К списку: Анестезиология и реаниматология

Анестезиология и реаниматологияКР9692025МКБ-10: H26.1, H26.2, H26.3, H26.8, H26.9, H27.0, H27.1, H27.8, H28.0, T85.2, H26.0

Осложненная катаракта

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Документ получен распознаванием из PDF. Часть иллюстраций и формул может быть пропущена.

Определение

Осложненная катаракта - патологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза, которое развивается на фоне сопутствующей офтальмологической или общесоматической патологии и проявляется различными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты предметного зрения.

Вывих хрусталика - патологическое состояние, связанное с полным отрывом хрусталика от поддерживающей связки и смещение его в переднюю или заднюю камеру глаза, которое сопровождается резким снижением остроты зрения.

Афакия - врожденное или приобретенное отсутствие хрусталика глаза.

Термины и определения

Вискоэластики - специальные растворы полимеров, используемые для защиты эндотелия роговицы и поддержания объема передней камеры глаза во время операции на переднем отрезке глазного яблока.

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в удалении хрусталика вместе с капсульным мешком.

Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) - метод фрагментации вещества хрусталика внутри капсульного мешка с помощью лазерной энергии и последующей аспирации образованных фрагментов.

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в ультразвуковом дроблении ядра хрусталика внутри капсульного мешка и его аспирации с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

ФЭ с фемтосекудным сопровождением (Фемто-ФЭК) - выполнение операции в два этапа, где на первом с помощью фемтосекундного лазера выполняются роговичные разрезы, проводится капсулотомия и фрагментация ядра, а на втором этапе происходит эвакуация вещества хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ.

Факичная ИОЛ - это ИОЛ, имплантируемая в заднюю камеру глаза перед естественным хрусталиком или фиксирующаяся за радужку для коррекции аномалий рефракции высокой степени у пациентов до 40 лет.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в механическом выведении ядра хрусталика из капсульного мешка целиком или частями, требующий выполнения большого разреза (шириной от 6,0 мм) и последующей шовной герметизации.

Оптическая когерентная томография - неинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать структуры переднего и заднего отделов глазного яблока с высоким разрешением (до 5 мкм) и проводить их количественное измерение.

Этиология и патогенез

1.2.Этиология и патогенез

Отрицательное воздействие на весьма уязвимые процессы обмена в хрусталике оказывают изменения, происходящие в других структурах глазного яблока, или общая соматическая патология. Тяжелые рецидивирующие воспалительные заболевания глаз, дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое приводит к нарушению метаболизма хрусталика. Осложненная катаракта развивается при рецидивирующем иридоциклите, хориоретините, дистрофиях радужки и цилиарного тела (синдром Фукса), глаукоме, миопии, гиперметропии, патологии стекловидного тела и сетчатки, псевдоэксфолиативном синдроме.

Наиболее распространенными факторами риска развития катаракты являются, сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов и предшествующая внутриглазная хирургия. Большинство исследований по изучению факторов риска развития катаракты являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом.

Следует отметить, что термин «осложненная катаракта» обозначает не только тяжесть глазной патологии, но и говорит о трудностях, которые могут возникнуть во время хирургического вмешательства, о непредсказуемости функционального результата.

К факторам, осложняющим хирургическое лечение катаракты, относят:
Наличие сопутствующей патологии (глаукома, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы и др.);
Анатомо-топографические особенности глаза;
Рефракционные нарушения высоких и средних степеней;
Псевдоэксфолиативный синдром;
Наличие помутнений оптических сред;
Предшествующие хирургические вмешательства на глазном яблоке (авитрия и т.д.)
Воспалительные заболевания глаза в анамнезе
Наличие серьезной сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет, бронхиальная астма, мерцательная аритмия)

Патогенез

По мнению ряда авторов, изменение состава водянистой влаги передней камеры с образованием аномальных метаболитов приводит к деструкции белка хрусталиковых волокон. Установлено также, что при катаракте происходит изменение микроэлементного, аминокислотного состава хрусталика, наблюдается скопление в его тканях натрия, кальция, цинка и воды, уменьшение калия, алюминия, растворимых белков, серосодержащих аминокислот, связанных с- кристаллитов, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, цитохрома. Снижается активность АТФ-синтазы, пируватфосфокиназы, карбоангидразы и т.д. Вопрос о том, что является пусковым механизмом таких изменений, всё еще остается открытым.

Воздействие на обменные процессы в хрусталике могут оказывать изменения, происходящие в других тканях глаза, или общая патология организма. Рецидивирующие воспалительные заболевания глаза, а также дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое в свою очередь приводит к нарушению обменных процессов в хрусталике и развитию помутнений. Как осложнение основного глазного заболевания катаракта развивается при рецидивирующих иридоциклитах и хориоретинитах различной этиологии, далеко зашедшей терминальной глаукоме и др.

Катаракта может возникнуть при эндокринной патологии, при этом чаще всего в клинической практике наблюдается диабетическая катаракта. Она развивается при тяжелом течении болезни в любом возрасте, чаще бывает двусторонней.

Хрусталик очень чувствителен ко всем неблагоприятным факторам внешней среды, будь то механическое, химическое, термическое или лучевое воздействие.

Посттравматические изменения в хрусталике могут проявляться не только помутнением, но и смещением хрусталика (вывихом или подвывихом) в результате полного или частичного отрыва цинновой связки.

При нарушении связочного аппарата хрусталика возникает его смещение - эктопия, что сопровождается анатомо-топографическими изменениями структуры переднего отрезка глаза. Пациенты с подвывихом хрусталика относятся к сложной категории больных, что определяется не только клиникой, но и значительным риском операционных (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела и др.) и послеоперационных (вторичная глаукома, отслойка сетчатки, иридоциклит и др.) осложнений, неудовлетворительным исходом лечения.

Подвывих хрусталика возникает из-за наличия дефектов или растяжения цинновой связки, развивающихся под влиянием различных факторов. Дислокации хрусталика бывают врожденные и приобретенные, травматические и спонтанные. Спонтанные смещения хрусталика на фоне катаракты обусловлены, как правило, дегенеративными изменениями волокон цинновой связки воспалительного или возрастного характера. Несостоятельность связок хрусталика может быть локализованной или обширной. Травмы глаза или врожденные дефекты могут приводить к локализованному повреждению цинновой связки. Такие системные заболевания, как синдром Марфана, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) и др. могут вызывать обширные изменения и в других структурах глаза. Наиболее частой причиной возникновения (до 50% случаев) слабости связок хрусталика отмечается ПЭС, при котором происходит прогрессирующая деградация, приводящая в факодонезу и подвывиху хрусталика, а также к позднему псевдофакодонезу и дислокации ИОЛ.

Нередко факторами риска для ослабления связочного аппарата хрусталика, влияющими на результаты фЭК и стабильное положение ИОЛ, отмечены также глаукома, миопия высокой степени, травмы, увеиты, сахарный диабет и др.

Осложненная катаракта при высокой близорукости встречается в 15-55% случаев и формируется у пациентов на Ю лет раньше, чем старческая катаракта. Частое развитие миопической катаракты у лиц трудоспособного возраста в условиях современного общества, диктующего повышенные требования к качеству зрительных функций, определяет социальную значимость данной патологии и актуальность поиска эффективных и безопасных методов лечения и профилактики заболевания и его осложнений.

Увеальная катаракта наблюдается у 8 - 78 % пациентов с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки, причем наиболее часто при переднем увейте.

В патогенезе увеальной катаракты рассматриваются несколько механизмов: аутоиммунный механизм, повышение проницаемости гематоофтальмического барьера с накоплением лизолецитина, макрофагов, роль свободно-радикального окисления, а также длительно используемых при лечении увеита кортикостероидов.

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является значимым фактором риска развития катаракты, а его проявления создают неблагоприятный «фон», усугубляющий ее течение, хирургическое лечение и его исход.

Классификация афакии в зависимости от этиологии:

1 . Врожденная афакия;

Приобретенная афакия:

послеоперационная посттравматическая

Эпидемиология

1.3.Эпидемиология

Катаракта - это наиболее частая причина предотвратимой слепоты в мире, диагностируется у 60-90% людей, достигших 50-60-летнего возраста. Распространенность катаракты в Российской Федерации по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения.

В единственном на настоящий момент в Российской Федерации популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту КААВ (КарЫ Аззеззтеп! АуоМаЫе ВНпбпезз) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (вколичестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречалось у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

На настоящий момент в РФ диагноз катаракта установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с помутнением хрусталика равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует сширокой амплитудой между субъектами РФ, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности.

Врожденная афакия относится к числу орфанных заболеваний, частота ее развития в популяции изучена недостаточно. Вместе с тем, с каждым годом возрастает число послеоперационных афакий, являющихся следствием экстракции катаракты. Риск развития приобретенной формы заболевания резко возрастает в возрасте после 40 лет. Прогнозируется увеличение численности приобретенных форм заболевания в

экономически благополучных странах.

Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, при этом в общей популяции больных с катарактой подвывих и вывих хрусталика встречается в 5-15% случаев.

МКБ

1.4,Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний! по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Н26.0 — детская, юношеская и пресенильная катаракта

Н26.1 — травматическая катаракта
Н26.2 — осложненная катаракта
Н26.3 — катаракта, вызванная лекарственными средствами
Н26.8 — другая уточненная катаракта
Н26.9 — катаракта неуточненная

Н27.0 — афакия

Н27.1 — вывих хрусталика
Н27.8 — другие уточненные болезни хрусталика

Н28.0 — диабетическая катаракта (Е 10-Е 14+ с общим четвертым знаком .3)

Т85.2 — осложнение механического происхождения, связанное с искусственным хрусталиком (глаза)

Классификация

Классификация осложненной катаракты в зависимости от локализации

Классификация травматической катаракты в зависимости от характера

Классификация вывиха хрусталика в зависимости от его положения:

1 . Вывих в переднюю камеру;

Вывих в стекловидное тело:

фиксированный - хрусталик неподвижен, фиксирован спайками к сетчатке, диску зрительного нерва, цилиарному телу;
подвижный - хрусталик свободно перемещается в стекловидном теле; в положении больного сидя или стоя хрусталик находится в нижнем отделе витреальной полости. В положении лежа - хрусталик перемещается к диску зрительного нерва;
мигрирующий - хрусталик очень подвижен, может перемещаться из витреальной полости в переднюю камеру и обратно.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний!

Своеобразная клиническая картина при осложненной катаракте определяется не только характерным поражением хрусталика, но и наличием изменений переднего и/или заднего сегмента глаза в связи с основным процессом. При катарактах на фоне иридоциклитов, увеитов наблюдаются синехии, деформирующие зрачок, приводящие к круговому сращению зрачкового края с передней капсулой или заращению зрачка.

Во время осмотра на щелевой лампе можно отметить наличие псевдоэксфолиаций по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, что нередко сопряжено с невозможностью достижения максимального мидриаза. Наиболее ранним клиническим признаком ПЭС является пигментная дисперсия. Распыление пигмента по структурам переднего отдела глаза происходит до появления эксфолиативного материала в доступных осмотру зонах. При тщательной биомикроскопии глаза на всей поверхности передней капсулы хрусталика до момента образования типичных отложений ПЭ-материала можно наблюдать диффузно-матовую гомогенную пленку, состоящую из слоя микрофибрилл. Постепенно прекапсулярный слой становится толще, при экскурсиях радужной оболочки формируются очаговые дефекты в средней периферической зоне передней капсулы хрусталика (ПКХ), чаще начиная с верхнего носового квадранта («миниПЭС»), в дальнейшем увеличиваясь, сливаясь и образуя классическую картину манифестирующего ПЭС. При осмотре визуализируются помутнения хрусталика различной степени выраженности.

Истинная диабетическая катаракта в типичном виде встречается чаще у молодых людей при ювенильном некомпенсированном диабете. Такая катаракта может развиваться очень быстро, в течение нескольких дней. Для нее характерно раннее изменение рефракции чаще в сторону миопии. Как правило, такая катаракта бывает двусторонней. Биомикроскопическая картина диабетической катаракты весьма характерна: субкапсулярно в поверхностных слоях передней и задней коры возникают белые точечные или хлопьевидные помутнения (" зп о \у йакез" - снежинки), а также субкапсулярные вакуоли, которые могут встречаться и глубоко в коре, в которой образуются также видимые в проходящем свете как оптические неравномерности водяные щели.

По мере "созревания" катаракты появляются более глубокие серые облаковидные помутнения, после чего весь хрусталик становится равномерно мутным, и катаракта теряет свой характерный вид и становится неотличимой от катаракт другого генеза.

Диабетическая катаракта может и не иметь классической биомикроскопической картины и в некоторых случаях проявляться в виде обычной осложненной катаракты с наличием вакуолей и помутнений периферической коры в центральной части хрусталика. Сенильная катаракта больных диабетом имеет ряд особенностей, которые определяются основным заболеванием. В частности, она развивается в более молодом возрасте, чем обычная сенильная и чаще бывает двусторонней. Имеются данные о том, что такая катаракта "созревает" в более короткий срок. Нередко имеет место бурая ядерная катаракта с большим ядром и малым количеством хрусталиковых масс. Такая катаракта уже в ранней стадии отличается значительным изменением рефракции в сторону миопии. Возможны, однако, и преимущественно кортикальные, задние субкапсулярные и диффузные помутнения хрусталика. Около 20 % больных обращаются в стадии зрелой катаракты, по клинической картине неотличимой от обычной сенильной.

Изменения хрусталика у больных диабетом всегда сопровождаются дистрофическими изменениями в радужной оболочке, которые можно выявить при биомикроскопии глаза.

Травматические помутнения хрусталика включают локальные (точечные, диссеминированные, зонулярные, розеточные, звездчатые) или диффузные катарактальные помутнения. Подобно проникающим ранениям, тупые травмы с поражением хрусталика относят к наиболее тяжелым вследствие обширности и глубины повреждения других структур глазного яблока.

Выделяют несколько степеней дислокации хрусталика:

Подвывих первой степени (хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны незначительные смещения вдоль оптической оси; при этом наблюдается иридоденез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры; волокна цинновых связок частично разорваны)
Подвывих второй степени (хрусталик имеет боковое смещение в сторону сохранившихся цинновых связок, при значительном их разрыве можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком, наблюдается неравномерное углубление передней камеры, выраженный иридофакоденез, миопическая рефракция, так как световые лучи проходят через периферические отделы хрусталика)
Подвывих третьей степени (цинновая связка разорвана более, чем на половину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось, значительно отклоняется в стекловидное тело, наблюдается афакическая рефракция)
Вывих в переднюю камеру (изменения со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры, резкий подъем внутриглазного давления из-за блока зрачка и угла передней камеры или локального раздражения цилиарных отростков, быстрая потеря зрительных функций)
Вывих в стекловидное тело (выделяют хрусталик подвижный, перемещающийся в стекловидном теле; мигрирующий, перемещающийся из стекловидного теле в переднюю камеру и обратно; фиксированный спайками к сетчатке, ДЗН, цилиарному телу, в центре витреальной полости).

Таким образом, повреждения хрусталика при травмах глазного яблока характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений и, как правило, сочетается с повреждением окружающих структур.

При исследовании афакичного глаза за щелевой лампой обращает на себя внимание глубокая передняя камера и дрожание радужки (иридодонез). Если в глазу сохранилась задняя капсула хрусталика,то она сдерживание толчки стекловидного тела при движениях глаза и дрожание радужки выраженно слабее. При биомикроскопии глаза световой срез выявляет место расположения капсулы, а также степень ее прозрачности. Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, возможно наличие посттравмэтических роговичных или корнеосклеральных рубцов различной конфигурации и протяженности со швами или без. Наличие неправильной формы зрачка; оптический срез хрусталика не определяется. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика.

В случае отсутствия хрусталиковой сумки стекловидное тело, удерживаемое полько передней пограничной мембраной, прижимается к радужкеи слегка проминирует в область зрачка (грыжа стекловидного тела).

Клиническая картина эктопированного хрусталика зависит от тяжести повреждения; наряду с общеизвестными признаками смещения хрусталика, такими как иридодонез, неравномерность угла передней камеры, обращают на себя внимание изменение просвета между радужкой и хрусталиком и смещение передне-задней оси хрусталика. Достоверным частым симптомом является грыжа стекловидного тела и наличие его в передней камере.

Для травматических дислокаций характерны поражение радужной оболочки в виде надрывов и разрывов зрачкового края, иридодиаиз и др.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

2.1Жалобы и анамнез

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (В01.029.001) пациентов с осложненной катарактой с целью тщательного сбора анамнеза и жалоб для оценки сроков и скорости снижения зрения, общего состояния здоровья.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: затуманивание зрения с последующим его снижением — характерные симптомы помутнения хрусталика, однако аналогичные жалобы могут встречаться и при другой глазной патологии. Влияние катаракты на зрительные функции можно субъективно оценитъна основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением. Со временем пациенты адаптируются к низкому зрению и могут не замечать постепенное снижение зрительных функций и прогрессирование катаракты. Сбор анамнестических данных включает оценку сроков и скорости нарушения зрительных функций, субъективную характеристику пациентом своих зрительных и функциональных возможностей, общего состояния здоровья, принимаемых медикаментов, наличие травм в анамнезе и других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции (иммунодефицитные состояния, системное применение альфа-адреноблокаторов (С02СА), сахарный диабет, аллергия и т.д.).

При первичном обследовании пациента с катарактой следует:

Определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска;
выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода или конечный результат лечения;
определить показания и противопоказания к операции; установить оптимальную тактику лечения;
оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

2.2Физикальное обследование

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (В01.029.001) с целью оценки психофизического состояния пациента с осложненной катарактой с позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения.
Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой определение ретинальной остроты зрения с текущей коррекцией вдаль для углубленной оценки зрительных функций.

Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика осложненной катаракты не применяется.

2.4.Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой визометрия с определением лучшей корригированной остроты зрения для объективной оценки зрительных функций.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления (ВГД) пневмо- или аппланационным тонометром) для оценки исходного внутриглазного давления.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой биомикроскопия глаза — наружный осмотр с помощью щелевой лампы для оценки состояния глаза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: включает в себя осмотр век, ресниц, слезоотводящего аппарата, орбиты, положение глазных яблок и оценка их подвижности.
Всем пациентам с осложненной катарактой рекомендуется биомикроскопия переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы в естественных условиях и в условиях мидриаза для оценки состояния глаза, выявления осложняющих факторов и сопутствующей глазной патологии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза для уточнения локализации очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенности и степени, изучения состояния стекловидного тела, диска зрительного нерва, центрального и периферического отделов сетчатки для оценки состояния глаза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой проведение биометрии глаза (оптической или ультразвуковой) для расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценки состояния глаза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: основной методикой является оптическая биометрия, которая может быть основана на лазерной оптической интерферометрии или оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода. Оба сравнимы по своей точности. Метод ультразвуковой биометрии дает большую погрешность, необходимость в его выполнении возникает приневозможности использовать оптический метод (зрелая катаракта, интенсивные помутнения задней капсулы хрусталика).

Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой проведение кератометрии (офтальмометрии) для расчета интраокулярной линзы и оценки состояния глаза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для кератометрии используют ручные и автоматизированные кератометры, авторефрактометры и кератометры, встроенные в оптические биометры. В спорных случаях, для уточнения вида, осей и степени роговичного астигматизма применяют кератотопографию (основанную на принципе использования диска Плачидо) или оптическую когерентную томографию роговицы.

Иные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с осложнённой катарактой выполнять дополнительное предоперационное обследование с целью выявления сопутствующей патологии и прогноза клинического результата: электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора А05.26.003), исследование заднего эпителия роговицы А03.26.012 (эндотелиальная микроскопия), кератопахиметрия, оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же - оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) при наличии технических возможностей ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование), ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза (ультразвуковая биомикроскопия).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

У большинства пациентов врач-офтальмолог может определить тот вклад, который внесла катаракта в снижение зрительных функций, путем сопоставления результатов биомикроскопии глаза со специфичными симптомами пациента.

Иногда зрительные симптомы пациента несоразмерны степени выраженности катаракты. Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние ряда зрительных симптомов, таких, в частности, как снижение устойчивости к слепящим засветам, потеря контрастной чувствительности. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом могут значительно недооценить функциональные проблемы, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности.

Исследование волнового фронта показали, что даже незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций. В норме природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы. При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, и нарушается установившийся баланс, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Этим в ряде случаев объясняются выраженные жалобы некоторых пациентов с невыраженными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с наилучшей коррекцией.

Рекомендуется пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва проводить электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (определение порогов электрической лабильности зрительного нерва и порогов электрической чувствительности сетчатки, электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга) (Электроретиногафия А05.26.001, регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора А05.26.003) для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций до и после операции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарий: данные исследования проводят пациентам с сопутствующей патологией сетчатки (возрастная макулярная дистрофия (ВМД), эпиретинальный фиброз, миопия высокой степени, глаукома и др.) для определения риска прогрессирования данной патологии и ее влияния на послеоперационные зрительные функции.

Рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование глазного яблока (Всканирование) всем пациентам, когда помутнение хрусталика препятствует визуализации заднего сегмента глаза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется выполнять ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза (ультразвуковая биомикроскопия) пациентам с выраженной слабостью связочного аппарата хрусталика или с дислокацией комплекса ИОЛ-капсульный мешок, пациентам с афакией или вывихом хрусталика для оценки анатомо топографических особенностей переднего отрезка (особенности угла передней камеры, глубина передней камеры, отсутствие или наличие остатков капсульного мешка, остатков хрусталиковых масс, состояние цилиарного тела, состояние цинновых связок и т.д.) а также для выбора тактики хирургического вмешательства.

Комментарий: ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза (ультразвуковая биомикроскопия) является эффективным методом для оценки степени повреждения цинновой связки, позволяющая определить тактику предстоящего хирургического лечения пациентов.

Лечение

З.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение осложненной катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

Хирургическое лечение

# Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом осложненная катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ (Экстракция хрусталика А16.26.092) (Возможно применение и в том числе: Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная , Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса**, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) при отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Показаниями к хирургическому лечению осложненной катаракты являются:

снижение остроты зрения вследствие помутнения хрусталика;
клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой;
помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу осложненной катаракты являются:

уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;
наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;
отсутствие инструментальной базы, оборудования, расходных материалов, анестезиологического обеспечения в лечебном учреждении, не позволяющее безопасно выполнить объем хирургического вмешательства.
отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;
обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел «Офтальмологическое обследование»); убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;
провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;
обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;
определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;
определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);
ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.
Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендована экстракция хрусталика (А16.26.092) (экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим

наиболее широкое распространение, является Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.093.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Для профилактики развития вторичной катаракты одним из этапов операции может быть выполнение заднего капсулорексиса.

Рекомендовано в случаях хирургического лечения катаракты у детей проведение факоаспирации («Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» А16.26.093) с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.094).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам с осложнённой катарактой для профилактики инфекционных осложнений применение противомикробных препаратов 801А до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), а также всем пациентам проводить терапию антихолинергическими средствами 801 РА и/или симпатомиметиками, кроме противоглаукомных препаратов 801РВ, в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Всем пациентам рекомендовано местное применение повидон-йода** (ПВЙ) в качестве основной формы профилактики острого бактериального послеоперационного эндофтальмита (далее — ОБПЭ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 7,5% или 10% повидон-йода, раствора для местного и наружного применения, на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции. В тех случаях, когда применение повидон-йода противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного 23**

применения), можно использовать 0.05% хлоргексидин, раствор для местного и наружного применения (водный).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Литературные данные свидетельствуют в пользу применения повидон-йода** (ПВЙ**) в качестве основного средства предоперационной подготовки с доказанной эффективностью

Результаты проспективного рандомизированного исследования с участием 132 взрослых пациентов (87 женщины, 45 мужчин), показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с местным применением повидон-йода (ПВЙ), раствора для местного и наружного применения (на роговицу, в коньюнктивальный мешок и на кожу вокруг глаза), в комбинации с инстилляцией в коньюнктивальный мешок левофлоксацина, взрослым, капель глазных 0.5%, по 1 капле 4 раза в сутки по сравнению с применением только ПВЙ.

Рекомендована взрослым пациентам инстилляция в конъюнктивальный мешок левофлоксацина, капель глазных 0.5%, по 1 капле 4 раза в сутки до оперативного вмешательства в комбинации с местным применением 7,5% или 10% повидонйода, раствора для местного и наружного применения, в качестве формы профилактики ОБПЭ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Факоэмульсификацию с использованием фемтосекундного лазера (А16.26.093.001) для замены помутневшего хрусталика рекомендуется проводить в осложнённых ситуациях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4 )

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением — альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика. На сегодняшний день имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях.

Рекомендована имплантация колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендовано всем пациентам по завершении оперативного лечения с целью профилактики развития ОБПЭ и неспецифического воспаления применять инстилляции противомикробных препаратов 801 А, кортикостероидов 801ВА и/или нестероидных противовоспалительных препаратов 801ВС. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)
Имплантация ИОЛ (А16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке*, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса*, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) **рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: В случае осложненного течения хирургического вмешательства, при недостаточном визуальном контроле, при необходимости дополнительного хирургического лечения, а также в случае отсутствия модели ИОЛ, необходимой для надежной фиксации внутри глаза, рекомендовано завершить операцию без имплантации ИОЛ.

Рекомендована имплантация заднекамерной ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы А16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке**) в

капсульный мешок для коррекции афакии, т. к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции.

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантом выбора может быть имплантация ИОЛ в заднюю камеру глаза с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или транссклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры. В случае невозможности надежной фиксации ИОЛ внутри глаза рекомендовано завершение операции без имплантации ИОЛ.

Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3-4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы А16.26.094) (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса*, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией*) с подшиванием к радужке или фиксацией к склере с возможным проведением трехпортовой витрэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
С целью уменьшения послеоперационных осложнений для взрослых пациентов рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ (без сопутствующей антиглаукомной операции), когда имеется первичная закрытоугольная глаукома

начальной или развитой стадий, при офтальмотонусе компенсированном инстилляцией противоглаукомных препаратов (противоглаукомные препараты и миотические средства 801Е).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Обезболивание

Рекомендовано применение в качестве предоперационной подготовки ацетазоламида (противопоказан к применению у детей в возрасте до 3 лет), крыло-орбитальной блокады (А11.07.011 Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область), а в случае необходимости — углубленного анестезиологического пособия в виде сочетанной анестезии (В01.003.004.011) при факотопической глаукоме на фоне высокого ВГД на максимальном гипотензивном режиме.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано всем пациентам с вывихом хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру показано удаление вывихнутого хрусталика (А16.26.092.002) в кратчайшие сроки (при отсутствии противопоказаний) для предупреждения развития осложнений, таких как вторичная глаукома, иридоциклит, выраженные деструктивные изменения стекловидного тела, пролиферативный ретинит, отслойка сетчатки и дегенерация роговицы. Оперативное вмешательство по поводу

вывихнутого в стекловидное тело хрусталика может сопровождаться серьезными интраоперационными осложнениями, что требует индивидуального подхода к тактике лечения таких пациентов. При отсутствии противопоказаний, вывихнутый хрусталик независимо от степени прозрачности подлежит удалению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

На современном этапе рекомендуется хирургическое удаление вывихнутого хрусталика (А16.26.092.002) следующими методами: ленсвитрэктомии, факоэмульсификации вывихнутого хрусталика после его фиксации и центрации, а также удаление хрусталика через корнеосклеральный разрез после выведения его в переднюю камеру глаза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные сферические и асферические ИОЛ (и в том числе Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса*, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией*).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими.

Линза интраокулярная торическая (и в том числе линза интраокулярная для задней

камеры глаза псевдофакичная ***) для коррекции афакии **рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом от 1,25 Дптр при условии внутрикапсульной фиксации ИОЛ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: эффект мультифокальности оптики ИОЛ достигается путем разделения лучей на два и более фокуса. Метаанализ литературных данных показывает преимущество мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными по обеспечению зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль. Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов, повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект). Высокая некорригированная острота зрения вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и га детальное информирование - особо важны при применении мультифокальных ИОЛ.

Рекомендовано врачу в процессе подбора ИОЛ пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ для точного попадания в

запланированную рефракцию. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Для расчёта оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также с расширенной глубиной фокуса) всем пациентам осложненной катарактой, при предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза, рекомендуется использование диагностических, аналитических (в т.ч. навигационных) систем, включающих возможность использования формул расчёта новых поколений.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование формул расчета ИОЛ новых поколений в сочетании с современными высокотехнологичными диагностическими, аналитическими и навигационными системами и/или программным обеспечением, позволяет проводить сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени при позиционировании ИОЛ, что способствует достижению целевых рефракционных результатов.

Рекомендована ИАГ-лазерная капсулотомия при помутнении задней капсулы хрусталика для улучшения остроты зрения.

Комментарии: сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют. Также варьирует и частота ИАГ-лазерной капсулотомии - от 3 до 53% в течение 3 лет. По данным исследования Са1агас( РОКТ (Са1агас1 РаИеп! ОШсотез Кезеагск Теат) частота развития вторичной катаракты в течение первых 4 месяцев после операции составила 19,2%. Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев показали, в течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобшасъ в 0- 4,7% случаев. Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия. Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна.

Диетотерапия не применяется.

3.3. Иное лечение - не предусмотрено

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение Б (2 стр.)Открыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендован пациентам после хирургического лечения осложнённой катаракты подбор очковой коррекции зрения (а также контактной коррекции зрения) для дали и близи при необходимости. Сроки оптической коррекции определяются индивидуально, как правило, через 3-4 недели после операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) - взрослые Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) - дети

В случае наличия противопоказаний для хирургического лечения (имплантации ИОЛ) у пациентов с афакией рекомендован подбор средств оптической коррекции (очковой коррекции зрения А23.26.001, контактной коррекции зрения А23.26.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Профилактика и ДН

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания

Всем пациентам рекомендован отказ от длительного приема кортикостероидов системного действия для профилактики развития катаракты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: пациенты, длительно принимающие кортикостероиды перорально (кортикостероиды системного действия Н02) и ингаляционно (другие средства для ингаляционного введения, применяемые для обструктивных заболеваний дыхательных путей - глюкокортикоиды КОЗВА), должны быть информированы о повышенном риске развития катаракты, возможно, они захотят обсудить альтернативные методы лечения с лечащим врачом-терапевтом.

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Врач-офтальмолог поликлиники: приём (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный, выявление заболевания, постановка диагноза, направление в круглосуточный или дневной стационар или для выполнения амбулаторной хирургии для оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.
В медицинской организации: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный), сбор анамнеза, диагностика, расчет ИОЛ, оформление медицинской документации, госпитализация в стационар или амбулаторное лечение при высоких зрительных функциях парного глаза и мобильности пациента при наличии показаний для операции.
Проведение хирургического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях, послеоперационная диагностика, осмотр лечащим врачом.
Преимущественным является внедрение стационар-замещающих форм оказании специализированной медицинской помощи пациентам с осложненной катарактой, что позволяет выполнять больший объем оперативного лечения, более рационально использовать материально-технические ресурсы медицинского учреждения и финансовые средства здравоохранения.

Критерием отбора пациентов для проведения факоэмульсификации катаракты в амбулаторных условиях является наличие катаракты без серьезных сопутствующих патологий глаза, таких как: обширное помутнение роговицы, подвывих хрусталика 3-4 степени, узкий зрачок диаметром менее 4 мм (при максимальном медикаментозном мидриазе). Пациенты должны быть достаточно мобильны, самостоятельно передвигаться и иметь возможность для явки на контрольный осмотр после операции.

На послеоперационный осмотр пациенты обязательно приглашаются на следующий день. Выполняется визометрия А02.26.004, которая заключается в проверке не корригированной и корригированной остроты зрения), офтальмотонометрия, биомикроскопия глаза. В послеоперационном периоде с целью профилактики развития ОБПЭ и неспецифического воспаления применяются инстилляции противомикробных препаратов 801 А, кортикостероидов 801ВА и/или нестероидных противовоспалительных препаратов 801 В С .

Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества оказания медицинской помощи	Оценка
		выполнен
п/п		И Я
		(да/нет)
1	Выполнена визометрия с определением коррекции	Да/нет
	остроты зрения
2	Выполнена офтальмотонометрия	Да/нет
3	Выполнена биомикроскопия глаза	Да/нет
4	Выполнена офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза	Да/нет
5	Выполнен расчет оптической силы интраокулярной линзы	Да/нет
6	Проведена профилактика инфекционных осложнений	Да/нет
	противомикробными препаратами 801А
7	Проведена терапия антихолинергическими средствами	Да/нет
	801РА и/или симпатомиметиками, кроме
	противоглаукомных препаратов 801РВ, в течение 1часа до
	хирургического вмешательства (при отсутствии
	медицинских противопоказаний)
8	Проведено удаление помутневшего хрусталика с	Да/нет
	имплантацией ИОЛ (экстракция хрусталика А16.26.092
	или факоэмульсификация с имплантацией
	интраокулярной линзы А16.26.093.001 или
	факоэмульсификация с использованием
	фемтосекундного лазера А16.26.093.001 или
	факоаспирация у детей А16.26.093 или удаление
	вывихнутого хрусталика А16.26.092.002 при вывихе
	хрусталика) при отсутствии противопоказаний к
	имплантации ИОЛ.
10	Пациентам с афакией выполнена имплантация монофокальных	Да/нет
	сферических или асферических ИОЛ (Имплантация
	интраокулярной линзы А16.26.094) при отсутствии
	противопоказаний.

8аГгап 80. 80-ОСТ: а циап!ат 1еар Гог ап1епог зешеп1 зигеопз. Сиггеп! 1пз1Ы. 8ап Ргапс 18 со, СА: Атепсап Асаёету оГ ОрЬ1Ьа1то1оу; 2009. АуаПаЫе а!: улу/у.аао. ог/сиггеп1:- 1Пз1Ь1/8с1ос1-диап1иш-1еар-ап1;епог-зешеп1-зигеопз. Ассеззес! Мау 27, 2016.
Ьипс1з1гош М, Ргее11 О, 8]оЫот А. У1з1оп ге1а!её <1а11у НГе ргоЫешз т райеп1з \уаШп Гог а са1агас! ехЛасйоп. Вг. I. ОрЫЬа1то1. 1994;78: 608-611.
Ьее РР, 8рп1гег К, Науз КО. ТЬе тр ас! оГЫиггес! у 1з юпоп Гипсбошпд апс! у/е11-Ъет. ОрЬ1Ьа1то1оу. 1997; 104: 390-396.
Ьее ТН, Магсап1опю ЕК, Мапюпе СМ е! а1. Оепуайоп апс! ргозресйуе уаНёабоп оГ а з1тр1е тбех Гог ргесйсйоп оГ сагсНас пзк оГ таг попсагсНас зигегу. СпсЛабоп. 1999; 100: 1043-9.
Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии. Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 80-88.
Л>ге Ь АНо. Са1агас1 8игегу: Ргош Тобау'з 81апс1агс1з 1о РиШге Ргогезз. Аз1а Рас 1 ОрЫЬа1то1 (PD1а). 2017 .1и1-Аи;6(4):309. с!о1:10.22608/АР0.2017184.
Копаева В.Г. Адреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты. М.: Издательство «Офтальмология»; 2011: 262.
Мапшп 8, Ваггу Р, Уре Н, Козеп Р, 81епеу1 И, Уоип О, ЬипсЫгот М, РетЮзесопё 1азег-азз1з1е<1 са1агас1 зигегу уегзиз $1апс1агс1 рЬасоетиЫйсайоп саЗагас! зигегу: 81ис1у Ггош 1Ье Еигореап Ке 1 з 1 гу оГ (иаНу ОиЮотез Гог Са1агас1 апс! КеГгасЙуе 8игегу. 3 Са1агас1 КеГгас! 8иг. 2016;42: 1779-1790.
Ыау 2, Такасз А, РПкогп Т, 8агауЬа М. 1пШа1 сИшса1 еуа1иайоп оГ ап 1п1гаоси1аг ГегпЮзесопё 1азег т са!агас1 зигегу. I КеГгас! 8иг. 2009;25: 1053-60.
Сгета А8, а1зЬ А, Уапзапе 18, УепШга ВУ & 8ап1Ыао МК. (2015). РетЮзесопс! Ьазег-азз1з1ес1 Са1агас1 8игегу т РабеШз \УИЬ МагГап 8упс1готе апс! 8иЫиха1её Ьепз. 1оита1 оГКеГгасруе 8игегу, 31(5), 338-341. <1о1:10.3928/1081597х-20150424-02
Анисимова Н.С. Малюгин Б.Э. Соболев Н.П. Фемтолазерное сопровождение в хирургии набухающей катаракты.
Иошин И.Э. Багров С.Н. Маклакова И.А. Егорова Э.В. Толчинская А.И. Латыпов И.А. Виговский А.В. Петренко А.Е. Лысенко С.В. Внутрикапсульное кольцо:

профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика. Офтальмохирургия. 2 0 0 2 1 : 25-28.

Ваггу Р, СогОоуёз Ь, ОапЗпег 8 . Е 8 СК .8 ОшскНпез Рог Ргеуеп!юп апс! Тгеайпеп! оР ЕпОорЬЛаЬпШз Ро11оулп Са!агас! 8 игегу: Ба!а, Б П еттаз ап<1 Сопс1изюпз. РиЬНзЬеО Ьу Е 8 СК. 8 . ВиЫт, 2013: 45.
Малюгин Б.Э. Шпак А.А. Морозова Т.А. Хирургия катаракты: клинико фармакологические подходы. М.: Издательство «Офтальмология»; 2015: 82.
Малюгин Б.Э. Паштаев Н.П. Поздеева Н.А. Фадеева Т.В. Оценка эффективности противовоспалительной терапии после факоэмульсификации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. Офтальмохирургия. 2010;1: 39-44.
СЬапц ОР, Мазке! 8 , МШег КМ е! а1. А 8 СК .8 Са!агас! СНшса1 СотгшИее. СотрНсайопз оР зи1сиз р1асетеп! оР зт1е-р1есе асгуНс т!гаоси1аг 1епзез: гесоттепёаНопз Рог Ьаскир ЮЬ 1 т р 1 ап 1 аОоп Ро11оу/т роз!епог сарзи1е гир!иге. 3 Са!агас! КеРгас! 8 иг 2009;35: 1445-58. (Ы 1
\Уаопег МБ, Сох ТА, Апуази КО е! а1.1п1гаоси1аг 1епз 1 т р 1 ап!а 1 юп т !Ъе аЪзепсе оР сарзи1аг зирроП: а герог! Ьу !Ье Атепсап Асаёету оР ОрЬ!Ьа1то1оу. ОрЬ!Ьа1то1оу. 2003;110:
ВопаЫзоп КЕ, Оогзсак Л, ВиОепг ВЬ е! а1. Ап!епог сЬашЬег ап<1 зи!иге<1 роз!епог сЬатЬег т!гаоси1аг 1епзез т еуез М Л роог сарзи1аг зирроП. Д Са!агас! КеРгас! 8 иг. 2005;31: 903-9.
К/уоп УУ, Уиеп НК, Ьаш КР е! а1. Сотрапзоп оР оШеотез оР рпшагу зс1ега1-йха1е<3 уегзиз рпшагу аШепог сЬатЬег ш!гаоси1аг 1епз 1 т р 1 ап!а!юп т сотрНса!ес1 са!агас! зигепез. ОрЬЛа1то1оу. 2007;114: 80-5.
Сопёоп ОР, Мазке! 8 , Кгапетапп С е! а1. 8та11-тс1зюп т з РхаГюп оР РоЫаЫе ш!гаоси1аг 1епзез т Ле аЬзепсе оР сарзи1е зирроП. ОрЬЛа1то1оу. 2007;114:1311-8.
Малюгин Б.Э. Покровский Д.Ф. Семакина А.С. Клинико- функциональные результаты иридо-капсульной фиксации ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика. Офтальмохирургия. 2017; 1:10-15.
Кадатская Н.В. Фокин В.П. Марухненко А.М. Сравнительный анализ результатов имплантации различных моделей ИОЛ при коррекции афакии в осложненных случаях. Вестник ВолгГМУ, 2014;2(50): 54-57.
Ма1уит В. Са 1 агас 1 зигуегу т зта11 рирПз. 1псйап 3 ОрЬ1Ьа1то1оу.2017;65( 12): 1323— 1328. с!о1: 10.4103/цо.1ГО80017
Першин К.Б. Пашинова Н.Ф. Цыганков А.Ю. Соловьева Г.М. Баталина Л.В. 15летний опыт комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.
Рпесйпап 08, Затре1 НО, ЬиЬошзк1 ЬН е 1 а1. 8 иг 1 са 1 з1га1е1ез Рог соех1з1т 1аисоша апб са!агас 1 : ап еуЫепсе-Ъазес! ир<3а1е. ОрЬЙ 1 а 1 шо 1 оу. 2002; 109:1902-13.

\Уе<Зпс 11 А, Мепарасе К, Пабах II, Рарарапоз Р. Ьоп- 1 егш гезийз оР сотЫпес! 1гаЬеси1ес1ошу апс! зша11 пклзюп са 1 агас 1 зигегу. I СаГагас! КеРгас! 8 иг. 1995;21: 49-54.

\Уузе Т, Меуег М, Вибегтап ЗМ е! а1. СошЫпес! 1гаЬеси1ес1ошу апс! рЬасоети1зШсайоп: а опе-зке уз а 1 \уо-зке арргоасЬ. АтI ОрЫЬа1то1. 1998;125: 3349.
8 Ьпуаз 1 ауа А, 8 тЬ К. ТЬе еРРес! оР са!агас 1 ехкасбоп оп пкгаоси1аг ргеззиге. Сигг Ор1п ОрЫЬакпок 2010;21: 118-22.
Ве11исс1 К, 8с1а1с1опе А, Вигако Ь е 1 а1. У1зиа1 асику ап<3 сопйаз! зепзШугГу сотрапзоп Ье 1 \уееп Тестз апб Асгу 8 оР 8А60АТ тйаоси1аг 1епзез: А тиШсеШег гапбопнгеб з 1 ибу.

3 Са 1 агас 1 КеРгас! 8 иг. 2005;31: 712-7.

Раскег М, Р те 1Н, НоРРтап К. 8 , Р1егз РА. 1тргоуес1 Рипсйопа1 У 1 зюп \укЬ а тобШеб рго1аГе тйаоси1аг 1епз. 3 СаГагасГ КеРгасГ 8 иг. 2004;30: 986—92.
НоНабау ЗТ, Р1егз РА, Когапу! О е! а1. А пе/у тйаоси1аг 1епз без1п 1 о гебисе зрЬепса1 аЬеггайоп оРрзеиборЬаЫс еуез. 3 КеРгас! 8 иг. 2002; 18: 683—
Кигг 8 , Кгиштепаиег Р, ТЫете Н, Бюк НВ. СопЛаз! зепзШу 11 у айег 1 т р 1 ап 1 :айоп оР а зрЬепса 1 уегзиз ап азркепса! тЛаоси 1 аг 1 епз т Ыах 1 а 1 гтсготтзю п са!агас 1 зигегу. I Са 1 агас 1 К.еРгас 1 8 иг. 2007;33: 393—400.
Раскег М, Р те 1Н, НоРРтап К. 8 , Р1егз РА. Ргозресйуе гапйопигей1па1 оР ап ап 1 епог зигРасе тойШей рго1а1е тЛаоси1аг 1епз. I КеРгас! 8 иг. 2002;18: 692-6.
КоЬпеп Т, ЮаргоЙз ОК, ВиЬгеп I. ЕРРес! оР ш1гаоси1аг 1епз азрЬепсйу оп циаН(у оР У13ЮП айег саГагас! гешоуак ап тЛатсЦуШиа! сотралзоп. ОрЬ1Ьа1то1оцу. 2009; 116: 1697.

Малюгин Б.Э. Терещенко А.В. Белый Ю.А. Демьянченко С.К. Фадеева Т.В. Исаев М.А.

Балашевич Л.И. Измайлов А.С. Катаракта у больных диабетом. Классификация и частота. Российская офтальмология онлайн № 10. Болезни хрусталика
ОгаЬо/у Н.В. 1п1гаоси1аг соггесйоп оР геРгасйуе еггогз. 1п: Кегзйпег К.М. ей. КеРгасйуе КегаЮЮшу Рог Са 1 агас 1 8 игегу апй 1 йе Соггесйоп оР АзПтайзт. ТЬогоРаге ,Ш:8ЬАСК,1994.

(Ьйрз.7/еНЬгагу.ги/соп1еп1з.азр?1с1=33822703&зеНй=18903067)

Ьапе 8 8 , Егпез! Р, МШег КМ е! а1. Сошрапзоп оРсНшса1 апй райеЩ-геройей оЩсошез \уШг Ы1а1ега1 АсгуЗоР 1 опс ог зрЬепса1 сопйо1 тйаоси1аг 1епзез. I КеРгас 8 иг. 2009;25: 899-901.
Кшг-Меза К. Саггазсо-ЗапсЬег И, И 1 а 2 -А 1 уаге 2 8 В е! а1. КеРгасЙуе 1епз ехсЬапце \уйЬ РоШаЫе 1 опс т!гаоси1аг 1епз. АтI Ор1кЬа1то1. 2009; 147: 990-6.
8 сЫб 12 ег- 8 сЬгеЬагй 1 , II. & Ыаитапп, О. О. (2006). Оси1аг апй зуз 1 егтс рзеийоехРоПайоп зупйготе. Атепсап )оита1 оР орЫЬа1то1оу, 141(5), 921-937.
ТШ 38, Уойег РК. Л, \УЛсох ТК, 8р1е1тап 1Е. Топе тЛаоси1аг 1епз 1тр1ап1айоп: 100 сопзесийуе сазез. ] Са 1 агас 1 КеРгас! 8 игд. 2002;28: 295—301.
*/аггеп Е.НШ. КегаФтейу ёа 1 аЪазе
СаПаёте О, Еуапз Ж , 8 ЬаЬ 8 , Ьеу1апё М. МиШГоса1 уегзиз топоГоса1т1гаоси1аг 1епзез айег са 1 агас{ ехйасёоп. СосЬгапе Ба 1 аЬазе 8 уз 1 Кеу 2012,1ззие 9. Ар. N 0 .: СБ003169. ёоп 10.1002/14651858.СБ003169.риЬЗ

\Уооё/уагё МА, Капё1етап ЛЗ, 81и1ёп КС). 01ззаёзГасйоп айег тиШГоса1тйаоси1аг 1епз 1 шр 1 ап 1 айоп. I Са 1 агас 1 Кейас! 8 иг. 2009;35:

Ш.сош/рЬуз1с1апз/(1ос8/Азйшайзш.рс11)

Воронин Г.В. Мамиконян В.Р. Шелудченко В.М. Нарбут М.Н. Клинические результаты коррекции афакии мультифокальными интраокулярными линзами. (Ъирз. 7 /ёос 1 ог-

Ш.сот/рЬузгаапз/ёосз/АзНдтабзт.рёГ) Вестник офтальмологии. 2017;133(1): 3741.

МеИез КВ, НоИаёау 1Т, СЬапд /П. Ассигасу оГ тйаоси!аг 1епз са1си1айоп Гогпнёаз. ОрЬ1Ьа1шо1оу. 2018;125: 169-178.
НоГГег КГ СПшса1 гезиЙз из!п Фе НоИаёау 2 т1гаоси1аг 1епз ро/уег й)гти1а. I Са 1 агас 1 Кейас! 8 игд. 2000;26: 1233-7.
01зеп Т, Согуёоп Ь, 01тЬе1 Н. Мгаоси1аг 1епз ро/уег са1си1айоп \уёЬ ап тргоуеё ап 1 епог сЬатЬег ёерФ ргеёюйоп а1огйЬт. ЗСа 1 агас 1 Кейас 1 8 иг. 1995;21: 313— 9.
НоГГтапп РС, Ни1г \У/У, ЕскЬагё! НВ. 81пШсапсе оГ орйс Гопник зексйоп Гог роз!орегаЙуе гейасйоп айег са 1 агас 1 орегайоп [ т Оегтап]. КНп Мопа 1 зЫ АиепЬеПкё 1997;211: 168-77. (Ьйр8.7/еИЬгагу.ги/соп1еп1з.азр?1ё=34463518)
Тахчиди Х.П. Агафонова В.В. Франковска-Герлак М.С. Баринов Э.Ф. Шацких А.В. Керимова Р.С. Гриценко О.А. Сулаева О.Н. Узунян Д.Г. Клинико морфологические признаки начальных глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома. Офтальмохирургия № 1,2011
Наццз XV. 1пйаоси1аг 1епз са 1 си 1 аНоп 1п ехйеше шуор1а. ё Са 1 агас 1 Кейас 8 иг 2009;35: 906-11.
Малюгин Б.Э. Пантелеев Е.Н. Бессарабов А.Н. Агафонов С.Г. Оптимизация константы а при расчете ИОЛ на глазах после радиальной кератотомии. Современные технологии в офтальмологии. 2017;
Тахчиди Х.П. Пантелеев Е.Н. Бессарабов А.Н.

6 6 . Арзамасцев А.А. Фабрикантов О.Л. Зенкова Н.А. Белоусов Н.К. Оптимизация формул для расчета ИОЛ. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2016;21(1): 208-213.

Иванов М.Н. Шевелев А.Ю. Формула расчета оптической силы интраокулярных линз. Вестник офтальмологии. 2003; 119(4):

6 8 . Тахчиди Х.П. Мухаметшина Э.З. Сравнительный анализ точности методик расчета оптической силы ИОЛ 8 КК/Т, Н01ХАВАУ 1 И НОРРЕК. О с отечественной методикой М1КОР/АЬР. Вестник Медицинского стоматологического института. 2011 ;2(17): 77-78.
8 сЬашпЪег О А, Бала МП, С1тз1еп Ж З, 01упп Ю. А зуз 1 етайс оуепче/у оГ 1 Ье тсМепсе оГ роз!епог сарзи1е орасШсайоп. ОрЬ1Ьа1то1оу. 1998; 105:1213-21. (Ьир 5

Вага 1 г КН, Соок ВЕ, Нойе БО. РгоЬаЬПку оШскУАО 1азег сарзи1о1ошу аЛег са!агас! зигегу т 01шз1е<1 Соигйу, Мтпезо 1 а. АтI ОрЫЬа1то1.

2001;131: 161-6.

Са 1 агас 1 Мапаетеп 1 ОшйеНпе Рапек Са 1 агас 1 т АЛиЛз: МападетегП оГ РипсПопа1

1тра1гтеп1. СНшса1 РгасЛсе ОиМеНпе, МитЪег 4. КоскуШе, МО: Б 8 ВНН 8 , АНСРК. РиЫ. N 0 . (РН 8 ) 930542; 1993.

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Рекомендуется отложить выполнение операций у взрослых пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 9-12 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с целью профилактики осложнений со стороны сердечно сосудистой системы. Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови, прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Аржиматова Гульжияна Шевкетовна - к.м.н. руководитель Московского городского офтальмологического центра, главный внештатный специалист офтальмолог Департамента здравоохранения города Москвы, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Астахов Сергей Юрьевич - д.м.н. профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» М3 РФ, вице-президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Бикбов Мухаррам Мухтарамович - д.м.н. профессор, директор ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», член ПрезидиумаООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Первый заместитель председателя Президиума ООО «Общество офтальмологов России»;
Зайцева Ольга Владимировна - к.м.н. заместитель директора по организационнометодической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отдела патологии сетчатки, исполнительный директор ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Золотарев Андрей Владимирович - д.м.н. профессор, главный врач ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.Н. Брошевского», заведующий кафедрой офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, член Президиума ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Копаев Сергей Юрьевич - д.м.н. заведующий отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени

академика С.Н.Фёдорова» М3 РФ, член ООО «Общество офтальмологов России»;

7. Оренбуркина Ольга Ивановна - д.м.н. директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России;

Першин Кирилл Борисович - д.м.н. профессор, академик РАЕН, медицинский директор сети клиник «Эксимер», член ООО «Общество офтальмологов России»;
Соболев Николай Петрович - к.м.н. главный врач ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» М3 РФ, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Тахтаев Юрий Викторович - д.м.н. профессор кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова, член ООО «Общество офтальмологов России»;

11. Темиров Николай Эдуардович - д.м.н. профессор, главный врач Глазной клиники «Леге Артис», заслуженный врач РФ, член правления ООО "Общество офтальмологов России";

Телегин Константин Петрович - заведующий офтальмологическим отделением СПб ГБУЗ «Городская больница №40», член ООО «Общество офтальмологов России»;
Трубилин Владимир Николаевич - д.м.н. профессор, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, заведующий кафедрой офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, член Президиума ООО «Общество офтальмологов России», член Президиума ООО «Ассоциация врачейофтальмол огов»; 14. Файзрахманов Ринат Рустамович - д.м.н. профессор, заведующий Центром офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, член Президиума ООО «Общество офтальмологов России»
Ходжаев Нарзулла Сагдуллаевич - д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ, заместитель генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Юсеф Наим Юсеф - д.м.н. профессор, директор ФГБНУ НИИГБ им. М.М. Краснова, почетный профессор Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций основана на методах доказательной медицины. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-офтальмологи
Ординаторы и аспиранты по специальности «Офтальмология»
Студенты высших медицинских учебных заведений

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДЦ	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным
	методом или систематический обзор рандомизированных клинических
	исследований сприменением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или
	отдельные рандомизированные клинические исследования и
	систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
	рандомизированных клинических исследований, с применением мета
	анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом
	или исследования с референсным методом, не являющимся
	независимым от исследуемого метода или нерандомизированные
	сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого
	дизайна, заисключением РКИ, с применением мета-анализа

3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,исследования «случай-контрптть» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики,лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, все исследования
	имеют высокое или удовлетворительное методологическое
	качество, их выводы по интересующим исходам являются
	согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
	эффективности (исходы) являются важными, не все
	исследования имеют высокое или удовлетворительное
	методологическое качество и/или их выводы по интересующим
	исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
	качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
	являются неважными, все исследования имеют низкое
	методологическое качество, и их выводы по интересующим
	исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже, чем один раз в три года или при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений или замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. Решение об обновлении принимает М3 РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

Пациенты с помутнением хрусталика обращаются с первичными жалобами на постепенное затуманивание взора в первичное лечебно-профилактическое учреждение самотеком или выявляются при ежегодном диспансерном обследовании. После установки диагноза катаракта с высокой остротой зрения пациенту назначается динамическое наблюдение 1 раз в бмесяцев. При снижении зрительных функций менее 0,5 с коррекцией и/или приводящие к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни, пациент вправе получить направление на хирургическое лечение.

Приложение Г1- Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья: 2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

хорошее	2
удовлетворительное	3
плохое	4
очень плохое	5
полностью слеп/-а	6

никогда 1 р едк о 2 иногда 3 часто 4 постоянно 5 4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)? г >

ц ?

нетрудно 1 немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса 6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых: требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

довольно трудно чрезвычайно трудно перестали делать это из-за зрения перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

**совсем не трудно 1 **немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса 6

совсем не трудно 1 немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса 6

совсем не трудно немного трудно 3 довольно трудно 4 чрезвычайно трудно перестали делать это из-за зрения перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

10. Из за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

совсем не трудно I
нем ноготрудно 2
довольно трудно 3
чрезвычайно трудно 4
перестали делать это из-за зрения 5
перестали делать это по другим причинам
или не имеете к этому интереса 6

11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите? совсем не трудно 1 немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

**12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу? совсем не трудно 1 2 немного трудно 3 довольно трудно 4 чрезвычайно трудно перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам г **или не имеете к этому интереса

когда Вы ходите в гости? совсем не трудно 2 немного трудно 3 довольно трудно чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зр ен и я 5 перестали делать это по другим причинам или не им еете к этом уин тер еса 6

совсем не трудно 1 нем ного трудно 2 довольно трудно 3

чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса 6

15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам? совсем не трудно 1 немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4

16а. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение? совсем не трудно 2 немного трудно 3 довольно трудно чрезвычайно трудно 4

18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

2 3 . Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

совершенно верно 1 в основном верно 2 не знаю 3 в основном неверно 4 совершенно неверно 5

2 4 . Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих: совершенно верно 1 в основном верно 2 не знаю 3 в основном неверно 4 совершенно неверно 5

2 5 . Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать чтото, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

совершенно верно 1 в основном верно 2 не знаю 3 в основном неверно 4 совершенно неверно 5

Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить