Дифференцированный РЩЖ (РЩЖ)

1.1 Определение заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)

Дифференцированный РЩЖ (РЩЖ) - злокачественная опухоль из фолликулярных клеток щитовидной железы (ЩЖ), сохраняющих присущие им признаки дифференцировки.

Определение тирсоглобулина и антител к тиреоглобулину

Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является определение ТГ - специфического высокочувствительного маркера тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.

Присутствие в крови антител к ТГ может стать причиной ложноотрицательного результата исследования уровня ТГ. Определение ТГ должно осуществляться с помощью чувствительного иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность -0 ,2 нг/мл).

После первичного лечения ТГ может обнаруживаться в крови пациентов в течение нескольких месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее чем через 3 мес после проведения последнего лечебного этапа.

• Послеоперационное исследование уровня тиреоглобулина в крови и определение содержания антител к тиреоглобулину в сыворотке крови на

фоне терапии левотироксином натрия рекомендовано всем пациентам каждые 6-12 мес с целью исключения рецидива заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• После оперативного лечения УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендуется через 6-12 мес в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ с целью выявления структурного рецидива.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Комментарий: При меньшем размере лимфатического узла возможно динамическое наблюдение (если размеры узла остаются стабильными и нет угрозы прорастания жизненно важных структур).

• У пациентов с биохимической ремиссией после РЙТ проведение плановой сцинтиграфии костей всего тела не рекомендуется ввиду низкой диагностической ценности.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности

Высокодифференцированный РЩЖ в большинстве случаев является опухолью с латентной прогрессией, и его выявление во время беременности не является показанием к ее прерыванию. Беременность не является фактором, способствующим прогрессированию ВДРЩЖ. Большинство исследований свидетельствуют о том, что отдаленный прогноз ВДРЩЖ, диагностированного во время беременности, ничем не отличается от прогноза РЩЖ, выявленного в других ситуациях. Нет никаких различий в показателях летальности и персистенции ВДРЩ Жу беременных, оперированных во II триместре до 24-й недели, и у женщин, оперированных после родов. Более того, по данным ретроспективных исследований, прогноз не ухудшается даже при проведении оперативного лечения спустя год после первичной диагностики ВДРЩЖ во время беременности.

Если при пункционной биопсии и цитологическом исследовании у беременной поставлен диагноз ВДРЩЖ, ей показано оперативное лечение, однако решение о сроках проведения операции должно быть индивидуализировано.

Существуют исследования, в которых сообщается о более высокой частоте специфических и неспецифических осложнений у женщин, перенесших операцию в период беременности, по отношению к небеременным женщинам, что потребовало более длительного пребывания в стационаре и повышенных затрат на лечение. Объем комплексного лечения пациенток с ВДРЩЖ может быть индивидуализирован исходя из факта планирования беременности (терапия натрия йодидом может быть в ряде случаев отложена).

• Искусственное прерывание беременности (аборт) не рекомендовано при выявлении ВДРЩЖ.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности

• Мужчинам, прошедшим радиойодтерапию/радиойодаблацию],не рекомендуют участвовать в планировании беременности в течение 120 дней (период жизни сперматозоида)

• При планировании беременности после оперативного вмешательства на ЩЖ рекомендуется поддержание стойкого эутиреоза с целью снижения риска рецидива и нормального развития плода.

Комментарии: Целесообразно назначение заместительной терапии левотироксином натрия (в дозе около 2 мкг/кг массы тела) с целевым показателем концентрации ТТГ 0,1-2,5 мЕд/л. Контролировать содержание ТТГ в крови во время беременности необходимо 1 раз в 6-8 нед. Женщинам, которые получили лечение по поводу ВДРЩЖ, не противопоказано грудное вскармливание, во время которого требуется прием калия йодид в дозировке 200мкг в сутки в связи с сохранением йодного дефицита в стране

Термины и определения

Ве(Ье$(1а ТЬугоШ (ЛазхШсаНоп, 2009, 2017 - стандартизированная система описания протокола цитологического исследования пунктатов щитовидной железы.

Е11-Т1КАБ8 (Еигореап ТЬугоШ 1 тат Керог1т апй Ба{а 8у81ет) - стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы.

Этнология и патогенез

На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития РЩЖ: мутации генов ВКАР, РТЕЫ, АРС, 01СЕК1, МЫС, ЫКА8, ККА8, ТЕРТ и др. воздействие ионизирующего излучения, наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, множественной эндокринной неоплазии 2А и 2В типа и др.).

Эпидемиология

В 2021 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЩЖ составил 2,16 % случаев. Средний возраст пациентов — 54 года. Стандартизированная заболеваемость РЩЖ в РФ в 2021 г. составила 6,14 случаев на 100 тыс. населения (среди мужчин - 2,42; среди женщин - 9,39), смертность от РЩЖ - 0,32 случая на 100 тыс. населения (0,28 - среди мужчин; 0,34 - среди женщин).

Особенности кодирования по МКБ-10

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Несмотря на единое кодирование по МКБ-10, дифференцированные формы РЩЖ и медуллярный РЩЖ - различные нозологии. Диффузную закладку С-клеток в ЩЖ по происхождению и функции можно считать самостоятельным органом, например, таким же, как околощитовидные железы. Это объясняет несколько иные свойства С-клеточных опухолей. С опухолями ЩЖ из А- и В-клеток медуллярный РЩЖ объединяет лишь локализация, но на этом их сходство заканчивается. Нейроэндокринная природа медуллярного РЩЖ является причиной принципиального иных подходов к диагностике, лечению и наблюдению. В связи с этим принято решение о разделении клинических рекомендаций по лечению РЩЖ на 2 отдельных документа: клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ и клинические рекомендации по диагностике и лечению медуллярного РЩЖ.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - Э44.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез, Щитовидной железы.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или карциномы злокачественности происхождения

состояний)

Международная гистологическая классификация опухолей Щ Ж

• (классификация Всемирной организации здравоохранения, 2022 г.):

1. Киста щитовидно-язычного протока

2. Другие врожденные аномалии щитовидной железы.

3. Фолликулярно-узловая болезнь щитовидной железы

4. Фолликулярная аденома

5. Фолликулярная аденома с папиллярной архитектурой

6. Онкоцитарная аденома щитовидной железы

7. Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с

• папиллярноподобными особенностями ядра

8. Опухоль щитовидной железы с неопределенным злокачественным потенциалом

9. Гиалинизирующая трабекулярная опухоль

10. Фолликулярная карцинома щитовидной железы

11. Инвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной

12. Папиллярная карцинома щитовидной железы

• -классический подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -инфильтративный фолликулярный подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -высококлеточный подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -столбчато-клеточный подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -онкоцитарный подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -ЬоЬпаИ («по типу сапожных гвоздей») подтип папиллярного рака щитовидной

железы

• -солидный подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -Уортино-подобный подтип папиллярного рака щитовидной железы

• -диффузно-склерозирующий подтип папиллярного рака щитовидной железы

13. Онкоцитарная карцинома щитовидной железы

14. Фолликулярные карциномы высокой степени злокачественности

15. Дифференцированный рак щитовидной железы высокой степени

16. Низкодифференцированный рак щитовидной железы

17. Анапластическая фолликулярно-клеточная карцинома щитовидной железы

18. Карцинома щитовидной железы из С-клеток

19. Медуллярный рак щитовидной железы

20. Смешанные медуллярные и фолликулярные карциномы клеточного

21. Мукоэпидермоидный рак щитовидной железы

22. Секреторная карцинома

23. Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией.

24. Крибриформная морулярная карцинома щитовидной железы.

25. Тимома

26. Веретенообразная эпителиальная опухоль с тимоподобными элементами.

27. Семья карциномы тимуса

28. Тиробластома

Категория Т включает следующие градации:

• Т - первичная опухоль;

• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• ТО - первичная опухоль не определяется;

• Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;

• Т1а - опухоль размером <1 см, ограниченная тканью ЩЖ;

• Т1Ь - опухоль размером более 1, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью ЩЖ;

• Т2 - опухоль размером более 2, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;

• ТЗ - опухоль размером >4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в ш. 51егпо1ЬугоМ или мягкие ткани около ЩЖ);

• ТЗа - опухоль размером >4 см, ограниченная тканью ЩЖ;

• ТЗЬ - любого размера опухоль с макроскопическим распространением за пределы капсулы ЩЖ с инвазией только в подподъязычные мышцы (грудиноподъязычную, грудинощитовидную, щитоподъязычную или лопаточно-подъязычную);

• Т4 — массивное распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;

• Т4а - опухоль прорастает в капсулу ЩЖ и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв;

• Т4Ъ - опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

Категория N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:

• № - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

• М)а — один или несколько лимфатических узлов с цитологическим или гистологическим подтверждением отсутствия опухоли;

• N06 - отсутствие радиологических или клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

• N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами; .

• Ы1а - метастазы .в лимфатических узлах VI или VII уровней (пре- и паратрахеальные, преларингеальные или верхние средостенные). Как одностороннее, так и двустороннее поражение;

• N16 - метастазы в шейных лимфатических узлах на одной стороне или с обеих сторон, или на противоположной стороне (I, II, III, IV или V), или в заглоточных лимфатических узлах.

• Категория М характеризует наличие или отсутствие метастазов:

• МО - нет признаков отдаленных метастазов;

Клиническая картина

Дифференцированный РЩЖ не имеет специфической клинической картины и, как правило, проявляет себя как узловой зоб. Анапластический РЩЖ проявляет себя быстро растущим опухолевидным образованием на передней поверхности шеи. На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов.

ю

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: на дооперационном этапе - результаты цитологического исследования пунктатов ЩЖ; пунктатов измененных лимфоузлов шеи и смывов из иглы на тиреоглобулин, на послеоперационном этапе — плановое патологоанатомическое исследование операционного материала (при необходимости - с иммуногистохимическим типированием).

Жалобы и анамнез

Введение: Подавляющее, большинство случаев дифференцированного РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового зоба. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, изменением голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов.

В качестве методов первичной диагностики узлового зоба рекомендуется пальпация ЩЖи регионарных лимфатических узлов, предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм РЩЖ.

• При сборе жалоб и анамнеза среди пациентов, обратившихся на первичный прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на следующие факторы с целью не пропустить РЩЖ высокого риска:

• о семейный анамнез РЩЖ;

• о облучение головы и шеи в анамнезе;

• о дисфагия, дисфония;

• о узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронноэмиссионной томографии с флудезоксиглюкозой [18Р];

• о операции по поводу РЩЖ в анамнезе.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется при физикальном обследовании обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Лабораторн ы е ди агн ости ч еск ие исследования

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса.

Комментарии: Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) в диагностике медуллярного РЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводится на первичном этапе обследования.

• Исследование уровня (концентрации) кальцитонина в крови рекомендуется оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений с целью адекватной интерпретации результатов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Повышение уровня базального кальцитонина >100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ.

• Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ.

Инструментальные диагностические исследования

Введение: Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого-либо лечения.

Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером <1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных.

Основная роль УЗИ при РЩЖ — уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических . узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства.

• УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях: с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:

• о пальпируемое образование на шее;

• о увеличенные шейные лимфатические узлы;

• о семейный анамнез РЩЖ;

• о облучение головы и шеи в анамнезе;

• о паралич голосовой складки;

• о симптомы дисфагии;

• о узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронноэмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18Р];

• о операции по поводу РЩЖ в анамнезе.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Спиральная компьютерная томография (КТ) шеи и компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендована при размере опухоли ТЗ-4, подозрении на экстратиреоидное распространение, при наличии измененных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Иные диагностические исследования

Современные методы молекулярно-генетического исследования (определение точечных мутаций, хромосомных перестановок, различных типов микроРНК) для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III,

IV и V групп по Вейгезба ТЬугоМ СкззШсайоп, 2009, 2017, не позволяют отказаться от оперативного лечения, так как надежно не исключают рак щитовидной железы (низкая отрицательная прогностическая ценность), и, как правило, не влияют на объем операции. На сегодняшний день возможности этих методов ограничены и требуют дальнейшего накопления данных.

• Рекомендуется молекулярно-генетические исследования патоморфологического материала выполнять при агрессивных формах рака щитовидной железы (радиойодрефрактерный, низкодифференцированный, анапластический, медуллярный) для определения показаний и выбора оптимального препарата таргетной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ; концентрация нестимулированного ТГ>1 нг/мл; концентрация стимулированного ТГ>10 нг/мл; вираж антител к ТГ (постоянное увеличение уровня антител при динамическом наблюдении).

В данной группе примерно у 30 % больных происходит спонтанное снижение биохимических показателей, у 20% -ремиссия после дополнительного лечения (РЙТ), у 20 % - структурный рецидив. Смертность, связанная с РЩЖ, составляет <1 %.

При сохранении стабильной концентрации ТГ или ее снижении в большинстве случаев проводят наблюдение, при отсутствии специфических противопоказаний предпочтительна супрессия уровня ТТГ. При росте уровня ТГ или вираже антител к ТГ рекомендуется активное обследование и проведение дополнительных лечебных опций (РЙТ).

В качестве промежуточной группы между пациентами с биохимической ремиссией и с биохимическим рецидивом выделена группа больных с неопределенным опухолевым статусом.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Учитывая различные морфологические варианты рака щитовидной железы, имеющие индивидуальные особенности биологии опухоли, течение и прогноз, лечение дифференцированных форм и анапластического рака в данных клинических рекомендациях рассматривается отдельно. При этом, низкодифференцированный рак щитовидной железы является агрессивным вариантом ЗНО щитовидной железы, происходящим из фолликулярных клеток. Ввиду того, что данный гистологический вариант имеет общее происхождение с дифференцированными формами РЩЖ при выборе лечебной тактике пациентов с данным вариантом ЗНО следует придерживаться рекомендаций, касающихся дифференцированного рака щитовидной железы.

Хирургическое лечение

Введение: Лечение и наблюдение пациентов с высокодифференцированным РЩЖ (ВДРЩЖ) должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и опытом лечения ВДРЩЖ.

Ведение пациента на всех этапах лечения зависит от стратификации риска рецидива, которую можно условно разделить на три основных этапа.

20

1. Дооперационная стратификация риска для определения показаний и оптимального объема операции.

2. Послеоперационная стратификация риска для определения адекватности объема операции, показаний к радиойодтерапии/радиойодаблации

• 3 . и супрессивной терапии левотироксином натрия

4. Динамическая стратификация риска для оценки ответа на проведенное лечение и определения оптимальной тактики ведения пациента.

• При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (ВеШезйа ТЬугоЫ С1аззШса1юп, 2009) рекомендовано хирургическое лечение.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4

• При III категории (атипия неясного значения) рекомендуется повторная пункция с целью уточнения степени риска злокачественности узла и показания к оперативному лечению.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• При опухоли V и VI категории ВеШезйа ТЬугоЫ С1аззШсайоп от 1 до 4 см без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) и/или метастатических лимфоузлов (сЫО), рекомендуется хирургическое лечение (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия) с целью повышения выживаемости пациентов.

Комментарии: Гемитиреоидэктомия - адекватный объем операции у пациентов группы низкого риска. Возможный выбор тиреоидэктомии может быть связан с решением о послеоперационной РЙТ и упрощенном наблюдением или предпочтениями пациента.

• При опухоли V и VI категории ВеШезёа ТЬугоЫ С1аззШса1юп размером >4 см или при опухоли с выраженной экстратиреоидной инвазией (клинически ТЗ), клинически выраженными метастазами (сЫ1) или отдаленными метастазами (М1) в качестве первичного лечения рекомендуется тиреоидэктомия с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани с целью проведения последующей РЙТ и повышения выживаемости пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Хирургическое вмешательство на лимфатических узлах шеи

• Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) рекомендовано, если по данным до или интраоперационного обследования есть подозрение на наличие метастазов в этой зоне (сШ ) с целью адекватного

патоморфологического стадирования болезни и определения показаний к РЙТ.

• При узлах V и VI категории ВеШезба ТЬугоШ (ЛаззШсайоп Т1-Т2 и наличии увеличенных лимфоузлов б зоны со стороны поражения возможно выполнение профилактической ипсилатеральной лимфодиссекции 6 зоны в дополнение к гемитиреоидэктомии с целью адекватного патоморфологического стадирования болезни и принятия решения о дальнейшей тактике лечения пациента.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности

Комментарии: Селективное удаление метастатических лимфатических узлов вне футлярно-фасциального блока является неадекватным.

3.2 Послеоперационная стратификация писка рецидива и персистенции ДРШ Ж

Современные принципы стадирования послеоперационного риска и определения показаний к назначению терапии натрия йодидом основаны на рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (Атепсап ТИугоШАззоаабоп, АТА) 2015 г. Выделяют 3 группы: высокого, промеэюуточного и низкого риска.

Группа низкого риска — радиойодтерапия обычно не показана, но возможно проведение радиойодаблации при наличии йоднакапливающей ткани в ложе щитовидной железы:

• У ДРЩ Ж со всеми перечисленными ниже признаками: о без локорегионарных или отдаленных метастазов; о удалена макроскопически вся опухолевая ткань; о отсутствие экстратиреоидной инвазии; о отсутствие сосудистой инвазии; о неагрессивный гистологический вариант;

• У сШ или рЫ1 при поражении не более 5 лимфатических узлов, микрометастазы (размером <0,2 см в наибольшем измерении);

• У интратиреоидный ДРЩ Ж с капсулярной инвазией или без нее и минимальной сосудистой инвазией (<4 очагов);

• У интратиреоидный папиллярный рак размером <4 см

• У интратиреоидная унифокалъная или мультифокальная папиллярная микрокарцинома

• У неопределямыйуровень антител к тиреоглобулину уровень нестимулированного ТГменее или 1 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомиии

Группа промежуточного риска — радиойодтерапия назначается индивидуально:

• агрессивный гистологический вариант; сЫ1 или рИ1 при поражении >5 лимфатических узлов, макрометастазы (размером <3 см в наибольшем измерении);

• ДРЩ Ж с сосудистой инвазией; положительный край резекции уровень нестимулированного ТГ до 10 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии

Группа высокого риска -абсолютные показания к радиойодтерапии

• резидуальная опухоль; рМ1 с любым метастатическим лимфатическим узлом размером >3 см в наибольшем изменении; макроскопическая экстратиреоидная инвазия; широко инвазивный фолликулярный рак (>4 очагов);

• Подозрение на отдаленные метастазы и их лечение; уровень нестимулированного ТГ более 10 нг/мл через 6-12 недель после тиреоидэктомии

Назначается пациентам с верифицированным папиллярным, фолликулярным, Гюртле-клеточным раком щитовидной железы согласно стратификации риска рецидива и персистенции заболевания.

• С целью подготовки к РЙТ без применения тиротропина альфа всем пациентам рекомендуется.отменить левотироксин натрия за 3-4 недели до процедуры с целью достижения должного эффекта РЙТ.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Радиойодтерапия проводится на фоне 2-недельной диеты с низким содержанием йода. После рентгенконтрастных исследований следует воздержаться от назначения натрия йодида в течение 2х месяцев. Для РЙТ требуется высокая концентрация ТТГ крови (>30 мЕд/л. Последний может достигаться путем эндогенной стимуляции при отмене левотироксина натрия на 3-4 нед или введения тиротропина альфа. У пациентов группы низкого рискарадиойодабляция может проводится при уровне ТТГ более 10 мЕд/л

• Радиойодабляция в группе низкого риска рекомендуется при показателях нестимулированного сывороточного ТГ более 0,2 но менее 1 нг/мл с целью разрушения остаточной тиреоидной ткани, что необходимо для последующей адекватной интерпретации уровня сывороточного ТГ в процессе динамического наблюдения, повышения информативности контрольных исследований с натрия йодидом.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Терапевтический интервал лечебной активности натрия йодида 30-150 мКи рекомендуется пациентам группы умеренного и высокого риска, в том числе при биохимической персистенции заболевания.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Терапевтический интервал лечебной активности натрия йодида - 100200 мКи рекомендуется при наличии отдаленных метастатических очагов, нерезектабельного локорегионарного рецидива.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При активностях натрия йодида более 120 мКи рекомендуется проводить биодозиметрию с целью предотвращения и контроля избыточной лучевой нагрузки на кровь и костный мозг.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• В группах пациентов промежуточного риска, биохимического рецидива и неопределенного опухолевого статуса рекомендуется супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия с целью повышения показателей выживаемости пациентов.

Комментарии: мягкая супрессия целесообразна при тахикардии и менопаузе; заместительная терапия — в возрасте старше 60 лет, при наличии фибрилляции предсердий, остеопороза.

• В группе пациентов высокого риска и структурного рецидива с целью повышения показателей выживаемости рекомендуется супрессивная гормонотерапия левотироксином натрия, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия.

• Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности

• При развитии радиойодрефрактерности, т.е неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании опухоли в течение последних 12 мес согласно критериям КЕС18Т 1.1, с целью увеличения общей выживаемости пациентов, рекомендована системная таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (ленватиниб**, сорафениб**, кабозантиниб).

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• При рецидивном неоперабельном или метастатическом дифференцированном раке щитовидной железы при неэффективности РЙТ в случае прогрессирования заболевания и/или наличии жизнеугрожающего, ассоциированного с опухолью состояния, рекомендуется ленватиниб в дозе 24 мг/сут перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов.

• Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности

• При рецидивном неоперабельном или метастатическом радиойодрефрактерном дифференцированном раке щитовидной железы, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления конкретных молекулярных мишеней и назначением определенной таргетной терапии действующей на них.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Дистанционная лучевая терапия в отдельных случаях рекомендуется пациентам с солитарными опухолевыми метастазами РЩЖ, не накапливающими натрия йодид и хирургически нерезектабельными, а также в качестве паллиативного лечения при болевом или компрессионном синдроме (например, при сдавлении трахеи, спинного мозга).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• Системная радионуклидная терапия Самарий, 153 5 т оксабифором, с учетом тераностического подхода, рекомендуется при наличии накопления остеотропных РФП по результатам ОФЭКТ(ОФЭКТ/КТ) и подтверждение метастатического поражения скелета по результатам рентгенологических и / или магнитно-резонансного томографического исследований с целью повышения качества жизни пациентов с ДРЩЖ.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

• При метастатическом поражении костей скелета всем пациентам показана терапия остеомодифицирующим агентом: золедроновая кислота** 4 мг в/в 1 раз в 28 дней или деносумаб** 120 мг п/к 1 раз в 28 дней.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Лечение анапластического рака щитовидной железы

Проведении тонкоигольной биопсии под ультразвуковым наведением рекомендовано при первичной диагностики анапластического РЩЖ.

• В случае получения неинформативного результата биопсии при клиническом подозрении на наличие анапластического РЩЖ рекомендовано проведение толстоигольной трепан-биопсии образования под контролем УЗИ.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• При установлении диагноза анапластического РЩЖ рекомендована срочная маршрутизация пациента в специализированный центр, располагающий возможностью проведения генетических исследований, таргетной терапии и опытом хирургического лечения пациентов с анапластическим РЩЖ. Попытки лечения пациентов в онкологических учреждениях общего профиля не рекомендованы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• При установлении цитологического диагноза анапластического РЩЖ рекомендовано в кратчайшие сроки определить наличие мутации ВКАР У600Е в цитологическом материале или в материале, полученном при трепанбиопсии.

Комментарий: В АРЩЖ, содержащем области ВДРЩЖ, мутации ВКАР]'600Е были обнаружены как в АРЩЖ так и в ПРЩЖ, что позволяет предположить, что мутации ВКАР играют роль в развитии АРЩЖ из ДРЩЖ. Таким образом, процесс дедифференцировки, вероятно, вызван прогрессивным накоплением соматических мутаций в генах, связанных со злокачественными новообразованиями, особенно в ТР53 и генах, которые кодируют белки, участвующие в пути фосфатидилинозитол-3-киназы (Р13К)-АКТ.

Среди АРЩЖ мутация ВКАРУб00Е является наиболее часто встречающейся мутацией, наблюдаемой в 50-70% случаев. Если ПРЩЖ сосуществует в ткани щитовидной железы с АРЩЖ, более 90% опухолей могут содержать мутацию ВКАР}'600Е.

Также описано, что (МАРК) киназы (МЕК) киназы усиливают противоопухолевую активность по сравнению с однокомпонентными ингибиторами серин-треонинкиназы В- га / (ВКАР), что позволяет предположить, что двойное ингибирование сигнального пути МАРК улучшает ответ на лечение и задерживает или предотвращает реактивацию пути МАРК, известный механизм резистентности.

Эта стратегия оказалась успешной при лечении меланомы и рака легкого с мутацией ВКАР УбОО, при этом комбинированное ингибирование ВКАР и МЕК увеличивало общую частоту ответа, продолжительность ответа, выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость по сравнению с монотерапией ингибитором серин-треонинкиназы В-га/(ВКАР).

• Рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации ВКАР У600 проводить методами ПЦР или секвенирования.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Методика ПЦР обеспечивает максимальную скорость получения ответа, при наличии положительной реакции достоверность заключения очень высока, что позволяет быстро начать таргетную терапию, однако встречаются ложно- отрицательные результаты. Методика секвенирования требует большего времени на выполнение, однако обладает большей чувствительностью, в связи с чем ее применение может быть оправданным в случае отрицательного результата ПЦР.

• При проведении молекулярно-генетического исследования мутации В КАР У600 методами ПЦР или секвенирования одновременно рекомендован анализ и других мутаций, потенциально способных повлиять на выбор лекарственного лечения (молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах АЬК, ЫТКК, КЕТ, Т8С2, Р13К/шТОК/АКТ, К031). Определение экспрессии белка PD1Л иммуногистохимическим методом.

• При анапластическом РЩЖ рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления молекулярных мишеней и последующей пользы от определенной таргетной терапии.

Комментарий: При наличии генетических мишеней для применения таргетных препаратов следует приложить все усилия для включения пациента в соответствующие клинические исследования, либо применить таргетные препараты по решению врачебной комиссии. Так, если у пациента есть мутации в КЕТ-протоонкогене, то может использоваться терапия селперкатинибом (перорально при весе менее 50 кг 120 мг раз в день, при весе более 50 кг 160 мг раз в день), при наличии слияний в гене ИТКК рекомендована терапия ларотректинибом или энтректинибом (в т.ч. при мутации/слиянии в гене К081).

• Всем пациентам с установленным диагнозом анапластического РЩЖ рекомендовано выполнение позитронно эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП и МРТ головного мозга с целью исключения отдаленных метастазов опухоли, значительно влияющих на прогноз и тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При отсутствии возможности проведения ПЭТ/КТ или необходимости длительного ожидания исследования целесообразно выполнение КТ органов грудной полости, органов брюшной полости, органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием.

• В случае выявления мутации В КАР У600Е при рецидивном и/или нерезектабельном и/или метастатическом АПРЩЖ рекомендовано применение дабрафениба** (перорально 150 мг два раза в день) в сочетании с траметинибом** (перорально 2 мг в день) или вемурафениб** 960 мг 2 раза в сутки перорально + кобиметиниб** 60 мг 1 раз в сутки внутрь, длительность курса 21 день, перерыв между курсами 7 дней) до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

• Для дабрафениба** в сочетании с траметинибом** Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Для вемурафениба** с кобиметинибом** Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Комбинированная терапия ингибиторами сигнальных путей В КА К и МЕК более эффективна, чем терапия Ю1ЕС: ингибитором В-га/серин-треоничкиназы (ВКАР) в монорежиме. Выявление отдаленных метастазов опухоли не должно являться поводом для отказа от таргетной терапии или задержки с началом терапии, поскольку ответ опухоли на лечение в данный момент непредсказуем, и сулцествуют случаи полного ответа на таргетную терапию. При выраженном клиническом ответе и соответствии опухолевого процесса критериям резектабельности возможно рассмотрение вопроса о хирургическом лечении.

• Оценку резектабельности опухоли, имеющей мутацию ВКАР У600Е, рекомендовано проводить после таргетной терапии ВКАР (АТХ Ь01ЕС)/МЕК (АТХ Ь01ЕЕ) ингибиторами.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• При рецидивном и/или неоперабельном или метастатическом анапластическом раке щитовидной железы при наличии подтверждённого слияния гена ИТИК рекомендован ларотректиниб 100 мг х 2 р/сут перорально с целью повышения выживаемости до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

• При рецидивном и/или неоперабельном или метастатическом анапластическом раке щитовидной железы при наличии подтверждённого слияния гена ЫТКК рекомендован энтректиниб 600 мг х 1 р/сут перорально с целью повышения выживаемости.

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

• После проведения хирургического лечения рекомендовано использование лучевой терапии на область шеи (предпочтительно, М ЯТ) в сочетании с химиотерапией [ 21 ].

• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Обезболивание

Порядок и рекомендации по обезболиванию при дифференцированном РЩЖ соответствуют рекомендациям «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», представленным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России.

Диетотерапия

Не применяется.

• отрицательные или неспецифические данные УЗИ, СВТ, КТ; концентрация ТГ без стимуляции составляет более 0,2, но менее 1 нг/мл; концентрация ТГ после стимуляции составляет более 1, но менее 10 нг/мл; уровень антител к ТГ стабильный или снижается.

Неспецифические изменения могут быть стабильны или исчезнуть, вероятность структурного рецидива оценивается несколько меньше, чем в группе биохимического рецидива (15-20 %), специфическая смертность составляет <1 Но. В большинстве случаев необходимо продолжить наблюдение (визуализация, определение уровня ТГ). При подозрительных' изменениях следует прибегнуть к дополнительной визуализации и биопсии. '•

4. Структурный рецидив: структурные или функциональные признаки опухоли при любой концентрации ТГ и/или антител к ТГ.

Прогноз: около 50-60 % пациентов сохраняют персистенцшо, несмотря на дополнительное лечение. Смертность, связанная с РЩЖ, при шейных метастазах составляет 11 %, при отдаленных — 50 %>. Выбор лечебной тактики зависит от размера, локализации, объема поражения, скорости роста, захвата натрия йодида или флудезоксиглюкозы [18Р], гистологического варианта опухоли.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачитерапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачиспециалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней, с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 С81-С96, также врачом-гематологом.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, С38, С40-С41, С45С49, С58, В39, С62, С69-С70, С72, С74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней - онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врачонколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референсцентр)1 путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой; биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референсцентр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно­ генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачейонкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачамиспециалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

41. Геворкян Тигран Гагикович, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

42. Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н. профессор РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

43. Невольскнх Алексей Алексеевич, д.м.н. заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

44. Хайлова Ж анна Владимировна, к.м.н. заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы, влияющие на исход РЩЖ:

• распространенность опухолевого процесса;

• локализация метастатических очагов;

• способность опухоли и метастазов накапливать радиоактивный йод;

• развитие нежелательных явлений препаратов для таргетной терапии.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

• 1.Поляков Андрей Павлович, д.м.н. доцент, заведующий отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

• 2.Полькин Вячеслав Викторович, к.м.н. заведующий отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний головы, шеи МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ОК.СГО: 0000-0003-0857-321Х; еЫЪгагу 8Р1Ы: 5604-2012; е-таП: ро1кт83@таП.га.

• 3.Агабабян Татев Артаковна, к.м.н. заведующая отделением лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ЕтаП: ШеУ1к.05@таИ.ги, 8Р1Ы-код: 5752-3393, АиЙюгГО: 622660,

• 4.Алымов Ю рий Владимирович, к.м.н. врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 (эндокринной онкологии) НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»; ОК.СГО:

• б.Бельцевич Дмитрий Германович, д.м.н. профессор, заведующий 1 хирургическим отделением отдела хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; ОК.СШ:

• 6.Бородавина Екатерина Владимировна, к.м.и. старший научный сотрудник, врачрадиолог отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».

• 7.Ванушко Владимир Эдуардович, д.м.н. профессор, заведующий 2 хирургическим отделением отдела хирургии эндокринных органов ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; ОК.СГО:

• 8.Владимирова Любовь Ю рьевна, д.м.н. проф. руководитель отдела лекарственного лечения опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России

• 9.Геворков Артем Рубенович, к.м.н. старший научный сотрудник, врач-радиотерапевт отделения лучевой терапии с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

10. Гузь Александр Олегович, к.м.н. заведующий отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».

11. Гулидов Игорь Александрович, д.м.н. проф. заведующий отделом лучевой терапии МРНЦ йм. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

12. Игнатова Анастасия Валерьевна, к.м.н. врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 (эндокринной онкологии) НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи», ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН. ОК.СГО:

13. Ильин Алексей Амурович, д.м.н. ведущий научный сотрудник отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний головы, шеи МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

14. Исаев Павел Анатольевич, д.м.н. ведущий научный сотрудник отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний головы, шеи МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

15. Костромина Екатерина Викторовна, к.м.н. старший научный сотрудник научного отделения диагностической и интервенционной радиологии ФБГУ «НМИНЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент отдела учебно-методической работы, доцент кафедры лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФП и ДПО СПбГМУ, врач отделения лучевой диагностики ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.

16. Кропотов Михаил Алексеевич, д.м.н. заведующий отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» М3 РФ

17. Крылов Валерий Васильевич, д.м.н, заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми нуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

18. Кульбакин Денис Евгеньевич, д.м.н. старший научный сотрудник, врач высшей категории отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.

19. Кутукова Светлана Игоревна, д.м.н. доцент кафедры стоматологии и челюстнолицевой хирургии, доцент кафедры онкологии ФИО ФГБОУ ВО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-онколог отделения №10 (противоопухолевой лекарственной терапии) СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

20. • М ельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н. профессор, академик РАН, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; СЖСШ:

21. Мудунов Али Мурадович, д.м.н. профессор РАН, заведующий отделением опухолей головы' и шеи онкоцентра «Лапино», президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».

22. Мусин Ш амиль Исмагилович к.м.н. заведующий отделением опухолей головы и шеи РКОД М3 Республики Башкортостан

23. Никифорович Петр Алексеевич, к.м.н. врач- онколог, заместитель главного врача по координации онкологической службы ФГБУ "НМИЦ эндокрионологии" Минздрава России.

24. Подвязников Сергей Олегович, д.м.н. профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи».

25. Раджабова Замира Ахмедовна, к.м.н. заведующая хирургическим отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

26. Решетов Игорь Владимирович, д.м.н. академик РАН, заведующий кафедрой онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Первого Московского

медицинского университета им. И.М. Сеченова, президент Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи»

27. Романов Илья Станиславович, д.м.н. старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения №5 (эндокринной онкологии), НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи». ОКСГО:

28. Ромащенко Павел Николаевич, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, начальник кафедры и клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

29. Рубцова Наталья Алефтиновна, д.м.н. заведующая отделом лучевой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Главный внештатный специалст по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России по Центральному федеральному округу Российской Федерации.

30. • Рудык Андрей Николаевич, к.м.н. ассистент кафедры «Онкологии, радиологии и паллиативной медицины» КГМА, врач-онколог отделения опухолей головы и шеи РКОД им. Проф. М.З. Сигала Республики Татарстан

31. Румянцев Павел Олегович, д.м.н. заместитель главного врача, главный онколоградиолог Международного медицинского центра "СОГАЗ МЕДИЦИНА", член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»; ОКСГО:

32. Северская Н аталья Викторовна, к.м.н. зав. отделением клинической лабораторной диагностики, эндокринолог МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ОКСЮ:0000-0002-9426-8459, еЫЬгагу 8РШ: 3999-8816, е-таП: 5еуег5кп@тггс.оЬтп5к.ги

33. Семиглазова Татьяна Ю рьевна, д.м.н. доцент, заведующий научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова»

34. Слепцов Илья Валерьевич, д.м.н. профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей, заместитель директора по медицинской части; ОК.СГО: 0000-0002-1903-5081; еЫЬгагу 8РП4: 2481-4331; е-таП: пе/у$игегу@уапс1ех.ги.

35. Степанова Александра М ихайловна, заведующая отделением реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

36. Фалалеева Наталья Александровна, д.м.н. заведующий отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

37. Хмелевский Евгений Витальевич, д.м.н. профессор, заведующий отделом лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-радиотерапевт МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

38. Черников Роман Анатольевич, д.м.н. заведующий отделением эндокринологии и эндокринной хирургии клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета; ОКСГО: 0000-0002-3001-664Х; еЫЬгагу 8РГМ-код: 7093-1088; е-таП: уасШ@уапс1ех.ги.

39. Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, д.м.н. академик РАН, директор НИИ онкологии Томского НИМЦ, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

40. Ш уринов Андрей Ю рьевич, к.м.н. старший научный сотрудник отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1. Врач-онколог;
• 2. Врач-хирург;
• 3. Врач-эндокринолог;
• 4. Врач-радиолог;
• 5. Врач-радиотерапевт;
• 6. Врач общей практики (семейный врач)
• 7. Врач-патологоанатом.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с РЩЖ и соответствующими разделами клинических рекомендаций, оценка качества и релевантности ‘ найденных источников.

Базы данных, использованные для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных ЕшЬазе и МесНлпе. Глубина поиска составляла до 40 лет.

Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности (табл. 1-3).

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

1. Послеоперационный прием препаратов левотироксина натрия в качестве заместительной терапии не оказывает отрицательного виляния на качество жизни.

2. Беременность не приводит к прогрессированию РЩЖ.

3. РЩЖ не является показанием для прерывания беременности.

4. После лечения радиоактивным йодом беременность не рекомендуется планировать в течение 6 мес.

5. Мужчинам не рекомендуется участвовать в планировании беременности в течение 120 дней после лечения радиоактивным йодом.

6. Пациенткам, получившим комплексное лечение по поводу РЩЖ, не противопоказано грудное вскармливание.

7. Подготовку к диагностике или послеоперационной терапии радиоактивным йодом можно проводить как с помощью 3-4-недельной отмены левотироксина натрия, так и с помощью инъекций рекомбинантного человеческого ТТГ.

V

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не предусмотрено.

\