Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

Определение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию

Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением

Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.

Термины и определения

Тромбофилия — нарушение свертываемости крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови

Этиология и патогенез

ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения.

Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врожденная или приобретенная тромбофилия . С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона.

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т. д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола.

Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности.

Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию.

Эпидемиология

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5–2,2 случаев на 1000 родов.

Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом. Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА. Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов .

Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3–5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти.

Особенности кодирования по МКБ-10

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;

Блок (O20-O29) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью;

O22 Венозные осложнения и геморрой во время беременности:

O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности; O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности;

О22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности;

O22.4 Геморрой во время беременности;

O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности;

O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности;

O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное;

Блок (O85-O92) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

O87 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде:

O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде

O87.2 Геморрой в послеродовом периоде

O87.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде

O87.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде

O87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные

O88 Акушерская эмболия:

Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови

O88.8 Другая акушерская эмболия

Классификация ТЭЛА (МКБ-10):

1. Тромбоэмболия мелких ветвей - тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%.

2. Субмассивная - локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких).

3. Массивная - поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более 50% артериального русла легких).

Классификация

Венозные тромбоэмболические осложнения:

1. Тромбоз глубоких вен

2. Тромбоэмболия легочной артерии.

Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей :

• дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз;

• проксимальный тромбоз - тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба;

Классификация по характеру проксимальной части тромба:

• Неэмболоопасные:

- окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены;

• п ристеночный - верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.

• Эмболоопасные:

• флотирующий - свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА.

Классификация тромбофилии :

• мутация гена фактора V (мутация Лейден - F5 G1691A);

• мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А;

• дефицит АТ;

• дефицит протеина С дефицит протеина S.

 Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром (АФС).

Классификация тромбофилии по степеням риска :

 Тромбофилия высокого риска:

• АФС гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025

(далее – мутация F5);

• гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2);

• сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина);

• дефицит АТ;

• дефицит протеина С дефицит протеина S.

 Тромбофилия низкого риска - гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A);

• гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А.

Клиническая картина

Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения.

В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37—38,5°, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб.

Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3—4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5—6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба.

Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распространенности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. ТГВ нижних конечностей нередко протекает бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Клинические признаки ТЭЛА многообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшие одышку, потерю сознания, коллапс, тахикардию, боли за грудиной.

При осмотре пациента выявляют бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ и тахикардию, возможно снижение артериального давления. Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым признаком проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Клиническая картина зависит от массивности эмболии и может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до возникновения стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков дисфункции правого желудочка (при массивной ТЭЛА). Также могут наблюдаться кашель, плевральные боли, кровохарканье, которые являются поздними проявлениями эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней.

Диагностика

1 Жалоб и анамнеза

Физикального обследования

Результатов лабораторных и инструментальных исследований

Жалобы и анамнез:

Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.

Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности.

При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО).

Клиническая картина ТГВ у беременных, может иметь свои особенности, что обуславливает сложности в диагностике этого заболевания.

В 85% случаев ТГВ развивается на левой нижней конечности, что может быть обусловлено сдавлением левой общей подвздошной вены в месте ее пересечения с правой общей подвздошной артерией.

В 72% случаев развивается проксимальный тромбоз, который часто осложняется ТЭЛА. Около 71% ТГВ у беременных начинается в подвздошных венах, зачастую ограничиваясь ими без распространения на вены голени. Из них 64% случаев составляют тромбозы подвздошных и/или бедренных вен. Подобная особенность локализации обусловливает нетипичность клинических проявлений.

Физикальное обследование

 При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки:

• боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности, полоса гиперемии в проекции поражённой вены, при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;

• местное повышение температуры кожных покровов, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.

При тромбозе глубоких вен выявляют:

• отёк всей конечности либо ее части;

• цианоз кожных покровов, усиление рисунка подкожных вен;

• наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной

Лабораторные диагностические исследования

 Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) с целью оценки системы гемостаза (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и исследование уровня тромбоцитов в крови.

 Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска

(например: беременность, прием гормональных контрацептивов системного действия, содержащих эстрогены) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0–2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии.

 Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4) Комментарий: обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина SиС), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности. Исследования вне беременности показали, что наличие генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА.

 При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза ( Приложение А3.1 ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: исследование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно.

• При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярногенетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене

фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови с целью диагностики врожденных форм нарушения гемостаза ( Приложение А3.1 ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов.

Уровень убедительности рекомендаций– В (уровень достоверности доказательств3).

 При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо выполнить определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину в крови 1.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств -5) Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии.

При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики для углубленного исследования системы гемостаза.

 Не рекомендуется использовать Д-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Определение концентрации Д-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня Д-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня Д-димера как критерия назначения антитромботических средств или коррекции их дозы в акушерской практике.

 Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано исследование уровня тромбоцитов в крови и провести контроль уровня через неделю от начала терапии для исключения гепарин - индуцированной тромбоцитопении.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : профилактические и лечебные дозы НФГ** ( **Приложение А3.2).

 При использовании гепарина натрия в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение АЧТВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : профилактические и лечебные дозы НФГ** ( **Приложение А3.2).

 У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5) Комментарий : исключение составляют пациентки с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО).

 При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Xа активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении) с целью коррекции дозировки антитромботических средств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при решении вопроса о необходимости мониторинга начальная доза должна быть рассчитана по весу с целевым уровнем анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) 0,6–1,0 единиц / мл, измеренной через 4 часа после третьей-четвертой инъекции. Не было доказано, что коррекция доз антитромботических средств во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ. Постоянная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна выполняться в особых случаях: рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении.

Инструментальные диагностические исследования:

 У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента.

 При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4) Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены.

 При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием для верификации диагноза (A06.20.002.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) для верификации диагноза (A04.12.015.001).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: по сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ.

 Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) для верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7 дней для уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 Регистрация электрокардиограммы (A12.10.001) рекомендована для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.

 Проведение рентгенографии легких (A06.09.007) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.

 Эхокардиографию (A04.10.002) рекомендовано использовать для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: У пациенток с нормальным уровнем артериального давления выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА. В редких случаях при ЭхоКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка, наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца .

 В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких) с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1) Комментарий : Данный метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтителен для беременных в отличии от компьютернотомографической ангиографии легочных сосудов в связи с меньшей лучевой нагрузкой). Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфарктов легкого, а также проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий.

 В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей с целью верификации диагноза (A06.12.010).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1) Комментарий: ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Сцинтиграфия легких перфузионная или компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода.

 При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендовано выполнить спиральную компьютерную томографию органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием (A06.20.002.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боли в ягодицах и ряд других.

Иные диагностические исследования.

Не проводятся.

Название: Адаптированный алгоритм YEARS для диагностики ТЭЛА у беременных

ТГВ – тромбоз глубоких вен, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, КТ АПГ – компьютерная томография – компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов, УЗДГ – ультразвуковая допплерография, АТ терапия – антитромботическая терапия.

Необходимо учитывать референсные значения Д-димера лабораторий (у беременных/рожениц/родильниц)

Приложение Г6 Шкала для определения клинической вероятности ГИТ (4Ts).

0-3 балла – низкая (<1%) вероятность ГИТ, 4-5 баллов – средняя (порядка 10-14%) вероятность ГИТ, ≥6 баллов – высокая (>50%) вероятность ГИТ.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

Консервативные методы лечения

 Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

 При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1) Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни гепарин натрия, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натриядля профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ. Продолжительное применение НФГ во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).

• При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки (Приложение А 3.2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2,

117) Комментарий. Дозы соответствуют инструкции к препарату гепарина натрия**. Мониторинг дозы гепарина натрия**представлен в Приложение Б2.

• При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, установка венозного фильтра – неопределенно долго.

• Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня Д- димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО –

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III по жизненным показаниям для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%. Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:

необходимая доза концентрата антитромбина III (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5 .

Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%.

• Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

• Варфарин не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить АВК на НМГ.

 Назначение антагонистов витамина К, таких как варфарин, рекомендовано рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется для оценки эффективности и безопасности использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR). Дозы соответствуют инструкции к антагонистам витамина К (варфарин).

В этих случаях терапия варфарином** с 6 недели до 13 недель меняется на терапию НМГ или гепарином натрия**, с последующим возобновлением терапии варфарином. Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза — 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата — 2,5–7,5 мг/сутки (1–3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

 Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до

3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда. а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью в процессе родоразрешения. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 У пациенток, получающих варфарин (в случаях отсутствия перехода на терапию НМГ), при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано оценить уровень МНО и при необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса, (МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX иXв комбинации [Протромбиновый комплекс]) при его отсутствии СЗП

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Риск кровотечения у плода и новорождённого у женщин с терапией варфарином высокий, особенно во время родов через естественные родовые пути.

 Не рекомендуется применение пероральных форм прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Xа во время беременности и в период грудного вскармливания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам. Женщины, планирующие беременность, или беременные должны исключить пероральные прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa. Эти препараты могут проникать через плаценту и репродуктивные риски на данный момент неизвестны.

Существующие данные не позволяют заключить, что эти препараты могут безопасно применяться во время беременности и в послеродовом периоде.

 Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепарина или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий : Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении Фондапаринукса натрия у беременных, но только со второго триместра или позднее.

 Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения препаратов группы гепарина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Рекомендовано производить оценку риска вероятности ГИТ с помощью шкалы 4Ts ( Приложение Г6).

 Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту для тромбопрофилактики во время беременности

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АЧТВ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Экстренная инактивация гепарина натрия** и НМГ протамина сульфатом** соответствует инструкции к препарату.

• Рекомендовано использование алгоритма обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА во время беременности и в первые 6 недель после родов (Приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –

5)

• Рекомендовано проведение поддерживающего ингаляторного введения кислорода пациентам с ТЭЛА и SpO2 <94% для беременных и SpO2 <90% родильниц.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при нестабильной гемодинамике (например, остановка сердечной̆ деятельности, критическое нарушение ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания) и нарастании респираторной недостаточности следует начать проведение высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли и/или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), принимая во внимание, что коррекция гипоксемии невозможна и неэффективна без одновременного восстановления перфузии легких.

• При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом рекомендовано проводить оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, а также механическую поддержку кровообращения. ( Приложение А3.6 )

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомией.

• При остановке сердечной деятельности, возможной причиной которой является ТЭЛА, рекомендовано соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА является одним из состояний, не требующих электроимпульсной терапии. Как только антифибринолотическое средство введено, сердечно-легочную реанимацию следует выполнять не менее 60 мин.

• Пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска рекомендовано немедленное введение препаратов гепарина натрия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: ESC/ERS, PERT и NICE рекомендуют внутривенное введение гепарина натрия** (или НФГ**) включая инъекцию болюса 80 Ед/кг, с последующей постоянной инфузией со скоростью 18 Ед/кг/ч. при гемодинамически нестабильной ТЭЛА, если рассматриваются расширенные методы лечения (например, тромбэкстракция, тромболизис или любое хирургическое вмешательство). Однако недавние данные продемонстрировали, что фиксированная доза низкомолекулярных гепаринов (НМГ) связана с более низкой частотой рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и массивного кровотечения по сравнению с НФГ.

 Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА, сопровождающейся развитием обструктивного кардиогенного шока или остановкой кровообращения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5) Комментарий: Вне беременности абсолютное показание для внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии - массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (обструктивный кардиогенный шок, остановка кровообращения). Относительное показание нормальное артериальное давление и промежуточно-высокий риск смерти (по данным шкалы PESI - Таблица Г3) в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭХОКГ чреспищеводной или результатам КТ) и повышенным уровнем маркеров повреждения (Тропонины) и дисфункции (Натрийуретический пептид) миокарда в крови.( Приложение Г7)

 При положительном решении вопроса о применении внутривенного введения лекарственных препаратов для тромболитической терапии – начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента. В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания.

Основные правила использования антитромботических средств в процессе тромболитической терапии у больных с ТЭЛА (Приложение А3.4).

 Во время лактации можно рекомендовать при необходимости назначение НМГ, гепарина натрия**, варфарина** (Приложение А 3.2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: женщины должны быть информированы, что НМГ, НФГ** или варфарин** – препараты, при которых возможно грудное вскармливание.

 Прямые оральные антитромботические средства (прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение:

 Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности рекомендовано решать мультидисциплинарно после стабилизации состояния пациентки, с привлечением врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушерагинеколога, врача-терапевта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии рекомендована пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска .

 Установка венозного фильтра* путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-4)

 Установка венозного фильтра* во время беременности рекомендована при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: количество исследований по применению кава-фильтра* во время беременности весьма ограничено, однако описаны такие осложнения как миграция фильтра, поломка фильтра, перфорация нижней полой вены.

 Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра* у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 Рекомендовано, при возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ. Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5 ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ. Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения. Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5, Приложение Б4 и Б5) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)  НМГ не рекомендовано вводить в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ (Приложение А3.5) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Профилактическое введение гепарина натрия рекомендовано продолжить не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера. Лечебная доза НФГ может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ (Приложение А3.5) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению

 Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа, эластическая компрессия, начиная с

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3 компрессионного класса. Полная отмена компрессии целесообразна только при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания. Вне беременности клинические симптомы посттравматического синдрома сохраняются в 25–50% случаев после ТГВ, а тяжелое течение наблюдаются примерно в 5–10% случаев. При долгосрочном наблюдении в течение 3-16 лет у женщин с ТГВ, случившемся во время беременности, развивался ПТС любой степени в 42% случаев и тяжелый ПТС в 7% случаев, при этом проксимальный постнатальный ТГВ является самым сильным

 В случае ТГВ и выраженного отека нижней конечности в острой фазе следует использовать компрессионную терапию для уменьшения боли и отека).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: компрессионная терапия - подобранные по размеру градуированные эластичные компрессионные чулки (GCS; класс 2, что соответствует давлению 23-32 мм рт. ст.). Данные исследований, проведенных на небеременных пациентках, показывают, что частота посттравматического синдрома может быть снижена на 50%, при использовании компрессионной терапии в течение двух лет. Несмотря на то, что недавно опубликованное плацебо-контролируемое исследование «SOX» не смогло подтвердить положительный эффект компрессионной терапии на частоту ПТС, за счет низкого уровня комплаентности (55,6%) и из-за недостатков в дизайне этого исследования, многие руководства по-прежнему рекомендуют компрессионное лечение. Нет сомнений в том, что применение компрессионного трикотажа улучшает симптомы у пациентов за счет уменьшения боли и отека ног. За счет применения компрессионного трикотажа, уменьшается диаметр венозных сосудов и увеличивается скорость кровотока в общей бедренной вене, что приводит к снижению венозного застоя и улучшению функции вен в долгосрочной перспективе .

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности.

 Беременным пациенткам рекомендовано выполнить оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача (на раннем сроке беременности или до беременности) . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: из всех случаев ВТЭО, возникших во время беременности - 40-50% - возникли до 15 недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость в оценке риска до беременности и начале профилактики, при необходимости, на более ранних сроках беременности. Метаанализ показал, что большинство случаев ВТЭО возникают во время беременности, имея равномерное распределение на протяжении всего срока беременности, однако две трети случаев фатальных случаев ТЭЛА возникали в первом триместре беременности.

 Повторную оценку факторов риска следует выполнить повторно в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).

 При наличии четырех или более баллов ( Приложение Г3 ) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ) на протяжении всей беременности, и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)

 При наличии трех баллов (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28 недели беременности и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов ( Приложение Г3 ).

 Женщинам с предшествующим ВТЭО рекомендовано провести прием (осмотр, консультацию) врача-акушера-гинеколога первичный и Прием (осмотр, консультацию) врача-гематолога первичный перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 Женщинам с предшествующим ВТЭО (за исключением тех, которые перенесли однократно ВТЭО, связанное с большим хирургическим вмешательством и не имеющих других факторов риска) рекомендована тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности ( Приложение Г4 ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: данные, полученные во многих исследованиях, свидетельствуют, что риск рецидива во время беременности невысокий, если предшествующее ВТЭО было спровоцировано преходящим большим фактором риска, который более не присутствует Вне беременности риск рецидива ниже у лиц с ВТЭО, осложнившим расширенное хирургическое вмешательство, по сравнению с лицами, у которых ВТЭО был спровоцирован другими преходящими и не связанными с хирургическим вмешательством, факторам риска.

 Если первоначальный эпизод ВТЭО был спровоцирован расширенным оперативным вмешательством при отсутствии других факторов риска антенатальную тромбопрофилактику НМГ рекомендовано назначать после 28 недель .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).

 Женщинам с активным онкологическим заболеванием во время беременности, которым планируется проведение полихимиотерапии, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ до родов и в течение 6 недель после родов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4) Комментарий: Надежная доказательная база о необходимости этих рекомендаций отсутствует, так как данные о риске ВТЭО у женщин с активными онкологическими заболеваниями немногочисленны в виду того, что во время беременности они встречаются редко. Само по себе онкологическое заболевание ассоциировано с высоким риском ВТЭО.

 В ряде сообщений было показано, что риск ВТЭО был повышен у беременных с раком шейки матки, яичников, лимфомой Ходжкина, миелоидными лейкозами.У женщин, поступающих с тяжелой рвотой, рекомендована тромбопрофилактика НМГ, а при разрешении неукротимой рвоты тромбопрофилактику можно прекратить через 6-7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 У женщин с синдромом гиперстимуляции яичников рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ в первом триместре в течении 3 месяцев после регресса клинической картины. Доказательных данных по длительности тромбопрофилактики при СГЯ в случае отсутствия беременности недостаточно. Минимально необходимый период – до полного регрессирования клинических симптомов СГЯ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 У женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, и тремя другими факторами риска рекомендовано рассмотреть возможность тромбопрофилактики НМГ начиная с первого триместра.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, или эластическая компрессия, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: применение компрессионного трикотажа подходящего размера и при условии обеспечения постепенного наращивания компрессии с давлением на голень 1415 мм рт. ст. при беременности и в послеродовом периоде рекомендовано женщинам, находящиеся в стационаре после кесарева сечения, имеющие высокий риск развития ВТЭО (например, предшествующее ВТЭО, более четырех факторов риска, выявленных в антенатальный период или более чем два фактора риска, выявленных в послеродовый период), а также женщины, путешествующие на большие расстояния в течение более чем

4 часов. Какие-либо исследования, обосновывающие использование компрессионного трикотажа при беременности и в послеродовом периоде, отсутствуют, и рекомендации в значительной мере получены путем экстраполяции данных исследований, изучавших применение компрессионного трикотажа в популяции госпитализированных пациентов вне беременности. В небольших исследованиях было показано, что применение компрессионного трикотажа значимо улучшает венозный отток у беременных женщин и усиливает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностной и глубокой бедренной вен у пациентов на поздних стадиях беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование чулок с градуированной компрессией могут облегчать симптомы у беременных женщин с острым проксимальным ТГВ.

 Рекомендовано использование компрессионного трикотажа/ эластической компрессии /перемежающей пневмокомпрессии нижних конечностей у пациенток с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактике, или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактике у хирургических пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: Среди тяжелобольных пациентов, получавших антитромботическую терапию, дополнительная прерывистая пневматическая компрессия не привела к значительному снижению частоты проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей по сравнению с применением только фармакологической тромбопрофилактики.

Рекомендации по профилактике ВТЭО у женщин с наследственными и приобретенной тромбофилиями.

 Беременным с наследственными тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготная мутация Лейден, гомозиготная мутация протромбина, сочетание гетерозигот Лейден и протромбина) показана тромбопрофилактика в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств –5).

 Женщины с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС или дефицитом антитромбина должны наблюдаться совместно с врачом-гематологом . При приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени, женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС, рекомендовано назначить тромбопрофилактику повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза) (Приложение Г4) антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с дефицитом антитромбина, рекомендованы контроль и коррекция уровня AT с последующим назначением тромбопрофилактики НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств –5). Комментарий: Решение о назначении антикоагулянтной терапии женщинам с наследственными тромбофилиями зависит от наличия ВТЭО в анамнезе, наследственной тромбофилии, отягощенного семейного анамнеза по ВТЭО и дополнительных факторах риска (кесарево сечение, ожирение и длительная иммобилизация). Женщины с АФС и предшествующим ВТЭО имеют высокий риск рецидива ВТЭО во время беременности. В проведенном в Канаде исследовании установлено, что АФС был связан со скорректированным отношением шансов развития ТЭЛА 12,9 (95% ДИ 4,4-38,0) и ТГВ 5,1 (95% ДИ 1,8-14,3) Поэтому это требует применение высоких профилактических доз во время беременности, однако некоторые авторы рекомендуют применение либо средних (75% от терапевтической дозы), либо полных терапевтических доз НМГ, особенно в случае АФС с рецидивированием предшествующего ВТЭО или артериальными тромбозами.

 Ведение беременных женщин с АФС и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами рекомендовано осуществлять совместно с врачомгематологом и/или врачом-ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств –4).

 При бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейден), гомозиготной мутации гена протромбина, наличие более чем одного варианта тромбофилии (включая и сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и гена протромбина) рекомендована антенатальная и в течении 6 недель после родоразрешения тромбопрофилактика.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: При бессимптомном (нет тромботических событий в личном анамнезе) гетерозиготном носительстве мутации Лейден и мутации гена протромбина вопрос о тромбопрофилактике решать при оценке дополнительных факторов риска ( Приложение Г3). Так, при наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика назначается с момента регистрации факта беременности, при выявлении двух факторов риска тромбопрофилактика проводиться с 28 недель, и при наличии только одного фактора риска тромбопрофилактика назначается только в послеродовом периоде 10 дней.

 Антенатальная тромбопрофилактика не рекомендована рутинно женщинам с тромбофилией низкого риска тромбоэмболических осложнений (Приложение Г4) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика беременным не рекомендована при наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 5). Комментарий: Нет данных о клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов при беременности.

 У женщин с наличием семейного анамнеза ВТЭО у родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет, рекомендовано направить на проведение обследования на тромбофилии высокого риска на этапе планирования беременности ( Приложение Г3) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 При бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений не рекомендовано проведение антикоагулянтной профилактики антенатально.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4) 5.3. Тромбопрофилактика после родоразрешения:

 У всех женщин с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м ) следует проводить профилактику НМГ в дозах, соответствующих массе тела на протяжении 10 дней после родов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

 У женщин с двумя или более персистирующими факторами риска ( Приложение Г3 ) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска), следует применять НМГ в профилактических дозах, скорректированных в соответствие с массой тела на протяжении 10 дней после родов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4)

 При наличии любого онкологического заболевания в активной стадии риск ВТЭО в послеродовом периоде расценивается как высокий, и рекомендована тромбопрофилактика НМГ минимум в течение 6 недель после родов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4)

 Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии. В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином в стандартном режиме, как до беременности. Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза — 5 мг/сутки (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата — 2,5–7,5 мг/сутки (1–3 табл. в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда. В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации. Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

 НМГ рекомендованы для профилактики и лечения ВТЭО в послеродовом периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Частота таких осложнений как кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), гепарин-ассоциированный остеопороз ниже у женщин, получающих НМГ по сравнению с НФГ.

 Всем женщинам с наличием в анамнезе подтвержденного ВТЭО рекомендовано проводить тромбопрофилактику НМГ или варфарином на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: использование варфарина не рекомендовано у женщин с дефицитом протеина С или S в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи.

 У женщин с наличием в анамнезе семейного ВТЭО у родственников первой линии родства до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует рекомендовать 6-недельную послеродовую тромбопрофилактику.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

 У всех женщин после операции кесарева сечения следует проводить тромбопрофилактику НМГ на протяжении 10 дней после родов, за исключением тех, кому проведено плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Большинство женщин, у которых развиваются ВТЭО после кесарева сечения, имеют другие факторы риска, включающие беременность двойней, ожирение, тяжелую преэклампсию, повторное оперативное вмешательство, иммобилизацию и предлежание плаценты. Кесарево сечение является фактором риска смерти от ТЭЛА. Плановое кесарево сечение, по меньшей мере, удваивает риск послеродового ВТЭО по сравнению с вагинальным родоразрешением. Риск послеродового ВТЭО после экстренного кесарева сечения в два раза выше, чем после планового кесарева сечения, и в четыре раза больше, чем после вагинального родоразрешения.

 Послеродовую тромбопрофилактику рекомендовано проводить в течение 6 недель у женщин с высоким риском и в течение 10 дней у женщин со средним (промежуточным) риском (Приложение Г4) Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)

 Терапию НМГ рекомендовано прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

 Женщинам с наличием в анамнезе или имеющейся на данный момент аллергической реакцией на НМГ рекомендовано предложить альтернативный препарат или альтернативные методы профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

 У женщин с очень высоким риском тромбоза рекомендовано использовать гепарин натрия при сроке незадолго до родов, и вскоре после родов, если присутствует повышенный риск кровотечения или в случае, когда может потребоваться применение методов регионарной анестезии (Приложение А3.5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 В случае применения гепарина натрия после кесарева сечения (или другой операции) рекомендовано контролировать количество тромбоцитов перед началом терапии НФГ, затем каждые 2–3 дня вплоть до прекращения терапии гепарином натрия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Название: Тромбопрофилактика у женщин с предшествующим ВТЭО и/или

НМГ в случае наличия другого фактора риска после родов (или 6 недель в случае значимого семейного анамнеза)

Организация оказания медицинской помощи

В соответствие с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869) пациентки, которым показаны антитромботические средства во время беременности и в послеродовом периоде соответствуют критериям для определения этапности оказания медицинской помощи, консультирования и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А (Б) группы (уровня) (например: заболевания сердечнососудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов).

Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза показан прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня.

Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга.

При оказании медицинской помощи необходимо учитывать приказ от 3 декабря 2007 г. N 736.

Показано стационарное наблюдение и лечение беременных и родильниц с легочной тромбоэмболией в стационаре, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1661н): тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения (системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии) (I74, I74.2, I74.3, I74.8); пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца (I74 I81 - I82 I51.3)

Критерии оценки качества медицинской помощи

	течение 6 недель после родоразрешения.
6	Выполнено стационарное наблюдение и лечение беременной с легочной тромбоэмболией	Да/Нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи-акушеры-гинекологи врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-гематологи ординаторы акушеры-гинекологи

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в

	том числе когортные исследования
4	Не сравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение Б 5. Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора

метода анестезии при операции кесарева сечения .

Приложение В. Информация для пациента

Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие антитромботические препараты должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии. При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Пациентки должны быть информированы о разрешенных антитромботических средствах во время беременности и грудного вскармливания, необходимо информированное согласие пациентки на прием препаратов, влияющих на свертывающий потенциал крови.

Образец:

Я, ФИО, подтверждаю, что:

имела/не имела в прошлом повышенную кровоточивость, имела/не имела наследственную патологию в системе гемостаза, принимала/не принимала препараты, снижающие свертывание крови (антитромботические средства): указать, какие

_ и когда

Мне разъяснено, что я имею _ (умеренную, высокую) степень риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, поэтому мне необходимо проведение фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара.

Я проинформирована о препаратах, влияющих на свертывание крови, разрешенных к применению во время беременности и грудного вскармливания (антитромботических средств), об их побочных эффектах и осложнениях, в случаях появления которых я должна немедленно проинформировать лечащего врача.

- Приложение Г1 ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1.

Название:Пересмотренная шкала клинической оценки вероятности ТЭЛА (The Geneva prognostic score)

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28688113/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461960/

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка вероятности ТЭЛА Содержание:

Приложение Г2

Название. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI PE Severity Index ( PESI ), and its simplified version (sPESI).

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848693/

;

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203659/ Тип: шкала оценки

Назначение: оценка вероятности смерти в ближайшие 30 суток

Содержание:

Содержание:
	Число баллов
	Первоначальная версия	Упрощённая версия
Возраст	Значение возраста в годах	Не оценивается

Злокачественное новообразование 30	1
Хроническая сердечная недостаточность 10	1
Хроническое заболевание легких 10
ЧСС ≥110 ударов в 1 мин. 20	1
Систолическое АД <100 мм рт. ст. 30	1
ЧДД ≥30 в 1 мин. 20	Не оценивается
Температура тела 20	Не оценивается
Измененное сознание 60	Не оценивается
Насыщение артериальной крови кислородом 20	1
Ключ:
Сумма баллов
и смертность в ближайшие 30 суток
Класс I(≤65 баллов)– очень низкая ожидаемая смертность (0-1,6%)
Класс II(66-85 баллов)–низкая ожидаемая смертность (1,7-3,5%)
Класс III(86-105 баллов)– умеренная ожидаемая смертность (3,2-7,1%)
Класс IV(106-125 баллов)– высокая ожидаемая смертность (4,0-11,4%)
Класс V(>125 баллов)– очень высокая ожидаемая смертность (10,0-24,5%)
0 баллов– ожидаемая смертность 1,0% (95% ДИ 0-2,1%)
≥ 1балла(ов)–ожидаемаясмертность 10,9% (95% ДИ8,5-13,2%)

Примечание: ДИ – доверительный интервал

Приложение Г3.

Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка факторов риска развития ВТЭО

Приложение Г4.

Приложение Г5.

Приложение Г7.

Парамет ры	Оценка: 0	Оценка : 1	Оценка: 2	Оценка: 3 Оценка: 4	Оценка: 3 Оценка: 4
PaO2/FIO2	≥ 400 мм рт. ст. (53,3 кПа) < 400 мм рт. ст. (53,3 кПа) < 300 мм рт. ст. (40 кПа) < 200 мм рт. ст. (26,7 кПа) при наличии респираторной поддержки < 100 мм рт. ст. (13,3 кПа) при наличии респираторной поддержки
Тромбоциты	≥ 150 × 103/м кл (≥ 150 × 109/л ) <150 × 103/м кл (< 150 × 109/ л) <100 × 103/м кл (< 100 × 109/л ) <50 × 103/мкл (< 50 × 109/л) <20 × 103/мкл (< 20 × 109/л)
Билирубин	< 1,2 мг/дл (20 мкмоль/л)	1,2–1,9 мг/дл (20–32 мкмоль/л) 2,0–5,9 мг/дл (33–101 мкмоль/л) 6,0–11,9 мг/дл (102–204 мкмоль/л) > 12,0 мг/дл (204 мкмоль/л)
Сердечно- сосудистые (дозы препарата назначаются в течение ≥1	САД ≥ 70 мм рт. ст.	САД < 70 мм рт. ст.	Дофамин** 5 мкг/кг/минут а	Дофамин** 5,1–15 мкг/кг/минута или Эпинефрин** ≤ 0,1	Дофамин** > 15 мкг/кг/минута или Эпинефрин** > 0,1

Ключ (интерпретация): в основу шкалы SOFA положена оценка дисфункции шести органных систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, коагуляционной, почечной и неврологической от легкой дисфункции (0 баллов) до тяжелой недостаточности (4 балла). Общий балл по шкале SOFA равен сумме баллов всех 6 параметров. Чем больше общий бал, тем более выражена мультиорганная дисфункция Приложение Г8

Показаниями для имплантации системы ВА ЭКМО при обструктивном кардиогенном шоке будут снижение сердечного индекса менее 2,2 л/мин/м по данным неинвазивного мониторинга, клинические признаки гипоперфузии (нарушение ментального статуса, симптом бледного пятна более 3 сек, снижение диуреза менее 30 мл/ч, систолическая артериальная гипотензия менее 90 мм рт. ст. средняя артериальная гипотензия менее 60 мм рт. ст.) при проведении комбинированной вазопрессорной, инотропной поддержки и корригированном полемическом статусе, повышение уровня лактата артериальной крови более 5 ммоль/л, снижение центральной венозной сатурации менее 55%. Для определения интенсивности проводимой инотропной и вазопрессорной поддержки целесообразно рутинное применение показателя VIS (vasoactive inotropic score). VIS = норэпинефрин** (мкг/кг/мин) × 100 + эпинефрин** (мкг/кг/мин) × 100 + добутамин** (мкг/кг/мин) + допамин** (мкг/кг/мин). VIS более 30 наряду с другими признаками кардиогенного шока является показанием к проведению ВА. Установка и проведение ВА ЭКМО возможно только в условиях специализированной медицинской организации, имеющей опыт в проведении ЭКМО.

Противопоказаниями к применению ВА ЭКМО будут являться случаи когда применение ВА ЭКМО не приведет к улучшению качества жизни и при состояниях, несовместимых с выздоровлением (например, при необратимом поражении центральной нервной системы), тяжелой полиорганной недостаточности с оценкой по шкале SOFA более 14 баллов, когда отсутствует возможность дальнейшего лечения, включая трансплантацию; невозможность сосудистого доступа для имплантации системы ЭКМО вне специализированной медицинской организации, противопоказание для антикоагулянтной терапии как вследствие геморрагического синдрома, так и указаний на гепарин-индуцированную тромбоцитопению в анамнезе, а так же отсутствие необходимого оснащения и подготовленного персонала для ведения пациентки на ВА ЭКМО.