Острый аппендицит
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.
МКБ
МКБ 10: К35.0/ К35.1/ К35.9/К36/К37/К38.0/ К38.1/К38.2/ К38.3/К38.8/К38.9
Возрастная категория: взрослые
Год утверждения: 2023
Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Общероссийская общественная организация «Российское общество эндоскопических хирургов»
«Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации
(протокол №28 от 23.10.2023 г.)
_
Ключевые слова
- острый аппендицит аппендэктомия лапароскопическая аппендэктомия
_
Термины и определения Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА - признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса(-во), местного или распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
_
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (40). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора - это аэробные микроорганизмы: ЕзИепсЫа СоИ, 8(герЮсоссш х1г 'к1ат, Рзеийотопаз Аеги&поха, 8(гер1ососси$ Д анаэробы Вас(егоШеа Рга%Ш$, Вас1егоШех ТНеШШаотгсгоп, Рер1о$1гер1ососст М1сго$, ВИорИИа 1Рас1$/>ог1Ыа, Ьас(оЬасШт $рр и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В 2018 году в Российской Федерации на стационарном лечении находилось 166420 больных острым аппендицитом, в 2019 году - 165279, из них оперированы соответственно 163996 и 164326, летальность составила 0,15% и 0,14%. Частота встречаемости ОА в популяции США и стран Европы составляет от 7 до 1 2 % (5,7-50 пациентов на 100 000 жителей в год). Ежегодно в США проводят более чем 300000 оперативных вмешательств по поводу О А.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе
_ заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30-69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3—1, 6:1. Тем не менее, оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
КЗ 5 Острый аппендицит
КЗ5.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
КЗ5.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
КЗ5.9 Острый аппендицит неуточненный
КЗ 6 Другие формы аппендицита
КЗ 7 Аппендицит неуточненный
КЗ 8 Другие болезни аппендикса
КЗ8.0 Гиперплазия аппендикса
КЗ8.1 Аппендикулярные камни
КЗ8.2 Дивертикул аппендикса
КЗ8.3 Свищ аппендикса
КЗ8.8 Другие уточненные болезни аппендикса
К38.9 Болезнь аппендикса неуточненная
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острый аппендицит катаральный (простой, поверхностный);
флегмонозный;
эмпиема червеобразного отростка;
_ гангренозный;
вторичный.
Осложнения:
перфорация червеобразного отростка;
аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
рыхлый;
плотный;
периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
перитонит;
пилефлебит;
забрюшинная флегмона.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классическая клиническая картина (анамнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем его диагностика бывает существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении АЗ.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз «острый аппендицит» устанавливается на основании жалоб на боль в правой подвздошной области, данных физикального обследования - болезненность и мышечное
_ напряжение при пальпации правой подвздошной области, данных лабораторных анализов (лейкоцитоз, увеличение содержания С-реактивного протеина), инструментальных исследований (УЗ- или КТ-признаки острого аппендицита).
• При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на ОА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендуется всем пациентам проводить оценку вероятности ОА на основании шкал А1К. (АррепсИсШз 1пйатта1огу Response Зсоге), К1РА8А (Кл]а Ыеп Реппап Апак 8а1еЬа АррепсИсШз) и АА8 (АсШк АррепсИсШз 8соге), представленных в Приложении Г1-ГЗ.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в настоящее время разработаны и валидизированы шкалы АШ (АррепсИсШз 1п]1атта(огу Response Зсоге), К1РА8А (Ка/а Ы еп Реп&гап Апак 8а1еИа АррепсИсШз) иАА8 (АНик АррепсИсШз Зсоге). Данных шкалы представлены в Приложении Г1ГЗ. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны - они достаточно чувствительны для исключения заболевания, но недостаточно специфичны для абсолютного подтверждения ОА. Рекомендовано использование шкал А1К и АА8, поскольку они обладают наилучшей прогностической эффективностью при подозрении на ОА, а также снижают частоту негативных аппендэктомий и необходимость в применении визуализационных методов исследования в группах низкого и промежуточного риска.
2.1 Жалобы и анамнез
• При сборе анамнеза врачу-хирургу рекомендуется рассматривать жалобы пациента на боль в правом нижнем квадранте живота как подозрение на ОА.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекалъное или ретроперитонеальное, левостороннее). При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики ши язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху. При медиальном расположении отросток бывает смещен к срединной линии и располагается ближе к корню брыжейки тонкой кишки.
_
Появление болевого синдрома в данном случае с самого начала может сопровождаться многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализуется близко к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном или ретроперитонеалъном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений), вся местная симптоматика аппендицита обнаруживается в левой подвздошной области. Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, боли, соответственно, будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.
В начале заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (в околопупочной или эпигастральной областях), с потерей аппетита, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина, боль смещается в правый нижний квадрант живота. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100% пациентов, потерю аппетита - у 100%, тошноту - у 90% и миграцию боли в правый нижний квадрант - у 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
2.2 Физикальное обследование
• Пациенту с подозрением на ОА рекомендуется провести оценку общего состояния.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.
• При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на вынужденное положение пациента.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями). При осмотре форма живота
_ обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании её правой половины.
• При пальпации живота у пациента с подозрением на ОА рекомендуется обратить внимание на болезненность в точке Мак-Берни, а также определить наличие перитонеальных симптомов.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: симптом Мак-Берни - болезненность при пальпации в точке, находящейся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости справа.
Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания отдергивает руку. Положительный симптом появление или усиление боли после отдергивания руки. Симптом Воскресенского: врач левой рукой натягивает рубашку пациента за нижний край. Пациент делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев правой руки делает скользящее движение через рубашку по животу пациента сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Коу$т): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоассимптом: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
• У пациента при подозрении на ОА рекомендуется проведение трансректального пальцевого исследования.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в случаях тазового расположения червеобразного отростка это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Однако болезненность прямой кишки имеет низкую диагностическую ценность при ОА. Болезненность правой боковой стенки прямой кишки определялась чаще у пациентов без ОА (35%), чем с ОА (26%).
2.3 Лабораторные диагностические исследования • У пациента с подозрением на ОА рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ капиллярной или венозной крови, в котором следует обратить внимание на наличие
I
_ лейкоцитоза, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ, и исследование С-реактивного белка крови с целью выявления воспалительной реакции.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Указанные воспалительные маркеры имеют диагностическое значение при ОА при сопоставлении с клинической картиной.
• У пациента с подозрением на ОА рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• У пациента с ОА в ходе хирургического вмешательства рекомендуется выполнение микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью определения спектра патогенной флоры и назначения соответствующей антибиотикотерапии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• После хирургического вмешательства рекомендуется выполнить патологоанатомическое исследование операционного материала (червеобразного отростка) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
2.4 Инструментальные диагностические исследования
• У пациента при подозрении на ОА рекомендуется учитывать как клинические признаки, так и данные ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) (УЗИ ОБП) для повышения специфичности, чувствительности диагностики и снижения частоты применения компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП). К использованию КТ ОБП рекомендуется прибегать после оценки общего состояния пациента и определения вероятности О А, используя прогностические шкалы.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• В выборе оптимального метода инструментальной визуализации с целью диагностики ОА рекомендуется опираться на предварительную оценку вероятности ОА, проведенную по шкалам А1К. (АррепсПсШз 1пйатша1огу Response Зсоге), К1РА8А (К.а]а Ыеп Реппап Апак
_
8а1еЬа АррешНсШз) и АА8 (АбиИ: АррепсИсШз 8соге), представленным в Приложении Г1-ГЗ.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• У пациентов со средней вероятностью ОА (по АА8/А1К) рекомендуется УЗИ ОБП (комплексное) как обязательное дополнение к физикальному обследованию с целью исключения другой абдоминальной патологии и подтверждения диагноза.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)
• КТ ОБП рекомендуется пациентам со средней вероятностью ОА (по АА8/А1К) при отсутствии ультразвуковых признаков аппендицита с целью подтверждения диагноза.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)
• При высокой вероятности ОА (по АА8/А1К.) у пациентов моложе 40 лет КТ ОБП не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
• При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендуется соблюдать баланс соотношения «риск-польза» - учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: главный недостаток КТ - лучевая нагрузка, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование КТ уменьшает число ненужных аппендэктомий и увеличивает частоту выявления заболеваний органов брюшной полости.
• У пациентов с подозрением на ОА при отрицательных данных УЗИ ОБП рекомендуется использование низкодозовой компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с целью подтверждения диагноза.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с отрицательными данными лабораторных и инструментальных исследований, но сохраняющимся болевым синдромом в правой подвздошной области, рекомендуется выполнение КТ ОБП с целью подтверждения диагноза.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
_
• При отрицательных данных КТ ОБП у пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в процессе динамического наблюдения рекомендуется выполнение диагностической лапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Беременным с подозрением на ОА рекомендуется проведение УЗИ ОБП, а в случае его неинформативности - магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости (МРТ ОБП) при возможности. Проведение КТ ОБП не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: в решках верификации ОА пргшенение МРТ ОБП (как и УЗИ ОБП) вместо КТ ОБП возможно. Однако оба метода до половины случаев перфоративного аппендицита расценивают как простой аппендицит.
• При неясной клинической и КТ-картине и подозрении на атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендуется выполнение диагностической лапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• У пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в процессе динамического наблюдения при отсутствии возможности выполнения диагностической лапароскопии рекомендуется оперативное вмешательство открытым доступом.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: для определения показаний к аппендэктомии во время операции ориентируются на макроскопические признаки ОА: утолщение диаметра 4 0 и его ригидность, потускнение серозы и наложения на ней фибрина, гиперемию, багровый или зелено-черный цвет, перфорация 40. Проявлением эмпиемы 4 0 является колбовидное его увеличение и напряжение с минимальными изменениями серозы. Трудности могут возникнуть, если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы 4 0 при отсутствии других признаков деструктивного воспаления. В таком случае в ходе диагностической лапароскопии ключевым методом определения ригидности 4 0 является его пальпация браншами инструмента и «вывешивание» на инструменте. Если 4 0 не свисает на инструменте — «симптом карандаша» положительный, то необходимо расценивать это как острый аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется его свободное свисание
_ на инструменте - «симптом карандаша » отрицательный, то необходимо расценивать это как вторичный аппендицит, т.е. проявление другого заболевания органов брюшной полости. В этом случае необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, 80 - 100 сантиметров подвздошной кишки, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («вторичный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины абдоминального болевого синдрома должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде. При локальном утолщении верхушки, середины или основания червеобразного отростка в сочетании с болями в правой подвздошной области целесообразно выполнение аппендэктомии, так как это может быть проявлением злокачественных новообразований, каловых камней, болезни Крона. При выявлении показаний к аппендэктомии в ходе диагностической лапароскопии предпочтительнее выполнить операцию лапароскопическим доступом.
2.5 Иные диагностические исследования
• Пациенткам с подозрением на ОА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачаакушера-гинеколога с целью дифференциальной диагностики с гинекологическими заболеваниями.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с подозрением на ОА и признаками обструкции или инфекции мочевыводяхцих путей рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога с целью дифференциальной диагностики.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Цели лечения:
- устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка);
_
Диагностика
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка Систематические обзоры исследований с контролем референтным 1 . методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования 2 . систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-
_ анализа Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от 3. исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка | ||
|---|---|---|---|
| Систематический обзор рандомизированных клинических исследований | |||
| 1. | |||
| с применением мета-анализа | |||
| Отдельные рандомизированные клинические | исследования | и | |
| систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением | |||
| 2. | |||
| рандомизированных клинических исследований, с | применением мета | ||
| анализа | |||
| Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе | |||
| 3. | |||
| когортные исследования | |||
| Несравнительные исследования, описание клинического случая | или | ||
| 4. | |||
| серии случаев, исследование "случай-контроль" | |||
| Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства | |||
| 5. | (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
_
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности | |
| А | (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или |
| удовлетворительное методологическое качество, их выводы по | |
| интересующим исходам являются согласованными) | |
| Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии | |
| В | эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют |
| высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их | |
| выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | |
| Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества | |
| (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются | |
| с | |
| неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их | |
| выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно правовых документов:
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОА
| Нозологии | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
|---|---|---|
| Боль обычно начинается в эпигастрии | КТ ОБП: увеличенный | |
| Острый | или параумбиликальной области с | червеобразный отросток с |
| аппендицит | последующим перемещением в правую | утолщенной, уплотненной и |
| подвздошную область | слоистой стенкой | |
| «Кинжальная» боль в эпигастрии, | Рентгенография брюшной | |
| Прободная язва | которая возникает внезапно, | полости обзорная: свободный |
| желудка или ДПК | выраженное напряжение мышц | газ под диафрагмой; |
| передней брюшной стенки | эзофагогастродуоденоскопия: |
_
| Нозологии | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
|---|---|---|
| язва «без дна» | ||
| Боль в эпигастрии или | Исследование активности | |
| Острый | параумбиликальной области с радиацией в спину; экхимозы в | альфа-амилазы в крови: повышение втрое и более. |
| панкреатит | параумбиликальной области или | КТ ОБП с внутривенным |
| боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите | контрастированием: признаки воспаления поджелудочной | |
| железы | ||
| Обычно асимптомное течение. Только | ||
| Осложнённый | 2 0% пациентов имеют клинику | |
| дивертикул Меккеля | дивертикулита, из них 50% в возрасте младше10лет; клинические | Специфические тесты отсутствуют |
| проявления дивертикулита такие же, | ||
| как при остром аппендиците | ||
| Женщина репродуктивного возраста с | ||
| Нарушенная | нарушением менструального цикла с | Повышение уровня Р-ХГЧ |
| внематочная | болью в нижних отделах живота, | крови; УЗИ ОБП: отсутствие |
| беременность | кровяных выделениях из половых | плодного яйца в полости матки |
| путей | ||
| Как правило, возникает в середине | УЗИ ОБП: наличие | |
| Апоплексия яичника | менструального цикла; появление симптомов после физической нагрузки; характерны боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку | образования яичника (жёлтое тело), свободная жидкость в малом тазу |
| Боли внизу живота, гнойные выделения | ||
| Воспаление | из половых путей, повышение | Мазок на флору из половых |
| органов малого | температуры тела, частое наличие | путей: признаки местного |
| таза | инородного тела в полости матки | воспаления |
| (вну триматочная спираль) | ||
| Перекрут правых | Резкие внезапные боли внизу живота, выраженная болезненность при | УЗИ ОБП: увеличение яичника со стороны болей, снижение |
| придатков | пальпации этой области. | кровотока в яичнике |
| Резкие внезапные, часто | ||
| схваткообразные, боли в правой половине живота, больше в | Общий (клинический) анализ мочи: микрогематурия. УЗИ | |
| Правосторонняя почечная колика | мезогастрии, часто в пояснице, иногда с иррадиацией в медиальную поверхность бедра, половые органы; болезненность при пальпации правого | ОБП или КТ ОБП: расширение чашечно-лоханочной системы справа, наличие конкремента мочеточника |
| мезогастрия, правой поясничной | ||
| области | ||
| Мочевые | юли внизу живота, сопровождающиеся | Общий (клинический) анализ |
| инфекции | дизурией, часто повышение | мочи: лейкоцитурия и (или) |
_
| Нозологии | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
|---|---|---|
| температуры тела | бактериурия | |
| Обычно возникает у детей с | ||
| респираторными инфекциями в | ||
| анамнезе; боли в животе без четкой | ||
| Острый | локализации, болезненность не | УЗИ или КТ ОБП: увеличение |
| мезаденит | локализована в правом нижнем | мезентериальных |
| квадранте; мышечная защита | лимфатических узлов | |
| умеренная, ригидности нет; может | ||
| наблюдаться генерализованная | ||
| лимфаденопатия | ||
| Кишечные инфекции | Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота; боль без четкой локализации предшествует диарее | Положительный посев кала на кишечную группу |
Габлица 2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА
| Критерий | Шкала АШ | Шкала ШРА8А | Шкала АА8 |
|---|---|---|---|
| Рвота | 1 | ||
| Тошнота и рвота | 1 | ||
| Анорексия | 1 | ||
| Боль в правой подвздошной области | 1 | 0,5 | 2 |
| Миграция боли в правую подвздошную область | 0,5 | 2 | |
| Симптом Ровзинга | 2 | ||
| Болезненность в правой подвздошной области | |||
| у мужчины любого возраста и | 1 | 3 | |
| женщины старше 50 лет | |||
| у женщины младше 50 лет | 1 | 1 | |
| Раздражение брюшины | |||
| Слабое | 1 | 2 | |
| Среднее | 2 | 4 | |
| Сильное | 3 | 4 | |
| Температура тела | |||
| >37.5°С | |||
| > 38.5°С | 1 | ||
| > 37°С и <39°С | 1 | ||
| Уровень лейкоцитов | |||
| >10,0х**/07л** | 1 | ||
| 10,0-14,9хЮ9/л | 1 | ||
| >15,0х**/07л** | 2 |
_
| Критерий | Шкала АШ | Шкала МРА8А | Шкала АА8 |
|---|---|---|---|
| > 0,2 и <10,9хК/л | 1 | ||
| >10,9 и <14,0х1(Р/л | 2 | ||
| >14,0хЮ9/л | 3 | ||
| Лейкоцитарный сдвиг | |||
| Процент полиморфноядерных лейкоцитов | |||
| 70-84 % | 1 | ||
| > 7 5 % | |||
| >85% | 2 | ||
| >62% и <75% | 2 | ||
| >75% и <83% | 3 | ||
| >83% | 4 | ||
| Уровень | С-реактивного белка | ||
| 10-49 мг/л | 1 | ||
| > 50 мг/л | 2 | ||
| Уровень С-реактивного белка при | продолжительности симптомов | менее 24 часов | |
| > 4 и <11 мг/л | 2 | ||
| >11 и <25 мг/л | 3 | ||
| >25 и <83 мг/л | 4 | ||
| > 83 мг/л | 1 | ||
| Уровень С-реактивного белка при | продолжительности симптомов | более 24 часов | |
| > 12 и <53 мг/л | 2 | ||
| > 53 и <152 мг/л | 2 | ||
| >152 мг/л | 1 | ||
| Кашель/боль при перкуссии | |||
| Пол | |||
| Мужской | 1 | ||
| Женский | 0,5 | ||
| Возраст | |||
| Менее 40 лет | 1 | ||
| 40 лет и старше | 0,5 | ||
| Продолжительность симптомов | |||
| Менее 48 часов | 1 | ||
| Более 48 часов | 0,5 | ||
| Отрицательный анализ | 1 | ||
| мочи | |||
| Итоговое количество баллов | 12 | 16,5 | 23 |
Таблица 3. Классификация послеоперационных осложнений по С1аУ)еп-Ошбо
1- Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики,
_ диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относят раневые инфекции, не требующие оперативного вмешательства.
-
Требуется фармакологическое лечение, кроме указанного выше, а также гемотрансфузии и полное парентеральное питание.
-
Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство:
-
За. Вмешательство без общего обезболивания.
-
ЗЬ. Вмешательство под общим обезболиванием.
Т Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС), требующие штенсивной терапии в отделении реанимации:
4а. Недостаточность одного органа.
-
4Ъ. Полиорганная недостаточность.
-
. Смерть больного.
Приложение Б Алгоритмы действий врача
_
Приложение В. Информация для пациентов
Острый аппендицит это острое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Пациент должен знать, что при появлении острой боли в животе нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь.
Приложение Г1 - ГИ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение Г1. Шкала риска А1К (АррепсНсШз 1пЯашша1огу Яезропзе зсоге)
Наименование на русском языке: Шкала риска А1Я
Оригинальное название: АррепсИсШз 1пЯатта1огу Яезропзе зсоге
Источник: АпЯегззоп М, КхЯосШе] В, АпЯегззоп НЕ; 8ТЯАРР8СОЯЕ 8шс1у Огоир. ЯапЯогшгеё сИшса1 Пта1 оГ АррепсИсШз 1пЯаттаЮгу Яезропзе зсоге-ЬазеЯ тапаетеШ о Г раЯеШз зизрес1ес1 аррепсНсШз. Вг I 8иг. 2017 Ос1; 104( 11): 1451 -1461. скй: 10.1002/Ьуз. 10637. ЕриЬ 2017 М 21.
Назначение: прогноз вероятности аппендицита
| Критерий | Количество баллов |
|---|---|
| Рвота | 1 |
| Боль в правой подвздошной области | 1 |
| Раздражение брюшины | |
| Слабое | 1 |
| Среднее | 2 |
| Сильное | 3 |
| Температура тела > 38.5°С | 1 |
| Уровень лейкоцитов | |
| 10,0-14,9хЮч/л | 1 |
| >15,0*109/л | 2 |
| Процент полиморфноядерных | лейкоцитов |
| 70-84% | 1 |
_
| Критерий | Количество баллов |
|---|---|
| >85% | 2 |
| Уровень С-реактивного | белка |
| 10-49 мг/л | 1 |
| > 50 мг/л | 2 |
| Итоговое количество баллов | 12 |
0-4 балла: низкая вероятность аппендицита
5-8 баллов: неопределенная вероятность аппендицита
9-12 баллов: высокая вероятность аппендицита
Лечение
Инфекция области хирургического вмешательства
Поверхностная и глубокая (под апоневрозом) раневая инфекция , внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы.
• При подозрении на развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде (наличие гипертермии, болевого синдрома, локальной гиперемии кожи и инфильтрации в области раны) рекомендуется ревизия послеоперационной раны (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани в области туловища, вскрытие абсцесса (флегмоны) кожи и подкожной жировой клетчатки туловища).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при ревизии раны раневой экссудат эвакуируется. При выявлении нагноения необходимо выполнить хирургическую обработку раны с некрэктомией и дренированием (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани в области туловища, вскрытие абсцесса (флегмоны) кожи и подкожной жировой клетчатки туловища). В исключительно редких случаях возможно формирование анаэробной флегмоны брюшной стенки. В таких случаях обязательна агрессивная хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей (некрэктомия раны в области туловища механическая).
Внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы.
• При развитии в послеоперационном периоде внутрибрюшного абсцесса рекомендуется его дренирование с использованием малоинвазивных технологий - вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости чрескожным доступом (под контролем УЗИ или КТ).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
_
Комментарий; факторами риска возникновении послеоперационных абсцессов являются ожирение, перфорация аппендикса, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, продолжительность операции более 90 минут, ненужная ирригация брюшной полости. При выявлении в послеоперационном периоде пальпируемого инфильтрата в сочетании с лейкоцитозом и гипертермией рекомендуется продолжение стационарного лечения.
Воспаление или деструкция культи аппендикса. Редкое осложнение, которое представляет собой продолженное или рецидивирующее воспаление оставшейся после операции проксимальной части червеобразного отростка. Предрасполагающим фактором служит оставление врачом-хирургом длинной культи аппендикса - более 5 мм. Это вероятная причина инфильтрата брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. В позднем - причина резидуального острого аппендицита.
При появлении в послеоперационном периоде признаков пареза кишечника рекомендуется проводить консервативные мероприятия, включающие активизацию пациента, парентеральное питание, единовременную эвакуацию желудочного содержимого, коррекцию водно-электролитных нарушений, назначение препаратов-стимуляторов моторики ЖКТ и неопиатное обезболивание, включая эпидуральную анестезию.
- Парез кишечника это патологическое состояние, обусловленное нарушением моторики тонкой кишки без механического препятствия для пассажа кишечного содержимого. Чаще всего он разрешается самостоятельно. Необходимо помнить, что он может вызываться и поддерживаться инфекционными осложнениями, оставленным инородным телом.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость (до 4 недель с момента операции) характеризуется наличием на пути кишечного содержимого механического препятствия. Наиболее частые причины - формирование спаек и ущемление кишки (в троакарной ране). Клинические проявления пареза кишечника и непроходимости во многом схожи и требуют дифференцировки из-за различных подходов к лечению. Консервативная терапия ранней спаечной кишечной непроходимости обычно должна продолжаться не более 24—48 часов. Некоторые исследователи рекомендуют не выжидать и этот срок, а оперировать сразу, как только установлен механический характер непроходимости. Во всех случаях предпочтителен лапароскопический адгезиолизис (разделение кишечных сращений (спаек) лапароскопическим доступом). Хирургическое вмешательство при ущемлении кишки в ране следует выполнять немедленно.
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде развивается крайне редко. При продолжающемся кровотечении показана реоперация (релапароскопия, релапаротомия).
_
3.4 Диетотерапия
• Пациентам с ОА в дооперационном периоде и в день после операции рекомендуется голод. В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма принимаемой жидкости и пищи
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий; в дооперационном периоде и в день операции пациентам рекомендуется голод. Приём жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл), как правило, разрешён на следующий день после операции, со 2-3 дня питьевой режим без ограничений. Начало приёма пищи, как правило, приходится на 2-3 послеоперационный день, рекомендуется диета с механическим и химическим щажением, с постепенным расширением до основного варианта стандартной диеты к 6-7 дню.
Прогноз зависит от нескольких факторов: ранняя диагностика и лечение ОА, реакция на проводимое лечение, общее состояние пациента. При своевременно проведенном радикальном лечении ОА прогноз благоприятный. Значительное ухудшение прогноза обуславливают поздняя госпитализация, распространённый перитонит, септический шок, выраженная коморбидность пациента. Сочетание этих факторов - основная причина летальности при остром аппендиците.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• Пациентам, перенесшим ОА, рекомендуется в течение месяца после завершения лечения ограничить потребление овощей и фруктов и исключить из потребления стимуляторы повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендуется ограничение физической активности в течение 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
_
I щ
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• Рекомендуется всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата и/или абсцесса, пролеченного неоперативным способом, с целью исключения онкологического процесса выполнить колоноскопию и компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, не ранее чем через один и не позднее, чем через шесть месяцев с оценкой результатов врачом-хирургом.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: частота новообразований аппендикса достаточно велика и составляет 3-17%у пациентов старше 40лет с осложнённым течением аппендицита.
• Пациентам, перенесшим консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата, рекомендуется выполнить интервальную аппендэктомию только при рецидиве ОА или при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: частота рецидива острого аппендицита после успешного консервативного лечения варьирует от 12 до 24%. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации:
-
установленный диагноз ОА;
-
обоснованное предположение о наличии ОА.
Показания для плановой госпитализации:
- состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата
(через 6 недель после рассасывания инфильтрата) при наличии жалоб.
Показания к выписке из стационара:
-
стабилизация состояния пациента;
-
стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардия,
тахипноэ, нормализация температуры тела и улучшение показателей крови);
-
улучшение жизненной функции всех органов;
-
положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание);
-
купирование явлений перитонита;
_
• отсутствие гнойно-септических и внутрибрюшных осложнений.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• ЛАЭ рекомендуется как метод выбора вIи II триместре беременности как при неосложнённом, так и при осложнённом остром аппендиците.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: анализ мировой литературы показывает, что метод операции (аппендэктомия открытым или лапароскопическим доступом) значимо не влияет на развитие таких осложнений беременности, как её потеря или преждевременные роды. Однако аппендэктомия открытым доступом ассоциирована со значительно большим риском раневых инфекционных осложнений, она сопряжена с более длительным периодом анальгезии, госпитализации, обуславливает худшие косметические результаты. В литературе есть единичные описания успешных аппендэктомий лапароскопическим доступом в III триместре беременности, что, однако, не получило широкого распространения и требует дальнейших исследований. Необходимо помнить о риске повреждения беременной матки во время лапароскопии на любом сроке беременности. Оперативная техника у беременных со всеми формами острого аппендицита не отличается от таковой в общей популяции, однако обуславливает модификацию доступа в зависимости от срока беременности, требует использования максимально щадящих методик, избегания контактирования с маткой. Операционный стол с беременной после «входа» в брюшную полость следует располагать в левой латеральной позиции. Для установки первого троакара целесообразно использование открытой методики. Следует поддерживать карбоксиперитонеум минимально возможным, не более 10—12 мм рт. ст. Перед операцией следует четко определить уровень расположения дна матки, если это не удается сделать пальпаторно, необходимо выполнить УЗИ ОБП. На ранних сроках беременности (до 13-ой недели) первый троакар целесообразно установить над пупком по средней линии. Все остальные инструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороны брюшины. Второй ( 1 0 - м м ) -помещается ниже пупка также по средней линии. Третий, 5-мм троакар, устанавливается в правом мезогастрии. Таким способом обеспечивается принцип триангуляции, причем 10-мм инструмент, расположенный по средней линии, должен располагаться так высоко, как это необходимо для предотвращения касания им матки. Чем
_ больше размеры матки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт. На более поздних сроках беременности (от 14 до 27 недель), когда матка находится выше уровня лонного сочленения, первый инструмент должен быть установлен примерно на 5 см краниальнее её дна. Второй, 10-мм порт, устанавливается по средней линии максимально высоко под визуальным контролем. Третий (5-мм порт) помещается в правом подреберье.
• Не рекомендуется рассматривать в качестве показания к прерыванию беременности до 32 недели любую форму острого аппендицита, в том числе распространённый аппендикулярный перитонит.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• При наличии острого аппендицита без перитонита при практически доношенной (3236 недель) или доношенной беременности (37-41 неделя) выполняется аппендэктомия; родоразрешение следует выполнять отсрочено только по акушерским показаниям, естественным путём или оперативно.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• При беременности 32-36 недель в условиях перитонита рекомендуется выполнить аппендэктомию, санацию брюшной полости; беременность целесообразно пролонгировать до оптимального срока, если нет акушерских показаний к родоразрешению. Но в условиях тяжелого перитонита, явно требующего этапного лечения, на поздних сроках беременности (начиная с 32-й недели) следует выполнить кесарево сечение.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пролонгирование практически доношенной беременности в условиях тяжелого перитонита, сохраняющегося источника интраабдоминалъной инфекции и этапных санаций брюшной полости крайне рискованно, возможные преимущества для плода минимальны.
• При доношенной беременности (37-41 неделя) в условиях перитонита рекомендуется выполнить кесарево сечение, затем аппендэктомию и санацию брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: пролонгирование доношенной беременности в условиях перитонита опасно.
I*
_
• При диагностировании острого аппендицита в родах рекомендуется родоразрешить пациентку согласно акушерской тактике, а в послеродовом периоде выполнить аппендэктомию.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: диагностика острого аппендицита без перитонита в родах практически невозможна в реальной клинической медицине. Аппендикулярный перитонит в родах практически будет диагностирован только во время оперативного родоразрешения, выполненного почти наверняка по акушерским показаниям.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | |||
|---|---|---|---|
| п/п | Критерии качества | удд | УУР |
| Выполнен осмотр пациента врачом-хирургом в приёмном | |||
| 1. | 5 | С | |
| отделении | |||
| 2. | Выполнен общий (клинический) анализ крови, общий | 5 | с |
| (клинический) анализ мочи | |||
| Проведена профилактика инфекционных осложнений | |||
| антибиотиками широкого спектра действия ( препараты | |||
| первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами | |||
| 3. | бета-лактамаз: 301СЯ комбинации пенициллинов, включая | 1 | А |
| комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) в пределах 60 | |||
| мин до хирургического вмешательства (при отсутствии | |||
| медицинских противопоказаний) | |||
| Выполнено хирургическое вмешательство при | |||
| 4. | установленном диагнозе ОА (при получении | 5 | С |
| информированного добровольного согласия пациента и | |||
| отсутствии противопоказаний для оперативного лечения) | |||
| Выполнено патологоанатомическое исследование | |||
| 5. | 2 | С | |
| операционного материала (препарата червеобразного |
_ отростка)
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
-
Гуляев А.А. - доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Ермолов А.С. - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Затевахин И.И. - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Ивахов Г.Б. - кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Кириенко А.И. - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
6 . Курцер М.А. - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН. Конфликт интересов отсутствует.
- Луцевич О.Э. — доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
8 . Мосин С.В. - кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Нечай Т.В. - кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Прудков М.И. - доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Сажин А.В. - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
_
- Сон Д.А. — кандидат медицинских наук, доцент, член РОХ. Конфликт интересов
отсутствует.
-
Страдымов Е.А. - ассистент кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует.
-
Тягунов А.Е. - доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Федоров А.В. - доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Шулутко А.М. - доктор медицинских наук, профессор, член РОХ. Конфликт интересов отсутствует.
-
Шуляк Г.Д. - ассистент кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
-
Врачи-хирурги
-
Врачи-анестезиологи-реаниматологи
-
Врачи-акушеры-гинекологи
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности доказательств и убедительности рекомендаций в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблицы 1 2 , 3).
Профилактика и ДН
• профилактика и лечение осложнений.
• Пациентов со средней вероятностью ОА (по АА8/А1К.) рекомендуется госпитализировать в стационар для динамического наблюдения.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
3.1 Консервативное лечение
• При диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции или при подтвержденном неосложнённом аппендиците и категорическом отказе пациента от операции рекомендуется проведение консервативной антибактериальной терапии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: многочисленные исследования с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром неосложнённом аппендиците, кроме случаев наличия калового камня в просвете аппендикса и у беременных. Считается, что оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости, что обуславливает целесообразность консервативной терапии у данной когорты пациентов.
• Консервативную терапию с целью купирования воспалительного процесса рекомендуется начинать с внутривенного введения антибактериальных препаратов системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: Л)1СК комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз) с последующим переводом на пероральный приём.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Проведение консервативной терапии острого аппендицита у взрослых рекомендуется только в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, сравнивающие пероралъное и внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия. Курс инфузионной
_ антибактериальной терапии по данным исследований должен составлять 48 часов, а общий 7-10 дней.
3.2 Хирургическое лечение
• Пациентам с ОА при органной дисфункции рекомендуется выполнение предоперационной коррекции витальных функций в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: проведение хирургического лечения в условиях органной дисфункции чревато необратимым усугублением органных расстройств, поэтому операции должна предшествовать предоперационная подготовка, которая заключается в интенсивной инфузионной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, проведении антибактериальной профилактики; подготовка к операции может быть кратковременной (менее 2 часов от момента установки диагноза) либо более продолжительной (от 2 до 6 часов) при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента. Проводить подготовку следует в отделении реанимации ши в операционной.
• Всем пациентам вне зависимости от типа ОА рекомендуется проведение предоперационной антибиотикопрофилактики в интервале 60 минут до разреза кожи (пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: ЛНСК комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) с целью снижения риска гнойно-инфекционных осложнений.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.
• Рекомендуется проведение предоперационной профилактики тромбообразования (низкомолекулярные гепарины: В01АВ группа гепарина) пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения, прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и 8 и т.д.).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с верифицированным ОА рекомендуется выполнить аппендэктомию (АЭ).
_
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: аппендэктомия является стандартом лечения острого аппендицита, она может быть выполнена открытым или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом, а также эндоскопическим транслюминальным доступом, который не имеет преимуществ перед первыми двумя доступами и не рассматривается в качестве их альтернативы.
Противопоказания к аппендэктомии:
-
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
-
Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
-
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость. Показано дренирование аппендикулярного абсцесса чрескожным доступом, при отсутствии технической возможности - дренирование абсцесса открытым внебрюшинным доступом или дренирование абсцесса лапароскопическим доступом, что менее предпочтительно.
-
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперационно, при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
-
Некорригированная органная дисфункция.
• При осложнённом ОА рекомендуется проведение аппендэктомии в максимально короткие сроки. При неосложнённом ОА возможна отсрочка хирургического лечения до 24 часов при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением врача-хирурга.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: отсрочка оперативного вмешательства при неосложнённом аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно (травма, кровотечения, перитонит). Современные исследования показывают, что при подтвержденном неосложнённом аппендиците отсрочка с операцией не должна превышать 24 часов, однако её следует по возможности минимизировать.
• В качестве метода выбора хирургического лечения О А рекомендуется аппендэктомия лапароскопическим доступом (ЛАЭ) при наличии лапароскопического оборудования и опыта с целью снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшения количества
_ раневых осложнений, сокращения сроков госпитализации и трудовой реабилитации по сравнению с аппендэктомией открытым доступом, лучших косметических результатов, а также минимизации количества напрасных аппендэктомий.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: ЛАЭ предпочтительна при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• При отсутствии возможности проведения аппендэктомии лапароскопическим доступом рекомендуется выполнение аппендэктомии открытым доступом в точке Мак-Берни. Допустим поперечный или косой разрез кожи. При технических трудностях следует рассечь влагалище прямой мышцы живота.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Пересечение брыжейки червеобразного отростка рекомендуется с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля. Каких-либо преимуществ в исходах операций и осложнениях не отмечено. При аппендэктомии открытым доступом возможно пересечение и лигирование брыжейки отростка на зажимах.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Исследования показывают, что нет существенной разницы в исходах, продолжительности госпитализации, частоте осложнений при различных вариантах обработки брыжейки червеобразного отростка (моно- или биполярная коагуляция, титрование, использование эндопетли, пересечение при помощи ультразвуковой энергии или аппаратом ЬщаЗиге и т. д.). Наиболее дешевым и эффективным методом считается монополярная коагуляция, а ультразвуковой скальпель обуславливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей. Лигирование основания червеобразного отростка перед его пересечением без перитонизации культи рекомендуется как при открытой, так и при лапароскопической аппендэктомии (лигатурный способ). Перитонизация культи отростка необязательна, так как частота осложнений одинакова, но она значимо увеличивает продолжительность операции, особенно при лапароскопической аппендэктомии.
• Ретроградная алпендэктомия рекомендуется при выраженном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Чаще такие ситуации возникают при открытой аппендэктомии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
_
• Лигатурный способ с помощью петли Рёдера рекомендуется как основной при обработке культи червеобразного отростка.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
• Не рекомендуется накладывать на культю червеобразного отростка металлические клипсы. После отсечения отростка не рекомендуется какая-либо обработка слизистой культи. Оставляемая длина культи не должна превышать 5 мм.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рутинное использование степлера для обработки культи червеобразного отростка не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: проведённые исследования не показывают преимуществ данной методики, так как не уменьшается время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений по сравнению с использованием петли Рёдера. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия культи петлей Рёдера. Однако, если ЛАЭ выполняется начинающим врачом-хирургом с опытом менее 30 операций в ночное время, использование степлера может рассматриваться как преимущество. Помимо этого, использование степлера целесообразно при распространении воспаления с основания 4 0 на купол слепой кишки. В таком случае выполняют бережную резекцию купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.
• При выявлении аппендикулярного абсцесса на пооперационном этапе без признаков перитонита рекомендуется выполнить дренирование абсцесса чрескожным доступом под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: если диаметр абсцесса не превышает 5,0 см или нельзя определить безопасную трассу (на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки), то целесообразно выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса, превышающих 5,0 см в диаметре, целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере, либо по Сельдингеру. При диаметре полости 10,0 см и более или при наличии затеков, необходима установка второго дренажа и создание дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации гнойника. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2—3 раза в сутки), УЗ-контроль дренированной зоны. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного
I
_ дренирования необходимо дренирование аппендикулярного абсцесса открытым доступом (внебрюшинным доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления 40, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
• Не рекомендуется острое разделение плотного инфильтрата, выявленного интраоперационно, во избежание травмы кишечной стенки и кровотечения.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: оперативное разделение плотного аппендикулярного инфильтрата с одной стороны сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости, а с другой он достаточно эффективно поддаётся консервативному лечению.
• При перфорации 4 0 рекомендуется дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз 101 СИ) в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Перфорация, как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Она может быть во всех отделах 4 0 (верхушка, тело, основание). Перфорации 4 0 сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета 40иЖ КТв брюшную полость и вызывает развитие перитонита.
• При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложнённых формах ОА рекомендуется выполнить его эвакуацию. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не является обязательным.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: дренирование брюшной полости не уменьшает риск внутрибрюшных абсцессов, но пролонгирует госпитализацию; простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не увеличивает длительность госпитализации.
• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (с выполнением бактериологического исследования перитонеальной жидкости).
_
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не пролонгирует госпитализацию.
• Рутинное промывание брюшной полости раствором натрия хлорида 0,9% или антисептиками и дезинфицирующими средствами не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: промывание брюшной полости не имеет преимуществ перед простой аспирацией патологического содержимого брюшной полости, не предотвращает образование внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции, не уменьшает длительность госпитализации, но значимо увеличивает продолжительность операции.
• Рутинная конверсия во время ЛАЭ при выявлении гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: аппендэктомия лапароскопическим доступом при осложнённом аппендиците имеет те же преимущества перед открытой операцией, что и при неосложнённом аппендиците. Показана меньшая частота раневых осложнений, ускоренная реабилитация, более короткая госпитализация; риск внутрибрюшных абсцессов после аппендэктомии лапароскопическим и открытым доступом равный.
• При возникновении сложностей технического характера и удлинения продолжительности оперативного вмешательства, увеличивающих риск развития неблагоприятного исхода операции, рекомендуется рассмотреть вопрос о конверсии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: в данном случае конверсия рассматривается не как неудача, а как благоразумное продолжение процедуры в целях безопасности. Решение о конверсии по возможности должно приниматься совместно со старшим врачом-хирургом.
• При распространенном и диффузном перитоните, осложнённом выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, септическим шоком, рекомендуется выполнение операции открытым доступом через срединную лапаротомию и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
_
Комментарий: все перечисленные состояния являются противопоказаниями к аппендэктомии лапароскопическим доступом.
• При неосложнённом ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: при неосложнённом аппендиците описана равная частота инфекционных осложнений в группах пациентов, получавших и не получавших антибактериальную терапию.
• Всем пациентам с осложнённым ОА рекомендуется проведение послеоперационной антибактериальной терапии (препараты первой линии пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: ЛНСК. комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: у пациентов с осложнённым аппендицитом целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия после операции. Примерный курс антибактериальной терапии составляет 3-5 дней, при условии адекватной санации очага инфекции.
3.3 Послеоперационное ведение
В случае неосложнённого течения послеоперационного периода рекомендуется выполнение контрольного общего (клинического) анализа крови на 2-е сутки после операции с целью определения динамики воспалительного процесса, а также раннего выявления возможного внутрибрюшного кровотечения. При неосложнённом течении послеоперационного периода, отсутствии гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, а также заболеваний, влияющих на скорость заживления (сахарный диабет) швы снимают на 5-8 сутки.
Среднее время пребывание больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1—4 дня. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода длительность стационарного лечения увеличивается.
• При сохранении гипертермии в послеоперационном периоде, при пальпируемом инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся более 2 суток, рекомендуется выполнение УЗИ или КТ ОБП с целью выявления послеоперационных осложнений.
_
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Для систематизации и регистрации осложнений необходимо их классифицировать по С1аУ1еп-Отс1о (Приложение АЗ). Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода является показанием к ревизии раны, выполнению УЗИ или КТ ОБП. Характерными для аппендэктомии осложнениями являются инфекция области хирургического вмешательства (раневая инфекция и внутрибрюшные абсцессы), парез ЖКТ, кровотечения.
О рекомендации
Наименование на русском языке: Шкала риска Р1КА8А
Оригинальное название: Ка]а 1з1еп Реп 1 гап Апак 8а1еЬа АррепсНсШз
Источник : РасЬуа II, 8 Ьгез 1 Ьа 8 К, РокЬаге1 УК, ТЬара А. А Сотрагайуе 8Шс1у оГ Ка] а 1з1еп Реп1гап Апак 8а1еЬа апё А1уагас!о 8 согез 1 о 01апозе Аси 1 е АррешИсШз. 1 №ра1 НеаНЬ Кез Соипс. 2021 Арг23;19(1):111-114. с1о1: 10.333 14 пЬгс .у 1911 .1435.
Назначение: прогноз вероятности аппендицита
| Критерий | Количество баллов |
|---|---|
| Тошнота и рвота | 1 |
| Анорексия | 1 |
| Боль в правой подвздошной области | 0,5 |
| Миграция боли в правую подвздошную область | 0,5 |
| Симптом Ровзинга | 2 |
| Болезненность в правой подвздошной области | 1 |
| Мышечная защита в правой подвздошной области | 2 |
| С-м Щеткина-Блюмберга | 1 |
| Температура тела> 37°С | 1 |
| Уровень лейкоцитов > 10,0 х Ю9/л | 1 |
| Пол | |
| Мужской | 1 |
| Женский | 0,5 |
_
| Критерий | Количество баллов |
|---|---|
| Возраст | |
| Менее 40 лет | 1 |
| 40 лет и старше | 0,5 |
| Продолжительность симптомов | |
| Менее 48 часов | 1 |
| Более 48 часов | 0,5 |
| Отрицательный анализ мочи | 1 |
| Итоговое количество баллов | 15 |
0 - 5 баллов: крайне низкая вероятность аппендицита
5 - 7 баллов: низкая вероятность аппендицита
- 7,5 - 11,5 баллов: средняя вероятность аппендицита
от 12 баллов: высокая вероятность аппендицита
Прилож ен иеГ-1. Шкала риска АА8 (АёиР АррепШсШз 8 соге)
Наименование на русском языке: Шкала риска АА 8
Оригинальное название: А<1и11 АррепШсШз 8 соге
Источник: 8атта1когр1 Н.Е. Меп1и1а Р. 8ауо1атеп Н. Ьеррашегт А. ТЬе 1п1гос1ис1юп оР А0и11 АррепсИсШз 8 соге К.ес1исес1 №абуе Аррепс1ес1оту Ка1е. 8сапс1 1 8 иг. 2017 8 ер; 106(3): 196-201. <Ы: 10.1177/1457496916683099
Назначение: прогноз вероятности аппендицита
_
/
| Критерий | Количество баллов |
|---|---|
| Слабое | 2 |
| Среднее | 4 |
| Сильное | 4 |
| Уровень лейкоцитов | |
| > 0,2 и <10,9 х_10?/л_ | 1 |
| >10,9 и <14,0x10?'/л | 2 |
| >14,0 х Ю9/л | 3 |
| Лейкоцитарный сдвиг | |
| Процент полиморфноядерных лейкоцитов | |
| >62% и <75% | 2 |
| > 75% и <83% | 3 |
| >83% | 4 |
| Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов | |
| > 4 и <11 мг/л | 2 |
| >11 и <25 мг/л | 3 |
| > 25 и <83 мг/л | 4 |
| >83 мг/л | 1 |
| Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов | |
| > 12 и <53 мг/л | 2 |
| >53 и <152 мг/л | 2 |
| >152 мг/л | 1 |
| Итоговое количество баллов | 23 |
0 - 1 0 баллов: низкая вероятность аппендицита
1 1 - 1 5 баллов: средняя вероятность аппендицита от 16 баллой: высокая вероятность аппендицита Ч; ' 1 ‘ ' .Г'. - .
?
I