Гестационный сахарный диабет

-повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л)

Гликемия - концентрация глюкозы в крови

Гликированный гемоглобин (HbA 1c ) - показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца

Глюкоза крови натощак (глюкоза крови утром перед завтраком после предварительного голодания >8 часов). Характеризует в основном базальную продукцию глюкозы.

Диабетическая фетопатия - общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 84-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.

Инсулин - гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.

Инсулинорезистентность - нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.

Короткий (ультракороткий) инсулин - форма ЛП инсулина (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)

Макросомия - под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода для гестационного срока.

Непрерывное мониторирование глюкозы - измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы

Пероральные сахароснижающие препараты - АТХ-классификация A10AB: гипогликемические препараты, кроме инсулинов

Постпрандиальная гликемия (от лат. prandium - «трапеза, еда» и пост - «после») - глюкоза крови через 1-2 часа от начала еды)

Препрандиальная гликемия - глюкоза крови через 3 часа после основного приема еды и перед следующим приемом пищи

Преэклампсия - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт.ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы с одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. Самоконтроль гликемии - самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра или устройства для непрерывного мониторирования глюкозы

Хроническая артериальная гипертензия - состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт.ст. определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут.

Определение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

Термины и определения

Аналоги инсулина - форма инсулина (АТХ-классификация А10А инсулины и их аналоги), в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/ фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества.

Базальный (пролонгированный) инсулин - инсулин средней продолжительности действия - НПХ-инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения), длительного или сверхдлительного действия (АТХ-классификация A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения)

Болюсы инсулина - введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения), необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии

Этиология и патогенез

Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. При наследственной предрасположенности к СД 2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии. Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы.

Результаты многоцентрового исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - Гипергликемия и Неблагоприятные Исходы беременности) -продемонстрировали взаимосвязь между уровнем гликемии у матери и неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода. Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии. У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Другие исследования показали более высокий риск ожирения в течение жизни и развитие СД 2 типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью.

Исследование HAPO, проведенное в 2000 - 2006гг. показало, что используемые в то время критерии ВОЗ, принятые в 1999г для диагностики ГСД, требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в то время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO. В течение 2010-2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии. В 2012 году на основании согласованного мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». В 2013 году ВОЗ также были пересмотрены и приняты новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO.

Эпидемиология

По данным атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД.

Особенности кодирования по МКБ-10

O24.0 – Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый

O24.1 - Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый

O24.3 – Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный

O24.4 - Сахарный диабет, развившийся во время беременности

О24.9 - Сахарный диабет при беременности неуточненный

Классификация

Классификация ГСД в зависимости от сроков возникновения:

• Ранний ГСД - развившийся до 24 нед. беременности

• Поздний ГСД - резвившийся после 24. недели беременности

Клиническая картина

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.

Диагностика

 При глюкозе венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.

 При глюкозе венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки ≥11,1 ммоль/л диагностируется манифестный сахарный диабет.

Диагноз СД устанавливается при уровне HbA1c более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c 6,0-6,4% (4247 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне.

При стремительном развитии СД уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности.

• Рекомендуется устанавливать диагноз ГСД беременным в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. Данный критерий постановки диагноза ГСД относится ко всему периоду гестации. Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л на любом сроке беременности, в том числе после проведенного ПГТТ, по результатам которого не было выявлено нарушения углеводного обмена. Нарастание инсулинорезистентности может быть связано с избыточной прибавкой веса, необходимостью соблюдения строгого постельного режима и ограничением физической активности.

• Рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД всем беременным женщинам с целью своевременной инициации терапии и предупреждения неблагоприятных исходов беременности . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Систематический обзор когортных исследований показал, что у женщин с гипергликемией, выявленной во время беременности, высок риск развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Лечение ГСД снижает частоту неблагоприятных исходов беременности: веса новорожденного больше 4000 г или больше 90 перцентиля для гестационного срока, дистоции плечиков и преэклампсии / гипертензивных осложнений беременности.

Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза необходимо активное выявление жалоб, которые могут быть связаны с гипергликемией, уточнение данных о наследственности по СД 2 типа, наличию ГСД в предыдущие беременности (срок выявления и какую терапию получала), вес детей при рождении, пороки развития плода, многоводие в предыдущие беременности, наличие СПЯ, артериальной гипертензии, дислипидемии. Беременность является самостоятельным фактором риска развития гипергликемии в связи с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщине, в связи с чем необходимо активно выявлять данное нарушение углеводного обмена у всех беременных женщин, независимо от наличия/отсутствия жалоб или факторов риска.

Физикальное обследование

Специфических признаков ГСД, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациенток, расчет ИМТ до беременности, динамика веса во время беременности. Пациенткам проводится:

• измерение роста;

• измерение массы тела;

• измерение артериального давления;

• определение размеров плода (пальпация плода, измерение окружности живота, ВДМ) (см. КР «Нормальная беременность»).

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) начиная с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Определение глюкозы проводится только в венозной плазме. Не допускается определение глюкозы в сыворотке крови или цельной капиллярной крови. Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Запрещено использование индивидуальных глюкометров для определения глюкозы крови.

• В случае первого визита беременной после 24-й недели также рекомендовано исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак до проведения дальнейшего исследований с целью скрининга ГСД.

• Рекомендуется исключить манифестный сахарный диабет при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) на сроке с 6-7 до 24 недели с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности (самопроизвольный аборт, врожденные пороки развития плода).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: Факторы риска манифестного сахарного диабета при беременности представлены в приложении Г-1.

• При наличии двух или более факторов риска СД 1 типа рекомендовано провести определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) в целях исключения манифестного сахарного диабета. В случае первого визита беременной после 24-й недели диагностика манифестного сахарного диабета может быть проведена и в более поздние сроки гестации.

• Рекомендуется проведение дополнительного обследования беременной при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л для исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - С) Комментарии диагноз манифестного сахарного диабета необходимо подтверждать повторным исследованием уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак или в любое время дня независимо от приема пищи в последующие дни или исследованием уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. HbA1c (гликированный гемоглобин) должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак, либо уровнем глюкозы венозной плазмы, определенной в любое время дня независимо от приема пищи, либо в процессе ПГТТ.

При наличии клинической картины нарушения углеводного обмена для исключения манифестного СД необходимо исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) в любое время дня независимо от приема пищи.

При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c).

Исследование уровня HbA1c в крови должно проводится методом, сертифицированным в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль).

• Не рекомендуется использовать HbA1c для диагностики ГСД.

• Рекомендуется проведение ПГТТ между 24-й и 28-й неделями всем беременным женщинам без прегестационного СД, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ - 24-28 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее. В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ плода (размеры плода по данным УЗ-таблиц >90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо исследование уровня глюкозы в крови (определение глюкозы венозной плазмы натощак).

ПГТТ - безопасный нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе ПГТТ проводится исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы): натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки.

Противопоказания к проведению ПГТТ:

• ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности

• Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром)

• Рвота, тошнота

• Острое воспалительное или инфекционное заболевание

• Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии в2адреномиметков (R03AA: Альфа- и бета-адреностимуляторы), профилактики дистресс синдрома новорожденного).

В этой когорте ПГТТ при необходимости можно провести после расширения двигательной активности, отмены гипергликемических препаратов. После отмены глюкокортикоидов ПГТТ можно провести через 3 дня.

Беременным с бариатрическими операциями в анамнезе диагностика ГСД проводится по результатам исследования уровня глюкозы в крови (венозной плазме) натощак. Данную категорию беременных следует рассматривать как группу максимального риска по развитию ГСД, в связи с чем с самого начала беременности данной категории пациенток следует рекомендовать соблюдение диетических рекомендаций как при ГСД, а с 24-й недели беременности - самоконтроль гликемии с помощью глюкометра.

Интерпретация результатов ПГТТ проводится врачом акушером-гинекологом, врачомтерапевтом, врачом общей практики (семейным врачом), врачом- эндокринологом. Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 3050 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины (АТХ-классификация А11ВА) и препараты железа (АТХклассификация В03А), содержащие углеводы, глюкокортикоиды (АТХ-классификация S01BA), β -адреноблокаторы (АТХ-классификация С07), β -адреномиметики (R03AA: Альфа- и бетаадреностимуляторы) и др.), по возможности, следует принимать после окончания теста.

• 1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак.

• 2-ой этап: в течение 5 минут выпить раствор декстрозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) декстрозы, растворенной в 250-300 мл теплой (3740[о] С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании декстрозы с действующим веществом Декстрозы моногидрат для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора декстрозы считается началом теста.

• 3-й этап: Следующие пробы крови для исследования уровня глюкозы в крови

(венозной плазмы) берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.

Исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную вакуумную пробирку, содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится во вторичную пробирку. В этой биологической жидкости (венозная плазма) и производится определение уровня глюкозы.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ:

В случае первого визита беременной после 24-й недели необходимо исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак до проведения ПГТТ. При исследовании уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак <5,1 ммоль/л необходимо проведение ПГТТ.

На сроке беременности 32 недели и позднее ПГТТ не проводится, необходимо только исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак.

Инструментальные диагностические исследования

Инструментальной диагностики ГСД не существует, см. также клинические рекомендации «Нормальная беременность».

Иные диагностические исследования

• Рекомендуются всем беременным пациентам с ГСД консультации профильных врачей-специалистов, в первую очередь врача-офтальмолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, при подозрении на развитие осложнений ГСД или течения беременности в целях их контроля и своевременного выявления.

• При наличии жалоб, факторов риска СД2 типа и результатов исследования, соответствующих категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется направление беременной к врачу-эндокринологу, который принимает решение о проведении диагностики СД (см. также соответствующие клинические рекомендации).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: В случае проведения ПГТТ с целью диагностики СД2 типа интерпретация результатов теста проводится по нормам для общей популяции. Дальнейшее наблюдение и лечение за беременной осуществляется как за прегестационным СД с обязательной реклассификацией диагноза после родов. По данным ряда исследований у женщин с диагностированным манифестным сахарным диабетом во время беременности после родов в 40% случаев отмечалась нарушенная толерантность к глюкозе или нормогликемия, что следует интерпретировать как предиабет и ремиссия СД2 типа соответственно.

Приложение Г2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендуется использовать междисциплинарный подход (врач-акушергинеколог, врач-терапевт/врач-эндокринолог/врач общей практики) к ведению и лечению беременных с ГСД для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Консервативное лечение

• Рекомендуется модификация образа жизни (изменение режима питания и физической активности) всем беременным с ГСД для профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: диетотерапия с исключением углеводов с высоким гликемическим индексом (ГИ), легко усваиваемых углеводов, транс-жиров, с суточным количеством углеводов 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче всем беременным с ГСД для адекватного обеспечения потребностей матери и плода и профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров. Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по ИМТ до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии.

Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 30-60 г, полдник 15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г - в среднем 150- 175 г углеводов в сутки. Перерыв между приемами пищи - 2,5 - 3 часа, между последним приемом пищи и первым на следующий день - не более 10 часов. Употребление легко усваиваемых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом исключается полностью. для профилактики кетонурии или кетонемии рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (-12-15 г) перед сном или в ночное время (Приложение - В)

При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белковожировой завтрак с исключением или минимальным содержанием сложных (или трудно усваиваемых) углеводов.

В качестве сахарозаменителя могут использованы разрешенные во время беременности - сукралоза, стевиазит.

Виды физической активности, объем, нагрузка, противопоказания и ограничения к активности указаны в приложении Г-5. Дозированные аэробные физические нагрузки не менее 20-50 минут два раза в неделю улучшают показатели гликемии и снижают дозы инсулина. Интенсивность занятий должна быть по крайней мере умеренной.

• Рекомендуется проведение ежедневного самоконтроля гликемии до конца беременности всем беременным женщинами с ГСД для оценки компенсации углеводного обмена.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Самоконтроль выполняется пациенткой и включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме. Если пациентка находится только на диетотерапии, то самоконтроль гликемии проводится ежедневно утром натощак и через 1 час от начала основных приемов пищи. Если пациентке дополнительно к диетотерапии назначена инсулинотерапия, то самоконтроль гликемии проводится ежедневно от 4 ДО 8 раз в сутки согласно назначениям лечащего врача: утром натощак, перед основными приемами пищи (для расчета дозы болюсного инсулина (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) на прием пищи и коррекцию гипергликемии), через 1 час после начала основных приемов пищи, вечером перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии.

Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи целесообразен в следующих случаях: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия (АТХ- классификация A10AВ инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения); наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 час от начала приема пищи, морбидное ожирение. Целевой уровень гликемии через 2 часа от начала приема пищи менее 6,7 ммоль/л.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТР ИСО 151972015 (ISO 2013) по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы >5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

Целевые показатели самоконтроля гликемии Показатель Результат Глюкоза натощак < 5,1 ммоль/л (калиброванный по плазме) Глюкоза через 1 час после основных < 7,0 ммоль/л (калиброванный по плазме) приемов пищи (завтрака, обеда, ужина) Глюкоза через 2 часа после основных < 6,7 ммоль/л (калиброванный по плазме) приемов пищи (завтрака, обеда, ужина)

• Для своевременного выявления кетонурии и коррекции питания рекомендован контроль кетоновых тел в моче в целях предупреждения развития кетоацидоза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Определение кетоновых тел в моче по визуальным тест полоскам (обнаружение кетоновых тел в моче экспресс-методом) или по данным лабораторных методов исследования (обнаружение кетоновых тел в моче) необходимо проводить при недостаточном потреблении калорий согласно положению по ведению беременности. Ложноположительные результаты кетонурии по тест-полоскам могут быть связаны с приемом поливитаминов, содержащих рибофлавин, аскорбиновая кислота, ограничением жидкости, воспалением мочевыводящих путей. При достаточной калорийности питания и периоде голодания < 10 часов целесообразно обнаружение кетоновых тел в моче в лаборатории.

• Всем беременным женщинам с ГСД рекомендовано вести дневник самоконтроля, в котором фиксируются показатели уровня глюкозы капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности для адекватной и своевременной оценки эффективности лечения ГСД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется инсулинотерапия при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности) в течение 1-2 недель самоконтроля беременным с ГСД для достижения компенсации углеводного обмена.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: при назначении инсулинотерапии необходимо обучить беременную технике инъекций ЛП инсулина. Для изучения оптимальной техники инъекций у беременных требуются дополнительные исследования. Наиболее приемлемые в настоящее время рекомендации представлены в приложении Г-2.

Возможно использование ЛП инсулина, разрешенных к применению во время беременности.

При назначении инсулинотерапии беременную необходимо направить к врачуэндокринологу/врачу-терапевту/врачу общей практики. Схема инсулинотерапии и тип ЛП инсулина подбираются индивидуально. Доза варьируется у разных людей из-за разной степени ожирения, этнических характеристик, степени гипергликемии и других демографических критериев.

• Поскольку инсулинорезистентность у всех беременных выражена в разной степени, то и потребность в инсулине также у всех разная, рекомендовано дозы ЛП инсулина подбирать индивидуально. Обычной практикой является старт инсулинотерапии с малых доз с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При превышении допустимого уровня глюкозы в цельной капиллярной крови через 1 час после начала приема пищи — инициация терапии болюсным инсулином (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) Стартовая доза ультракороткого/короткого ЛП инсулина: 6 ЕД перед тем приемом пищи, после которого отмечается повышение уровня глюкозы в капиллярной крови, вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождающегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 Ед до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ультракороткого ЛП инсулина за 20-30 минут до еды, короткого за 40-60 минут до еды.

При повышении гликемии натощак - инициация терапии базальным инсулином

(АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения) Стартовая доза базального ЛП инсулина (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения) 0,1 Ед/кг массы тела (0,16 - 0,2 Ед/кг при избыточном весе/ожирении до беременности), вводится однократно перед сном в 2224.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 2 Ед до достижения целевого значения гликемии натощак.

При выявлении манифестного сахарного диабета — инициация базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая суточная доза ЛП инсулина 0,4 МЕ/кг веса (0,5 МЕ/кг при избыточном весе/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины (АТХклассификация А10А инсулины и их аналоги). Такие пациентки ведутся, как и женщины с прегестационным сахарным диабетом. Инициация базис-болюсной инсулинотерапии, стартовая доза базального инсулина не менее 0,1 Ед/кг массы тела. Титрация доз инсулина каждые 2-3 дня до достижения целевых показателей гликемии.

Базальный ЛП инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения) вводится однократно перед сном в 22-24.00.

Болюсный ЛП инсулин (A10AB: Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) распределяется на 3 введения за 15-20 минут до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше (55).

При выявлении ГСД и назначении инсулинотерапии госпитализация в стационар не требуется в отсутствие акушерских осложнений.

• Рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи или непрерывное мониторирование глюкозы в режиме реального времени или флэш-мониторирование 2-го или 3-го поколения у беременных с ГСД на диете при выявлении по данным УЗИ окружности живота плода >75 перцентиля, признаков диабетической фетопатии с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка в пище и рассмотрения вопроса о назначении болюсного ЛП инсулина.

Комментарии: при дополнительном контроле гликемии через 2 часа от начала приема пищи целевой уровень менее 6,7 ммоль/л.

• Не рекомендуется применение пероральных сахароснижающих препаратов беременным с ГСД с целью предупреждения неблагоприятного воздействия данных препаратов на плод.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: если до беременности были назначены бигуаниды (метформин**), то препарат необходимо отменить при выявлении беременности. Прием метформина** в ранние сроки беременности не является показанием к прерыванию беременности.

• Рекомендуется проводить УЗИ плода в 28-29 недель у беременных с ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется проводить УЗИ плода не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии диабетической фетопатии по данным УЗИ в 28-29 недель, а при наличии фетопатии - не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям у беременных с ГСД для своевременной корректировки тактики ведения врачом-акушером-гинекологом и врачом-эндокринологом.

Комментарии: УЗИ плода при ГСД должно включать в себя:

• Стандартную фетометрию, перцентильную оценку фетометрических параметров и массы плода.

• Допплерометрию фетоплацентарного кровотока (пульсационный индекс в артерии пуповины, средней мозговой артерии, маточных артериях, расчет цереброплацентарного отношения (ЦПО)) с перцентильной оценкой, при необходимости оценку венозной гемодинамики плода.

• Выявление фенотипических и висцеральных признаков диабетической фетопатии.

• Оценка парафетальных структур: толщины плаценты, количества околоплодных вод.

Диагностика диабетической фетопатии проводится на основании:

1. Выявления асимметричной макросомии

• симметричный тип макросомии - конституциональный, генетически детерминированный, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.

• асимметричный тип макросомии наблюдается при диабетической фетопатии.

Отмечается увеличение размеров живота более 90 перцентиля для данного гестационного срока при нормальных показателях размеров головки и длины бедра.

2. Выявления ультразвуковых фенотипических признаков диабетической фетопатии:

• толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см.

• двойной контур головки увеличение буккального индекса более 0.9 толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см

Комментарии: данные признаки не стратифицированы и не стандартизированы по срокам беременности, поэтому могут являться неспецифичными. Отдельные признаки (двойной контур головки) могут встречаться при синдромальной патологии, водянке плода, обменных нарушениях, а также при физиологическом течении беременности в конце 3 триместра. В связи с этим, важно проводить комплексную клинико-лабораторную оценку акушерской ситуации и дифференциальную диагностику различных заболеваний у плода.

3. Выявления висцеральных признаков диабетической фетопатии

• гепатомегалия кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса более 50%)

Комментарии: в российских исследованиях продемонстрировано, что гепатомегалия, двойной контур головки, утолщение подкожно-жировой клетчатки плода обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диабетической фетопатии, однако прогностическая ценность положительного результата у данных показателей остается невысокой.

Целесообразно предоставление информации формировании макросомии/диабетической фетопатии у плода врачами-акушерами-гинекологами врачу-терапевту/врачуэндокринологу/врачу общей практики при ведении беременных с ГСД для своевременного назначения инсулинотерапии.

• Рекомендуется проведение кардиотокографии плода с 32 недель не реже 1 раза в 7- 10 дней, с 37 недель - не реже 1 раза в 7 дней или чаще у беременных с ГСД для своевременной диагностики дистресса плода.

• В случае угрожающих, начавшихся преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек в 24 0/7 - 33 6/7 недель беременности, а также при наличии клинической целесообразности (плохой гликемический контроль, отсутствие ранее проведенного курса антенатальной профилактики) рекомендована профилактика респираторного дистресс- синдрома новорожденного глюкокортикоидами (см. клинические рекомендации «Преждевременные роды»). На фоне терапии глюкокортикоидами возможно кратковременное увеличение гликемии, что требует проведения более тщательного самоконтроля и в некоторых случаях - коррекции доз ЛП инсулина.

• Рекомендуется определить тактику родоразрешения в 36 недель в зависимости от наличия акушерских осложнений со стороны матери и плода у беременных с ГСД для оптимальной маршрутизации и своевременной госпитализации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии:

Материнские осложнения:

• гипертензивные осложнения;

• преэклампсия;

• протеинурия, вызванная беременностью.

Осложнения плода:

• макросомия;

• диабетическая фетопатия;

• задержка роста плода;

• нарастающее многоводие;

• дистресс плода.

• Рекомендуется родоразрешать не позднее 39 недель, при наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении.

• Рекомендуется родоразрешать не позднее 40 6/7-й недели при отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Родоразрешение путем кесарева сечения беременных с ГСД по проводится по общепринятым в акушерстве показаниям, а также при наличии диабетической фетопатии при предполагаемой массе плода > 4500г в сроке 38-39 недель беременности при отсутствии неосложненных самопроизвольных родов крупным плодом в анамнезе в связи с риском дистоции плечиков для профилактики родового травматизма матери и плода. Досрочное родоразрешение у беременных с ГСД проводится только по общепринятым в акушерстве показаниям.

• Рекомендуется проводить преиндукцию и индукцию родов при ГСД согласно действующим протоколам у беременных с ГСД для предупреждения акушерских осложнений.

• Рекомендуется проводить непрерывную кардиотокографию плода в родах у женщин с ГСД согласно действующим протоколам (см. клинические рекомендации «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери»).

• Рекомендуется обезболивание родов проводить согласно действующим протоколам у рожениц с ГСД для профилактики осложнений в родах.

• Если беременная перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия (A10AE: Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения), в родах возможно развитие клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии. В таких случаях рекомендован дополнительный прием легко усваиваемых углеводов (сок, сахар) или внутривенное введение раствора декстрозы.

• Контроль гликемии в родах (в лаборатории или по портативному глюкометру) необходимо проводить только у беременных, которые получали инсулинотерапию, в режиме 1 раз каждые 2-2,5 часа для своевременной диагностики гипо- и гипергликемии во время родов.

• Рекомендуется отмена инсулинотерапии после родов у всех пациенток с ГСД с целью профилактики гипогликемий.

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак в течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД с целью уточнения наличия возможного нарушения углеводного обмена.

• Рекомендуется проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: В выписном эпикризе из роддома необходимо указывать сроки проведения ПГТТ после родов. Всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо рекомендовать модификацию образа жизни.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

Плановая и экстренная госпитализация беременных с ГСД в акушерский стационар осуществляется по общепринятым в акушерстве показаниям.

При наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД плановая госпитализация проводится не позднее 38 недель в акушерский стационар 3-го уровня для определения оптимального срока и метода родоразрешения

При отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД плановая госпитализация проводится не позднее 40 недель в акушерский стационар 2-3го уровня для профилактики материнских и перинатальных осложнений при родоразрешении (при отсутствии самопроизвольного развития родовой деятельности в более ранние сроки).

Материнские осложнения:

• гипертензивные осложнения преэклампсия протеинурия, вызванная беременностью

Осложнения плода:

• макросомия диабетическая фетопатия задержка роста плода нарастающее многоводие дистресс плода

Показания к выписке пациента из медицинской организации

Выписка из акушерского стационара пациенток с ГСД осуществляется по акушерским показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

• Беременным с ГСД рекомендован контроль показателей АД на протяжении всей беременности для своевременной диагностики и лечения гипертензивных осложнений беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Контроль показателей АД проводится на амбулаторном приеме и при помощи дневника самоконтроля АД (самостоятельное измерение АД пациенткой 2-4 раза в сутки) с последующим предъявлением его врачу при визите.

• Антигипертензивная терапия рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности в клинике или в офисе (или ≥135/85 мм рт. ст. дома) с целевым ДАД 85 мм рт. ст. в офисе (и САД 110–140 мм рт. ст.) для снижения вероятности развития тяжелой материнской АГ.

Комментарий: у беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД >130/85 мм. рт. ст.

• При хронической АГ, эпизодах повышения АД на амбулаторном приеме, возрастании АД по данным дневника самоконтроля АД, появлении протеинурии, отеков, и/или преэклампсии с ранним началом в анамнезе рекомендовано проведение суточного мониторирования АД для своевременной диагностики преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), назначения гипотензивной терапии.

• Беременным с ГСД рекомендован еженедельный контроль массы тела для своевременной модификации образа жизни. Для коррекции избыточной прибавки веса следует рекомендовать снижение суточной калорийности рациона (уменьшение объема потребляемой пищи, исключение высококалорийных продуктов из рациона и др.) и увеличение двигательной активности. Диетических рекомендаций при патологической прибавке веса беременным следует придерживаться постоянно.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Конфликт интересов:

Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-эндокринологи

2. Врачи-акушеры-гинекологи

3. Врачи общей практики

4. Врачи-терапевты

• Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

• УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

• 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

• 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

• 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие

Приложение В. Информация для пациента

Таблица 1. Гликемический индекс (ГИ) углеводсодержащих продуктов + скорость их усвоения

не рекомендуются для ежедневного употребления в связи с высокой концентрацией Омега 6

Приложение Г1-Г5. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Факторы риска манифестного сахарного диабета во время беременности.

Факторы риска манифестного (впервые выявленного во время беременности) СД2 типа:

• Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м ) • Наличие родственников первой степени родства с СД • Принадлежность к популяции с высоким риском СД2 типа • Кардиоваскулярные заболевания • Артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт.ст или антигипертензивная терапия) • Уровень ЛПВП <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) и/или ТГ >250 мг/дл (2,82 ммоль/л) • Низкая физическая активность • Инсулинорезистентность (например, acanthosis nigricans, СПЯ) • Женщины с предиабетом (HbA1c > 5.7%, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак), ГСД в анамнезе

Приложение Г3. Техника инъекций ЛП инсулина во время беременности

В настоящее время приемлемыми представляются следующие рекомендации:

• Живот, как правило, является безопасным местом для введения ЛП инсулина во время беременности. Учитывая истончение жира в области передней брюшной стенки из-за расширения матки, беременным с СД (любого типа) следует использовать 4 мм иглы.

• В первом триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки.

• Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций ЛП инсулина без формирования кожной складки.

• В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки. При возникновении сомнений у пациенток они могут делать инъекции в бедро, плечо или ягодицы вместо живота.

Приложение Г4. Перцентильная шкала для новорожденных (с учетом пола)

Название на русском языке: Международный консорциум по росту плода и новорожденного в 21 веке.

Оригинальное название: The International Fetal and Newborn Growth consortium for the

21st Century. Источник: https://intergrowth21.tghn.org/

Тип: шкала оценки

Назначение: персонализированная оценка веса новорожденного с учетом пола и перцентильных значений

Содержание: большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода, а также новорожденного в рамках проекта INTERGROWTH-21st , который включает в себя: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН), позволило унифицировать представления об истинных параметрах развития плода и новорожденного и стандартизировать подходы к их оценке

Приложение Г5. Перцентильная шкала фетометрических параметров

Название на русском языке: Международный консорциум по росту плода и новорожденного в 21 веке.

Оригинальное название: The International Fetal and Newborn Growth consortium for the

21st Century.

Источник: https://intergrowth21.tghn.org/

Тип: шкала оценки

Назначение: персонализированная оценка предполагаемой массы и окружности животика плода с учетом перцентильных значений.

Приложение Г6. Физическая активность

• Аэробная - ходьба*, скандинавская ходьба, плавание в бассейне, беговые лыжи, велотренажер.

• Йога или пилатес в модифицированной форме (с исключением упражнений, затрудняющих венозный возврат к сердцу)

• Силовые тренировки, направленные на укрепление мышц корпуса и

конечностей.

прогулка перед сном для достижения целевой гликемии утром; после приема пищи, после которого отмечается максимальное повышение гликемии для достижения целевых показателей постпрандиальной гликемии

Рекомендуемый объем активности: 150-270 минут в неделю. Предпочтительно, чтобы эта деятельность была равномерно распределена по дням недели (т.е. ежедневно не менее 25-35 минут).

Рекомендуемая интенсивность: 65-75% от ЧССтах. ЧССтах рассчитывается следующим образом: ЧССтах= 220-возраст. Также интенсивность может быть оценена "разговорным" тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя.

Необходимо прекращение физической активности при появлении симптомов недомогания у беременной с ГСД для предупреждения развития осложнений беременности.

• Появление кровянистых выделений из половых путей

• Болезненные сокращения матки

• Подтекание околоплодных вод

• Головокружение

• Головная боль

• Чувство сильного утомления

• Одышка перед началом активности

Противопоказаны травмоопасные виды активности (катание на горных лыжах, сноуборде, роликовых коньках, водные лыжи, серфинг, езда на велосипеде по бездорожью, гимнастика и катание на лошадях), контактные и игровые виды спорта (например, хоккей, бокс, единоборства, футбол и баскетбол, теннис), прыжки, подводное плавание с аквалангом.

• Гемодинамически значимые заболевания сердца (сердечная недостаточность

• 2 функц. класс и выше)

• Легочная гипертензия

• Истмико-цервикальная недостаточность или швы на шейке матки

• Многоплодная беременность с риском преждевременных родов

• Эпизоды кровянистых выделений во втором или третьем триместре

• Предлежание плаценты после 26 недель беременности

• Подтекание околоплодных вод

• Преэклампсия или гестационная артериальная гипертензия

• Тяжелая анемия (Hb < 80 г/л).

• Анемия средней степени

• Клинически значимые нарушения сердечного ритма

• Хронические обструктивные заболевания легких

• Морбидное ожирение высокой степени (предгравидарный ИМТ > 50).

• Чрезвычайно низкий вес (ИМТ менее 12)

• Крайне малоподвижный образ жизни

• Задержка роста плода при данной беременности

• Плохо контролируемая хроническая артериальная гипертензия

• Ортопедические ограничения

• Плохо контролируемая эпилепсия

• Декомпенсированный тиреотоксикоз

• Курение более 20 сигарет в сутки.