований не позволяет выявить качественных данных, которые позволили бы сравнить эффективность открытых и эндоваскулярных подходов к реваскуляризации БПС при ПХ.

Таким образом, на сегодняшний день у нас нет ясного представления о «пороговой» протяженности поражения ПБА и ПкА, выше которой эндоваскулярная интервенция уступает открытой реконструкции по отдаленным результатам. В связи с этим, все существующие сегодня классификации поражений БПС по степени тяжести (TASC, GLASS), а также предлагаемые значения «пороговой» протяженности поражения (TASC II; ESC 2017) на основании которых авторы рекомендуют выбирать способ реваскуляризации, носят весьма условный характер.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики со стентированием или без имплантации стента, с использованием баллонов и/или стентов периферических, выделяющих лекарственное средство, стент-графтов эндоваскулярных, эндоваскулярной атеротромбэктомии для эндоваскулярной реконструкции бедренноподколенного сегмента (НМУ A16.12.028.001 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии; A16.12.028.002 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени).

Комментарии: В клинической практике для лечения первичных, а также вызванных рестенозом и атеротромбозом вторичных поражений БПС и инфраингвинальных шунтов, эффективно используются различные виды МА – ротационная и направленная. Разновидностью эндоваскулярной атерэктомии является лазерная атерэктомия (эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) (ЛА). По данным рандомизированного исследования Dippel с соавт. у пациентов с рестенозом БПС (средняя длина 19,6 см; окклюзий 30,5%) ЛА в сочетании с баллонной ангиопластикой по сравнению с обычной баллонной дилатацией обеспечивала более высокий процент технически успешных вмешательств (93,5% и 82,7%, р = 0,01), более низкую частоту ранних осложнений (5,8% и 20,5%, р < 0,001), а также статистически достоверное снижение риска повторных реваскуляризаций (на 52%) в течение 6 месяцев.

• Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию конечности при поражении инфрапоплитеального сегмента подколенной артерии (Р3) для восстановления кровоснабжения пораженного сегмента у пациентов с ПХ.

Комментарии: в исследовании проанализированы исходы 34,944 реваскуляризирующих операций у пациентов с ПХ. Было продемонстрировано, что оперативные вмешательства на инфрапоплитеальном сегменте ассоциированы с большей частотой больших и малых ампутаций (по результатам мультифакторного анализа OR 6.47, 95% CI, 6.45e6.49; P < 0,0001).

• Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию подколенно-берцового и инфрамаллеолярного сегментов в связи с повышенным риском неблагоприятных исходов в отдаленном периоде наблюдения пациента.

Комментарии: По данным регистра VQI, 22% шунтирующих вмешательств при ПХ выполняются с формированием дистального анастомоза на уровне берцовых артерий. В течение 1 года выживаемость без окклюзии шунта и выживаемость без ампутации и реинтервенции оказались достоверно ниже в группе бедренно-тибиальных шунтов по сравнению с бедренно-подколенными (81% и 89%; 73% и 80%, р<0,01). По данным того же регистра, 3% эндоваскулярных операций при ПХ выполняются на уровне артерий голени, а 8% - одновременно на уровне бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов. Эти вмешательства были статистически достоверно связаны с увеличением риска высокой ампутации конечности через 1 год (ОР 6,47 и 2,32; р<0,0001).

3.2.4.1 Гибридная реваскуляризация при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения гибридной реваскуляризации при многоуровневом поражении артериального русла конечности, в том числе при поражении аорто-подвздошного сегмента с вовлечением общей бедренной артерии для эффективного восстановления кровоснабжения пораженного сегмента и снижения риска осложнений хирургического вмешательства.

(УДД 4, УУР С) Комментарии: по данным национального регистра госпитализаций США (NIS), в период с 2000 по 2004 годы количество гибридных вмешательств, ежегодно выполняемых при многоуровневом стеноокклюзирующем поражении артерий нижних конечностей, варьировало от 2312 до 2655, из них 28,3-29,8% были двухэтапными (открытый и эндоваскулярный этап выполняли с интервалом более 1 суток). При этом использовались различные варианты сочетания открытых и эндоваскулярных реконструкций – аортобедренное шунтирование, эндартерэктомия из ОБА, бедренно-дистальное шунтирование с эндоваскулярной коррекцией путей притока или оттока.

3.2.4.2 Гибридные вмешательства при поражениях подвздошно-бедренного сегмента с вовлечением общей бедренной артерии

• Рекомендуется гибридные вмешательства – сочетание открытой эндартерэктомии из ОБА и эндоваскулярной коррекции артериального сегмента выше уровня паховой связки при распространении стеноокклюзирующих изменений аорто-подвздошного сегмента на общую бедренную артерию (ОБА) для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента (НМУ - A16.12.008.009 Эндартерэктомия с пластикой магистральных сосудов)

Комментарии: В рандомизированном исследовании Starodoubtsev с соавт. у пациентов с поражениями подвздошных артерий и ОБА частота ранних послеоперационных осложнений была существенно и статистически достоверно ниже при выполнении гибридных реконструкцией по сравнению с открытой реваскуляризацией (8,8% и 21%, соответственно; р=0,03). При этом по первичной проходимости и частоте сохранения конечности в отдаленном периоде группы не различались.

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургической или эндоваскулярной коррекции гемодинамически значимого рестеноза у пациентов, которым ранее выполнена артериальная реконструкция по поводу ПХ для восстановления эффективной реваскуляризации пораженного сегмента.

Комментарии: Одним из показаний к реконструктивному вмешательству на артериях конечности является выявление рестеноза после ранее выполненной реваскуляризации. Для лечения гемодинамически значимых рестенозов, возникающих после реконструкций аорто-подвздошного сегмента, сегодня чаще применяются методы эндоваскулярной хирургии, в том числе простая баллонная ангиопластика, баллонная ангиопластика с использованием катетера баллонного, выделяющего лекарственное средство (БВЛ), катетеров баллонных режущих, с имплантацией стентов для периферических артерий, металлических непокрытых*, а также стент-графтов эндоваскулярных для периферических артерий

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения интраоперационной инструментальной визуализации зоны открытой артериальной реконструкции артериального русла нижней конечности (НМУ - A04.11.002 ультразвуковое исследование интраоперационное) для выявления возможных гемодинамически значимых изменений и их последующей коррекции.

По данным систематического обзора Normahani с соавт. интраоперационная визуализация при шунтирующих реконструкциях артерий конечности приводила к выявлению дефектов, требующих ревизии реконструкции, в 10-27% случаев. Наиболее распространенными критериями выявления значимых нарушений кровотока при ультразвуковом сканировании были пиковая систолическая выше 180 см/с или ее увеличение более чем в 2,5 раза на каком-либо участке реконструкции, а также отсутствие диастолической составляющей в допплеровском спектре кровотока.

Вторичная профилактика и диспансерное наблюдение . после хирургического лечения

Приложение Б: Алгоритмы действий врача

Алгоритм принятия решений по лечению пациента с клиникой перемежающейся хромоты.

ОБА – общая бедренная артерия; ПБА – поверхностная бедренная артерия.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,

Комментарии : физическая активность (ФА) оказывает пропорционально обратное влияние на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным Hirsch A.T. et al. (2001), только 18% больных с ПХ требуется хирургическое вмешательство и 10% являются кандидатами на ампутацию в течение 10 лет наблюдения, а смертность у пациентов с ЗПА от ОИМ и ОНМК через 5, 10 и 15 лет может составить 30%, 50% и 70%, соответственно.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний 150 минут в неделю ФА умеренной интенсивности (быструю ходьбу (от 2,4 до 4 миль в час), езду на велосипеде (от 5 до 9 миль в час), активную йогу и оздоровительное плавание) или 75 минут в неделю ФА высокой интенсивности (бег трусцой, езду на велосипеде (более 10 миль в час), игру в теннис, плавание).

• Рекомендуется пациентам с ПХ назначение индивидуальной программы упражнений под наблюдением инструктора или врача ЛФК для улучшения функционального статуса и качества жизни, а также для улучшения способности ходить или улучшения коллатерального кровообращения в конечностях.

Комментарии: Тренировка ходьбой под наблюдением на беговой дорожке (НМУ терренное лечение (лечение ходьбой); лечебная физкультура с использованием тренажера) является наиболее эффективной формой реабилитации пациентов с перемежающейся хромотой и должны длиться от 30 до 60 минут и проводиться 3 раза в неделю в течение как минимум 3 месяцев. Предлагаемая скорость ленты составляет 3,2 км/ч при увеличении угла наклона беговой дорожки. При этом всегда следует избегать максимальной боли ишемизированных мышц во время ходьбы.

Кокрановский систематический обзор (2017), включавший 32 РКИ (n=1835) по изучению эффективности физических упражнений в сравнении с контролем или медикаментозной терапией у пациентов с ПХ вследствие ЗПА, приводит доказательства высокого качества, что программы физических упражнений значительно улучшают как дистанцию безболевой ходьбы, так и максимальную дистанцию ходьбы у пациентов с ПХ. Физические упражнения могут улучшить качество жизни по сравнению с плацебо или обычным уходом.

• Рекомендуется применение бальнеотерапии при реабилитации пациентов с ЗПА для уменьшения симптомов ПХ, в том числе через 3 месяца после реконструктивных операций и через 8 недель после эндоваскулярных вмешательств для улучшения микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства.

Комментарии: бальнеотерапия (БТ) включает различные лечебные процедуры с использованием минеральной воды (ванны минеральные хлоридно-натриевые, углекислые, сероводородные, йодобромные и радоновые) (НМУ - воздействие лечебной грязью при заболеваниях периферических сосудов, ванны минеральные лечебные, ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые лечебные)

• Терапевтическое действие минеральных ванн обусловлено механическим, химическим, термическим воздействием термальной воды на рецепторы кожи конечностей, расширением капилляров, прекапилляров, улучшением микроциркуляции, увеличением скорости кровотока, уменьшением периферического сопротивления. Рекомендуется применение физиотерапевтических методов при реабилитации пациентам с ЗПА при ишемии конечностей IIa/b по классификации Фонтейна с целью развития коллатерального кровообращения, уменьшения болевого синдрома и улучшения функционального состояния конечности.

Комментарий: методы физиотерапии направлены на сохранение или реактивацию активных и пассивных механизмов регуляции кровотока нижних конечностей. Расширение сосудов достигается за счет применения физиотерапевтических методик магнитотерапии (НМУ общая магнитотерапия, воздействие магнитными полями), гальванического тока, ионофореза, диадинамических токов Бернара (НМУ токи Бернара при заболеваниях периферической нервной системы), ТЭНС и интерференционных токов (НМУ воздействие интерференционными токами).

Применение электростимуляции мышц голеней демонстрирует увеличение дистанции ходьбы, уменьшение болевого синдрома у пациентов с ЗПА с перемежающейся хромотой.

• Рекомендуется применение усиленной наружной контрпульсации (НМУ Контрпульсация наружная) при реабилитации пациентов с ЗПА с ПХ

• IIb по Фонтейну с целью улучшения функции эндотелия и увеличения продолжительности ходьбы.

Комментарий. Установлено, что УНКП с индивидуальным давлением, не превышающим 160 мм рт. ст. которое устанавливается по параметрам допплеровского потока во время контрпульсации (индивидуальная диагностика скорости сдвига), усиливает периферическую перфузию при ЗПА IIb по Фонтену.

В исследовании Brix M. et al. 2017 было показано, что применение долгосрочной УНКП (5 недель) приводит к значительному увеличению уровня оксида азота в плазме крови пациентов и экспрессии связанных с ним молекулярных маркеров в мононуклеарных клетках периферической крови (РВМС).

• Рекомендуется применение импульсной магнитотерапии (НМУ – Общая магнитотерапия) и низкоинтенсивной лазерной терапии (НМУ – Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях крупных кровеносных сосудов) при реабилитации пациентам с ЗПА I-II ст. и ПХ с целью улучшения функционального состояния конечности.

Таблица 2 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, сприменением метаанализа

3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3 Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)

Вторичная антитромботическая профилактика

• Рекомендуется выбор стратегии вторичной антитромботической профилактики интраоперационно при ПХ в индивидуальном порядке членами сосудистой команды или врачом, ответственным за лечение пациента, с учетом особенностей артериальной реконструкции, наличия противопоказаний и ограничений к применению различных антитромботических средств.

Комментарий: Задачей вторичной антитромботической профилактики является предотвращение развития артериальных тромботических осложнений в зоне артериальной реконструкции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Вторичная антитромботическая профилактика после открытых артериальных реконструкций

Антагонисты витамина К (АВК)

• Не рекомендуется рутинно применять антагонисты витамина К как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антитромботическими

средствами для снижения риска повторной реваскуляризации после артериальных реконструкций у пациентов с ПХ.

Комментарии : качественные научные данные об эффективности АВК после открытых реконструктивных вмешательств по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей представлены тремя рандомизированными исследованиями с открытой маркировкой. В двух из них АВК применялись в режиме монотерапии, целевые показатели МНО существенно отличались от принятых сегодня в клинической практике. Эти обстоятельства затрудняют однозначную интерпретацию результатов этих работ с точки зрения практических рекомендаций.

Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел + АСК)

• Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 75-100 мг/сутки и клопидогрелом (АТХ B01ACантиагреганты кроме гепарина) в дозе 75 мг/сутки после инфраингвинального шунтирования синтетическим протезом на срок от 6 месяцев до 2 лет у пациентов с ПХ с целью снижения риска окклюзии шунта.

Комментарии: в двойном слепом рандомизированном исследовании CASPAR участвовали пациенты с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ПХ у 33,4%), которым выполнены инфраингвинальные шунтирующие реконструкции (у 70,3% использован аутовенозный кондуит). В подгруппе синтетических кондуитов риск окклюзии шунта в течение всего срока наблюдения был достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с АСК (ОР 0,65; 95% ДИ 0,45-0,95). По частоте тяжелых геморрагических осложнений группы достоверно не различались.

Комбинированная пероральная терапия ацетилсалициловой кислотой и прямым ингибитором фактора Xа (двойная антитромботическая терапия)

• Рекомендуется применение двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и ривароксабаном (АТХ B01AF - прямые ингибиторы фактора Ха) в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ.

Вторичная антитромботическая профилактика после эндоваскулярных артериальных реконструкций

Двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел + АСК)

• Рекомендуется применение двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме

гепарина) в дозе 100 мг/сутки и клопидогрелом(АТХ B01ACантиагреганты кроме гепарина) в дозе 75 мг/сутки с целью снижения риска необходимости повторной реваскуляризации у пациентов с ПХ после эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей.

Комментарии: в рандомизированном исследовании MIRROR участвовали пациенты после эндоваскулярных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента, получавшие ДААТ или монотерапию АСК на протяжении 6 месяцев. Операцию выполняли по поводу ПХ у 76,2% больных. К концу срока наблюдения частота повторных реваскуляризаций оперированного сегмента (вторичная конечная точка) по клиническим показаниям была достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с АСК. У 30% пациентов в группе ДААТ отмечена резистентность к действию клопидогрела вследствие высокой остаточной активности тромбоцитов. Пациентам с сахарным диабетом после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла рекомендуется активное динамическое наблюдение врачаэндокринолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота) в течение не менее 6 месяцев

Комбинированная пероральная терапия ацетилсалициловой кислотой и прямым ингибитором фактора Xа (двойная антитромботическая терапия)

• Рекомендуется у пациентов без высокого риска кровотечения рассмотреть возможность применения двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой (АТХ В01АС – антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг/сутки и ривароксабаном (АТХ B01AF - прямые ингибиторы фактора Ха) 2,5 мг 2 р/сутки в сочетании с краткосрочным применением клопидогрела (АТХ B01AC- антиагреганты кроме гепарина) сроком до 1 месяца с целью вторичной профилактики сердечнососудистых осложнений, повторных вмешательств, высоких ампутаций и острой ишемии конечности у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ.

Вторичная антитромботическая профилактика при гибридных артериальных реконструкциях

Анализ доступных публикаций свидетельствует об отсутствии какой-либо общепринятой схемы антитромботической терапии у данной категории пациентов. В исследовании Zou J. с соавт. гибридные вмешательства выполняли на фоне двойной антиагрегантной терапии.

В литературе не удается обнаружить какие-либо качественные сравнительные данные об эффективности различных стратегий антитромботической профилактики при выполнении гибридных реконструкций.

• Рекомендуется назначение терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также для улучшения показателей сохранения конечности всем пациентам с ПХ после реваскуляризирующих операций.

Комментарии : гиполипидемическая терапии статинами средней и высокой интенсивности (розувастатин, аторвастатин) показана всем пациентам с подтвержденным атеросклеротическим поражением периферических артерий с целью снижения общей и сердечно-сосудистой смертности.

В ретроспективном сравнительном исследовании Henke с соавт. терапия статинами после инфраингвинального шунтирования достоверно повышала проходимость кондуита (ОР=3,7; 95% ДИ 2,1-6,4) и снижала частоту ампутаций (ОР 0,34; 95% ДИ 0,15-0,77) в отдаленном периоде.

• Рекомендуется пациентам после реваскуляризирующих операций назначение терапии лекарственным препаратом полипептидов сосудов крупного рогатого скота для нормализации функции эндотелия сосудистой стенки, препятствия развитию атеросклероза, восстановления микроциркуляции в органах и тканях при атеросклеротическом поражении сосудов для увеличения дистанции безболевой ходьбы у взрослых пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей I-II стадии по классификации Фонтейна.

• (УДД 5, УУР С)

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение

• Рекомендуется пациентам после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ контрольные осмотры и консультации сердечно-сосудистого хирурга, (НМУ - Прием (осмотр, консультация) врача-сердечнососудистого хирурга повторный) клиническое обследование и/или ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с целью контроля состояния конечности, оценки функции выполненной артериальной реконструкции, выявления признаков рестеноза и клинического рецидива ишемии конечности.

Комментарии: Контрольные осмотры для динамического наблюдения за состоянием пациента выполняются врачом-сердечно-сосудистым хирургом 2 раза в год (НМУ прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный). Первый осмотр пациентов после проведенных операций проводится через 2–4 недели после выписки из стационара, клиническое обследование в послеоперационном периоде проводится 1 раз в год.

Риск развития рестеноза и реокклюзии после реваскуляризации по поводу ПХ требует диспансерного наблюдения за состоянием конечности и функцией выполненной артериальной реконструкции. Это наблюдение может включать в себя периодическое клиническое обследование и/или ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС).

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию пациентов с

ПХ:

• проведение хирургического или эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей хирургическое или эндоваскулярное лечение состояний и осложнений после открытых и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей

Показания к выписке пациента из медицинской организации пациентов с ПХ: завершенное хирургическое или эндоваскулярное лечение заболеваний артерий нижних конечностей

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Проведен сбор жалоб и анамнеза	Да/нет
2.	Проведено физикальное обследование	Да/нет
3.	Проведена оценка местного статуса конечности	Да/нет
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровней креатинина, мочевины в крови, определение активности АЛТ, АСТ, исследование уровней натрия, калия, общего билирубина, глюкозы в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови).	Да/нет
5.	Проведена ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей	Да/нет
6.	Проведены неинвазивные исследования артерий (ДС, КТАГ, МРАГ)	Да/нет
7.	Проведены инвазивные исследования артерий (АГ) при отсутствии неинвазивных исследований и при планировании реваскуляризирующих вмешательств	Да/нет
8.	Назначена медикаментозная терапия и даны рекомендации для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений	Да/нет
9.	Рекомендована тренировочная ходьба в качестве метода первой линии лечения ПХ (под контролем врача или самостоятельно)	Да/нет

10.	Назначена медикаментозная терапия для увеличения дистанции безболевой ходьбы	Да/нет
11.	Проведена реваскуляризация нижних конечностей пациентам с ПХ при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев, либо при наличии противопоказаний к ее проведению	Да/нет
12.	Назначена медикаментозная терапия и даны рекомендации для снижения риска потери проходимости артериальной реконструкции	Да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2: Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций : специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям сердечно-сосудистая хирургия, кардиология.

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с:

• Приказом №103н Министерства здравоохранения РФ от 08.05.19;

• Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации (ФГБУ Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи МЗРФ, 2019 г.). В основу данных рекомендаций положен основной принцип доказательной медицины, согласно которому принятие решений о применении тех или иных медицинских технологий должно быть основано на комплексном анализе всех имеющихся научных доказательств их эффективности и безопасности, а не на мнении экспертов и личном клиническом опыте врачей.

Оценка научной обоснованности информации, включаемой в клинические рекомендации (КР), проводится посредством оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности (УУР) тезис-рекомендаций (таблицы 1, 2, 3).

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Таблица 4. Классификации тяжести хронической ишемии нижней конечности

Перемежающаяся хромота	Классификация Fontaine А.В. Покровского Rutherford Степень	Классификация Fontaine А.В. Покровского Rutherford Степень	Классификация Fontaine А.В. Покровского Rutherford Степень	Категория
Асимптомная	I	I	0	0
Легкая ПХ	IIa	IIa(200-1000 м)	I	1
Умеренная ПХ	IIb	IIb (<200 м)	I	2
Выраженная ПХ		III	I	3
Боль в покое	III		II	4
Начальные трофические нарушения	IV	IV	III	5
Язва или гангрена			IV	6

Приложение В. Информация для пациента

Перемежающаяся хромота (ПХ) – боль или дискомфорт в мышцах нижней конечности (чаще в икре, реже в ягодице, бедре, стопе), возникающие при физической нагрузке и проходящие через несколько минут отдыха. Иногда, например, на фоне сахарного диабета или выраженной сердечной недостаточности, могут отсутствовать классические симптомы перемежающейся хромоты, но отмечается дискомфорт в конечности, который не проходит сразу во время отдыха.

Болевые ощущения связаны с тем, что работающие мышцы не получают достаточного количества кислорода из-за сужения артериального сосуда, кровоснабжающего эту область. В тканях накапливается молочная кислота и продукты метаболизма, появляется чувство жжения и боль. После непродолжительного отдыха, когда мышца расслаблена, кровоток восстанавливается и транспорт кислорода снова обеспечивает метаболизм мышечной ткани.

Чаще всего нарушение проходимости периферических артерий происходит из-за атеросклероза – хронического заболевания, которое характеризуется постепенным формированием «бляшек». Такие утолщения стенки сосуда могут сужать (вызывать облитерацию) или полностью перекрывать просвет сосуда, нарушая транспорт крови к тканям. Атеросклероз является системным заболеванием, то есть может поражать любые артерии в организме. Поэтому следует помнить, что при появлении ПХ нужно также оценить состояние артерий сердца, сонных артерий, аорты.

С возрастом увеличивается риск развития заболевания артерий нижних конечностей. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Основными факторами развития заболевания является курение (риск ПХ повышается в 3-10 раз), сахарный диабет, нарушения жирового обмена, артериальная гипертензия и повышенная вязкость крови.

Проявления заболевания могут различаться у разных людей и на разных стадиях болезни. Возможно длительное бессимптомное течение, потом - нарушение ходьбы, появление трофических нарушений (длительно незаживающих язв после даже незначительных повреждений кожи), боли в покое, некроз и гангрена (отмирание тканей).

Оценить степень нарушения кровотока в артерии нижней конечности врач-сердечнососудистый хирург сможет уже во время осмотра. Для этого оценивается состояние кожи и мышц ног, пульсация на сосудах, сравнивается артериальное давление на руке и на ноге (лодыжечное-плечевой индекс). Для более точной локализации уровня поражения артерии и выбора дальнейшей тактики лечения могут быть назначены дополнительные методы исследования – ультразвуковые методики, компьютерная томография или магнитнорезонансная томография.

Своевременное и комплексное лечение заболевания артерий нижних конечностей сможет не только уменьшить выраженность перемежающейся хромоты, но и значимо сократить риски тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта и инсульта). Начните с изменения образа жизни! Так вы сможете повлиять на основные факторы риска болезни.

Отказ от курения – обязательная мера! Вдыхание компонентов табачного дыма вызывает сужение кровеносных сосудов, снижение кислорода в крови, увеличивает частоту сердечных сокращений и артериальное давление, что еще больше ухудшает условия кровообращения в конечности.

Регулярная физическая активность - основа лечения перемежающейся хромоты. Во время ходьбы стимулируется образование дополнительных сосудов, которые обеспечат кровоток в обход суженного участка артерии. Регулярные тренировки способствуют не только уменьшению боли, но и улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, снижению необходимости в операции, поддержанию нормального веса и хорошего настроения. Рекомендованы 30–60-минутные прогулки минимум 3-5 раз в неделю. Ходите со скоростью, которую можете комфортно поддерживать 3–10 минут. Продолжайте движение до появления почти максимальной боли – эта боль не может повредить (наличие язвы на стопе может потребовать ограничения нагрузки на эту ногу и дополнительной консультации специалиста). Сделайте перерыв для отдыха до исчезновения боли и продолжите ходьбу. Увеличивайте скорость и проходимое расстояние постепенно. Обычно для уменьшения симптомов требуется несколько недель тренировок. Для поддержания качества жизни сделайте ежедневные активные часовые прогулки образом жизни.

Здоровое питание будет способствовать снижению уровня холестерина и сахара крови, нормализации веса. С пищей мы получаем примерно 20 % всего холестерина, и коррекция питания позволит повлиять на эти 20%. Рекомендуется 4–5 разовое питание небольшими порциями, исключая переедание. Откажитесь от жирной пищи. Особенно богаты «плохим» холестерином свинина, баранина, гуси, утки, субпродукты, мясные полуфабрикаты (колбасы, сосиски, копчености), жирная речная рыба, жирные молочные продукты (масло, сыр, сметана), маргарин, яичный желток, кондитерские изделия. Основу рациона должны составлять нежирные сорта мяса (постная говядина, курица, индейка), нежирная рыба или жирная морская рыба (с высоким содержанием омега-3полиненассыщенных жирных кислот, способствующих уменьшению образования атеросклеротических бляшек), растительные масла (подсолнечное, оливковое, льняное), бобовые, хлеб, овощи (морковь, свекла, капуста, брокколи, тыква, баклажаны, лук, чеснок) и фрукты (цитрусовые, сливы, груши, яблоки, черная смородина, бананы). Постарайтесь исключить жареную пищу, отдавая предпочтение вареной, тушеной, запечённой. Уменьшите количество употребляемой соли и сахаров. Пейте достаточное количество жидкости (не менее 1 литра в день); исключите сладкие напитки, алкоголь, сладкие соки

Контроль массы тела очень важен. Избыточная масса тела и ожирение являются дополнительными факторами риска многих болезней, в том числе и заболеваний артерий нижних конечностей. Рекомендуется ориентироваться на значение индекса массы тела менее 25 (ИМТ=масса тела (кг)/рост (м))/

Лекарственная терапия назначается для контроля уровня холестерина, артериального давления, глюкозы и вязкости крови. Не забудьте сообщить обо всех уже принимаемых/прописанных Вам препаратах!

Хирургическое лечение может потребоваться в случае малой эффективности консервативного лечения, часто на более тяжелых стадиях заболевания. Сосудистый хирург оценивает необходимость операции и метод лечения. В настоящее время чаще проводятся малоинвазивные вмешательства (эндоваскулярные операции)- баллонная ангиопластика или стентирование. В некоторых ситуациях может потребоваться установление протезов поврежденных сосудов или проведение шунтирующих операций, при которых формируется кровоток в обход непроходимой артерии. Следует помнить, что и после проведенной операции необходимо продолжать прием назначенных лекарственных препаратов, проходить регулярные врачебные осмотры и придерживаться рекомендаций по здоровому образу жизни, чтобы предотвратить или вовремя оценить признаки прогрессирования болезни.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не требуются.