Синдром поликистозных яичников
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.
Определение
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами. В зависимости от периода жизни женщины от менархе до перехода к менопаузе клиническая картина, диагностика, лечебная тактика заболевания различна. СПЯ имеет комплекс репродуктивных, метаболических и психологических особенностей.
СПЯ у подростков1 диагностируется при наличии клинической и/или биохимической гиперандрогении и олиго-аменореи с менархе.
Термины и определения
Ановуляция (от латинского «ап» — отсутствие, и «оуи1а1ю» — овуляция) - состояние, в процессе которого яйцеклетка не созревает и не выходит из фолликула. Может быть? как при регулярном, так и при нарушенном менструальном цикле.
Гиперандрогения - состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт) и андрогензависимой дермопатией (акне, гирсутизм, алопеция).
Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие.
Гипертрихоз - заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному участку кожи, не соответствующем полу и/или возрасту.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез
СПЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции), нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессия, тревожные расстройства, нарушения настроения), онкологических заболеваний. Общий риск рака эндометрия, яичников, молочной железы повышен при СПЯ, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин избыточной массы тела или ожирения. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза и этиологии СПЯ. В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы, каждое из которых, может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей. У подростков с СПЯ метаболический синдром встречается в 10,8-33,3% случаях, что в 3-5 раз чаще по сравнению с сопоставимой по возрастному критерию и индексу массы тела группой здоровых девушек.
1 В данных клинических рекомендациях различия в оценках показателей и тактике ведения у детей и подростков описываются отдельно.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния ( группы заболеваний или
МКБ
Дисфункция яичников (Е28):
Е28.2 - синдром поликистоза яичников.
Классификация
Европейским обществом репродукции (Еигореап 8оае1у оГНишап Кергобисбоп апб ЕшЬгуо1оу, Е8НКЕ) и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины (Ашепсап 8ос1е1у Гог Кергобисбуе Мебюте, А8КМ) (Роттердам, 2003) выделены основные критерии СПЯ: олигоановуляция, гиперандрогения (клиническая или биохимическая), поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Согласно А8КМ/Е8НКЕ (2003), 1п1етабопа1 РС08 КеЕуогк (2023) наличие любых 2-х из 3-х основных критериев определяет наличие определённого вида (фенотипа) СПЯ (табл. 1).
Таблица 1. Основные виды (фенотипы) СПЯ
| Аиовуляция | Г иперандрогеиин | Поликистозная | |||
|---|---|---|---|---|---|
| (клиническая и/или | структура яичников | ||||
| биохимическая) | по данным УЗИ | ||||
| Вид | (фенотип) | А | + | + | + |
| («классический») | |||||
| Вид | (фенотип) | В | + | + | |
| («ановуляторный») | |||||
| Вид | (фенотип) | С | + | + | |
| («овуляторный») | |||||
| Вид | (фенотип) | О | + | + | |
| («неандрогенный») |
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
| Тип массы тела | ИМТ, кг/м2 | Риск сопутствующих заболеваний |
|---|---|---|
| Дефицит массы тела | <18,5 | Низкий (повышен |
| риск других | ||
| заболеваний) | ||
| Нормальная масса | ||
| тела | 18,5-24,9 | Обычный |
| Избыточная масса | ||
| тела (предожирение) | 25,0-29,9 | Повышенный |
| Ожирение ( степени | 30,0-34,9 | Высокий |
| Ожирение И степени | 35,0-39,9 | Очень высокий |
| ОжирениеIII | >40 | Чрезвычайно |
| степени | высокий |
Клиническая картина
Клиническая картина
См. раздел 2.Г«Жалобы и анамнез»
Диагностика
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к
Жалобы и анамнез
Пациентки с СПЯ предъявляют жалобы на:
-
Задержки менструации
-
Проявления андрогенизации (акне, избыточный рост волос на теле и лице, алопеция)
-
Бесплодие
-
Избыточную массу тела или ожирение, набор веса
-
При сборе анамнеза.у пациенток с СПЯ рекомендовано акцентировать внимание на наличие у родственников по 1 линии родства СПЯ или клинических проявлений синдрома в отсутствие установленного диагноза (олиго/аменореи, бесплодия), а также на сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные состояния, ассоциированные с СПЯ, такие как аномальные маточные кровотечения (в том числе ювенильные) и диагностированную гиперплазию эндометрия в анамнезе, сахарный диабет, артериальную гипертензию, обструктивное апноэ сна и другие.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
При наличии клинической гиперандрогении (акне, избыточный рост волос на теле и лице, выпадение волос на волосистой части головы) необходимо провести определенные оценочные методики.
- Рекомендован подсчет гирсутного числа женщинам с жалобами на избыточный рост волос на лице и теле для оценки степени выраженности гирсутизма по модифицированной Шкале Ферримана-Галлвея (приложение Г1, рис. 1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Распространенность гирсутизма при классическом фенотипе СПЯ достигает 75%. Согласно последним рекомендациям, о гирсутизме, как правило, свидетельствует сумма баллов по модифицированной Шкале Ферримана-Галлвея >4-6, однако имеются расовые особенности оценки гирсутизма. У некоторых представительниц европеоидной и негроидной рас патогномоничным является повышение значения суммы баллов по указанной шкале >8. У представительниц Юго-Восточной Азии диагностически значимо повышение суммы баллов по данной шкале >3. Более выраженный гирсутизм характерен для женщин Ближнего Востока, Латинской Америки и Средиземноморья. Однако степень гирсутизма при СПЯ не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться при незначительном повышении уровня андрогенов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к андрогенам.
- Рекомендована оценка стадии полового развития по Таннеру у подростков с СПЯ с балльной оценкой молочных желез (В 1-5), лобкового оволосения (Р1-5), наличия и характера ритма менструаций (МеО-3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Балльная система Ферримана-Галлвея не адаптирована для детей, поэтому Обществом по гиперандрогении (АЕ8) и Обществом по СПЯ не используется для оценки гирсутизма у подростков.
-
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога при наличии жалоб на акне и выпадение волос для выявления причины этих патологических состояний.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Нет валидированных оценочных шкал для определения степени тяжести угревых высыпаний. Наличие акне и алопеции не являются надежными критериями гиперандрогении. У подростков в качестве клинического признака гиперандрогении рассматриваются только выраженные акне.
-
Рекомендовано проводить физикальное обследование с оценкой наличия черного акантоза при СПЯ для исключения клинических признаков инсулинорезистентности.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: К клиническим маркерам ИР у пациенток с СПЯ относится черный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом).
-
Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на СПЯ проводить измерения роста и массы тела с вычислением ИМТ для диагностики избыточной массы тела или ожирения (приложение А3.1)
-
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: ИМТвычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2). Повышение ИМТ при СПЯ встречается чаще, чем в общей популяции, что в 4 раза увеличивает риск СД 2 типа в этой популяции.
Ожирение при СПЯ- это:
-
дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний; фактор риска рака эндометрия (который встречается в 2-6 раза чаще в сравнении с женщинами без СПЯ); усугубляющий фактор риска депрессивных и тревожных состояний; фактор, влияющий на процент рождаемости, ответ на восстановление репродуктивной функции и исходы беременности.
-
Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на СПЯ проводить измерение окружности талии (ОТ) (А02.03.007.004) для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения (приложение А3.1). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Показателем абдоминального (висцерального или мужского) типа ожирения (с которым и связаны более высокие риски нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний) у женщин является окруэюность талии > 80 см. В Японии используют значения 85 см для мужчин и 90 см для женщин. Женщины с СПЯ чаще имеют абдоминальное ожирение, которое ассоциировано с метаболическими заболеваниями. Абдоминальное ожирение напрямую связано с инсулинорезистентностыо (ИР). Измерение окружности талии (А02.03.007.004) - информативный и простой антропометрический метод, позволяющий выявить метаболические нарушения, поскольку этот показатель прямо коррелирует с количеством абдоминального жира.
Лабораторные диагностические исследования
- Рекомендовано всем женщинам с подозрением на СПЯ исследование уровня общего тестостерона в крови, исследование уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в крови методом иммуноферментного анализа с расчетом индекса свободных андрогенов для оценки наличия биохимической гиперандрогении
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: индекс свободных андрогенов (ИСА) - это показатель соотношения общего тестостерона к глобулину, связывающему половые стероиды (ГСПГ). Для расчета ИСА используют формулу: ИСА=общий тестостерон (нмоль/л)/ГСПГ (нмоль/л) х 100. Следует учитывать, что у большинства подростков уровень андрогенов достигает «взрослого» диапазона не ранее 12-15 лет, и оценка биохимической гиперандрогении носит необъективный характер.
-
Рекомендовано для оценки наличия биохимической гиперандрогении у пациенток с подозрением на СПЯ выполнение исследований уровня общего тестостерона в крови, уровня свободного тестостерона в крови методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, газовой хроматографии с массспектрометрией.
-
Для взрослых пациенток Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3)
-
Для подростков Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При интерпретации показателей тестостерона необходимо руководствоваться возрастными референсными интервалами, используемыми лабораториями.
-
Рекомендовано всем пациенткам с СПЯ исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) в крови и уровня андростендиона в крови в случае, когда уровни общего и свободного тестостерона не повышены, хотя эти маркеры представляют ограниченную дополнительную информацию в диагностике СПЯ.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: О гиперандрогенемии свидетельствует повышение хотя бы одного любого из определяемых андрогенов, индекса свободных андрогенов.
-
Рекомендовано исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови у взрослых женщин с подозрением на СПЯ в качестве одного из диагностических критериев СПЯ.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Повышенный уровень АМГ не является обязательным критерием диагностики СПЯ у взрослых и его не следует использовать как единственный критерий диагностики СПЯ. Сывороточный АМГ следует использовать только в соответствии с диагностическим алгоритмом, учитывая, что у пациенток с нерегулярным менструальным циклом и гиперандрогенией уровень АМГ не является необходимым для диагностики СПЯ. Оценку уровня АМГ в сыворотке крови не следует проводить у подростков. На уровни АМГ может влиять возраст женщины, индекс массы тела, прием гормональных препаратов, например, гормональной контрацепции, хирургическое лечение заболеваний яичников.
-
Не рекомендована оценка биохимической гиперандрогении у женщин, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы (по анатомотерапевтическо-химической классификации (АТХ) - гестагены и эстрогены, фиксированные сочетания)) или иные гормон-содержащие препараты, влияющие на уровни тестостерона вследствие возможного получения ложных результатов (по АТХ - Спиронолактон, Антиандрогены).
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Если необходима оценка уровня андрогенов в сыворотке крови, то необходима отмена гормональных препаратов на 3 месяца. На время отмены КГК (по АТХ - гестагены и эстрогены, фиксированные сочетания)) женщинам, не планирующим беременность, необходимо предлагать негормональные методы контрацепции.
- Рекомендована оценка гликемического статуса путем проведения глюкозотолерантного теста 2х-часового перорального (ПГТТ) с 75 г декстрозы (МНН декстроза, порошок для приготовления раствора для приема внутрь) или исследование уровня гликированного гемоглобина в крови пациенткам с СПЯ без сахарного диабета, вне зависимости от ИМТ и других факторов риска для выявления нарушений углеводного обмена, в последующем каждые 1-3 года с учетом индивидуальных факторов риска нарушений углеводного обмена.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Комментарии: Глюкозотолерантный тест является оптимальным для скрининга и диагностики нарушения толерантности к глюкозе и СД2 у женщин с СПЯ и имеет преимущества над исследованием уровня глюкозы в крови (натощак) и гликированного гемоглобина.
У женщин репродуктивного возраста с СПЯ чаще, чем в общей популяции, развиваются нарушения углеводного обмена (в 5 раз - в Азии, в 4 раза - в США ив 3 раза - в Европе), независимо от ожирения, но усугубляется его наличием. Оценку показаний к проведению ПГТТу пациенток с СПЯ необходимо проводить на первичной консультации, на этапе прегравидарной подготовки и в период беременности между 24й и 28й неделями (при отсутствии прегестационного сахарного диабета).
-
Не рекомендовано рутинное исследование уровня инсулина плазмы крови и индексов ИР у пациенток с подозрением на СПЯ или при верифицированном СПЯ, ввиду их ограниченной клинической значимости
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: В ряде случаев для оценки ИР может использоваться значение индекса НОМА (уровень гпокозы натощак (ммоль/л) х уровень инсулина натощак (мЕд/л)/22,5, в норме для женщин репродуктивного возраста - менее 2,7). Индекс НОМА не относят к числу надежных маркеров ИР у подростков.
- Рекомендовано исследовать липидный спектр сыворотки крови (Исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня триглицеридов в крови) для диагностики дислипидемии всем пациенткам с СПЯ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарий: Наиболее частой формой нарушений метаболизма липидов у пациенток с СПЯ является дислипидемия (повышение ХС, ТГ, ХС ЛПНП и/или снижение ХС ЛПВП), встречающаяся чаще у пациенток с ожирением. Оценка липидограммы проводится 1 раз в год при различных дислипидемиях и/ши избыточной массе тела [1, б].
Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) пациенткам с СПЯ или при подозрении на него для верификации диагноза. Для взрослых пациенток Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Для подростков Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Количество фолликулов в яичнике - в срезе и объем яичника, следует считать ультразвуковыми маркерами поликистозных яичников у взрослых.
Ультрасонографические критерии поликистозных яичников:
- при использовании трансвагинальных датчиков > 8 МГц - наличие >20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника >10 смЗ (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов), при использовании трансвагиналъных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании - увеличение объема любого яичника >10 смЗ (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов)
При наличии желтого тела, кист или доминантных фолликулов УЗИ выполняется повторно, после спонтанной или индуцированной менструации.
-
Не рекомендовано использовать ультразвуковые признаки поликистозных яичников у подростков с подозрением на СПЯ в течение 8 лет после наступления менархе в качестве диагностического критерия в связи с высокой частотой мультифолликулярного строения яичников в этом возрасте. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
-
Рекомендовано использование трансвагинального доступа при УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) или УЗИ матки и придатков трансвагиальное при сохранном менструальном цикле - в фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее - либо независимо от менструации, либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестагенами
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КГК (комбинированные гормональные контрацептивы) (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации).
Иные диагностические исследования
Диагностика нерегулярного менструального цикла (олиго-аменорея)
-
Рекомендовано использовать следующие критерии диагностики нерегулярного менструального цикла у женщин репродуктивного периода:
-
продолжительность цикла более 35 дней или менее 8 менструальных циклов в год у женщин;
-
продолжительность цикла менее 21 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
-
Рекомендовано использовать следующие критерии нерегулярного _ цикла у подростков:
-
продолжительность >90 дней для любого цикла на первом году после менархе, <21 или >45 дней в период от 1 до 3 лет после менархе, первичная аменорея к 15-летнему возрасту или после 3-х лет после телархе, <21 или >35 дней или <8 циклов в год в период от 3-х лет после менархе.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Используя данные обширных эпидемиологических исследований, Р1РА ранее определила, что для лиц в возрасте 18-45 лет и с использованием процентилей 5-95% крупномасштабных популяционных исследований нормальная частота менструаций составляет 24-38 дней. В этих исследованиях не проводилась оценка наличия овуляции.
Для подростков, которые имеют характерные признаки СПЯ, но не соответствуют диагностическим критериям, можно рассматривать «повышенный риск» формирования СПЯ и назначить повторную оценку показателей через 1 год.
- Рекомендовано при регулярном менструальном цикле исследование уровня прогестерона в крови в прогнозируемой лютеиновой фазе для верификации овуляторной дисфункции у женщин репродуктивного периода. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Исследование проводится на 6-8 день после предполагаемой овуляции. Уровень прогестерона менее 3 нг/мл в середине лютеиновой фазы свидетельствует об отсутствии овуляции, ниже 10 нг/мл или сумма измерений в 3 последовательных циклах менее 30 нг/мл может свидетельствовать о неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла.
При регулярных менструальных циклах возможна оценка овуляторной функции яичников по данным УЗИ органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) на 20-24 день менструального цикла.
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПЯ
-
Рекомендовано проводить измерение АД на периферических артериях женщинам с СПЯ ежегодно, а также при планировании беременности в естественном цикле и при планировании протокола ВРТ, наличие жалоб чаще в связи с повышенным риском развития ССЗ
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
-
Рекомендовано проводить измерение ОТ (А02.03.007.004) и расчет ИМТ при каждом визите у всех женщин с СПЯ в связи с повышенным риском ССЗ.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
-
Рекомендовано проводить оценку липидного профиля (анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический) и оценку риска ССЗ у пациентов с СПЯ на первичном приеме (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога в связи с повышенным риском ССЗ, а далее частота исследования зависит от выявленной патологии.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: К группе риска относят женщин с СПЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов: ожирение (особенно абдоминальное), курение, гипертензия, гиподинамия, дислипидемия, субклинический атеросклероз, нарушение толерантности к глюкозе, семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лет - у родственниц женского пола).
- Рекомендовано женщинам с СПЯ, имеющим избыточную массу тела или ожирение, прием (осмотр, консультация) врача-диетолога, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога для коррекции рациона питания и исключения/выявления нарушений пищевого поведения, а также тревожно-депрессивных расстройств.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто встречающиеся нозологии, протекающие под маской СПЯ представлены в приложении АЗ.2.
- Рекомендовано у пациенток с подозрением на СПЯ исключить заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемию и неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (нВДКН) при проведении дифференциальной диагностики с проведением исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследования уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, исследованием уровня пролактина в крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Критериями диагностики манифестного гипотиреоза является повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови выше его нормальных значений и снижение уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови. Снижение уровня ТТГ менее нижней границы нормы (обычно менее 0,1 мЕД/л), свидетельствует о гипертиреозе. Целесообразно как минимум двукратное проведение лабораторного исследования уровня пролактина.
- Рекомендовано у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в раннюю фолликулярную фазу утром для диагностики нВДКН, при пограничных значениях
17-гидроксипрогестерона также исследование патогенных вариантов гена СУР21А2.
Комментарии: Для диагностики неклассической формы забор крови на 170НР проводят рано утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5-7 дня), при аменорее - в любой день, строго вне беременности. Нормой считаются показатели менее б нмоль/л или менее 2 нг/мл, ниже этих уровней нВДКН практически не встречается. Следует помнить, что референсные значения, которые приводятся различными лабораториями, обычно отличаются и могут быть значительно ниже указанных «отрезных точек» для диагностики нВДКН. В случае значений базального 170НР более 30 нмоль/л или 10 нг/мл, диагноз ВДКН считается подтвержденным, и дополнительной диагностики не требуется. При пограничных значениях 170НР (6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл - так называемая «серая зона»), выявленных минимум при двукратном определении, целесообразно исследование патогенных вариантов гена СУР21А2.
- Рекомендовано применять вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) у женщин с СПЯ и бесплодием при неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии; сопутствующей патологии (трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор), необходимости преимплантационной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: У пациенток с СПЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников. Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПЯ.
Предпочтителен протокол с антагонистами ГнРГ. (по АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) для уменьшения длительности стимуляции, дозы гонадотропинов и частоты СГЯ.
- Агонисты ГнРГ (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) в качестве триггера финального созревания ооцитов рекомендованы при повышенном риске СГЯ или в случае отсроченного переноса эмбрионов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
-
Рекомендовано использовать метформин для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников в качестве адъювантной терапии у женщин с СПЯ, проходящих лечение с помощью ВРТ.
-
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Метформин может снизить риски гиперстимуляции, однако значимо не влияет на уровень живорождения. Метформин назначается в дозе от 1000 до 2500 мг в сутки. При применении 1тИгота1ига1юп (1УМ) не характерно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, что позволяет рассматривать данный метод, как альтернативный
- Рекомендовано проводить прегравидарную подготовку у женщин с СПЯ для снижения гестационных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Женщины с СПЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности: прерывание беременности, ГСД, гипертония при беременности и преоклампсия, задержка внутриутробного развития, макросомия, преждевременные роды, кесарево сечение. Частота ГСД, артериальной гипертензии, преэклампсии, согласно результатам мета-анализов, повышается в 3-4 раза. Риск осложненного течения беременности выше у женщин с «классическим» фенотипом СПЯ. Преконцепционная подготовка должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты
- Рекомендовано обязательное наблюдение женщины с СПЯ во время беременности в связи с повышенным риском развития гестационного диабета, гипертензивных осложнений, преэклампсии и связанных с этим осложнений, в частности, увеличением риска заболеваемости новорожденных. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Приложение А3.2 Дифференциальный диагноз СПЯ с другими нозологиями
Заболевания и состояния, некоторые проявления которых совпадают с симптомами СПЯ
| Заболевания н | Клинические проявления | Клинические проявления | Клинические проявления | Клинические проявления | Тесты, позволяющие провести |
|---|---|---|---|---|---|
| состояния | дифференциальный диагноз | ||||
| Беременность | Аменорея (а | не олигоменорея), | Исследование уровня | ||
| прочие симптомы беременности | хорионического гонадотропина | ||||
| (свободная бета-субъединица) в | |||||
| сыворотке крови | |||||
| Исследование мочи на | |||||
| хорионический гонадотропин | |||||
| (позитивный) | |||||
| Г ипоталамическая | Аменорея, | снижение | Исследование уровня | ||
| аменорея | веса/индекса массы тела (ИМТ), | лютеинизирующего гормона в | |||
| интенсивные | физические | сыворотке крови | |||
| нагрузки | в | анамнезе, не | Исследование уровня | ||
| характерны | клинические | фолликулостимулирующего | |||
| признаки | гиперандрогении, | гормона в сыворотке крови | |||
| иногда | выявляются | (снижены или на нижней | |||
| мультифолликулярные яичники • | границе нормы), Исследование | ||||
| уровня общего эстрадиола в | |||||
| крови | |||||
| (снижен) |
| Преждевременная | Преждевременная | Аменорея сочетается с | Исследование | уровня | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| овариальная | симптомами эстрогенного | фолликулостимулирующего | ||||||
| недостаточность | дефицита, включая приливы | гормона в | сыворотке | крови | ||||
| жара и урогенитальные | (повышен), | Исследование | ||||||
| симптомы | уровня общего | эстрадиола в | ||||||
| крови (снижен) | ||||||||
| Андроген- | Вирилизация (включая | Исследование | уровня | |||||
| продуцирующие | изменение голоса, андрогенную | общего тестостерона в крови | ||||||
| опухоли | алопецию, клиторомегалию), | Исследование | уровня | |||||
| быстрая манифестация | дегидроэпиандростерона | |||||||
| симптомов | сульфата в крови (значительно | |||||||
| повышены) | ||||||||
| Ультразвуковое | исследование | |||||||
| органов | малого | таза | ||||||
| комплексное | (трансвагинальное | |||||||
| и трансабдоминальное) | ||||||||
| Магнитно-резонансная | ||||||||
| томография | (МРТ) | |||||||
| надпочечников | ||||||||
| Синдром | или | Наряду с клиническими | Исследование | уровня | ||||
| болезнь | Иценко- | проявлениями, сходными с СПЯ | свободного | кортизола в | ||||
| Кушинга | (ожирение по центральному | суточной моче | (повышен), | |||||
| типу, гиперандрогения, | исследование | уровня | ||||||
| нарушения толерантности к | свободного кортизола в | слюне | ||||||
| углеводам), имеются более | (повышен), | супрессивный | ||||||
| специфические симптомы: часто | ночной тест | с | дексаметазоном | |||||
| на | (недостаточная | супрессия | ||||||
| лице - «лунообразное» лицо) с | уровня кортизола в | сыворотке | ||||||
| одновременным уменьшением | крови утром) | |||||||
| верхних и нижних | ||||||||
| конечностей в обхвате из-за | ||||||||
| атрофии мышечной и жировой | ||||||||
| ткани, «матронизм» (яркий | ||||||||
| румянец цианотического оттенка | ||||||||
| в совокупности с | ||||||||
| округлившимися чертами лица), | ||||||||
| скошенные ягодицы (вследствие | ||||||||
| атрофии мышц), широкие (часто | ||||||||
| более 1 см) багровофиолетовые | ||||||||
| стрии на животе, внутренней | ||||||||
| поверхности бедер и плеч, у | ||||||||
| женщин - на | ||||||||
| молочных железах, | ||||||||
| множественные подкожные | ||||||||
| кровоизлияния, возникающие | ||||||||
| даже при | ||||||||
| незначительных травмах и | ||||||||
| другие проявления | ||||||||
| Акромегалия | Специфичные симптомы: | Исследование | уровня | |||||
| головная боль, сужение полей | инсулиноподобного | ростового | ||||||
| зрения, увеличение челюсти, | фактора I в крови (повышен) | |||||||
| языка, размера обуви и перчаток | МРТ гипофиза |
-
СПЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)
-
СПЯ (гирсутизм, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)
-
СПЯ (гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)
-
СПЯ (гирсутизм, поликистоз яичников по УЗИ)
-
СПЯ (гиперандрогенемия, поликистоз яичников по УЗИ)
-
СПЯ (гирсутизм, гиперандрогенемия, поликистоз яичников по УЗИ)
-
СПЯ (олигоановуляция, поликистоз яичников по УЗИ)
Диагностика СПЯ
1 - исследование уровня тестостерона в крови; 2 - исследование уровня глобулина, связывающего половые стероиды в крови; 3 - индекс свободных андрогенов; 4 - УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное); 5 - исследование уровня пролактина в крови; 6 - исследование уровня тиреотропного гормона в крови; 7 - исследование уровня свободного тироксина в крови; 8 - исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови.
Алгоритм ведения пациенток с СПЯ. не планирующих беременность
-
М одификация образа жизни при избыточной массе тела и ожирении
-
К ГК с минимально эффективной дозой этинилэстрадиола (20-30 мкг)
-
1 линия или натуральными эстрогенами - при наруш ениях менструального цикла и клинических проявлениях гнперандрогенин (гирсутизм, акне)
-
П рогестагены в циклическом режиме - при отсутствии клинической гнперандротеш ш с целью регуляции менструального цикла и профилактики гиперплазии эндометрия
-
К ГК + нестероидные антнандрогены (спиронолактон, флутамнд,
-
2 линия финастерид) или КГК, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон ацетат - при отсутствии клинического эффекта от терапии КГК в течение 6 месяцев
-
#/1етформин - с целью регуляции ритма менструаш ш и коррекции наруш ею ш углеводного обмена (до 2500 мг в сутки)
-
КГК + йметформин — для профилактики и коррекции метаболических наруш ении в группах высокого риска по развитию НТГ и СД 2 типа
Диагностика СПЯ
В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию, диагностические процедуры для СПЯ могут включать в себя:
- гинекологическое обследование — внешнее и внутреннее обследование женских половых органов;
• УЗИ - диагностический метод визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображения кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук может определить, увеличены яичники женщины или нет, есть ли кисты, оценить толщину эндометрия. Вагинальное ультразвуковое исследование, при котором ультразвуковой датчик вводится во влагалище, иногда используется для просмотра эндометрия;
- анализ крови для определения уровня андрогенов и других гормонов.
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Цели лечения: нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений, устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии, регуляция менструального цикла для профилактики гиперплазии эндометрия, восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, предупреждение поздних осложнений СПЯ.
Ведение пациенток проводится с учетом основных жалоб, репродуктивных планов, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.
КГК, метформин, летрозол и другие лекарственные препараты при СПЯ используются о ГГ 1аЪе1 (без официальных показаний в инструкции), однако имеется множество научных исследований, подтверждающих их эффективность. Врачи должны информировать пациенток и обсуждать эффективность, возможные побочные эффекты и последствия терапии для выработки персонализированной тактики ведения. Способ применения и дозы представлены ниже.
Консервативное лечение
-
Рекомендовано использовать у пациенток с СПЯ модификацию образа жизни, включающую физические упражнения и рациональное сбалансированное питание, для достижения и поддержания нормальной массы тела, общего состояния здоровья и качества жизни на протяжении всей жизни.
-
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Достижимые цели, такие как потеря веса на 5-10% в течение 6 месяцев у пациенток с избыточным весом, приводят к значительным клиническим улучшениям. Снижение массы тела на фоне модификации образа жизни у пациенток с СПЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно - углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. При СПЯ недостаточно доказательств предпочтения какой-либо конкретной диеты. Важно адаптировать диетические изменения в пищевых привычках пациентки с применением гибкого и индивидуального подхода по снижению
20 калорийности питания и избегать излишне ограничительных и несбалансированных диет. Физическая активность у взрослых 18-64 лет должна составлять минимум 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности или эквивалентная комбинация обоих, включая упражнения на укрепление мышц в течение 2 дней в неделю, не следующих подряд.
- Рекомендовано проводить терапию комбинированными гормональными контрацептивами (КГК (АТХ - гестагены и эстрогены, фиксированные сочетания) у пациенток с СПЯ, с нарушениями менструального цикла и клиническими проявлениями гиперандрогении (гирсутизм и акне) в качестве терапии первой линии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Женщинам с СПЯ, не заинтересованным в беременности, назначаются КГК с минимально эффективной дозой этинилэстрадиола (20-30 мкг) ичи натуральными эстрогенами, с учетом критериев приемлемости контрацепции ВОЗ и Национальных критерием приемлемости методов контрацепции. КГК можно рассматривать в качестве терапии у подростков в группе риска развития СПЯ ичи с диагноз «формирующийся СПЯ» с гирсутизмом и нерегулярным менструальным циклом. Прогестагенный компонент КГК подавляет секрецию ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент способствует повышению уровней ГСПГ и снижению свободно циркулирующего тестостерона. Для терапии у взрослых женщин с СПЯ может использоваться любой КГК с любой дозой эстрогенов, однако препараты, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон (эффективнее при гирсутизме, биохимической гиперандрогении по сравнению с обычными КГК), не должны рассматриваться как препараты первой линии при СПЯ из-за побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий. Следует выбирать препарат с гестагепом без остаточной андрогенной активностью. Необходимо также учитывать наличие таких ассоциированных с СПЯ состояний, как избыточный вес и ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть назначены КГК с фолатами.
-
Рекомендовано использовать сочетание КГК и нестероидных антиандрогенов при лечении гирсутизма в случае, если через 6 месяцев КГК не оказали значительного клинического эффекта.
-
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
-
Рекомендовано применение антиандрогенов при гйрсутизме в качестве монотерапии только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК.
-
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.
- Рекомендованы следующие режимы применения антиандрогенов при гирсутизме
##:
-
Спиронолактон(от 50-100 в сутки) (меньший риск побочных эффектов) для лечения акне.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
-
Финастерид (2,5-5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев) или флутамид (250-500 мг в сутки (250 мг 1-2 раз в сутки) в течение 6-12 месяцев) - не зарегистрированы в России для лечения гирсутизма у женщин, хотя они могут быть эффективны. Финастерид и флутамид обладают гепатотоксичностью, что следует принимать во внимание при подборе терапии
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)
-
Ципротерон >10 мг в сутки для лечения гирсутизма не рекомендуется в связи с высокими рисками, в т.ч. менингиомы у пациенток 18 лет и старше. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
-
Рекомендовано женщинам с СПЯ назначение терапии прогестагенами (по АТХ - гестагены) в циклическом режиме для регуляции цикла и профилактики гиперплазии и рака эндометрия - при нежелании использовать комбинированные оральные контрацептивы или при наличии противопоказаний к их применению.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Согласно международным рекомендациям по СПЯ от 2023 года в качестве сильной рекомендации указано, что медицинские работники должны учитывать тот факт, что женщины в репродуктивном возрасте с СПЯ имеют значительно более высокий риск развития гиперплазии и рака эндометрия. К превентивным стратегиям в отношении рисков гиперплазии и рака эндометрия относятся снижение массы тела, регуляция менструального цикла и регулярный прием гестагенов. В инструкциях к гестагенам в качестве показаний указано: нарушения менструального цикла вследствие нарушения овуляции; нерегулярные менструации; вторичная аменорея.
-
Рекомендовано использовать метформин в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или их непереносимости, в том числе при нормальном ИМТ.
-
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
-
Комментарии: Метформин назначается в дозе 500мг в сутки с постепенным еженедельным повышением по 500мг. Максимальная суточная доза составляет 2,5 г для взрослых и 2 г для подростков [1, 59, бб, 68, 69].
-
Рекомендовано применять метформин в дополнение к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и ИМТ > 25 кг/м2 для контроля массы тела и улучшения метаболических исходов, а также подросткам «группы риска» или с установленным диагнозом СПЯ.
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Метформин может оказать терапевтический эффект в группах женщин с высоким метаболическим риском (факторы риска сахарного диабета, наличие нарушенной толерантности к глюкозе или определенные этнические группы высокого риска). При назначении метформина необходимо учитывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, зависят от дозы. Поэтому необходимо начинать с низкой дозы, с шагом 500 мг 1-2 раза в неделю. Препараты с пролонгированным высвобождением могут минимизировать побочные эффекты. Следует помнить, что длительное применение метформина может приводить к снижению витамина В12, поэтому назначение данной терапии должно обсуждаться с пациенткой. Следует информировать э/сенщину о возможной эффективности, рисках и побочных эффектах этого лечения.
-
Рекомендовано использовать метформин (МФ) у взрослых женщин с СПЯ и ИМТ >25 кг/м2 в рамках комплексного подхода коррекции метаболического синдрома (улучшение чувствительности тканей к инсулину, профилактики развития нарушений углеводного обмена, коррекции дислипидемии).
-
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Монотерапия МФ может рассматриваться у подростков с риском формирования СПЯ или с СПЯ для регуляции менструального цикла.
При назначении МФ необходимо учитывать следующее:
-
Назначение МФ эффективно при активной модификации образа жизни;
-
Могут быть легкие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые зависят от дозы и приходят самостоятельно;
-
Старт терапии с низкой дозы с шагом 500 мг 1-2 раза в неделю и применяя препараты пролонгированного действия (что способствует снижению риска нежелательных побочных эффектов);
-
Прием может сопровождаться формированием низкого уровня витамина В12, особенно у людей с факторами риска низкого уровня витамина В12 (например, СД, кг/м
-
Рекомендовано сочетание КГК и метформина (по ранее указанной схеме) у женщин с СПЯ и ИМТ>30кг/м2 в группе высокого риска развития нарушений углеводного обмена, группе высокого этнического риска для коррекции метаболических нарушений, когда применение КГК и изменение образа жизни не приводят к достижению желаемых целей.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
- Рекомендовано использовать фармакотерапию ожирения у пациенток с СПЯ и ИМТ >30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, синдрома обструктивного
апное сна согласно клиническим рекомендациям «Ожирение».
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Фармакологическая поддержка может быть назначена, включая лираглутид, семаглутид, орлистат, в дополнении к модификации образа жизни у женщин с СПЯ и избыточным весом/ожирением. Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения следует проводить спустя 3 месяца от начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем 5% от исходной в течение 3 месяцев. Лечение ожирения у женщин с СПЯ должно проводиться при сопровождении специалиста медицинского психолога/врача-психотерапевта с учетом данных по нарушению/расстройству пищевого поведения. Обязательно обсуждении с пациенткой, принимающей фармакотерапию ожирения, консультирование по контрацепции. Подробнее - см. соответствующие клинические рекомендации.
Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей и подростков с ожирением назначается с 12 летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года. См. клинические рекомендации «Ожирение у детей».
- Рекомендуется применение бариатрической хирургии при СПЯ и ИМТ >35 кг/м2 или > 30 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Хирургические методы лечения морбидного ожирения (бариатрическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Согласно клиническим рекомендациям Международного Эндокринологического общества, бариатрическая хирургия является методом выбора для лечения морбидного осложненного ожирения у подростков.
- Рекомендовано использовать кломифен у пациенток с СПЯ в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия.
Комментарии: Цель лечент пациенток с СПЯ - восстановление овуляторных менструальных циклов. Модификация образа жизни, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции при СПЯ. Перед индукцией овуляции у женщин с СПЯ должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубноперитонеальный, мужской факторы).
Ююмифен назначается в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза - 150 мг. Частота овуляции достигает 70-80%, беременности - 22% на цикл. Лечение кломифеном проводится в течение не более б менструальных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на б циклов индукции овуляции составляет 50-60%. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМГ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения кломифеиа .
• Рекомендован в качестве альтернативной схемы лечения ановуляторного бесплодия у пациенток с СПЯ летрозол. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Согласно международным клиническим рекомендациям препаратом первой линии для лечения ановуляторного бесплодия является нестероидный ингибитор ароматазы - летрозол, однако, в России данное назначение офф-лейбл. Стимуляция овуляции летрозолом проводится в дозе 2,5мг в сутки (перорально) с 3 по 7 или с 5 по 9 дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы летрозола до 5мг в сутки. Максимальная дозировка летрозола в протоколе стимуляции овуляции составляет 7,5мг в сутки. Согласно данным проведенных РКП и мета-анализов летрозол в 1,5 раза эффективнее кломифена в достижении овуляции, наступлении беременности и живорождения без увеличения рисков многоплодной беременности или невынашивания.
- Рекомендовано использовать метформин (по ранее указанной схеме) у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодием, а также отсутствием других факторов бесплодия в качестве альтернативной схемы стимуляции овуляции и улучшения овуляторной функции как в виде монотерапии, так и в сочетании с
кломифеном (КЦ) по стандартной схеме применения непрямых индукторов овуляции.
Комментарии: Для преодоления резистентности к КЦ его можно комбинировать с метформином для повышения шансов на беременность (повышение частоты овуляции и зачатия в 1,6 раза, частоты живорождений - в 1,2 раза. Если метформин используется для индукции овуляции у женщин с СПЯ, ожирением (ИМТ> 30 кг/м2), ановуляторным бесплодием и отсутствием других факторов бесплодия, можно добавить КЦ (по стандартной схеме) для улучшения овуляторной функции и вероятности беременности.
- Рекомендовано у пациенток с СПЯ и ановуляторным бесплодии проводить стимуляцию овуляции гонадотропинами или лапароскопию с дриллингом яичников в качестве 2-й линии терапии при неэффективности КЦ или отсутствии условий для его применения.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Гонадотропины могут использоваться в сочетании с метформином (режим дозирования - см. выше) у женщин с СПЯ, ановуляторным бесплодием, резистентностью к КЦ и отсутствием других факторов бесплодия для улучшения овуляторной функции, увеличения вероятности наступления беременности и рождаемости. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами необходимо мониторировать овариальный ответ.
- Рекомендовано взрослым пациенткам с СПЯ назначение инозитола в качестве альтернативы метформину при нерегулярном менструальном цикле, метаболическом синдроме, ожирении. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Следует информировать пациенток об ограниченном клиническом эффекте. Конкретный состав добавки, доза и длительность терапии в настоящее время не определены.
Хирургическое лечение
-
Рекомендовано проведение лапароскопии (лапароскопического дриллинга) у женщин с СПЯ и бесплодием при резистентности к КЦ, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции у пациенток (эндометриоз, трубно перитонеальный фактор , бесплодия), невозможности мониторинга при использовании гонадотропинов.
-
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью. Для достижения эффекта при СПЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, следует использовать стимуляцию КЦ, а через 6 месяцев применения КЦ возможно применение гонадотропинов.
- Не рекомендовано проводить лапароскопический дриллинг у пациенток с СПЯ с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)
Алгоритм лечения ановуляторного бесплодия при СПЯ
Рекомендации по здоровому образу жизни и модификации питания перед планированием беременности
Первая линия терапии При кломифенрезнстентности: Кломпфен с постепенным Кломпфен** + метформнн увеличением дозы =летрозол Повторные циклы стимуляции 6 да Овуляция _ месяцев нет Вторая линия терапии Гонадотропины с УЗ-монпторпнгом При необходимости - титрование дозы препарата ИЛИ Лапароскопический дриллинг яичников Повторные циклы стимуляции Овуляция да с учетом возраста пациентки нет Решение вопроса о ВРТ Третья линия терапии** ВРТ После дриллпнга индукция овуляции при отсутствии беременности в течение 3 месяцев
Подростки с подозрением на синдром поликистозных яичников
1 - исследование уровня тестостерона в крови; 2 - исследование уровня глобулина, связывающего половые стероиды в крови; 3 - индекс свободных андрогенов; 4 - УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное); 5 - исследование уровня пролактина в крови; 6 - исследование уровня тиреотропного гормона в крови; 7 - исследование уровня свободного тироксина в крови; 8 - исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови.
Лечение СПЯ
Специальное лечение СПЯ будет определено врачом на основе Вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни, степени расстройства, причин расстройства, ваших симптомов, вашей переносимости лекарств, процедур, ваших мнений и предпочтений, а также ожиданий от терапии.
Лечение СПЯ также зависит от наличия или отсутствия желания женщины забеременеть. Для женщин, которые хотят ребенка, назначается лечение, направленное на снижение веса и стимуляцию овуляции. Оно может включать:
• меры для снижения веса - здоровое питание и повышение физической активности. Эти меры позволят также организму более эффективно расходовать инсулин, снизят уровень глюкозы в крови и могут поспособствовать тому, что у женщин нормализуется регулярность овуляций;
• назначение лекарств для стимуляции овуляции, которые помогут яичникам произвести один или несколько фолликулов и вовремя выйти созревшей для оплодотворения яйцеклетке.
Женщины часто ведут длительную борьбу с физическими изменениями, которые провоцирует СПЯ. К ним относятся: чрезмерный рост волос на теле, прыщи, избыточный вес. В качестве дополнения к диете и лекарствам, нелишним будет электролиз и лазерное удаление волос, которые могут помочь женщине чувствовать себя уверенней в себе.
Из-за возможных отдаленных рисков, к которым приводит СПЯ (болезни сердца, сахарный диабет 2 типа), женщины с данным заболеванием должны проконсультироваться со своим врачом по поводу назначения соответственного лечения.
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Специфическая реабилитация не разработана
Профилактика и ДН
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- Учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски, рекомендовано диспансерное наблюдение (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-
гинеколога) пациенток с СПЯ, также необходимо соблюдение принципов рационального питания и получение дозированных физических нагрузок. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Организация медицинской помощи
Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
-
- Оперативное лечение СПЯ
Критерии выписки: клиническое выздоровление
Критерии оценки качества
Критерии оценки качества медицинской помощи
В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи при синдроме поликистоза яичника с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 2).
Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при СПЯ
| № | Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
|---|---|---|
| Выполнено исследование уровня общего | Да/нет | |
| тестостерона в крови, исследование уровня | ||
| глобулина, связывающего половые гормоны, в | ||
| крови и подсчет индекса свободных андрогенов | ||
| Выполнено ультразвуковое исследование | Да/нет | |
| органов малого таза комплексное | ||
| (трансвагинальное и трансабдоминальное) | ||
| Выполнена оценка гликемического статуса | Да/нет | |
| путем проведения глюкозотолерантного теста | ||
| 2х-часового перорального с 75 г декстрозы или | ||
| исследование уровня гликированного | ||
| гемоглобина в крови пациенткам с СПЯ | ||
| Выполнено измерения роста и массы тела с | Да/нет | |
| вычислением индекса массы тела и измерение | ||
| ОТ (А02.03.007.004) у пациенток с СПЯ | ||
| Выполнено измерение АД на периферических | Да/нет | |
| артериях у пациенток с СПЯ | ||
| Выполнено назначение медикаментозной | Да/нет | |
| терапии при нарушениях менструального цикла, | ||
| гирсутизме и акне (КГК, нестероидные | ||
| антиандрогены, прогестагены (АТХ - | ||
| гестагены) в циклическом режиме) | ||
| Даны рекомендации по модификации образа | Да/нет | |
| жизни, включающие физические упражнения и | ||
| рациональное сбалансированное питание для | ||
| лечения ожирения и избыточной массы тела у | ||
| пациенток с СПЯ | ||
| Выполнено назначение кломифена** в качестве | Да/нет | |
| терапии первой линии для лечения | ||
| ановуляторного бесплодия при СПЯ | ||
| Выполнена стимуляция овуляции | Да/нет | |
| гонадотропинами или лапароскопия | ||
| (лапароскопический дриллинг) в качестве 2-й | ||
| линии терапии при неэффективности | ||
| кломифена** или отсутствии условий для его | ||
| применения |
О рекомендации
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
| Адамян | академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, |
|---|---|
| Лейла Владимировна | заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. |
| Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель | |
| науки России, заведующая кафедрой акушерства, | |
| гинекологии и Репродуктивной медицины Российского | |
| Университета Медицины, главный специалист Минздрава | |
| России по гинекологии, является членом общества по | |
| репродуктивной медицине и хирургии, Российской | |
| ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской | |
| ассоциации по эндометриозу, Российского общества | |
| акушеров-гинекологов. | |
| Андреева | доктор медицинских наук, профессор, заместитель |
| Елена Николаевна | директора - директор Института репродуктивной |
| медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, | |
| профессор кафедры эндокринологии ГНЦ | |
| «Национальный медицинский исследовательский центр | |
| эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры | |
| акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины | |
| Российского Университета Медицины, президент | |
| Международной ассоциация акушеров, гинекологов и | |
| эндокринологов, член Российской ассоциации | |
| гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по | |
| эндометриозу, Российского общества акушеров- | |
| гинекологов, РОСГЭМ. | |
| Абсатарова | кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник |
| Юлия Сергеевна | отделения эндокринной гинекологии ГНЦ ФГБУ |
| «Национальный медицинский исследовательский центр | |
| эндокринологии» Минздрава России, является членом | |
| международной ассоциации акушеров-гинекологов и | |
| эндокринологов. | |
| Г ригорян | Главный научный сотрудник отделения эндокринной |
| Ольга Рафаэльевна | гинекологии ГНЦ ФГБУ «Национального медицинского |
| исследовательского центра эндокринологии» Минздрава | |
| России, д.м.н. профессор | |
| Дедов | |
| Иван Иванович | Президент ГНЦ ФГБУ «Национального медицинского |
| исследовательского центра эндокринологии» Минздрава | |
| России, главный внештатный специалист эндокринолог | |
| Минздрава России, академик РАН, член Российской | |
| ассоциации эндокринологов | |
| Мельниченко | |
| Г алина Афанасьевна | Заместитель директора ГНЦ ФГБУ «Национального |
| медицинского исследовательского центра |
| эндокринологии» Минздрава России по науке, академик | ||
|---|---|---|
| РАН, член Российской ассоциации эндокринологов | ||
| Сметник | Антонина | |
| Александровна | к.м.н., заведующая отделением гинекологической | |
| эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский | ||
| исследовательский центр акушерства, гинекологии и | ||
| перинатологии имени академика В.И. Кулакова» | ||
| Министерства Здравоохранения РФ, президент | ||
| Российского общества специалистов по гинекологической | ||
| эндокринологии и менопаузе | ||
| Сутурина | ||
| Лариса Викторовна | Главный научный сотрудник, руководитель отдела | |
| охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ Научный | ||
| центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, | ||
| д.м.н., профессор, член Ассоциации гинекологов- | ||
| эндокринологов России, член международного Общества | ||
| избытка андрогенов и синдрома поликистозных | ||
| яичников(АЕ-РС088ос1е1у) | ||
| Филиппов | д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ, главный | |
| Олег Семенович | внештатный акушер-гинеколог ФМБА России, | |
| заместитель директора ФНКЦ детей и подростков ФМБА | ||
| России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и | ||
| Репродуктивной медицины Российского Университета | ||
| Медицины | ||
| Шереметьева | Ведущий научный сотрудник отделения эндокринологии | |
| Екатерина Викторовна | ГНЦ ФГБУ «Национального медицинского | |
| исследовательского центра эндокринологии» Минздрава | ||
| России, к.м.н., член Ассоциации гинекологов- | ||
| эндокринологов России, Российской ассоциации | ||
| эндокринологов, международной ассоциации акушеров- | ||
| гинекологов и эндокринологов | ||
| Уварова Елена Витальевна | Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, | |
| заслуженный деятель науки РФ, заведующая 2 | ||
| гинекологическим отделением ФГБУ «Национальный | ||
| медицинский исследовательский центр акушерства, | ||
| гинекологии и перинатологии имени академика | ||
| В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения | ||
| Российской Федерации, профессор кафедры акушерства, | ||
| гинекологии и репродуктологии НПО ФГАОУ ВО | ||
| «Первый Московский государственный медицинский | ||
| университет им. И.М. Сеченова» ( Сеченовский | ||
| университет) Министерства здравоохранения Российской | ||
| Федерации, главный внештатный специалист гинеколог | ||
| детского и юношеского возраста Министерства |
| здравоохранения Российской Федерации, президент | ||
|---|---|---|
| Ассоциации детских и подростковых гинекологов России, | ||
| член Российского общества акушеров-гинекологов | ||
| Хащенко Елена Петровна | Кандидат медицинских наук, ведущий научный | |
| сотрудник 2 гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ | ||
| АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный | ||
| внештатный специалист гинеколог детского и | ||
| юношеского возраста М3 РФ в ЦФО | ||
| Чернуха | д.м.н., профессор, главный научный сотрудник | |
| Г алина Евгеньевна | отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ | |
| «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, | ||
| президент МОО Ассоциация гинекологов- | ||
| эндокринологов | ||
| Ярмолинская | Мария | профессор РАН, доктор медицинских наук, профессор, |
| Игоревна | заведующий отделом гинекологии и эндокринологии | |
| репродукции ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии | ||
| имени Д.О.Отта», профессор кафедры акушерства и | ||
| гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова | ||
| Минздрава России, является членом Российского | ||
| общества акушеров-гинекологов |
Все члены рабочей группы являются членами Российского общества акушеровгинекологов, кроме указанных отдельно.
Конфликт интересов:
Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение А2. Методология разработки клинических
Приложение А3.1. Критерии избыточного веса и ожирения в различных
| Раса | Европеоиды | Азиаты | |
|---|---|---|---|
| Избыточный | вес | ИМТ=25,0-29,9 кг/м2 | ИМТ=23,0-24,9 кг/м2 |
| Ожирение | ИМТ >30 кг/м2 (39) | ИМТ >27,5 кг/м2 (39) |
Приложение В. Информация для пациентки
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является самой распространенной гормональной и репродуктивной проблемой, затрагивающей женщин детородного возраста. По статистике, от 8 до 21% женщин страдают от этого расстройства. Диагноз СПЯ можно поставить при наличии хотя бы 2х любых из нижеперечисленных признаков:
-
отсутствие овуляции в течение длительного периода времени;
-
высокий уровень андрогенов (мужских гормонов);
-
множество мелких кист в яичниках.
СПЯ возникает в результате нескольких факторов. Многие женщины с СПЯ имеют резистентность к инсулину, при этом состоянии организм не может использовать инсулин эффективно. Это приводит к тому, что в крови циркулирует большое количество инсулина - гиперинсулинемия. Считается, что гиперинсулинемия связана с повышенным уровнем андрогенов, а также с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. В свою очередь, ожирение может увеличить уровень инсулина, вызывая ухудшение СПЯ.
Овуляция - это процесс, при котором зрелые (готовые к оплодотворению) яйцеклетки, освобождаются из яичников. При овуляторных проблемах репродуктивная система женщины не производит надлежащего количества гормонов, необходимых для развития яйцеклетки. Когда яичники не производят гормоны, необходимые для овуляции и нормального протекания менструального цикла, они увеличиваются и в них происходит развитие множества маленьких кист, которые производят андрогены. Повышенный уровень андрогенов может не влиять на менструальный цикл. Некоторые женщины с СПЯ имеют нормальный менструальный цикл.
Признаки и симптомы СПЯ связаны с гормональным дисбалансом, отсутствием овуляции, и резистентностью к инсулину и могут включать:
-
нерегулярные, редкие или отсутствующие менструации;
-
гирсутизм - избыточный рост волос на теле и лице, включая грудь, живот, и прочее;
-
акне и жирную кожу;
-
увеличенные яичники с множеством кист на поверхности; .
-
бесплодие;
-
избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и
живота;
-
облысение по мужскому типу или истончение волос;
-
затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью.
Симптомы СПЯ могут быть похожи на другие медицинские проблемы, поэтому всегда консультируйтесь со своим врачом, который проведет дифференциальную диагностику.
Приложение Г1. Шкала Ферримана-Галлвея
Название на русском языке: Шкала Ферримана-Галлвея
Оригинальное название (если есть): Регптап а11/уеу зсоге
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): УИсНгеЫ.
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Назначение: Оценка степени выраженности оволосения
Содержание (шаблон): Оценивается степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале
Рис. 1. Модифицированная шкала Ферримана-Галлвея (УПсИгеЫ. 2010)
Ключ (интерпретация): Сумма балоов по всем областям называется гирсутным числом.
Пояснения: Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования.
Приложение Г2. Возрастная характеристика стадий полового созревания девочек (по Таппег Л.М., МагзЬа! >У.А., 1969)
Название на русском языке: Возрастная характеристика стадий полового созревания девочек
Оригинальное название (если есть): Таппег 81ае$
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): НагпПп А. КоЬеНзоп М. /Т1$оп О. К. Таппег 81ае апй РиЬеЛа1 ОеуеЬргпеп! //1оигпа1 оГРесНайзс 8игюа1 Ыиг5ш. - 2022
Тип (подчеркнуть): шкала оценки
Назначение: Оценка степени развития вторичных половых признаков
Содержание (шаблон): Оценивается степень развития вторичных половых признаков по стадиям (молочная железа и лобковое оволосение)
Ключ (интерпретация): Соответствие развития вторичных половых признаков возрасту пациентки
Пояснения: При несоответствии развития вторичных половых признаков возрасту пациентки устанавливается диагноз нарушения полового созревания
| С | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| т | ||||||||
| а | И | зображ ение | Развитие м олочны х | Л обковое оволосение, | С редний | |||
| д | ж елез, признаки | признаки | возраст, годы | |||||
| и | ||||||||
| я | ||||||||
| П репубертатное, | П репубертатное, | П ре- | ||||||
| ж елезистая ткань | отсутствие волос. | пубертатны й | ||||||
| I | и | Т | отсутствует, диаметр ареолы м енее 2 см, ареолы бледно | период | ||||
| окраш ены , увеличение | ||||||||
| только соска. | ||||||||
| П оявление ж елезистой | Редкие волосы , | 10,5-11,5 | ||||||
| ткани м олочны х ж елез, | длинны е, прямые или | |||||||
| уплотн ен ие грудны х | слегка вьющ иеся, | |||||||
| II | 11_ ' | 1 | Л | ! | ■.' т | ж елез зам етно или пальпируется, ж елеза начинает выступать над | минимум пигментированны х волос, в основном , на | |
| поверхностью грудной | половы х губах. | |||||||
| клетки, увеличение | ||||||||
| диам етра ареол. | ||||||||
| Д альнейш ее увеличение | Более темны е и | 12,0-12,5 | ||||||
| грудны х ж елез и ареол | грубы е волосы, | |||||||
| III | ■Л /ч ) | 1 | т ) | без выделения их контуров, м олочны е железы и ареолы вы ступаю т в виде | распространяю щ иеся по лобку. | |||
| конуса, без границы |